注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

仲景脉诊浅谈(刘景祺《经方验》)+仲景经方:《伤寒论》脉诊如何运用?+经方的脉诊+《伤寒论》脉诊探讨  

2017-04-08 14:59:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
仲景脉诊浅谈(刘景祺《经方验》)
《伤寒杂病论》原序中以批评的语气说:“观今之医,……省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参。”如此对病人不负责任。而张仲景本人则是:“勤求古训,博采众方,……并平脉辨证,为《伤寒杂病论》。”书中标题均以××脉证并治为名,由此可知仲景对脉诊的重视。
1.寸关尺三部:陈修园说:“按论中言脉,每以寸口与趺阳、少阴并举。又自序云:按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参等语,是遍求法,所谓撰用素问九卷是也。然论中言脉,不与阳少阴并举者尤多,是独取寸口法,所谓撰用八十一难是也。……凡寸口与趺阳、少阴对举者,其寸口是统寸、关、尺而言也。与关、尺并举者,是单指关前之寸口而言也。……且足太溪穴属肾,足趺阳穴属胃,仲景用少阴、趺阳字眼,犹云肾气、胃气,少阴诊之于尺部,趺阳诊之于关部,不拘泥于穴道上取诊,亦未始不可也。”据此论点,在经内如见趺阳脉则察两关,见少阴脉则察两尺。如《金匮要略·腹满寒疝宿食》中:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛。”《金匮要略·消渴小便不利淋病》中:“趺阳脉数,胃中有热。”《金匮要略·水气病》:“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”又如同篇:“水之为病,其脉沉小,属少阴。”
寸口脉的划分与其所主:一般脉书均把寸口脉分为寸、关、尺三部,左心肝肾,右肺脾命。而仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚》中记述则有不同:“寸口,积在胸中,微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲。脉出左,积在左,脉出右,积在右;脉两出,积在中央,各以其部处之。”比寸、关、尺之分更如细致具体。
由于仲景把寸口脉(桡动脉)采用上述划分法,也就是寸前有“微出寸口”,寸关之间有“上关上”,关尺之间有“微下关”这样的提法,所以在《伤寒论》中又有:“脉浮大,上关上……”《金匮要略·血痹虚劳》:“关上小紧……”“寸口、关上微,……”
2.《金匮要略·胸痹心痛短气》有:“夫脉当取太过、不及。”《内经·玉机真藏论》中说:“其气来实而强,此谓太过,病在外;其气来不实而微,此为不及,病在中。”张令韶说:“阳气刚则有余,大浮滑动数,具刚之体,而主有余,故名阳;阴气柔软不足,沉涩弱弦微,具柔之体,而主不足,故名阴。”
经文中常提到某证所具某脉,有的是指寸、关、尺三部而言,有的则为某部脉的突出表现。前者如《伤寒论》中之:“太阳之为病,脉浮。”以及:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”《金匮要略·痰饮咳嗽》:“膈间支饮,其人喘满,……其脉沉紧。”后者如《金匮要略·惊悸吐衄》:“师曰:夫脉浮,目睛晕黄,衄未止。”《金匮要略·血痹虚劳》:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧。”《伤寒论》:“少阴脉不至,肾气微,少精血。”“寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝。”《金匮要略·黄疸》:“尺脉浮,为伤肾,……趺阳脉紧为伤脾。”《金匮要略·惊悸吐衄》:“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。”
