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《伤寒论》“主证”辨识+谈《伤寒论》或然证“辨病”与“辨证”+娄绍昆:漫谈《伤寒论》中的“方证”+《伤寒论》“寒”的本意辨证思维解读+太阳伤寒表阳证为何辛温解表  

2017-06-27 22:35:25|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》“主证”辨识 (转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

伤寒论》中第101条曰: “伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”对此原文刘渡舟老先生认为: “一证”和“不必悉具”应对照来体会,着眼点在于“不必悉具”,如呕而发热,或胁下痞硬,或往来寒热,但见少阳主证,使人确信不疑,便宜与柴胡汤,不必待证侯全见。笔者认为使用小柴胡汤应以此说为准。那么,如何辨识“一证”变得更为重要。此“一证”定是“主证”,而什么是“主证”呢? 笔者认为此言“主证”其义有二。

其一: 为某方所治之证侯。就其典型而言,需脉证病机相合方可投剂。然则临床所见,典型病例较少,而不典型者恒多,故主证虽同,而病机难以丝丝入扣者,此用方但求病机大体相合,无寒热虚实之径庭,便可据此用方。故云“突出主证,参以病机”。如第266条:“本太阳病不解,转入阳明者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”此为太阳病传入少阳的脉证治法。

其二: 即某证侯中之主要症状。唯其主症出现,则可据此选方,论中已有明训。如第99条:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”从抓主症入手,可知“身热,恶风,颈项强”属太阳表证,“胁下满”属少阳半表半里之证,“手足温而渴者”属阳明里证。本条三阳证见,治从少阳,而以和解为主,主用小柴胡汤。又如,第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”此为阳明病柴胡证未罢之治。第230条曰“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和”等,皆非纯属柴胡证,惟其“胁下硬满”之类主要症状出现,选用其方,而有所增损,此即“但见一证便是,不必悉具”。

笔者引申其义: 主证参以病机,非独柴胡证不必悉具,其余诸证,莫不皆然。盖凡主证,为某一证侯之重心,病机之主脑。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”其中所言之“证”亦不外此义。如桂枝汤证,第12条曰: “太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”第234条:“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”等《伤寒论》中的明言。无论是何经病变都可能用到此方,究其原因不难发现,皆有第13条中的“发热、恶寒、自汗出”之类主要症状出现,且其病机大体相合,即营卫不和,故皆可用桂枝汤。此即“随证治之”。

[例一]王某,男,28岁。患者因旅途劳累,现症见头痛,发热,体温38℃,伴自汗出,微恶寒一天来诊,全身乏力,不欲饮食,口不渴,二便可。舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。无明显外感病史,既往健康。诊断:太阳中风。证属: 邪犯太阳卫表,营卫不和。治宜散寒解表、调和营卫。方用桂枝汤加量,药用桂枝20g,白芍20g,生姜15g,大枣15枚,甘草9g,后授其煮药之法,嘱其温覆,药后啜热稀粥,以遍身微汗出为佳,且中病即止,禁食不易消化及刺激性大的食物。一夜频饮数次,翌日清晨烧退汗止,欲进食,予米粥调养胃气,两剂而愈。据《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”此乃病从主证之典范,此例中见: 头疼、发热、自汗出,微恶寒,故当用桂枝汤调和营卫,营卫调和故病乃愈。

[例二]李某,女,28岁。患者3天前洗浴后外出,感受风寒。现症见发热,体温38.5℃,恶风,无汗出且颈部活动不利,疼痛、僵硬如板状,以致影响睡眠,纳差,小便少,大便可。舌红苔白,脉弦滑。诊断:证属: 风寒之邪束于筋脉,经腧不利,营卫失和,致发热、无汗、筋脉拘紧、俯仰受限。治宜解肌发表,调和营卫。方用葛根汤加减。药用葛根40g,麻黄9g(去节) ,桂枝15g,白芍30g,生姜10g,鸡血藤30g,炙甘草15g。患者服药2剂,汗出热退,疼痛、僵硬缓解。据《伤寒论》第31条所云: “太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。”患者有受风史,以颈部疼痛,僵硬如板状为主症,故以葛根汤为主方,治疗效果显著。此乃从主证于临床应用的一个范例,可见准确辨识“主证”的重要。

学习伤寒,首要的是深刻领悟“主证”之意,方可辨明病之为何,病之所在,治疗选方才可做到不拘泥于某方某法,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。临床从医更是如此,在实践中体会“主证”的意义,衡量抓“主证”的价值,真正做到从整体观念出发,辨“证”论治。如此行医应用必能得心应手,且颇多收效。

【本文来源:沈桂芹,于世家.《伤寒论》“主证”辨识[J].实用中医内科杂志.2011,25(4):33-34.】

谈《伤寒论》或然证“辨病”与“辨证” (转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

伤寒论》或然证是指在小青龙汤(第40条)、小柴胡汤(第96条)、真武汤(第316条)、通脉四逆汤(第317条)、四逆散(第318条)五个方证中,在疾病主证外可能出现的病证。或然证的出现与主证在病机上是一个相互关联的整体,存在着内在的必然联系。《伤寒论》确立了中医辨证论治体系的基本框架,其辨证包括辨病、辨脉、辨证三大内容。“病”、“证”是《伤寒论》中使用频率极高的字眼,尤其“病”字,约有一半的条文用到。文章拟从或然证的角度谈谈“辨病”与“辨证”。

1、“辨病”与“辨证”

“辨病”,是对疾病全过程的纵向认识,具有总体把握纲领性的意义;“辨证”,则是对疾病发展过程中某一阶段的横断面认识。在辨病的前提下进一步辨证,“辨病”与“辨证”相结合,则纲举目张,有助于全面、准确地认识疾病,治疗疾病。

在《伤寒论》中,仲景对不同外感疾病的演变规律加以总结,概括而成了六大疾病类型,统称为“六经病”:太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。仲景在《伤寒论》中首创了病证结合的诊疗模式,文中各篇篇名均为“辨××病脉证并治”就是明证。各篇篇名均为“××病”在前,“脉证并治”随其后,六经病提纲多以“××之为病”冠其病首,主要脉证随其后,充分说明《伤寒论》是以辨病为纲,辨证为目,辨病与辨证相结合的。各篇原文的排列仍然是先论病而后辨证,以病统证,病下分证的诊断层次十分清晰。

2  《伤寒论》或然证病因病机分析

(1)小青龙汤证论述的是太阳伤寒兼水饮的证治。本证成因为伤寒表不解,心下有水气,外有风寒表邪,内有水饮之气,内外邪气相合而成。《注解伤寒论》中云:“水气内渍,则所传不一,故有或为之证。”水饮之邪变动不居,常随三焦气机的升降出入,而随处为患,或壅于上,或积于中,或滞于下。《张志聪医学全书》曰:“气不化而水不行,故有或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘诸证,”水饮为患,一般不渴,但饮停不化,津液缺乏,或可有口渴,不过当时渴喜热饮,饮量不多;水走肠间,清浊不分则下利;水寒滞气,气机不利则噎;水饮内停,气化不利,故小便不利,甚则少腹胀满。

(2)小柴胡汤证论述的是少阳经腑受邪,枢机不利的证治。本证成因为气血虚弱,正气不足,邪气乘虚而入少阳本经。《注解伤寒论》曰:“邪初入里,未有定处,则所传不一,故有或为之证。”尤在泾云:“或者,未定之辞,以少阳为半表半里,其气有乍进乍退之机,故其病有或然或不然之异。”胸中烦而不呕,是邪郁胸胁,未犯胃腑;口渴是邪热伤津较重所致;腹中痛为肝胆气郁,横逆犯脾,脾络不和的表现;心下悸、小便不利,属少阳三焦失畅,气化不利,水饮内停,进而水气凌心所致;不渴,身有微热,提示太阳表邪未罢;咳为水饮犯肺,废气上逆的表现。

(3)真武汤证论述的是少阴病阳虚水泛的证治。本证成因为素体少阴阴虚,邪从寒化,阳虚不能制水,从而导致水邪泛滥。水邪变动不居,常常可以随气机的升降出入有逆流横溢,随处为患,肾阳为脏腑阴阳之根本,肾阳不足,累及各个脏腑,因此阳虚水泛证可以见到诸多的或然证,水邪上犯于肺,肺气上逆则为咳;水邪冲逆于胃,胃失和降则为呕,水邪下趋大肠,传导失司,则为下利;下焦阳虚,不能制水,阳不摄阴,或可见小便清长。

(4)通脉四逆汤证论述的是少阴病阴盛格阳的证治。肾中寄元阴元阳,为脏腑阴阳之根本,肾阳虚衰,损及其他脏腑,故见诸多或然之证。腹痛为脾肾阳衰,寒凝气滞所致;虚阳犯胃,阴虚无物,故干呕;阳不温煦,阴失濡养,则咽痛;阴虚津亏已极,故利止;阴阳衰微,故脉仍不出,是虚极之危象。

(5)四逆散证论述的是阳郁致厥的证治。少阴为三阴之枢,枢转不利,邪气每有进退之势,故生或然诸证。尤在泾在《尤在泾医学全书》中云:“少阴为三阴之枢,犹少阳为三阳之枢也,其进而入则在阴,退而出则就阳,邪气居之,有可进可退,时上时下之势……”,其在上者,犯心肺而为咳为悸,其在下者则为小便不利,泄利下重,其在中者,则腹中痛。

3  或然证与病证结合论治

在《伤寒论》中,小青龙汤证出自太阳病篇,小柴胡汤证出自少阳病篇,真武汤证、通脉四逆汤证和四逆散证出自少阴病篇。五个或然方证的论治,体现了“辨病”与“辨证”相结合的诊疗特色,为进一步阐述或然证与病证结合论治,笔者试以经统病,按病析证,随证出方,从或然证的出现和药物的加减进一步做梳理。

3.1  小青龙汤证

小青龙汤出自太阳病篇,太阳是寒水主气,故见证常以寒、水、湿为多。病于寒,故治宜温散;病于水,故治宜利水,这也是辨病施治的实际。小青龙汤后出现五或然证,在别证候、审病情的原则下,以辨病辨证结合来决定治疗。太阳病:伤寒兼水饮——①饮停心下,化热伤津,小青龙汤去半夏,加瓜蒌根;②饮停心下,湿阻饮聚,小青龙汤去麻黄,加芫花;③饮停心下,气滞饮阻,小青龙汤去麻黄,加炮附子;④饮停心下,水饮内聚,小青龙汤去麻黄,加茯苓;⑤饮停心下,气逆于上,小青龙汤去麻黄,加杏仁。

3.2  小柴胡汤证

小柴胡汤证出自少阳病篇,少阳病为邪在半表半里,呈现出特有的热和实的病情,它以寒热往来,胁痛、耳聋为半表证,口苦、咽干、目眩为半里证。小柴胡汤证后出现的七或然证,仍以辨病辨证结合来决定治疗。少阳病:经腑受邪,枢机不利——①外邪入里热壅胸中,扰及心神,小柴胡汤去半夏、人参,加瓜蒌根;②外邪入里,邪热内盛伤及气津,小柴胡汤去半夏,加人参、瓜蒌;③外邪入里,脾阳虚亏,阴寒内盛,小柴胡汤去黄芩,加芍药;④外邪入里,肝郁气结,小柴胡汤去大枣,加牡蛎;⑤外邪入里,阳虚饮停,小柴胡汤去黄芩,加茯苓;⑥外邪病表,尚未入里,小柴胡汤去人参,加桂枝;⑦外邪入里,肺气上逆,小柴胡汤去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜。真武汤证、通脉四逆汤证和四逆散证出自少阴病篇,少阴病要辨寒热。一般少阴之直中多为寒,少阴之传经多为热,寒伤阳气,热耗阴液,病变由此而生。

