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张仲景的攻下十一法 +应用攻下法治病的经验总结  

2017-06-20 04:42:58|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 张仲景的攻下十一法 
一、解表攻下法

太阳表证误下,外不解而邪陷于里,化热成实,或表未解而兼阳明腑实,或少阳半表与阳明里实同病。对此里有实积而外有表邪之证,如仅用表散,则邪热愈炽而里实更甚;只治其里,则表邪易陷而病邪乖张。故宗“其在皮者,汗而发之”“留者攻之”,立解表攻下法。若太阳兼阳明里实:如病偏于表,则当调和营卫,兼通阳明,以桂枝加大黄汤;如病偏于里,则行气泄满为主,兼以解表散寒,以厚朴七物汤。若少阳与阳明合病,当和解与通下并行,以大柴胡汤;如误用性温丸药攻下,证不解而微利,当和解少阳,兼泻热祛实,以柴胡加芒硝汤。

二、泻热攻下法

外邪入里化热,与大肠糟粕相结。对此肠胃燥实之证,如仅以清热,不攻燥实,则犹扬汤止沸;如配合攻下,则有釜底抽薪之功,燥实一去,邪热遁清。故宗“热者寒之”“盛者夺之”,立泻热攻下法。三承气汤苦寒攻下,宜阳明腑实之证。以大承气汤攻下最猛,宜痞满燥实俱备之证;小承气次之,宜痞满里实为主证,而燥热较轻之证;调胃承气汤为泻下缓剂,宜腑实初起,结而未甚,或津液受损,以燥热为主之证。又阳明热实,食已即吐,取欲求南薰先开北牖之意,以大黄甘草汤导肠中壅闭之大便。

三、理气攻下法

实热内积,气滞不行,气滞重于积滞之证。如仅通其里,则滞气难消;徒理其气,则积碍气行。故立理气攻下法,如厚朴三物汤行气攻下。

四、润肠攻下法

阳明燥热有余,太阴阴津不足,胃强脾弱,为津亏而有热结之证。若纯以滋润,则杯水车薪;徒事攻下,则愈耗津液。故宗“燥者濡之”“盛者泻之”,立润肠攻下法。如麻子仁丸,以养液润燥,泄热通幽。

五、利胆攻下法

阳明热郁不解,与湿相结。胃移湿热于胆,阻滞气化,胆汁不循常道,外溢肌肤而为黄疸。对此阳明腑实兼肝胆湿热蕴蒸之证,利胆有助通腑,通腑亦可利胆。故宗“木郁达之”“土郁夺之”,立利胆攻下法。若湿热两盛,胃肠有积滞者,当清利肝胆湿热,攻下阳明热结,以茵陈蒿汤;如热邪偏盛者,清泄里实为主,以栀子大黄汤;如热盛里实者,通腑泄热为主,以大黄硝石汤。

六、泻热逐瘀攻下法

伤寒在表之邪热循经入于下焦,与血相结于少腹部位而为蓄血证;或湿热郁蒸,气血凝聚,热结不散,壅于肠中;或产后干血着脐下,积而成癥,甚而蕴热。此热与血结之证,相对热邪与阳明燥屎结于气分不同。如只清其热,则寒凉遏血而瘀益甚;单祛其瘀,热不得泄,煎熬血液而瘀难尽消。故宗“热者寒之”“着者行之”,立泻热逐瘀攻下法。若太阳蓄血证,热重于瘀者,通下热邪,活血化瘀,以桃核承气汤;瘀重于热者,逐瘀泻热,以抵当汤;瘀热皆轻者,峻药缓攻,以抵当丸、大黄牡丹汤,泻热逐瘀攻下,用于肠痈脓未成者。下瘀血汤,攻热下瘀血,用于腹中有干血着脐下,以及经水不利等。

七、逐水攻下法

饮停胸胁,澼积不散,或邪热与心下水相搏,热邪与水饮结聚。饮为有形之水,水气澼积,不同于水气停蓄不化的证候,不是用温化或利水可去,非用攻逐则不能胜任。故宗“去菀陈莝”“盛者夺之”,立逐水攻下法。蓄饮停胸胁,澼积不散,用十枣汤攻逐水饮。若饮热搏结而为热实结胸,偏上者制宜缓,以大陷胸丸逐水破积,峻药缓攻;如偏中下而急者,以大陷胸汤泻热逐水破积。又痰饮水走肠间,宜分消水饮,导邪下行,用己椒苈黄丸。支饮兼胃家实,宜疏导肠胃,荡涤实饮,以厚朴大黄汤。痰浊壅肺,宜宣壅导滞,利窍涤痰,用皂荚丸。

