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《伤寒论》寒热并用法的临床运用+张仲景寒热药共用组方探寻  

2017-06-20 03:26:41|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》寒热并用法的临床运用 (转载)

发表者:赵东奇 13人已访问

寒热并用法溯源于《素问·至真要大论篇》,其曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也”。医圣张仲景由源及流,在《伤寒论》中开启了临证施用寒热并用法之先河。初步统计在《伤寒论》全书中,论及寒热错杂病机40余处,列方约30余首。其中妙理奥义,匠心独运,可谓戛戛独造。张仲景所创寒热并用方一直奉为临床治疗寒热错杂症之臬本。目前寒热并用法常用于病机错综复杂,寒热同患,虚实挟杂,气机逆乱、升降失常的慢性疑难杂病之中。笔者学习张仲景寒热并用之法,随证参悟,略有心得。故不揣谫陋,以陈管见如下。

《伤寒论》寒热并用法,当属和法范畴

《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为其”。在《素问·生气通天论》又言:“因而和之,是谓圣度……阴平阳秘,精神乃治”。调和阴阳,是《黄帝内经》提出的中医最高层次的治疗原则。而“寒温和”则为调和阴阳治法之一。《伤寒论》中寒热并用法从表面上看,是根据疾病寒热病邪的不同程度、病位和病势,而采用寒温合治的一种治法。然进一步究理探源,不难发现,寒热并用之法,实乃张仲景在临证时恪守《黄帝内经》调和阴阳之大法,以“和”为法度,灵活变通地将和法贯穿于整个六经辨证的始终。寒热并用,其要在“和”。正如前辈医家戴北山说:“寒热并用谓之和,补泻合施谓之和,表里双解谓之和,平其亢厉谓之和”。兹就《伤寒论》中有关寒热并用法当属和法范畴,从以下几点试探析。

1. 辛开苦降,实为调“和”脾胃  

叶天士提出:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字尤为紧要”。在《伤寒论》中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方,主治寒热错杂、脾胃不和、上下枢机不利之心下痞证。三方中辛、苦、甘、温并用,半夏、生姜、干姜辛散结气,黄连、黄芩苦寒泄热,人参、甘草、大枣甘温和中,寒热并用、辛开苦降,调“和”脾胃。三泻心汤的药物组成皆同,只是君药及某些药的用量有所不同。其中半夏泻心汤以半夏为君,重在降逆止呕;生姜泻心汤减干姜、重用生姜,意在散水消滞;甘草泻心汤证增炙甘草用量,以加强补中之力,健脾以止下利。三方主治虽有差异,但其中苦辛并进以顺其升降、寒热合用以和其阴阳、补泻同施以调其虚实,终在调和脾胃气机之意却是殊途同归。值得一提的是三泻心汤用“去滓再煎”的煎煮方法,以使寒热相反之药性和而不离,避免寒热之药各行其道,清解寒温相济,药效相合,共达降逆消痞和中之功。由此可见张仲景用“和法”的细致入微之处。

2. 清上温下,当是协“和”上下  

《伤寒论》中具有清上温下功效的方剂有:黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤等,均用于治疗上热下寒证。黄连汤偏于温,用于寒热分踞上下,升降失调,胃中有热而呕吐,脾经有寒而腹中痛的胸热腹寒证。方中黄连清上热,干姜温下寒,桂枝交通上下之阳气,兼散脾寒,参草益胃和中,半夏和胃降逆,共成清上温下、和胃降逆,黄连干姜同用,上可清胃热,下可止腹泻。柯琴论及黄连汤时亦云:“虽无寒热往来于外,而有寒热相持于中,所以寒热并用,攻补兼施,仍不离少阳和解之法耳”。乌梅丸偏于收敛,用于脏寒蛔虫内扰及上热下寒或寒热错杂之泄泻久利。麻黄升麻汤偏于宣发,发越郁阳,清肺温脾,用于阳气内郁,肺热脾寒所致的唾脓血泄利等证。三方中张仲景巧妙运用清上温下,寒热并用法,结合或补、或消、或升,和协寒热阴阳,交通上下,使气机升降有序而寒去热除。

