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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

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《伤寒论》论治神志病八法+《伤寒杂病论》情志病浅析+《伤寒论》辨证思想之解析+《伤寒论》腹痛浅析+《伤寒论》方治疗肾病的体会  

2017-06-27 23:27:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》论治神志病八法 (转载)

发表者:赵东奇 36人已访问

张仲景在《伤寒论》中较为详尽地阐述了神志病治疗的理法方药,是在继承《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《汤液经》等基础上,充分综合先贤的诊疗经验,结合自身丰富的临床实践而形成的。神志病是指人的精神情志异常所引起的一系列疾病,可以表现为不得眠、谵语、恍惚心乱、发狂、心烦、循衣摸床、默默、惕而不安、喜忘、眩冒等症状。《素问·宣明五气》记载: “心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,是谓五脏所藏。”提示神志活动与五脏功能密切相关,故仲景认为: 六经病均可导致神志病。仲景在《伤寒论》中治疗神志病的理法方药,蕴含了“医门八法”,这充分体现了辨证论治的灵活性,其论述的内容仍在指导着临床实践,对中医脑病学的发展更有着深远的影响。

1 汗法

“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”(第38条) 从“不汗出而烦躁”分析,“烦躁”的原因在于“不汗出”。由于寒邪束表,阳气内郁而不得外达,郁久化热,热邪上扰神明而“烦躁”,属表寒里热,表里俱实证。治疗重在辛温发汗,解表散寒,辅以内清郁热。大青龙汤治疗神志病的机理,表现在发散束表之风寒得,则在阳气能以外达,能除郁热之源,有釜底抽薪之效,兼以清热,则“烦躁”消。

2 吐法

“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”(第355条) 宿食痰邪阻滞胸脘,气机逆乱,胸阳被遏不得宣发,浊阴不得下降而“心下满而烦”,属痰邪阻滞上焦证。治疗应遵《素问·阴阳应象大论》“其高者,因而越之”之旨,因势利导,涌吐胸中之实邪。瓜蒂散治疗神志病的机理: 首先,涌吐上焦胸中之痰邪,可疏通郁结,畅达气机,恢复气血正常运行,开启心窍,则痰去神清;其次,呕吐可以起到对脏腑、经络、气血的运行进行调节。张士瑞认为,通过呕吐这种刺激手段,能够激发机体进行神经——内分泌调节,进而产生广泛而持久的调节作用,如促进全身血液的分布、体液的分布与代谢,同时能够对病理状态下的机体进行免疫修复等。

3 下法

“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。”(第207条) “阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”(第213条) “阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也; 若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。”(第215条) “心烦”“谵语”皆因外邪直犯阳明,邪热伤津耗液,燥屎内结,腑气不通,热邪上扰神明所致,属阳明腑实证,但轻重有别。治疗应遵《素问·六元正纪大论》“土郁夺之”之旨,泻热通腑,攻下燥实。仲景按照热邪与腑实程度的不同,选用具体方药: 热邪炽盛而腑实不甚,可见心烦,方选调胃承气汤;热结腑实较轻,可见心烦、澹语,方选小承气汤; 热结腑实重证,可见谵语,方选大承气汤。承气汤类方治疗神志病的机理: 下法使得肠腑通,邪热去,给邪以出路,自然神志转清。张西波认为,阳明腑实证主要的病理生理基础可能是内毒素血症,而承气汤能促进胃肠道蠕动,促使肠道内毒性代谢产物排出体外,尚可脱水降颅压以及增加脑供氧,促进神经功能早日康复。现代可应用于肝昏迷、乙脑极期、肝移植排斥反应等疾病过程中神志病症和精神分裂症的治疗。

4 和法

“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”(第96条) “默默”“心烦”“胸中烦”“心下悸”皆因邪犯少阳,胆热内郁,枢机不利所致,属邪犯少阳证。肝气郁结,失于疏泄而见默默;肝火内郁,上扰心神而心烦; 邪犯胸胁而见胸中烦;邪犯少阳,气机不利,饮停心下而见心下悸。治疗宜和解少阳,畅达枢机。小柴胡汤治疗神志病的机理: 通过转枢解郁,疏利三焦气机,调达上下,宣通内外而使神清气爽。现代多用于治疗神经官能症、抑郁症、瘾症、眩晕、郁冒等神志病症。

5 温法

“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”(第61条) “昼日烦躁不得眠,夜而安静”乃因先下后汗,治疗失序,使阳气急耗,阴寒内盛,病入少阴,然昼日阳气自旺,人体之虚阳得自然阳气资助,尚能与阴邪抗争,入夜虚阳无自然阳气资助,则无力与阴邪相争所致,属肾阳虚证。治宜回阳救逆。干姜附子汤治疗神志病的机理: 干姜、附子皆为大辛大热之品,能急救回阳,阳长阴消,阳气归根,阴气自敛,寒邪自除则神志转清。