3.3  真武汤证

少阴病,阳虚水泛——①肺阳气虚,饮停气逆,真武汤加五味子、细辛、干姜;②脾肾阳虚,水饮失摄,真武汤去茯苓;③脾阳气虚,运化失调,水饮内盛,真武汤去芍药,加干姜;④胃阳内虚,饮停气逆于上,真武汤去附子,加生姜。

3.4  通脉四逆汤证

少阴病,阴盛格阳——①阳虚阴盛,腹气不通,通脉四逆汤去葱,加白芍;②胃寒阳虚,气逆于上,通脉四逆汤加生姜;③胃阳内虚,阴盛格阳于上,通脉四逆汤去芍药,加桔梗;④阳虚之极,通脉四逆汤去宣桔梗,加人参。

3.5  四逆散证

少阴病,阳郁致厥——①阳气内郁,肺气失宣,四逆散加五味子、干姜;②阳气内郁,扰及心神,四逆散加桂枝;③阳气内郁,气滞饮停,四逆散加茯苓;④阳气内郁,寒凝腹气不通,四逆散加加附子;⑤阳气内郁,下焦气滞,四逆散加薤白。

从上可以看出仲景在这五个方证和其或然证的论治上,紧扣辨病与辨证,先抓住主证,进行辨病、辨证,以确定主治方,后还要在对主证辨病、辨证的基础上,对或然证做随证药物加减,使诊治更加细致缜密,具有较强的针对性和全面性,体现了仲景的辨证法思想和整体观念。

【本文来源:张小勇,陶晓华,刘丹彤,李亚东.谈《伤寒论》或然证“辨病”与“辨证”[J].辽宁中医药大学学报.2010,12(11):93-94.】

娄绍昆:漫谈《伤寒论》中的“方证” (转载)

发表者:赵东奇 596人已访问

诸位老师,诸位同道,大家好。

我很高兴能够到南阳来参加这次“2011经方医学论坛年会”, 这得感谢这次大会的组织者黄煌老师、黄煌经方沙龙网的全体老师以及河南宛西制药集团。

正像黄煌老师昨天夜晚所说的:“南阳可以说是每一个经方人的麦加。”。黄煌老师的话,准确地表达了大家共同的心声。

今天,我给大家汇报的题目是:《漫谈伤寒论中的方证 》。

我的讲话有以下八个方面的内容:

一、方证辨证与理法辨证的异同点;

二、方证辨证的合理性在哪里?

三、“方证”在《伤寒论》中的地位;

四、 我对“方证辨证”的理解;

五、 人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读;

六  “方证”的历史命运——“被《内经》化”;

七、吉益东洞“方证主义”----“去《内经》化”

八、病案


近几年,经方在兴起。但是在临床上自始至终把“方证”当准绳的人并不多。原先一些认为“方证辨证”能够执简驭繁的人,渐渐地又把自己的立场转移到“理法辨证”那里去了。好像“方证相对”是理法辨证的结果,而不是辨证的入手处。这样的局面让我对经方医学能否广泛应用的问题很为担忧,使我更深刻地认识到“《伤寒论》被内经化”的过程仍然在“现代经方派”医生的身上继续进行着,同时更加感受到黄煌老师始终坚持的“方证辨证是临证追求的最高境界”的现实意义。

我今天想把自己对方证的认识和大家交流交流,希望能够得到大家批评与指正。


一、方证辨证与理法辨证的异同点


我一直在思考一个问题:卢崇汉老师的“扶阳学派”和胡希恕老师、黄煌老师的“方证辨证”都是经方派,都信奉张仲景,但是他们之间有什么地方不一样呢?


1、新近读了李赛美老师主编的《名师经方讲录》,书中卢崇汉老师的一篇文章《从姜、桂、附的使用看扶阳理论的应用》引起了我的注意。善用附子的卢崇汉在文章里说:“只要附片质量不好,我就不用,绝对不用。那么不用了是不是就不能解决问题呢?昨天晚上我还和刘力红谈这个问题,附子如果出了问题怎么办?如果没有附片,这个问题又怎么办?所以,第一次刘力红来跟我看病,看了四十多个病人,四十多张处方,没有一张用附片。他感到很奇怪,为什么呢?因为当时药房的附片不能用,我就不用附片,那么就用桂枝法,这四十多张处方就是用桂枝,桂枝法也能解决很多问题啊”。

在卢崇汉老师的谈话里,我们可以知道,他是非常重视理法的。然而胡希恕先生对于同一问题是怎样回答的呢?根据冯世伦老师在《扶阳论坛:中医火神派名家之“华山论剑”》中的一篇演讲,他说胡希恕先生曾经说过下面的一段话:“太阳病,依法当发汗,但发汗的方剂为数很多,是否任取一种发汗药即可用之有效呢?我们的答复是不行,绝对不行”。 从中我们可以知道,方药的位置在胡希恕先生的心目中重千斤。

在辨证与治法都正确的前提下,对某一个主要药物的调换,卢崇汉老师的态度与胡希恕先生态度是有区别的。一个可以斟酌迁就,一个则是斩钉截铁地拒绝。

2、其实,这里牵涉到两种截然不同的辨证思路,一种是理法辨证,另一种是方证辨证。他们的临床实践都很成功,但哪一个更符合仲景的原意呢?我一直在思考这个问题。

有一天,在不经意之间,我突然在电脑上看到一篇《梁文道深入浅出谈“结构主义”》的文章。文章中梁文道谈到象棋中的规则和棋子哪一个重要的问题:他说:“今天假如说我跟你在下象棋的时候,我们把这个棋摆出来以后发现少了一个‘车’,那该怎么办呢?那是不是就下不成呢?不是。我们都知道解决的方法,就是我随便拿块硬币出来代替它就行了。为什么能够这么做呢?明明那个硬币不是那个‘车’,上面没刻着的那个‘车’字,但是我们为什么能够把它当做‘车’来使用呢?这是因为我们都知道,只要我把这个替代物当做‘车’,我们接下来在玩这场棋子游戏里面,它的走法就跟原来上面印上‘车’字的那个棋子的走法完全一样的话,那就行了。也就是说,这些棋子本身并不具有什么特别的魔力。重要的是玩象棋的规则,也就是说象棋棋盘上面的每一颗棋子,它的意义不来自于它本身,而来自于使得这个棋能玩的起来的一些游戏规则”。

3、梁文道的象棋的故事来源于瑞士语言学家费尔迪南?德?索绪尔。它使我想起了抽象的规矩与看得见摸得着的棋子的关系孰轻孰重的问题。

卢崇汉先生的扶阳理论与姜、桂、附的使用当然是相互倚重的。但是在不得已的情况下,理法还是比方药重要。他的思路是符合索绪尔的象棋理论中抽象规矩与具象的棋子的关系。

胡希恕先生、黄煌先生是注重于看得见摸得着的‘方证’,所以把临床诊治称之为“方证辨证”。也就是说,在他们那里,理法方药的辨证程序是倒过来的。假如根据象棋游戏中抽象的活动规则远远地高于具体的看得见摸得着象棋棋子的话,胡希恕先生、黄煌先生的思路与观点是不符合索绪尔的象棋理论的。

4、通过以上的对比,我们就找到了卢崇汉先生与胡希恕先生、黄煌先生方证辨证的不同的学说特点了。

众所皆知,按照理法方药的次序来进行辨证施治是主流中医学的常规。行内人士都已经耳熟能详,心知肚明了。那胡希恕先生、黄煌先生“方证辨证”的合理性的根据在哪里呢?


二、方证辨证的合理性在哪里?


方证辨证的合理性用我们平时常用的理性思维的确难以理解其中的奥秘。 然而运用野性思维这一概念来解释,就能使这个疑团涣然冰释。


1、在一个有意识理性所创造的理论结构中,预先被人设定的秩序与规矩是起着指导作用的。譬如,在象棋游戏中,规则是人所设计的,以看不见摸不着的抽象规矩唱主角,看得见摸得着的棋子当配角的。卢崇汉“扶阳学派”里,重阳的理论与扶阳的治法是诊治的核心理念。“火神派”与“扶阳学派”的自我命名就是理法在前的明显的标志。

2、作为会思考的动物,“人”在一定意义上是可以用思维方式加以定义的。然而思维方式并非只有一种“有意识理性思维” 。

有意识理性思维仅仅是人类的一种理性思维之一,它存在在人类的习惯的现意识之中,是人类思维的冰山一角。人类还有另一种理性思维,它是无意识状态的存在,所以命名为 “野性思维”。 在使用这个概念的时候,首先要把它与“本能”区别开来,它不是“本能”,而是一种不同于习惯理性的另一类理性。“野性思维”是人类与生俱来的,只不过在人类进入开化以后,它被深深地遮蔽了,不被人们所认识而已。

3、“方证辨证”就是中国未开化时代先人的“无意识理性”的产物,“野性思维”的结晶。它是一种自发的规矩与秩序,不是先人所创造所设计的。只不过是先人在无数亿次的医治疾病的实践中,发现的知其然而不知其所以然的诊治疾病的规矩而已。所以在这种“方证辨证”的诊治方法中,看得见摸得着的方证药证就是“具体的科学”,不需要有有意识的理性去解释,去论证。就象警犬扑捕犯人一样,无需更多人为的说明。当然警犬扑捕犯人是动物的本能,不能与人类的野性思维相提并论。

4、方证辨证的合理性就在于它是运用人类与生俱来的野性思维来诊治疾病的。野性思维与我们现代思维一样,包括三大内容:记忆、理解与发现。不过它是人类的原始逻辑在无意识之中进行的理性活动。然而野性思维强于知觉与想象,善于直观地捕捉到事物的本质,但是它缺乏分析、归纳、综合的抽象思维的能力。

分析、归纳、综合的抽象思维的发展往往以自身知觉的日益迟钝、麻木为代价,所以努力保持自身知觉的敏感性对经方医生来说就显得分外重要,有一段关于知觉的话使人永记难忘:“每当我的感觉迟钝,临床思维陷入模式化时,我就想起日本汉方家泽泻久进的教导:具有敏锐的感觉是成为高明医生的重要条件,而嘲笑感觉的认识,就是在嘲笑人类”。

5、野性思维不是“本能”,它人类的无意识理性,是每一个人都具有的思维能力,只不过在日常生活中被习惯的有意识理性所遮蔽住了。只有在儿童学习语言的过程中,才被明显地表现了出来。每一个人都知道,儿童学习语言与成人学习语言的成效与速度是不好比较的,其中的原因就在于他们运用的思维方式大不一样。一个是运用无意识理性去接受,另一个要更多地运用有意识理性去学习。我们在学习外语的时候,经常听到老师强调的“要运用外语思维去学习外语”, 这句话中的外语思维就是学习者与生俱来的野性思维。

