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从桂枝汤说起,谈谈经方的药物配对+《伤寒论》对偶统一方证鉴别 +浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍+《伤寒论》通补法理论初探  

2017-06-20 03:05:15|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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从桂枝汤说起,谈谈经方的药物配对
作者/黄仕沛

仲景经方历来被誉为“群方之祖”。《伤寒杂病论》的方,1700多年来备受医家推崇,临床上经过无数次反复使用,证实其疗效是可以重复的,是高效的方。近代国学大师、中医学家、革命家章太炎说:“中医之胜于西医者,大抵以伤寒为独甚”。又说:“余于方书,独信伤寒”。《伤寒论》共113方,《金匮要略》共205方,除重复方,共250多首。两书共用的药物仅156味,其中《伤寒论》仅用93味,核心的药物不外乎四五十味。仲景运用这些药物,巧妙组合,却足以对付临床常见病证。我临床使用经方达90%以上,可见经方临床使用覆盖面之广。

从经方的组合规律,可看出仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证思维。尤应重视的是,《伤寒论》、《金匮要略》是临床实践的真实记录,并非一本空谈理论、以思辨为主的书。其中蕴含着仲景的用药规律,努力探索其规律,对继承仲景学说,使经典回归临床有实际意义。

本文兹从三组对药说起(桂枝、甘草;芍药、甘草;甘草、大枣),浅谈仲景用药配对,以窥探经方的端倪,但求其要,不求其全。

桂枝、甘草配对

我们学《中药学》时,都知道桂枝的功效:发汗解表,温经通阳。应用于:外感风寒、风湿痹痛、温通心阳、散寒逐瘀。
本方实为“桂枝甘草汤”,是经方中“小方”之一。所谓小方,是指经方中两味药组成的方,这些方最能看出仲景组方的来源,我称之为“基方”,有人称之为“方根”,称作“方胚”也可以。很多复方都是由此而来。此类方为数不少,且非常实用,要好好掌握。

柯韵伯称桂枝汤乃“群方之冠”,个人认为,此方才是“群方之冠”、“群方之祖”。此方见第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。《伤寒论》以此方为基础衍生40多首,可见其用之广。王叔和提出:“桂枝下咽,阳盛则毙”,夸大了桂枝的禁忌,致使后人视为鸩毒,湮没桂枝的作用,湮没了大多的经方。

1.本方是桂枝汤的基方。桂枝汤的衍生方约30首。如:当归四逆汤、小建中汤、桂枝芍药知母汤…无不是桂枝汤衍生的。

2.也是麻黄汤的基方。发汗之麻黄剂多配对桂枝,以制约其致悸之弊。非独用以助麻黄发汗也(共26首方用麻黄,其中配桂枝的14首。伤寒论共13首,配桂枝占9首)。仲景用麻黄的方大部分与桂枝同用。除少部分如:麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤、麻附细辛汤、麻附甘草汤。

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3.桂枝甘草汤也是治心悸的最简方(悸:包括心动悸、心下悸、脐下悸、奔豚、欲作奔豚、气上冲)。仲景治悸之方,多以此方为基础衍生。

(1)桂枝甘草汤。第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。

(2)桂枝汤。第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不可与之”。

(3)苓桂甘枣汤。第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”。

(4)苓桂术甘汤。第67条:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”

(5)苓桂味甘汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》三十四:“…气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者”。

(6)茯苓甘草汤。苓桂姜甘汤,第356条:“伤寒风厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥”。

(7)炙甘草汤。第177条:“伤寒,脉结代,心动悸”。

(8)桂枝加桂汤。“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂二两也”。

(9)柴胡加龙牡汤。第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”。

(10)小建中汤。第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者”。

(11)枳实薤白桂枝汤。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》五:“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心”。

(12)五苓散。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》三十一:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沬而癫眩,此水也”。

芍药、甘草配对

芍药、甘草同用,即是芍药甘草汤,见《伤寒论》第29、30条,治“脚挛急”,后世方书又称“去杖汤”,是治疗“急”的小方,可衍变成:

1.小建中汤。第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之”。

2.四逆散。第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者”。

3.枳实芍药散。《金匮要略·产后病脉证治》四:“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”。

4.黄芩汤(加黄芩、大枣)。第172条:“太阳与少阳合病,自下利者”。

5.当归芍药散。《金匮要略·妊娠病脉证并治》五:“妇人怀娠,腹中疞痛”。

6.当归四逆汤。第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者”。

7.真武汤。第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者”。

8.大柴胡汤。《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》十一:“按之心下满痛者”。

9.黄连阿胶汤。第303条:“心中烦,不得卧”。

10.大建中汤。《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》十三:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可触近”。

11.黄芪桂枝五物汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》二:“外证身体不仁,如风痹状”。

12.温经汤。《金匮要略·妇人杂病病脉证并治》九:“妇人年五十所,病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”。

