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《伤寒论》 药后汗出规律初探+《伤寒论》辨汗 +《伤寒论》痞证探析+《伤寒论》心悸辨治探析+《伤寒论》“气上冲”辨治体会  

2017-07-09 01:23:36|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》 药后汗出规律初探 (转载)

发表者:赵东奇 19人已访问

伤寒论》以讨论人体外感风寒之邪所致病证的辨证论治为主,故而也记载了大量以发汗为方法以及最终治疗目的的方药,其中的一部分方剂在《伤寒论》原条文或方后注中明确提到服药后当有汗出的表现,即以汗出为用药法度。笔者将这些在《伤寒论》原文中明确提到服药后有汗出表现者,就其方药及汗出的规律进行初步的整理归纳,以飨读者。

1 药后汗出以微发汗为原则

伤寒论》中明确提到药后汗出的方剂有十五首,明确提出当取微汗的方剂有十首之多。如桂枝汤“遍身漐漐微似有汗者益佳”;葛根汤、桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤“覆取微似汗”;大青龙汤“取微似汗”;甘草附子汤“初服得微汗则解”;麻黄附子甘草汤“微发汗”;枳实栀子豉汤 “覆令微似汗”。另在桂枝汤方后注中有言“若不汗出,乃服至二三日”又“不可令如水流漓,病必不除”,可见微发汗为用药的最终目的及总原则,仲景还强调万不可大汗,大汗后不仅“病必不除”,还有可能伤心肾之真阳而致阳衰重证或是阴阳两衰。

仲景为了达到发汗的目的,除了服药之外,还会采取温覆或者啜稀粥的方法,以加强药力,助邪外达。另给出了如果医者不小心导致汗出多的解决办法,大青龙汤方后注言“取微似汗,汗多者,温粉粉之”。大青龙汤是 《伤寒论》中麻黄用量最重的方剂,也多被后世誉为《伤寒论》中发汗力量最强的方子,故方后注中没有温覆及啜稀粥。这样一张发汗力量如此峻猛的方剂,仲景亦嘱: “取微似汗。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”可见发汗以微汗为度是一个非常重要的用药原则,不可违背。

2 药后取微汗之功用

前文已说明,仲景应用汗法,取微汗为用药法度,那么取微汗的目的和作用何在。纵观《伤寒论》原文中这些明确提出药后取汗的方剂 ( 后简称 “发汗方”) ,之所以求汗,多是为了解除因各种原因所致的发热,但除此之外,发汗针对各种不同的病因病机,也有其独特的目的和作用。笔者将药后取微汗的目的和作用分为以下几种,并分别举例阐述。

2. 1 发汗以解表邪

这些发汗方以桂枝汤和麻黄汤为代表,加之由其组方化裁而来的方剂,如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、大青龙汤、葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄附子甘草汤,占了发汗方总数的一半以上。成无己曰: “《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤,辛甘之剂也,所以发散风邪。”柯琴在《伤寒来苏集》中讲麻黄汤,其曰:“入胃行气于玄府,输精于皮毛,斯毛脉合精而溱溱汗出,在表之邪其尽去而不留。”桂枝汤和麻黄汤二方的加减化裁后世也多用于各种外感疾病的治疗。

又有甘草附子汤治疗风寒湿邪侵袭关节所致的关节痹痛。成无己《注解伤寒论》中曰: “风盛则卫气不固,汗出,短气,恶风不欲去衣,为风在表;湿盛则水气不行,小便不利,或身微肿,为湿外搏也,与甘草附子汤,散湿固卫气。”甘草附子汤发汗,使汗出而风湿之邪得解,关节痹痛得愈。

可见药后取汗,最主要的一个目的就是解除在表之邪。

2. 2 发汗而助气化

众所周知,五苓散的主要功效为化气行水,兼以解表。五苓散方后注中有云: “多饮暖水,汗出则愈。”《医宗金鉴》在五苓散方中提到: “用桂枝之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水也。”可见方中用桂枝意在通阳利水,而汗出则是阳气通达,三焦水行,小便得利的临床指征。这里的汗出助膀胱三焦的津液通达,虽为解表,却非单是解表邪,而是重在开达汗孔,利上窍以开下窍。故笔者认为,这是一首以化气行水,通阳达表,通达内外为主,解除在表余邪为辅的方剂。此方开鬼门,洁净府,复气化,开上窍以利下窍,临床也多用于水肿的论治。

2. 3 发汗以和表里阴阳

2. 3.1 小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤 小柴胡汤为和解少阳第一方,服小柴胡汤发汗分别见于《伤寒论》第101条和第230条。第110条所载,为“蒸蒸而振,却发热汗出而解”之战汗,如汪苓友在《伤寒论辨证广注》中阐释: “振者,战也。战而后发热,故云蒸蒸,互词以见义也。正气与邪气相争,正气胜则邪气还表,故汗出而解…借药力而祛邪欲出之表,故必自汗出而解也。”这里的战汗意在祛邪达表,与前文所述发汗以解表邪类似,在此就不过多论述。第230条云:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”对于本条,张令韶在《伤寒论直解》中言:“小柴胡汤调和三焦之气…三焦通畅,气机旋转,身濈然汗出而解也。”钱天来在《伤寒溯源集》中也有类似论述,其云:“邪在半里则不可汗,邪在半表则不可下,故可与小柴胡汤以和解之,少阳之经邪得解,则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪其间隔于中,则上焦之气得以通行无滞,故胃中之津液得以下流,而大便自通。胃气因此而和利,遂得表里畅,通身濈然汗出而解。”两家注言虽小异而大同,都意在说明小柴胡汤此方可通行三焦气机,和解表里,使三焦之气畅达周身而见濈然汗出,疾病得解。柴胡桂枝干姜汤是据小柴胡汤加减化裁而来,属于柴胡汤类方。此方和解少阳,温化水饮。方后注言“初服微烦,复服,汗出便愈”,笔者之见,此处的“微烦”与“汗出”,分别为邪解和三焦水道通利,水饮得化之象,与前所述小柴胡汤药后汗出同义。

