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伤寒方效若桴鼓 伤寒理深不可识+《伤寒论》表里先后缓急原则及临床应用浅谈+《伤寒论》中部分方剂不用甘草原因探究+  

2017-06-20 06:12:43|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒方效若桴鼓 伤寒理深不可识 (转载)

发表者:赵东奇 9人已访问

初看《伤寒杂病论》,是在二十年前,听我祖父说,中医的最高境界就是学懂伤寒,于是我开始看这个书,初看几天,觉得一头雾水,没有任何感觉。去问我祖父:这个书到底能不能学懂?祖父答:世人学经典的不少,学懂的不多,要是在最初期不懂就不学了,以后你看病最多只能是个半瓶醋!要么就坚持下去,要么从此不要再学中医!

接下来的时间,硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍,虽然这样看过一遍,其实对这个书的理解是微乎其微的,也就是知道几个熟悉点方子可以治什么样的病,也只是留下个大体的印象而已。此后的时间,一般是每年把《伤寒杂病论》看上一遍,随着次数的增多,对这个书的感觉就不同了,我看书从来没什么记忆,特别是不理解的东西,脑子中一片空白。后来看一些其它书,发现许多作者对伤寒推崇备至。这使我不得不重新认识这个书的价值。

家中传下来的书,以前有四大竹箱,其中医书占大半,以前本草类的书看得最多,也跟着民间医生学了些草药单方的用法,他们的话让我对伤寒也另眼相看,他们都说用单方是因为药力大,病看准了,用了就有效,但不是什么病都能治的。问题出在什么地方呢?他们回答:因为学不懂伤寒,这倒不是谦虚,而是确实不能深入理解伤寒

随着时间的流逝,对伤寒的认识也进一步加深,特别是自己上了临床,更是对此深有感触,发现真正有益于临床的书不多,而《伤寒杂病论》就是其中的典范。

对于学习伤寒,我觉得首先要把握一个纲领,也就是要知道伤寒是一部什么书。伤寒是一部中医临床著作,就不用赘述了,有人提出,说古代的伤寒,与现今看到的病不是一回事,所谓古方今病两不相能;还有人说,伤寒只论述了“寒”邪所致的病,其它病邪,特别是“温”邪所致的病,不包括在其中。真是这样的吗?绝对不是!以我粗浅的看法,《伤寒杂病论》是一部大匠之作,所谓大匠示人规距,不示人以巧。运用之妙,存乎一心。书中记录的内容,是作者对临床的理解,包含了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用,各种法则兼备,该书的分类明细,从病因上入手,分伤寒与杂病,然后再往下逐次细分,伤寒先分为太阳病、阳明病……,然后病有“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,往下再分,在各条中,仍然是这样的分类方法,太阳病中有“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。再往下,桂枝汤证,则有“荣弱卫强、卫气不和与卫气不共荣气谐和”等不同的情况;阳明病中有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明种种不同,等等。阳病阴病,也有分类:“问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中”。标本缓急同样是这种分类方法:“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。全书把中医理论完整的灵活运用,目的就在于示人以规距。

下面就几个问题提出自己肤浅的看法:

关于病因学说

仲景说:千般疢难,不越三条;一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。后世的三因学说,把病因分为内因外因与不内外因,看似明白,实无助于临床。仲景的分类法,则是“为内所因”的归为杂病,“为外皮肤所中”的归为伤寒。大凡看法,以此为别。五邪中人,各有法度,,则是从另一层面的“病因”。两者的区别在于,一个是病的起始因素,一个是这些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。

《黄帝内经·阴阳应象大论》中有云:善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。伤寒体现的正是这种治疗上先机而发,故病因学并非表面现象上看到的内因与外因。并且进一步阐明:夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。