草、枣配对

炙甘草、大枣同用,在经方中比比皆是,占比例很大。计《伤寒论》用甘草为70方次,大枣为40方次。

《本草疏证》说:“《伤寒论》、《金匮要略》两书中,凡为方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃诸方必合甘草,始能曲中病情”。大枣与甘草同用,《伤寒论》是35方,《金匮要略》是36方。

仲景用枣、草,能使诸药减毒增效。除健脾安中,益气和胃外,主要是能调和桂、姜、麻、附、辛等的药性;减少麻、附之毒性,也能减少桂、姜温燥之性,使病人能受药、纳药,是不能忽视的。常见一些医生一见桂枝就说温燥,又说怕病人服药后咽痛、鼻衄。其实除辨证准确外,药物的配对应充分重视。我日常用麻桂姜辛,每天上午60~80病号,甚少见服后有明显的咽喉痛、鼻衄者。其奥秘在此也。

桂枝、麻黄、干姜、细辛为《伤寒论》中常用之品,而又性味辛温,带辛辣味,每易刺激咽喉。《伤寒论》中有桂枝的方共45首(连同《金匮要略》约60首),仅19首不用甘草。麻黄方共13首,都用甘草。用干姜24方,仅8方无用甘草。细辛共5方,有甘草者3方。可见仲景用甘、枣,很大可能目的之一是“偷渡上焦”,使病人能受药(案例从略)。

曾有人说,制方之祖是厨师,讲得很有道理。厨师主要是调味,辛辣之品,怎样才能使之易入口?必须佐之以缓冲剂,炙甘草、大枣就是很好的缓冲剂,可以看出桂枝汤中除芍药外,都是厨师常用之品。其次,厨师懂得烹,就是如何煎煮,清代广东东莞有个经方家叫陈焕堂,著了本《仲景归真》,其中第一卷叫《伤寒醒俗》,意思即针砭时医之流弊,力倡仲景之正流,其中有一段提到:有人用三钱五钱生姜便谓重,尝见广东人产后,用数十斤老姜煲醋,并不觉热。我觉得他这个案例值得深思。①姜性虽温,但非如鸠鸩,看广东人炆鸭、炆狗肉、炆鲤鱼,何不放三五两生姜?何温之有?②凡煲姜醋、炆狗肉的姜并不甚辣,什么原因?久煎则辛辣味挥发之矣。所以越是大剂,必要用水越多,用水越多必然久煎。所以大剂与温热,并不一定成正比。小剂量可能会更温热。这就是烹与调的妙处。

上述试从桂枝汤3组药物配对,以窥仲景经方的配伍规律之一斑。实诸多不逮,望贤达指正。

本文摘自《黄仕沛经方亦步亦趋录》,中国中医药出版社。作者/黄仕沛。

《伤寒论》对偶统一方证鉴别 

发表者:赵东奇 3人已访问

对偶统一是张仲景的写作特色之一,在《伤寒论》中,无论证、方或药上都存在着这种规律,如有汗与无汗、麻黄汤与桂枝汤、桂枝与芍药等。将不同或截然相反的两首方剂放在一起进行对偶分析,可以发现在不同中还存在着一定联系。本文归纳总结仲景运用对偶统一方法所述方证,以资鉴别。

1 桂枝加葛根汤与葛根汤

14条: “太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”

31条: “太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”

按 项背部为太阳经所过,邪在太阳经,太阳经气不利,筋脉失于滋养,故此二者都有“项背强几几”的表现。但桂枝加葛根汤证为风邪侵犯太阳经,营卫不和,表现为汗出恶风,可兼见发热,舌苔薄白,脉浮缓的表现,方以桂枝汤解肌祛风,调和营卫,加葛根一则助桂枝汤解肌祛风,一则疏通筋脉,一则生津液以滋养筋脉,共奏解肌祛风,生津舒筋之功;葛根汤证为寒邪侵犯太阳经,太阳经气不利,可见发热无汗,兼有恶寒身痛,苔薄白,脉浮紧的表现,治以葛根汤,实为桂枝汤加葛根再加麻黄而成,桂枝汤解表而不伤营,麻黄散在表之寒而不留邪,葛根疏通滋养筋脉,共奏解表散寒,生津舒筋之效。二方均治疗太阳经气不利,项背不舒,桂枝加葛根汤治疗风邪在经而有汗; 葛根汤治疗寒邪在经而无汗,为一对对偶统一的方剂。

2 大青龙汤与小青龙汤

38条: “太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”

40条: “伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”