2. 3.2 桂枝汤 桂枝汤作为《伤寒论》群方之首,其发小汗之效,除了能够解除表邪外,更能调和营卫,进而调和阴阳。《伤寒论》中有原文第53条云:“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”第54条云:“患者藏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”可见以桂枝汤发汗有调和营卫之效。《医宗金鉴》更誉之为“仲景群方之冠,乃解肌发汗,调和营卫之第一方也”。

2. 3.3 枳实栀子豉汤 枳实栀子豉汤用于治疗“大病差后,劳复”之发热之证,张林韶《伤寒论直解》注曰: “夫无病之人营卫气血,阴阳水火,上下交合,运行不息,病则营卫不行,气血不调,阴阳不和,水火不交矣。大病者,伤寒病也,差后则营卫气血,阴阳水火始相调和而交会,若劳伤之,则形体新虚,其病发作,故名曰劳复,宜栀子香豉,交济水火阴阳之气。营卫气血俱由中焦,故以枳实炙香,宣通中焦脾胃之气。”又王晋三《绛雪园古方选注》对本方注言: “枳实栀子豉汤,微汗方,微下方也。大都差后必虚相兼,故汗之不欲其大汗,下之不欲其大下。栀豉上焦药也,复以枳实宣通中焦,再用清浆水空煮,减三升,以水性熟而沉,栀、豉轻而清,不吐不下,必发于表,故覆之必有微汗。若欲微下,再加大黄围棋子大,佐枳实下泄,助熟水下沉,则栀、豉从上泻下,三焦得畅,营卫的和,而劳复愈,故云微下。”由两注家之言,可见,枳实栀子豉汤取微汗以调中焦、和营卫、理气血而解热。

2. 3.4 麻黄升麻汤 麻黄升麻汤,仲景用治大下后,邪陷阳郁,寒热错杂之证。原方药味繁琐,柯琴也提出: “其方位数多而分量轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之伎,必非仲景方也。”许多医家亦附和其说,然考《伤寒论》别本 《金匮玉函经》,与唐孙思邈《千金翼方》均载此方,王熹 《外台秘要》第一卷不仅载方,并引《小品注》“此仲景《伤寒论》方”,皆足以证明柯说并不确切。王朴庄析其“君以麻黄,取其捷于得汗也。升麻解毒,当归和血,故以为臣。然后以知母、黄芩清肺热,葳蕤、麦冬保肺阴,姜甘三白治泻利。复以桂枝、石膏辛凉化汗,入营出卫,从肺气以达四末,纪律森严,孰识良工心苦哉”,张令韶亦云: “石膏性重,引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表,则阳气下行,阴气上升,阴阳和而汗出矣。”更赞“药虽驳杂,意义深长”。

可见麻黄升麻汤药虽繁杂,但组方严谨,入里出表、调通上下,令阴阳和而汗出,用治上热下寒、正虚阳郁之手足厥逆、咽喉不利、咳吐脓血、泻痢不止诸证。

3 药后汗出方剂的组方及用药特点

药后汗出顾名思义,用药以麻黄、桂枝、葛根、柴胡这类解表药为主,处方亦多见桂枝、麻黄、柴胡这三大类方,其中以桂枝类方剂数量为最多,且以桂枝汤最具代表性。麻黄汤方后注就言明“余如桂枝法将息”;葛根汤方后更言“余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此”。诸如此类的还有桂枝二麻黄一汤后的“将息如前法”等。足可见桂枝汤的发汗法度在仲景 《伤寒论》中已经成为标准。此外,桂枝一味药在发汗方中应用次数也是最多的,十五首方剂,用到桂枝的方剂多达十一首,桂枝与麻黄共用的方剂达六首。

桂枝一味,通阳解肌、化气行水,攻补兼具,为众多发汗方中最为关键的一味药,缺之不可。桂枝配麻黄,相须为用,辛温发汗,解表驱寒之力更强; 桂枝配葛根,发汗解肌又兼升津舒筋; 桂枝配白术,通阳化气行水,又兼发汗解表,通利三焦水道; 桂枝配柴胡,助战汗,条畅三焦气机,和解少阳之半表半里。

4 小结

伤寒论》中发汗方虽然为数不多,但仲景都言明其严格的汗出法度,更着意列出发汗不当的处理方法,且就笔者发现及粗略整理,这些方剂也有各自药后汗出的独特功用,足见仲景的药后汗出之法,是有其重要治疗意义的。而今临床应用这些经方时,常常容易忽略条文或方后注中药后取汗之言,而令疗效不甚满意,希望笔者的粗略归纳能够提醒各位临床同道,在应用经方的同时,还应仔细研读包括方后注的经文,以更好地服务于临床。

【本文来源:蔡志敏,田苑,秦玉龙.《伤寒论》药后汗出规律初探[J].四川

《伤寒论》辨汗 (转载)

发表者:赵东奇 56人已访问

伤寒论》有关汗证条文众多,研究汗证的辨证对理解仲景学说及指导临床治疗均有着重要意义。兹从汗证的成因进行分析,望使得《伤寒论》中的汗证更为名目清晰。

1 何谓汗

1.1《内经》之汗

《说文解字》言: “汗,身液也。”《说文解字》中只说了汗是身之液,但身液者多,未知其为何物。《素问·宣明五气篇》: “五藏化液心为汗”。秦越人《黄帝八十一难经》云: “肾主五液。入肝为泪,入肺为涕,入脾为涎,入心为汗,自入为唾也。”五脏化液泪、涕、涎、汗、唾,心之液为汗,但这仅仅是给了汗一个归类,也没有阐明汗的实质。《素问·评热论》中说: “人之所以汗出者,皆出于谷,谷生于精……汗者,精气也。”汗生于谷,谷生于精。但是精又是什么呢? 《灵枢·营卫生会篇》: “营卫者,精气也。血者,神气也。故血之与气,异名同类焉。故夺血者无汗,夺汗者无血。”营卫者精气也,汗也者,亦精气也。汗虽没有明确的定义,但是借助营卫、血、汗三者的关系进行推论,那就是“汗血同源”。故李时珍曰∶ “汗出于心,在内为血,在外为汗。故曰夺汗者无血,夺血者无汗。”可见,汗的具体定义是什么,《内经》并没有明确阐述。但汗有什么作用? 又是怎样形成的呢?