关于方证对应和见病知源

书中有两句话,一是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,多数人对此熟悉。另一句话是仲景自序中说的:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》……虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。许多伤寒名家提出方证对应,笔者觉得并不太妥当,首先方从法出,法随证变。不管什么方,都是在见到相应的病之后才立法处方的,所以方并非天生的,也不是一成不变的,总是以病、以证的治疗为准则,仲景也是这样用方的,病是动态的,诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样,杂病相对伤寒来说,稳定性强一些,变化不大,可以方证对应,而伤寒则不能,古人有“走马看伤寒”的说法,意思就是伤寒的变化快,以不变之方对应变化之病,无异于刻舟求剑。

个人认为,学习伤寒,有几个层次:

一是按证索方,一是方证对应,再就是见病知源,而见病知源可能是我们不能达到的。

行医也分几种境界:

一是临证时心无定见,看病摸不着头脑,这种医生几乎不会看病;

二是能大体看出个所以然,然后专病专方套用;

三是辨证加辨病,可以套方,也可以自己加减。

四是方证对应,能灵活使用经方,治病多有效验;

五是见病知源,面对患者时,能知根知底,清楚知道病性、病位与病之轻重缓急,知道病因何而发,现在处于哪个阶段,它的发展趋势往什么方向,治疗上可以选择什么方案,在所有方案中,最恰当的是什么方案,能预测它将来会怎样,但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题,所谓治未病是也;

六是尽愈诸病,这就是理想状态了,呵呵。

我们做不到高层次,不能成为“上工”所以只有下降一下台阶,观其脉证,知犯何逆,随证治之了,再不行,就方证对应算了,再不行,就用八纲辨证了,再不行,就用经验来看了,再不行,道听途说来治,还不行,杂方乱投,到了这样的层次,就失去了中医的面目。其实观其脉证,知犯何逆,随证治之是仲景治坏病的一种方法,这里借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应,但离见病知源有距离,意思不一样。

伤寒杂病论》,不只是讨论伤寒,也讨论了杂病,同样在治杂病时提出“见肝之病当先实脾”,与治伤寒的见病知源同出一辙,都是治未病思想的体现,而操作上稍有不同。可能更接近“方证对应”。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。一个病的自然过程,有其自己的属性,在这个变化的过程中,见病知源,才可以预见其将来的传变或者不传,方证对应,割裂了伤寒论的整体性,和见病知源背道而驰了。见病知源和观其脉证,知犯何逆,随证治之,不是一回事,见病知源能从根本上把握一个病的来去顺逆,前因后果。见病知源是伤寒的精髓所在!同时,这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。

曾治一女性,36岁,2007年9月20日来诊,自诉“感冒”两天,在卫生院输液一次,无好转来看中医。当时见证为:初起流鼻涕,打喷嚏,第二天全身酸痛无力,有汗出,不呕不渴,大小便正常,打针后感觉症状没减轻反加重,还不想吃饭。舌红苔薄白,脉浮而缓。据当时情况,开桂枝汤一剂。21日病人来复诊,说前面的药吃后,汗出,胃中难受,火辣辣的,口渴口苦,时时恶心,身体痛倒是缓解了,但现在纯不想吃饭了!一把脉,昨天的浮缓脉变成了弦脉,太阳证已解,转入少阳了,开小柴胡汤一剂,在诊所煎好药后服一次,剩下的包装带回家服。此方吃完,诸症若失。此例的教训在于前面来诊时没细问情况,输液时医院输了地塞米松,已经导致不想吃饭,但未在意这会传到少阳,方药没考虑到,所以专治太阳而不能见病知源。

再看一例:

2007年8月3日,一男,28岁,天气转凉时受寒,接着发热身痛,来诊时诉全身痛如被打,无汗,舌红咽红,脉浮紧,此病当予麻黄汤,但患者口渴欲饮,考虑病有传里之势,细问虽无汗而小便少且黄,开葛根汤一剂。先煎前两味去上沫,复下后药煮得600ml,分三次服,服两次后,病情已经基本好了。这里没见到“项背强几几”,但患者口渴欲饮而小便少且黄,说明有津伤了,以麻黄汤发其汗,必然汗后更伤津,或许就变为它证,或许病势反重,而在表证重津伤也同见时,预先用药,走在病的前面,才不致临证有误。

