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日志

 
 

五苓散  

2017-06-21 23:50:31|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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古方今用五苓散 
摘自2017-6-21中国中医药报
□刘绍贵 湖南中医药大学第一附属医院

五苓散是东汉时期的著名医家张仲景所创,方载其所著的《伤寒杂病论》中,历代被视为经典名方之一,传承研究和使用了两千余年而其用不衰,且代有发展。

原方由常用中药猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成,捣研为散,用米汤和服,用量约为现在的6克左右,并嘱病人多饮温水,使微有汗出,每日3次。原治《伤寒杂病论》中所称的太阳病表邪未解,内传太阳膀胱之腑,水蓄下焦,形成太阳经腑同病者。后世归纳总结的功用是:利水渗湿、温阳化气。主治下列三类病证,一是太阳膀胱蓄水证,见小便不利、头痛微热、烦渴欲饮,甚则水入即吐、舌苔白、脉浮者;二是水湿内停证,见水肿、泄泻、小便不利,以及霍乱者;三是痰饮,见脐下动悸、吐涎沫而头眩晕,或短气而咳者。归纳其病机为:膀胱气化受阻,水液内停,兼有外邪未解。其辨证或证治要点是:小便不利、舌苔白、脉浮或缓。方中重用泽泻为君药(即主药),以甘淡渗湿利水;以猪苓、茯苓为臣药(即辅助药),协助和加强利水渗湿之功;以白术、桂枝为佐药(即佐助药),一以健脾而运化水湿之邪,一以温阳化气而利水,外散风寒以解表。

两千多年来,其临床治验和论述不计其数,如有验案称:因夏月湿重,用冷水、凉药过多,致气化不利、水湿相结而致小便不利者;也有因脾失健运、气化不行、水湿阻滞,所致食欲不佳、下肢浮肿、腹胀较重者;尚有用此方治疗悬饮见胸满喘促不得卧者。此方涉及内、儿、皮肤等多种病证,均有良效。

现代临床观察,有用五苓散加减治疗肾炎、尿潴留、肾功能不全、膀胱癌,以及肝硬化腹水、胸腔积液、慢性肺心病心衰、慢性充血性心力衰竭、眩晕、颅内压增高、特发性水肿。还有用治妇科羊水过多、妊娠高血压与婴儿腹泻、小儿鞘膜积液、小儿神经性尿频及关节腔积液、淋病合并睾丸炎、中心性视网膜炎、青光眼等多种病,均获得了较满意的治疗效果。

五苓散证实验研究也很多,特别是利尿作用、对肾功能的影响,对尿路结石的防治、对乙醇代谢的影响,以及抑菌作用等多方面进行了系统研究。在对利尿作用影响的研究中,发现服用本方后24小时尿量及钠的排泄量,比西药噻嗪类、呋塞米、乙酰唑胺等的利尿作用更强。在剂型研究中,研制了水丸、片剂、浸膏剂、颗粒剂等剂型,也使用了汤剂,但发现仍以散剂作用较好。有学者尚应用细胞学、分子学等现代科学技术,从病理、生理等方面进行了探讨,中医方剂学和临床应用已将其归入祛湿剂,其用将日益有所拓展。(刘绍贵)

五苓散的真正方义!

小编导读

源自《伤寒杂病论》的五苓散,是中医十大名方之一,具有温阳化气、利湿行水的功效。流传至今,五苓散依旧备受宠爱,后世对此方的评价也甚高,也可谓是中医众方中一个出类拔萃的方剂。但五苓散真正的方义,很多人却未真正全部领悟,又或有偏差!比如今天要分享的这篇文章,作者就认为五苓散并非表里同治,具体是怎么回事?一起来学习吧!

从五苓散的药物组成来看,方中有桂枝,会让人联想到发汗解表,但是从原方的药物重量计算,全方药物共重96铢,桂枝重12铢,每服方寸匕(约6克),即12/96×6=0.75g,不到1克桂枝,怎能做到辛温发汗?而且,纵观整个《伤寒论》,似未见用单味桂枝来发汗解表的例证,假如单味桂枝能解表,为何要设立桂枝汤、麻黄汤?

既然五苓散未能发汗解表,为何学术界普遍认为五苓散能治蓄水兼表证?这要先从原文分析。

一、五苓散在《伤寒论》原文是否有兼表证

五苓散条文见《伤寒论》第71至74条,以及386条。一般认为第71至74条是表里同病,而386条的霍乱是否有表证还没有定论,因此,后世把五苓散的应用概括为“有表证可用,无表证亦可用”。本文讨论五苓散能否治疗表证的问题,将集中讨论第71至74条内容(以下简称四条条文)。

不少注家认为四条条文所指的是蓄水兼表证,如成无己说,“五苓散和表里、散停饮”;刘渡舟说,“证为膀胱蓄水兼表邪,故予五苓散表里双解”;陈亦人说,“病机仍是(指74条)蓄水兼表,所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散”。各版教材亦持同样观点。对于四条条文是否兼有表证,历来虽无大异议,但深入研究《伤寒论》发现,这几条原文似乎并不一定兼有表证。

蓄水兼表的相关条文包括71条,“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”;72条,“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”;第73条,“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之”;第74条,“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”四条条文中,可以反映表证的证候包括脉浮、微热、汗出三个症状,但这三个症状所反映的也不一定是表证。参看猪苓汤的条文,第223条:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”其中的证候表现,跟第71条所说的十分接近,只是微热与发热、消渴与渴欲饮水的不同,临床上难以鉴别。两条文文字相似,却没有人说猪苓汤能够治表证,因此,单看这些证候,是不能说明第71条是兼表证的。

