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《伤寒论》浮脉研究 张仲景伤寒论研究 +《伤寒杂病论》被人忽视的精妙之处+《伤寒论》小便异常分析  

2017-07-07 19:34:37|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》浮脉研究 张仲景伤寒论研究  

张仲景脉法的特殊性,已为历来研究《伤寒论》的大家和学者所周知。在这里,笔者仅就“浮脉”探讨如下
1、浮脉是太阳表证之主脉
太阳经主一身之表,为六经之藩篱,外邪来袭,太阳首当其冲,卫阳之气趋于太阳之表,以抵御外邪之侵袭,正邪相争,气涌血沸,其脉必浮。所以,浮脉在《伤寒论》中乃是太阳表病时必见之主脉,故浮脉作为“太阳病”之主脉,首先出现在太阳病提纲之首:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”提示以后凡言太阳病者,其脉象表现首必应见“浮脉”。

浮脉主病邪在太阳之表,在辨证论治中具有指导性作用,故只要见到浮脉,治疗上就要考虑解表。

《伤寒论》第37条云:“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。”本条讲虽患太阳病十余日,但若脉仍见浮之象,则说明太阳表证依然存在,所以治疗仍可用麻黄汤发汗解表。

《伤寒论》第51条云:“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”《伤寒论》第232条云:“脉但浮,无余证者,与麻黄汤。”以及《伤寒论》第235条云:“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”以上各条都在强调浮脉在诊断和辨证论治中的重要性,只要见到脉浮,即是病在表,就可考虑应用麻黄汤治疗。

再如《伤寒论》第113条:“形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火必谵语,弱者,发热脉浮,解之,当汗出愈。”和《伤寒论》第116条之:“微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗解。……欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解。”以上两条中的脉浮,都强调了汗法运用的指标性脉象,这其中还包括了证候复杂的病变和误治变证中所见到的浮脉。

《伤寒论》第276条云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”本条则指出了,即使是病已至太阴,若见其脉浮者,亦当考虑是否仍兼太阳之表。太阴里虚寒证,兼见太阳外感者,临床随时可遇到,治疗当先解其在表之邪,而后再顾太阴里证。《伤寒论》第112条云:“伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”及《伤寒论》第170条之:“伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。”此二条则又告诉浮脉的治疗禁忌,从侧面再次强调浮脉主表的意义。

《伤寒论》第112条是表证当汗,但不可用“火”迫汗;《伤寒论》第170条是表寒未去,虽有里热也不可用寒凉之白虎汤。

2、浮脉主阳主温热
浮脉的形成,除因正邪互争于表,更多的原因还由于阳热之盛。阳热属火,火性向上向外,即《内经》所谓“明耀”,火热盛则血涌脉道而上浮,所以脉象显现于皮肤之上,厌厌聂聂,如循榆荚。如《伤寒论》第6条云:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。”此条指出“风温”病的脉象是“阴阳俱浮”。“阴阳俱浮”即尺寸俱浮,说明风热之邪甚盛,而致血脉上涌。此虽亦属表证,但重在揭示风热之盛。又《伤寒论》第115条云:“脉浮,热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥,吐血。”指出此“脉浮”就是因为“热甚”而形成。如此之浮脉,绝不能当作表证之脉对待,更不得用灸法来治疗。

3、浮脉主水热互结之蓄水证
在病变的过程中,水热互结的蓄水证可出现浮脉,其脉之所以浮,是因热而致。《伤寒论》第71条云:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”及《伤寒论》第223条云:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”以上二条中的浮脉与表证之脉浮绝不相同,也绝不是有些《伤寒论》注家所说的“是蓄水而兼太阳之表”的浮,所以太阳膀胱蓄水证见之,而阳明水热互结者亦见之。