6 清法

“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”(第76条) “虚烦不得眠”“心中懊恼”皆因太阳病误治,发汗吐下后,有形之邪已去,而余热仍存,留扰于胸膈所致,属热扰胸膈证。治宜清宣郁热。栀子豉汤治疗神志病的机理: 栀子苦寒,清透郁热,解郁除烦;香豉气味轻薄,能解表宣热,载栀子于上,兼能和降胃气。两药相合,清中有宣,宣中有降,清宣郁热,热邪得去,气机畅达,则神志病症自然治愈。本方现代多用治疗植物神经功能紊乱、神经官能症、失眠等病症。

7 消法

“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”(第124条) “其人发狂”是因太阳病循经入腑,热与血结,阻碍气血运行,瘀热上扰心神,而见神智错乱、奔跑呼叫、打人毁物等神志异常病症,属瘀热互结证。治疗应遵《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的原则,治以破瘀结,泻血热。抵挡汤治疗神志病的机理: 主要为破血逐瘀的作用,因为瘀血内存,阻碍经络气血的正常运行,使神乱;反之,瘀血去除,经络气血运行以复其常,则神明恢复正常。现代可用于外伤性脑损伤、脑梗死、脑栓塞、老年痴呆等所致神志病症。

8 补法

“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”(第102条) 初病伤寒,尚未经过误治等而见心中悸动、神烦不宁,乃为理气亏虚,气血不足,心无所主,为邪所扰而见“心中悸而烦”。治疗当遵《素问·至真要大论》“虚者补之”“损者益之”的原则,治以温中补虚,调养气血。小建中汤治疗神志病的机理: 主要着眼于“补益”的作用,温中补虚,以资气血生化之源,正气充盛,则邪气自退,悸动、神烦自止。现代可用于治疗气血亏虚所致的失眠、健忘、痴呆等神志病症。

综上所述,仲景在阐述神志病的理法方药过程中,突出体现了两大治疗原则,分别为“扶正安神”和“祛邪定志”。“扶正安神”主要是通过疏通经络,温养气血,调补脏腑等方法,扶助正气以助安神。“祛邪定志”主要是通过活血化瘀,泻下热结,清热泻火等方法,祛除邪气以助定志。研究仲景治疗神志病的理法方药规律,既要学习并灵活运用其有效方剂、具体的用药经验,更为重要的是要领会其辨证论治理论的精髓,以触类旁通,举一反三,更好地指导临床实践,促进中医脑病学的发展。

【本文来源:姜远飞.《伤寒论》论治神志病八法[J].河南中医.2015,35(9):2011-2012.】

《伤寒杂病论》情志病浅析 (转载)

发表者:赵东奇 14人已访问

情志病,其临床表现多种多样,或见情志异常、喜怒悲嗔等症,或不见情志异常而表现为气机紊乱、血气亏损之证。

东汉著名医家张仲景的不朽著作《伤寒杂病论》经宋代林亿等校正分成《伤寒论》和《金匮要略》二书。尽管原著中没有情志学的长篇大论,但其情志学思想是极其丰富的。在《伤寒论》398条原文中,以情志为病因或主症之一的有关条文计40条,涉及情志的条文计88条。在113个方中,以情志为主因或主症之一的有22方,涉及的有34方。《金匮要略》中亦有许多条文涉及到情志异常,如烦躁、神昏、谵语等,但多属于杂病过程中出现的情志症状。因七情刺激而引起的,或以情志病变为主症的主要有百合病、梅核气、脏躁、奔豚气、虚烦不眠、惊悸、郁冒和乳中虚等。

本文分析《伤寒论》和《金匮要略》中有关情志病诊断及治疗的相关条文,指出张仲景诊疗情志病的特色,以促进对情志病的辨证论治。

1 对病因的认识

首先,《伤寒论》从外感立论,其情志异常改变,多有外邪入侵所致,而并非本身七情过激引起。所以在诊治时既要注意心烦、不眠,甚至惊狂、昏谵、循衣摸床、惕而不安这些表象,又要重视导致这些症状的根本因素即引起情志异常的基础疾病。如风寒之邪侵袭太阳,导致身痛心烦;风寒化热传里,热结膀胱,可致发狂、如狂;风寒传入阳明,热扰心神出现神昏,烦躁不安的症候。

第二,用大量条文论述失治、误治所致的情志异常,如外感发汗太过导致心阳虚,心神浮越烦躁,神不内守惊狂。

第三,大病之后,阴阳气血逆乱导致的情志异常。如398条“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”

第四,始终贯彻辨证精神,突出个体因素在七情过激时所致情志异常改变。如少阳病的小柴胡汤证,可分外感、内伤两种致病因素,就外感而言,邪入少阳邪正相争,枢机不利,经气郁滞,胆失疏泄,从而导致情志嘿嘿、心烦等症状,从内伤杂病而言,枢机不利,气机郁结,肝胆失调,三焦不畅同样可以导致精神情志的异常改变。第五,外感病过程中产生的病理产物,如痰饮、瘀血可诱发情志的异常改变。如335条瓜蒂散证,因痰饮宿食停留胸中,导致心中滞而烦的情志异常。