3,仲景诊脉不但注意脉搏的位置(浮沉)、速率(迟数)、强弱(虚实)、形态(弦滑洪细涩)、节律(结代促)等,而且注意各部位的脉动形状。如《伤寒论》:“若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇,名日动也。”《伤寒论》还说:“动则为痛。”如在胃脘部出现不适时,上关上脉形变粗,滑动也较其余各部明显,因而定名为上关上滑”。又如胃的幽门和十二指肠部出现梗阻时,微下关脉形变粗,滑动较明显,因而定名为“微下关滑”。如心下有痰饮的病例,在整个关部(包括上关上、_关上、微下关)脉形如纺锤体,两端较细,中间粗,出现滑脉。又如经文说:“少阴之为病,脉微细……”在临床上所遇到的多为左尺部微细,两寸、关不一定微细。另外,寸尺的太过和不及,在不同的病证中也有明显的不同,应当四诊合参。
4.脉证合参:诊脉是诊断疾病的手段之一,为诊断确切,就应当脉与证合参,以免有误。《医宗金鉴·伤寒论·平脉法》云:“病人若发热,身体痛,病人自卧,师到诊其脉,沉而迟者,知其差也,何以知之?若表有病者,脉当浮大,今脉反沉迟,故知愈也。假令病人云腹内卒痛,病人自坐,.师到脉之,浮而大者,知其差也,何以知之?若里有病者,脉当沉而细,今脉浮大,故知愈也。”《金匮要略·妇人杂病》说:“其虽同病,脉各异源,子当辨记,勿谓不然。”同是咳喘,由于脉有浮沉,则其处方全然不一,如《金匮要略·肺痿肺痈》说:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之。”
5,为了进一步说明仲景脉学在临床上的应用,现举例说明如下:
(1)上关上滑,脉形表现已在前面说过,这种脉象可出现于胃脘不适的多种疾病中,脉虽相同,但临床症状不同,治疗时采用的方法就不同。如病人心下悸欲得按者,应采用桂枝甘草汤;胃脘有顽痰,精神错乱,骂詈不避亲疏者,则宜用瓜蒂散;如为胃脘部按之疼痛较硬的小结胸证,则宜用小陷胸汤;如为发热汗出,口渴心烦,上腹痛拒按,甚或谵语,不大便的阳明腑实证,则宜用调胃承气汤;如为呕而不渴,或有眩悸,心下痞的心下支饮证,则宜用小半夏汤或小半夏加茯苓汤;如为胃脘憋胀,按之濡软,纳呆,有的腹中雷鸣,有的于呕食臭,有的恶寒汗出,则依不同病情而采用不同的泻心汤。
(2)寸尺细,关脉中间粗,略呈纺锤体形的滑脉在临床上也经常遇到。如病人上腹部胀满,胸部憋闷,气短,甚至咳喘者,宜用厚朴大黄汤;若心下满硬,发热恶寒,下利者,宜用桂枝人参汤;如为妇女瘀血证,少腹冷痛拒按,口唇干燥,手掌烦热,月经不调,有血块,痛经,则宜用温经汤;如为发热,全身发黄,腹胀便秘,小便不利,纳呆厌油,恶心,但头汗出的黄疸证,则宜用茵陈蒿汤;如为头晕目眩,胸胁支满,心悸的心下痰饮证,则宜用《金匮要略·痰饮篇》的苓桂术甘汤;如出现上热下寒,食入口即吐,并下痢时,则宜用干姜黄芩黄连人参汤。
(3)六脉沉紧,临床上常见于几种疾病,具体选方大致如下:①耳源性眩晕时,宜用《伤寒论》苓桂术甘汤加味治之;②喘满,心下痞坚,而色黧黑的膈间支饮证时,则宜采用木防己汤;③如腹部胀满,消化不良,纳呆的脾胃疾病,则宜采用厚朴生姜半夏甘草人参汤。
上述脉例为临床上最常遇到的,其余脉象,可根据此理和经文类推,不再赘述。
仲景经方:《伤寒论》脉诊如何运用?