4、浮脉主结胸病与脏结病
浮脉主病,还与其出现的部位有着密切的关系。《伤寒论》第128条云:“按之痛,寸脉浮,关脉沉”者,则主结胸病。《伤寒论》第140条云:“太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也;脉浮者,必结胸。”都是言结胸病应见浮脉。《伤寒论》第129条云:“寸脉浮,关脉小细沉紧。”本条则主脏结病。结胸与脏结是两个性质截然不同的疾病,结胸是痰水与邪热互结胃肠胸膈之实证,而脏结则是阴寒内结五脏之虚证。实热与虚寒,怎么都会出现“寸脉浮”呢?这是因为此浮脉之形成是阳热之气被格于上而形成。痰水热邪互结于中,阳气格而不得下通,所以寸脉浮;阴寒之邪内结于脏,阳气上格亦不得下通,亦见寸脉浮,这与邪在表之浮脉迥然不同。

5、浮脉主虚
浮脉主表,浮脉主邪实,但也主正气虚。《伤寒论》第29条和第30条即向我们阐述了这一问题。《伤寒论》第29条云:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。”在此讲《伤寒论》的学者,多解释本条所言是太阳表虚证,其实此言非也。若果如此,那用桂枝汤治疗错在何处?我们知道桂枝并非汗剂,而是治疗太阳表虚证的方剂,而条文则曰“此误也”,原因何在?显然,这里所讲的浮脉,根本不是太阳中风证之浮脉。这里所讲的浮脉,是病人正气内虚,阴阳并竭,虚阳外浮上越所形成,“自汗出,微恶寒”是阳虚卫疏,不能温分肉、肥腠理、司开合而致,这与感受风寒外邪之脉浮别若天壤。所以张仲景告诫我们:“反与桂枝欲攻其表,此误也”。因此,必须注意浮脉亦主里虚证,不可一概以“表”而论。

6、浮脉在寸主病在上焦
浮脉见于寸,还主病在上焦。《伤寒论》第166条云:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞕,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”本条文中所云“寸脉微浮”之微,不是微脉之微,而是说于寸部微触皮肤、轻触皮肤之微。寸主上焦,包括胃之上脘与胸膈,由于痰食阻滞于上,卫气不能开发于上焦,故见“病如桂枝证”,既曰“如”,就肯定不是,有“头不痛,项不强”可证,更有“胸中痞鞕,气上冲喉咽不得息”可证。气阻于上,不得下通,所以脉轻触即见于寸部。

7、浮脉在关主痞证
浮脉见于寸者,是病在上焦,但若见于关部,则主病又有不同。《伤寒论》第244条云:“太阳病,寸缓,关浮,尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。”指出若关部脉见浮象的,则病应在中焦胃脘,即“心下痞”。太阳病治法不当,误下邪陷,痞塞于心下,致脘腹气机不通而成“痞”证,气鼓于中,故见关部脉浮。此与表证之脉浮当严格区别,若再误用发表,则病变益甚。

8、浮脉主少阳病
前言浮脉是太阳病之主脉,但并不绝对,浮脉亦可主少阳病。《伤寒论》第231条云:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,……病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”此条就指出了浮脉亦主少阳病这一点。少阳居表里之间,既可内转入里,亦可外达出表,所谓“枢”也。病在阳明,十数日不解,若见到病人脉浮,说明正气匡复,邪转少阳,有外达之机,所以用小柴胡汤和而解之,助正气以驱邪外出。

9、浮脉用以解释病理机制
《伤寒论》中论脉,除主病以外,在许多情况下是用脉象来阐释病理机制,浮脉就是一个典型的例子。

《伤寒论》第6条云:“脉阴阳俱浮”,所阐释的是温热病邪热炽盛,不仅抟于阳份,而且也迫及阴份,以致表里俱热。《伤寒论》第12条云:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发”,本条阐释了两个问题,一是病在卫表,故“阳浮(寸浮)”与里无涉;二是太阳中风为什么要“发热”,这是由于卫阳上浮与邪相争的缘故。《伤寒论》第45条云:“脉浮者不愈……今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”此条阐释了病在太阳之表,不在里,故不可用下法,因在外,故必当以汗解其外。《伤寒论》第37条、第51条、第232条之“脉浮”,所阐释的都是为什么要用麻黄汤治疗。