《素问·阴阳别论》: “阳加于阴谓之汗。”此一语道破天机,汗体现了阴与阳的关系。《内经》云“阴在内,阳之守也; 阳在外,阴之使也”,阴阳相抱,阴在内,藏精而起急,阴能敛阳,故能使阳出得返而免成孤阴; 阳在外,卫外而为固,统摄诸阴,安其宅而不妄自消散。然阴主静,阳主动,阴本不能动,而阳使之动。血、汗皆主于心,汗血同源,皆阴分之类,亦皆水之类。李时珍所言甚是,汗出于心,在内则为血,在外则为汗。

血如何成为汗? 血者阴分主静,阴平阳秘,则人安然无汗,若阳气偏胜,势必生热,阳加于阴,则血脉澎张,腠理疏松,玄府大开,热将血中之津蒸腾气化,出汗孔遇冷凝结而为汗,是所谓“阳加于阴谓之汗”,亦如《素问·阴阳应象大论》: “以天地为之阴阳,阳之汗以天地之雨名之; 阳之气以天地之疾风名之。”汗出是因为阳,因为热,没有阳气之变是不会有汗出的。

《素问·举痛论》: “炅则腠理开,营卫通,汗大泄。”《素问·疟论》: “夏伤于大暑,其汗大出。”《灵枢·五癃津液别论》: “天暑衣厚则腠理开,故汗出。”《灵枢·刺节真邪》: “寒则地冻水冰,人气在中,皮肤致,腠理闭,汗不出。”暑天则汗出较多,寒则汗不出,正是因为无阳热之加。机体出汗是因为阳气运动带来的结果,也可以把汗比作一坎卦,坎者水也,汗亦水也,阳气藏于二阴之中,藏于水中,藏于汗中,汗出则载阳气外出,从而泻出过盛的阳热达到阴阳平衡,也正是从阴阳 2 个方面来看待。

1.2 《伤寒论》之汗

伤寒论》中有关汗出的条文多达70 余条,按其类型可分为: 自汗、盗汗、战汗、绝汗、漏汗、狂汗、血汗等; 按汗出部位可分为: 但头汗出、手足汗出、额上汗出等。然亦可不必详分,名目越多其旨愈晦。汗出是一个结果,外在的表现,体现了阳气的变化,因此研究汗出对理解《伤寒论》和指导临床有着至关重要的作用。

1.3 汗之成因

“阳加于阴谓之汗”,汗与不汗皆不离乎阴阳。阳热汗出好理解,阴冷汗出亦有之。阳胜则热,是实热致汗出; 阴虚则热,虚热致汗出; 阳主阴从,阳气不足则不能统摄阴液,汗自出,是阳虚之汗。尚有阴胜汗出,阴胜则寒,寒则收敛,安能汗出? 是不知尚有阴胜另一种特殊状态,就是阴胜格阳,阴盛于里,格阳于外,真寒假热,是阴胜汗出。故曰以汗出的机制而言,不外阴阳二字,以病机论虚实足矣。

伤寒论》原文之汗,散见六经各篇,名目繁多,从阴阳虚实论汗,可以更为简单明了。不汗病因有二: 一则为阴液不足,无汗可出; 一则为寒证,寒主收引,气机沉降,寒邪袭表,收束玄府,汗不得出; 寒在于里,不能作汗,故寒证多不汗,当然需注意阴盛格阳。那么简单地说,从汗出的机制而言,基本有 4 种可能: 阳盛、阴胜格阳、阳虚、阴虚

2 辨汗

2.1 实证

2.1.1 阳盛之汗

 “太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”。风温皆为阳邪,阳热有余,且风温能疏腠理,开玄府,故见自汗出。

“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤”,“下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤”。太阳病麻杏甘石汤证,是肺热之证,是实热之证,肺热蒸腾津液,故见发热汗出。

“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人絷絷汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之”。水饮停滞,阻碍气机,水热互结,痛引胁下,故见絷絷汗出,表解但里有水饮未除。

“阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”。发汗吐下后,余热郁于胸膈,内见身热懊 ,外见汗出,是热自胸膈,火性炎上,故见但头汗出。

“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。瘀热互结,阳热得以宣散,则见汗出,汗出则热泄,若汗出不彻,郁热不得宣散,必见发黄。

“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”。阳明多气多血,寒邪入里化燥化热,热在阳明之经,气分大热,尚未入腑,热盛则迫液外出,是以自汗,治法但清阳明经之热,则热去正安。

“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”,大承气汤证是热与燥矢互结,盘踞肠腑,火热从阳明直出太阳,脾胃主四肢,故见手足濈然汗出,治此者当寒下其燥矢,邪热不去则津液枯竭,邪热离去阴液方存。

2.1.2 阴胜格阳之汗

 “下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”。通脉四逆汤证的机制与四逆汤同,只是程度更重,阳气虚而阴气过盛,阴盛格阳,阳在表而汗出,是表之阳热是假,脉症合参方知阴盛是真,故急以大剂附子挽回真阳。

“吐已下断,利止也。汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之”,“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也”。吐已下断,汗出,或为病情逆转是痊愈之征,然汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝,非不是向愈之征,反是亡阳之兆。阴胜于里,格阳于外,当回阳救逆,然浮阳格拒阳药,不得不假道伐虢,暗度陈仓,借猪胆汁为东风。

2.2 虚证

2.2.1 阳虚之汗

 “太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。卫为阳而营属阴,风为阳邪,风中于卫,卫阳受损,且风善疏泄,开玄府,宣腠理,汗孔开泄,表之阳虚,是以恶风,恶寒,汗自出。然汗出多则伤心液,不可任其肆虐,故以桂枝汤调和营卫。

“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。风则伤卫,湿流关节,风湿相搏,两邪乱经,故骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧。风胜则卫气不固,汗出短气,恶风不欲去衣,为风在表也。湿胜则水气不行,小便不利,或身微肿,为湿气内搏也。汗出是卫表之阳虚,阳虚则补,方以甘草干姜汤复其阳气。

“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之”,“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”,“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”。少阴不当有汗,今少阴阳虚故内见吐利,外见四肢拘急而恶寒,阴盛阳虚,阳气不归其宅,浮越于表,里寒外热,热使汗出,故切不可认为汗出即为表证。