《金匮要略》将致病因素归结为三条,“千般疢难,不越三条:一者经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽”。可见,张仲景并没有明确指出情志病因,只是虚劳篇干血劳条提到杂病可由“忧伤”所致,奔豚篇提到“病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从经发得之”“奔豚病从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”认为是由于过度惊恐而致发病。而对其他情志病的病因并未明确说明,但后世医家从其遣方用药特点可测知其病因病机,如脏躁属心阴不足,药用浮小麦为君药以养心安神;百合病症属肺阴不足,药用百合为君药,以养阴清热;虚烦不眠属肝血不足,药用酸枣仁为君药,以养血安神;奔豚气属肝气冲逆,药用李根白皮以降逆下气;梅核气属气滞痰凝,药用半夏、厚朴以化痰理气。

由此可见仲景将情志病的病因归为两大主要原因:脏腑虚衰,心身失养;七情过激,气机紊乱,从而奠定了中医情志病学的病因学基础。

2 对情志症状的认识

情志既可以作为致病因素,又可以作为疾病的主症或伴随症状影响人体。《伤寒杂病论》诸多病证中常出现不得眠、癫狂、惊悸、神昏、谵语等情志症状,有些甚至是病因或主症之一。

如《伤寒论》第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或心下悸,小便不利,或不渴,外有微热,或咳,小柴胡汤主之。”第106条:“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈。”第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身不可转侧,柴胡加龙骨牡蛎汤之。”第112条:“伤寒脉浮,而医以火迫劫之,亡阳惊狂,卧起不安,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”等,均以情志症状作为疾病辨证的主要依据。

同时,张仲景将一些异常的情志症状作为六经辨证的要目确定下来。如《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”因阳气衰竭,阴阳紊乱,心肾不交,营卫不调而表现为昏昏欲睡,这是诊断少阴病证的重要指标之一。他还将某些情志症状作为判断疾病愈后的主要指标,如《伤寒论》第300条:“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者,死。”

在《金匮要略》中,描述百合病者,“意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数”;狐惑为虫病,扰乱心神,可见“默默欲眠,目不得闭,卧起不安”。癫狂为心气虚而复感秽浊痰邪,阴气衰为颠,阳气衰为狂,可见“其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行”。

虚劳虚烦乃因肝气不荣,魂不得藏,可见“虚劳虚烦不得眠”。脏躁因血室空虚受风化热,热邪内扰心神所致,可见“喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸”。同时,在《金匮》中对伴随情志症状也有很多详尽的描述,比较典型的如《五脏风寒》的心中风、脾中风、支饮、心水、酒瘅、黑瘅、妇人热入血室、瘅虐等,都是由于机体感受风寒热邪或水饮酒热,相应地出现机体症状的同时也伴随出现情志的改变。

3 对情志病症治疗特点的认识

3.1《伤寒论》辨证施治,重在调理气机

伤寒论》治虚烦,选用栀子豉汤。所谓虚烦,指无形邪热内郁,导致“郁火”致烦。病人轻则心烦失眠,重者懊恼不可名状,甚至出现胸中窒、胸中结痛的症状。火热之邪蕴郁胸膈,使胸中气机不得宣畅,因而出现烦躁。《内经》所谓“火郁发之”,故仲景治疗虚烦,不用苦寒直折的黄连直泻心火,而是用栀子。这是因为栀子苦中有甘,质滑不燥,能清解郁热,淡豆豉轻宣上扬,载栀子上行,清宣郁热,使火热之郁得以透发。

阳明里热炽盛,热盛气郁的情志病变,仲景创制白虎汤,清热除烦,善用石膏。在麻杏石甘汤和白虎汤中,都用石膏清热散热,甘寒辛凉清透。

运用辛开苦降配伍,治疗情志异常。外邪内传,郁遏上下表里,很容易导致气机痞塞中焦,仲景在太阳病变证中列有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,在厥阴病中又列上热下寒三方证,均选用辛开的生姜、半夏、旋覆花,苦降之黄连、黄芩之类药物,以达辛开苦降、通达气郁之效。

枢机不利,三焦失调所致情志病变,仲景习惯用“和解少阳”之法,代表方为小柴胡汤。全方柴、芩苦寒清降,姜、夏辛开散邪,参、枣、草甘补调中,可谓攻补兼施,寒温并用,升降协调,宣通内外,利畅气机之经典之方。

仲景首创用活血化瘀的方法治疗精神异常。如其有如狂,兼有表证未解者,当先解其外,此瘀血轻证,表解后才可用桃核承气汤;而其人发狂,少腹硬满者,乃瘀热血结重症,当峻下通瘀,用抵当汤。

3.2《金匮》实证不用重镇,虚证勿需大补

奔豚汤,主治以气冲为主,是一种发作性的疾病,即奔豚病,治用李根白皮降逆下气;配以和胃止逆的半夏、生姜,再配以清肝之黄芩、葛根,养肝之当归、川芎、芍药、甘草,共奏降逆调肝之功。又如:半夏厚朴汤,治疗气郁痰滞、部位偏高的梅核气,以半夏、生姜降逆化痰和胃,以厚朴、苏叶理气疏肝;茯苓渗湿健脾,使郁结之气得通,则咽中如有炙脔、吞吐不得等症可缓。此二方分别治疗奔豚病、梅核气,前者偏于降气调肝;后者偏向降逆和胃,比《内经》单用重镇的生铁落饮治心神病症又进了一步。