由于浮脉主病机在表,风寒之邪闭在腠理,腠不开则邪难去,非麻黄汤不可也。《伤寒论》第112条之“脉浮”,则阐释了伤寒病为什么不可以“火迫劫之”的道理。伤寒脉浮是病在太阳之表,太阳表证只可以汗解,若“以火迫劫之”,则会发生亡阳的变证,因浮脉已是阳气上浮之象,再以火迫,则上浮之阳很易亡失,由此也提示了凡用火法者,切不可用于脉之见浮者。《伤寒论》第29条之“脉浮”,所阐释的是阴阳两虚,虚阳上浮的病理机制。阳浮于外而见浮脉,非正邪相争于太阳之表之浮脉,误于桂枝,则阳气很容易外亡,故遇此病机,汗法在所必禁。

10、脉证合参并灵活对待
浮脉主病,或阐述病理机制,应和患者临床表现的证候紧密联系,这是张仲景脉法的一大特点。如果把脉与证割裂开来,恐怕就意义不大了。

浮脉而见发热、恶寒、头项强痛,那就是太阳外感;见汗出,就是中风证;见无汗,就是伤寒证;若脉浮而只有发热,没有恶寒,则又是温病了。

浮脉见发热,小便不利,少腹急结,则为水热互结的蓄水证;若还伴见口渴欲饮水而不饮,且发热较甚,也是蓄水证,但为阳明蓄水,下焦阴气已伤。

浮脉见于寸部,伴有心下按之疼痛,甚或下及少腹,上及胸膈,是痰水热邪互结的结胸证;若伴饮食如故,时时下利,或病胁下素有痞,痛引少腹入阴筋,则又为阴寒内结于脏的脏结证;若伴胸中痞鞕,气上冲咽喉不得息的,则为痰食积于上脘的瓜蒂散证。

浮脉而伴见往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦呕恶的,是病在少阳之小柴胡汤证。若浮脉见于关部,而伴心下痞满的,则是邪陷中焦之痞证。

11、结论
从以上对《伤寒论》浮脉的探讨,可以看出张仲景脉法的特殊性。张仲景论脉特别灵活,同一种脉象主病亦可不同,在此可主表证,在彼则又可主里证;在此可主实证、热证,在彼则又可主虚证、寒证。张仲景之脉,可以主病,又可以指病机,还可以代表一群证候。其关键在于脉不仅须与临床证候紧密联系,还须与其所出现的部位紧密联系,有时还应和其兼脉相联系。只有这样临床诊病才能避免失误,辨证才能准确,投方用药才能有的放矢。
《伤寒杂病论》被人忽视的精妙之处

伤寒杂病论》被人忽视的精妙之处作为中医经典,《伤寒论》可以说是被广大中医学者及爱好者传诵最多也研究最多的。但是,对条文本身含义的过度关注,也在一定程度上造成很难窥其庐山真面目。下面几点论述,全在于抛砖引玉吧!

一、“以经解经”,看《伤寒杂病论》隐秘的治病原则

伤寒论》第12条(次序依赵本)桂枝汤方后注云:“煮取三升”,“服一升”,“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间。半日许,令三服尽”。

这种每两小时服药一次,6小时内将一剂药服完的方法,其实就是外感病的服药原则。其道理安在?即“汗不厌早”。《内经》言:“邪风之至,疾如风雨。故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏,半死半生也。”