  从《伤寒论》、《金匮要略》两书所创立的辨证施治中,虽然不直接讲述脉法,但脉学确是诊断的主要依据之一,并多次提到“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在表,而反下之,故令不愈,今脉浮故在外,当须解外而愈,宜桂枝汤。”这是凭脉用药的具体运用。中医特别是经方有一个非常重要的原则就是平脉辨证,通过脉诊判断患者的病机,然后通过病机推导出患者的症候群,再根据症候群来选择处方,整个过程一气呵成。
脉诊,又称切脉、按脉,属切诊范畴,是中医诊察疾病,收集病情资料的重要方法之一。仲景十分重视脉诊的地位及作用,几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样,提出了脉证合参的诊断原则,而且也在《伤寒论》自序中即责怪了那些“不念思求经旨,以演其所知;各承家技,始终顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便出汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十”等忽视脉诊的医生。
现在有不少人对中医的脉诊“云里雾里”,这有两个非常重要的原因。一是脉诊部位的对应关系不清,二是复合脉诊的综合分析不明。
01脉诊部位
《伤寒论》中的脉法与《中医诊断学》以及《脉经》是有差别的,左右手的寸关尺对应部位是不一样的,《中医诊断学》中寸关尺对应的是“右侧肺脾命,左侧心肝肾”,而《伤寒论》中寸关尺对应的是“上焦、下焦、中焦,”并没有出现具体脏腑对应的关系。
根据《伤寒论》的精神,寸口这个脉往往对应胸隔以上部位的疾病,包括心、肺、气管以及五官官窍等。凡感冒,热性的咳嗽,肺热喘促,多见右寸弦滑或浮大滑数;肺痈胸痛发烧,常见右脉滑数;阴虚阳亢高血压头痛,寸脉常盛于尺部,这表明了上盛下虚的症候。如果肺癌的患者,寸口脉特别沉,沉主里、主水,所以肺癌患者往往有胸水,而导致憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状;如果肺癌患者寸口脉特别洪大,洪大之脉多为热与气上冲于肺,所以患者往往没有胸水,而只有单纯的暴咳、干咳等症状。总之,寸脉体现的病征为胸隔以上的问题,不是肺就是气管,不是气管就是心脏,不是心脏就是五官官窍的疾病,可以再结合望诊具体问题具体分析。
关脉一般候中焦,包括肝胆和脾胃,现在大多数人的观点为:右关多候脾胃,左关候肝胆,可以这么应用,但这不是绝对的。脾胃为后天之本,只要右关脉来和缓,则是脾胃不败,正气犹存,是有胃气;若右关脉气损伤,见弦紧为胃痛,兼滑为有饮邪,兼数为胃中有热,兼迟为寒,细弱无力常因脾虚胃弱所致,症多见脘胀便溏。若关脉特别沉细,重按无力,往往患者脾胃不好,而脾胃不好则常有痰饮内停,而痰饮内停就可能造成水饮凌心的症状(如心慌、胸闷、气短、后背疼)。临床上常见消化性溃疡之脉,多见右关脉气损伤,表明胃的实质有受损。
左关多候肝胆,肝主疏泄,易动风阳,亢则为害,故左关脉来和缓,是肝气调和;若左关弦大常见肝胆气滞,兼紧必痛,兼滑有痰,兼数则热,兼细则虚,风阳不潜。总之,弦见左关,肝胆受邪,弦甚则病重,弦弱则病缓,故从弦脉气势的轻重,可判断病势发展与缓解。
有些脉外表摸着挺弦滑有力的,但是稍微重按就中空了,这是什么原因呢?就是里虚。有的是津液虚,有的是胃气虚。但是津液虚是细脉,一般关脉中空都是胃气不足。有时候虚热浮于外,往往呈现一派热象。这时若里边实了,就是脾胃之气恢复了,抵抗力强了,外边的浮热自然就消失了。还有一些病人,关脉独旺,肝气特别盛,但稍微一重按就无力了,这些病人往往脾气比较大,肝气乘脾,导致不想吃东西。
尺脉一般侯下焦,男子尺脉常弱,女子常盛。尺脉沉则为有水湿下注,若患者同时兼有舌苔白厚,则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状;若舌苔薄,则患者仅有轻度的乏力、下肢沉等轻度水湿下注症状。尺部若滑利,重按有力,女性往往在月经期,若不在月经期则多有妇科病、月经病等;年龄在30-50岁左右的女性患者,若尺脉特别沉涩,有时又兼有关脉独旺,往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病。尺脉沉滑或弦大,可由膀胱湿热、淋浊便血所致。