按 此二方均以青龙汤命名。大青龙汤用于治疗太阳伤寒兼里有郁热的证候。因寒邪闭表,则发热恶寒而无汗;太阳经别散布于心,故阳气内郁,郁而化热,郁热循经上扰心神,则见烦躁,临床以无汗而烦躁为其主证。在治疗上,以麻黄、桂枝发汗解表,外散风寒; 石膏清热除烦; 杏仁宣肺,以佐麻黄; 草姜枣调和营卫,顾护胃气,共奏外散风寒,内清郁热之效。小青龙汤用于治疗太阳伤寒兼里有水饮之证。因寒邪闭表,则发热恶寒而无汗; 水饮之邪变动不居,可停留于机体各个部位,而引起不同的病理改变,水邪犯胃,胃气上逆,则见干呕; 外寒引动内饮,水寒射肺,则见咳喘,临床以无汗而咳喘为其主证。在治疗上以麻、桂散寒解表; 干姜、细辛温肺化饮; 半夏、白芍、五味子化痰降逆,酸敛益阴; 甘草调和护中。共奏外散风寒,内化水饮之效。此二方均为表里双解剂,大青龙汤外散风寒,内清里热; 小青龙汤外散风寒,内化水饮,为一对对偶统一方剂。

3 葛根芩连汤与桂枝人参汤

34条: “太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

63条: “太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”

按 葛根芩连汤与桂枝人参汤均治疗下利之症候。葛根芩连汤用于治疗太阳病经误下,邪热内陷,下迫肠道,表证未解之证候。既有表证未解之发热恶寒,又有下利臭秽,肛门灼热,舌红苔黄,脉滑数等里热表现,且里热偏盛。治疗当清热止利,佐以解表。方中葛根解肌透邪,升阳止利; 黄芩、黄连苦寒清热止利; 甘草调和诸药,诸味相协共奏清热止利,佐以解表之功。桂枝人参汤实为理中汤加桂枝而成,因理中汤又名人参汤,故名桂枝人参汤。本证为太阳病误用下法,表证未解,而脾阳已伤,既有表证未解之发热恶风,又有脾阳虚寒之下利不止,心下痞硬等表现,且里寒偏重。治疗当温中止泻,佐以解表。方中以理中汤温中健脾止泻,桂枝散在表之邪,诸药相伍,共奏温中止泻,佐以解表之效。此二方虽均由太阳病误下所致,葛根芩连汤治疗表证未解,协热而利;桂枝人参汤治疗表证未解,虚寒而利,为一对对偶统一方剂。

4 大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤

104条: “伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热……潮热者,实也……”

136条: “伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”

147条: “伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

按 如上表所示,大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤均有和解少阳之功效。大柴胡汤用于治疗少阳不和与阳明腑实的证候。治疗当和解少阳,内泻热结。方中以小柴胡汤去人参、甘草和解少阳,而不益气以助邪,加入大黄、枳实泻热通便。诸味相协,共奏和解少阳,内泻热结之功。柴胡桂枝干姜汤用于治疗邪陷少阳,中阳受损,水饮内停之证。太阳表证,汗下不当,而导致邪陷少阳,故见往来寒热,胸胁满微结; 中阳受损,水饮内停,则小便不利; 胃中津少,则口渴,胃气不逆,则不呕,内有郁热,则心烦等。治疗当和解少阳,温补脾阳,宣化停饮。方中以柴胡、黄芩和解少阳; 干姜、甘草温补脾阳,温化水湿; 桂枝通阳化饮; 天花粉养阴生津; 牡蛎散气机之凝结。诸药相伍,共奏和解少阳,温补脾阳,宣化停饮之效。二方比较,大柴胡汤和解少阳兼以泻热通里,柴胡桂枝干姜汤和解少阳兼以温补脾阳,为一对对偶统一的方证。

5 小建中汤与桂枝加大黄汤

100条: “伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤……。”

279条: “本太阳病,医反下之,因而腹中急痛,属太阴也,桂枝加芍药汤主之; 大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”

按 小建中汤与桂枝加大黄汤均治疗腹痛,但病机却有所不同。279条论述太阳表证误用下法,邪陷太阴脾经,脾经气血失和的证候,方用桂枝加芍药汤疏通经脉,和里缓急,本方实为桂枝汤倍芍药,加大芍药用量以增强其缓急止痛的作用。桂枝加芍药汤证并无明显偏虚偏实,但如果出现“阳脉涩,阴脉弦”,则提示土虚木乘,气血不足,故在桂枝加芍药汤的基础上加饴糖以温补中焦,益气养阴,饴糖味甘,并可缓肝止痛; 若出现“大实痛”,为阳明里热里实的证候,此时在桂枝加芍药汤的基础上加大黄,以通腑泻实。二方比较,主证虽均有腹痛,小建中汤温中补虚,桂枝加大黄汤温中泻实,为一对对偶统一的方证。

6 附子汤与真武汤

304条: “少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”

305条: “少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”