至于海耶克认为,处在人类的动物本能和理性之间还有那一片极其重要的领域。这里就不加以讨论了。

6、“方证”是中国远古时代先人野性思维的活化石,弥足珍贵。

方证的雏形是中国远古蛮荒时代先人野性思维的产物,是先人用特殊的思维方式发现的疾病过程中的共时性现象。这种诊治知识是先人用生命和时间积累下来的。共时性是指方证辨证时疾病的症状、体征、脉象、舌象、腹证、体质状态、疾病谱等因素以及相对应的方药组合关系的横向联系。方证辨证中的共时性是疾病发展过程中的一个横剖面,它强调的是诸多要素中同一时间与同一空间的内在联系。黄煌老师的“方证三角”学说就是这种横向联系的最经典的现代论叙。

7、‘野性思维’一说,其来源是克洛德?列维?斯特劳斯的著作《野性思维》。1935年至1939年,斯特劳斯与其妻子到巴西给印第安原住民和其他土著人中进行了更多系统性的实地考察工作后,发现土著人有特殊的思维方式。他把这种思维称之为‘野性思维’。他认为未开化人类的野性思维,具有具体性与整体性思维的特点。野性思维与开化人的抽象性思维一样,都是有秩序的。野性思维也能够对经验进行极其详细的总结归类。所以这两种思维的区别与不同,不是分属野蛮与文明或是初级与高级这两种等级不同的思维方式,而是人类历史上始终存在的两种互相平行发展、各司不同文化职能、互相补充互相渗透的思维方式。野性思维,它是人类文化的源头。

斯特劳斯认为原始人的“野性思维”是人类与生俱来的。它超越生物活动的本能,寻求有意义的文化性生活实践。他是人类心灵本身自然的存在物,无所谓改进与提高,只有作用方式的不同和活动领域的扩展。斯特劳斯认为“野性思维”虽然是一种早熟的文化,但它并未过时,而且永远也不会过时。它仍然给我们启迪,其地位与作用是不可低估的。

8、斯特劳斯认为“野性思维”具有具体性、非时间性、类比性、按两元对立的逻辑进行操作的四个基本特点。

9、我们对照方证的特点,发现方证是一种看得见摸得着的,临床运用具有高效的“具体性科学”; 方证具有‘共时性’的特点,通过这一个横断的剖面,准确地抓住了人体本能排异抗病的需求,并运用经反复验证的方药来因势利导地辅助人体抗病;方证辨证是一种类比性的思维活动,类比性的思维活动不同于因果性思维活动,它只求知其然,而不求所以然;方证 的“证”由两个方面组成:病人之证与方药之证,两者合二为一,就象一个钱币的正反两面,所以符合野性思维的两元对立的逻辑。 

10、列维?斯特劳斯对“野性思维”的研究对我们认识“方证辨证”的合理性有一定的导向作用。使我们联想到“方证”,这种看得见摸得着的“具体性科学”,完全有可能形成在中国远古蛮荒时代先人野性思维中。他们通过知觉与想象的平面而捕捉到一种抗病方法。这种方法能够帮助人类发现有助于人体本能排异、调节与补充功能的方药。


三、“方证”在《伤寒论》中的地位


“方证”就是《伤寒论》的灵魂。丢掉了“方证”的《伤寒论》,就像一个丢魂落魄回不了家的张仲景。近两千年来《伤寒论》一直处于“被《内经》化”的过程之中,张仲景的主体性医学观点——“方证辨证”的诊治方法没有得到广泛地应用,令人扼腕叹息不已。然而,“阴阳三行六病”的理论又是临床辨证的卫星定位系统,是仲景根据伏羲、老子、墨子的阴阳而三行的理论而创立的辨证系统。两者有机地结合,才是千古不朽的诊治模式。两者缺一不可。


1、张仲景是一个当时主流社会的异类,在仲景《伤寒论》的序中,听到了他那愤世嫉俗的悲叹。他撰写了《伤寒杂病论》,被后世一致奉为经典著作。但在当时可能是名声不彰,因此正史中没有他的地位。

仲景撰写《伤寒论》的时候,肯定也参照了《汤液经法》等等前经方典籍。《伤寒论原序》有“撰用”二字,不过,经扬绍伊先生、钱超尘先生和李茂茹先生等考证证实“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》”二十三个字为王叔和加入。进一步证实了《伤寒论》主要内容来自《汤液经法》。     

张仲景也在阴阳学说的背景下移植和整理了方证辨证诊治方法。仲景将蛮荒年代野性思维的结晶与当时最有力的思想武器——阴阳学说结合在一起。同时,他清醒地意识到方证辨证,这种另类思维的珍贵性。所以在整理过程中尽量保存了《汤液经法》中方证的原貌。杨绍伊认为,《汤液经法》原文在东汉岿然独存,张仲景据此“论广”,故原文一字无遗存在于《伤寒论》中。而对于《汤液经法》中传统的文化思维的道家色彩并不认同,陶弘景说:“张机撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳”就是明证。

2、《伤寒论》397条,条文长短不一,短者不过十来字,长者一百多字。可见张仲景不拘泥与格式而重视内容实质,这也是他的性格使以。

令人注目的是,张仲景条文中强调方证药证互相契合的文字,不少于对六经(病)辨证的论叙。这一现象在《伤寒论》里是普遍存在的。

如桂枝汤证,它布散在几乎六经(病)的每一经(病)之中。临床上辨证的结果只要是桂枝汤证,即使辨病辨错了,也没有大碍。这在医经医学中是不可思议的事。

② 在大阳病篇,我们看到了许许多多方剂,属于治疗太阳病本病的方剂不多,大部分方剂都不是属于治疗太阳病的,而是治疗其他各经(病)的方剂。这一点,仲景的寓意是很深的,也是很明白的。

③ 如果六经(病)辨证是少阴里证,这还仅仅是一个诊治的开始。接下去还要更为深入辨别到底是白通汤证、四逆汤证、干姜附子汤证、通脉四逆汤证、真武汤证、附子汤证等等更为要紧。

④ 少阳病篇,寥寥几条条文,几乎没有方证。然而,应该归属于它门下的方证不胜其数。这是非常反常的编写手法,这样的编写形式,仲景暗示后人什么?

⑤ 痉、湿、暍这几种发热杂病,在《康平本伤寒论》中,仲景安排在大阳病的前面。后世医家可能认为把杂病放在大阳病的前面不合情理,一定是是编排的错误,所以把它放在《金匮》的首篇。仲景的真实意图值得后人深思,是否体现出外感病与杂病的诊治的不可分的原则。

3、《伤寒论》中说方证就像电影的一个个胶片一样,是将仅有一点变化的每一张静止的胶片,个挨着个有序地排列起来。如果把它们放到放映机中,就映出了有联系的一过性情节。经方医生的诊治任务就是判断病人的疾病表现处于电影的哪一格镜头的画面上。就是根据疾病发展有序排列的方证中判断出哪一个方证,然后加以相应的治疗。正如岳美中先生所言:《伤寒论》中,“见其察症侯而罕言病理,出方剂而不言药性,以当前之象征,投药石以祛疾。其质朴的学术,直追实验科学之堂奥”。

4、是仲景,让原来比较散乱的方证在三阴三阳的系统内有序地移动了起来。《伤寒论》重视辨证的动态原则与方药施治的标本缓急。这一方面的研究就牵涉到《伤寒论》中“合病” 、“并病”、“坏病”等领域。

温兴韬医师提出一个令人深思的问题:“像原文中讲三阳合病,那么复杂的病机,仲景就用一个栀子豉汤,那么简单,怎么理解?”因为在临床上过于注重方证的共时性就会过度地使用合方,就容易忽视了对方证历时性的研究,也就会放弃了对方证中的主证与客证的辨别而影响临床疗效。

我们先不讲这个问题对原文的理解正确与否。重要的是,温兴韬医师提出,我们面对“三阳合病,那么复杂的病机”, 仲景为什么不用几个合方相加?而是“就用一个” 方剂了事,仲景的这一处理方法,我们“怎么理解”? 当然,以上的提法仅仅是我个人对温兴韬医师这个的问题的理解。假如理解错了,请温医师原谅。

我诊治过一个80岁胃癌手术后的老人,个子瘦长,面色清癯苍白。他是因为腹痛来诊的。他说自己脐腹部隐隐作痛已经30年了,做过心脏搭桥手术,患者脉象细弦,便秘,多日一行,腹肌菲薄紧张。投桂枝加大黄汤七帖,腹痛大减。再七帖,腹痛消失。全家亲友奔走相告惊奇不已。半年后,因面颊部患带状疱疹又来求诊。发病五天,诊治无效,痛不欲生。诊察结果发现诸症并存,有桂枝加大黄汤证、小柴胡汤证、小陷胸汤证。我三方合一,给他三帖。药后,大失所望。我考虑再三,认为病证应该是太阳少阳并病。太阳是桂枝汤证,少阳有两个方证,一个是小柴胡汤证,一个是小陷胸加大黄汤证。先给他柴胡桂枝汤三帖,药后当天夜里疼痛大减,三天后疼痛基本上没有发作。但是小陷胸加大黄汤证仍然存在,就继续给他小陷胸加大黄汤五天量。随后一切平安。

这个病例还有一个意想不到的后续,一年以后,他的女儿来找我看病。说他父亲已经在一个月前去世了。我心里忐忑不安,不知她的父亲对我的诊治有没有什么非议。谁知道这个老人临终前讲了一段我意想不到的话。老人说:“我腹痛30年,一直找不到能治好它的医生。谁知道几帖中药就治好了。我想假如早几年遇见他,说不定还可以多活几年。带状疱疹第一次的药不好,味道就不对。第二次的药就不一样,一过口到胃就舒服,一会儿就睡着了。我死后,你们有什么病痛都要找娄医生看看,不要乱吃西药。如果碰到他,就把我的话告诉他。” 

5、日本汉方家藤平健先生发表了有关“并病”的一系列论文,对《伤寒论》中的并病理论做了很多发挥性的研究,打破了历代《伤寒论》解读者对原文中对“合病” 、“并病”严格限制等说法,提出了对跨阳证和阴证的病位而并存的病态也不是不可称之为“合病” 、“并病”等观点,值得我们参考。

6、多年来,之所以解读《伤寒论》会成中医理论的难题,就在于人们难以摆脱《内经》理论范式的阈限,从而遮蔽了张仲景在临床医学中,呈现的“方证相对”辨证取效的意蕴。然而,令人叹息的是,这一经方医学活的灵魂却被历朝历代的人们掩埋在厚厚的历史尘埃中去了。

7、虽然《伤寒杂病论》中的论治理念不是由张仲景所发明、所设计的产物。而是他把前经方时期方证辨证的大量经验与规则系统通过自己的心智重构和整合,用文字的形式记载了下来而撰写成的。

8、假如没有先人运用野性思维在和疾病斗争中反复碰撞、尝试、修正、仿效、传播的方证辨证的过程,没有《神农本草经》、《伊尹汤液经》的总结和记载,张仲景也是巧妇难为无米之炊。当然,张仲景是前经方医学的总结者和提升者。他怀着一股十分强烈的悲愿,通过大量的临床观察,对历代经方进行加减变化,配伍格局的调整。经过长期的研究,广泛的调查和实践的累积而撰写完成《伤寒论》。但一如《伤寒杂病论》这一书名巧妙地隐含的,此书的主旨在于为中医临床指出一条诊治所有疾病的道路.