3. 解表清里,方能“和”解表里  

表里同治是《伤寒论》中常用之法,而寒热并用在表里同治时主要体现在解表清里。代表方剂有:麻黄连翘赤小豆汤,桂枝二越婢一汤,大青龙汤,适用于表寒里热证。麻黄连翘赤小豆汤主治湿热内蕴,熏蒸肝胆,兼风寒束表之黄疸,方中麻黄、杏仁、生姜辛温散寒解表,连翘、赤小豆、生梓白皮辛凉苦寒清利湿热治里邪,大枣、甘草调和脾胃,全方表里同治,温散表寒,清利湿热。桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证的病机均为外有表寒,内有郁热,只是轻重不同。桂枝二越婢一汤治疗小寒闭表兼有轻微的郁热烦躁;而大青龙汤则寒闭表郁及郁热烦躁均甚。两方皆用麻黄、桂枝辛温解表,生石膏辛寒清解里热,寒温并用,一开一合,外闭得解,气机通畅,邪有出路。三方皆为寒温并用,表里双解,为和解表里之代表方。

4. 畅达枢机,功在“和”解少阳  

郝万山教授认为泻心汤是治疗半上半下枢机不和之方,小柴胡汤是和畅半表半里枢机之方。畅达枢机是张仲景和法运用的核心,是针对病性、病位、病势等错综复杂的病证而确立的治疗大法。凡寒热错杂、枢机不利的病证,可灵活酌情施用寒热并用法。小柴胡汤主治邪犯少阳,胆热内郁,枢机不利者,治以寒热并用,和畅枢机,和解少阳。柴胡桂枝汤主治太阳表证末解,邪入少阳,太阳少阳并病,其中桂枝汤调和营卫,小柴胡汤和解少阳。陈瑞春教授认为本方“具有燮理阴阳,和解表里,调和营卫,疏肝泄胆,健运脾胃,补益气血的功能,是一张不用补药的保健良药”。柴胡桂枝干姜汤主治少阳枢机不利,兼有太阴脾寒,气化不利,故用小柴胡汤调和少阳枢机,桂枝、干姜温阳化气,寒热并用,和解少阳,温中助阳行水。《伤寒论》柴胡类方如柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等,皆为寒热并用之剂,同有调畅气机,和解少阳枢机之功。

5. 防除格拒,燮理阴阳  

仲景之寒热并用法,还用于防除格拒,破阴阳格拒之势,其意在燮理阴阳。药性之温热源自外来,并非自身之阳气,药物必与机体阳气相合,方能发挥回阳作用,若阴气极盛而阳极衰,热药下咽,或不能与阳合而罔效,或入口即吐。仲景创白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤,方中辛热之附子、干姜破阴回阳,或佐以苦寒性润之猪胆汁或加入咸寒之人尿引阳药入阴,以破除阴阳格拒之势,同时苦寒之品又能兼制姜附大热伤阴之弊。

6. 顾护胃气,和胃生津  

护胃气是张仲景学术思想的核心之一。对瘥后余热未尽,气津两伤者,张仲景创竹叶石膏汤。方中用竹叶、石膏、麦冬甘寒养阴清热;人参、炙甘草、粳米甘温益气和中;妙以半夏辛苦而温,降逆和胃止呕,同时兼防补药之滞。此方体现张仲景寒热并用,意在扶正祛邪,虚实兼顾,以和胃生津。

《伤寒论》中还有不少寒热并用方,在此不一一枚举。寒热并用法,无论是治疗半上半下枢机不和,还是治半表半里枢机不畅;无论是表里同治,还是虚实兼治;无论是调和气血或是阴阳,一言蔽之,寒热并用法均是张仲景恪守《黄帝内经》调和阴阳之大法,在临床变通活用“和”法。