早期及时治疗,使外邪从表而解,不令内传入里。这是治疗外感病的特定法则,与一般内伤杂病服药一日三服不同。

31条葛根汤方后注“诸汤皆仿此”,就是给我们提个醒,所有外感方子,无论发热、咳嗽等等,均应每两小时一次,直至病愈。如麻黄汤、葛根汤、银翘散,等等。

谁说中医治感冒慢?只可能两个原因——一是药不对证,二是服药时间错误。否则,自然有效如神灵相助。

其实《伤寒论》中讲治病原则的地方很多,但都是点到即止,所以需要有心人的发掘。比如还有“知犯何逆,随证治之”,还有“但见一证便是,不必悉具”。你以为人家张圣人是在就条文论条文,就方论方呀?错啦!那是人家在指点后生,圈定治疗总则,辨证用药可以千变万化,但万变不离其宗。

二、结合《金匮》,以全仲景条文之意

伤寒》与《金匮》原为一书,名《伤寒杂病论》,经后人整理而分成两本。既为同一人所作的一本书,那么无论在理法方药还是辨证论治方面,都会存在有机联系,构成一个整体而又互有详略。所以,对于一些我们感到疑惑,难以解释,甚至怀疑错张乱简的条文,这时把两书的相关条文结合起来研究,互文见义,以全其意,或许可以“柳暗花明又一村”。

大柴胡汤证,在《伤寒论》中以“呕不止,心下急,郁郁微烦”(103条)为主要见症,而在《金匮》中云:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。两书相结合,对于大柴胡汤证的认识必定更加清楚准确。《金匮》不仅指出大柴胡汤证为可下之实证,同时还表明了大柴胡汤证的病位在于心下为主,疼痛拒按。再结合《金匮》“病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实,可下之,舌黄未下者,下之黄自去”的内容,则大柴胡汤证当见舌黄就不言而喻了,这与小柴胡汤证以胸胁苦满为主、舌见白苔形成鲜明对比,又为临床使用大、小柴胡汤,提供了有力的辨证依据。

这是一位精研伤寒几十年的伤寒大家的研究《伤寒杂病论》之道,个人认为非常有用而且字字珠玑。在此略写片语,以飨同道。

伤寒论》中大、小承气汤的可下之证的舌苔同样略于《伤寒论》而详见于《金匮》,有感兴趣者可以试以此法进行研究,必将受益无穷。

《伤寒论》小便异常分析 

在临床诊疗工作中,经常会遇到患者“小便异常”的症状,例如“尿频、尿痛、血尿、少尿、小便颜色深”等,那么这些症状究竟提示我们怎样的临床意义,该如何正确的辨证分析这些小便异常的症状呢? 医圣张仲景在这方面留下了宝贵的财富。《伤寒论》全书中,共提到“尿、小便、溲”等字样共100余次,对小便的观察可谓细致入微,论述详细全面。其中有关“小便异常”的辨证分析精当准确。笔者将《伤寒论》中所有提到“小便异常”的情况做了总结,可以分为三个方面:小便量的异常、小便颜色异常、排尿伴随异常症状。现将三个方面内容分析如下。

1 小便量的异常

通读《伤寒论》会发现,张仲景并没有像现代医学规定“小便量”及“小便次数”的正常值,而是通过对比每日排小便的次数,以及每次小便的量来观察尿量改变的。例如第203条: “当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”这条原文充分说明了张仲景的观察“小便”的方法。小便量减少的描述有“小便不利”“小便难”“欲小便不得”“不尿”“关格”共5种不同的程度; 小便量增多的描述有“小便数”“溲数”2种情况。

伤寒论》全书共提到“小便不利”30多处,是最常见的排尿异常症状。“小便不利”解释为“排尿困难”应该较为恰当。从词义上分析“小便不利”的“排尿困难”程度应该较“小便难”、“欲小便不得”略轻一些,有时会伴随轻度的尿量减少。其产生的病因、病机可以归纳为以下4种主要的类型。

