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如何运用经方?三种方法送给你——李宇铭+《伤寒论》的临床学习心得——万晓刚教授  

2017-07-07 19:57:47|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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如何运用经方?三种方法送给你——李宇铭 (转载)

发表者:赵东奇 16人已访问

本文中所说的“证”均是指“临床表现”,而非现在一般认为“分证论治”之中的“证型”。这两种对于“证”的理解有现象与本质的差异。

中医所说的辨证论治应当是辨别现象而非辨别病机,辨证即是通过对临床表现的辨别以察知病本,而不是辨别病机,病机是不可能跳过证候而直接获得的。

一、辨方证

辨方证就是指每一首经方皆有针对之证候,辨别方证即是强调方与证的对应性。“辨方证”一词现在在中医界十分流行,但是各人所赋予的含义不一,常有“望文生义”之弊,需要注意其实质内涵。

“方证”的概念在仲景书中常出现。例如小柴胡汤在《伤寒论》96条的“四大证”,张仲景称之为“柴胡证”,将桂枝汤在12条中的临床表现称为“桂枝证”,又如麻黄汤在35条的“麻黄八证”。

关于方证,桂枝汤证当见“汗出”,麻黄汤证当见“无汗”,大青龙汤证当见“烦躁”,桂枝甘草汤证见“心下悸,欲得按”,茯苓桂枝甘草大枣汤证见“脐下悸,欲作奔豚”,苓桂术甘汤证见“心下逆满,气上冲胸”,栀子豉汤证见“虚烦不得眠”,五苓散证见“消渴”,抵当汤证见“少腹硬满,小便自利”等等。

辨别方证,要重视对仲景原文的理解,假若完全符合条文的证情,则辨别准确性越高。

需要注意一点,辨别“方证”并非只有“方”与“证”,在两者之间必然有“病机”“治法”,要“理法方药”一连串地紧密联系。

关于张仲景撰写《伤寒杂病论》的目的,他在序言中已经明确说:“虽未能尽愈诸病,恕可以见病知源。”如何通过疾病“表现”而知道疾病的“本质”,“见病知源”,显然是张仲景写作此书的最主要目的。

仲景书中多处透露病机思想。例如“热在皮肤,寒在骨髓”“阴阳俱虚”“胃气不和”“亡阳”“心下有水气”“阳气怫郁在表”“里虚”“营气不足,血少故也”“亡血,亡津液”“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”“热结膀胱”“大热入胃”“追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力”。

实际上,张仲景对于病机的论述十分丰富,只是由于他的论述习惯,并非如现代每一条方证下均附上“病机分析”,而是训练读者通过证候辨别,测知病机,继而选方用药。

这亦是“辨证论治”的两个过程,即辨证求机、审机论治。病机是方证之间的桥梁。强调“辨方证”,虽然把病机隐没省略了,但实际上由于“证候”与“病机”紧密联系。

假若强调细致辨别证候,亦即等同于对病机判断的仔细入微,只是在讨论过程中,较为强调“证候”的“证据”意义,就是必须有是证用是方,假若临床诊断没有相应证候,则较难明确判断病机所在。

因此,“辨方证”显然与西医“综合征”“症候群”的概念截然不同。“症候群”的疾病大多是病因尚未明确,实际的病因、疾病的名称或相关生理变化目前无法确知,病因明确的疾病则不会称作症候群而改称为疾病了。回过头来看,“辨方证”的概念则必然有“病机”在内,明确了现象与本质的关系,张仲景所列出每一条条文的“证候”不可能是症候群。

二、在某些病机前提下“但见一证便是”

“辨方证”是一般的经方使用方法,但是具体而言,“辨方证”具有许多局限性。由于不少证候的“针对性”不够强,例如“汗出、恶风”的证候,可见于桂枝汤证、桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂麻各半汤证、白虎加人参汤证等,单纯见“汗出、恶风”不能就使用桂枝汤。

又如大青龙汤证以“烦躁”为辨证要点,可是“烦躁”一证可见于多种疾病,显然大青龙汤证的“烦躁”是有前提的。栀子豉汤证见“虚烦不得眠”,可是如酸枣仁汤证亦见此证,故此不可单凭此一证即确定用方。

再如《伤寒论》66条见“腹胀满”一证用厚朴生姜半夏甘草人参汤,《伤寒论》249条同样是单见“腹胀满”却选用了调胃承气汤。可知张仲景对此亦非纯粹“但见一证便是”。

“辨方证”必须对“病机”准确掌握,而病机又可分为“病性”“病位”“病势”,以下从这三方面分别举例说明。

在“病性”的前提下“但见一证便是”。如桂枝加厚朴杏子汤证见“汗出而喘”一证,63条的麻黄杏仁石膏甘草汤中亦以此为“主证”,两者的鉴别显然是以寒热病性区分的。63条中有“发汗后”的病情来路以及“无大热”的证候辅助。