02“脉—证—方”辨证体系
脉与病证之间不是简单、机械的对应关系,依据“脉象”,采用对号入座的方式对病证做出判断,不是在医理层面上去分析,认识脉象在辨证过程中的意义,拘泥于规律常法,易使脉诊陷入僵化的思维程式。
你看《伤寒论》里边,有的是有证、有脉,有的是有证、无脉,有的是有脉、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨,这个脉象的表现肯定是不一样的,比如《伤寒论》第255条:“腹满不减、减不足言,当下之,大承气汤主之”。这个是什么脉?他在前面写,阳明内热,阳明腑实,“痞满燥实坚”,脉大有力,脉坚而涩,脉坚而实,用大承气汤。后边又写过“脉沉而细,脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有给你说一定是什么脉,但前面他给你说规矩了,这个脉或许是“大而坚”,或许是“沉而小”。你想三阴证用大承气汤,它的脉象能是脉洪大吗?它是少阴病在表,然后迅速热化,津液枯竭,变为阳明病,它的脉一定是洪大的吗?未必。他不一定是蒸蒸汗出,他正邪交争,在里边较劲,迅速热化,也许它是个沉细脉。
由这个道理可以推导《伤寒论》的六经辨证,比如:太阳病有桂枝汤证,阳明病也有桂枝汤证,少阳病也有桂枝汤证,太阴病也有桂枝汤证,甚至厥阴病也有桂枝汤证,还有“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”为什么呢?仲景告诉你了一个大的法则,这个法则是什么,就是“不管是什么病,不管是什么证,只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证,我就可以用桂枝汤,出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛!那么,在厥阴病里面出现了太阳病的症状,就可以用太阳病的方子,这叫六经辨证,也就是中医的辨证论治!
因此,脉象是中医辨证的主要客观依据,但脉象跟证候一样,单一的比较少,多是复合脉,必须通过复杂的脉象判断疾病的病机,再由病机结合患者的具体症状,选择最佳的方药,有时必须四诊合参,了解病史,互相参证,综合分析。
经方的脉诊
冯世纶
经方、《伤寒论》的脉诊独具特色,所谓独具特色即是不同于其他辨证论治体系。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》的第一条:“夫脉当取太过不及”,是其大眼目。
脉诊在我国中医界具有悠久的历史,反映了祖国医学辨证论治的特点。脉象亦和症状一样,均为患病人体有异于健康的一种反应,而脉象尤甚具有敏感性。凡病之阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,以及生、死、缓、急等等,无不应之于脉,故于辨证论治,更有一定的指导作用。惟其如是,则脉诊的研究,便成为中医必修的课业。惜历来脉书鲜有深究脉象的来自根源,而只就象论象,说玄道妙,令人迷惑,前人早有“论脉愈精,使人指下愈乱”的评议。其实脉象并不难知,只若于其生成源头,心中有数,指下寻按,自会明了。而经方、《伤寒论》把疾病的脉象分为太过和不及两大类,是其脉诊的特点,也使我们更易洞悉脉证的本质。
一、平脉与病脉
《伤寒论》把无病健康之脉称谓为平脉。平,即平正无偏之谓,故不以象名。人若有病,则脉失其平,就其不平者名之以象,即为病脉。我们经常所称的浮、沉、数、迟、大、细等等,即皆病脉的象名。
脉象两大类别:人体有病千变万化,如以阴阳属性来分,则不外阴阳两类。同理,脉象虽极复杂多变,但概言之,则不外太过和不及两类。太过者,谓较平脉为太过也;不及者,谓较平脉为不及也,如浮、数、滑、大等即属太过的一类脉;沉、迟、细、涩等即属不及的一类脉。
脉象的三个方面:脉有来自脉动方面者,如数、迟是也;脉有来自脉体方面者,如大、细是也;脉有来自血行方面者,如滑、涩是也。脉动、脉体、血行即脉象来自的三个方面,与上述之脉象两大类别,合之则为脉象生成的根源,对于脉象的识别甚关重要,今依次释之如下。
1、基本脉象
来自脉动方面的脉象:
浮和沉:这是来自脉动的浅深。若脉动的位置较平脉浅浮于外者,即谓为浮;若脉动的位置较平脉深沉于内者,即谓为沉。故浮属太过,沉属不及。