《伤寒论》寒热并用法临床运用的延伸和拓展

张仲景寒热并用之法,其学术思想对后世医家的临床有着极大的指导和启迪作用。历代医家创制了众多寒热并用方。如张元素立九味羌活汤外感风寒湿邪,内有蕴热证;韩懋创交泰丸治疗心火亢盛,肾阳不足,心肾不交证;朱丹溪之左金丸治肝火犯胃,嘈杂吞酸证。徐春甫《古今医统大全》共收方85首,而寒热并用有38方之多。《圣济总录》载方152首,而有127首为寒热并用之方。古方浩如烟海,寒热并用方举不胜收,均是对张仲景寒热并用法的继承与发扬。当代中医亦延伸并拓展运用了张仲景寒热并用法。仝小林教授运用黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤等治疗糖尿病。李寿山教授运用麻黄升麻汤加减治疗气阴两虚,上热下寒之植物神经功能紊乱。北京中医药大学程五中从《伤寒论》中寒热错杂证的辨治方法探讨艾滋病的辨治思路等。正如当代名医姜春华教授所言:“所谓疑难杂症,顾名思义,其本质往往是蕴伏着寒与热、虚与实、阴与阳的的双向性病理差异”。认为寒热错杂是疑难病症的重要病理因素之一,治疗上提倡温补与清泄同用的双向调节法。

《伤寒论》寒热并用法临床运用体会

当今随着大气变化失常,人们饮食不节,中西药杂投等诸多因素以致寒热错杂之疑难杂症日益增多。其病程长,病机错综复杂,证候变化多端,大多屡用中西药治疗,故每多呈寒热错杂、虚实并见之证,寒热并用法使用得当往往效如桴鼓。如笔者在治疗慢性肾病时,表寒里热之水肿者,喜用越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤加减;上热下寒之水肿者则常用瓜蒌瞿麦汤加减。在治疗风湿免疫性疾病时更是将寒热并用法作为主要治法。如治疗痹证时,张仲景之桂枝芍药知母汤、丹溪的二妙散尤为广用。曾治混合性结缔组织病1例:患者某,女,49岁,反复低热半年余,长期服用小剂量激素治疗。就诊时体温38℃,自诉寒热往来,肢节酸痛,背部怕冷,两侧头痛,恶心,纳差,大便溏,舌淡苔薄黄腻,脉弦数。辨为太阳少阳合病,湿热阻滞少阳,予柴胡桂枝汤加味,治以寒热并用,和解少阳枢机,健脾利湿,调和营卫,服用3剂后热退。巩固治疗半月,随访半年未出现发热。因切中病机而获效显著。

总之,笔者认为,寒热并用法在运用时,用药宜温却不伤阴,清而不伤胃,以顾护胃气为先,细细调和。临床运用寒热并用法的关键,在于分析病机主次,掌握病势病位所在,分清寒热位置、寒热真假、寒热先后、寒热转化、寒热多少、寒热夹杂,从而辨证施治。寒热错杂是疑难病症的重要病理因素,如何进一步学习和掌握寒热并用的配伍规律和运用技巧,值得我们潜心探索。  

【本文来源:胡燕,赵文清.《伤寒论》寒热并用法的临床运用[J].中华中医药杂志(原中国医药学报).2015,30(11):3928-3930.】

张仲景寒热药共用组方探寻 (转载)

