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准确用经方的“捷径”:以吴茱萸汤治头痛为例  

2017-07-02 03:09:35|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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准确用经方的“捷径”:以吴茱萸汤治头痛为例 (转载)

发表者:赵东奇 11人已访问

作者/余国俊

吴茱萸汤治愈头痛的报道,早已屡见不鲜。其机理,论者曰:此等头痛,缘于肝胃虚寒,浊阴上逆;吴茱萸汤暖肝温胃,升清降浊,准确地针对病机,宜其效彰。是说也,稽其言则有征,验之事亦不忒。然则肝胃虚寒,浊阴上逆之头痛,除了具备“干呕,吐涎沫”这一特征性证候之外,是否还必须具备相应的全身证候和舌脉——如四肢欠温,脘腹怯寒或冷痛,舌淡苔白滑,脉弦沉或弦迟等等作为辨证之依据,才可以首选并独投吴茱萸汤呢?回答是否定的。聊举治验三则为证,旨在开拓临证思路,扩大本方运用之范围。

病案

例1:邓某,女,38岁,岳池县妇联干部,1984年3月15日诊:头顶偏左疼痛反复发作18年,痛处有牵掣和跳动感,剧时卧床不起,两三日一发;每次发作,必服去痛片才能逐渐缓解。曾经本省数家医院检查,未予确诊;迭用中、西药物,始终未能控制发作。刻诊:近年来头痛愈发愈频,精神不振,颜面略带虚浮,纳食、二便尚可,月经基本正常,舌淡红苔薄白,脉弱。

予服补中益气汤合归脾汤加川芎、菊花、蔓荆子6剂无效。

考虑头痛有年,或宜缓图,嘱其每日朝服补中益气丸,晚服归脾丸各10g。连服一月,面色转红润,精神亦振作,而头痛发作如故。

余颇茫然,不得已再详询病史,当问及“头痛时恶心呕吐否”时,患者答:“不呕吐,只觉恶心,痛剧时吐出清水少许。”余茅塞似开,复察其舌脉,固无寒象,然亦无任何热象。遂放胆书吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。嘱其试服一剂,少量频服,如有不良反应,立即停药。

一周后患者来告:“服完一剂,无不良反应,头痛已六日未发;今日痛一次,甚轻微,亦不恶心,未服去痛片,约半小时痛渐止。”效不更方,续予上方三剂,观察一月,头痛未发。为巩固计,本方小其制:吴茱萸、生姜各10g,党参、大枣各15g,劝其再服6剂。患者于6月30日返回岳池。同年12月底余曾专函追访,知其半年间安然无恙。

按:本例头痛,实无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉,却有气血不足之象。但补益气血,头痛依然如故;独投吴茱萸汤,竟获痊愈。辨证之关键,在于抓住特征性证候——头痛伴恶心、呕吐清水。

例2:刘某,女,32岁,乐山长征制药厂工人,1985年6月2日诊:头顶偏右胀痛反复发作15年,感冒必发,平时发作无明显诱因,每次发作之初,头痛不甚,呕恶亦轻微,急服麦角胺,可渐渐缓解;如不服,则持续不止,愈痛愈烈,呕恶增剧,频吐稀涎,痛处起包块如拇指大,质软。本院脑血流图提示:脑血管紧张度增高。刻诊:其人胖壮,面微发红,急躁易怒,血压有时偏高,纳食、二便、月经基本正常,舌嫩红无苔,脉弦。曾八方求医,迭服疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳等方药近百剂乏效,极度悲观失望,痛剧时常号啕大哭,欲自寻短见。

余有鉴于邓案之得失,乃放胆直书吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。嘱其预备药物,头痛发作时试服1剂,并停服麦角胺。数日后头痛发作,急急煎服,才服头煎即渐缓解,服完1剂头痛若失。患者大喜过望,要求多服巩固疗效。窃思头痛用本方速效如斯,岂是肝郁或肝旺!虑其经常感冒感冒必发,遂用本方小其制,合玉屏风散:吴茱萸、生姜、防风各10g,党参、大枣、白术各15g,黄芪30g,连服20剂。至今将近三年,极少感冒,血压一直正常,头痛仅发过三次,且明显轻于往昔,亦不呕恶,而照服初诊方一剂便可息止。