“津液耗伤”是“小便不利”最多见的原因。第59条:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。”章虚谷注: “下多亡阴津,汗多亡阳津,故小便不利勿妄治之,以饮食调理,得津液生而小便利,必自愈。”从这一条可以推测出两点: 一是张仲景所述“小便不利”应该是一种比较轻微的排尿困难症状,如果仅见这一个症状,不必用药。二是引起“小便不利”最常见原因就是“亡津液”。《伤寒论》中记载了很多“亡津液”后出现“小便不利”的条文,除了这一条得“汗、下”之外,还有“火劫”等原因。如第200条:“阳明病,被火,额上微汗出而小便不利者,必发黄。”舒驰远说: “小便不利者,非气化不行也,盖以津液被劫,无阴以化也。”像这样的“小便不利”就是需要治疗的了。

“小便不利”其次病因为“水湿之邪阻滞”。“水湿之邪阻滞”包含四个方面的病机: 水饮停聚证、水热互结证、阳虚水泛证、湿邪阻滞证。这四种病机虽然有异,总不外乎“水湿”之邪为患,治疗也有所不同,但也都蕴含驱邪外出方法于其中。于是笔者将这些条文归为一类。

第71条太阳蓄水证是典型的水饮停聚证: “太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”徐灵胎说: “小便不利而欲饮,此蓄水也。”“小便不利”的病机为太阳表证未解,膀胱气化不利,蓄水于内,水液向上不得上呈,向下不得通调。治疗以化气行水,通阳解表,水去表解,太阳经气宣畅则愈。又如第28条: “桂枝去桂加茯苓白术汤”证; 第40条“小青龙汤证”也都是水饮停聚而出现的小便不利。“水热互结”证如223条及319条: 都是水气证兼有阴虚和邪热,引起的小便不利。“阳虚水泛”如“真武汤”证,第82、316条病机均是坎阳外亡,水气上逆不得下利,小便也随之不利。

“湿邪阻滞”证包含“湿热”和“寒湿”两种湿邪,都可以引起“小便不利”。“湿热”为患的代表是第199条: “阳明病无汗,小便不利,心中懊农者,身心发黄”。阳明里热,本应该发热汗出小便自利,此无汗小便不利是湿热相合,缠绵难解,水道不通,郁结于中焦,故小便不利,心中懊农,发黄。再如第134条、第236条茵陈蒿汤证也是如此。湿为阴邪,本欲从下解随小便出,湿热相合,气机阻滞,小便因而不利。“寒湿”引起小便不利的情况如第175条: “甘草附子汤”证: “风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”成无己说: “湿胜则水气不行,小便不利,或身微肿,为湿外薄也。与甘草附子汤,散湿固卫气。”可见太阳风寒湿之气相搏,可以导致膀胱气化失司,进而出现小便不利。

伤寒论》所述影响小便的枢机是指“少阳经病”。一般认为少阳经包括足少阳胆经枢机和手少阳三焦经枢机。《黄帝内经》认为: “胆为中正之官,又说十二经取决于胆。”胆经真气运行不利必然影响全身气血运行,以及津液的代谢,造成小便不利。三焦乃决渎之官,又为水火气机运行之道路,在小便的生成和排泄过程中的作用更为重要。三焦中任何环节枢机运行受阻,水火气机升降失常,都会导致水气内停,水道不通而致小便不利。第96条“小柴胡汤证”: 邪入少阳经,三焦通调水道功能障碍,膀胱气化失司,水液运行受阻,出现小便不利。再如第 110 条“柴胡加龙牡蛎汤”证; 第147条“柴胡桂枝干姜汤”证都是误下之后,邪热内陷少阳出现的小便不利,应该说和少阳枢机不利以及津液损伤都有关系。第318条: “少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”也应该是枢机不利引起的小便不利。多数注解为热厥阳郁轻证。成无己认为:“此条少阴病,乃伤寒邪在少阳传入少阴之证。”小便不利为阳气内郁,肝胆枢机不利,影响水道通调而引起来的。