八、破血逐水攻下法

少腹为膀胱血室共居之地。当其血瘀水蓄,水血互结于血室之证,单治以祛瘀,则因蓄水不去而压抑脉道,使血行迟滞,终致瘀血难消;徒以逐水,则因瘀血障碍使津液敷布及排泄受阻,致蓄水旋消旋生,使水瘀互阻而加重。故宗“留者攻之”“去菀陈莝”,立破血逐水攻下法。如大黄甘遂汤,破血逐水攻下。

九、温阳攻下法

寒实内结,阳气不运,肠道无力传导,或寒滞食积,阻于肠道,升降气机痞塞,而为寒邪凝结成实之证。寒水痰饮凝结,非热药不足以驱其寒水,非峻药不足以破其结滞。苦寒攻下之大黄与温阳药同用,则其苦寒之性去而行滞破积之功存。故宗“寒者热之”“留者攻之”,立温阳攻下法。如大黄附子汤,温通破结;三物白散,温化水饮,攻逐寒实。

十、扶正攻下法

由于饮食不节、忧思郁结、酒色过度等原因,导致经络营卫气伤,瘀血内结。对此瘀血内结而又正气不足之证,纯以破血攻下,则正不支;专以扶正,则瘀结愈甚。故宗“虚者补之”“坚者削之”,立扶正攻下法。如大黄虫丸,攻逐瘀血,缓中补虚。

十一、导肠攻下法

阳明病本自汗出,又经发汗,加之小便自利,肠中津液亏耗过甚,大便失之濡润,燥涩不通。对此津液枯乏之大便结硬,设徒以攻下,则更伤津液。故宗“燥者润之”“因势利导”,立导肠泻下法。如在病人自欲大便而不能自解的时候,硬屎已至直肠,可用蜜煎导方润窍滋燥;如津伤有热而便秘者,用猪胆汁灌肠清热润燥,利窍通便。
应用攻下法治病的经验总结 
我经治的一个急性阑尾炎患者,经输抗生素一周疼痛减轻,却形成了阑尾包裹。我劝其服中药被婉拒。十天后见她在干活,询及病情,谓服河南任医生两剂中药好了。