数和迟:这是来自脉动次数的多少。若脉动的次数较平脉多者即谓数;若脉动的次数较平脉少者即谓迟。故数属太过,迟属不及。
实和虚:这是来自脉动力量的强弱。若按之脉动较平脉强实有力者即谓为实;若按之脉动较平脉虚弱无力者即谓为虚。故实属太过,虚属不及。
结和代:这是来自脉动的间歇。若脉动时止,而止即复来,即谓为结。结者,如绳中间有结,前后仍相连属,间歇极暂之意;若脉动中止,良久而始再动,则为代。代者,更代之意,脉动止后,良久始动,有似另来之脉,因以代名。平脉永续无间,故结代均属不及。
动和促:这是来自脉动的不整。动为静之反,若脉动跳实而摇摇,即谓为动;促为迫或逼之谓,若脉动迫逼于上、于外,即关以下沉寸脉独浮之象,即谓为促。平脉来去安静,三部匀调,故动促均属太过。
按:《脉经》谓促为数中一止,后世论者虽有异议,但仍以促为数极,亦非。《伤寒论》中论促共有四条,如曰:“伤寒脉促,手足厥逆可灸之”,此为外邪里寒,故应之促(寸脉浮以应外邪,关以下沉以应里寒),灸之,亦先救里后救表之意;又曰:“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”。太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,今胸满亦气上冲的为候,但由下伤中气,虽气冲胸满,而腹气已虚,故脉应之促,芍药非腹虚所宜,故去之。又曰:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。于此明文提出促脉为表未解,其为寸脉浮又何疑之有!关以下沉,正是下利不止之应。又曰:“太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也”。结胸证则寸脉浮关脉沉,即促之象,今误下太阳病,虽脉促,但未结胸,又无别证,亦足表明表邪还不了了而已,故谓为欲解也。由于以上所论,促为寸脉独浮之象甚明。
来自脉体方面的脉象:
长和短:这是来自脉体的长度。平脉则上至寸而下至尺,若脉上出于寸,而下出于尺者,即谓为长;反之,若脉上不及于寸,而下不及于尺者,即谓为短,故长属太过,短属不及。
大和细:这是来自脉体的宽度。若脉管较平脉粗大者,即谓为大;反之,若脉管较平脉细小者,即谓为细。故大属太过,细属不及。
弦和弱:这是来自脉体直的强度。若脉管上下,较之平脉强直有力者,如琴弦新张,即谓为弦;反之,若脉管上下,较之平脉松弛无力者,如琴弦松弛未张紧,即谓为弱。故弦数太过,弱属不及。
紧和缓:这是来自脉体横的强度。若脉管按之,较平脉紧张有力者,即谓为紧;反之,若脉管按之,较平脉缓纵无力者即谓为缓。故紧属太过,缓属不及。
来自血行方面的脉象:
滑和涩:这是来自血行的利滞。寻按脉内血行,若较平脉应指滑利者,即谓为滑;反之,若较平脉应指涩滞者即谓为涩。故滑属太过,涩属不及。
2、复合脉(兼脉)
在临床所见,脉现单纯一象者甚少,而常数脉同时互见,如脉浮而数,脉沉而迟,脉浮数而大,脉沉而细等等。习惯亦有为兼象脉另立专名者,如洪,即大而实的脉;微,即细而虚的脉;浮大其外,按之虚涩其内者,则名为芤;芤而复弦者,又名为革。按芤为浮大中空之象,所谓中空,即按之则动微,且不感血行应指也,实不外浮大虚涩的兼象。世有谓浮沉候之均有脉,惟中候之则无脉,亦有谓按之脉管的两侧见,而中间不见者,均属臆说,不可信。
另有微甚脉:病脉既为平脉的差象,故不论太过与不及,均当有微或甚程度上的不同。例如:微浮、甚浮;微沉、甚沉;微数、甚数;微迟、甚迟等等。习惯亦有为微甚脉另立专名者,如甚数的脉,常称之为急;甚沉的脉,常称之为伏。
二、诊脉法
由于病脉为平脉的差象,故平脉当为诊察病的准绳,若医者心中没有个不浮不沉的平脉,又何以知或浮或沉的病脉!同理,若医者心中没有不数不迟、不大不细、不滑不涩等等的平脉,当亦无从以知或数或迟、或大或细、或滑或涩等等的病脉。可见欲求诊脉的正确,则势须先于平脉的各个方面有足够的认识才行。不过此事并非容易,同是健康无病的人,老壮儿童、男女肥瘦,脉亦互异,况又有春夏生发,脉常有余;秋冬收藏,脉恒不足。为了丰富对平脉的标准认识,就必须于多种多样的人体,做平时不断的练习,才能达到心中有数,指下明了的境界,此为学习脉诊必做的首要功夫。