五苓散有表证的论据是什么?以下逐一讨论:

1.以方测证

五苓散中有桂枝,因而猜想能够解表,但这点实在费解,桂枝在方中用量极少,是没可能起发汗作用的。桂枝亦非一定是解表药,正如冉雪峰说:“各家见有桂枝,即扯向太阳,见有大黄,即扯向阳明,经论旨意毫未领略。”桂枝在五苓散中是起温阳化气作用的,而非发汗解表。

2.条文开首的“伤寒”、“中风”等词

73条五苓散证一开首说:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。”因此,或以为这即是“太阳伤寒”。但实际上,在《伤寒论》中的“伤寒”、“中风”等词,多是指病情一开首的来路,而非直接等于该条的病名。例如《伤寒论》第38条的大青龙汤证一开首说“太阳中风”,但显然大青龙汤证并不属于“中风”。其后第39条即说“伤寒,脉浮缓”,假若是典型“伤寒”应当见“浮紧脉”,显然此证亦非典型“伤寒”。又如第99条一开首即说“伤寒四五日”,没有经过误治而选用了小柴胡汤,可知“伤寒”是就病情来路而言,并非指太阳伤寒。因此,不能拘泥于病名,而应从脉证判断条文病机。

3.小便不利

一般认为,五苓散证中出现小便不利是因为邪从太阳经入腑,因此可有太阳表证存在。但小便不利明显不是表证必然的表现,而且在《灵枢·病本》提到,“大小便不利,治其标”,《素问·标本病传论》又说,“大小不利治其标”,“间者并行,甚者独行”。仲景重视经典,定当遵守这些基本戒律,在小便不利的急重情况下,仲景岂有表里同治之理?即使有表证,也必遵从先里后表的原则。

4.从上下文推断

例如,猪苓汤证在阳明病篇,第223条和第221条、222条的五个“若”字,正是讨论阳明热证的五种不同类型,所以猪苓汤证除了本身证候外应还有“身热,自汗出,不恶寒反恶热”的表现。五苓散在太阳病篇,因此可兼有太阳表证。但是这样的推论没有必然性,仔细研究五苓散在太阳病篇的上下文会发现,按照条文顺序,自麻黄汤证治讨论结束后,从61到70条分别讨论了十个方证,都是误治变证的治疗,然后讨论五苓散的四条条文,之后再从75到82条继续讨论变证的治疗,提出了四个方证,这样看来,似乎五苓散也是属于变证而不兼表的可能性较大,这样比较符合文章的结构。

事实上,《伤寒论》在第58条前已经把整个表证的证治完整地进行了讨论,剩下的太阳病篇条文,大部分都没有兼表证(58条后除五苓散外,还有可能是表里同治的方剂是桂枝人参汤和桂枝新加汤,但据笔者考证,此两方亦非表里同治。纵使有表里同病的条文,仲景会严格按照先后缓急的原则进行先表后里,或先里后表的方法治疗,却没有表里同治的方法,为什么唯独五苓散不按照先后缓急的原则治疗?这并非仲景惯用的方法,五苓散属于单纯治里之剂更为合理。

5.关于“有表里证”

74条写明“有表里证”一句,是五苓散有表证较直接的论据,但并不代表五苓散的治法在于解表。74条前段所说的“中风发热,六七日不解而烦,有表里证”,“表证”是指前段太阳中风“不解”的概括,但是,由于本条所说的证情属于“急证”,本条说“水入则吐者,名曰水逆”,而在后文76条又说,“发汗后,水药不得入口,为逆,若更发汗,必吐下不止”。显然,这种病情不可再用发汗解表,由于“水药不得入口”则难以治疗,因此,急当先治其里,是分清表里先后的治法。类似表里同病而先不治表的情况,例如91条见“下利清谷不止,身体疼痛”,当先里后表,124条的抵当汤证亦属一例,因此不能因条文中说表证不解,即说其方目的在于解表。

6.从方后注

五苓散方后注云:“以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。”一般认为,这是类似桂枝汤的啜粥发汗方法,其实并非如此。首先,这里的“白饮”,有认为是米汤,也有认为是白开水,这是还有争议的。但不管怎样,“白饮”肯定是与“热稀粥”不一样,否则何不用同一个术语来表达?可知一般解释“白饮的功能与桂枝汤啜热稀粥的意思类似”是不完全的。

桂枝汤证的啜热稀粥方法最少包含着两层次的意思:一是热,通过粥的热力以助发汗;二是粥,通过吃稀粥而养胃气,补营卫化生之源的脾胃而助发汗。理中汤方后注云,“饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被”,就是这个意思。但白饮没有要求是热的,也没有米粥来养脾胃,因此不能同日而语。因为五苓散是散剂,而原文特别写“以白饮和服”,看来白饮的主要功能只是送服药散而已。

另外,据裴永清教授所指:“此处的‘汗出愈’,与麻桂等方解表时的‘汗出愈’,其含意是迥然不同的。它并非指表邪从汗而解,而是通过‘多饮暖水’后见到出汗,来判断病人的水饮已由三焦膀胱气化复司而解。换言之,汗出是三焦和膀胱气化复司的外在征兆。”此可论证五苓散的方后注并非指解表而言。

综合以上六点,五苓散证四条条文之中,71~73条兼有表证的论据并不充分,而即使74条是兼有表证,仍不代表五苓散的治法目的在于解表。

二、五苓散证的病机

如果五苓散证的脉浮、微热、汗出不是表证,其病机应该是什么?这可以从桂枝去桂加茯苓白术汤得到启示。《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条虽有去桂和去芍的争议,但现代对此条文渐有共识,认为本条应属太阳病的类似证,如第七版《伤寒论》教材即持这观点,把条文收进类似证内。《伤寒论临床学习参考》认为本条的病机应属水停阳郁,而《伤寒论讲义》则称为“水气内停兼太阳经气不利”,因而出现类似于太阳病的表现,但实际上病已经不属表证。

桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成跟五苓散类似,皆有茯苓和白术,而水气内停也可以出现类似太阳表证的证候,其中的“翕翕发热”,更与五苓散证的“微热”相近。也因为水气内停,郁遏阳气,阳气鼓动抗邪而出现脉浮。唯一不同的是,本方证无汗,《伤寒论》第74条五苓散证有汗出,二者有何不同?汗出一证,寒热虚实皆可见,并非表证所独有,单看汗出实难辨其属性。桂枝去桂加茯苓白术汤的无汗是因为水停阳郁在表,郁滞较重引起的,因全方专攻利水而不用桂枝。五苓散之有汗,不一定是表证汗出,也可以是水停于里,阳气郁滞,正气抗邪,阳气蒸腾而汗出,就如五苓散方后注云“汗出愈”的道理,也如《伤寒论》152条的十枣汤证,表已解,水邪外攻,可出现漐漐汗出。

因此,五苓散证所见的脉浮、微热、汗出,是因为水停阳郁所致,并非兼有表邪,这正与苓桂剂的一般病机符合。另外,苓桂剂类的方中,均用桂枝,而且剂量也较五苓散要大,却没有一方被认为能够表里同治,再次助证用五苓散的目的不在解表。

三、有表证能否用五苓散的讨论

虽然五苓散不能从发汗而解表,但历代众医家均认为五苓散能够表里双解,而且在查阅医案的时候,的确偶尔会看到五苓散治疗表里同病的报导,究竟是什么原因?实际上,五苓散治疗非表证的病案甚多,但治疗表里同病的病案却极少,这又是为什么?这是因为临床上兼表的情况较少,还是它们治疗表证的功效较差?

从《伤寒论》的原文来看,五苓散在霍乱病篇中的用法,确实是用于表里同病的证情,只不过其用药目的肯定不在于解表,要吐利止后再用桂枝汤。但是,是否有可能在服用五苓散后表证亦能同时解决?我们可以从小柴胡汤得到启示。

1.小柴胡汤的解表机理

伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”这条是三阳合病的证治,身热恶风、项强是太阳的表现;颈强、胁下满是少阳的表现;手足温而渴一般认为是阳明里热但还没到肠腑燥实的表现,但也有认为“手足温”是太阴病的“手足自温者,系在太阴”。不管怎样,本条肯定是表里同病而治在少阳,用小柴胡汤。

小柴胡汤为什么能够治疗三阳同病、表里同治?《伤寒论》第230条说:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”这条也是治疗少阳与阳明同病,用小柴胡汤治疗,而后段文字说明了小柴胡汤的作用机理,是因为小柴胡汤能够疏利上下二焦,因而三焦气机通畅,津液输布正常而表里得解。这里的“身濈然汗出而解”,并非发汗解表的发汗,一般说“濈然”是“突然而且持续的流水貌”,这跟发汗解表中的“全身微似有汗”的微汗虽类似但不完全相同。同时,这又不等于208条阳明腑实证因为热逼于外的“手足濈然汗出”,也不同于191条阳明中寒证因为虚不敛津的“手足濈然汗出”,因为这两者均是病理性的汗出,汗出也局限于四肢。第230条所指的汗出,是生理性的,表示病情向愈,并非治疗方法。

仔细分析230条“身濈然汗出”的机理,其是由于“胃气因和”引起的,这条条文本身是有次序性的。首先,因为小柴胡汤疏解了上焦与下焦,因而枢转了中焦气机,故胃气和。胃气和为什么能使汗出?如192条说:“阳明病……濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并。”因胃气和,能够运化水谷,化生营卫,通过上焦输布水液而汗出,是正胜邪去之象。

有三点要特别说明:第一,这种汗出并非直接因“上焦得通”而发汗,而是三焦通畅之后,自身正气能够抗邪的表现。第二,这不是治疗意义上的“发汗解表”,这里的汗出并不是直接用辛温之药宣散表邪的方法,而是三焦得通,水液输布正常的表现,属生理性汗出。正如192条是阳明病水气停滞,没有经过任何治疗而自愈,“与汗共并”,是指谷气与津液一同外出,亦正是《素问·阴阳别论》中“阳加于阴谓之汗”的意思。其实很容易理解,如果水气停留在表较轻,汗出的同时也能被动宣散水气,而如果水湿较重,则要用真正意义上的发汗来解表。第三,发汗可以解表,但解表一定不等于发汗。解表还有许多不同方法,如《伤寒论》第58条说的“阴阳自和者,必自愈”,还如《辨脉法》中说的“病有战而汗出,因得解……病有不战、不汗出而解”,抑或如后世温病学上的辛凉透表、滋阴解表等。

2.五苓散的解表机理

小柴胡汤的“身濈然汗出而解”,与五苓散方后注“多饮暖水,汗出愈”的机理基本相同,其不同点在于,五苓散是先解除胃中的水停热郁,再使津液得以上下,而小柴胡汤则是先疏通上下二焦,继而使“胃气因和”,但两者最后的结果均体现了“身濈然汗出而解”,可谓殊途同归。