82条: “太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

316条: “少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

按 附子汤与真武汤均用治肾阳不足,主症均有肢体疼痛。但附子汤的身体痛、骨节痛为肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节所致; 背恶寒,手足寒为肾阳虚衰,四末失温所致; 其病机为肾阳不足,内有寒湿,故治疗以附子、人参温补元阳; 白术、茯苓健脾除湿; 芍药缓急止痛。真武汤主症复杂,但其总由水邪变动不居所致,水邪侵渍四肢可见四肢沉重疼痛; 水气凌心可见心悸; 水邪烦肺可见咳; 水邪侵渍胃肠可见或吐或利; 水邪上冒清阳可见头眩; 阳虚气化失司,则小便不利; 阳不摄阴则大便下利。故以附子温肾化水,温脾利水; 白术、茯苓健脾利湿; 生姜伍附子以温阳祛寒,伍白术、茯苓温散水湿; 白芍养阴血而缓急止痛。附子汤治疗肾阳不足,内有寒湿,真武汤治疗肾阳不足,内有寒水,为一对对偶统一的方证。

本文对《伤寒论》中六组具有对偶统一规律的方剂进行了总结与分析,此外尚有猪苓汤与真武汤、麻黄汤与桂枝汤等。对偶统一是《伤寒论》的一大特色,运用对偶统一的思维方法对学习仲景辨证论治理论及提高临床辨证准确性有着积极的作用。

【本文来源:石杨.《伤寒论》对偶统一方证鉴别[J].环球中医药.2015,8(3):359-362.】

浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍 (转载)

发表者:赵东奇 18人已访问

伤寒论》112方中,姜附配伍较为常见且富有特色。姜,有生姜、干姜之别;附,有生附、炮附之异。程扶生在《伤寒经注·少阴温散》中指出“干姜以佐生附为用,生姜少资熟附之散也”。诚如斯言,在《伤寒论》中干姜常与生附同见,而生姜则和炮附共用——但唯一例外的是乌梅丸,方中使用的是干姜和炮附(因看法不一,故略去小青龙汤、理中丸的方后加减,以小青龙汤为例,有学者认为“若噎,为外邪入里,饮停心下,气滞饮阻,去发表的麻黄,加炮附子以温阳散寒,行气除饮”,也有学者认为“若噎,为水寒气逆,可加吴茱萸、生姜、丁香之类,不必加附子,麻黄不可去”)。

1 干姜生附,回阳救逆

伤寒论》中干姜、生附并见的有8首方,皆属四逆汤类方。四逆汤为回阳救逆代表方,方中生附温肾回阳, 干姜温中散寒, 主治少阴寒化证之四肢逆冷,“附子辛热,直走下焦,大补命门之真阳,故能治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发而腾达于四肢,则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣,是以名之曰四逆汤也”(《伤寒溯源集》)。干姜为臣药,温中焦除里寒,助附子生发阳气,“干姜既得附子,一主其中,一主其下,一主守,一主走,若转车,若熟路,风行雷动,所当必摧,所击必散,阴散斯阳归,阳归斯病已”(《本经疏证》),“附子以走下,干姜以守中,有姜无附,难收斩将搴旗之功,有附无姜,难取坚壁不动之效”。而下后复汗,阳虚烦躁的干姜附子汤证,不呕不渴无表证说明无三阳证候,身无大热既重申了无三阳热象,又说明烦躁是由于阳衰阴盛,此乃真寒假热。病情危急,“亡阳在顷刻矣,当急用生干姜以助生附子,纯用辛热走窜,透入阴经”(《绛雪园古方选注》),“用干姜温中焦之阳,生附子破寒消阴,以扶下焦之阳……附子又生用,一次顿服,在于集中药力以救阳”。而和四逆汤相比,不用甘草的原因是“彼重在厥,故以甘草先调其中,而壮四肢之本,此重在虚阳上泛,寒极发躁,故专用直捣之师,而无取扶中为治耳”(《伤寒论类方·伤寒方论》)。霍乱吐下后,亡阳液脱,阴阳两伤,宜用四逆加人参汤回阳固脱,生津养血。方中干姜、生附温经助阳,人参、甘草生津和阴。原文第385条有“利止亡血”之言,亡血者,本不宜用姜附以免更损其阴,然而本证乃“利后恶寒不止,阳气下脱已甚”,“故用四逆以复阳为急也,其所以用人参者,不特护持津液,兼阳药得之愈加得力耳”(《张璐医学全书》)。四逆加人参汤再加茯苓四两,即成茯苓四逆汤。茯苓既可增强通阳宁心之功,又能破阴寒、行水气,助姜附温阳利水以消阴翳,“茯苓感太和之气,伐水邪而不伤阳 ……姜、附得茯苓, 补阳兼以泄阴”(《医宗金鉴》)。茯苓四逆汤证和干姜附子汤证皆有烦躁,两方皆从四逆汤演化而来,但茯苓四逆汤证以阳虚为主,兼有阴伤,而干姜附子汤证仅为阳虚,且病情较急。若见虚阳浮越于外的少阴戴阳证,宜用白通汤破阴回阳,通达上下。此方由干姜附子汤加葱白四茎而成,葱白配伍姜附,可使被格于上的阳气得以下达。“少阴下利脉微,但用姜附扶阳止利,葱白通阳,不用甘草监制姜附者,欲其直达下焦,急温少阴之脏也。 ”若服白通汤后,“利不止,厥逆无脉,干呕烦者”,是阴邪与阳药发生格拒,治以白通加猪胆汁汤,即由白通汤加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁反佐姜附回阳,“吐泻下利,阴阳俱伤,不但阳虚,而且阴竭,下利不止,阴液走泄,已成涸竭之势。白通补阳有余,不能滋阴,阴涸阳衰,阴阳格拒,手足厥冷,至为危殆,惟有人尿、胆汁补阴液,滋涸竭,引阳补阴,此方独妙。 ”