按:本例头痛,亦无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉。患者之性情、舌脉等颇似肝郁或肝旺;从经常感冒感冒必发,以及服本方合玉屏风散20剂基本治愈等综合分析,显然兼挟卫阳不振之病机。然反思初服吴茱萸汤一剂头痛若失,疾病之本质便昭然若揭矣。辨证之关键,亦在于抓住特征性证候——头痛伴恶心、呕吐稀涎。

例3:陈某,男,16岁,乐山六中学生,病历号:住院9066、门诊48009,1988年1月2日诊:半年前开始头昏头痛,两月前因感冒高热(39℃),头痛陡然加剧,伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难,急入我院抢救。西医诊断:①病毒性脑炎;②颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)住院半月间,曾两次下达病危通知。经竭力救治,以上危象消失,但头痛未止,乃出院服中药。当时主要证候是:两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛;一昼夜发作3次,每次约2小时,疼痛时频吐稀涎,伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效,改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19味,其中有吴茱萸、生姜各3g,党参、大枣各10g)20剂,亦无明显效果。刻诊:证候如前,近来更增烦躁不安,口干,连连饮水不能解渴,纳差,大便偏稀,舌质红,边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数。

窃思头痛、呕吐稀涎,乃运用吴茱萸汤之客观指征,可惜前医小其制,又混杂于庞大复方之中,扼腕掣肘,宣其少效;曷不让其脱颖而出,任重力专以建功?然而四诊合参,明明一派热象,如何用得?用不得,方将安出?

一筹莫展,只好重询疼史,刨根究底,竟渐渐问出了所以然:患者近几年3月至10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。至此余意已决,毅然出吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。嘱其试服两剂,如服后口干、咽痛加重,亦须坚持服完。1月4日复诊,恰余他适,由江尔逊老中医接诊:服1剂,太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减,已不呕吐稀涎,口干、烦躁亦减轻;服完2剂,疼痛基本消失,但腹微满闷。江老将党参、大枣各减至15g,加厚朴15g,法夏10g,续服3剂,疼痛完全消失,纳开,腹宽松,大便转正常。余复视其舌,舌质仍如前,苔白微黄薄;诊其脉,已无数象,仍弦而带滑。乃书六君子汤(常用量)加桂枝(寓苓桂术甘汤意),嘱其多服以资巩固。因相距不远,一周追访一次,至今三月未复发。

按:本例头痛,不仅无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉,反而呈现一派热象,最能令人目眩。根据病史和药效推测,大约是寒凝冷结长期留着,体内阳气不能畅舒,转郁而作热,或阴霾寒气迫阳气上浮,故而呈现一派浮热上冲之象。其辨证之关键,一是抓住特征性证候——头痛伴呕吐稀涎;二是结合病史综合分析,透过浮热之现象,暴露阴寒之本质。

体会

近年笔者治疗头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎之患者,不论其是否具备肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉,均首选并独投吴茱萸汤,屡用不爽,从未偾事。其粗浅体会有三:

防止思维定势

伤寒论》378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”因本条出于厥阴篇,头痛之部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅),又以方测证,属寒无疑。“有诸内必形诸外”,其全身证候和舌脉,自应呈现一派寒象。而验诸临床实践,确系一般规律。但值得引起注意的是,它不能穷尽一切个别。如上述三案,虽则头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎,却并无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉;更有出现热象,头痛之部位亦不在巅顶者。倘为一般规律印定眼目,画地为牢,安敢独投吴茱萸汤?益信临床天地广阔,防止思维定势,方能左宜右有。

