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1.《伤寒论》“桂枝法将息”新解 2.桂枝汤适应证分析  

2017-05-02 23:46:10|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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1.《伤寒论》“桂枝法将息新解 
摘自2017-5-1中国中医药报
□ 刘签兴 中国中医科学院广安门医院 马圣凯 山西中医学院

?“将息”思想是《伤寒论》中的重要思想,但大多医家解释为“调养、休息”的意思。通过学习伤寒原文,认为释为“施行和停止”的意思更为明确。

?“桂枝法将息”的具体内容应为:温服啜粥,温覆微汗,获效停药,未效继服。

“将息”一词,语出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》桂枝加葛根汤的方后注,其云:“覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。”另在该篇中的桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤5方中,其后均注曰“将息如前法”。在其后一篇的《辨太阳病脉证并治中》出现的葛根汤、麻黄汤也有“余如桂枝法将息及禁忌”的方后注。由此可见,仲景非常重视服药后的“将息”,并将“桂枝法将息”作为诸多方剂服后的重要内容,引人深思。

“将息”本意

从文学角度分析,将息的本意是休息。如《管子·弟子职》曰:“先生将息,弟子皆起,敬奉枕席,问所何趾。”引申为休养、养息的意思。如《朱子语类·论学》曰:“将息不到,然后服药;将息到,则自无病。”王建《留别张广文》诗:“千万求方好将息,杏花寒食约同行。”以上俱是此意。人民卫生出版社出版的《中医药学高级丛书·伤寒论》在解释“将息”意思时,亦采此意,释为:“调养,休息,养息,指服药后护理之法。”

“桂枝法将息”的含义

桂枝汤原文:桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擎)。上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,吸热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

在详细结合桂枝汤原文的分析下,可以发现若“将息”二字释为“调养,休息,养息”之意,则显不大合适,难以突出药后仲景强调的服药方法问题。在《庄子·山木》条下云:“不知义之所适,不知礼之所将。”此“将”即含施行、开始之意。《周易·乾卦》言:“天行健,君子以自强不息。”此“息”即含停止之意。如此来看,“将息”实乃“施行和停止”的意思,即仲景所强调的服用桂枝汤的施行和停止的方法标准问题。

“桂枝法将息”的内容

温服啜粥 温服桂枝汤须臾,仲景要求患者大口喝热稀粥一升余,益胃气以助药力,培汗源以养中州,从而使祛邪不伤正。徐灵胎曾说:“桂枝本不能发汗,故需助以热粥……啜粥充胃气以达于肺也。”有人研究认为该热粥应为淡盐热稀粥,则充养胃气以助汗的作用更为明显。

温覆微汗 温覆为度,一时为限,此温以助卫阳,候时以待胃气达于肺,如此方可腠理开张,营卫溢泄,微汗潮润,遍身汗解,调和无邪。若汗出如流漓之水,则为太过,真气妄泄,邪反逗留。是以“遍身漐漐微似有汗者”,方为仲景所畅的桂枝汤的最佳药效标准和治愈指标。

获效停药 如果服一升桂枝汤后,遍身微汗出而病愈,则剩下的药物就停止服用,没必要都喝完,此为桂枝汤停药的标准。

未效继服 如果第一次服药后,没有达到预期效果,只要病证没有改变,仍守方继服,并逐渐缩短服药时间,半日喝完三次药物。病情严重的,还当昼夜接续服药。如果还不汗出,则当连续服用至二三剂,直到病愈或发生病证变化。

至于桂枝汤后面提到的禁忌内容,很明显不属于“桂枝法将息”的内容,故在此不做讨论。

“桂枝法将息”的思考

“汗自出”与“若不汗” 《伤寒论》第12条原文:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”明言桂枝汤有“汗自出”的典型汗出表现,可在其后的方下注中却又多次出现“若不汗”的字眼,此前者言汗出,后者又以不汗出为继续服药标准之一,实乃矛盾。

于此矛盾之处,国医大师李士懋曾以“邪汗”“正汗”之名释难,认为“汗自出”者为邪汗,或阵阵而作,或局部显现,或多少不均,或汗出而表不解,均为营卫两虚、风气侵扰所为,是病态的表现,作为临床辨证的症状。而服药后“遍身漐漐微似有汗”的状态为正汗,是遍身皆现,微汗潮润,持续不断,随汗出而脉静身凉的一种疾病向愈、营卫调和的表现。此说诚为洞察之见。然桂枝汤一定有汗出的表现吗?在《伤寒论》第28条云:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。”其中的一个“仍”字,说明桂枝汤也可以有无汗的表现,非尽全然汗出。证之临床,在某些内伤疾病中应用桂枝汤时,虽无汗出表现,亦可收取较好疗效。