关于药量

伤寒中的药量,说法有许多种,让人无所适从。到底是什么样的药量呢,唯有验之临床,任何真理都要放在实践中检验,而伤寒的量,即使是小量用,也同样有效,会让人感觉量并不重要,其实有效和一剂治愈的距离是相当大的。在临床实际中,也经常可以一剂而病愈,和用量有很直接的关系。治病当依重于人体自身的功能,药只是帮助一下,为何要大量用而不是微微调整,让人自愈呢?这里有个前提,就是正气的多少与病邪的轻重,能自愈的,不必用药也可能会好,不能自愈的病,特别是伤寒,不治其皮毛,而治脏腑,就将半死半生。病邪初犯时,抓住机会,一药而愈,才是以人为本的做法。若以所谓“安全”之量,侥幸以治,杯水车薪,贻误战机,病邪层层深入,必将束手受败。说到这里,就有一个必须面对的问题,到底伤寒中的一两,等于现在的多少克呢?伤寒中的一升,又是多少量呢?从现代考证来看,东汉时期的一两,约等于现在的15.625克。孙思邈在《备急千金要方》中有一说:“以药升分之者,谓药有虚实,轻重不得用斤两,则以升平之,药升方作上径一寸,下径六分,深八分,内散药,勿按抑之,正尔微动令平调耳,今人分药,不复用此”,可见古人量药的“升”与平时用的“升”,不是同一个量具。凡量干物与量液体的也有分别。液体的一升,大致等于现在的200ml到300ml。而量干物的一升,约等于现在的70ml,临床验证也非常相符,此说仅供参考,不见得准确。

关于效不更方和中病即止

经常听到一句话,叫效不更方,意思就是吃前面的方有效果,就不必变更,继续再吃。许多人都是这样做的,到底有没有道理呢?我们可能会引用一句经典的话来理解-――实践检验真理的标准。既然有效,当然不必变方。真是这样吗?非也!对于大多数病来说,它都会有一个特定的周期,治疗的目的,就是终止病程,扭转当前的不良现状,把不可控的、非良性的病情变成可控的,向着良性的方向改变,直到病愈。用过经方的人都知道,经方的高效、快捷、甚至覆杯而愈,是不需要一次开很多剂的。

夫用药如用兵,《孙子兵法》云“不尽知用兵之害者,则不能尽知用兵之利也”“孙子曰:夫用兵之法,全国为上,破国次之;全军为上,破军次之;全旅为上,破旅次之;全卒为上,破卒次之;全伍为上,破伍次之。是故百战百胜,非善之善也;不战而屈人之兵,善之善者也。故上兵伐谋,其次伐交,其次伐兵,其下攻城。攻城之法,为不得已。”“故曰:明主虑之,良将修之。非利不动,非得不用,非危不战”。用药治病,当用则用,不当用则不用,一服取效,尚可尽剂,一剂病愈,不可再剂。日本的小柴胡汤事件,除外弃医存药,中药西用,对病而不辨证等这些原因,一个更重要的原因就是长期服用导致的。伤寒中对于汗吐下法在得汗,得吐,得利时,均告诫中病即止,不必尽剂,在桂枝汤后有“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂”,说的意思都是只要达到阴阳和谐,就可以不再用药,如果阴阳自和,则根本不需要用药。矫枉过正,是我们常说的一句话,但在临床中有时候会把它忘记,阴平阳秘,精神乃治,所以治病要以平为期,岐伯曰:亢则害,承乃制。所以无使过之,才可以制则生化。