五苓散虽然本身不能发汗,但因为三焦通畅,表里之邪因而同解。再三强调,这种表解并不是真正意义上的发汗解表,而是通过自身正气抗邪而表解。就像229条小柴胡汤能够治疗三阳同病,是“三阳同病,治在少阳”,而非“三阳同治”,小柴胡汤虽然能够解表,但我们不会说小柴胡汤是解表剂或者是清里剂,因为小柴胡汤是通过疏通三焦气机而扶助正气抗表里之邪。正是同一道理,我们也不会认为五苓散是解表剂,又或者是表里双解之剂,五苓散还是属于治里之剂。因此,为什么五苓散中的桂枝量极少,临床上却又能解表?因为其解表功能是通过全方药物的配伍,调整全身三焦气机所实现的。但我们不能因此说五苓散证的原文是兼有表证,只能说五苓散在临床应用时或许能够同时解表。

五苓散的解表功效,必须符合两方面条件:第一,符合五苓散证病机。五苓散通过疏解水停阳郁,做到疏通三焦气机,所以如果没有水停阳郁而兼表证,五苓散是没有办法疏通三焦而解表的。第二,表邪较轻。这种解表方式其实是用机体正气去抗邪,能否解表仍要看正邪的关系。因此,五苓散的解表功效并不直接,也说明了为什么临床上五苓散表里同治的病案极少,是因为其解表功能只能够用在表邪轻的情况下,亦说明了《伤寒论》386条使用了五苓散或理中丸治霍乱后,仍要用桂枝汤解表的原因。

四、“扶正解表”的普遍意义

通过各种治疗手段,亦能够使三焦营卫得通。如在《伤寒论》第216条说:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”这种热入血室的疾病,虽然不是表证,但用针刺期门的方法,也能达到汗出而愈的效果。由此可推论,凡能够疏通三焦气机,通利水气,鼓动阳气,调和营卫等的方剂,都可以通过治里而解表。

这种治疗方法可称为“扶正解表”,是另一种常用的解表方法。这种“扶正”并非“补虚”的概念,是指广义的扶助人体正气,包括了疏通气机、以通为补的治法,五苓散与小柴胡汤的解表即属此例。

因此可以说明,为什么在临床上也有少量运用桂枝人参汤、葛根芩连汤能够表里同治的病例,甚至所有方剂、针灸,均可能达到这种解表目的。因为,即使不用治疗,如果表邪轻的话,可以通过身体本身正气抗邪的自愈能力而解。正如《伤寒论》第10条:“风家,表解而不了了者,十二日愈。”并不是所有疾病都一定要治疗才能康复,这也正给医者一个提醒,医生的工作只是辅助病者抗病,如果患者的正气不能抗争,治疗则难以获效。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说:“若五脏元真通畅,人即安和。”各种治疗的最终目的,是要让五脏元真之气通畅,达致阴平阳秘,病能自愈。

 辩证法与五苓散                        
 作者:发扬经方
最近网上常常看到同仁为中西医好坏而争,为各种辩证的优劣而争,其实都是多余的,每一种学术的发生发展都有它的生存和传承的原因,有好的一面,也有不足的一面,只是我们认识的角度不同而已。
       中医的发展,历史悠久,源远流长,博大精深,每发展到一定的历史时期,都有相应的术语和理论,中医人也是随着自己的知识面和理解角度的不同,而对某种辩证就难免出现有不同的诠释和不同的运用和理解了。
       我们的祖先留下的中医辩证有很多,有中医最根本的气血阴阳辩证;还有最常用的脏腑五行经络辩证;有中医人最实用的六经之三阴三阳辩证;王淑和的脉经辩证;叶氏的卫气营血辨证;吴氏的三焦辨证;后世的八纲辩证;边缘旁学的五运六气辩证;易经八卦辩证;子午流注辩证等等,都是中华炎黄子孙祖祖辈辈通过无数次的与疾病抗争而留下的宝贵经验和无穷财富, 是一代代中医人通过无数次的失败,甚至付出血与生命的代价后,无私奉献得出的精华。
       不过不管用什么辩证,最终都要落实到具体的方证上,使得方证相应,才能效如桴鼓。
       比如一个五苓散证的病人来就诊,不管你用什么方法,只要能用上五苓散这个方,便能药到病除。可是要怎么才能知道这个人就是五苓散证呢?那就要看就诊的中医人是传承了什么辩证,擅长于哪个辩证法。
        五苓散的脏腑辨证:就是脾失健运,膀胱蓄水,膀胱化气不利,水湿内聚。
        五苓散的六经辩证:就是太阳变证,汗不得法,邪陷于内,至化气不利,属太阳太阴合病。
        五苓散的五行辩证:就是土壅水郁,土克水,水湿内聚,死水不去,新水难生。
        五苓散的气血辩证:就是阳虚水停,气化失司,津不上承,水运不利。
         五苓散的条文辩证:就是《伤寒论》第71条、第72条、第73条、第74条、第141条、第156条、第244条、第386条和《金贵*痰饮咳嗽病脉证并治》第31条。
       五苓散的脉经辩证我就不太懂了,还没有达到这个境界,正在努力,争取在将来的有一天有望突破。总之浮沉辩表里,虚实辩阴阳,左寸尺浮为太阳,沉为少阴;右寸关实则阳明,虚则太阴,尺盛治下,寸盛治上,尺寸俱平治中央,右弱为气虚,左弱为血虚,右浮弱应解表,左浮弱应建中,关键是寻找独脉,定太过不及,邪不空见,中必有奸。
       五苓散的体质辩证:白胖人,面部不油腻,能食,容易累,易疲劳,喜酒嗜肉,肚大腹圆,大便不成形,舌淡暗胖大,苔厚腻伴齿痕或水滑,易患脂肪肝、高血压、痛风等疾病。
       此外还有五运六气,易经八卦,子午流注等,因本人不太懂,就不敢献丑了,还请同仁补充,一起学习吧,谢谢!
胡希恕老前辈及其弟子条文辩证运用的非常好,黄煌教授的体质辩证运用的更精彩,还有徐老师的淑和脉学辩证最是炉火纯青。不过不管什么辩证,只要能把其中的某一种辩证运用得娴熟到位,就是一名名医,如果能够全部贯通的就是神医了,呵呵!
       人体是一个复杂的机体,不可能照着书上生病,这时候就得临证加减了,还是拿五苓散来举例,五苓散本是外疏内利之名方,但重在通阳化气以行水液,故无论有无表证,凡是水蓄膀胱,气化失司者既可以使用,后世医家多用其加减治湿病,如湿多热少之发黄病,加茵陈,名茵陈五苓散;湿邪内盛的便溏腹胀痛,合平胃散,名胃苓汤;阳虚而寒湿内盛的腰膝冷痛,加苍术附子,名苍附五苓散;心悸气短、少气懒言,眼脸浮肿,加寒水石、滑石、生石膏,名桂苓甘露饮,比如年老体弱,阳气虚衰,水湿不运,加人参,也就是后世的春泽汤了;
        最后来一个五苓散的案例,供大家参考学习,谢元照,男,63岁、高田村人、于2013年正月初一因高热腹泻七天,经他医输液七天大汗出,热退腹泻不止来诊,身材魁梧,腹大肚圆,高血压史,脉浮弦稍滑,舌胖红苔稍黄腻、水滑有齿痕,诉:口干不饮,小便少、大便水样、日十多次,腹痛即利,辩为汗不得法,表邪内陷,水湿内停,协热下利,于五苓散合葛根芩连汤加车前子三副,一剂知,二剂已,赞经方神也!

