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《伤寒论》对二便的辨治+张徽:《伤寒杂病论》中察二便的临床意义  

2017-07-07 19:51:04|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》对二便的辨治

伤寒论》中有关二便的论述有三十余条,涉及六经病各篇。其中对二便之间的生理、病理关系,以及二便关系在临床上的指导意义等问题进行了深入的探讨,其对现今临床仍然具有十分重要的意义。本文试就《伤寒论》中二便病症的病因病理、相互关系表现形式、临床意义及其治法方药浅析如下。

1.二便的相互关系

伤寒论》第105条之“若小便利者,大便当硬”、第110条之“大便硬,小便当数”概括了两者的关系,即在水液代谢中呈现逆相关。常见大小便在同一疾病中出现相反的表现,并且互相关联,互为因果,小便利者,大便秘结,或大便溏泻,而小便不利。

1.1小便利、大便硬

第105条言:“伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤药下之。若小便利者,大便当硬。”此从小便利与不利,来判断大便硬与不硬。若小便通利者,大肠必然津少而燥,易使大便干硬难下。

1.2小便不利、大便反自利

如第307条脾胃阳虚出现的“小便不利,下利不止”、316条阳虚水泛而见到的“小便不利……自下利”、318条系气郁而出现的“小便不利……泄利下重”、40条外寒内饮之“或利……或小便不利”等。水液不循常道而偏渗大肠则大便自下利,造成了小便不利与腹泻同时出现。

1.3小便数、大便硬

在正常情况下,饮水入胃后,水液大部分经过脾的运化上输于肺而敷布全身,然后肃降于肾,再经肾阳蒸腾气化后进入膀胱,变为小便而出,另一小部分随糟粕进入大肠润肠通便。若肠热上蒸,水液不能下达,过多地偏渗膀胱则出现小便频数而大便坚硬。如105条、187条、224条、247条、250条等条文中的小便数而大便硬,就是由大肠燥热而引起。也有的本为太阳表证,误用火攻转为肠中有热的,如110条。

1.4小便量多、大便硬

第251条“须小便利,屎定硬”,是从小便量的多少,来判断大便硬结状况的。病人不大便六、七日,若小便量少,则津液尚还入胃中,肠中不至干燥太甚,津液尚可润大便。所以,大便虽然初头硬,但硬去则便反溏;若病小便通利而尿量又多,则津液偏渗于膀胱,不能濡润于大肠,大便必然坚硬。

1.5不同治疗方法对二便的影响

1.5.1大下伤津则小便不利

伤寒论》第6条、28条、59条、98条、107条、147条、156条、189条、206条等条文,说明不适当的使用下法,可以使水液的正常代谢过程受到影响,水液大量随粪便排出,体内津液匮乏,必然会出现小便不利。

1.5.2利小便过则大便难第179“发汗利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也”和第181“若利小便,此亡津液,胃中干燥……不更衣,内实,大便难”二条,指出阳明病里热熏灼,津气已经损伤,若再发汗或利尿,势必导致津液过度损伤,津伤则燥,燥则易结。

2.二便相互关系的临床意义

2.1通过大小便的相关性进行诊断

2.1.1通过大小便的相关性判断病因所在

第381条中,考察哕之病因,须“视其前后,知何部不利”。前后,指前阴与后阴,亦即观察大便与小便。若哕而兼小便不利,则必是水饮之邪阻滞,气机不利而上逆,治当利其小便。若哕而大便不通,乃是宿食之邪阻滞,气机不利而上逆,治当通其大便。由此条可知,通过观察二便情况可测知病因所在。

2.1.2通过大小便的相关性判断表里

伤寒论》中根据小便颜色进行表里辨证的有第23条、第56条、第282条和第293条。第23条言伤寒病至八九日,出现热多寒少,寒热如疟,病似已化热入里,但病人“清便欲自可”,解出自如,说明病仍在表,并未入里。如果邪气化热入里,则小便必然有赤黄浊秽之变,故久病外感而小便色清者,当知病仍在表。