高明的医生,往往能掌握这个“度”,而普人难以做到。《尚书》中说:“若药弗瞑眩,厥疾不瘳”,意思就是服药后要有一定反应,这种反应何为适当,何为太过,值得我们探讨。

2008年9月2日来一患者,男,45岁,大便不通十余天,原因不详,自购各种药物服用无,开塞露用掉一整盒,无效来诊,诊时患者腹胀痛,上多次厕所无便,有矢气,潮热,手足汗出,明显烦躁,舌红起芒刺,苔焦黄,脉沉滑。开了原方的大承气汤,我让吃一次后观察6小时,吃了4小时后来问我怎么大便还不通,只是腹中响,告诉他到6小时左右可能才会起效,结果到6小时的时候真拉了,泻下燥屎许多,然后是稀便。第二天其家人来说,拉过后,觉得无比轻松,他老先生不听话,又喝一碗,第二天爬不起来了,并且脘部隐痛。我到其家中看,说话有气无力的,还好并不是太虚弱,就没再用药,让喝点稀粥自养。

老子曰:“古之善为道者,微妙玄通,深不可识。夫唯不可识,故强为之容。”伤寒理深不可识,强言之而已。

文章选自黑糊糊的博客

《伤寒论》表里先后缓急原则及临床应用浅谈 (转载)

发表者:赵东奇 3人已访问

临床上表里同病较为多见,张仲景《伤寒论》中提出了表里先后缓急的治疗原则。现将表里先后缓急治疗原则的内容进行梳理,结合临床实例,浅谈在学习与实践中的认识。

1 《伤寒论》相关内容

在表里同病的辨证论治过程中,仲景分别确立了先表后里、先里后表、表里同治的治法。现归纳并详述于下。

1.1 先表后里

表里同病,以表证为主、为急时,宜先解其表,后治其里。如《伤寒论》第36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”,此条为太阳阳明合病,里实未成,表证为主,宜先解表的治法。第235条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”阳明病,表受寒邪,里实未成,发汗以先解其表。第276条“太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,此条为太阴病兼表证的治法,虽为太阴,但里虚不甚,且脉浮为病势向外,表证明显,宜解表为先,但不可过汗,故不用麻黄汤,治以桂枝汤。

1.2 先里后表

表里同病,以里证为主、为急时,宜先治其里,后治其表。

1.2.1 正虚已甚

第91条“ 伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。”此条是伤寒误下伤及脾肾阳气。 脾肾阳衰,为重且急,故必先以四逆汤回阳救逆。若利止后,身疼痛等表证仍未除,再与桂枝汤。第92条“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方”,此条阳虚阴盛,用四逆汤先救里虚,使表不解而解。再如,第372条“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤,攻表,宜桂枝汤。”证为虚寒下利兼表,当以四逆汤先温其里,待里气充实,利止之后,再用桂枝汤以解表。第364条“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。”强调了虚寒下利兼表,当先治里,不可攻表的原则。

1.2.2 里实已甚

第124条“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”此条论述蓄血重证,病人发狂,少腹硬满,脉微而沉,里证深重,虽有表证,当急治其里。

另外,若表寒轻微,里热炽盛,治疗可直清里热,不须解表。如第183、184条:“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也”;“问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也”。

1.2.3 素虚外感

第102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”此条为里虚伤寒的证治。伤寒二三日,仍有表证,未经汗下,而见心悸而烦,必其人里虚,以小建中汤先建其中,以治里。

1.3 表里同治

表里同病,且俱重,则表里同治。但因为病情的复杂性,且疾病是不断发展变化的,表里俱重只是相对而言。在表里同治部分,仍有侧重治表、侧重治里、表里均衡的差别。

1.3.1 表里均衡

如小青龙汤证(40、41条)“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴或利或噎或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”;“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。 服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”外有表寒,内有寒饮,表里俱重,表里同治。又如146条“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”此条为太阳少阳并病,表邪尚存,邪气初入少阳,与柴胡桂枝汤双解太少。再如第301条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”此条亦为两经兼病,少阴阳虚而尚不太甚,故表里同治。