2.2.2 阴虚之汗

伤寒论》阴虚汗出未有明确条文,阴虚多盗汗,但其对内伤盗汗的论述见于杂病部分。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》: “男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。”《素问·阴阳应象大论》云: “阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”阳不足,则不能外固; 阴不足,则无以内守,卫外之阳气不交于内守之阴分。

3 讨论

太阳病汗出: 太阳主表,六经之藩篱,外邪侵袭人体,太阳首当其冲,常见恶风,发热,头痛,有汗或无汗诸症。有汗与否是区别“中风”与“伤寒”的主要依据。有汗为中风,无汗为伤寒。太阳总括六经,其证有虚有实,繁冗复杂,不拘一格。

阳明汗出: 阳明燥金,多气多血之经,寒邪入里化热,热至阳明是有燎原之势,若不急扑其邪火,恐有亡阴之患。无形之热客于阳明之经,出现大热、大渴、脉洪大、大烦之症,是阳明气分之热,尚未入腑。又有外邪已入阳明之腑,燥矢与邪热互结,则见手足濈然汗出,潮热,腹满,大便硬,脉迟等,是阳明之腑证。但无论阳明经证或是腑证,皆是里热炽盛,热从内发,迫液外出,故见大汗出。然汗为心液,津血汗同源而名异,汗多伤阴,不得任邪热摆布,汗不可直接止之,汗之源在于邪热,故经证之热则以白虎清热生津,腑证之热则以承气急下存阴,热去汗自消。

少阴病汗出: 少阴与太阳相表里,其病属里属虚,少阴为太阳之底面,水火之宅,或从太阳寒水而寒化,或从少阴君火而热化,少阴不应有汗。寒化是阳虚,阳虚则寒,法当无汗,然阳虚已极,阴盛格阳于外,阳气扰动阴津,从玄府而出,是亡阳之汗,当汗出身冷,方取四逆汤辈招纳虚阳。少阴热化者,是阴虚之候,阴虚则热,虚热可致汗出,也就是后世所谓的盗汗,虽张仲景在《伤寒论》中未有指陈,然《金匮要略》中已做筹划,兹不复赘。

厥阴病汗出: 厥阴阴尽阳生,六经传变的最后一经。病至厥阴,邪正交争,阴阳交错,或从阳出而渐愈,或从阴而亡阳,症情复杂。一般多无汗,若见大汗出,热不去者,是虚阳浮越于外的假热现象; 更见内拘急,四肢疼,下利厥逆而恶寒者,是寒盛于里,阳虚不能充达于四末的真寒假热重症。

少阳为枢,半表半里,外邪侵犯,多阻滞气机,或从太阳而出,或随阳明而入,太阳阳明皆有汗,独少阳无汗,少阳亦不可发汗,只可和解。太阴湿土,为阴中之至阴,阳气收藏,六经中最寒,无阳作汗。

综上所述,“阳加于阴谓之汗”一语阐明了汗出的机制,汗出是阳气变化的结果,汗出是外在的表象,阳气的变化是内在的原因,阳气变化不可见,但是汗出是阳气变化一个明显表现,所以中医学将使得汗出的方法称为汗法。如何司外揣内,去伪存真,从汗出的结果找到阳气变化的原因,才是我们临床应该培养的功夫。文章从阳盛、阴胜格阳、阳虚、阴虚4个方面分析汗出的机制,列举条文虽未能罗进全篇,但旨在希望能够提供一个简单的思路分析汗证,不妥之处,望与贤者商榷。

【本文来源:赵春江,蔡辉,赵凌杰.《伤寒论》辨汗[J].河北中医.2013,35(6):922-923,937.】

《伤寒论》痞证探析

伤寒论》原文中有关痞证的条文共计17条,其内容涉及痞证的概念、病因病机、类证鉴别及辨证治疗等。通过对这些条文的研读、分析,笔者对痞证有了比较全面、深刻的认识,为临床辨证施治奠定了基础。本文依据《伤寒论》原文将痞证的相关内容进行归纳、总结,不妥之处请指正。

1 何谓痞证

痞证是以患者自觉心下(胃脘部)满闷不舒,堵塞胀满,按之濡软而不痛为主要临床表现的一类疾病。因其病变部位主要在心下,故又称心下痞,《伤寒论》多将其描述为“心下痞”、“心下痞硬”、“心下痞而满”。心下为脾胃所居地,故心下痞常兼见恶心、呕吐、腹胀、腹痛、纳差、肠鸣、大便溏泻等脾胃失和的症状。

2 痞证的病因病机

伤寒论》第151条:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”阐释了痞证的成因是伤寒误下导致邪入中焦,气机不利,壅滞于心下。文中所论“但气痞耳”,强调了痞证的病机要点为中焦气机痞塞不通;而原文158条“复下之,其痞益甚,此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”进一步明确指出了痞证不是有形实邪的结聚,即“非结热”,而是无形气机的壅滞,正如成无己《注解伤寒论》所云:“气涩不通,壅而为满。”

痞通于“否”,首见于《周易·否卦》,否卦为坤下乾上,阴阳相背而不相交,呈闭塞不通之象。《周易·彖传》曰:“否之匪人,不利君子贞,大往小来。则是天地不交而万物不通也,上下不交而天下无邦也。”阴阳平秘则泰,阴阳相背则否,这是自然的规律,也是人体的规律。可见,痞乃上下不通,阴阳不交,闭塞不通之状。众所周知,中焦脾胃是人体气机升降的枢纽,脾升胃降,纳化相因,燥湿相济,则阴阳、水火、气血正常输布,当中焦之气虚弱或受邪气干扰,导致中焦斡旋失司,枢机不利,气机壅滞,乃成痞塞不通之证。

3 痞证的鉴别诊断

3.1 痞证和结胸证

痞证和结胸证发病部位相近,症状上又多有胀满不舒的表现,故应详加鉴别。原文149条指出:“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”此条指出了痞证和结胸证区别,结胸证乃内陷之邪和痰饮互结在胸腹所致,故表现为心下满而硬痛;痞证是无形之邪内陷心下,气机痞塞而成,故表现为心下满而不痛。在治疗方面:以大结胸汤为代表治疗结胸证的方药,多用大黄、芒硝等泻下祛邪,药力峻猛之品,以祛邪为首务;痞证则用半夏泻心汤等方,祛邪扶正,攻补兼施,意在恢复中焦气化功能。另外,结胸证多病情危重,病势较急,治疗不当预后较差;痞证相对病情较轻,病势比较和缓,预后较好。