重视方证相对

吴茱萸汤之方证相对,殆指凡见到“干呕,吐涎沫,头痛者,”便可首选并独投吴茱萸汤,不必斤斤计较其是否具备肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉,亦不必论其属外感或内伤,经络或脏腑,以及病程之久暂等等。何以如斯?盖因仲景所描述的“干呕,吐涎沫,头疼”这—特征性证候,已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己曰:“干呕吐涎沫者,里寒也;头痛者,寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”(《注解伤寒论》)。换言之,仲景辨析此证,已经准确无误,且已出具高效方药;但见证候相符,便可信手拈来,颇有执简驭繁、驾轻就熟之妙。上述验案均收速效的主要原因,即在于此。

当然拙意绝非拔高方证相对而贬低其他辨证方法。客观言之,两者本有互补之妙,断无对峙之情;若能有机结合,更属技高一筹。然平心而论,近年来似乎存在着一种倾向:强调辨证论治之灵活性(这是应该的),忽视方证相对之原则性。这恐怕是不利于仲景学术之继承与弘扬的。

提倡运用原方

仲景“勤求古训,博采众方”,验证筛选,传之后世者,多高效经验方。有的经方,药仅三四味,甚至一二味,看似平淡无奇,实则底蕴无穷。若嫌药味少,或恐病人不相信而随意添加之,有时反而影响疗效。倘方证相对,用原方便可获佳效时,何必画蛇添足呢?纵然添加之药不影响疗效,亦须考虑刻下药材紧缺,浪费实在可惜!当然,根据病情适当化裁,亦在所必需。但若加味太多,喧宾夺主;或加减得面目全非,还曰:“经方化裁”,就不足为训了。近贤陈逊斋说:“经方以不加减为贵贯”,或寓至理。

话休烦絮,吴茱萸汤原方治“干呕,吐涎沫,头痛”,其剂量究以多少为宜?笔者初步体会,初服时吴茱萸、生姜不宜少于15g,党参、大枣不宜少于30g,中病可酌减。至若仲景书中经方剂量之折算问题,迄今尚有争议。作为临床医生,何须涉讼其间!勤于验证,不断总结者,自能小大由之,镂月裁云。

本文转载自http://www.360doc.com/content/17/0620/02/30256917_664885604.shtml


吴茱萸汤加减治疗血管性头痛病案

发表者:王金海 584人已访问

       患者中年男性,以“间断头痛20余年,加重伴恶心、呕吐1周”入院。患者于入院前20余年,无明显诱因出现头痛疼痛呈针刺样,伴有头晕,严重时疼痛难以忍受,以头撞墙。当时就诊于当地医院,诊断为血管性头痛,给予对症治疗,头痛症状缓解。之后头痛间断发作,服用头痛粉等可缓解。入院前1周,因疲劳过度引起头痛发作,疼痛呈针刺样,伴恶心,呕吐,头重如裹,头晕,乏力,自服头痛粉,上述症状未见缓解,遂就诊与兰州军区总医院,行头颅CT平扫提示:颅内未见明显异常,给予西药治疗(具体不详),上述症状未见缓解。现为行进一步中医诊治,入住我科。

        刻下:患者头痛,呈针刺样,伴恶心,呕吐,头晕,头重如裹,乏力,眠差,微恶寒怕冷,饮食、大小便正常。舌质胖嫩,色淡白,苔白厚腻,舌下络脉曲张迂曲,脉沉涩。

       中医辨证属于厥阴痰浊上犯,外感寒湿,壅阻头面经络,不通则痛,根据《伤寒论》“干呕、吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”给予吴茱萸汤。患者头重如裹,乏力,微恶寒怕冷,苔白厚腻,考虑外感寒湿之邪,合用羌活胜湿汤以祛风除湿。患者服用三剂药后头痛,头晕,头重,恶心,呕吐等症状明显缓解。继服5剂,头痛,头重等诸症皆消失,遂出院。

《伤寒论》辨治六经头痛分析 (转载)

发表者:赵东奇 24人已访问

《内经》中对头痛从生理、病理方面进行了系统的论述,并从经络方面指出其经脉所生病而出现头痛的病理生理基础,这些对后世医学关于头痛疾病的论治产生深远的影响。《伤寒论》在总结前人经验的基础上,对头痛的病因、病机、证治进行了系统论述,按六经循行部位及特点进行论治,将头痛分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、少阴头痛、厥阴头痛,并描述其具体症状及治疗方药,现总结如下。