辅汗三法 仲景在桂枝汤方后注提出的温覆、啜热稀粥、连续服药三条方法,国医大师李士懋曾取名为“辅汗三法”。这些方法有很强的扶助正气的作用,且能助汗调节、防止过汗。如若在使用桂枝汤时,不添用此三法,则很少能达到汗出的目的。清·徐灵胎指出:“病之愈不愈,不但方必中病,方虽中病而服之不得其法,则非特无功而反有害,此不可不知也。”(《医学源流论·服药法论》)因此,服药后的辅助方法也是方药能否获效的一个不可忽视的因素。

测汗法 测汗法,首见于《吴医汇讲·温热论讲》,其曰:“救阴不在补血,而在养津与测汗。”后由王孟英在《温热经纬》中改为“救阴不在血,而在津与汗”。此测汗法实由仲景在《伤寒论》中首先披露并应用,用其测阴阳气血、五脏六腑之盈虚、经络府俞之通畅。《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗。”强调了人体正常汗出的阴阳充盛,道路通畅。近贤张锡纯则进一步阐释为:“人身之有汗,如天地之有雨。天地阴阳和而有雨,人身阴阳和而后汗。”如此可以看出,在桂枝汤、麻黄汤等方剂的作用下,人体阴阳和合,营卫调畅,津液自和,阳加于阴,沛然作汗。此诚正如章虚谷所言:“测汗者,测之以审津液之存亡,气机之通塞也。”据人体汗出之态,就可以测知体内阴阳气血的状态,亦司外揣内之一端。

活看桂枝法将息 桂枝汤作为仲景群方之首,在《伤寒论》中多次出现。如在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第276条记载:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”其方后注云:“温服一升,须臾啜热稀粥一升,以助药力,温覆取汗。”此虽含温覆、啜热稀粥等以助药力,但未言连续服药,以示可以和缓取汗,待脾阳内动,胃气复常乃发汗。在《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》第387条记载:“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”方后注仅提“温服一升”,未言其它,其言“小和”,可见桂枝汤在此实乃护正为要,非强做汗剂。由此可以看出,在《伤寒论》中,桂枝汤及“桂枝法将息”宜活看,万不可僵化仲景的圆机活法。

总结以上内容,可以看出仲景对于桂枝汤的将息方法十分看重,也提示了将息在临床中的重要作用,虽然具体内容在仲景临床应用时有种种差异,然其精神都是为了提高疗效,减少副作用,防治病情逆变。(刘签兴马圣凯)

2.桂枝汤适应证分析 
摘自2017-5-1中国中医药报
□ 赵彦秋 河南省濮阳市中医院

《伤寒论》中的桂枝汤是大家非常熟悉的方剂,它有五味药组成,配伍有两组,一组是辛甘化阳的药,一组是酸甘化阴的药。辛味的桂枝、生姜祛风散寒,配合甘味的甘草、大枣辛甘化阳,可助卫阳;酸味的芍药,配合甘味的甘草、大枣,可以养营阴,来针对营阴外泄的自汗出。因此具有发汗祛邪不伤正,敛汗养营不留邪的特点,具有双向调节作用。那么在《伤寒论》的太阳病篇中,有哪些原文是桂枝汤的适应病证呢?

太阳中风 原文第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕者,桂枝汤主之。” 原文第95条:“太阳病,发热,汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”均为风邪袭表,卫强营弱,营卫失和,在治法上用桂枝汤,解肌袪风,调和营卫。

抓主证,对证用方 原文第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”这一条不是对第12条太阳中风证的重复,而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。凡是太阳病,不管有没有经过治疗,只要有头痛、发热、汗出、怕冷的症状,就用桂枝汤。这叫“抓主证,对证用方”。

针药并用解表 原文第24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。” 意思服用桂枝汤出现不良反应者可配合针刺,这是针药并用法。

表证兼轻度里虚证 原文第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”当表证未解,又见脉弱者,应选择发汗力弱,驱邪而不伤正,养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。

表里同病 原文第44条:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。”外有表证,里有实热,应当先解表后攻里,先解表用桂枝汤。原文第56条:“伤寒,不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。若头痛者,必衄。”伤寒病后,小便短赤是阳明燥热内盛之象,就用承气汤来治疗;如果小便清长的,就是表证,应当发汗,宜用既有发汗力量,又有养阴敛营的桂枝汤。

正气下陷受挫,表邪未解 原文第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方如前法,若不上冲者,不得与之。” 原文第45条:“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。” 原文第57条:“伤寒发汗,已解。半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”均为表证经过汗、下后,在表的邪气没有解除,表证仍然存在,此为正气下陷受挫,而表邪未解,用桂枝汤。

营卫不和 原文第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。” 原文第54条:“病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”此两条皆为卫气和营气不能够相协调,宜用桂枝汤调和营卫。(赵彦秋)

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