第56条中,头痛、不大便既可由太阳表证引起,也可是阳明里实证造成。而在本条中鉴别二者的关键就在于小便的颜色。如果有热,则小便必黄赤,为热已入里,其头痛属于热壅,可以用药下之;如果小便色白,是内无邪热,虽大便秘结,仍须疏解以透其表。今头痛身热,是邪在表,故仍宜解表。此条提示观察小便之颜色可鉴别出疾病的表里病位之所在。

2.1.3小便数,大便硬或大便难解是判断阳明证的依据

第244条从“小便数”,判断太阳病误下后转属阳明,而成“大便必硬”的津燥便难证。其中“小便数”乃是辨证之关键。太阳病误下本已伤津,加之小便频数,水液偏渗膀胱,故大肠必失其润。此乃本证大便难之起因也。

第247条也是从“小便数”,来判断“脾约”之形成原因的。“小便数”是水津偏渗膀胱的征象。水液偏渗膀胱则大肠失于濡润,与第244条一样也会导致大便难解,这是由于脾的运化水液功能失调,不能为胃行其津液而致。

2.1.4大便硬是判断阳明腑实燥结的辨证依据

第105条根据“小便自利”,而知大便当硬,因津液偏渗膀胱,大肠失于濡润,故燥屎容易结实。第229条根据“小便自可”,而知病在阳明,但以其大便溏而未结,故知其尚未结硬。第233条根据“小便自利”,而知大便已经成硬,但此大便硬是因小便过利,津液内竭,肠道干燥而致,并无实热燥屎相结。第251条根据“小便利”,而知屎定硬,是燥热与肠中糟粕互结而致。

2.1.5通过观察二便推测误治

临床上,有时候可以通过察二便推测误治。如第104条“今反利者,知医以丸药下之,此非其治也”。第105条“若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也”。

2.2通过大小便关系确定治疗方法

2.2.1小便频数、小便利是使用下法的依据

张仲景既把小便频数的出现,当成是大便坚硬的判断依据,也把它用来作为使用攻下法的标准,在251条中,病人虽然“不大便六七日”,但因其“小便少”,仲景认为“初头硬,后必溏,未定成硬”,不敢贸然攻下,认为只有“须小便利,屎定硬,乃可攻之”。125条、126条的蓄血证也将小便利作为使用抵当汤(丸)攻下的主要标准。

第250条之“小便数”,是太阳病汗法失当,又复吐、下,使邪热内陷,结于大肠而导致。热结大肠之所以小便频数,是由于热聚下焦,水液偏渗膀胱而形成。此小便数,也是验证大便是否已经结硬的重要依据之一,治法当以小承气汤泻热通便而和之。

2.2.2利小便是治疗腹泻的重要方法

159条说:“复利不止者,当利其小便。”第156条言:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利,其机理是利小便以实大便。

通过以上的梳理,我们可窥见张仲景在《伤寒论》中如何通过察二便以断病位、辨病性、明病因、定治法,当然这只是他博大医术经验中之一小部分。我们在临证时,应重视二便的诊察,因为其有助于对疾病辨治,有时还能起到关键性的作用。

张徽:《伤寒杂病论》中察二便的临床意义

摘要: 《伤寒杂病论》中察小便的临床意义广泛且重要。本文就此进行研究总结并依类述要,以期对提高我们的诊疗水平有所裨益。

关键词:《伤寒杂病论》  察二便  临床意义

察二便是指医生察看或察问患者大小便的次数、感觉及其量、色、质等情况。它是中医望诊和问诊的重要方面,是历代医家治病过程中都必不可少的重要环节。诚如《黄帝内经·素问·五脏别论》所说:“凡治病,必察其下……”。

医圣仲景上承歧黄,下启后学。所著《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作。是书中论及二便情况的条文相当多,从而使察二便的临床意义得到了淋漓尽致的体现。兹就此进行研究总结并依类述要,以期对提高我们的诊疗水平有所裨益。

1 察二便以探求病因

1﹒1蓄水

“本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。一方云,忍之一日乃愈。(156)”《注解伤寒论》:“本因下后成痞,当与泻心汤除之。若服之痞不解,其人渴而燥烦,小便不利者,为水饮内畜,津液不行,非热结也。与五苓散反汗散水则愈。”可知,察“小便不利”是探求“心下痞”病因为蓄水的重要依据。