9、《伤寒论》中的三阴三阳就是黎鸣先生所谓的“阴阳三行六度(病)”,它有别于《内经》的“阴阳五行”。 是《伤寒论》的“阴阳三行六病”可能来源于老子《道德经》中的“三生万物”与墨子《墨经》中的三表法,“考之者,原之者,用之者。”黎鸣先生认为这三表法其实就是逻辑。仲景就是使用了古代文明的最高成就——三阴三阳体系使方证群不再是一袋各自为政的马铃薯,而成为一个个排列有序的具有生长分枝的逻辑树。

10、张仲景的《伤寒论》是将先人野性思维的产物和古代文明的“阴阳三行六病”结合起来的完美典范。它的存在令我们不得不超越文字本身去寻求更深的理解和领悟。


四、我对“方证辨证”的理解


1、伟大的思想从来都不是个人想象之物,也不会是什么天外来客。《伤寒论》撰成是仲景对前经方医学系统梳理的结晶。张仲景通过写作,把自己一生“勤求古训,博采群方”的积累进行了一次系统的整理,这是他终生追求的医学自我意识的圆满完成。《伤寒论》虽然传承自《神农本草经》、《伊尹汤液经》,但它以更周密、更深入、更构造性地展开,所以仍属于一种创造性文本。《伤寒论》实际上是把张仲景独创性思想——方证辨证是如何展开的? —— 作了跨时空的发挥和深入的论证。它把视野扩展到了人类疾病的整体,以全新的角度鸟瞰人类疾病存在、演化和诊治的秘密。全书以此为主线,进行了纵向和横向的时空分析。它以六(经)病及其演变为经纬,以风寒袭人致病,作用于不同体质而引出临床不同诊治为例,一一道来。它同时对比了外感病和内妇等科疾病,反复讨论了方证辨证的可行性。论叙具体,文理严谨,行文规范,遣词造句,精练含蓄,前后照应,互文见义;既大刀阔斧又细腻非凡,从而赋有极大的论叙魅力。《伤寒论》就像一把钥匙,掌握了它,才能开启生命医学中那一扇不轻易开启的大门。

2、张仲景倡导方证辩证的理念,具有无时空之分的普适性。但它在自己的故国一直处于隐匿的位置。当代经方医学更是陷入到一种艰难的处境,它和现实发生了矛盾和脱节。现在,许多临床中医师对方证辩证都是非常陌生的,更使它的生存缺乏氛围和土壤。这是一条多么令人痛心的历史下滑线啊。假如仲景地下有知,不知会作出什么反应呢?中医发展的历史已经告诉我们,中医临床一旦切断了和张仲景倡导的方证辩证的联系,就要付出昂贵的代价。幸好,在临床中方证辩证的疗效反复得到证明。可见它的深处尚积淀着历史的自觉意识,这一令人可喜的意识,一定有一天能重新承载过去、接通未来,具有无限的发展空间 。中医经方医学最好降低对中医理性追求的热情,全力遵循方证辨证规则下的诊治,接受这些方证辨证规则下出现的东西,不论其是理性、还是非理性,其历代经方家并不都是借凭理性选择了经方医学。在更多的情况下,往往是由于亲眼目睹经方的神奇的疗效在情感上受到震惊而走上了经方之路。过去,《伤寒论》的入口处确实令人畏惧,就像地狱的入口处一样。在这里,胆怯和犹豫,毫无用处。但她的疗效唤起医生的好奇心,让他们备受艰辛开始进入仲景之“经方医学”的门口。现代经方的出现给初学者带来了福音,胡希恕、黄煌的披荆斩棘为想走这条路的人开辟了一条小路,面对这样的历史机遇,希望有更多的中医师登堂入室。

3、经方医师诊治的关键在于把单一的症状置身其中的“一组关系”和一种诊治体系之中。在搜集起来的各种症状里存在着一种组合,可以提取出来,作为“一组关系”来整体处理。如果要把症状变得可以领会,就得把它放在其他症状当中,把它与其他症状加以比较和对照。同与不同,它们之间有无联系,只有这样才能让我们真正理解症状。

4、进入临床诊治必须通过方证状态的辨识步骤,那样才能证实医生从事诊治活动的地面是坚实的。因为中医的疗效全靠医生根据“知犯何逆”而“随证治之”。成功的经验能够合理地改变诊治方药,只有这样的诊治方法才是符合临床实际的辨证论治精神。经方医学要求医生注重经验的合理性与培养自己的感性品质的同时,也要求医生致力于发掘方证之间的理性因素。

运用方证辨证而获得成功的病例,往往是一种“事实上的应该”,而不仅仅是“逻辑的必然”。所以留在医者身上的经验积累可以衍生出理性的智慧。中国有一个成语叫熟能生巧,可见熟练的经验也可以产生出精确的判断。人们都有这样的体会,有时候一个难以言说的直觉也会帮助你掌握某一个被隐藏的奥秘。

5、经方医学的方证辨证是方随证变,讲究经验的合理性,没有先验成见的束缚。医经医学的病因学说是审因论治讲求先验的理性。先验的理性是绝对的,譬如温病学说中的风温、暑温、暑湿等等理性的概念,都是以病因作为病名的,它对规定的病名的诊治预先就有一套先于临床现场的理论,譬如对湿温诊治的原则是,历有“禁汗、禁下、禁润”三禁之说等等。这些先验的理性,话说的这样地绝对,一切好像都是给定的,其实天下没有任何东西是给定的。以给定的先验理性去指导外感热病的诊治往往是弊大于利。

6、张仲景以《伤寒杂病论》命名自己的医学著作是大有深意的,任应秋把它解读为“疾病总论”是非常正确的,他不愧于陆渊雷的高足。胡希恕把《伤寒杂病论》的诊治方法认定是“于患病机体一般的规律反应的基础上,适应整体的、讲求疾病的通治方法。”也的确十分恰当。然而在“疾病总论”与针对疾病一般的规律反应的“通治方法。”之外,似乎还有一层含义,就是仲景暗喻自己的医学著作是有别于其他医学流派的一个新的体系,它具有新的结构与新的规范。仲景的一生始终在追寻如何在抽象和具体之间,临床疗效与建立一个新的医学体系之间如何建立起一种牢固的关系的难题。《伤寒杂病论》就是他交给后世的答案。它论述了中国古代经方医师的诊治思维——利用成功和失败的病案创造一个六经辨证结构的体系。张仲景怀有一种非凡的雄心要使《伤寒杂病论》既要具备分析性,又要具备综合性,它要把进入其领域的一切都加以甄别,并且担保赋予它某种意义。

7、《伤寒论》是有限的,不是一种可以任意被规定的严丝合缝东西,尤其不是一种可以按图索骥的百科全书。不要把‘勤求古训,博采群方’的张仲景,奉为摩西般的先知。需要我们站在今天的角度对《伤寒论》作出重新挖掘和理解。假如要在不断发现新鲜因素的过程中发展经方医学,就需要经方研究者的自主状态的创造性,在《伤寒论》与现代中医之间造成一个新的空间,新的叙述,而不是将《伤寒论》原封不动地放在那里。譬如汤本求真尊奉《伤寒论》并不意味着他紧跟在《伤寒论》后面亦步亦趋。他能融会贯通,他能独立思考,他更能大量地融入新知,所以后来大脚步行走在日本汉方医学道路上的是他自己的血肉身躯和脚步,而不是张仲景的影子。

8、张仲景提供的是,论述他自己经验领域里简单或最简单的方证,而我们临床时面对的病案就没有那样地单纯,那样地典型。总之,在依靠方证辨证常规程序诊治的过程中,还要密切关注每一个病案的个体性与偶然性,因为具体的病症都是具有生长性的,具有自己变化、发展的新情况,这样的认识可能更符合于我们临床的实践。所以临床家的头脑里,必须要以概括性和灵活性来重现和重组一些比较复杂的方证状态,当临床家的头脑里的方证状态和临床的病案的方证状态大致契合时,才会产生疗效。也只有医生自己的诊治实践才能够使《伤寒论》具体化、鲜活化。从某一个意义上讲,每一个经方临床家都在发现、发展或者说在改写着《伤寒论》。所以只有既热爱《伤寒论》,更热爱医生生活,执着中医临床并能够直接地不借助于现成医学典籍而从临床实践中获得灵感、启悟、经验与刺激,从日常生活中汲取智慧、情趣、联想与创意的中医生才能读懂《伤寒论》,才能去诊治病人。临床实践是中医的惟一的源泉,《伤寒论》本身并不能产生经方医学,只有活生生的病人,病人身上许许多多同中有异的临床现象才能产生经方医学。

9、方证辨证的方法虽然是诊治效果最好的一种疗法。但在我们没有掌握它的真髓之前,疗效平平是可以理解的。在这种情况下,选择传统的“辨证论治”于事无补,反而会搅乱自己的思路。矢数道明一针见血地指出:“诸家异趣,技术不同,故其立论制方亦各不同,而摭拾杂乱,则其方法不能统一,而治疗无规律矣”。即使医生精通两种不同思路的辨证疗法,也不一定是优势互补。 在疑难病症面前,将什么悬置、不提、放下,将什么坚持、携带、铭刻于心,是很难保持自身的一致性而不致被从两个方面来的相反力量扯得两败俱伤。临床事实常常告诉我们,如果这样的话,只会使自己更加混乱和无能为力,处理实际问题的能力更不得要领。只有极少数的人能够跨越这种障碍,仍然在两种旗鼓相当互相抗衡的思路中游刃有余。我的办法是,坚持“方证辨证”一种单一的辨证思路,利用针灸等外治法,内外合治,疗效互补,在诊治过程中摸索前进,逐渐完善,走向成熟。现代经方医师如果在纷繁复杂的临床现象面前失去对症状、体征、舌象、脉象的把握和病势进退的方向感,看不到各种变化中不变的东西──病人体质、病史和相应的方证状态仍然客观地存在,则可能从根本上忘记了中医经方医生的使命.

10、强调经方医学的独立性,是一个对于经方医学自身合理性的诉求。这项诉求的深远意义并不在宣布经方医学与外部世界脱节,而是声明任何经方医学之外的力量都不可能给经方医学提供任何现成的答案。有没有经过这个合理性论证是非常不一样的,因为我们需要经方医学站在自身的立场上去思考人体生命医学的诸多问题,而不是站在其他医学的立场去要求经方医学。当然,很可能经过自我论证之后,经方医学仍然也融入其他医学的观点,但这回是出于经方医学的自愿,出于经方医学本身活力的考虑,而非一个高高在上的、不容置疑的力量的强迫。作为一种学派,不管是经方医学,还是医经医学,对我来说,还包含这样的意思:它是一种有自身历史的领域;有在长时间积累起来的丰富经验;有这个领域之内的人们所要面对的难题。在这个意义上,经方医学是一道门槛,需要经过长时期恰当的训练,才能得其门而入。大冢敬节从二十九岁(1929年)开始阅读《伤寒论》,一生对《伤寒论》的研究从未间断。他的宗旨是:研究汉方医学始于《伤寒论》,并终于《伤寒论》。

11、理法辩证和方证辩证最根本的区别在于它们追求的方向不一样。方证辩证是追求“知其然”;理法辩证是追求“知其所以然”。所谓“知其然”的方证辩证,是一种我们通过学习和模仿而获得的有疗效的辨证模式。这些模式发生的原因和机制人们至今可能还茫然无知,它们不是通常意义上的“知识”,但我们能利用自己的感官意识到它们,并使自己的辨证方法与其相适应。就此而言,它又确实是我们理解病人病症的理性知识的一部分。这种使我们适应而采纳“知其然”的方证辩证,同我们知道自己的行为会有何种结果“为什么”的知识——“知其所以然” 的理法辩证极为不同,在很大程度上我们把这种“知其然”的方证辩证,视为经方医学。海耶克认为“知其然”之类知识的性质是处在人类的动物本能和理性之间——它超越并制约着我们的本能,但又不是来自理性。在人们一般想法中,“本能与理性之间”应当空无一物。“不是本能,就是理性,二者必居其一”,心理学上这种本能与理性二分法,使人们忽略了二者之间的那一片极其重要的领域。那是文明积淀传承下来的非理性、非本能的结果。这一见解,是海耶克的重要创见之一。