1.3.2 侧重治表

大小青龙汤均为表里同病,但又有区别,小青龙汤如上所述,为表里均衡,而大青龙汤,则侧重治表。第38、39条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也 ”;“ 伤寒脉浮缓 ,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”风寒表实兼内热烦躁,因主症为“不汗出而烦躁”,表证偏重,故表里同治但偏重于表。

1.3.3 侧重治里

第163条“太阳病外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”此条为中阳不振,脾虚寒湿之下利,同时兼表寒未解,以桂枝人参汤温里为主,兼以解表,表里双解。

2 临床应用

2.1 解表为先

外感邪气致病,应及时解表祛邪,以防传变,出现里证;内伤杂病,以里证为本,但常由外邪诱发或加重,在辨证论治过程中,宜考虑解表的先后。

在外感病方面,以大叶性肺炎为例。许多大叶性肺炎患者在发病之初表现为麻黄汤证,病人见寒战、发热、怕冷等症,用麻黄汤可一汗而愈。此时为单纯表证,一旦没有及时正确诊治,表证很快传变出现里热征象,表里同病,成为大青龙证,这时果断使用大青龙汤,也可一汗而热退烦止。若不及时诊治,则病情会继续化热入里,里证加重,就是麻杏石甘汤证了。此过程在临床上是很常见的,由此可将《伤寒论》中麻黄汤证、大青龙汤证、麻杏石甘汤证联系起来。《素问·阴阳应象大论》说:“故邪风之至,疾如风雨。故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者。半死半生也。”由此可见“善治者治皮毛”的指导思想,也可被归纳为“未病先防,既病防变”。

在内伤杂病方面,以慢性肾衰竭水肿为例。发病之初,或急性发作期,是有外邪犯肺的病机存在的。此时的表里同病,治宜解表为先,宣肺利水。时振声教授曾治一患者,男,17岁,因全身浮肿20d伴腹水入院,诊断为慢性肾炎肾病型。初用胃苓汤合五皮饮,每天尿量仅600~700mL,后改用越婢汤合胃苓汤加减,尿量明显增加,每天尿量可达1000~1900mL,水肿很快消退。

2.2 治里为先

表里同病也有必须治里,不能解表的例子。温病学中春温,即冬季感受了寒邪,藏伏体内,不即刻发病,伏寒化热,至春季又感寒邪,引发了藏伏于体内的热邪而致病,即为“新感引动伏邪”,其临床表现为里热炽盛,有营血分证候的同时,可见恶寒等表证,此时必须直清里热,不能解表,解表会使里热更重。

又如“截断扭转”的提出,虽然内涵在被不断丰富,但最初是针对肠伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、重症肺炎等温病重症提出的。这些疾病的特点是初起虽有表证,但迅速变为热毒内盛的证候,所以主张早期重用清热解毒,即“先证而治”。目前,有一种错误认识,认为外感病初期无需严格辨证,可以直接重用清热解毒药。其实,并不是所有的外感病都会出现热毒内盛的证候,这不符合“截断扭转”学说的原意。按照本文上述的相关论述,“先证而治”是可以从属于“表里同病,里证急重,直须治里”的范畴,仍然符合表里先后缓急原则。

3 结论

《伤寒论》蕴含的辨证论治理论和思想是十分丰富的,其中表里先后缓急原则是重要的原则之一。仲景在表里同病的辨证治疗过程中,根据病情发展的不同阶段、病情的盛衰,给予不同的治疗,针对表里的治疗或先或后,这对于临床中应对外感或内伤杂病的治疗,有很大的指导和启迪作用。

【本文来源:石玥,肖相如.《伤寒论》表里先后缓急原则及临床应用浅谈[J].山东中医杂志.2014,33(7):525-526,529.】

《伤寒论》中部分方剂不用甘草原因探究 (转载)