3.2 痞证和心下痞类似证

痞证和心下痞类似证都有心下痞的症状,但两者致痞的病机不同,临证亦应详加鉴别,具体内容见本文心下痞类似证部分。

4 痞证辨治

痞证乃中焦气机乖逆所致,多以脾虚为本,部分患者可兼有寒热之邪或兼有痰浊。由于病邪性质不一,脾胃虚弱程度不同及患者体质存在差异,所以患者的临床表现也不尽相同,临证务必悉心鉴别,用药才能准确有效。

4.1 大黄黄连泻心汤证

原文第164条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”关脉以候中焦,浮脉通常主阳热或主表证,今无表证而阳热之脉见于关上,说明本证是无形邪热壅聚中焦,影响中焦脾胃气机而成痞。遵《内经》“中满者,泻之于内”之旨,方用大黄、黄芩、黄连以泻中焦之热。因本证为无形邪热壅于中焦,未与有形之物相结而成实,故以麻沸汤渍大黄、黄芩、黄连,绞汁即饮,意在取三黄寒凉之气以清中焦无形之热,如此巧妙用法,既清了中焦之郁热,使邪祛正安,中焦气机通畅,痞证得消,又不会因为三黄苦寒直下,损伤脾胃之阳气。

4.2 附子泻心汤证

原文第155条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”此条心下痞证的突出特点是伴有恶寒汗出。以方测证,这里的恶寒汗出并非表证,而是肾阳虚,表阳不固,阳不摄阴,温煦失司所致。本条方证的病机为胃热气郁,卫阳不固。治以附子泻心汤泻热消痞,扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩清中焦无形之热以消痞,附子辛温,温经扶阳以固表,亦防三黄苦寒折中,本方三黄的煎法和大黄黄连泻心汤相同,附子另煎取汁和三黄同用,寒热异气,生熟异性,药虽同行,但各司其职,泻热而不伤阳,温阳而不助热,补泻兼施,使热邪祛,表阳复,气机得畅。

4.3 半夏泻心汤证

原文第149条:“伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,可知,半夏泻心汤证的病机实质为少阳误下,损伤脾胃之气,湿浊内停,中焦湿浊与内陷邪热相互结聚,壅滞中焦,导致脾胃升降失常,胃气不降,而见恶心、呕逆;脾不升清,则见下利、肠鸣。半夏泻心汤作为治疗痞证的主方,其配伍亦别具特色,方中重用半夏旨在辛开散结,苦燥除湿,加干姜辛温通达气机,助半夏散结除痞,以降逆止呕;黄芩、黄连苦寒沉降,以清中焦之热,与干姜、半夏配伍,使其虽苦寒清热,但无伤阳凉遏滞气之弊;干姜之辛热,半夏之温燥,得黄芩、黄连之制,无助热之患;人参、大枣、甘草补中焦之虚,亦防黄芩、黄连损伤中阳。七味药合用,相反相成,辛开苦降以顺升降,寒温同用以和阴阳,补泻兼施以调虚实,从而达到恢复中焦升降功能,消痞除满之效。

4.4 生姜泻心汤证

原文第157条:“伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干嗳食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”本证“心下痞硬”的同时兼见“干嗳食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利”,其病机是脾胃虚弱运化无力,又受水邪的干扰,以致中焦斡旋失司,枢机不利而为痞,胃热气逆则见“干嗳食臭”,脾虚气陷则见“雷鸣下利”。治以生姜泻心汤,其方由半夏泻心汤减少干姜用量,另加生姜四两所组成。其组方原则和用意与半夏泻心汤相似,但因本证脾虚食滞,兼有水饮内停,故重用生姜以健胃降逆而消痞满,且生姜配半夏可和胃降逆,宣散水饮。

4.5 甘草泻心汤证

伤寒论》第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”本证因反复误下,损伤脾胃之气,其脾胃气虚的程度较半夏泻心汤、生姜泻心汤更为显著,因此,心下痞满的症状也更为明显,并以下利日数十行,谷不化为突出表现。治以甘草泻心汤,该方由半夏泻心汤加重炙甘草用量而成,方以炙甘草为君,甘温补中,健脾和胃;人参、大枣助甘草温补脾胃之力,意在调中益气;半夏、干姜温中散结消痞;黄芩、黄连清热而坚下,合而使中州得复,结散邪去,则痞、利、干呕诸症可除。

4.6 旋复代赭汤证

伤寒论》第161条:“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,嗳气不除者,旋复代赭汤主之。”本证除心下痞硬外,另一突出症状为嗳气。究其病机为:伤寒经发汗,或吐或下后,表证虽解,但脾胃之气已伤,运化失司,痰浊内生,阻滞气机,而见心下痞硬;土虚而木乘,肝胃气逆,而“嗳气不除”。治以旋覆代赭汤和胃化痰,镇肝降逆。旋覆花质轻辛散而上行,味咸又能下降,可以宣气、降逆、化痰,是为君药;代赭石质重,有镇肝降逆之能;生姜、半夏燥湿化痰,和胃降逆;人参、甘草、大枣补中益气,扶正祛邪。诸药共奏镇肝降逆,和胃化痰,调补脾胃之功,可使痞硬消,嗳气除。

5 心下痞类似证

人体是一个有机的整体,五脏六腑相互作用,紧密联系。脾胃位居中焦,贯通上下,为人体气机升降的枢纽,其正常升降有助于其他脏腑气机的调畅,而其他脏腑之气的运行对脾胃的气机亦有重要的影响。因此,临床中可以见另一类心下痞满的病症,其病机实质是其他脏腑的病变影响了脾胃气机,笔者将此归属为心下痞类似证,《伤寒论》中涉及的心下痞类似证,主要如下。五苓散证病机为膀胱气化不利,水蓄下焦,水气上逆,阻滞了中焦气机,治以行气化水法。十枣汤证病机是水饮停聚胸胁,使肺气不畅,影响了胃气和降,故有痞满不舒的症状,需攻逐胸胁之水饮。桂枝人参汤证病机为表里同病,在里为脾阳虚,气化失司,寒湿凝滞中焦而为痞,清阳不升而下利;在表为风寒袭表,正邪相争而发热恶寒,宜温中解表。大柴胡汤证病机为少阳实热邪气郁结胆腑,进而导致心下气机壅遏,而见痞满之症,须和解少阳,通下里实。