1﹒2蓄血

“阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤。(237)”《伤寒来苏集》:“瘀血是病根,喜忘是病情,此阳明未病前证,前此不知,今因阳明病而究其由也。屎硬为阳明病,硬则大便当难而反易,此病机是变易见也,原其故必有宿血,以血主濡也。血久则黑,火极反见水化也。此以大便反易之机,因究其色之黑,乃得其病之根,因知前此喜忘之病情耳。”可知,察“屎虽硬,大便反易,其色必黑者”是探求“喜忘”病因为“蓄血”、“瘀血”的重要依据。

1﹒3宿食

“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)”《伤寒论浅注》:“此证著眼在六七日,以六七日不大便,则六七日所食之物又为宿食,所以用得大承气。”可知,察“六七日不大便”是探求“烦不解,腹满痛”病因为“此有燥屎也”、“本有宿食故也”的重要依据。

2 察二便以落实病位

2﹒1表里

“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄,宜桂枝汤。(56)”本条论述“伤寒不大便六七日,头痛有热者”有在表在里之不同,其辨别之处在于察其小便清利与否。

2﹒2中下

“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)”《医宗金鉴》:“今太阳初病,即饮水多,必其人平素胃燥可知。设胃阳不衰,则所饮之水,亦可以敷布于外,作汗而解。今饮水多,而胃阳不充,即使小便利,亦必停中焦,而为心下悸。若更小便少,则水停下焦,必苦里急也。”可知,察小便的利与不利,可以落实水停的部位。

2﹒3气血

“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药,宜抵当丸。(126)”蓄水证和蓄血证皆可见少腹胀满之症,其区别的关键是小便利与不利。蓄水证病变在气分,气化失常,故见小便不利;蓄血证病变在血分,无关气分,故见小便自利。可知,察小便利否,可辨别疾病的部位是气分或是血分。“……小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,……(125)”亦为此意。

3 察二便以分辨病性

3﹒1寒热

“少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴,虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。(282)”小便色白,指小便清长而冷,主寒。如《黄帝内经·素问·至真要大论》说:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”而“……数日,小便利,色白者,此热除也;……(339)”亦可反证。故本条根据小便“色白”与其它症状

合参即可将本条病性辨为寒。

4 察二便以审度病势

察二便以审度病势即通过察二便情况以掌握疾病的发展变化趋势及转归,从而确立证候在疾病过程中所处的阶段和类型。

4﹒1察下利进退变化,判病势阴阳转归

虚寒性下利在三阴病中较为多见,常随阳气的来复而好转,随阳气的衰亡而增剧。故临床上我们可以通过察下利的进退变化来判病势的阴阳转归。此法在仲景书中已有论述。如“……今是伤寒,却四五日至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便而反矢气,仍不利者,此属阳明也。……(384)”。“自利宜甚”(273)是判断太阴病的重要标志,故曰:“转入阴必利”,又曰“仍不利者,此属阳明也”。“ ……太阴者,……至七八日,大便硬者,为阳明病也。(187)”亦为此类。又如“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。(322)”仲景通过察“六七日”“不大便”,意识到此属少阴热化之势,腑气壅塞,转属阳明,故曰:“急下之,宜大承气汤。”

4﹒2察药后大便反应,度病势轻重择治

临床上我们常根据病人服药后的大便反应情况,来判断病势的发展倾向。此法仲景亦常应用。如“……若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。……(209)”“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214)”。

5 察二便以辨析类证

“使人之大迷惑者,必物之相似也。”故医者之所患,患病之类似也。仲景常常通过察二便以辨析类证,明确诊断。

5﹒1蓄血发黄和湿热发黄

“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(125)”《伤寒论后条辨》:“太阳病至于蓄血,其身必黄,里热固谛于色矣,脉沉而结,里热且谛于脉矣,少腹硬满,里热更谛于证矣,据此可指为血证,而用抵当乎?未也,须以小便谛之。小便不利,前三者虽具,只为蓄溺而发黄,属茵陈五苓散证,毋论抵当不中与,即桃核承气亦不中与也。若前三者既具,而小便自利,其人如狂,是血证谛,何论桃核承气,直须以抵当汤主之,而无狐疑矣。”可知,湿热发黄与蓄血发黄的鉴别,最主要在于小便利与不利。