若阴寒内盛,格阳于外,宜用通脉四逆汤急驱内寒,破阴回阳,通达内外。原文第317、370条皆有“里寒外热”之言,实为里真寒外假热。四逆汤重用生附而倍用干姜,破阴回阳之力更甚。原著四逆汤方后有“强人可大附子一枚,干姜三两”之言,本方若不加葱白,则药味、药量与四逆汤完全一样,似乎就不应另立名称,可见通脉四逆汤中应有葱白,“既增通脉二字,当自不同,恐是已加葱白以通阳气,有白通之义,故有是名,疑是久远差讹,或编次之失,致原方中脱落,未可知也”(《伤寒溯源集》)。若霍乱吐利导致阴竭阳亡,当用通脉四逆加猪胆汁汤,“若用通脉四逆汤,倍干姜之勇,似可追反元阳,然犹恐大吐下利之余,骤投大辛之味,内而津液愈涸,外而筋脉愈挛,顷刻死矣”(《唐容川医学全书》),而加入猪胆汁,一可益阴,二能抑制姜附辛热劫阴之弊,三有用阴和阳之妙,四是以其咸苦反佐,引热药入阴,防止寒邪对辛热药物的格拒不受。

2 生姜炮附,温经扶阳

伤寒论》中生姜、炮附并见的有5首方。太阳病须发汗,但须漐漐微似有汗,若过汗伤阳,大汗淋漓不止,则生变证,病机乃卫阳不固而非肾阳不足,固遣桂枝加附子汤,以炮附温经复阳,固表止汗。若太阳病误下,致使胸阳受损,邪陷胸中,脉微恶寒者,宜桂枝去芍药加附子汤,芍药酸敛阴寒,非此阳虚胸满证所宜, 故去之以免郁遏胸阳,“阳亡于外,宜引其阳以入内,芍药在所必用;阳衰于内,宜振其阳以自立,芍药则大非所宜也”(《陈修园医学全书》)。因阳虚较重,恐桂枝、生姜之力微,故加炮附温经扶阳。桂枝去芍药加附子汤与桂枝加附子汤两方仅一味芍药之差,一为胸阳不足而胸满,故去芍药以免阴敛,一为阳虚漏汗,故留芍药以酸收。若风湿痹阻,“身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩”,宜投桂枝附子汤,在桂枝去芍药加附子汤的基础上增加一两桂枝,两枚炮附。附子配合姜桂温经扶阳,卫阳固表,散寒除湿止痛。若其人大便硬,小便自利,昭示风去湿存,宜于桂枝附子汤中去祛风之桂枝而加健脾燥湿之白术,“桂发汗走津液,此小便利,大便硬,为津液不足,去桂加术。风在表者,散以桂枝、甘草之辛甘;湿在经者,逐以附子之辛热;姜枣辛甘行荣卫,通津液,以和表也”(《注解伤寒论》)。真武汤主治阳虚水泛, 而阳虚水泛既可因太阳病过汗伤阳引起(原文第82条),又可由少阴阳虚而致(原文第 316条),前者水泛于上于外,以太阳膀胱水腑为病变重心;后者水泛于下于里,以少阴肾水之脏为病变中心,但病机都是肾阳虚而致水气为患。《素问·上古天真论》言“肾者主水”,方中以大辛大热之附子峻补元阳,使水有所主,生姜微温,宣肺散寒,使水得以散,同时生姜走而不守,佐附子温阳化气,助茯苓、白术温中健脾祛湿。