夜裡總口渴起夜?試試五苓散

         我講課的時候遇到很多老年人問我,他們總是口渴,嚴重到了夜裡睡覺都得在床邊放暖壺,因為夜裡要被渴醒好幾回。這是為什麼呢?又該怎麼治療緩解?
1先測血糖

這種情況,我先要囑咐他們看看是不是血糖有問題,先去查個血糖。現在的糖尿病有時候沒有其他症狀,就是口渴,很多人會把它誤會為天氣的乾燥而沒重視,以致拖延了診治。

2陰虛口渴:麥冬烏梅

或者這個人本身偏瘦,有點陰虛的體質,這種口渴我一般都推薦用麥冬、烏梅泡水。麥冬味甘,滋肺胃之陰,烏梅是酸的,中醫有「酸甘化陰」的理論,就是酸味和甘味的東西配合在一起,可以轉為陰液,麥冬、烏梅就能起生津的作用。陰虛的人,或者是冬春乾燥的時候,這個茶應該是很應季的,因為春天的乾燥和秋天的乾燥不同。春燥偏熱,因為正是一年陽氣萌生的階段,陽氣可以助燥,這個時候潤燥的藥物性質不能溫,比如不適合用杏仁、款冬,這兩個藥治療秋季乾燥比較合適。而麥冬和烏梅是性平甚至偏涼的,正好適合冬春。

但是,和我抱怨口渴的老人,往往是喝了麥冬烏梅茶也無效的,他們在渴的同時,看上去體質偏於虛寒,比別人明顯地怕冷。按理說,虛寒的人是不喜歡喝水的,只有熱性體質或者患熱性病的人才會飲水「滅火」以自救。

這種體質虛寒的老人為什麼總是想喝水?原因和前面那個「尿崩症」是同樣的,不是缺水,而是缺少化水為雲、化水為用的陽氣,所以才怕冷,所以才喝多少尿多少。不能及時尿出去的水,就停在體內積蓄折傷陽氣,陽氣越虛,能滋潤上焦的津液越少,所以他們才總是覺得渴。

3陽虛口渴:五苓散

其實,仔細問一下就會發現,他們口渴的時候都是喜歡喝熱水的。因為體內陽氣不足,本能地想在熱水中吸取有限的熱量,就這個特點就足以說明他們必須用溫熱的藥助陽,五苓散中的桂枝就起這個作用。

在這本書里我講到了一個離休幹部,高熱多日不退,西藥的抗生素,中藥的清熱藥都用過了,後來請了個名中醫會診。名醫發現這個病人喜歡喝水,而且是喝從暖壺中直接倒出來的開水,就憑這一點,他認定這個病人其實是大寒的,雖然是發熱,但內里有寒,所以最後用了比桂枝還熱的肉桂,才把高熱退了下去。

總是口渴的老年人,往往是因為陽虛無力化水為氣才渴的,如果遍求諸方無效的時候,五苓散有獨到之處,可以解決陽虛口渴的問題。只是很多中醫在遇到口渴問題時,未必能想到陽虛,所以五苓散總是被平庸的醫生用成平庸的利尿藥,辜負了仲景大師,也少見「尿崩症」治癒那樣的奇蹟。

祛湿利水经典方剂五苓散

口渴是缺水吗?本文罗大伦博士临床示教,原来口渴也许是体内的水湿太重了,水蓄膀胱气化不利导致的,由此及彼,本文以五苓散敲开经方之门,见证中医的魅力。
五苓散老年病临床应用举隅