发表者:赵东奇 59人已访问

引言:张仲景是中医方剂史上创制寒热药共用经典方剂的先师,笔者通过对其在《伤寒论》和《金匮要略》中以寒热药共用组成的方剂进行梳理、分析,发现有三种寒热药共用组方方法。
该法是针对疾病发生发展过程中表现为寒证和热证同时存在的寒热错杂证,需要寒热并治而采取的寒热药共用组方方法。其重要特点是:遣药组方时,药物的性味和功用全取。
寒热在表、里和半表半里
1.表寒里热证
例:《伤寒论》大青龙汤由麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏组成。方中温热药麻黄、桂枝、生姜解表散寒,寒凉药石膏清热除烦。2.表热里寒证
例:《金匮要略》竹叶汤由竹叶、葛根、防风、桔梗、人参、桂枝、附子组成。方中寒凉药竹叶、葛根发散风热,温热药桂枝、附子固护里阳。
3.半表半里兼表寒证
例:《伤寒论》柴胡桂枝汤由桂枝、黄芩、人参、甘草、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡组成。方中寒凉药柴胡、黄芩和解半表半里(少阳邪热),温热药桂枝发散风寒。
4.半表半里兼里寒证
例:《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、甘草组成。方中寒凉药柴胡、黄芩和解半表半里(少阳邪热),温热药桂枝、干姜温里祛寒。
寒热在脏腑
1.脏寒腑热证
例:《金匮要略》苓甘五味加姜辛半杏大黄汤由茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄组成。方中温热药干姜、细辛、半夏温肺化饮,寒凉药大黄通利大便,泄胃热。
2.脏热腑寒证
例:《伤寒论》黄连汤由黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣组成。方中寒凉药黄连清心除烦,温热药干姜、桂枝温散胃寒。
寒热在同脏
例:《金匮要略》小青龙加石膏汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、甘草、干姜、五味子、半夏、石膏组成。方中温热药桂枝、细辛、干姜、半夏温肺化饮,寒凉药石膏清肺热(肺中寒饮郁热)。
寒热在同腑
例:《金匮要略》桔皮竹茹汤由桔皮、竹茹、大枣、生姜、甘草、人参组成。方中温热药生姜温胃阳,寒凉药竹茹清胃热(胃寒郁热)。
寒热在异脏
例:《伤寒论》栀子干姜汤由栀子、干姜两味药组成。方中寒凉药栀子清心除烦,温热药干姜温脾散寒。
寒热在异腑
例:《伤寒论》乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。方中寒凉药黄连、黄柏清胃火,温热药干姜、细辛、附子、桂枝、蜀椒温肠寒。
该法主要在治疗某些纯寒、纯热证时应用。即用大队温热药治疗寒证时,选用少量寒凉药于其中,则此药的寒性去,功用仍保留;用大队寒凉药治疗热证时,选用少量温热药于其中,则此药的热性去,功用仍保留的一种组方方法。其重要特点是:遣药组方时,对某些药物但取其功用,非取其性味。
例:1.《金匮要略》大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成。方中温热药附子、细辛温阳散寒,寒凉药大黄为去性取用,即其寒性被附子、细辛之热性革除,保留其泻下通便之功用。
2.《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤由瓜蒌实、薤白、白酒组成。方中温热药薤白、白酒通阳豁痰,寒凉药瓜蒌实为去性取用,即其寒性被薤白、白酒之热性革除,保留其化痰散结之功用。
例:1.《金匮要略》木防己汤由木防己、石膏、桂枝、人参组成。方中寒凉药石膏、木防己清热利湿,温热药桂枝为去性取用,即其热性被石膏、木防己之寒性革除,保留其通阳行水之功用。
2.《伤寒论》黄芩加半夏生姜汤由黄芩、芍药、甘草、大枣、半夏、生姜组成。方中寒凉药黄芩清热止利,温热药生姜、半夏为去性取用,即其热性被黄芩之寒性革除,保留其降逆止呕之功用。
张仲景是中医方剂史上创制寒热药共用经典方剂的先师,笔者通过对其在《伤寒论》和《金匮要略》中以寒热药共用组成的方剂进行梳理、分析,发现有三种寒热药共用组方方法。
该法是指在治疗热证的寒剂中选加热性药,在治疗寒证的热剂中选加寒性药。这些加入的药物,主要是取其在方剂中发挥“性味”的作用,从反面协助诸药起相反相成之效的一种配伍方法。其重要特点是:遣药组方时,对某些药物但取其性味,非取其功用。
例:《伤寒论》通脉四逆加猪胆汁汤由甘草、干姜、附子、猪胆汁组成。方中热药附子、干姜逐寒回阳,猪胆汁苦寒作反佐,引阳药直达阴分。
例:《金匮要略》黄土汤由黄芩、附子、灶中黄土、干地黄、白术、阿胶、甘草组成。方中热药附子温中扶阳,黄芩苦寒作反佐,以监制附子刚燥之性。
例:《金匮要略》薏苡附子败酱散由薏苡仁、附子、败酱草。方中寒性药薏苡仁、败酱草清热排脓消痈,微用附子作反佐,借其辛热而行郁滞之气。
例:《金匮要略》王不留行散由黄芩、蒴蓼叶、桑根白皮、王不留行、厚朴、芍药、甘草、干姜、川椒组成。方中黄芩、桑根白皮凉血止血,反佐干姜、川椒之温热而行血瘀。
例:《金匮要略》柏叶汤由柏叶、马通汁、干姜、艾叶组成。方中热药干姜、艾叶温中止血,反佐柏叶、马通汁之苦寒,使上溢之血抑之使降,引之使下,则妄行之血顺而能下,下而能守
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