发表者:赵东奇 5人已访问

《神农本草经》载: “甘草,味甘,平。主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮肿,解毒。”甘草具有补脾益气、润肺止咳、缓急止痛、缓和药性、清热解毒等作用,是仲景方剂中使用频率最高的一味药。《伤寒论》总计113方,使用甘草者有70方之多。本文对《伤寒论》中43方不用甘草之原因初探,以利临床仲景方剂之应用。

1 邪实重症

甘草有缓和药性之功。《本草正》载: “刚药得之和其性,下药得之缓其速。”《本草纲目》引李东垣“热药得之缓其热,寒药得之缓其寒。”故邪实结聚重症不可使用甘草,以免留邪之患。

1. 1 气滞 《本草正》言甘草“中满者勿加,恐其作胀”。甘缓而壅气,令人中满,故气机壅滞而正气不虚者忌用甘草,如栀子豉汤所主之证,乃汗吐下后,实邪虽去而余热不解,气机壅滞,热扰胸膈而见虚烦不得眠、心中懊恼、虚烦胸中窒、心中结痛等症,故用栀子豉汤清热透邪。方中不用甘草,一恐其壅滞气机,二恐其留邪。若兼见呕逆之症,用栀子生姜豉汤; 兼见腹满而痛,用栀子厚朴汤; 兼见腹痛便溏,用栀子干姜汤;病愈复发,用枳实栀子豉汤。以上诸方,皆不用甘草,唯兼见少气者,用栀子甘草豉汤,乃因其有气虚之症,故用甘草兼以补气。又如大黄黄连泻心汤与附子泻心汤两方,分别用治热壅气滞之心下痞以及热痞兼阳虚证,两方均以麻沸汤渍取轻薄药力泄热攻痞,亦均不用甘草,恐其壅滞气机。

1. 2 血瘀 血瘀为有形实邪,若太阳经证不解,邪热内传,血热互结于下焦,则见太阳蓄血证。其重者喜忘、发狂、少腹硬满,治宜抵挡汤及抵挡丸,病势急迫,故两方中均不用甘缓之甘草;其轻者但少腹急结,治宜桃核承气汤,本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝而成,方中用甘草者,因其证较抵挡汤证为轻,故不禁甘草之甘缓也。

1. 3 痰聚 津液代谢失常,聚则为痰,无形之邪热内陷与有形之痰饮结聚胸膈则成实热结胸证,证见心下硬满、按之石硬,病势急迫,治宜大陷胸汤、小陷胸汤、大陷胸丸泄热逐饮,方中均不用甘草,恐其助湿生热。若无形之寒邪与痰水等有形之邪相结于胸膈脘腹,则为寒实结胸证,治宜三物白散以温散寒结、化痰逐水,方中亦不用甘缓之甘草。又如水饮停聚胸胁,治宜十枣汤攻逐水饮;痰食阻滞胸膈,治宜瓜蒂散涌吐痰食,方中亦不用甘草,其理皆同。

1. 4 水停 水饮内停为患,多为脾肾阳虚,其轻者病在脾胃不忌甘草,如苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂术甘汤等方。然其累及于肾者,则不可再用甘缓助湿之甘草,诚如《灵枢·五味》所载: “肾病禁甘”,方如治疗阳虚水湿内停之真武汤,治疗阳虚寒湿内盛之附子汤,治疗阴虚水热互结之猪苓汤,治疗太阳蓄水证之五苓散,均不用甘草。

1. 5 湿热 湿性黏滞,若与热结,则更为缠绵难愈。阳明病热为湿郁不能宣泄外达,湿热蕴结,熏蒸肝胆,则见湿热发黄诸证,治宜茵陈蒿汤清热利湿退黄;若肝经湿热蕴结大肠,传导失司,则见热痢下重,治宜白头翁汤清热燥湿止利;若邪热下迫大肠,致协热利,利下不止,治宜葛根芩连汤解表清热止利;若湿热瘀滞,膀胱不利,而见膝胫足跗皆肿,治宜牡蛎泽泻散,上方中均不用甘草,恐其助湿生热留邪之患。