《金匮要略》中心肺阴虚的百合病、心阴不足的脏躁及肝血不足虚烦不眠者,因起病较缓,病程较长,病情较轻,主要表现为语言行动、饮食感觉及睡眠等功能失调,病又非大虚,故不宜峻补。百合病虽有虚火,但不宜用滋腻,而用百合、生地黄滋养心肺,复用泉水清利小便,使液足热退、百脉俱平而趋愈。《灵枢·五味篇》:“心病者,宜食麦”,故对脏躁者,选用养心安神之浮小麦,并以甘草、大枣缓和之,三药平和濡养缓急则脏不躁;对于肝血不足虚烦不眠者以酸枣仁为君,其仁甘酸而润,亦为性平之品。以上三方治疗情志病虚症患者,或从心肺论治,或从心调治,或从肝着手,皆注重用平和的滋补品,旨在调治脏腑,使情志安定。

另外,张仲景也十分重视针灸对情志病的治疗作用。如《伤寒论》第142条:“太阳与少阳并病,头痛,或眩冒,如结胸,心下痞而坚,当刺肺俞、肝俞、大椎第一间,慎不可发汗,发汗即谵语,谵语则脉弦。五日谵语不止,当刺期门。”《金匮·奔豚气病》篇:“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”又如《金匮·妇人杂病》:“妇人中风谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”

通过对《伤寒杂病论》情志病的分析,可以体会到张仲景对情志学说的巨大贡献。其治疗情志病的经方至今沿用,仍发挥着积极的临床指导作用。

【本文来源:鲁娜.《伤寒杂病论》情志病浅析[J].贵阳中医学院学报.2009,31(3):1-2.】

《伤寒论》辨证思想之解析 (转载)

发表者:赵东奇 14人已访问

伤寒论》创立的六经辨证,奠定了中医辨证论治的基础。《伤寒论》全书字数不到3万,但充满了丰富的哲理和中医治病的辨证思想,前人称其为“启万世之法门,诚医门之圣书”,因而成为中医学者必读之书。由于该书言简意赅,隐含玄机,其中的意境难以领悟,特别是中医的治病思想和理念。笔者从事《伤寒论》研究30年,对其中的精华略有体会,择要者如下,供同道借鉴。

1 方证相应

“方证相应”出于《伤寒论》原文317条的方后:“病皆与方相应者,乃服之。”“证”是中医学中特有的概念。证,是在中医理论的指导下,对通过四诊所收集的症状、体征进行综合分析,得出的诊断性结论,是对疾病发展到某一阶段的病因、病位、病性、正邪关系及病势等所作的高度概括。方证相应观的基本内涵包括方为证立、方随证转二个要素,具有增强辨证论治能力,扩大辨证论治范围,提高中医药临床疗效等实用意义。

1.1 方为证立

方为证立,即方随着“证”的出现而产生。如同为风寒表实证的太阳病由于腠理的疏松和致密不同,有桂枝汤、麻黄汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤之分,腠理疏松容易出汗者用桂枝汤缓汗,腠理致密不宜汗出者用麻黄汤峻汗,腠理致密而病邪不重则用桂麻合方小汗之。《伤寒论》113方是为10病(六经病加霍乱,阴阳易,差后,劳复)113证而设,确定了方剂辨证的“理”与“法”。

林亿在《金匮要略·序》中说:“若对方证对者,施之于人,其效如神。”说明了方证对应是取得疗效的关键。随着时代的发展,疾病谱的变化,临床上表现的症候与《伤寒论》所描述的典型症候有一定的差距,关键在于我们对“证”的认识,认真辨析“证”的病因、病性、病位、病机,才能实现《伤寒论》方运用的原则性以及灵活性。如目前小柴胡汤的应用范围大大超越了“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食”的范畴,广泛运用于内伤杂病,原因就是服药后能达到“上焦得通,津液得下,胃气因和”的疗效,反过来说凡是三焦不畅,气机不利,胃气不和的病证都可以选择小柴胡汤加味治疗。

1.2 方随证转

方剂的加减变化即方随证转之意。《伤寒论》原文96条,针对柴胡证的7个或然证,在小柴胡汤的基础上,根据病情变化,随证加减治之,被誉为“法中之法,方中之方。”既充分发挥了小柴胡汤的运用机理,又适应了病情不断发展,治疗不断变化的需要。97条“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。”少阳之邪燥化,转属阳明,方随证转,不宜继用小柴胡汤,当以阳明治之,白虎汤、承气汤皆可随证选用。

2 同中求异

同中求异是中医常用的辨证思想,即在相同的症候中找出不同的病机,给予不同的治疗。临床上常有病人头痛,但是医生治疗的方药有的养血、有的活血、有的平肝、有的化痰,这就是同中求异的典型案例。原文“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤(324)。”少阴病虚寒证,可以发生饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐的症候,是少阴阴寒上逆,胃中无物可吐的表现。但是胸中实邪阻滞,同样可以发生这些症候。本条用同中求异的辨证方法加以鉴别诊断,提出不同的治疗方法。