太阳头痛

1.太阳中风证

原文13条:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之。

本证为外感风寒,太阳受邪,营卫不和,卫强营弱,腠理不固,风寒束表,卫气外泄,营阴不得内守,致营卫不调,发为头痛,发热,恶风,汗出,鼻鸣干呕,不渴,舌苔白,脉浮缓或虚弱等症。治疗上以解肌散邪,调和营卫为原则,应用桂枝汤治疗。方中桂枝辛温,祛风解肌,治卫强,为君药;芍药酸寒,益阴敛营,治营弱,为臣药;桂、芍相合,调和营卫;生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕;大枣甘平,既益气补中,又益阴和营;姜、枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫,所以并为佐药;甘草益气和中,调和诸药。全方散中有补,滋阴和阳,解肌发表,调和营卫,是治疗太阳中风表虚证之主方。

2.太阳中风兼水饮证

原文28条:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

本证为水气内停,太阳经气不利所致,既有头项强痛,翕翕发热无汗的太阳经气郁而不宣的外证,又有心下满微痛,小便不利的水郁气结的内证,从其内、外证综合分析,产生气结阳郁的根源在于小便不利,因小便不利,则水不行而气必结,气结则阳必郁,以上诸证便可发生。治疗上采用健脾利水,宣通气化之原则,应用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。用桂枝汤去辛热之桂枝以防伤及表部气津,以芍药益营气以补益太阳脉络及胃络之营血不足而导致的筋脉挛急疼痛,白术、茯苓补气健脾渗湿,姜、枣补血和营,与芍草合而能补阴。

3.太阳伤寒

原文35条:太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

本证为太阳受风寒外袭,毛窍闭塞,卫闭营郁,太阳经气运行不畅,发为头痛,发热,恶风畏寒,腰痛身疼,无汗而喘,口不渴,舌苔薄白,脉浮紧等症。治疗上以发汗解表,宣肺平喘为原则,应用麻黄汤治疗。麻黄味苦辛,性温,用于发汗解表,宣肺平喘;桂枝辛温,用于温经散寒,透营达卫,助麻黄发汗;杏仁降肺气,散风寒,同麻黄一宣一降,增加平喘之功;甘草既能调和麻、杏之宣降,又能缓和麻、桂相合的峻烈之性,防止大汗伤津耗气。诸药配伍,肺气宣,毛窍通,营卫通畅,表邪得解,诸症悉平,是疗太阳伤寒表实证之主方。

4.太阳伤寒兼里热证

原文38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

本证为风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,兼有内热,常见头身疼痛,发热畏寒,烦躁,无汗恶风,脉浮紧等症。治疗以发汗解表,兼清里热为原则,药用大青龙汤治疗。由麻黄汤麻黄剂量加倍,减杏仁剂量,加石膏、姜、枣而成。麻黄味苦辛,性温桂枝辛温,温经散寒,透营达卫,助麻黄发汗;石膏甘寒,清解里热,与麻黄配伍能透达郁热;甘草甘平,杏仁甘苦,佐麻黄以发表;大枣甘温,生姜辛温,佐桂枝以解肌。诸药配伍,一是寒热并用,表里同治,侧重于“邪在表者,汗而发之”;二是发中寓补,汗出有源,祛邪而不伤正。

阳明头痛

1.阳明腑实证

原文56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。

本证头痛为阳明肠腑邪热燥结,燥屎结于肠道,腑气不通,浊邪熏蒸清阳所致,临床上头痛以前额为甚,痛连目珠,伴有腹胀满不大便,身热汗出等里热炽盛、腑气不通的症状。治疗以通腑泄热法为原则,方用大承气汤或小承气汤。方中大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药;芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药,二药相须为用,峻下热结之力甚强;积滞内阻,腑气不通,故以厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助黄、硝推荡积滞以加速热结之排泄,共为佐使。