6 结语

伤寒论》中有关痞证的原文虽然只有17条,但对痞证的病因病机、鉴别诊断、辨证治疗等均有比较全面、精辟的论述,为后世的辨证论治提供了圭臬。中焦脾胃作为人体气机升降之枢纽,其功能失调在痞证的形成中至关重要。深刻领悟张仲景遣方用药的规律,依据人体虚实寒热的不同,忖度药物寒热温凉,升降补泻之差异,才能使人体上下贯通,阴阳调和,否极泰来。

【本文来源:张潞帆,崔艳兰,刘纳文.《伤寒论》痞证探析[J].天津中医药.2015,32(7):417-419.】

《伤寒论》心悸辨治探析

心悸是指自觉心中悸动,惊悸不安,甚至不能自主的一种病症。《内经》虽无心悸的病名,但对其病机有精辟的论述。至汉代张仲景《伤寒杂病论》始有“悸”的病名。

在《伤寒论》中涉与心悸有关的条文有 10余条,其中部分条文有论无方,大部分条文有方有药,有的虽然未言“悸”的症状,但通过对条文病机的探讨及与上下文的联系,可知当有“悸”的症状,在伤寒论中,仲景开创心悸辨证论治的先河,现根据仲景所论心悸之病因病机及部位的不同,归纳如下。

1、心阳受损

此种心悸,由于发汗过多,损伤心阳所致,因其病情深浅之不同,可分为四方四症:

原文第 64条“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。(以下《伤寒论》条文出处与之相同)本条为发汗过多,损伤心阳而心悸之轻症。以心下悸、欲得按为主证,发汗之法,原为祛除表邪而设,即使表证用汗法,亦贵在适度。如发汗不及时,病重药轻,则病邪不解;发汗过多,病轻药重,则易损伤人体正气。汗为心液,发汗过多,使心阳随液外泄,以致心阳虚损。《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神。”心阳不足,心神失于濡养,空虚无主,而见心悸不宁,方用桂枝甘草汤辛甘化阳,以达温补心阳之效,原文第 118条曰:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”本条病机为误用火疗而导致变证,又用下法治疗,是一误再误,以致心阳受损。本证中虽未出现心悸二字,但其烧针劫汗,损伤心阳之机理,与第 64条大体一致,故心悸亦当为其主证之一,因其心阳虚损较重,而致心神浮越,故又见浮躁,是病较前者为重,故用药在桂枝甘草汤的基础上加龙骨牡蛎收涩、安神而止烦躁。笔者在临证过程中体会,只要抓住心阳不振之病机,灵活运用该方治悸,其效甚佳。

而原文第 112条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”本证则是因心阳虚损,心神浮越外亡,痰浊上扰心神所致,故除心悸、烦躁外,还可见惊狂,卧起不安等症,是心阳虚损最为严重,因此病情亦最重,本方为桂枝汤加减而成,桂枝汤中芍药酸苦阴柔,有碍于心阳之恢复,故去之。龙骨、牡蛎重镇潜敛、安定心神,因“亡阳”之证,痰浊之证易生易扰,故加蜀漆以祛之,诸药合用,共奏温通心阳,镇惊安神,兼祛痰浊之功。

至于更有甚者,则可见心阳虚欲作奔豚之症,如原文第 65条曰:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此条病机为汗后损伤心阴,心阳虚,不能镇伏下焦水寒之气,致使下焦水寒之气有乘虚上冲之势,奔豚欲作而未作,以脐下悸为主症,治宜温通心阳,化气行水,本方为桂枝甘草汤加茯苓、大枣而成。方中重用茯苓为君,利水宁心,以治水邪上逆,配以桂枝、甘草,温通心阳,助君火以镇寒水,故以大枣补脾,合甘草而有健脾助运、培土制水之功,心阳复、水饮去,则悸动可止。药虽四味,深意无穷。

2、气血不足,心失所养

心主血,心血不足,心神失养,可致心悸,仲景所论之悸,则是里气本虚,复感外邪所致。第 102条曰“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”本条病机为气血不足,心失所养的证治之轻症。伤寒仅二三日,未曾误治,却见心中动悸,心烦不宁的症状,穷其原因,必是里气本虚,复被邪扰。此种病证,心中悸,多由心脾不足、气血双亏所致。邪气扰于心中,故心中烦乱不安。治之亦用扶正祛邪,安内攘外之法,即遵循“虚人伤寒建其中”的原则,也是仲景辨证论治,不拘于先表后里的又一范例。

至于原文 177条曰:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”其病机同为气血两虚,更有心阴阳两虚,因此病情更为深重。外感伤寒而出现心动悸,脉结代,一定内有所因,如前所述,患者平素心脏阴阳不足,感受外邪后,正气受到进一步损伤,心失所养,于是心动悸。心阳虚,鼓动无力,心阴虚脉道不充,故脉结代。《素问·脉要精微论》中有:“代则气衰”之说,故治以炙甘草汤滋阴养血,通阳复脉,因此炙甘草汤被喻嘉言称为:“此汤仲景伤寒门治邪少虚多,脉结代,心动悸之圣方也。笔者在临证过程中体会,只要抓住气血不足,阴阳两虚的病机,随证加减,每多效验。

3、水饮内停

根据邪阻部位之不同,又可分为水阻胃阳,脾胃阳虚、肾阳虚衰三条。

原文第 356条曰:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,欲治其厥。不而,水渍入胃,必作利也。”其病机为水阻胃阳,邪在中焦。在外感病的病程中,出现手足厥冷而心下悸,是由于胃阳不足,不能化饮,水饮停滞胃脘所致。中焦阳气被水饮所遏,不能布达四末,则手足厥冷;水气凌心,则心下悸。治水当先用茯苓甘草汤温胃化饮。