手足冷是临床上常见的症候之一,但是有阳虚和阳郁不同,阳虚治以温法,阳郁治以宣散,《伤寒论》有四逆汤和四逆散之不同。曾遇一病人手脚发冷,服用温热药物症候不仅不改善,反而口舌生疮、大便干结。这就是辨治的错误,将阳郁当成了阳虚。同中求异的关键就是通过症候,辨别病性,诊断病机,为施以正确的治疗奠定基础。

3 治病求本

“治病求本”出于《黄帝内经·阴阳应象大论篇第五》:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始。神明之府也。治病必求于本。”《黄帝内经》之“本”即“阴阳”也,所以研究仲景学术者将“治病求本”作为伤寒的基本治则,“《伤寒论》继承与发扬了《黄帝内经》治病求本、本于阴阳的精神,对每一病证,均遵照审证求因的原则,辨其病因之阴阳、病性之阴阳、病位之阴阳,然后按照病因、病性、病位的阴阳属性确定其相应的治法,提出了一系列论治的方法与规律”。《内经》的“本”是广义的、纲领性的,但是《伤寒论》将“本”具体化了,蕴涵着中医治病的哲理,及辨证的治病思想。

具体地说,“本”即疾病的本质,抓主要矛盾,迎刃而解。体现在二个方面:第一,找出主要病机予以治之。如原文356条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。”本条主要说明胃虚水停,胃阳不布亦可出现手足逆冷的症候,“厥证”的病因有阳郁和阳虚之分,本证之厥为水停阳郁所致,治应化饮通阳,饮去厥回。若作为阳虚而投以温补之剂,水停阳郁之状不但不解,反而引起下利等变证,真正体现了治病求本,随应病机的原则。第二,在众多的症候中找出主要症候予以治之,原文229 条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”,少阳阳明同病,可用大柴胡汤、柴胡加芒硝汤少阳、阳明同治,但本条选用小柴胡汤治疗的关键是“大便溏”,反映了阳明里实未盛的本质,故治疗不从阳明,求少阳之本。

4 表里缓急

病有表里,证有缓急,故治有先后。《伤寒论》是论述外邪侵犯人体后产生的各种病证,太阳表证出现在外感病的初期阶段,即《伤寒论》中所有病证的原始证候,故称为“表”,由于病人的体质不同,将患有的宿疾,称为“里”,所以外感病初期有时不是单纯的表证,而是表里同病、虚实错杂。故有“先表后里为常法,先里后表为变法,表里兼治为权宜之法”之治疗原则。一般情况下先表后里,尽快地祛邪,否则表邪内陷,产生变证。原文106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。因为血结较轻,病人仅仅表现为少腹部不舒,未到大满痛实,而外邪随时都有化热入里之机,故当先解表,待表解后再治里证。

临床上常常会碰到一些患有慢性疾病的人感冒了,如我在治疗妇科病时,病人感冒了,一般遵循先表后里的治疗原则,先治其表。当里证较重,危及生命,就当先里后表,力挽狂澜。原文92条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。阳气衰微,阴寒内盛,下利清谷不止,必须先里后表。若先用发汗的方法,不仅无汗可发,反致阳气更虚,所以必须先温其里,俟阳气恢复,才能争取邪气外解之机。一旦人体阳气恢复,抗病能力增强,外邪可不治而解。当表里同病,表证、里证相互影响、相互牵扯时,多采用表里同治的方法,这是一种权衡之法。具体应用时可根据表、里证的孰轻孰重或偏重于表,或偏重于里。《伤寒论》中诸桂枝汤、麻黄汤加减方证,皆是表里同治的范例,大青龙汤偏治于表,小青龙汤偏治于里。

总之,研究张仲景的辨证思想,有助于学习、领会《伤寒论》的精神,提高临床的辨治水平。

【本文来源:何赛萍.《伤寒论》辨证思想之解析[J].浙江中医药大学学报.2012,36(9):965-967.】

《伤寒论》腹痛浅析 (转载)

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腹痛这一症状在《伤寒论》中的出现频率极高,遍及全篇。同时腹痛也是临床上常见症状之一。《伤寒论》中腹痛之病势缓急、临床表现各有不同,治法亦随之有异,对于后世治疗本症有较大指导意义。本文从《伤寒论》全篇范围内对腹痛进行辨析,其中将腹痛界定为胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主症,以别于胃脘痛(心下痛),现分述如下。

1 太阳病篇

太阳病篇是《伤寒论》中证候类型最丰富,条文论述最多的一篇,有关腹痛的条文也相应较多。其腹痛有实有虚,以实证居多。实证者以瘀血、热、寒、水饮等病因有关;虚证多是气血不足,阴液亏虚,或兼有实邪而发为腹痛

蓄血证中见到“少腹急结”(106条)、“少腹硬满”(124条)、“少腹硬”(125条)、“少腹满”(126条),虽未明言腹痛,验之临床多有腹痛,究其病机乃邪热与瘀血互结于下焦,阻滞经脉,气机不畅,不通则痛。正如成无己所言:“若但少腹硬满而痛,小便自利者,蓄血证也。”其腹痛发病较急,小腹拘急疼痛或硬痛,疼痛较剧,痛苦不可名状,夜间尤甚,并见如狂发狂,或喜忘,小便自利,舌青紫或紫暗,或有瘀斑、瘀点,脉沉微、沉结或涩。根据病情酌情选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸治疗,功能活血化瘀,通下瘀热或破血逐瘀。瘀血得下,邪热得去,气机得畅则腹痛自止。