也是我经治的一个中年慢性腹泻患者,屡用健脾止泻、抑肝扶脾、温肾固涩泻终不止,甚感黔驴技穷。后患者告曰服河南任医生两剂中药不但泻止且多年的痔疮也治好了。
此医其术何其神也!此人是一位民间中医。趁其2007年8月来绛探亲之际,曾多次登门拜访,探询医理,并邀其来院门诊以便求教。
看其诊病,听其分析病情,析其处方用药均使人有耳目一新之感。深感中医学宝库之博大精深,民间亦大有良医在。现依短时间接触,将其学术思想初步整理如下,难免挂一漏十,以管窥豹吧。
一、辨病证六纲为主,析病性实热居多
在诊病过程中,任师总是用表里、寒热、虚实六纲辨证。他说:“看了一辈子病就表里、寒热、虚实六个字。看病首先要认准证。认准了证,用对了药,病岂有不愈之理?”
当笔者问他中医诊病常用八纲辨证,你为何不提阴阳时。任师说:“阴阳是六纲的总纲,是对六纲的概括。因它比较笼统,没有太多的实际意义。而其余六纲则通过分析疾病所处的部位,疾病的性质及邪正盛衰的对比情况,对治疗用药有着重要的指导意义。况且,有了这六纲,阴阳自然也就在其中了。”
诊病首辨表里。认为凡具寒热、头身疼痛脉浮者为表证。在对外感表证病因病机的探析上十分重视正气的作用。他引用《素问遗篇·刺法论》“正气存内,邪不可干”,和《素问·评热论》“邪之所凑,其气必虚”的论述,认为正气失衡是招致外邪入侵的根本原因。
而正气的失衡则主要表现在内有郁火,认为一切外感都是在内火的前提下发生的。他一再说:“里不伤则外不感”,“无火不感冒”。即便是我们常说的表虚、卫阳不固引起的频发感冒及经常发作的过敏性鼻炎,亦认为是“里火不清”,治疗之首务当在泻火。
对于里证的认识,他认为“总的来说,是实证多、虚证少;热证多、寒证少”。而对于实证、热证的辨识,自有他一套独特的方法:
1 凡身高体胖,红光满面,大腹便便,舌苔厚腻,声高气粗之人均属“有余之体”,所患之证多为实证、热证。
2 凡饮食量大,经常膏粱厚味、嗜酒成性、喜食辛辣者,所患多属实证、热证。
3 对经常头痛、头昏,而不伴心慌气短者,认为属实证。
4 辨识脉律不齐,凡脉数且应指充实有力者属实证。
5 咳嗽声重,痰稠或白或黄,难咯不爽者为实证、热证。
6 对于下痢,他说“积、湿、热三气合而为痢,缺一不痢”,当属实证、热证。
7 他说“高血压、高血脂、高血糖均是气血之有余”,当属实证、热证。
8 认为反复发作的、剧烈的腹痛属实证。因为引起的病因“非积即寒”。
9 认为痤疮、痈疽、疥肿的成因乃气滞、血凝、火郁,故其性当属实、属热,甚至为火毒。
10 认为体胖痰郁之人的失眠乃痰火郁滞引起,故属实属热。
二、谈治疗首重攻下,论用药必资大黄
纵观任师之处方,虽也有温里补益,和解调理者,然为数最多的是通里攻下,约占所开处方的十之八九。他说中医治病是“寒者热之、热者寒之……结者散之、留者攻之……”(《素问·至真要大论》)
既然临证所见实证多、热证多,那么常用、多用下法也就在情理之中了,因为下法既可泻实也可清热泻火。他常说:“清热去实,扬汤止沸不如釜底抽薪,多少剂清热解毒药都不如一剂下药顶事。”
攻下药中最喜用大黄,几乎每个方子都少不了。他说:“大黄苦寒,寒能清热,苦能泻下,且其气味重浊,直降下行,其性走而不守,有斩关夺将之力,诚乃清热泄腑之将军也。”一般均用10g,与药同煎而不后下。
为加强攻下之力也常加番泻叶10g,同煎。如遇火毒壅盛,需尽快泻火以截断病情发展时,则常以芒硝10g,甚至20~30g,易番泻叶兑入一次冲服,务求在1个小时内通下。他蛮有把握地说:“只要泻肚就立效,且泻得越狠,疗效越明显。”
任师的大多数方子几乎都用当归、川芎、川牛膝、生山楂等活血化瘀药和香附、厚朴、木香、枳壳等理气药。问其所以,他说气血不和是一切疾病的基本病机。
正如《素问·调经论》云:“气血不和,百病乃变化而生。”又因为气为血帅,气行则血行,故用活血化瘀药和理气药“疏其气血,令其条达,而致和平”(《素问·至真要大论》),疾病自然也就痊愈了。
然在临证中,细心检查患者,有明显血瘀症者绝少。那么,是否也需要用活血理气药呢?或者反过来说,此时活血理气的治疗是否是治不对证呢?中医理论上有治发机先的说法。
所谓治发机先,就是抢先于病机出现之前即予以治疗,含有见微知著、防微杜渐、防患于未然之意,是治未病思想在临床中的应用。验之临床,杨建屏氏用血府逐瘀汤治疗失眠证恒效,作者亦用此方治愈久咳不愈的患者,便是明证。任师的治病效果十分显著也是明证。
三、治验举偶
例1:某女,50岁,因急性阑尾炎输抗生素7天,腹痛减轻,但阑尾形成包裹。患者在电话中向任师索方,任师告曰:此乃热毒蕴结于肠腑而成痈,非寒凉不能清其热,非攻下不可泻其毒,遂处方为:

当归20g,生白芍15g,生山楂20g,大黄10g,黄连10g,厚朴10g,槟榔10g 香附20g,陈皮10g,木香10g,枳实10g,炙甘草3g。2剂,水煎服,红糖引。
药后不但腹泻止,且多年的痔疮亦愈。
四、感想与体会
1 在与任师的短暂接触中,深感他中医理论根底深厚,《内经》条文、成段的《医宗金鉴》可随口背出。使我再次体会到只有学好经典才能提高临床疗效。
2 询知任师学医是师从当地名医常明五,再向上溯源便不得而知。金元时期攻下派的一代宗师张子和故里在河南雎州考城,即今河南民权县境内。他用药主攻,主寒凉,主汗、吐、下三法,起疾救死每每奇效,医名遍及中原江淮大地,也肯定会带出一大批知名、不知名的弟子,他们再代代相传,或带徒私淑,使其医术不断在民间流传下来。巩义离民权不远,任师也喜用攻下、喜用寒凉,是否可以设想他的学术思想是传承了张子和学术思想的主要部分呢?
3 吐、下可愈病,但毕竟给患者带来一定的痛苦,使其不愿接受;运用过程似乎也会出一定风险,故医者(尤其是现在的医者)不愿或不敢使用,致使这一“起疾救死每每奇效”的学术流派后继乏人,实属可惜!
本文摘自《杏林求索》,原标题:《下法治病好神奇》,作者/赵作伟,出版社/中国中医药出版社。版权归创作人所有。


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