“脾肾虚寒”造成“小便不利”。在《伤寒论》中多见为少阴证和太阴证。第307条“桃花汤证”: “少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。”其病机在于脾肾阳虚,寒湿中阻,脉络不固,津液偏渗大肠。再如第191条: “阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故。”是中焦阳虚,寒湿内盛,脾失健运,转运失职,以致水谷不别而小便不利。

“小便难”和“欲小便不得”,共有11处。这两种症状“排尿困难”的程度应该较“小便不利”严重,但三者均未达到“不尿”或者“关格”的程度。第11条和第9条都是误治后出现的症状。如误汗、误下、误用火攻、发汗太过等,其病机多数都是津液耗伤。另外有两处病机是阳气虚,水液不运。例如第20条: “太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”此为太阳病阳虚漏汗证。证属发汗太过,过汗则亡阳,阳虚失于固摄则汗出漏不止,而“小便难”的原因和辨证意义在于提示津液耗伤,阳气虚损,三焦气机不利。又如第189条: “阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满,小便难也。”此条为阳明表证未解,误下致使表邪内陷。《医宗金鉴》说: “表邪乘虚内陷,故腹更满也,里热愈竭其液,故小便难也”。小便难也是邪热伤津引起的。再如111条: “太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸底,小便利者,其人可治。”这一条论述为太阳中风火劫变证,张仲景明言小便难的原因为阴虚,阴虚是因为火劫迫汗,两阳相合,耗津伤血,以致阴精竭尽。如果阴虚不复,是化源告绝或凶险危重证候。

另外,阳虚也可以引起小便难。第195条: “阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”此条所述为中阳不运,水谷不化,水液难以通利,而出现小便难。这种情况可能少见,临床诊疗时也要加以注意。

“小便少”“不尿”“不得尿”“若失小便者”“不尿”“关格”。此6种症状共有7处,病机共分为4种,分述如下。

太阳病,水停下焦,会表现为饮水多而小便少。如第127条: “太阳病,小便利者,以饮水多。必心下悸; 小便少者,必苦里急也。”这里的小便少,可以和“饮停中焦”鉴别。

阳明病,小便少。由此症状可以推断胃之津液没有自膀胱渗泄亡失,这时的大便表现为稀溏,尚未硬结,暂时不可以用承气汤攻下。第251、第203条说的都是这个意思。如第251条: “得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必清,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承气汤。”

“津液耗伤”引起小便量明显减少。如原文: “伤寒头痛,翕翕发热,形象中风,常微汗出自呕者,下之益烦,心中懊'如饥; 发汗则致痉,身强,难以屈伸; 熏之则发黄,不得小便; 灸则发咳唾”。是指太阳病,邪已化热传变,用熏法后,火热相合,津液耗伤,湿热熏蒸,小便减少。成无己注: “若熏之,则火热相合,消烁津液,故小便不利而发黄。”

“关格”“不尿”。《伤寒论》原文: “寸口脉浮而大,浮为虚,大为实。在尺为关,在寸为格。关则不得小便,格则吐逆。”小便少的原因为正气虚,邪气实,阻碍气机通泄,造成水液排泄不利,小便减少。再如第232条三阳合病: “脉但浮,无余证者,与麻黄汤; 若不尿,腹满加哕者,不治。”此证之“不尿”为邪入少阳,三焦气机壅塞,邪无出路,属危重证。成无己说: “若不尿腹满加哕者,关格之疾也”。引用《黄帝内经》的解释为: “邪气关闭下焦,里气不得下通,故不得小便。”又引用《难经》: “关格者,不得尽其命而死。”

小便量多的症状。原文中有“小便数”“溲数”的描述共有5处。其临床意义共有两种。

阳虚津液失于固摄。例如29条: “伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”赵嗣真注: “小便数,为下焦虚寒不能制水也。”