原文 67条曰:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”更有原文 82条曰:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身 动,振振欲擗地者,真武汤主之。”此二条皆为本应发汗,却误用涌吐或泻下的方法,或汗不得法,因此损伤人体正气。如 67条为损伤脾胃阳气,则导致脾阳虚弱,脾失运化,水饮内生,或水饮失于脾土制约,而导致水饮上冲;如病更深重,则由脾及肾;即如 82条则为损伤少阴之阳,肾阳虚衰,无力温化制约水饮,则使水邪内生,进而导致水邪逆流横溢,泛溢周身,水气凌心,则为心下悸,故治予真武汤,苓桂术甘汤及真武汤亦正合“病痰饮者,当以温药和之”之义,然因病情轻重有异,故亦有苓桂术甘汤及真武汤之不同。苓桂术甘汤药虽四味,配伍严谨,温而不热,和而不峻,确为痰饮之和剂;而真武汤重用大辛大热附子为君,则坎阳得助,而水有所摄也。此乃治病求本必要之图,明乎于此,则对本两证两方之灵思妙用,尽在掌中矣。

4、病在少阳,枢机不利

原文第 96条曰:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”少阳主胆及三焦,胆失疏泄,可影响及三焦,导致其通调水道功能失常,则可出现水饮内停,因停积部位不同,而有不同症状,饮停中焦,上凌于心则见心下悸。故以和解法为治,和枢机,解郁结;枢机运转,气机畅达,诸证则愈,方用小柴胡汤。

原文中有加减变化,若心下悸者,小便不利者,去黄芩,加茯苓。即成无己在伤寒明理论所述“心下悸,小便不利,水蓄而不行也,《内经》曰:肾欲坚,急食苦以坚之。坚肾则水益坚。黄芩味苦寒,去之则蓄水浸行。正如内经所云:淡味渗泄为阳,茯苓味甘淡,加之则津液通流”,此中深意,不可不知。

5、误用汗下,汗后挟邪

此病机又有三方三证,现分述如下。原文 264条曰:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”及 265条曰:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。因少阳病禁用吐下,因为胸中满而烦仅属于无形火郁气滞,而非有形实积。如误用吐下,则耗气伤血,心神失养,发生心悸惊惕等症。264条阐明少阳中风禁吐下,原文 265则阐明少阴伤寒禁汗,两者互补。少阳病应以和解为大法,而禁用汗、吐、下法。

原文第 49条曰:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”此条论述误下致里虚者禁用汗法。里阳虚而表未解者,其治法当温扶阳气,阳复则生机旺盛,气血充沛,津液自和,表里充实,而臻痊愈,故曰:须表里实,津液自和,便自汗愈,此即不战而屈人之兵之意。

6、病在少阴,少阴阳郁

原文第 318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”本条虽言少阴病,但不伴见恶寒蜷卧,下利清谷,脉微细,但欲寐等全身虚寒的症候,且治以四逆散,可知其四逆是少阴阳气郁遏于里,不能透达于四末所致。

正如《素问·阴阳应象大论》论有“清阳实四肢”,四肢为诸阳之本,阳气不能达于四末,则四肢不温。本证应属少阴阳郁,而非少阴阳虚,故治予四逆散,诚如明代李忠梓所说:“此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是以厥冷,故四逆散用柴胡、枳实一升一降,意在通调气机,气机顺畅则四逆自愈。

从以上笔者所阐述的《伤寒论》中心悸一证不难看出,仲景从表及里,由浅及深,由上到下,层层推进,对关于心悸每条每症,都深入探求及病因病机,心悸一证,涉及多种原因及多个脏腑,因此我们治疗心悸,要根据其病因病机,辨证施治,仲景所治处方,体现其辨证施治的灵活性,至今为临床所常用,笔者认为这是我们探讨心悸一证的意义,对我们更深入探究张仲景学术思想也有启迪。

(本文来源:卢正华,王凤荣. 《伤寒论》心悸辨治探析[J]. 辽宁中医杂志, 2015, 1219-1220.)

《伤寒论》“气上冲”辨治体会 (转载)

发表者:赵东奇 26人已访问

“气上冲”是病人自觉胸中气逆或气上冲之感,为病人自觉症状。“气上冲”可作为主证或兼证出现在多种疾病的不同阶段,虽其病机、病位、症状有所不同,但反映的皆是不同致病因素作用于人体所产生的相似的病理反应,即正虚邪逆的病理本质。其气上冲之势与正虚邪实的程度成正比。在临床中辨析,气上冲均夹杂在错综复杂的矛盾中,极容易混淆。现将笔者在临床上进行辨证论治,体会论述如下。

1 表证误下,正虚邪逆

1.1 条文 

《伤寒论》第15条云: “太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者,不得与之。”

1.2 病因病机 

本条中,太阳病本当汗解,但医者不察,误用攻下,而致表邪不解,徒伤里气。若表邪未解,且病人自觉有气上逆,此为何意,众多学者认为“其气上冲”为正气充足,有向上向外抗邪之势,具体指太阳病的发热、脉浮、汗出、恶风、头痛、项强、鼻鸣干呕等症状; 若下后无气上冲的感觉,同时无表证,说明下后正伤,邪乘虚入,内陷为患,必致变证丛生。

1.3 诊治原则和用药 

本证表证未解,抗邪外出,表证仍存,故除自觉有气上冲外,仍有发热,恶风,头痛,脉浮,鼻鸣干呕等证,而误用攻下,正气受挫略虚,则脉略有虚象或脉象浮中带弱。治以调和营卫,解肌降冲,仍用桂枝汤。

2 脾阳不足,水气上逆

2 . 1 条文 

《伤寒论》第67条云: “伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

2.2 病因病机 

邪本在太阳,治当汗解,误用吐下,损伤脾阳,致使水液不能正常输布,停而为饮,饮邪阻于胸脘之间,阻碍气机,则心下胀满; 脾虚不能制水,则水气乘虚上冲阳位,则见气上冲胸之证。

2.3 诊治原则和用药 

此为误用吐下后脾虚水停的变证。临床上常见心下胀满,气上冲胸,起则头眩,舌淡胖,苔白滑,脉沉紧。治以温阳化气,利水降冲,方选茯苓桂枝白术甘草汤。

3 心阳不足,寒水上逆

3.1 条文 

《伤寒论》第117条云: “烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”