在“病位”的前提下“但见一证便是”。如大青龙汤证以“烦躁”一证作为诊断依据,其病位在表,是在麻黄汤证的前提下见“烦躁”。麻黄细辛附子汤证以“发热”一证作为诊断依据,发热在大量方证中可见,又以“脉沉”确定病位在里。

在“病势”的前提下“但见一证便是”。这里的病势实际上也包括了“病位”的概念,强调病情来路与发展,又多与误治有关。

例如上述“腹胀满”可出现在两条的证情上,66条是在太阳病篇“发汗后”出现的病情,而249条则是在阳明病篇“吐后”出现的病情,两者产生腹胀满的病因不同,故此病机不同而选择不同方剂。

又如茯苓四逆汤证中亦以“烦躁”作为诊断依据,但是其病先有“发汗,若下之,病仍不解”的误治过程,而非单纯的“但见一证”即选用其方。

由此可知,“辨方证”实际上十分重视“类证鉴别”,即同一种证候有多种不同病机,需要仔细区分比较。

另外,亦需要强调辨证的“禁忌”,有时候看似符合方证,若见有一些禁忌证则仍不可用之。例如《伤寒论》多次强调的“不可发汗”“不可下”“不可吐”,又例如“柴胡不中与之”“结胸证悉具,烦躁者亦死”的说法,均是强调即使看似符合某些方证,但却因某些证候亦不可用之,可理解为在某些前提下“但见一证”便“不是”的意思。

三、辨病机

对一些非典型病情的辨别,张仲景并不“辨方证”。典型例子如《伤寒论》148条,“头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细”,这些证情均不符合96条的“柴胡证”,可是张仲景为何使用小柴胡汤?

这时候用的方法叫“辨病机”,因为其病符合“半在里半在外”,故此可以诊为小柴胡汤证。张仲景运用这种“辨病机”的方法亦不少。

例如《伤寒论》15条见“其气上冲”而选用桂枝汤,25条见“大汗出、脉洪大”亦选用桂枝汤,显然这并不是典型“桂枝证”;169条使用白虎加人参汤,证见“心烦、背微恶寒”,并不是典型白虎汤证;144条热入血室而用小柴胡汤,亦不是典型“柴胡证”;156条“心下痞”而用五苓散,痞并非五苓散证典型表现等等。

张仲景甚至在一些病情上,没有见“证候”亦选择用方。

例如《伤寒论》29条,单纯因“重发汗,复加烧针”而选用四逆汤。

232条:“脉但浮,无余证者,与麻黄汤。”无任何证候选用麻黄汤。

302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。”无任何证候,只是在“少阴病二三日”前提下选方。

323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”单见“脉沉”而无其他证候即用四逆汤。

显然,“无证”而用方的思路,就不是一般的“辨证”了,而是“有者求之、无者求之”的思想,没有出现证候,需要考虑病机上的原因。

由此可知,在某些情况下,并非一定见明确的“方证”才可以选方用药,而是通过病机辨识运用经方。

实质上,“病机”是所有经方使用的根本,只不过某一些情况下有明确“证候”的帮助而形成“方证”,某一些情况则需要依靠某些“病机”的背景配合“证候”,另一些情况则主要依赖病机而证候变为次要了。

有“方证”的仲景原文,可理解为经方辨证之“常法”,是典型的辨证方法;没有该方的“方证”而选用该方,则必须要抓准“病机”,相对而言是“变法”,是经方灵活应用的方法,这可帮助我们解决临床千变万化的“非典型”问题,以扩大经方的运用范围。

版权声明:本文来源于《原剂量经方治验录》,作者:李宇铭。版权归创作人所有,我们尊重著作权所有人的合法权益,如涉及版权争议,请著作权人告知我方删除,谢谢。


《伤寒论》的临床学习心得——万晓刚教授
1.论“气虚则麻,血瘀则木”

某男患者因“反复口干多饮11年,伴四肢麻木乏力两个月”入院,其中医诊断结果为“消渴筋痹”。患者自述双脚趾有异常的感觉,万晓刚教授为他查体切脉观舌后,根据《金匮要略》“血痹虚劳病脉证并治”篇中“外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”的指导思想,使用黄芪桂枝五物汤加减(将黄芪的用量增大至45克,并加用了土鳖和水蛭)为其进行治疗。万教授考虑到,此患者的病情为气血亏虚、兼夹血瘀之证,其肢体不得温煦,故出现了麻木不仁的症状。因此,万教授在使用黄芪桂枝五物汤治疗此病时增大黄芪的用量,并加用土鳖和水蛭,取得了更好的补气、活血、化瘀的效果。