大陷胸汤证之典型证候本为胸膈疼痛,硬满拒按,乃因“结胸热实”、“水结在胸胁也”。137条为结胸之重证,病势急迫,病变范围广,临床表现重,不再局限于胸膈,而“从心下至少腹硬满而痛”,并有类似阳明腑实证之表现,如日晡所小有潮热,不大便,烦渴,舌燥,脉沉紧等。其腹痛正是水热互结严重,气机不通,阳明之腑受累所致。治用大陷胸汤泻热逐水破结。水热得去,气机得畅,结滞乃散,则腹痛自止。

173条乃寒热错杂之证,热邪在上,寒邪在下而见“腹中痛,欲呕吐”。腹痛是作为本条的主要症状之一,乃寒阻脾经,脾络不和,不通则痛。《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》:“……腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。”程知曰:“阴邪在腹,则阳不得入而和阴,为腹痛。”其腹痛因寒而发,病势为急,是为冷痛,得暖则舒,得寒则剧,并见呕吐、口渴,或下利,纳差等,治用黄连汤。该方实为半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成,全方共奏清上温下,和胃降逆之功。其止腹痛机理在于调和脾胃,宣通阴阳,恢复气机正常升降之功能,通则不痛而腹痛自止。

29条所论为伤寒误治后发生变证,阴阳转化的过程及仲景应对之措施。其中的芍药甘草汤是针对阴液不足,脚挛急而设。芍药酸苦微寒,养营益血;炙甘草甘温,缓急补虚。二物相合,酸甘化阴,能滋阴养血,以缓解筋肉挛急。论中虽未言芍药甘草汤能治疗腹痛,然《医学心悟》谓“芍药甘草汤止腹痛如神”,尤其针对肝木乘脾之腹痛。其腹痛绵绵不休,按之则舒,或见腹中挛急不舒或脚挛急,舌质淡,苔薄白,脉弦等。盖因芍药酸收,敛阴和营,缓急止痛;炙甘草甘温补中,缓急止痛,深合《素问·藏气法时论》:“肝苦急,急食甘以缓之。”“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,酸泻之。”之治肝要旨,甲己化土,以平肝木,有柔肝缓肝之妙,故腹痛自止。后世将其推广应用用于治疗各种痛证,在辨证论治疾病的基础上参以此方,能起到增强止痛效果的作用。

167条所述脏结证乃脏气大衰,元阳不振,阴寒之邪凝结在脏所致,其虚实夹杂,病情错综。本条论述脏结危证,是素有痞块连在脐旁,病变已久,久病入络而病及血分。说明其脏气衰微,阴寒凝结,血络瘀滞,不通则痛。其痛引少腹以至外阴,病变广泛,涉及肝、脾、肾之分野,病势危重,是为难治。其症见痞块疼痛而牵引少腹,阴茎缩入,控引睾丸,其痛难忍。古人虽有用理中、四逆一类方剂加减治疗而取效之例,终归病势沉重,治疗颇为棘手。

2 阳明病篇

阳明病以“胃家实”为提纲,着重阐释了胃肠的病理变化。尤其是阳明腑实证,多为燥屎内结,腑气不通,气机阻滞,不通则痛,发为腹痛

239条有“绕脐痛”、241条及254条有“腹满痛”,腹痛病机为阳明燥实内结,腑实已成,大肠传导失常,腑气不通,不通则痛。因而,腹痛是为阳明腑实证的主症之一。大承气汤功能通腑泻热,荡涤积滞之功,热去腑通,则腹痛自止。尤其是254条乃阳明三急下之证之一,其病势急,病情重,里热炽盛,津液耗伤,腑实已成,燥屎阻结,腑气不通更甚,且阳热呈亢盛之势,阴液有消亡之虞。故用大承气汤急下存阴,大便得通,燥热得去则腹痛得减。而论中调胃承气汤证、小承气汤证,虽未明言“腹痛”,但验之于临床,腹痛常常为其主证之一。故而三承气汤是治疗阳明腑实,燥屎内阻所致腹痛的常用方剂。

3 少阳病篇

少阳主枢,其枢机运转,三焦通畅,则水火契机得以升降自如,三焦各有所司。若少阳枢机不利,经气不畅,进而影响脾胃功能,其中肝木乘脾,则发为腹痛。另外,少阳容易兼夹他经邪气,如少阳兼阳明,则可因阳明里实,腑气不通,而出现腹痛