“小便数”则津液走失。可用来判断大便硬结情况。例如第250条: “太阳病,若吐,若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。”

2 小便颜色异常

根据西医《诊断学》教材,正常颜色的小便应该略带黄色。张仲景认为异常的小便颜色可以出现“清”“白”“黄”“赤”“尿血”几种情况,观察非常细致了。分析如下。

小便颜色清亮。原文有“小便色白”“小便清”的描述共有3处,分别是第56、第282、第339条,都是判断没有“里热”的依据。

“尿血”。症状共有4处,病机各不相同,分述如下。

太阳蓄血证。如第124条: “太阳病六七日,表证仍在,脉微而沈,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”

少阴病热移膀胱,迫血妄行。第293条: “少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”

淋家发汗而尿血。第84条: “淋家,不可发汗,汗出必便血。”是指淋家津液久亏,下焦蓄热,发汗热胜津伤,而血动于内。

表邪未解,医反下之,出现血尿。《伤寒论·辨不可下病脉证并治第二十》曰: “小便淋沥,小腹甚硬,小便尿血也。”

“小便赤”“溲赤”。是指小便有别于血尿的红色。病机都是指脏腑郁热的表现。例如第236条服茵陈汤方后: “小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤”,是指“阳明瘀热发黄”,经茵陈汤清热利湿治疗后,湿热壅遏之邪从小便而去的表现。“小便赤而难”,则是指下焦热胜而津液亏消引起的。

3 小便时伴随异常症状

包括“遗尿”“淋”“小便已阴疼”三种情况。

“遗尿”。《伤寒论》还有“溲便遗失”“便溺妄出”“遗溲”的提法。“遗尿”产生的原因可以分为3种情况。

“热迫膀胱”遗尿。原文第219条指出: “三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。”《医宗金鉴》说:“热迫膀胱,故遗尿。”

“肾绝”遗尿。原文为“溲便遗失、狂言、目反直视者,此为肾绝也”。《注解伤寒论》解释为: “肾司开合,禁固便溺。溲便遗失者,肾绝不能约制也。”“下焦不归者,则遗溲”。《注解伤寒论》解释为: “下焦竭,即遗溺失便。下焦在膀胱上口,主分别清浊,溲,小便也,下焦不归其部,不能约制溲便,故遗溲。”“寒邪中于少阴”遗尿。原文曰: “浊邪中下,阴气为栗,足膝逆冷,便溺妄出。”《注解伤寒论》解释为: “逆冷,便溺妄出者,寒邪中于少阴也。因表气微虚,邪入而客之,又里气不守,邪乘里弱,遂中于阴,阴虚遇邪,内为惧栗,致气微急矣。”

“淋沥”。是指小便点滴不尽,是表邪未解,误下后邪热内陷,客于下焦引起的。

“小便已阴疼”。是汗出津伤,心虚肾衰的表现。第88条: “汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。”柯琴注: “汗家,平素多汗人也。心液大脱,故恍惚心乱,甚于心下悸矣。心虚于上,则肾衰于下,故阴疼。禹余粮,土之精气所融结,用以固脱而镇怯,故为丸以治之。”

其他症状。“小便已,洒洒然毛耸”是指“太阳中暍”出现的症状。柯琴注: “故小便已而洒然毛耸,其短涩可知。”是说夏月“中暍”,寒水留于肌肤造成的小便短涩不利。

4 小结

伤寒论》讨论“小便异常”条文非常多。分析总结其证与津液、水湿、枢机、寒、热都有密切关系,多为以上一种或者多种种情况互相纠结、互相影响。另外根据小便的情况,可以协助判断推测“蓄血、发黄、大便”等病机和症状的预后和转归,甚至在很多情况下可以根据小便制定治疗方案。认真研究《伤寒论》关于“小便异常”相关条文,对提高中医临床诊断、治疗水平,预防病情进展都有积极的意义。

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