3 干姜炮附,温脏祛寒

乌梅丸见于厥阴病篇原文第338条。方中炮附暖下焦肾阳, 干姜温中焦脾胃之阳,且炮附温肾而肝得养,《素问·脏气法时论》言“肝欲散,急食辛以散之”,遂投之以干姜。生姜长于发散风寒表邪,温胃止呕,干姜偏擅祛在里之寒邪,温欲脱之阳气。有一种形象的比喻说干姜如烈火,生姜如暖风。《伤寒蕴要》曰:“附子,乃阴证要药”,《本草经读》 称其为 “回阳救逆第一品药”,《本草正义》言其为“通行十二经纯阳之要药”。凡亡阳急证,需回阳救逆者,多用生附子;用于止痛,则多用炮附子。乌梅丸中用炮附而不用生附,是因为本证无亡阳之虞,不必像四逆汤类方证一样回阳救逆,且生附入汤剂可久煎去毒,入丸散则须先炮制减毒。用干姜而不用生姜,是因为乌梅丸证寒热错杂,本方可安蛔止痛,而蛔动因于脏寒,干姜性热,生姜性温,干姜较之生姜更能温脏回阳。干姜配伍炮附,能起到独具一格的温脏祛寒作用,虽在《伤寒论》中不多见,但这一配伍手法,却为后世诸多医家所用,如《卫生宝鉴·卷二十三》以附子温中汤治“中寒腹痛自利,米谷不化,脾胃虚弱”;《太平惠民和剂局方·卷五》以附子理中丸治“脾胃冷弱,心腹绞痛,呕吐泄利,霍乱转筋,体冷微汗,手足厥寒”;《东垣试效方·卷二》 以姜附御寒汤治“中气不足”;《外台秘要·卷七》引《肘后》姜附丸方,以干姜1两,炮附2两,治“心肺伤动,冷痛”;《杨氏家藏方·卷六》以干姜、炮附、白术为姜附丸,“逐寒祛湿,温脾胃,止泄泻”;《杂病源流犀烛·卷二十七》以干姜、炮附、杜仲为姜附汤,治腰脐“寒痛,腰间如冰”。其渊薮皆本于伤寒,可见仲景经方影响之深远,亦可知先贤对经典领会之真切。

【本文来源:邹旭峰,戴维,郁保生.浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍[J].中国中医急症.2014,23(7):1252-1253,1263.】

《伤寒论》通补法理论初探

《伤寒论》通补法理论初探 (转载)

发表者:赵东奇 13人已访问

东汉张仲景所著《伤寒论》是中医第一部临床专著,奠定了中医临床诊疗规范。张仲景在《伤寒论·自序》中提到“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》……为《伤寒杂病论》,合十六卷”。犹衣服之有冠冕,木水之有本原,后汉时期,我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。

早于仲景时代的《黄帝内经》,是中国现存最早的一部医学经典著作,它是中医学理论与防治疾病技术的渊源。养生与健康长寿,是医学研究的最基本问题与根本目的,透过《素问·生气通天论》“是以圣人陈阴阳,筋脉合同,骨髓坚固,气血皆从”以及《灵枢·天年》“使道隧以长,基墙高以方,通调营卫,三部三里起,骨高肉满,百岁乃得终”的论述,可以总结出,欲养生保健成为圣人而得百岁,或者说生命之所以健康长久,密钥在于正气的充足与通畅两个方面,两者缺一不可。

分而言之,两者若出现异常,即不足与不通,则治法有异。不足为虚,虚则补之是中医治疗虚损病证,补益正气的准绳,以《伤寒论》四逆汤、黄连阿胶汤所示温阳滋阴治法,完美诠释了何谓《素问·阴阳应象大论》之“形不足者温之以气,精不足者补之以味”。不通为塞,脏腑经络气血,通则用,塞则废,如《素问·灵兰秘典论》云:“主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃。”《素问·至真要大论》云:“结者散之,留者攻之。”可视为疏通治法的源头,具体内涵可寄于《伤寒论》之当归四逆汤、小柴胡汤等方中窥其奥义。一言以蔽之,补益与疏通相合,即成通补法。

苏贻州总结通补法在《伤寒论》阳明病篇的应用,从广义上言,纠正人体气血阴阳、脏腑经络偏损偏衰,寒热虚实,甚至阴阳亡绝等,都属于“补”法之列,通即为补,通补合一。郑大正提出通补法即是疏理气机和扶正、补益气血相结合的一种治法,并总结概括此法在《金匮要略》中的10种具体应用,如调节气机、祛瘀通络等,认为此为仲景的常用治法。叶天士在《临证指南医案》中提及“通补”法达25次之多,如“当通补下焦”、“最宜理阳通补”等,赵川荣、廖志峰总结叶天士通补法乃立足于脾胃两经不同生理特性而提,此蕴“通补则宜,守补则谬”之意。

范志勇总结通补法之于老年糖尿病的治疗概况,提出其病位在脾肾,病机为本虚标实,临床上多以通补兼施为治疗大法,通补为用,以通为补,以补为通,寓补于通,特点在于补气不滞血,活血不伤正,益气活血化痰,调整人体气血平衡。林荣杰认为,外感表证的不同阶段,均有正气虚和气机不畅的状态存在,外感病的治疗不能局限于邪气病毒细菌论,指出采用通补法于外感病治疗中将有助于增强疗效,缩短病程。周丽珍等继承董建华教授运用通补法防治老年病的临床经验,将通补法应用于延缓衰老的临床研究中,临床采用由人参叶、肉苁蓉、何首乌、枳实、酒制大黄等组成通补系列方,取得可喜的治疗效果。