3.2 病因病机 

本条“气从少腹上冲心”为主证贯穿于疾病的整个过程中,其成因是用烧针强责发汗,损伤心阳,及针处被寒,寒邪深入所致。烧针逼汗,最易损伤心阳,心阳虚则不能下制肾水,肾水内动,复得入内之寒邪相助,水寒泛滥而上冲阳位,导致“奔豚”的发作。

3.3 诊治原则和用药 

此为太阳病火逆变证,临床以自觉气从少腹上冲胸咽为主要症状。而论其证候,由于其本质为心阳虚甚,水寒之邪较盛,又合参其所用方药( 桂枝加桂汤)来看,当有心慌、心悸、胸闷、气短等阳气不足之症,治以调和营卫,散寒降冲,选用桂枝加桂汤。

4 胸阳受损,寒痰上逆

4.1 条文 

《伤寒论》第166条云: “病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”

4.2 病因病机 

寸脉微浮,反映了上焦有实邪结聚,“胸中痞硬”、“胸有寒也”则反映出本证寒痰结聚,壅塞上焦胸膈的病性特点。这样,一方面由于寒痰结于胸中,必然导致胸阳受损,气机郁而不行,故见“胸中痞硬”; 另一方面,痰饮壅盛胸膈,有上越之势,可见“气上冲喉咽”、“不得息”等症。本条中,其正虚为邪实壅塞所致,虽正虚较轻,但由于其寒痰邪实壅盛,致其气上冲之力剧烈且持久,状似“不得息”。

4.3 诊治原则和用药 

本条论述痰气交阻胸中可用吐法治疗的瓜蒂散证。条文言病如桂枝证,可知其临床表现有发热恶寒,其为痰阻胸中,气机被遏,营卫流行不利所致,故自觉时寒时热,且自觉气上冲咽喉,胸中痞硬,呼吸不利,寸脉微浮。治以涌吐痰涎,降气平冲,方选瓜蒂散。

5 中虚下寒,胃热气逆

5.1 条文 

《伤寒论》第326条云: “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”

5.2 病因病机 

本条乃厥阴病提纲证,若邪入厥阴,一方面气郁化火犯胃而为上热,一方面肝气横逆伐脾而为下寒,形成上热下寒之证。因气郁化火,灼伤津液,故而消渴; 胃热消谷,则嘈杂善饥; 土被木伐,脾气虚寒,失于运化,则不欲饮食; 脾虚肠寒,蛔虫上窜,故食则吐蛔; 厥阴之脉挟胃,上贯膈,胃热乘虚循经上扰则气上撞心,心中痛热。其中,气上撞心是病者感到有气在胸膈间窜逆冲撞。仲景不言“气上冲心”而云“气上撞心”可推测出其气上冲之势有如物撞击之感,迅速而强烈,形象描述出其阴虚火炽、脾虚肝旺的病机。因此,本病为上热下寒,胃热脾虚并兼胃阴虚之证。

5.3 诊治原则和用药 

临床上见气上撞心,心中痛热,嘈杂似饥,呕吐,甚吐蛔,或伴手足逆冷者,考虑本证。治以寒热平调,平肝降冲,方选乌梅丸。

6 阴精亏耗,余热上扰

6.1 条文 

《伤寒论》第392条云: “伤寒阴易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧褌散主之。”

6.2 病因病机 

“阴易”是指患伤寒之后,大病新愈,触犯房事而使病情发生染易,男病易于女,谓之阳易,女病易于男,谓之阴易,男女之病相互染易,谓之阴阳易。盖以新瘥之体,元气未复,余邪未尽,因房事染易而成,阴精暗耗,阳气易动,余邪复萌,从而出现“身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急”等形气两虚、阴亏火炽、筋脉失养的症状。

6.3 诊治原则和用药 

人体病后气血津液未复,更因房劳耗劫其精,除出现热上冲胸外,多伴有身重、少气、膝胫酸软拘急、小便不利等阴阳俱虚、气血精津失养等证候。治以益气育阴,泄热降冲。仲景以“烧褌散主之”,后世考虑本方仅能起精神安定作用,应用者少,现多选用三才封髓丹合黄连解毒汤。

7 体会

临床辨治“气上冲”患者,按八纲辨证之表里、寒热、阴阳、虚实进行归纳分类,具体是: 首辨表里,再分寒热,其次区别阴虚阳虚,最后鉴别心阳虚或脾阳虚。

①首辨表里,如在表者,除气上冲外,常伴头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱症状。常见于感冒属表虚证者,方选桂枝汤。

②再分寒热,如属寒痰上逆结胸证,常伴时寒时热,胸中痞鞕,懊侬不安,欲吐不出,呼吸不利,寸脉微浮者,临床常见于暴饮暴食之胃扩张、误食毒物、精神分裂症、精神抑郁症等疾病,方选瓜蒂散。如属上热下寒之证,常伴腹痛时作,嘈杂似饥,心烦呕吐,时发时止,常自吐蛔,手足厥冷,或见久痢久泻。临床常见于胆道蛔虫症、心绞痛、慢性腹泻等疾病,方选乌梅丸。

③区别阴虚阳虚,阴精亏虚者,多伴有身重、少寐多梦、梦遗、舌红、脉细数,临床常见于遗精早泄、糖尿病等病,选三才封髓丹合黄连解毒汤。

④最后鉴别心阳虚及脾阳虚,心阳虚者,常伴心慌、心悸、胸闷、气短、形寒肢冷、舌淡、脉细弱或沉迟,临床常见于心绞痛、心肌梗死、心脏神经官能症、胃肠神经官能症等疾病,方用桂枝加桂汤; 脾阳虚者,常伴头目眩晕,短气而咳,心悸,胸胁胀满,舌苔白滑且较厚,脉沉弦,或沉滑、沉紧。临床常见于慢性肺原性心脏病、高血压病、心功能不全、眩晕证等疾病,方选茯苓桂枝白术甘草汤。

按上述思维辨证论治,在临床应用中常能做到运用自如,收到较好的治疗效果。

【本文来源:王宜健.《伤寒论》“气上冲”辨治体会[J].河南中医.2011,31(5):448-449.】

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