五苓散一方出自汉代张仲景的《 伤寒论》 , 原为治 疗太阳蓄水证的一首方剂。《 伤寒论》 第 71 条论日:“ 太阳病 , 发汗后 , 胃中干, 烦 躁不 得眠, 欲得饮水者 ,少少与饮之 , 令 胃气和则 愈。若脉浮 , 小便不利 , 微热 消渴者 , 五苓 散主之。 ” 第 72 条论 日: “ 发汗 已, 脉 浮 数 , 烦渴者 , 五苓散 主之 。 ” 第 74 条论 日: “ 中风发热 ,六七 日不解而烦 , 有表里证 , 渴欲饮水 , 水人则吐者 , 名 日水逆 , 五苓散 主之。 ” 在临床 中, 五苓散 在治疗多种老年病 中有卓著疗效 , 不应仅仅局限于治 疗太 阳蓄水证 。


验案举隅 
1)慢性膀胱炎 患者廖某某 , 女, 61岁 , 以“ 反复尿道不适感 10余 年” 就诊 。就诊 时症见 : 解小便时尿道不适感 , 有时微 感灼热 , 尿频 , 尿有余沥 , 无 明显尿急、 尿痛 。口干 、 唇 干 , 而不欲饮 , 体温正常。查血常规正常。尿常规 : 白 细胞 + , 上皮细胞 4 + , 脓 细胞 、 红细胞均为 阴性 。尿 培养 : 大肠埃希菌。舌质淡 , 苔 白腻 , 脉缓。西 医诊断 为慢性尿路感 染 , 予左 氧氟沙星液 每次 0. 2g, 每天 2 次 , 静滴 , 金钱草冲剂 口服。用药 1 周 , 患者尿道灼热 略有减轻 , 仍感尿道不适 , 尿频 , 尿有余沥。复查尿常 规 , 白细胞 ± , 上皮细胞 3 + , 尿 培养仍查见大肠埃希 菌。停药 3 天后 , 患者又感症状如初 , 查尿常规 : 白细 胞 + , 上皮 细 胞 4 + 。 中医辨证 : 该患者 系老年女性 , 下体不洁 , 湿热之 邪上犯 , 侵入膀胱 , 治不及时, 久留不去, 则解小便时尿 道不适感 , 微感灼热。湿热 日久 , 耗伤正气 , 正虚邪恋 , 加之年老久病则肾虚 , 气不化水 , 膀胱气化不利 , 则小 便不利而尿频, 尿有余沥。水津不得输布, 则口干、 唇 干 , 水饮停聚则不欲饮 。湿热不甚 则无 明显 尿急、 尿 痛。该患者病程 日久 , 正气亏虚, 而邪气不甚 , 舌质淡 、 脉缓系阳气亏虚之象 , 苔 白腻系兼有湿浊之证。方 以 五苓散温阳化气 而利水 , 考虑 患者尿道灼热 , 舌苔 白 腻, 为下焦余热未尽, 中焦兼有湿浊。故加滑石以清利 膀胱湿热 , 加 薏苡仁以化脾 胃湿浊。处方 : 茯苓 30g , 猪苓 30g, 泽泻 30g, 桂枝 15g, 炒 白术 15g , 滑石 30g, 薏 苡仁 30g。3 剂 , 每 日1剂 , 水煎, 400ml , 分 3 次服。 患者服药后尿道不适感及尿频 、 尿有余沥均有所 好转 , 仍感 口干, 小便 时微 感灼热。考 虑久病湿热 伤 阴 , 故于上方 中加 生地黄 30g, 同时加大茯苓、 猪苓剂 量均为 60g, 继服 4 剂 , 症 状 明显缓解 。原 方继 服 5 剂 , 症状基本消失 , 复查尿常规 : 白细胞 3 ~4 个/ 高倍 视野 , 上皮细胞 2 + 。嘱患者 注意下身清 洁, 内裤 消 毒 , 行房后排尿 , 并预防性 口服左氧氟沙 星胶囊 0. 2g。 随访 1 月, 未复发 。  


2)前列腺增生 患者李某某 , 男 , 84 岁, 以“ 尿不畅 5 年余 , 尿闭 1 天” 就诊 。患者反复尿流艰 涩不畅, 尿意频 , 尿不尽 , 夜尿 5 ~ 6 次/ 夜。5 年前 B 超显示 : 重度前列腺增生。 泌尿外科建议手术治疗 , 鉴于患者 同时患有 “ 高血压 病、 高血压性心脏病 、 慢性左心功能不全 、 冠状动脉粥 样硬化性心脏病 、 陈旧性心肌梗死、 2 型糖尿病 、 糖 尿 病 肾病 、 慢性肾功能不全 、 脑梗塞” , 不具备手术指征 , 故未行手术治疗 。1 天前患者尿闭 , 点滴不 出, 小腹胀 满拘急 , 难 以忍受 , 故前来就诊。紧急行导尿术 , 但因 前列腺肥大严重 , 两次导尿均未成功 , 遂行膀 胱穿刺 术 , 抽 出淡 黄 色尿液 约 800ml , 患者小 腹拘 急胀满 缓 解。患者系老年男性 , 年老肾虚 , 膀胱气化失司 , 开合 失常, 则发为“ 癃闭” , 尿流艰涩不 畅, 尿意频 , 夜尿多。 水液潴 留体内, 则小腹胀满拘急 。观患者舌体胖大 , 有 齿痕 , 舌质偏红 , 苔黄腻 , 脉弦, 后 予五苓散加味 , 考虑 患者舌质略红 , 苔黄腻 , 为兼有湿热之象 , 加茵陈 、 滑石 以清利湿热 , 加车前草 以清热利尿 。处方 : 茯苓 30g, 猪苓 30g, 泽泻 30g, 桂枝 15g , 炒 白术 15g, 茵陈 30g, 滑 石 30g, 车前草 25g。3 剂 , 每 日 1剂 , 水煎 , 400ml, 分 3 次服。 患者服 3 剂后感尿意频 、 尿不畅有所好转 , 于前方 中加大茯苓剂量为 60g, 继 服 3 剂后感尿不尽有所减 轻 。前方中加熟地黄 25g 以补肾, 加大猪苓 、 泽泻剂量 各为 50g, 继服 7 剂 , 夜尿有所减轻 , 2 — 3 次/ 夜 。继服 原方 7 剂 , 随访 3 月未发生尿潴 留。  



