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【转载】仲景《伤寒杂病论》十二问+对脾约证“胃强脾弱”的反思+悟《伤寒论》顾盼脾胃元气之秘  

2017-06-04 20:20:19|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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仲景《伤寒杂病论》十二问

 

仲景《伤寒杂病论》是中医临证的必备技能,但是关于《伤寒论》的解读,仁者见仁智者见智,每个人都能说出自己的正解,但彼此间又大相径庭,根本原因就是不知道《伤寒论》的本源之处是什么。在这里,明月将自己在研读《伤寒论》中遇到的一些问题,陈列于此,请各位中医同道不吝赐教,悉心指教。

 

第一问:仲景在《伤寒论》序言中明确说道,《伤寒论》的成书是撰用灵、素、胎胪药用、阴阳大论等先秦古籍。然而在书中,到底哪些部分是上述引用部分呢?与今本灵素对照,无处比较。如何解释?

 

第二问:《伤寒论》在甘草泻心汤、栀子豉汤中都有“客气”的说法,在平脉法中也有“客气”的说法。在《桂本伤寒论》中更是列出专篇,论述主气、客气之说。在《难经》第十九难中也有“客气”的说法,这些“客气”就是指“邪气”,还是与运气学说中的“客气”有关?白虎加参汤为什么只能在立夏与立秋之间服用?

 

第三问:《桂本伤寒论》中的六气主客与人体六经有何关系?

 

第四问:如果说赵开美本《伤寒论》是正版,那么其中的“伤寒例”、“杂病例”所论述的阴阳五行、五运六气、二十四节气,该如何解释?

 

第五问:仲景《伤寒论》与《辅行诀》十二神方雷同,据说同源于另一部上古医书——《汤液经法》,但为什么在《伤寒论》的序言中却没有《汤液经法》的说明,《胎胪药用》、《桐君采药录》与《汤液经法》是什么关系?

 

第六问:如《伤寒论》与《汤液经法》方剂同源,而《汤液经法》与四象二十八宿密切相关,同属于盖天论的阴阳五行系统,阴阳五行进一步演化五运六气,那么《伤寒论》与运气有何关系?

 

第七问:医术,在东汉时期称为“方术”吗?“方术”是什么含义?

 

第八问:赵开美本《伤寒全书》中有成无己《注解伤寒论》一书,而成无己是从运气角度注解伤寒论的第一人,那么赵开美如何认同伤寒论与运气的关系?

 

第九问:《注解伤寒论》中的汗瘥棺墓等概念,与《伤寒论》中的六经病欲解时,有什么关系?

 

第十问:伤寒六经,无非由两种解释,一种是人体六经,一种是天地六经,而《素问》中明确说明,“天地合气,命之曰人”,即司天之气与司地之气合二为一,化生人体六经之气,那么这两种六经有什么关系?

 

第十一问:宋金时代李浩、窦太师等人都曾有关于日干支伤寒的论述,并且窦太师还是子午流注的传灯之人,日时干支与伤寒论有何关系?

 

第十二问:纵观历代温病、瘟疫之论,无不是与天地运气相关,寒温一家,这些是否可以说明了伤寒、温病、瘟疫与运气的关系?


对脾约证“胃强脾弱”的反思 (转载)

发表者:赵东奇 37人已访问

      学伤寒,脾约证的条文是不太好理解的,伤寒论第247条:跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。脾约证的临床特点是:大便干结,甚则干如羊矢,不更衣数十日无所苦。不见潮热谵语、腹满痛等全身毒热内盛的表现,但见小便量多,用麻子仁丸润肠通便。

郝万山教授解释脾约证,跌阳脉浮则胃气强,涩则脾阴虚,胃阳盛而脾阴虚即胃强脾弱,于是脾只能把胃肠道中的水液吸收,无力把津液还入胃肠道,导致胃肠失润出现大便硬。先生的解说虽通俗,但仍很难让人十分明了。

    成氏引用《内经》“饮入于胃,游溢精气,上骑于辟,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”一段经文,说明津液的生成、输布和排泄,是通过肺、脾、肾、膀胱等脏腑共同完成的。如果说脾因胃强之制约,不能输布津液,何以还会“上归于肺,透调水道,下输膀胱”,脾功能失调水液代谢不好,何以会水液只独渗于膀胱出现小便数,而肠道却干燥无津呢?