12、《伤寒论》不把“方证”当作孤立静止的单位对待,不仅注意了它们的层次比较,而且注意了方证之间相互制约、相互依赖的关系,更为重视方证是一个系统的整体。张仲景则把具体的症状(包括体征)和人们在运用方证辨证中所掌握的深层体系(三阴三阳)区别开来,把症状看作是一个符号系统。产生意义的不是症状本身,而是症状的组合关系。方证辨证是研究症状组合规律与药物配伍秩序的学问。

13、仲景使用的方药的数目不多,但他却比现代中医师确信这些方药的疗效。而现代中医师的方药知识极大地增多了,但他们确信有疗效的方药却极大地减少了。这一现象值得我们深思。

14、《伤寒论》是古代医学夜晚最动人的一场篝火晚会,其薪火穿越过两千来年的历史天空,至今仍旧光彩照人。也是《伤寒论》的火种点燃了日本汉方,使它升腾起灿烂的烟花。历史进入近代,在东西两种文明激烈碰撞中,中医学满目疮痍,经方医学的发展陷入低谷。一直到了黄煌、胡希恕的出现,才拨开了重重的迷雾,使中医界寻找到经方医学存在的连续性和动力源。黄煌的学说如一源头活水,使人们对《伤寒论》有豁然开朗的领悟。    

15、我相信,在未来的世纪里,《伤寒论》会象一次辉煌的日出,给世界医学增光添彩。张仲景的名字一定会镂刻在未来人类共同体的纪念碑上。

 张仲景是不朽的,人们会不断地发现他。


五、人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读


中医界人士常说:“一家有一家伤寒,一人有一人仲景”。说明对仲景与《伤寒论》的理解没有定论。也反映出仲景的原意难以捉摸,一直处于被误读之中。我一开始学习经方就看到这两句话,也一直在琢磨其中的含义。后来经过多年的阅读与思考,慢慢地体悟到这两句话中的奥秘。原来它在叙说着一个重要的道理:“人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读”。

1、阅读原文虽然艰苦辛劳,但可以了解到张仲景本人思想形成的整个过程,可以窥视到张仲景本人临证时的思维活动的蛛丝马迹。比仅仅见到已经整理好的结论,不知道有意思多少倍,有用多少倍。因为用这些已经整理好的结论来说明临床现象,往往没有触及到临床现象的复杂性和多变性。汤本求真深有体会地说:“研究伤寒论者,能自幼而壮而老,造次颠沛,登堂入室。犹如身在当时,亲受训诲,自然而然术精技熟,遇病处方操纵自如”。他对《伤寒论》的阅读体会可为入细入微,告诉我们无经验基础的阅读与有经验基础的阅读之间,临床经验不足的阅读与临床经验日臻丰富的阅读之间存在着巨大区别。他体会到医生如果自幼而壮而老地研究伤寒论,不仅有益于我们的过去及今天,而且还影响到我们明天将可能如何发展。众所周知,可能性总是高于现实性。

2、陆士谔提出要以仲景的眼光去读《伤寒论》,要以仲景的立场去运用《伤寒论》。这是一种非常有创意的观点,比阿尔杜塞在《保卫马克思》中提出的以马克思的哲学思想来阅读马克思的资本论的观点要早几十年。陆士谔的提法使人们找到了阅读《伤寒论》的钥匙。

陆士谔是民国时上海的四大名医之一,他精于医,负文名,著有《医学指南》《加评温病条辨》《国医新话》《士谔医话》《医学指南》等医书十余种,《清史》《剑侠》等小说百余种, 如此多产,可谓著作等身了。陆士谔32岁(1910年、清宣统二年)写下的代表作《新中国》,书中预言2010年“万国博览会”在上海浦东举行,为了方便市民前往参观,在上海滩建成了浦东大铁桥和越江隧道,还造了地铁。

真是令人不可思议。

3、法国著名哲学家阿尔杜塞(1918—1990)“症候阅读法”就是论叙了与陆士谔提出的同一个命题。阿尔都塞哲学中出彩的观点应该是源生于拉康的症候阅读法。他要求在阅读中穿透有形文字,读出空白读出失语,从而真正把握作者写作文本的深层理论问题式。他认为这样的阅读才能揭示文本的“理论框架”。所谓“理论框架”,就是使一种理论以特定方式提出问题,而排除另一些问题被提出的那个潜在的整体结构。因此,在阅读包括理论著作时,就不能仅仅通过对其白纸黑字作文字上的直接阅读,而必须把它同构成作为文本必要补充的、深藏在文本之中的无意识的理论框架的许多症候联系起来阅读。只有这样,才能发现一种学说的理论框架。阿尔杜塞的观点尽管还有很多不尽人意之处,但在许多问题上有其非常深刻的地方。他论叙的“人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读”这一观点,使人茅塞顿开。

4、看病就象看书,同一本书对于每一个读者,其阅读后的效果是不一样。就象鲁迅说的,对同一本《红楼梦》,“就因读者的眼光而有种种:经学家看见《易》,道学家看见淫,才子看见缠绵,革命家看见排满,流言家看见宫闱秘事”。

不同医学观点的中医生,面对同一个病人症状与体征,他们四诊所得的材料会是一样的吗?没有经过“方证辨证”基本训练的医生,是有眼不识方证的。就象没有经过X光培训的医生去看X光片子一样,是无法看出什么答案的。

医生看病也不例外,总是观念先行。同一个病人的相同的症状、体征、脉象、舌象、腹证,不同医学观点的医生,将会得出截然不同的结论。人们的判断系统是在某种思想观念指导下工作的,观念错了,纵然无数不容置疑的事实摆在面前,他也会对之视而不见、听而不闻、孰视无睹的。

陆鸿元教授是原龙华医院院长徐仲才的弟子,他介绍说,徐仲才的父亲徐小圃曾是上海地区的温病派儿科名医,徐仲才的哥哥徐伯远年轻时患伤寒重症, 时当夏季,徐小圃先生自为诊治,患儿却几濒于危。亲友建议请祝味菊先生会诊一决。初,徐小圃先生以为,祝先生人称“祝附子”,治此患热病小儿,必用温热药,则无疑抱薪救火,未同意。但患儿病愈危,将奄奄一息,亲友又竭力敦促;徐小圃虽然对祝味菊先生未抱什么希望,但也未再固辞。果然,祝味菊先生诊毕处方第一味主药即为附子。徐先生意此患儿再无生望,便闭门入寝,以待不幸消息报来。祝先生则亲自煎药,灌药,观察病情,一夜未闭目。至拂晓,患儿已大为好转,徐先生在家人敲门报信时,跃然而起,急问:“何时不行的?”既知情,始知并非如己之所料。

 后来患儿完全康复,徐先生摘下自己“儿科名医”的招牌,登祝先生门执弟子礼,祝先生又惊又敬,自是不允,只答应相互取长补短。待徐先生令郎成长后学医必厥尽绵薄,誓不负徐先生厚望。由此,徐先生也由主清凉变为主温热而名著于时。几年后,徐小圃就完全转变成了善用温热剂的经方家。其二子后也都承袭了此医风。

这个病案告诉我们,将中医学中许许多多的医学概念视为决定性条件是不可靠的,虽是名医也会犯错。临床上方证药证朴素无华,虽初学者也能把握。如果在没有治病之前,满脑子已经装好一大堆固有的观念,如五运六气,季节时病,高热是温病等等,病人的具体症状经过他的层层成见的过滤,就完全变了样。就象俗话所说的那样:“一尘迷目,万物为之变色”。

5、“不管是经方医生还是时方医生,只要是一个临床水平合格的医生,他们都在自觉不自觉地运用着方证辨证”。一个网名叫汤本求真的先生说得很好:“我觉得可以把疾病比作一个圆心,方证是最贴近这个圆心的一层,其他的辨证理论都在方证的外层,辨证理论越复杂,其离圆心愈远,要达到治愈疾病的目的要走的距离越长。”

汤本求真(网名)先生的话,使我想起来有一个历史学家做的一个比方,说一个人过分‘深刻’会走向荒谬。一个交通事故会追究责任是司机责任,这个司机会承担责任。但是有一个深刻的哲学家来了,还要问一下这个司机是为什么会肇事呢?是因为他喝酒了,这与喝酒有关了,于是更深刻的原因是酒精毒害。为什么酒精会毒害,更深刻的原因是制酒业的兴起,所以最终是第一个喝酒的人的责。所以说是司机的责任是不很深刻的说法,第一个造酒的责任才是深刻的说法,可是这样的说法老实说我们大家都觉得那是违背常识的。由此得出这样一个结论:‘原因的原因的原因不是原因’”

6、观念(观点、立场),这些东西太厉害了。我们从小接受知识,也接受观念,两者比起来,观念、观点、立场,更能捉住人的头脑。中医临床上,观念之惑极大。它会凌驾一切,遮蔽了医生对真实病情的认知。脑子里病因的观念不让医生承认眼前的客观病况。那时候的道理是:病因观念是主流、本质,客观病况是支流、表面现象。可以用病因观念否认临床病况,压倒临床病况,却不可以用临床病况否定病因观念。

下面举一个例子来证实以上的观点。

一九四三年万友生初学医时,其母发热,大概是肠伤寒,万有生请一名医诊治,诊断为湿温,给她服用清热化湿的方药上,病势日趋严重,神衰力疲少气懒言不思饮食舌上白苔久久不化,一日脉数每分钟达l20次。万友生提出用人参,但名医说:"湿温病无补法",仅在原方中减去苦寒药。第二天身热忽退,而四肢厥冷,踡卧欲寐,少阴危象毕露,名医才用四逆汤加人参救急,万毌不及服药而亡,万抱恨终天。这个病案告诉我们,将痛因视为决定性条件是不可靠的,虽名医也会犯错,临床上方证药证朴素无华,即使是初学者也能把握。

万友生的老师就这样被“湿温”观念压住、蒙住、吓住,丧失了原创性和求真意志,不敢承认或不能洞悉太阴少阴病的临床事实。

7、方证辨证,说容易也容易,说不容易也不容易。没有经过“方证辨证”基本训练的医生,是有眼不识方证的。这一种现象,古人用了好多成语来形容它,如“听而不闻”、“视而不见”、“孰视无睹”等等。如果站在“方证辨证”这一立场上,可能一个初学者就能做到药到病除。我们可以举许许多多的例子来证明这一点。

恽铁樵[1878-1935]毕业予上海南洋公学,因勤备好学,专长文学,尤精英语,曾任湖南某校教授,后返上海,任浦东中学教师,业余翻译西洋小说,如《豆蔻花》、《黑衣娘》等,传诵一时,后受聘于商务印书馆张菊生先生,为《小说月报》主编。鲁迅先生第一篇文章《怀旧》即为恽氏所赏识,刊予《小说月报》4卷l号的卷首。并加上按语:“此文可以为药”。真是一双慧眼。