5﹒2蓄水和蓄血

此二证的鉴别前已述及,即察下便利否。

6 察二便以立法选方

6﹒1察大便以“甚者独行”

“问曰:病有急当就里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。”本条通过察大便为表里同病确立治法即“甚者独行”:若“续得下利清谷不止”则“急当救里”;若“清便自调者”则“急当救表也”。“ ……救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。(91)”补充了具体方药。

6﹒2察小便定可攻与不可攻

“得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(251)”本条欲知大便是否燥结,当问小便之利与不利,从而示人临证可攻与不可攻。

7察二便以识别误治

    临床上,有时候可以通过察二便识别一些误治。如“……今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。……(104)”、“……若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。……(105)”。

8察二便以明确禁忌

8﹒1津伤者禁行攻利

如“阳明病,自汗出,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎到导而通之,若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。(233)”

8﹒2胃气弱者慎用攻下

     如 “太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(280)”。

8﹒3淋家不可发汗

“淋家不可发汗,汗出必便血。(84)”淋家是指患有小便淋漓不爽,尿时茎中疼痛的病人。仲景明确指出这类病人不可发汗。因此,当我们要使用汗法时就应注意察小便以避免误治。

9察二便以测知预后

察二便以测知预后的方法,早在《黄帝内经》中已有论述。《素问·玉机真脏论》:“……五实死,五虚死。……前后不通,……此谓五实。……泄利前后,……此谓五虚。……浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗得后利,则实者活。……”;《素问·脉要精微论》:“……仓廪不藏者,是门户不要也;水泉不止者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。”这一方法在《伤寒杂病论》中得到了继承和发展。

9﹒1察大便以判断胃气盛衰,进而测知预后

“人以胃气为本”《脾胃论》,胃气的盛衰直接关系到疾病的预后,如《素问·平人气象论》曰:“人无胃气曰逆,逆者死”;又如《医宗必读》曰:“胃气一败,百药难施”;再如《临证指南医案》:“必得胃气渐醒,方有转危为安”。仲景常通过察大便以判断胃气盛衰,进而测知预后。

“阳明病,心下硬者,不可攻之;攻之利遂不止者死,利止者愈。(205)”本条通过察“攻之”后出现的“利遂不止”判断出胃气衰竭,进而测知预后不良,故曰“死”;通过察“攻之”后出现的“利止”判断出胃气未虚,进而测知预后良好,故曰“愈”。

“夫实则谵语,虚则郑声,郑声者重语也。直视谵语,喘满者死,下利者亦死。(210)”《尚论篇》:“下利者,邪聚阴位而下夺,正不胜邪,气从下脱,故主死也。”本条通过察“下利”判断出胃气下脱,不能自复,进而测知预后不良,故曰“亦死”。

9﹒2察小便以判断津液存亡,进而测知预后

津液是人体赖以营养、润泽组织器官,调节阴阳动态平衡,维持生命活动的重要物质。津液的存亡也直接影响关系到疾病的预后。仲景常通过察小便以判断津液存亡,进而测知预后。

“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也;勿治之,得小便利,必自愈。(59)”本条先由“小便不利”判断出“亡津液故也”;后又由“小便利”判断出津液存复,进而测知预后为“必自愈”。

“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。(111)”本条“太阳病中风,以火劫发汗”后呈现出种种危重症状,似已不可救药,但仲景洞察细微,从“小便利者”判断出:津液尚未尽竭,阴阳虽然大虚,仍有治疗余地。进而测知预后非为不良,故曰“其人可治”。

“脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者不治。(232)”本条从“不尿”判断出:三焦气机闭塞,不复流通,邪无出路。进而测知预后不良,故曰“不治”。

综上,我们可以看出:《伤寒杂病论》中察小便的临床意义广泛且重要。这就要求我们要精勤博悟,持经达变,进一步发掘前辈的这一宝贵经验,做好继承创新,使其更有助于我们诊病疗疾。

参考文献

[1]南京中医学院伤寒教研组﹒《伤寒论译释》﹒上海科学技术出版社,1980,第二版。

[2]陈明﹒《黄帝内经临证指要》(藏象篇)﹒学苑出版社,2006,第一版。

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