   我无意搞这些文字游戏,于是在临床中探讨这个事,我发现便秘多发生在中老年人身上,特别是顽固性的便秘,临床疗效不好,虽医书中记载的方剂不少,名目繁多,用之临床,有有效的也有没效的,轻则有效,重则无效,暂用有效,久用失效,用通下法如番泻叶、芦荟之类有暂时的疗效,不能常用;用麻仁润汤丸或当归润肠丸润肠通便,最初几天还可以,但过后疗效就差了,有的用蜜煎导还可以,但一旦停药,便秘复出现,西医的开塞露、果导之类西医都不敢长期应用,因害怕长期应用会导致药源性便秘,更难处理。

便秘者,秋天为重,特别是深秋。这肯定于秋天的燥气损伤人体的脏腑之气有关系。

  在缺少疗效的情况下,我怀着满腹狐疑的心情用了以白术为主药的治疗便秘的方法,结果出人意料地取得了非常好的疗效。令我百思不得其解的是,白术这味止泻的药物如何能治疗便秘呢?用此治疗便秘岂不是背道而驰,带着问题去翻阅魏龙骧先生的“便秘治疗一得”一文,又经过沉切的反思,才逐渐地明白了其中的道理,白术本是一味燥脾止泻的药物,何以能治疗便秘,按道理说这会越用越燥,便秘会越用越重,但前贤有言:脾主生清,胃主降浊,脾宜生则健,胃宜降则和;太阴湿土,得阳则运,阳明燥土,得阴自安。这说明了脾的功能失调需要阳性刚燥的药物去调理,脾的功能正常了才能履行升清布津的职责。我认为便秘的原因是多方面的,有天气季节的原因,如秋燥;有精神神经等生理失调的因素;有其他疾病的因素等,这些因素会导致邪热淤于胃肠内,损伤津液,进而影响脾的升清布津的功能,一味的应用麻仁、白芍、杏仁等滋润药物和一些峻烈的泻下药物,只能起到一时的作用,不会有长久疗效;而恢复脾气的功能,才是正宗的治疗手段,只有这样,脾才能为胃肠行其津液,改善便秘的症状。

临床上遇到的病例也确是这样的,顽固性便秘患者,在用了很多方法后,有时也能一天解一次大便,但大便仍然是干结的;用了白术剂后,,令人惊奇的是:患者有时也可能2-3天一次大便,但大便却是润滑的。这更说明了白术这类健脾的药物能健运脾气,调节脾为胃肠行其津液的功能,进而恢复胃肠的正常功能。至此,我认为对伤寒论第247条的理解应该有更多的反思,后人对伤寒论的解释有些是“以方测证”,这样的测证方法有些是不完全的,或理解偏颇的,至少,对脾约证中的“脾弱胃强”的理解就应该进行反思。

絮叨这么多,不知对与否?实望此文能抛砖引玉。不当之处,望同道斧正。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/szh291

悟《伤寒论》顾盼脾胃元气之秘 (转载)

发表者:赵东奇 647人已访问

《内经》有云:“有胃气则生,无胃气则死”“胃气为本”;胃气,是脾胃对饮食、水谷转输和消化吸收的功能,是“胃主受纳”“脾主运化”“脾升胃降”的生理活动的具体反映。《素问·厥论》曰:“脾为胃行其津液者也。”脾胃将水谷精微转化为气血津液,是人生存之根本;顾盼脾胃元气始终贯穿于整个中医学术体系。张仲景发《内经》之微,所著《伤寒论》为治疗外感热病方书之祖,处处注意顾盼脾胃元气,并将其贯穿始终,无论发病学,治疗学之辨证、立法、方药,或药后宜忌及调养。诚如明代徐春甫研究《伤寒论》 时指出:“汉张仲景著 《伤寒论》,专以外伤为法,其中顾盼脾胃元气之秘,世医鲜有知之者。”千百年来,这种思想又不断被历代医家充实、发展,直至今日,仍广泛有效地指导着中医临床。以下分经论述《伤寒论》如何顾盼脾胃元气。