诊脉时,要分别就脉动、脉体、血行等各方面的内容逐一细审,尤其初学更宜真心于一,不可二用。例如诊察脉动位置的深浅时,不要旁及次数的多少;诊察脉动次数的多少时,亦不要旁及位置的深浅。若这样依次推敲,一一默记,岂有脉难知之患?当然熟能生巧,已有多年经验的中医,指下非常敏感,异常所在,伸手可得,但此非一朝一夕之功,任何科技,都从锻炼中来,诊脉亦不例外也。
……
应当注意的是,历代注家以《脉经》解释《伤寒论》的脉象,因《脉经》是以脏腑经络辨证的理论体系,与经方、《伤寒论》不是相同的理论体系,故对脉象的解释当有所区别。
《伤寒论》脉诊探讨
作者:郑志杰,李志刚
【摘要】  《伤寒论》非常重视脉诊,全书脉诊法以寸口诊法为主,兼论趺阳脉,还有少量关于少阴脉诊论述。通过对《伤寒论》中脉诊法的研究,发现其寸口诊法与《难经》《脉经》等医籍中脉诊法均不同,《伤寒论》中的脉诊法自成体系,主要体现在四大方面:①以阴阳为总纲;②以尺寸脉合诊判断病在何经;③多论脉象,少谈脉位;④多言“尺寸”,少语“关”部。趺阳诊法与少阴诊法常常相提并论,可见张仲景对胃气、脉根的重视。
【关键词】  《伤寒论》;脉诊;寸口诊法;趺阳诊法;少阴诊法
《伤寒论》非常重视脉诊,开篇就是“辨脉法第一”“平脉法第二”,并且几乎各篇目均冠以“辨××病脉证并治”字样。全书脉诊法以寸口诊法为主,兼论趺阳脉,还有少量的少阴脉诊,《伤寒论》对这3种脉诊法运用的非常纯熟。
1  寸口诊法
寸口诊法是《伤寒论》中最主要的诊法,它与《难经》《脉经》等医籍中脉诊法均不同。《伤寒论》中的脉诊法自成体系,主要体现在四大方面。
1.1  以阴阳为总纲    《伤寒论·辨脉法》谈到脉象分阴阳:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”谈到尺寸分阴阳:“假令寸口脉微,名曰阳不足,……假令尺脉弱,名曰阴不足。”书中多次提到脉之阴阳,大部分是指部位,那么阴阳指的是浮沉还是尺寸?“风温为病,脉阴阳俱浮”一句足以说明“部位的阴阳”应指“尺寸”。《伤寒论·平脉法》所言“脉有三部,阴阳相乘……脉有三部,尺寸及关”亦可佐证,纵览全书,也是以“尺寸”解释最为合理。
1.2  以尺寸脉合诊判断病在何经    《伤寒论·伤寒例》总论伤寒病,其中明确提出六经病的脉象特点:“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发”“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发”“尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发”“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发”“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发”“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发”。这是以尺寸脉合诊判断病在何经。
在六经病最精要的提纲证条文中,太阳病、少阳病、少阴病的脉象则与前文基本一致。如太阳病“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,少阳病“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”,少阴病“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。显然,《伤寒论》的六经病脉之条文与六经病提纲证的脉象应是前后呼应的。而阳明病、太阴病、厥阴病的提纲证没有提到脉象,这却是有原因的。阳明病多以症状作为处方用药的依据,少提脉象,太阴病则条文与脉象俱少。《伤寒论》对此二经病的主要诊脉法是诊趺阳脉,具体见于《伤寒论·平脉法》与《伤寒论·辨脉法》。至于厥阴病,众所周知,其中的条文排列比较混乱,错简较多,而且厥阴病的变证众多,各条文的脉象各异,难以认定厥阴病的脉象。