3)尿道窘迫综合征 患者王某某 , 女 , 75 岁, 因“ 尿频 、 尿急 1 年余” 就 诊 。就诊时症见: 尿频 , 尿急, 无尿痛 , 无滴沥滞 涩感 , 精神紧张时尤甚 , 咳嗽 、 喷嚏及强度稍大运动时小便 自 出, 不能 自制 , 常浸透 内裤甚至外裤 。舌质淡红 , 苔薄 白, 脉弦。患者 曾多次 到西 医院就诊 , 反复查尿常规 :白细胞 1 ~ 8 个/ 高倍视野浮动, 尿培养未查见致病菌 生长 , 血常规未查见 明显异常。西 医予“ 左氧氟沙星” 口服 , 无明显效果 , 又先后予 “ 左氧氟沙星 、 头孢他啶” 静滴 , 效果亦不佳 , 输液期间略有减轻 , 停药 又出现加 重 , 终无 明显好转 。就诊时查尿常规 : 白细胞 2 ~3 个/ 高倍视野。 中医辨证 : 患者系老年女性 , 年老肾虚 , 气化失司, 加之生活经历坎坷 , 长期紧张 、 焦虑 , 肝失疏泄 , 气机不 畅, 经络受阻, 水液不得运行输布 , 气机下迫故见尿频 、 尿急。精神 紧张时气机受阻加重 , 水道不得畅通 , 故见 加重。肺主通调水道 , 下输膀胱 , 咳嗽 、 喷嚏时肺气闭 郁 , 肺失宣肃 , 水道不得通调 , 剧烈运动则耗气 , 气耗则 膀胱气化愈受影 响, 故可见尿失禁 。患者舌质淡红 , 苔 薄白为阴阳虚损不甚 , 脉弦系肝气郁结的表现。处方 予五苓散加味, 考虑到患者兼有肝气郁滞不舒及肾气 不固, 加柴胡 、 升麻 以疏肝解郁 , 升 阳举陷。处方 : 茯苓 30g, 猪 苓 30g, 泽 泻 30g, 桂 枝 15g, 炒 白术 15g, 柴胡 20g, 升 麻 20g。3 剂 , 每 日 1 剂 , 水 煎 , 400ml, 分 3 次服。 患者服 3 剂后感尿频 、 尿急有所好转 , 继用原方加 郁金 15g 以行气活血, 配 5 剂 , 服后上述症状有 明显减 轻 , 尿失禁明显好转 , 咳嗽 、 喷嚏时仅有点滴小便 自出。 复查尿常规 : 白细胞 0 ~ 2 个/ 高倍视野。随访 2 周未 出现反复。  



4)慢性肾功能不全 患者赵某某 , 男 , 60 岁 , 以“反 复双下肢水肿 3 年 , 加重 1月” 人院治疗。患者平时工作繁忙, 精神压力 大 , 生活不规律 , 嗜烟酒 , 反复双下肢水 肿未予重 视。 退休后水肿加重 , 伴尿量急剧减少 , 方才前来就 医。入 院时症见 : 双下肢重度凹陷型水肿 , 尿少 , 大便稀 , 每 日 每 24h 尿量在 200ml 左右 , 面部及 眼睑浮肿 , 面色萎 黄 , 精神萎靡不振 , 贫血貌。舌质淡 , 有瘀斑 , 舌下络脉 迂曲, 苔 白, 脉沉迟。血压 200/ 120mmHg。肾功能 : 肌酐 453panol/ L , 尿 素氮 36. 5mmol/ L , 尿 酸 812. 3m mol/ L 。 西药用降压 、 利尿 、 保肾等治疗 , 同时加用 中药 。 中医辨证 : 患者系老年男性 , 平素劳累过度 , 劳则 耗气伤阳 , 房劳过度则伤 肾精。肾主水 , 司二便 , 肾阳 亏虚则不得化气行水 , 水液潴 留体 内则发为“ 水肿 ” , 膀胱开合失司则尿少 。舌质淡 , 苔 白, 脉沉迟系阳虚的 表现。久病人络 , 水肿 日久 , 脉络壅滞 , 气血巡行不畅, 则血络瘀阻 , 故见 舌上瘀斑 , 舌下络 脉迂 曲。瘀 血不 去, 新血不生 , 故见面色萎黄 , 精神萎靡。处方予五苓 散加味, 温 阳化气利水 , 考虑到患者兼有血瘀 阻络 , 加 丹参 、 益母草以活血化瘀 , 利水 , 考虑患者兼有气虚 , 加 黄芪、 汉防己以益气利水。处方 : 茯苓 60g, 猪苓 60g, 泽泻 60g, 桂枝 25g, 炒 白术 30g, 丹参 30g, 益母草 25g, 黄芪 60g, 汉防己30g。5 剂 , 每 日1 剂 , 水煎 , 400ml , 分 3 次服。 患者服药后尿量有所增加 , 每 24h 尿量 800ml 左 右 , 血压降至 150/ 90mmHg , 双下肢水肿有所消退 。继 服原方 6 剂 , 尿量增至每 24h 1500ml 左右 , 原方加 车 前子 30g, 冬 瓜 皮 30g, 继 服 7 剂 , 每 24h 尿 量 达 1800m1, 双下肢水肿明显减轻 , 于原方 中加大茯苓 、 猪 苓 、 泽泻、 黄芪剂量均为 80g, 增大桂枝剂量为 35g, 继 服 7 剂 , 每 24h 尿量 2000ml , 面部及双下肢水肿进 一 步消退 , 血压稳定在 145/ 90mmHg 左右。复查肾功能 :肌 酐250. 3I xmol/ L ,尿 素 氮20. 5mmol/ L ,尿 酸 6 12. 3mmot/ L 。 