2.阳明中寒证

原文197条:阳明病,反无汗而小便不利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛

本证为寒邪侵袭阳明,胃中浊气不得通降而上逆于头,清阳失展所致。临床上见头痛,无汗而呕,手足厥冷,咳嗽,小便不利,脉浮紧等症。治疗以温阳散寒,通经达气为原则,方药应用理中汤或桂枝人参汤。理中汤中以干姜温运中焦,祛散寒邪,恢复脾阳,为主药;辅以人参补气健脾,振奋脾胃功能;佐以白术健脾燥湿;使以炙甘草调和诸药而兼补脾和中;桂枝后下解散表寒,助温中焦之阳。诸药合用具有温阳散寒,通经达气之功效。

少阳经胆气郁热证头痛

原文265条:伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。

本证为外邪侵犯少阳,并从少阳之气化热形成,致使少阳枢机不利,临床上见头痛发热,胸胁痞满,默默不欲食,心烦喜呕,脉弦细等症。治疗以和解少阳为原则,应用小柴胡汤治疗。柴胡味苦微寒,以升阳达表为君;黄芩苦寒,清热除烦,养阴退热为臣;半夏辛温,能健脾和胃,散逆气而止呕;人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表,则营卫争,故用姜、枣之辛甘,以和营卫为使。诸药配伍,使枢机通利,头痛自除。

少阴头痛

原文92条:病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。

本证为少阴阳虚,表里证不解,临床常见头痛剧烈,遇寒加剧,四肢厥冷,呕吐不渴,身体疼痛,神疲乏力,舌质淡,舌苔薄白或白滑,脉沉细无力。治疗上以回阳救逆,散寒止痛为原则,应用四逆汤。方中以附子大辛大热、振奋阳气、祛散寒邪为主药;辅以干姜温中散寒,协助附子回阳之力;佐以甘草温养阳气,并能缓和姜、附之过于燥烈,共成回阳救逆的方剂。

厥阴肝寒气逆证头痛

原文378条:干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

本证为肝寒犯胃,浊阴上逆。临床上见头痛阵作,以巅顶痛为甚,遇寒痛剧,呕吐清水,手足逆冷,舌质淡,苔白,脉沉紧等症。治疗上以温散寒邪,降逆止呕为治疗原则,方药应用吴茱萸汤。方中吴茱萸味辛苦而性热,既能温胃暖肝以祛寒,又善和胃降逆以止呕,是为君药;重用生姜温胃散寒,降逆止呕,用为臣药。吴茱萸与生姜相配,温降之力甚强;人参甘温,益气健脾,为佐药;大枣甘平,合人参以益脾气,合生姜以调脾胃,并能调和诸药,是佐使之药。诸药配伍,温中与降逆并施,寓补益于温降之中,共奏暖肝温胃,化饮降浊之功。

太阳与少阳并病头痛

原文142条:太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则澹语,脉弦,五日澹语不止,当刺期门。

本证为太阳受邪,营卫失和,经气为邪所虐,少阳胆气为邪所客而不利。临床上症见头项强痛,发热,头晕目眩,胃脘部堵塞满闷不适,四肢关节烦疼等。治疗以和解少阳,兼以解表为原则,方药应用柴胡桂枝汤治疗。方取小柴胡汤、桂枝汤各半量合剂而成。用桂枝汤调和营卫、辛散解肌,以解太阳之表;用小柴胡汤和解少阳、清火解郁、畅达枢机,以治半表半里之证。同时配合针刺期门,以解太阳少阳之邪。

小结

伤寒论》中六经病变相关条文将头痛作为关键症状进行辨证,细察之,即可看出,三阳经头痛多伴有发热,为实证,头痛部位清楚,治疗以驱邪为主,兼用和解之法;三阴经多无发热,多伴虚证寒证,头痛部位除厥阴经外部位不甚明显,治疗以温阳补虚为主。

【本文来源:赵永烈,王玉来,王谦:《伤寒论》辨治六经头痛分析[J].中医文献杂志.2012,(5):30-32.】

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