96条有“或腹中痛”,其腹中痛乃胆郁气滞克脾,损伤脾络而发。方用小柴胡汤去黄芩加芍药,疏调脾络,缓急止痛。97条有“邪高痛下”,其腹痛乃木邪克土,脾络受损则痛。方用小柴胡汤和解少阳,气机通畅,枢机运转,则腹痛得止。100条有“腹中急痛”,本条是少阳兼里虚寒证,其腹中痛乃中焦虚寒,气血不足,复为少阳之邪相乘所致。“先与小建中汤”,温中补虚、和里缓急,中气补足则腹中疼痛得以缓解,如果仍然有少阳邪气不解,再予小柴胡汤和解少阳。此条虽列于少阳病篇,然其腹痛之本在中焦虚寒,故治以小建中汤。小建中汤乃桂枝汤倍用芍药加饴糖而成,是甘温与酸甘合用之方剂,全方有调和气血,建中止痛之功。《伤寒论》中用小建中汤治疗“伤寒二三日,心中悸而烦”,未专列提出小建中汤治疗腹痛,然在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中列举小建中汤治疗“虚劳腹痛”,是为小建中汤治疗腹痛之佐证。103条是少阳病误下后,柴胡证仍在,使用小柴胡汤治疗后病情发生变化,少阳火郁气滞,枢机不利,并有邪入阳明,化燥成实,腑气壅滞。其“心下急”为阳明腑气不通,与少阳枢机不利,气机阻滞所致。而阳明腑气不通,常可见腹痛。因有少阳枢机不利,不可纯用攻下之法,故用和解和通下并行,方用大柴胡汤。大柴胡汤中枳实破结下气,大黄苦寒泻热,通降阳明腑气,芍药和营通络,缓急止痛。腑气得通,气机调畅,则腹痛自止。

4 太阴病篇

太阴脾土主运化,主大腹,其病变多围绕脾虚寒湿而设。脾阳不运,寒湿内盛,阻碍气机则发为腹痛。另外脾络瘀阻,亦可见腹痛之症。

273条有“时腹自痛”,本条是太阴病的提纲证,其腹痛是太阴脾脏虚寒证的主要临床表现之一。其腹痛缘于脾阳虚衰,寒湿内盛,寒湿壅滞,气机不畅,故见时腹自痛的表现。279条“腹满时痛”及“大实痛者”乃太阳病误下以后,邪陷太阴脾经,脾经的气血失和,气不利则满,血不和则痛,故而出现腹满痛的临床表现。桂枝加芍药汤证“腹满时痛”之病机为脾伤气滞络瘀,故用桂枝加芍药汤治之。其方乃桂枝汤原方倍用芍药而成,方中重用芍药,一是与炙甘草相配,酸甘化阴,缓急止痛,二是可增其活血散结之力。全方共奏通阳益脾,活络止痛之功。桂枝加大黄汤证“大实痛”之病机为脾伤气滞,络瘀较甚,兼有形邪实,不通则痛,故用桂枝加大黄汤治之,它是在桂枝加芍药汤基础上再加大黄。加大黄的作用:一是可增强其活血化瘀,通经活络之功;二是因气滞不通,亦可导致大便不通,而大便不通,必使气滞络瘀加重,加大黄能导滞通便,实邪去则气机流畅,瘀滞除则经通络和,其病可愈。

5 少阴病篇

少阴之病,责之心肾。尤其是少阴寒化证,心肾阳衰,阴寒内盛,寒凝气滞,则可发为腹痛;而阳虚水泛,阻滞气机亦可为腹痛。总而言之,不脱阳虚之本。

316条“腹痛”是真武汤主证之一,乃阳虚水停下焦,气机不畅所致。真武汤方功能温阳化气行水,阳复水去,气机调畅,则腹痛自止。 317条“或腹痛”乃肾阳虚衰,累及脾阳,阴寒内盛,气血凝滞,不通则痛之故。方用通脉四逆汤加芍药方治之。通脉四逆汤温阳驱寒,加用芍药取其活血通络,开痹止痛之能,全方共奏破阴回阳,通达内外,活血通络,散寒止痛之功。307条“腹痛”乃寒湿内郁,络脉损伤,化腐成脓所致。其腹痛绵绵不休,得寒加剧,喜温喜按,用桃花汤治之,该方有温涩固脱之功,温通利止则腹痛得缓。

6 厥阴病篇

厥阴之变,有寒有热,且有阴尽阳生,极而复返特性,故病变极为复杂。其腹痛有因虫扰,有因气滞,有因寒凝,不一而论。

338条虽未见“腹痛”字眼,但病人肠中有蛔,蛔虫内扰上窜,甚则上入其膈,阻遏气机,则必腹痛。其腹痛阵发,时作时止。发作时则腹痛剧烈,辗转不安;发作停止则宛如常人,治用乌梅丸。该方酸苦甘辛兼备,酸可安蛔,辛可伏蛔,苦可下蛔,功能清上温下,安蛔止痛。 318条有“或腹中痛”。寒主收引,腹中血脉因阳气不布而寒,故收引而作痛。柯琴将腹痛作为四逆散的主症。关庆增将所收集到的四逆散古今医案414例进行统计分析,结果发现腹痛在诸多证候中居于首位。由此可见,四逆散除了传统意义上治疗“四逆”以外,亦是治疗腹痛的主方之一。四逆散功能疏肝和胃,行气解郁,用以治疗阳气郁滞而不达,肝气不舒之腹痛。340条有“小腹满,按之痛”,其腹痛乃下焦寒凝气滞之故。其腹痛部位在下焦小腹,不少注家将其与当归四逆加吴茱萸生姜汤证相呼应,认为治疗本病用该方,功能暖肝散寒止痛,则腹痛得止。358条“腹中痛”是因为外感病经过一段时间,邪气入里,胃肠气机阻滞,脾络不通所致。腹痛一症是作为欲作下利的征兆。