恽铁樵除攻读经书外,兼习医经,对医学有一定基础。在长沙时,3个儿子死于伤寒,另一爱子慧度亦得伤寒症。请来的名医虽熟读《伤寒论》.但不敢开伤寒方,以致爱子之伤寒越来越重,屡失愈病之机。视其方药,仍是历次用过的 山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花,连翘、银花、杏仁、象贝等味,服后热势依然,喘益加剧。先生终夜不寝,绕室踌躇,苦于无临床经验。迨天微明,乃毅然曰:此病头痛、发热、身疼、骨节疼痛、恶风、无汗而喘,是伤寒论的太阳病,当以麻黄汤治之。乃援笔书麻黄.桂枝、杏仁、炙甘草,持方与夫人曰:

我三个儿子皆死于伤寒,今慧度病,医家又谢不敏,与其坐以待毙,不若含药面亡。”夫人默然。乃即配药煎服,先生仍去商务印书馆工作。及归,见病儿喘较平;肌肤有润意,乃更与药,得汗出喘平面愈。  

我第一次读了这个使人惊心动魄的故事,觉到难以想象,出现了一大堆的向题,当然当时只能是自己问自己。以恽铁樵当时的社会地位,自已也稍有医学知识,再加上他有三次丧儿之痛的经历,他所请来的中医肯定是全上海第一流的。他们的理法方药肯定比恽铁樵强,医疗经验更不好比了。恽铁樵的处方很可能是小姑娘上花轿人生第一回吧。那为什么疗效会天差地别?答案只有一个,恽铁樵简单地运用了方证辨证,而他所请来的中医们,他们还在理法辨证中摸索着。但是有人说 “方证对应只是辨证论治的初级形式”。假如坚持这种方法一定“就将会终生一事无成。”谁如果一意孤行宣扬这种方证辨证的中医学 “就是被掏空了灵魂的中医学,那样的中医学,将会失去存在的实际价值并会日渐消亡。”吗?我不这样认为!

我自己就是这样走过来的,我生平第一次开中医处方的患者是我同一生产队的一亇年轻农民。他因为端午节多吃了鸡蛋与棕子,出现呕吐、腹泻、腹痛等症状。西医诊为急性胃肠炎,输液后好转,但胃胀、呕逆、便溏,几个月一直不愈。看了几个中医,都认为病因是伤食,处方离不开消导化食的药物,但治疗的结果是不但无效,病情反而日益加重。他的体重三个月减少了20多斤。最后来我处求诊,我根据是患者当时的三大主症:心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利,认为是半夏泻心汤类方证。“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对半夏泻心汤证的经典描述。由此可知,本方证有上、中、下三部位表现,即上呕、中痞、下肠鸣,病变在整个胃肠道。再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症,最后选用甘草泻心汤。当时年轻气盛,认为方证丝丝入扣,必然有效。患者服了三帖药后,诸多症状明显得到改善。我高兴得手舞足蹈,仿佛找到了学习的方向。经过一个来月的治疗而痊愈。这个伤食病人的治疗过程中没有使用一味消导化食的药,但是却能有效地治愈了这个伤食病人的胃肠炎症。四十年了,病人和我时有联系。我特别记住这个病人,因为是他的诊治成功,使我信服了张仲景的《伤寒论》,使我从实践中知道方证辨证在临床上的指南作用。

8、在这里要加以强调的是,我并不是一味地反对伤食病人临床使用消导化食的方药。恰恰相反,我每次遇见病人有消导化食的保和丸的方证,就毫不犹豫地给予保和丸。保和丸的方证是:口臭、厌食、嗳气酸腐、腹部胀痛拒按、便臭不畅、舌苔腐黏等等。

我原来居住社区的一个居委会主任的小孙女,六岁,咳嗽一年多,久治不愈。后来求诊于我,诊察所见,一派保和丸方证是:口臭、厌食、腹部胀不适、便臭尿黄、舌苔黄腐等等。我给予保和丸料方,三帖。第二天晚上,居委会主任来电话,焦急地说:“服药已经两天,第一天没有动静,今天连续腹泻三次,到底怎么回事?”我问:“大便臭不臭?”回答说:“臭气冲天。”我问:“咳嗽如何?”他如梦初醒,高兴地说:“已经一天没有听见她咳嗽的声音了。”我说:“不碍事,剩下的一帖药继续服用。”这个咳嗽了一年多的小女孩就这样简单地治愈了。

9、当然,观念摆正了,也不是就万事大吉了。认识方证辨证,并把它应用于临床,则是学习经方医学的一个试音阶段。挫折与失败在所难免。向前走了一段路,攀登上一个平台以后,许多新的更加复杂的局面就会出现在面前,需要我们花较长时间去选择去甄别。也有很多人过不了这个关口,一生就徘徊与停滞在这个水平上。只有善于观察、分析的人,才能把困难与压力转化为动力,辨别清楚这种新出现的迷惑是视角转换后的不适应。只要我们百折不挠地往前走,经过自己思考和研究,就会迎来新的进步。古人早就认识到学习过程中这种进退维谷的胶着状态以及一个人才智成长的艰难与缓慢,称之谓:‘一程十发’。我们在《说文解字》的‘十发为程,十程为分,十分为寸。’ 的论叙中更可能琢磨出它的内涵。

当然,医者的思辨的能力也是很重要的。临床病状不会非白即黑,往往在黑与白之间,出现众多层次的灰色,如何判定与选择,也非易事。


六、“方证”的历史命运——“被《内经》化”


《伤寒论》与《内经》是两个连体婴儿。我们祖先对自身疾病和诊治的关注,可能是出于单纯的实用需要,亦可能是因为这种健病之变的现象引起了的浓厚兴趣。实用需要与兴趣爱好两者是不相等的,前者是出于实际的生存需要,后者更多是出于祖先对世界的认识、好奇和追问。前者发展成为经方医学,后者发展成为医经医学。由于它们是同一历史阶段的产物,同时产生同步发展,所以虽然起点不一样,发展的方向也不一样,但研究的对象毕竟是有生命的人,所以就有许多共同的话题与言语。也就是因为这一些交叉和混同,以致引起了几千年的误会。

1、《伤寒论》成书后经王叔和(201—280年),重新整理编辑,才得以广泛的流传,王叔和自幼受到良好的文化熏陶,通晓经史百家。他与仲景弟子卫汛要好,深受其熏染。眼看几十年前才完成的《伤寒杂病论》都散落佚失或残缺不  全,心中十分不忍,便下定决心,搜集仲景旧论,到各地寻找该书的原本,终于成功地得到了全本的《伤寒杂病论》,并加以整理和修复,将其保留了下来,使这部旷世的奇书恢复其真正的面貌。

当然后世对此评价褒贬不一,贬之者责其窜乱仲景原义。如喻嘉言攻击曰:“仲景之道,人但知得叔和而明,孰知其因叔和而坠!”褒之者则认为王叔和编次《伤寒论》有功千古,尤其当该书处于存亡危急之际,王叔和使之保存并得以传世,其贡献之大不可泯灭。正像金代成无己称:“仲景《伤寒论》得显用于世,而不堕于地者,叔和之力也。”宋?林亿曾曰:“仲景之书及今八百余年,不坠于地者,皆其力也。”清?徐大椿亦称:“苟无叔和,焉有此书?”的确,王叔和在整理中医古文献时所作的贡献是巨大的,为后世留下了宝贵的文献资料,是值得我们称赞的。若没有王叔和的整理,我们今天也许就很难知道张仲景在医学上的成就。他这种承上启下,继往开来的功绩,是值得我们铭记的。

然而,后世责其窜乱仲景原义,也不是没有道理。这是由于王叔和具有深厚的中国传统文化修养,面对《伤寒杂病论》这种蛮荒古朴的文字发几句评论,加几句注解作为《伤寒杂病论》的导读完全是情理中的事。在《康平本伤寒论》中,王叔和的导读是以追文与旁注的形式出现的,同时占了许多的篇幅。我们今天一些耳熟能详的语句,几乎都是出于叔和之手。如 “ 7、病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。以阳数七阴数六故也”。以及”16条的嵌注“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”至于后来的宋本、成本《伤寒论》把他的追文、嵌注、旁注全部作为仲景原文一并出版,也不是他的责任。

总之,《伤寒杂病论》中的方证相对的诊治方法,在第一次整理的时候,就遭受到《内经》文化思维的大量加入,在加强其理性思考力的同时,也无意中使“方证辨证”的野性思维被深深地掩埋。

2、孙思邈在《千金翼方》序文中说:《伤寒论》批评了当时的一些名医,认为他们没有参透《伤寒论》的真正的奥义。他说:“至于仲景,特有神功,寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒,惟大青知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反。汤药虽行,百无一效。伤其如此,遂披《伤寒大论》,鸠集要妙。以为其方行之以来,未有不验。”

 孙思邈当时年事已高,他担忧“旧法方证,意义幽隐”的《伤寒大论》时运不济,命途多舛:“乃令近智所迷览之者,造次难悟;中庸之士,绝而不思”。

真是一语成谶,孙思邈的千年之忧铸成了历史的事实。

3、虽然历朝历代也有一些头脑清醒的医学家虽然时有察觉到《伤寒论》中“方证辨证”的特异性,也极力提倡之,如徐灵胎说:“医者之学问,全在明伤寒之理,而万病皆通。”但社会反响不大,所以二千年来一直没有占据中医界的主流地位。

4、所以,对《伤寒论》进行《内经》式的改写或补写,是金元以来中医学的主流。然而,这一漫长的历史阶段,《内经》对《伤寒论》的改造、吸收一刻也没有停止,出现了一大批象张景岳、叶天士、王孟英这样的善于变通运用经方的医经派的大师。同时,也造就了“内经派伤寒”(冯世伦语)的成长与成熟。

对经方医学来讲,这一过程,是《伤寒论》“被《内经》化”的历史过程。


七、吉益东洞“方证主义”----“去《内经》化”


经方医学是中国古代野性思维的产物,它在中国的命运是被内经化。《伤寒论》的灵魂——方证辨证,在中国医学历史上没有得到应有的回响。然而,阴错阳差,历史却以诡异的方式将中华民族的经方医学移植在大和民族医生的身上,移植在一个和我们文字、习俗、文化、制度等有很大差异的国度中。这一历史事实,的确令人深思。


1、吉益东洞(1702-1773)提出方证相对的“方证主义”是对《伤寒论》的一次革命性的释义。吉益东洞学术思想一个显著的特点是将重心放在明确把握处方的适应证上,也正是基于此,才导致了他在诊疗过程中对具体病因和其它一些思辨性、理念性东西的强烈否定。他大声疾呼应向《伤寒论》体系回归。展现《伤寒论》的本来面貌。通过对于论中“药物”与“病症”之关系的分析,以求在恢复扁鹊和张仲景的“方证相对”的诊治方法和历史地位。这种方法非常符合日本人轻理论、重实际的民族性格特征,所以渐渐地被日本民族传统医学所接受,形成在日本汉方医学中占主流地位的的古方派。日本的现代学者也曾将吉益东洞为代表的古方派的出现,称为日本的“文艺复兴”,也有人批评这是向经验医学的倒退。但何以这种倒退却使吉益东洞等古方派临床的疗效不错呢?山本严先生称“这并不意味着医学的倒退,实质是医学的自然科学化”。

2、为什么日本在近代由汉方家吉益东洞等人提出“方证主义”? 为什么由这一些异国的医学家动手割断《伤寒论》和《内经》的脐带而确立了《伤寒论》方证辨证的主体性??