正气的强弱对于疾病的发生、发展及其转归起着主导作用,正气是决定发病的关键因素。正气的充足与通畅,是维持正常生命活动的根本保障,张仲景于《金匮要略》中将其高度概括为: “若五脏元真通畅,人即安和。”本文以正气为落脚点,结合补益正气与疏通气机两种治法的运用,以《伤寒论》原文以及相关内容为切入,阐述补益与疏通法的相互关系,以期探求维系健康的基本准则,具体如下。

1 通补以祛水邪

代表条文方证:(157)生姜泻心汤证,(82、316)真武汤证。

理论初探:157条生姜泻心汤证起于“伤寒汗出解之后”,因发汗太过,损伤脾胃阳气,中焦不运,湿浊内阻,出现 “心下痞硬”“胁下有水气,腹中雷鸣,下利”等证,故本方重用生姜为君,生姜气薄,性辛温,功偏宣散,能开胃气、避秽浊、散水气。干姜辛热,功兼内守;生姜走而不守,干姜守而不走,二者相伍,散中有宣,既能宣散水气,又能温补中州。生姜、半夏、黄芩、黄连合用,辛开苦降以和胃气;干姜、人参、大枣、甘草,扶中温脾以补虚。开通气机为主治,方能取得效果;补益中焦,恢复气化以保持气机之通畅为辅助,进而稳定治疗效果。

82、316条真武汤证,或因发汗太过,或因本自阳虚等,形成肾阳不足、水湿泛滥之证,表现为“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲辟地”,或者“小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”。水气泛滥而致脉络肌肉壅滞、膀胱气化闭塞等不通症状为标,肾阳不足为本,治以真武汤,炮附子温补阳气为君,配合白术、云苓、生姜、芍药,或淡渗利湿,或宣散水湿,或通络、利湿并用,补以治本,通以去标。

2 通补以泻痞满

代表条文方证:(66)厚朴生姜半夏甘草人参汤,(149)半夏泻心汤。

理论初探:66条厚朴半夏甘草人参汤证,该方本为汗后脾虚,运化无权,或生痰湿,使气机壅滞之腹胀满而设。行气消满药量大于健脾益气药,对脾虚气滞之证实有标本兼治,急则治标之意。腹胀为症状,脾虚为病因。方中厚朴、半夏、生姜理气除胀以求通,人参、甘草相合,补气运脾以匡正,塞因塞用,复已伤之正气以助理气除胀之力。药仅五味,阵法严明,非久经临证者,难出如此手笔。

149条以“但满而不痛”定义痞证,始于“伤寒五六日”、“而以他药下之”,解表无益反致气机逆乱,徒伤正气。半夏泻心汤,以半夏为君,味辛、平,主… 心下坚,下气;臣以黄芩、黄连、干姜,辛开苦降而消痞,参枣草合用,补中气而固根本者,无出其右,以补药之体作泻药之用,虽不直接泻痞,却乃君药半夏生效之源。

3 通补以通气血

代表条文方证:(351)当归四逆汤,(352)当归四逆加吴茱萸生姜汤。

理论初探:351条症状为:“手足厥逆,脉细欲绝。”属于血虚寒凝致厥。“厥者,手足逆冷者是也”,气血不足,寒邪凝滞,证属虚实夹杂,非一朝一夕生之。虚者,当补之;实者,当通之。方中当归、桂枝、白芍、桂枝、细辛、通草都具有通利气血的作用,甘草、大枣补益脾胃气血,全方通补互寓,符合虚实夹杂的病机。至于寒邪凝滞更深更重者,加吴茱萸、生姜两味,辛散通阳之性更为峻猛,寒除而气血至,络得通而虚得补。

当代伤寒名家姜建国教授,曾以此方治愈关节脱位怪证一案。冯某,女,19 岁,1982年12月8日就诊。一月以前患感冒愈后,遂发关节脱位,近每因体力过重或体位不适而频频发作,尤以左侧髋,腕关节较甚,脱位时惊恐万分,疼痛不可转侧,伴冷汗淋漓,有时每日脱位竟达数十次之多,必以手法整复适可复位。中西药服近月余毫无效验。本证颇怪,未敢孟浪,经详查细诊,发现其手足常年欠温,冬季尤甚,时眩晕头重,舌淡苔白,六脉沉细,显属血虚内寒。既无对症之方,当从整体施治,遂与当归四逆加吴茱萸生姜汤:桂枝15g,赤白芍各20g,当归15g,细辛3g,生姜5片,大枣5枚,炙甘草20g,路路通15g,吴茱萸6g。上方服3剂,手足转温,关节仅脱位1次,两小腿腓肠肌有索引疼痛感,原方继服6剂。后因诊治他病,问知患者尔后关节从未脱位。