万教授指出,肢体麻木症状的病因乃是“气虚则麻,血瘀则木”。我对这一理论印象深刻,并认为补气活血法当可作为治疗肢体麻木的主要方法。对此,《张氏医通》中也指出:“着者,肢体重着不移,疼痛麻木是也,盖气虚则麻,血虚则木,治当利湿为主,祛风解寒,亦不可缺,更须叁以理脾补气之剂,盖土强自能胜湿,而气旺自无顽麻也”。

2.论“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”

有一天,我和万教授刚进病房,就听到41床的男患者诉苦说,他在住院进行治疗后,其耳朵胀闷、有堵塞感的症状已有所缓解,但咳嗽时耳内有蝉鸣音的症状却加重了,而且出现了两眼干涩不适的症状。中医认为,“肾开窍于耳,肝在窍为目”,因此我先入为主地判断此患者的病情是由肾精亏虚、肝血暗耗所导致的,应使用补肾精、养肝血的方法进行治疗。万教授则分析说:“此为少阳中风之胆火证,耳窍、目窍、口窍挟热挟风上咽所致”。

在对此患者进行舌诊和脉诊后,万教授发现其舌红、苔黄厚、脉弦等火热实象,因此使用具有清火化痰、降浊开窍功效的小柴胡汤加减方为其进行治疗。使用此方进行治疗后,此患者的病情很快就好转了。这一病例让我更深刻地认识到治疗耳鸣不能单从补肾入手,而应结合患者的具体病情,四诊合参,总结出最佳的治疗方法。如果不加辨证而谨守补法,则可能会使此病患者出现滋腻生痰、痰火内郁更盛等诸般变证。

3.论“使用阴阳平衡的理论治疗内分泌疾病”

有一天,朱章志教授在查房时询问一位胫神经受损、运动纤维脱髓鞘患者的出生年月日,并掐着手指说:“据推算,你属于木行人”。我当时感到很奇怪。后来,我在《伤寒论与中医临床》一书中看到,糖尿病患者之所以会出现不同的并发症,与他们的体质类型有着密切的关系。属于少阳体质(肝郁)和厥阴体质(肝旺)的糖尿病患者最易发生糖尿病眼病和自主神经病变,因此可使用小柴胡汤加减进行治疗。而属于少阴阴虚体质和少阳体质的此病患者最易出现睡眠障碍的并发症。朱教授还详细地为我们讲述了用阴阳平衡的理论治疗内分泌疾病的方法,并指出,治疗早期甲亢要掌握“阳中求阴”的原则,而晚期的此病患者很可能会出现阴阳两虚的情况,这时就要适当地使用一些补阳药。

十二月份,朱教授在给一位甲亢恢复期女患者设计食补方案时,让她每天服用一次阿胶黄酒炖鸡蛋。朱教授指出,“秋冬养阴”,在秋冬季节万物敛藏,人亦应顺应四时,使用阿胶等滋阴类中药来护藏阴精,从而使肝阴得敛,水可涵木。

大部分糖尿病患者都会因病程漫长而出现一派少阴阳虚寒湿证的表现。此证的常见症状包括手足麻木、头眩、小便清长、大便干结、舌淡红苔白、脉弱等。《伤寒论》316条原文写道:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。针对糖尿病患者易出现少阴阳虚寒湿证的情况,在临床上使用真武汤为其治疗多有效验。仲景经方之精当,实在让人惊叹。

关于消渴,唐容川《血证论》中有“瘀血在里则渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以为渴”的论述。此为血瘀致渴的理论。周学海则认为,“血如象舟,津如象水,水津充沛,舟始能行。若津液为火所灼竭,则血液为之瘀滞”。这是因津亏血瘀而导致消渴的理论。我认为,在治疗消渴时,无论患者有无瘀血的症状,都可以适当地使用活血化瘀类药物,这样可更好地控制患者的病情。

在跟随朱章志教授、万晓刚教授学习期间,我将理论联系于临床,对糖尿病的主证有了更直观的认识,对《伤寒论》的内容也有了更深刻的体会。除了学到临床经验之外,我也体会到了两位教授无微不至地关怀患者、始终微笑地对待患者、耐心地解答患者疑问等高尚的医德和医风。

他们给患者的感觉除了医生的庄重感以外,更多的是朋友之间的情感。有一位患者一见到朱教授就热情地打招呼:“朱教授,我们又见面了!”朱教授则微笑着走到他床边,握着他的手亲切地问:“今天的感觉好点了吗?”朱教授还经常把刚入院的患者向病房的其他病友介绍:“这位是来自某市的……”如此融洽的医患关系,在医患关系日趋紧张的今天,更值得我们去思考、去学习。

本文转载自http://mp.weixin.qq.com/s/lNgDkPlKM4jhaUqNie9iIQ

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