18世纪,随着西方工业化的浪潮,形而上学与机械唯物论哲学思潮预先在日本登陆,代替了几千年的自发的辩证法思想。所以才有可能出现吉益东洞“方证主义”——“去《内经》化”的呼声。形而上学与机械唯物论虽然也有许许多多致命的缺点,但是它在人类认识论的道路上前进时始终绕不过的一个阶段。   

卡尔?马克思提出一种“从后思索”的思想方法:“人体解剖对猴体解剖是一把钥匙”,因为从“低等动物身上表露的高等动物的征兆,只有在高等动物本身已被认识之后才能理解。”马克思的“从后思索”的思想方法是我们破解“为什么“去《内经》化”的呼声是日本汉方家提出,而不是我们中国?”这一个问题的有力的武器。

3、一个崭新的思路,就像雷鸣暴雨之前的闪电,瞬间击中了当年的吉益东洞——日本汉方医学古方派诞生的理论密码,就在于“方证相对”。 “方证相对”在古代中国是先人的一种野性思维自发选择的结果,因此是普遍的、自然的。虽然它确实是一种具象的科学,但是她被宋元以来的主流医学所淹没。吉益东洞发现了“方证相对”,就迎来了日本汉方医学的黎明。他的历史性的贡献就在于他找到中国传统医学思路之外的一条岔路。传统医学思路是把理论凌驾于经验之上而与经验形成某种对抗关系,可是《伤寒论》中的“方证相对”现象,却是经验与理论的融合,它同时是经验与理论这两者。它消解了经验与理论对立的假设:既没有纯粹经验的东西,也没有纯粹理论的东西,经验与理论相互隐含。当然,吉益东洞的理论灵感中的重要资源,也来自《伤寒论》,否则就没有日本汉方医学。

4、方证辨证在近代日本,在另一种异质的文化、哲学的背景中,通过“从后思索”的方法,才看得清了它的真面目。所以由此看来,经方医学从医经医学中分离开来,独立地成为一个流派,这一决裂的行动,发生在日本近代,由汉方家吉益东洞等人动手割断它和《内经》系统的脐带就是历史的必然了。

 5、“方证主义”虽然是一个深刻又片面的口号,但是它的深刻性却给方证辨证注入了活的灵魂,使方证辨证扩大了社会影响,开始在临床上得到广泛地应用。

对于经方医学来说,这是一个矫枉过正的 “去《内经》化”的过程。对汉方医学古方派来说,如果没有这样一个矫枉过正的举措,就无法挣脱“被《内经》化”的状态。就无法恢复以《伤寒论》为主体的诊治体系。但是由于吉益东洞学说的过于偏激,批评的文章不断地增多,后来出现内藤希哲等要求回归《内经》的呼声。就在这期间,中神琴溪、中西深斋等古方派提倡别开生面的对《内经》理论兼容并蓄的医学主张。一直到汤本求真、大琢敬节、矢数道明等人,一直抱着这样的主张。这是一个否定之否定的过程。

6、我们平心静气地来看待吉益东洞的得失,将会比较清楚地看到吉益东洞的贡献与不足。他的贡献前面已经有较多的论叙,现在来谈谈他的致命的弱点。

吉益东洞大刀阔斧地去掉了《伤寒论》的三阴三阳的理论框架以后,使临床医生对疾病的转归失去了依据,这在治疗学上是一种倒退的行为。

方证主义,面对疾病的复杂局面只能面面俱到地使用合方。这就失去了对疾病的主症、客症的辨别。主症、客症以及它们的轻重缓急是有关合病、并病、坏病等等不同病况的分析、归纳与综合。如果没有了这些规则,那对临床疗效的取得会产生负面的影响。


八、病案


1、去年四月,来了一个中年妇女,体质壮实,面色暗红,患胃病多年,近半年加重。西医通过种种检查,排除了肿瘤。但是药物疗效不理想。也看过好多中医,有的还是很不错的医生,但是还是没有治好。求诊于我的时候,我叫女儿替她诊治。病人看我女儿是新手,表露出有点儿犹豫。女儿根据患者胸胁苦满、心下压痛的腹证,以及口苦、呕逆、纳呆、便秘、尿黄、舌红苔黄等等症状与体征,诊断为大柴胡汤与三黄泻心汤证。我又重新核实了一次,觉得方证能够相对应,就在女儿写好的处方上,签上自己的名字。六天后,病人兴高采烈地来复诊,说,服药后三个小时以后,就诸症症状就明显减轻。服完五帖药,食欲大开,半年的胃脘部的不适消失了。但复诊时发现患者心下压痛的腹证只是减轻一些,就在原方的基础上加减化裁。后来经过一个多月的治疗,患者心下压痛的腹证才完全消失。就在最近,一个月前吧,病人又来了。因为春节的时候饮食不慎,又加上外感发热,引起旧病复发。这次,也是我女儿先给她诊治,我在旁边观察。我看到病人对我女儿颇为信任,发现和去年初诊时的态度大不一样。

这个病人诊治的故事,说明一个事实: 方证辨证,实实在在,朴朴实实。特别是张仲景所倡导的腹证及诊腹法,是我们临床中医生的无价之宝。但晋唐以降,经方医学渐衰,而诊腹之法几被遗忘。自吉益东洞提出“先证而不先脉,先腹不先证”的主张后,汉方家对腹诊重新引起了兴趣。然而中国中医界对其热情不高,真是令人费解。这个病人胸胁苦满、心下压痛的腹证如果不通过腹诊如何得知,所以前医始投半夏泻心汤,继投黄芪建中汤,后投香苏饮,均未击中目标。临床上,每当我触摸到病人的典型腹证时,方证的辨别的准确性就增加了,病证治愈的机率也会明显地提高。几十年来的临证,几乎每一个病人我都有进行腹诊,腹证已经成为我诊察方证的主要根据。每当看到某位中医生诊治疾病时没有腹诊,我的心里就会感到空落落地不安。我就不明白,这样好的诊察方法为什么不好好地利用。


2、王某,女,75岁,面瘫三个月。自诉三个月前晨起即感右侧面部麻木,漱口时,水往右侧口角漏下, 鼓腮漏气,并自觉味觉减退,不能闭目,舌的右边也感觉麻木,吃饭时,舌活动不灵活.食物留滞于右侧腮部。面色暗黄,时时感觉恶寒发热,而无汗。口苦、胃部不适一个月。大便秘结,三日一行。右侧乳突前下方翳风穴处胀痛.背部至阳穴处压痛.舌红苔黄,脉浮紧。腹诊:心下压痛,胸胁苦满,腹肌结实。

太阳少阳并病,具有葛根汤证与大柴胡汤证。

根据日本汉方家藤平健先生的经验,太阳与里的少阳并病,一般先治疗太阳病,所以予以给葛根汤,三帖。

二个月以后,病人带他人来诊,我发觉病人面瘫已经痊愈,就询问其方药后的情况,患者说:“服完第一帖药,第二天一觉醒来发现面瘫已经痊愈。剩下的二帖药我就不服了。”

我问:“为什么不继续服用以求巩固?”

想不到她的回答是:“本来嘴巴向左歪,只服一帖面瘫就好了。再服的话嘴巴向右歪不就完蛋了吗?”

病人的话,真的令人啼笑皆非。

这个覆杯即愈的病例为什么不用合方,必须要去研究《伤寒论》中三阴三阳的理论与“合病” 、“并病”、“坏病”的诊治规矩。其中包括研究主症、客症,缓急标本等等问题。


结束语


我认为黄煌老师的经方思想,既重视先人的野性思维,又致力于科学理性的研究。他倡导的“方证辨证”,就是两者的有机结合。“方证”是野性思维的产物,“辨证”是科学理性的研究。

黄煌先生已经揭开了《伤寒论》头上的面纱,如何敲开这沉睡了几千年的高度凝练的和氏璧,让它光芒万丈地亮丽登台,就是经方派医生的职责。我相信假以时日,目前不理解方证相应奥秘的人,一定会收起现在挑剔的食指,而高高地翘起他的大拇指。

《伤寒论》“寒”的本意辨证思维解读 (转载)

发表者:赵东奇 5人已访问

伤寒卒病论集》中提到了“其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,留给了我们许多困惑:寒是什么?指向何处?是因寒冷而死?死者多寒性体质?疑云不开。首先,汉末战乱不戡,民失其所,食不裹腹;其次,医疗文书秉承春秋笔法,精炼不杂;再次,中医理论广泛向各家借鉴,尤其是《易经》,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等词汇,不但被中医学各类典籍所引用,而且《伤寒论》还赋予其临床实际意义;最后,文字古今差异的错写,语言环境的变迁,使得我们不能很清楚明了地了解《伤寒论》成书的实际概况,给后来研读者留下了困惑,我们仅仅只能依据临床病证和实践来体会经典、接近经典、还原经典。为了能更好地理解和阐述书中“寒”的本意,笔者主要从理论构架、条文归辨及辨证解析、方药的运用及张振忠主任医师经验传承等角度对“寒”的本意进行论述。

1“寒”与“寒邪”的表述及相互间关系

1.1 “天人合一,阴阳五行”是中医学的奠基思想

《素问·阴阳应象大论》曰:“天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾,六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气。”天气下降,地气上升,人处天地之中,气机进行意向性交流。《素问·经脉别论》又曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通条水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”气机进入人体,进行输、布、停、留,全方位的交流。意向性和全方位交流,人与天地融为一体,天地生人,即天人合一。氤氲聚集,万物化醇,男女构精,推生互衍,运化生湿,太极造物,似形非形,生精化血,孕育生机。生命昭然,健硕滋长,赖于脾脏,气旺生痰,藏精生血,坚实幼灵,化生血脉,生养脾神,舒布精微到脏腑,统主气血。气血周流,土是万物之母,万物土中生,万物土中养,后天之本助精血,脾胃为全身血海,生血养阴,夯实助长根基。少阴气息润泽,流津销金,肺承接天气,化气生水,遇热变为云,遇冷从天降水,水入山川潜藏趋下,水行坤土缓行滋润,长养万物。水性流动,灌溉四旁,调度有序,填脏助腑,气血畅行,汇而生饮,荡涤糟粕,柔和天地气息,流通中存蓄阴气,繁衍生命。总之,生精化血、生血养阴、滋润长养、调度存蓄,体现了寒的自然属性,是“天人合一”的理论基础。

1.2 “寒”的生理表述与病理表述

“寒”生理表述:湿生精、痰生血、水滋润、饮存蓄。病理表述:湿少,精气不足、阳气失用;湿多,气机不畅、阳气郁滞。痰少,气化失用、寒热失调;痰多,气机阻滞、阴盛格阳。水少,发为热病;水多,阳损火衰、聚水为患。饮少,发为虚病;饮多,阴阳失约、邪布三焦。寒在生理和病理上的表述,体现了阴阳、气血、寒热、虚实的整体效应,是“天人合一”理论的精华所在。

2《伤寒论》的条文归辨及辨证解析

2.1 湿少类证型

“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸”,心精不足,神不归位,心阳欲脱。“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”,肾精不足,肾不纳气,肾阳失用。“发汗后,腹胀满者”,胃精不足,降纳失度,胃阳不通。“一二日吐之者,腹中饥,口不能食,三四日吐之者,不喜糜粥”,脾精不足,脾不化生,脾阳不运。“法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者”,肺精不足,肺不主卫,肺不宣畅。五脏湿少,精气不足,脏腑功能衰弱,阳气失用,机体整体功能下降。补湿生精,不但可以恢复脏腑精气功能,而且精足也增强机体抵抗力。