5)神经性耳鸣 患者郭某某 , 女 , 73 岁 , 因“ 耳鸣 3 年 ”就诊。就诊 时症见 : 耳鸣如蝉 , 影响听力 , 有时声音较大 , 以手按之 无明显变化 。头昏, 口干 , 腰痛 , 双下肢乏力 , 大便稀 , 白天尿少 , 夜尿频 , 3 ~4 次/ 夜。舌 质淡红 , 苔 白, 脉 弱。患者 曾到五官科检查 , 未查见异常。 中医辨证 : 肾开窍于耳 , 患者系老年女性 , 年老则 肾虚精 亏, 肾阳不足 , 精不化气 , 膀胱气化失司, 水液分 布异常 , 水蒙耳窍则致耳鸣 , 水液上犯清 阳则头昏。津 液不得润泽 口腔 , 则 口干 , 肾阳亏虚 , 膀胱开合失司, 则 白天尿少 , 夜尿频。舌质淡红 , 苔 白, 脉弱为阳虚 的表 现。治以针刺百会 、 四神聪 、 头维 、 耳门、 听会 、 侠溪、 中 渚 , 艾条局部温针灸 , 留针 30min, 每天 1 次 , 同时予 中 药五苓散, 考虑患者年老肾虚, 加淫羊藿、 菟丝子以温 补肾阳。处 方 : 茯 苓 60g, 猪 苓 60g, 泽 泻 60g, 桂 枝 25g, 炒 白术 30g, 淫羊藿 30g, 菟丝子 30g。4 剂 , 每 日1 剂 , 水煎 , 400ml, 分 3 次服 。 治疗 4 天后 , 患者感头 昏有明显好转 , 夜尿有所减 少 , 于原方加丹参 30g继服 7 剂 , 患者感耳鸣程度有明 显减轻 , 口干有明显改善。  


五苓散一方, 出自张仲景所著《 伤寒论》 , 在传统 《 方剂学》 教材中被归为祛湿剂 中利水渗湿 的方剂 , 有 利水渗湿 , 温阳化气 , 外散表邪的功效 。此证病因源于 太阳外有表邪, 内传太 阳之府。方中泽泻甘淡化湿 , 直 达肾与膀胱 , 茯苓 、 猪苓利水渗湿 , 白术健脾而运化水 湿 , 桂枝温通 阳气 , 内助膀胱温阳化气 , 布津行水 , 外散 太阳未尽之表邪 , 全方共奏利水渗湿 , 温 阳化气 之功, 主治太阳伤寒蓄水证及水湿 内停之水肿 。对于五苓散 的认识 , 多年来伤寒学界及方剂学界一直都受膀胱蓄 水说的限制 , 导致西医甚至部分中医都认为五苓散即 是中药利尿剂 , 更有甚者 , 部分西医甚至将其与呋塞米 等 同起来 , 造成 了临床 医生乃至 学术界对 五苓散 的 误解 。 事实上 , 五苓散在 临床 中应用甚广 , 只要辨证 准 确 , 既不必论其有无表证, 又不必拘泥于膀胱蓄水之一 端 , 但属气化不利 , 皆可用之。五苓散证 的病机实质当 是三焦气化不利。《 素问 · 灵兰秘典论》 云 : 三焦者 , 决渎之官, 水道出焉 , 说 明三焦是水液运行的道路。人 体水液的正常生成 、 输布、 排泄 , 是 胃、 肺 、 脾 、 肾、 三焦 、 膀胱各司其职、 协 同作用 的结果 , 而 “ 通调水道 , 下输 膀胱”虽为肺所主 , 但 亦是三焦的重要功能。三焦水 道通利 , 则水液运行畅通 , 代谢正常 , 若三焦气化不利 , 气不化湿 , 水液内停 , 不得下输膀胱 , 小便不利 , 不能 布津上乘于 口则 口干 , 但体 内并无实热耗津 , 故 口虽干 但并不多饮或喜热饮 , 而饮入之水 , 下无 出路 , 体 内失 布 , 反致上逆 , 故水入即吐。水饮 内盛 , 流动不居 , 动于 下焦则脐下动悸 , 阻于中焦则心下痞满 , 逆于 胃中则吐 涎沫 , 上凌肺气则短气而咳喘 , 甚至喘鸣 , 凌心则心悸、 胸闷 , 不能平卧 上犯清阳则头 昏、 眩晕 , 水蒙清窍则耳 鸣、 耳聋 , 流注大肠则泄泻 , 外溢肌肤则水肿。如兼见 表证未解 , 还 可见 头痛 、 恶寒 、 发热 、 脉 浮等症状 。因 此 , 五苓散证 的病机核心是三焦不能化气布津 , 病位在 三焦 , 而非仅执于膀胱一端 , 其病性有水饮停聚局部和 水津不布全身两种。 五苓散功善 化气布津 , 分消 三焦水气 , 使气化得 行 , 水道得通 , 津液得布 , 停聚得除 , 乃是恢复三焦气化 的一剂 良药 , 在 老年病 的应用 中十分广泛 。

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