1.太阳病

太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之(12)。阳浮指寸脉浮,卫气浮盛;阴弱,指尺脉弱,营阴不足;胃为卫之本,脾为营之源,若脾胃运化失调营卫不和,则不能抵御风寒之邪;胃气不足,肌腠疏松,卫气在外与邪争,故发热;营阴不能内守则汗出;肺胃失和,故鼻鸣干呕。太阳中风用桂枝汤,金成无己《伤寒明理论》云:“桂枝同姜枣,不特专于发散之用,以脾主为胃行其津液,姜枣之用,专行脾之津液,而和荣卫者也。”服药与药后调护是治疗过程中不可或缺的重要环节,仲景不仅在太阳中风发病、辨治充分体现了顾盼脾胃元气观,药后宜忌及调养也不忘顾护胃气,如“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”。徐灵胎曰:“桂枝本不能发汗,故须助以热粥。《内经》云:‘谷入于胃,以传于肺’,肺至皮毛,汗所从出,粥充胃气以达于肺也。”发汗必滋化源,固中土,而腠理密;其服法亦言明“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂”,汗出,以“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离”,因汗乃中焦水谷之津,过汗必伤中,则正气无以后援,“病必不除”;若服后汗出病愈,“停后服,不必尽剂”,强调了中病即止,且不可不及的用药法度。“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”,以防伤胃恋邪,影响疗效。太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈(71),过汗胃津亏,强调“少少与饮之”,以免胃弱水停;无不体现仲景重视通过调节饮食,尽快恢复脾胃功能的指导思想。

峻下水饮之十枣汤(152),为太阳中风,兼有水饮之患而设,饮停胸胁,下趋于肠则下利,上逆于胃则呃逆,方中甘遂、芫花、大戟都是峻猛有毒之品,易伤伐脾胃,然服药方法“以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末”,以大枣肥者煎汤调服,以顾盼脾胃元气,使邪去而不伤正。“得快下利后,靡粥自养”,伤寒方中用粥很多,寒湿结胸服白散方,“不利,近热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯(141)”,米粥易消化,一则不碍胃气之恢复,亦可护胃助药力。吴谦《医宗金鉴·伤寒要诀》云:“新愈之后,脏腑气血皆不足,营卫未通,肠胃未和,惟宜白粥静养。”然今人滋补多喜参胶草,而弃“良药”米粥不用。

2.阳明病

阳明病,胃家实是也(180)。“胃家实”包括阳明经证和阳明腑证;阳明经证治疗宜清热保津,立白虎汤方;阳明腑证或润下或攻下或导下,立麻子仁丸、承气汤等诸方。

清热保津之白虎汤(219),为阳明经证之主方,后世温病学家又以此为治气分热盛之代表方剂,方中重用石膏辛甘大寒,主入肺胃气分,善能清阳明气分大热,并能止渴除烦,知母苦寒质润,既助石膏清肺胃之热,又滋阴润燥,救已伤之阴津,以止渴除烦,粳米、炙甘草益胃生津,亦可防止大寒伤中之弊,使祛邪而不伤正。白虎加人参汤(168)加人参益胃生津、兼顾脾胃,治疗阳明病大汗出、气津两伤之人。

调胃承气汤(207)、小承气汤(213)、大承气汤(220)合称“三承气汤”。三承气汤是寒下治法的代表方剂,三方均以大黄泻热通便,主治阳明腑实之证,然阳明腑实最易损伤中焦脾胃之气,仲景组方主张急下存阴以保护胃津,从而顾盼脾胃元气;调味承气服法亦有妙意,温药复阳后,致胃热谵语,“少少温服之(29)”以微和胃气而泻燥热;阳明燥热内结,腑气不通,取“温顿服之(207)”,旨在清泄燥热,承顺胃气。清温病学家吴鞠通创五加减承气汤,并确立了“存一分津液,便有一分生机”的温病治疗原则,正是将仲景顾盼脾胃元气思想的发挥到了极致。

3.少阳病

伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸(265)。少阳病以和解为治疗大发,仲景立小柴胡汤方,方以柴芩夏祛邪,参姜枣草扶正,诸药合用,和解少阳,兼和脾胃,使邪气得解,枢机得利,胃气调和,诸症自除;原方“去滓再煎(96)”,使药性更为醇和;方中用人参,防邪气入三阴,或恐脾胃稍虚,邪乘而入,必用人参甘草固脾胃以充中气,徐春甫谓之“是外伤未尝不内因也”;姜枣草并用为仲景顾盼胃气常用药,从小柴胡汤便可窥见仲景顾盼脾胃元气用药法则,伤寒方中,配用甘草、生姜、大枣之方甚多,或单用、或二味、或姜枣草并用,灵活多变,然总不离顾盼脾胃元气,可见仲景浓笔重墨尤在胃气。