2.2 湿多类证型

“必恶寒,体痛,呕逆”;“颇欲吐,若躁烦”;“鼻鸣干呕”;肺(卫)气机不畅,阳气郁滞,舒散失用。“心烦、腹满,卧起不安者”;“呕不止,心下急,郁郁微烦者”;“心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,但欲呕,胸中痛,微溏者”;“支节烦疼,微呕,心下支结”;胃脾气机不畅,阳气郁滞,化热扰心。“胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出”;“胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者”;“消渴,气上撞心,心中疼热”;肝胆气机不畅,阳气郁滞,化热伤阴。“心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒”;“胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者”;肝肾气机不畅,收纳失用。“胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者”;“二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛”;肝胃气机不畅,阳气郁滞,化热内扰。“欲吐不吐,心烦,但欲寐”;“四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重;“腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也”;心肾气机不畅,阳气郁滞,失用失养。“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者”;“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者”;脾肝肾气机不畅,阳气郁滞,兼有化热征象。诸脏湿多,气机不畅,阳气郁滞,化热伤阴,影响脏腑功能的正常运行。

2.3 痰少类证型

“但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”;“下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者”;“膀胱肾气化失用,寒热失宜,变证迭起”;“吐利,手足厥冷,烦躁欲死者”;“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利”;脾肾气化失用,寒热失约,上热下寒,内寒外热。痰少,气化失用,不能生血,阴阳相违,寒热变证迭起,上下失序,内外失约,气血相乖。

2.4 痰多类证型

“不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故”;“饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐”;胃气阻滞,格阳不入,内外不宁,上下不调。“膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之”;脾气 阻 滞,阴 盛 侵腑,阳气外越。“胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁部痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者”;“咳而下利,谵语者”;肝气阻滞,阴盛格阳,气机散乱,扰乱脏腑。痰多,气机困阻,阴盛格阳,格阳阳不入里,阴盛存内为患,久必气机散乱,脏腑衰弱。

2.5 水多类证型

“心中痞硬,呕吐而下利者”;“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”;“咳而呕,渴,心烦不得眠”;心损火衰,水邪上犯,水聚扰心。“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲壀地者”;“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”;“心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者”;“小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也”;肾损火衰,停水耗阳,气机散乱,留而伤精。“心下痞,硬满,引胁下痛,干呕,短气”;“大便溏,小便自可,胸胁满不去者”;肝损火衰,水聚侵上犯下,损脏伤腑。“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”;“小便难,四肢微急,难以屈伸”;“腹痛,小便不利,下利不止”;“大病差后,从腰以下有水气者”;脾损火衰,聚而生邪,肾阳受困。水多,阳损火衰,乘心肺、留脾胃、蓄膀胱、侵肝肾。水留停聚,长久不散,诸脏阳气不能复原。

2.6 饮多类证型

“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆”;“大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也”;胃脾失约,饮布三焦,微阳难存。“心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者”;“腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安”;肝脾失约,饮布三焦,犯上侵袭。“心下满而烦,饥不能食,病在胸中,当须吐之”;“饮水多,必喘,以水灌之亦喘”;肺脾失约,饮停不化。饮多,阴阳失约,饮邪直入三焦,五脏六腑已经再难找到一丝真阳,主病重,情势危急。

3《伤寒论》方药运用及张振忠老师经验传承

3.1 选用的方剂及作用

湿少类证型:选用桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、四逆加人参汤、厚朴生姜半夏人参汤,甘温益精、辛甘化阳。可兑入生龙骨15~30g、生牡蛎15~30g、浮小麦15~30g、枣仁15~30g、丹参15~20g、黄连8~12g、琥珀15~20g等药物,软坚散结、敛心气、重镇安神、收浮阳,精足阳自用。

湿多类证型:选用桂枝汤、栀子厚朴汤、柴胡加桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、大承气汤、小柴胡汤、瓜蒂散、黄连汤、四逆散,理气散滞、通阳散结。可兑入菖蒲8~15g、苍术10~18g、白芷6~10g、藿香8~10g、陈皮10~15g等药物,运脾胃、畅气机、通阳气,阳气达、气血生、精微化。

痰少类证型:选用茵陈蒿汤、通脉四逆汤、吴茱萸汤,温补阳气、平调寒热。可兑入生地8~15g、熟地10~15g、生黄芪15~30g、葛根15~30g、山茱萸15~30g、山药15~30g等药物,生血养阴,痰自生,气自长。

痰多类证型,选用葛根汤、葛根加半夏汤、四逆汤、小柴胡汤,理气解郁、平调阴阳。可兑入檀香8~12g、沉香6~9g、苏子8~12g、厚 朴10~20g、生姜15~30g等药物,宣畅气机,气机升降平运有常,阴阳平调,内外上下和合,诸症自消。

水多类证型:选用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝人参汤、猪苓汤、五苓散、茯苓甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、四逆汤、桂枝汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、小青龙汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤、小柴胡汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤,蠲邪回阳、温化和水。可兑入泽兰15~20g、桃仁6~12g、红花6~10g,选附子15~30g、干姜15~30g、肉桂6~10g等药物,化气活血,血脉通畅,水不走血分,气分温阳化气行水功能增强,水道通畅,水自行、阳自复。

饮多类证型:选用五苓散、生姜泻心汤、甘草泻心汤、瓜蒂散、理中丸,逐饮化邪、暖脾化气。可兑入葶苈子10~20g、郁李仁10~15g、大腹皮10~15g等药物,逐饮开窍,饮邪退后,调理中缓加补脾固本药物,真阳自可慢慢复原。

4 结语

伤寒论》作为临床与理论结合比较成功的著作之一,两千多年来受到了临床医家的重视,尤其是书中的“六经辨证”和“辨证论治”学说,为临床工作者治疗疾病提供了直接的方法论借鉴。后世医家受其启发,结合临床提出了“三焦辨证”“卫气营血辨证”等学说,指导临床,使得中医理论更加趋于完善。新形势下,作为中医传承人及发扬者,应当在继承前辈经验的基础上,勇于挖掘条文背后的事实及真相,断难去惑,更加紧密结合现代临床,继承发扬中医。

【本文来源:梁彬强,张振忠.《伤寒论》“寒”的本意辨证思维解读[J].亚太传统医药.2015,11(15):61-62.】

太阳伤寒表阳证为何辛温解表 (转载)

发表者:赵东奇 14人已访问

作者:潘树和河北省承德市中医院

冯世纶教授是全国经方大家胡希恕先生的门人,潜心研究经方,经验丰富。笔者有幸跟随冯老临诊,在诊病之余探讨经方之学。一次他问:太阳伤寒表阳证为什么要用辛温解表?回来后,笔者认真学习了《伤寒论传真》的有关条文,疑惑迎刃而解。

伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这是太阳病脉证提纲,概括了太阳病的特征。太阳主表而卫外,为一身之藩篱,外邪侵入人体,太阳首当其冲。

笔者认为,“脉浮”就是血管内充血,血管内体液和废物郁积体表。尤其头项部位充血明显,所以“头项强痛”。“而恶寒”就是体表热,平时的温度与外面空气接触有一定差距,今体温忽然升高,与外面差距骤然加大,就感觉外边空气冷而恶寒。

伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”这条是太阳伤寒证治。太阳伤寒无汗,是因为体表水分多、热也重,毒素对身体、神经的刺激无处不到。而太阳伤寒的病理机制就是体表欲汗而不出,故用麻黄汤汗出病除。

伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”这条是辨外感阴阳两大证型的总纲。太阳病,发热恶寒者为表阳证,无热恶寒者为表阴证(即少阴病)。那么太阳伤寒是在表的阳热实证,为什么要用辛温解表?

要回答这个问题,我们还得重温《伤寒论》第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。”

太阳伤寒表实证,本来就是脉浮紧,无汗、发热、身疼痛,服麻黄汤后八九日上症微除,表证仍在,那么因为没有恶寒,就是表证解了一部分?病人因为阳气重,或体虚、病久,同时又发生“发烦目瞑”,发烦就是发烦热,烦躁不安,为病欲解时而发生的瞑眩状态。剧者必衄,是该瞑眩发作剧烈常出现鼻衄,而病情随着鼻衄而缓解。

这里要注意的是“阳气重”。成无己认为是“阳气重者,热气重也”。张志聪谓:“此言太阳合并于三阳……阳气盛。”《伤寒论》注解为“伤寒多日不解,外邪郁闭较重,阳气受郁遏亦重。”实际在经方体系中“阳气”不是指阳热,而是指津液。如果仅从《伤寒论》某条文,或从《内经》理论看可能认为“阳气重”属热,阳气虚属寒。但笔者认为,我们应从仲景全文前后对照加以分析。

“阳气”是《伤寒论》独特的概念。《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”太阳病,发热恶寒,病还在表,“热多寒少”是对发热恶寒说的,不是这个病有壮热。太阳病欲解,热多寒少,恐怕要转成阳明里热。

这个病“脉微弱”,有两个意思:一方面是虽然发热恶寒,但是寒少表欲去,虽然热多,但脉微弱,说明外邪已轻,故脉微弱。另一个意思,下面注了“此无阳也”,这个“无阳”就是指津液,脉微弱是和脉浮紧相对而言的,脉浮紧,阳气重,津液充盈体表多。

因表证已轻,体表津液相对减少,脉表现微弱,“阳浮而阴弱”,那个弱就是津液、血液都少了,所以他说“此无阳也”;因为亡失津液,下面又说“不可发汗”宜桂枝二越婢一汤。那么这个表不解怎么办?因其还热多寒少,故用桂枝二越婢一汤。

病人没有汗出,因为脉微弱,又不能大发汗,桂枝汤证明显,麻黄汤证不明显。因为有热稍用点石膏,用麻黄是越婢汤量的八分之一,用量特别小,用桂枝是桂枝汤量的四分之一。这种病情,只能轻微清肃表里而已。

经方大师胡希恕指出:“阳气,即津液。注家多谓为阳热实证,桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表,麻黄汤证,阳气实于表,若久不得汗,则阳气愈实,因谓为‘阳气重’,故阳气非指热证,而言津液,津液在体表充斥、盛满,故脉浮紧,以麻黄汤发汗而解。”

再看《伤寒论》第286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳也虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”少阴病,脉微,是指脉微欲绝,津液将竭,即亡阳之脉,不可发汗,“阳已虚,尺脉弱涩者”,复不可下之。

阳已虚,指津液已虚,津虚致里虚血少,故尺脉弱涩。“脉微”指阳脉微,寸脉微,寸脉候表。此病人尺脉弱涩主里,主血少,津液也少,不是阳气重,而是亡阳,故不可汗下之。

回过来再看46条“阳气重”的脉浮紧,麻黄汤主之。这些均证明“阳气重”不是阳热概念,而是经方理论体系独有概念,即津液概念。不学《伤寒论》或不对《伤寒论》原文前后对照分析,是不好理解的,只有全面理解《伤寒论》原文,认真学习冯世纶的《伤寒论传真》,才会深刻理解《伤寒论》理论在临证指导作用。

本文转载自http://www.360doc.com/userhome/8760449


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