按:《伤寒论》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”肢厥是内寒,脉细属血虚,久寒则言素体阳虚也。本证患者常年手足欠温,冬季尤甚,舌淡苔白,六脉沉细,劳累而发,可知气血大虚导致筋脉失于温养,不能维系关节为根本病机,手足凉、脱臼等不通症状乃因虚而发。病虽各异,理则一致,故遣以本方,竟收良效,体现了异病同治之妙。

4 通补以调寒热

代表条文方证:(173)黄连汤,(338) 乌梅丸。

理论初探: 173条“胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐”属于明显的寒热错杂,以“胸中”与“胃中”代指上下,病机属上热下寒。黄连汤以黄连清上热,干姜温下寒,半夏配桂枝,辛散结气以通上下。上热下寒者,可因气虚不运引起,也可导致或加重气虚,合用参枣草,补中焦而通上下。

338条以蛔厥、久利而示寒热虚实夹杂之病机。蛔虫得酸则静、得苦则下、得辛则伏,今见蛔厥,说明属酸之肝阴不足,苦辛之下焦阳气匮乏、上焦火热有余。久利者,气阴伤而脉络损,阳气伤易寒,阴津乏易热,脉络损则失于固摄、利下杂乱。治以乌梅丸,乌梅以养阴,黄连、黄柏苦寒清热,附子、干姜、桂枝、细辛辛温补火散寒。蛔虫扰动,气血必乱,故又加当归人参以调和气血。全方辛温苦寒辅以甘温益气以通利气机,气机通则寒热不隔,寒热不隔则蛔自安。

5 通补以疏气机

代表条文方证: (76)栀子甘草豉汤,(96、97、266)小柴胡汤。

理论初探: 76条“反复颠倒,心中懊侬”的栀子豉汤证,属于误用汗吐下法而致邪热内陷胸膈,胸中宗气郁滞不通,心烦意乱。栀子、淡豆豉清宣郁热,导热下行,若少气者,加炙甘草二两,则栀子、淡豆豉力足方能开郁,且甘以缓之,以求驱邪得尽,极尽补药之所能。

96、97、266条概括小柴胡汤适应症为“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热”等。少火被郁,是少阳气化之为病,是自发的,是典型的少阳病。邪结胁下,是少阳的经络之为病,多由太阳转属而来。治以小柴胡汤,柴胡、黄芩辛开苦降以通郁去邪气;人参、甘草、生姜、大枣、半夏合用,补气运脾以助邪气外消里散。

少阳乃阳气初生,其气尚微,气血不足,抗病能力较弱,潜在着正虚的病机,少阳枢机之位的发病有“血弱气尽”的虚性因素,补气以助阳生气通,暗含不虚而补的复杂性辨证论治思维。

6 通补以泻阳明

代表条文方证:(26、168)白虎加人参汤,(247)麻子仁丸。

理论初探:26、168条是在阳明热证白虎汤的基础上发展而来,火热炽盛,迫津外泄,气随津出,而现“大烦渴不解”,“热结在里,表里俱热,时时恶风”之气阴两伤、火热壅滞证。辛寒清气之白虎汤,加一味人参,益气养阴,促白虎达热出表,热清气通,气阴得布,烦渴恶风方可尽消。

247条“趺阳脉浮而涩,浮则卫气强,涩则小便数”,此属胃阳盛而脾阴虚,脾络壅滞以致津液偏渗膀胱化为小便而不注肠道,出现“大便则硬”。硬则便不通,通便之法不外承气汤,故取大黄、枳实、厚朴泄热通便,麻子仁为君,配合白芍、杏仁,滋阴润燥,通络缓急而使津液得下,燥热得解。麻仁、杏仁、白芍之养阴与大黄、枳实、厚朴之清热互为促进,津液足而便易通,便通热清可保津。

7 小结

通补法适应证之病位多处于气机枢纽,如泻心汤病位之心下中焦为气机升降之枢,小柴胡汤之少阳经连接了胆和三焦,位于三阳的半表半里之间,具有气血水火枢转和通道的功能。这一些病位,既为枢纽,疏通透达为用,病则易枢转不利而为郁滞闭塞。又因邪之所凑,其气必虚,种种因素叠加,往往容易形成虚实夹杂、寒热错杂的病机,治疗原则非寒者热之、虚则补之那样简单。通补法绝非简单的补益与疏通机械相加,而是从正气角度出发,综合衡量当前病机与整体体质特点,或以补为通,或以通为补,或通补结合,以保证正气既充足又通畅,从而发挥正气的正常功能,维系健康。

【本文来源:章雅文,张沁园.《伤寒论》通补法理论初探[J].四川中医.2015,33(12):11-13.】

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