1. 6 宿食 《本草正》言甘草“速下者勿入,恐其缓功”。阳明病里热炽盛,邪热与燥屎搏结大肠,重则腹满而痛、谵语潮热,病势急迫,下之不可稍缓,方用大、小承气汤荡涤肠道;若少阳郁热兼有阳明里实,治宜大柴胡汤,方中均不用甘草,是下之宜速不宜缓也;又如用治胃热肠燥津亏的麻子仁丸,亦不用甘草,唯用治热邪气滞不甚的调胃承气汤不禁甘草,是因病邪轻浅,下之不可过于峻猛,不可不辨。

由上可知,气滞、血瘀、痰聚、水停、湿热、宿食等邪实结聚重症,均不宜使用甘草。或用大黄、芒硝急攻,或用甘遂、大戟峻下,或用黄连、栀子清热,甘草均可不用或少用,临证时应注意。

2 正虚急症

甘草味甘性缓,有调补之功,故正虚急时不宜使用,如四逆汤用治阳虚阴盛之少阴寒化证,方中甘草合姜附温养阳气,但若大下后复发汗而致阳气暴虚,阴寒内盛,病势急迫,甘草反为掣肘之药,故治宜四逆汤去甘草之干姜附子汤回阳救逆;若阴寒内盛,格阳于外,则更以干姜附子汤加葱白而成白通汤或白通加猪胆汁汤破阴回阳,宣通上下;若胃热脾寒,寒热格拒,治宜干姜黄芩黄连人参汤温脾清胃,交通阴阳;若脏寒蛔厥,寒热错杂,治宜乌梅丸温中清热,安蛔止痛,方中均不用甘草缓和之力。

肾病禁甘

甘草味甘,善入中焦,有补脾益气之力,故病位不在中焦者,可不用之。味甘者补益中土,土旺则克水,为肾病所忌。故《黄帝内经素问·生气通天论》载: “味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡。”《伤寒论》中赤石脂禹余粮丸用治下元不固统摄无权之下利滑脱,其病位在肾,不用甘草;麻黄附子细辛汤用治少阴里虚兼表证,桃花汤用治少阴滑脱不禁便脓血,其病位均在少阴,亦不用甘草;少阴病本为阴盛阳虚之证,若邪气从阳化热,则演变为少阴热化证。若肾阴亏虚,心火亢盛,心肾不交,治宜黄连阿胶汤滋阴泻火,交通心肾;肺肾阴虚,虚火扰咽,治宜猪肤汤清解少阴,利咽泄热;少阴亏虚,痰阻咽喉,治宜苦酒汤涤痰开结,敛疮消肿。3方中均不用炙甘草,以免其助阳化热之弊。吴茱萸汤暖肝降浊止利,用治厥阴头痛与少阴吐利,故不用甘草。

4 单行不辅

单行者,单方不用辅也。即针对某种病情单一的疾病,单用一味药物即可治疗。如《伤寒论》中文蛤散清热散水,治疗表热被水寒所遏,意欲饮水而反不渴;蜜煎导、猪胆汁滋阴润肠,治疗阴虚液亏,肠燥失润,自欲大便而不能出;烧裈散导邪外出,治疗伤寒阴阳易病,皆是一味药物直达病所,无需他药之辅。

综上所述,诚如《本草正》所载: “甘草味至甘,得中和之性,有调补之功,……随气药入气,随血药入血,无往不可。”甘草有“国老”之美称,然甘缓而壅气,又有助热生湿,留邪之弊,故临床用药当辨证施治,正确使用甘草,切不可一味用其调和诸药,而致贻误病情。

【本文来源:王松,郭晓东.《伤寒论》中部分方剂不用甘草原因探究[J].湖南中医杂志.2015,31(2):110-111.】


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