总之,《伤寒论》所论腹痛有寒有热,有虚有实,治疗上或温或清,或补或通,辨证准确,施治恰当,为后世治疗腹痛树立了典范。

注:本文所引条文号码,据宋版本赵开美复刻本顺序。

【本文来源:陶春晖.《伤寒论》腹痛浅析[J].中医药学报.2011,39(2):128-130.】

《伤寒论》方治疗肾病的体会 (转载)

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1.麻黄附子细辛汤

屈某,男,52岁,2009年12月20就诊。

主诉:水肿、蛋白尿、乏力8年,加重件咽痛1周余。患者8年前,因水肿、蛋白尿、疲乏等症,到当地医院就诊,诊断为“慢性肾炎”,遂住院治疗,给予激素、抗炎等常规治疗后,病情好转,随出院疗养,但病情时轻时重,反复发作。最近1周未因天气突变,气温下降,起居不慎,出现感冒症状,水肿加重,特来就诊。刻诊:恶寒发热,咽喉疼痛,无汗身痛,全身水肿,气短乏力,时时欲睡,尤以手背、眼睑部水肿为甚,伴见浑身无力,腰酸背痛,无汗怕冷,以背部畏寒为甚,舌淡苔薄白,脉沉紧。尿常规:蛋白(++),白细胞(+),红细胞(+),其余化验均正常。

细辨之,患者昔有慢性肾炎,复感外寒,随出现诸证,慢性肾炎日久伤阳,卫阳不足,则易外感,恶寒发热,咽喉疼痛,无汗身痛均为外感之候,腰酸背痛,怕冷则为脾肾阳虚之象,脾肾阳虚则水气不运,故水肿,背为太阳经循行的路线,太阳虚故背寒特甚,综上,该证变为:水肿(慢性肾炎急性发作),治以温运脾肾,以化水气,方用麻黄附子细辛汤。处方:麻黄9g,制附片10g,细辛6g,5剂,水煎服,药后复诊,诸证大减,查:尿蛋白(+),余均恢复正常。又加服3剂,诸证消失。

按语:麻黄附子细辛汤来源于张仲景《伤寒论》,文中第301条云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”方中由麻黄、细辛、炮附子三味药组成,麻黄发汗解表,附子温里助阳,细辛温化寒饮,既助麻黄解表,又配合附子逐里之寒饮。本方具有助阳解表、温里寒饮之功效,组方严谨,在本病中,是太少两感,故用麻黄附子细辛汤治疗,已获佳效。

2.麻黄连翘赤小豆汤

谭某,女,16岁,中学生,2009年05月06日就诊。

主诉:发热、下肢出现红斑4天。

患者1周前感冒,自服感冒药之后症状减退,但近4日突然发生颜面浮肿,继发下肢红斑,急到当地医院检查:扁桃体轻度肿大,心肺(—),腹部柔软,肝脾未触及。双下肢散在小于1cm左右的紫斑,左右对称,无痛痒,面部轻度肿胀。血常规:血小板:230×109/L;尿检:白细胞(++),红细胞(++),尿蛋白(+++),最后诊断为:1.过敏性紫癜,2.急性肾小球肾炎。经中西医结合治疗不效,特来就诊。刻诊:诸证如前,查其舌脉,见舌淡红,脉滑数。中医诊为:血证,考虑到该病为感冒治未彻底而成,最终表热郁而化热,引动内湿,湿邪不运,故水肿头面,湿热迫血外溢,则出现紫斑。

证属外邪束表,湿邪内郁,热迫血液外溢以致发生血证,肺肾同病,气化不运而见水肿,治以疏风散邪,凉血祛湿,以麻黄连翘赤小豆汤加减,处方:麻黄6g,连翘12g,赤小豆12g,桑白皮10g,杏仁12g,浮萍15g,紫草12g,生姜10,大枣5枚,赤芍10g。3剂,水煎服,1日2次。服3剂后,浮肿、紫斑大减,效不更方,以原方再服5剂,尿检:尿蛋白(-),白细胞(-),随访半年正常。

按语:麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论·阳明病篇》第275条:“伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”用于风寒表邪未解,湿热蕴郁而致的黄疸,后世发展为治疗湿热蕴郁于内,外阻经络肌肤之病候。其组方特点是:麻黄、杏仁、生姜意在辛温宣发,解表散邪;连翘、桑白皮、赤小豆旨在苦寒清热解毒;甘草、大枣甘平和中,其药物组合成为共奏辛温解表散邪,解热祛湿之效。本病是外有风寒之气束表,内有湿热作祟,以致湿热无以外泄,故郁蒸体表,导致出现紫斑,治以外散风邪,内利湿热,以麻黄连翘赤小豆汤收效。

3.结语

伤寒论》中的处方,组方严谨,医理深刻,圆活机括,如果能够在临床中准确辨证,则能收到意想不到的疗效,如此文中所示,根据临床症状,随即灵活变通,常常能超出原方的主治范围,当效若桴鼓。

本文转载自http://mp.weixin.qq.com/s/oxeh68cuqnSxm5Czi3O86Q


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