4.太阴病

自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈(277)。人之阳根在肾,肾阳生化脾土,中焦虚寒下利与下焦虚寒下利常紧密相连,理中汤等四逆辈,干姜温运脾阳助肾阳,《本草思辨录》卷三谓干姜“为温中土之专药,理中汤用之,正如其本量”,炙甘草益中气,缓药性,充分体现了仲景补他脏之虚亦不忘从脾胃入手。

太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也(280)。这种虽未见脏虚诸症、但具备脏虚体质之脾络瘀阻太阴病,需用大黄、芍药苦泄破瘀血、通脾络时,当减少用量,以防更伤脾脏,由络病转为脏病,使病情加重,故用药当兼顾体质,灵活增减,当以不伤脾胃元气为宗。

5.少阴病

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐(281),立四逆汤方,方中甘草味甘平补中,具有升降沉浮、上下、内外、和缓、补泻之功,炙用甘温,既能健运中阳之气,又能助姜附以回阳。《医宗金鉴》指出:“甘草得姜附,鼓肾阳,温中寒,有水中煖土之功。”

太阳与少阴相表里,少阴心主素虚,太阳受邪传入少阴,或风寒之邪直入少阴,致心阴阳两虚,阳虚心脉鼓动乏力,阴虚心脉失其所养,故“脉结代,心动悸(177)”,立炙甘草汤。方中炙甘草用量较重,益气养心,配大枣益脾胃,滋化源,固中土,用药滋而不腻,温而不燥,则脾胃之气无陨。

6.厥阴病

厥阴之为病,上热下寒,立乌梅丸寒热并用,清上温下;“蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得(338)”,用五斗米调补气血、顾盼胃气;药后“禁生冷、滑物、臭食”等,无疑是从顾盼脾胃元气出发的。

伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁;数日,小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈;若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血(339),由“默默不欲食”到“欲得食”,为病邪由阴出阳,里热消除,胃气渐复,疾病向愈;若不欲食加重而“厥而呕”,为病邪由阳入阴,里热内闭,病情深重。

胃气存亡决定治疗成败;凡厥利者,当不能食;今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈(332),厥利为胃阳虚衰,当不能食,今反能食,当辨之真假。“食以索饼”,不发暴热,肢体渐温,为胃气来复,阳气渐旺,留得一份胃气,才有一线生机;若突发燥热,为胃阳上脱,将须臾而亡,诚如《素问·平人气象论》明言:“人无胃气曰逆,逆者死。”

7.瘥后劳复

伤寒热病初愈,正气尚虚,气血未复,余邪未尽,当此之际,唯宜慎起居,调饮食,静养调理,预防疾病复发。钱潢在《伤寒溯源集·瘥后诸证证治》曰:“大病新瘥,如大水浸墙,水退墙酥,不可轻犯。”因在疾病发生发展过程中,不仅所损之阴精阳气难以一时全复,且久病初愈,脾胃之气亦弱,当知“虚不受补”,仍须以调补后天脾胃为法;病人脉已解,而日暮微烦,以病新瘥,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈(398)。提醒论瘥病当注意饮食调养,从饮食调养来顾护脾胃,扶助正气。

从六经及瘥后劳复,《伤寒论》中能体现仲景顾盼脾胃之气的论述,原书中还有很多,仲景顾盼脾胃元气之秘贯穿每一辨证论治始终。俞根初先生在《重订通俗伤寒论》中说:“伤寒证治,全借阳明。邪在太阳,须借胃汁以汗之;邪结阳明,须借胃汁以下之;邪郁少阳,须借胃汁以和之。太阴以温为主,救胃阳也;厥阴以清为主,救胃阴也。由太阴湿胜而伤及肾阳者,救胃阳以护肾阳;由厥阴风胜而伤及肾阴者,救胃阴以滋肾阴,皆不离阳明治也。”脾胃元气不仅在六经病变发病学发挥作用,如“四季脾旺不受邪”,在六经病变传变中起到承前启后作用,如“实则阳明、虚则太阴”,更是在六经病变预后中发挥关键作用,“令胃气和则愈”。仲景不仅在遣方用药中注意药精味简、立专效宏、祛邪不伤中,在煎服方法、药后宜忌及调养中更是以养复胃气为旨。仲景顾盼脾胃元气学术思想不仅对后世脾胃、温病学说的发展产生深远的影响,对现代临床实践也有巨大的指导价值。

【本文来源:曾祺,陈琦辉.悟《伤寒论》顾盼脾胃元气之秘[J].新中医.2015,47(3):287-289.】

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