1.3  多论脉象,少谈脉位    很多人认为《伤寒论》中大部分脉均只言脉象而不涉及脉位。如“其脉沉者,荣气微也。其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也”“脉浮而紧,按之反芤,此为本虚”“服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”等等。
但是撇开脉位,脉象又何以依附?这是我们探讨脉诊时无法回避的一个关键问题。六经病的脉象应是哪个脉位的脉象?其实,《伤寒论》中自有说明。六经中的第一经是太阳经,其对脉的说明是最详细的。如在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中谈到“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒……风温为病,脉阴阳俱浮……太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解”。在前文《伤寒论·伤寒例》中已谈到“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发”。参考前后文,可以清楚看出太阳病中的“阴脉”指的是尺脉,“阳脉”指的是寸脉,太阳病的脉象是尺寸两处的共同脉象。而太阳病的提纲证“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”中仅言脉浮。三者对比可知,太阳病提纲证中的脉浮应该是指尺寸部的脉俱浮。
由于六经中的第一经太阳经已经详细说明,后面五经的脉象就无需再重复说明是尺寸部的脉象了,所以简化后只谈脉象。于是,我们可以得出一个重要结论:《伤寒论》中的脉象其实已经暗含了部位,是尺寸的共同表现。
1.4  多言“尺寸”,少语“关”部    《伤寒论》谈到脉位的条文中,多以“阴脉”“阳脉”或“尺寸”表明脉之在尺、在寸,而很少论及关脉。如《伤寒论·辨脉法》中“阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者,名曰缓也”“寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦”等,《伤寒论·伤寒例》中“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发”等,《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血”。仅在几处提及关部,如《伤寒论·辨脉法》中“若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动也”及《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中“按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也……寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结”等。
《伤寒论》如此重视尺寸脉象与其以阴阳为总纲的指导思想有关。从其脉诊法多以阴阳论尺寸、鲜提关部来看,乃是一种阴阳脉诊法,而且它没有说明寸关尺的长度,更没有将寸口脉分候脏腑,与《脉经》差异悬殊,这与现在医师多将寸口脉分为六脏脉而诊察脏腑的脉诊法不同,二者完全是两套诊脉思路。
2  趺阳诊法与少阴诊法
趺阳诊法与少阴诊法见于《伤寒论》中《辨脉法》《平脉法》《辨阳明病脉证并治》《辨厥阴病脉证并治》四篇。趺阳诊法诊脉的部位是“趺阳”,即冲阳穴,乃是胃经的原穴,诊察的目标是脾胃,即后天之本;少阴诊法诊脉的部位是“少阴”,即太溪穴,乃是肾经的原穴,诊察的目标是肾,即先天之本。
在《伤寒论》中,这两种诊法几乎总是相提并论,所以我们必须把二者联系在一起讨论,才能体会张仲景对此二处脉诊的用意。从身体部位来看,趺阳脉在足背高点,太溪脉在内踝后,二者也很靠近,可以同时切诊。
《伤寒论·辨脉法》云:“趺阳脉浮而涩,少阴脉如经也,其病在脾,法当下利。何以知之?若脉浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而沉,才见此为调脉,故称如经也。若反滑而数者,故知当屎脓也。”由于下利与脾、肾关系最大,此处提出用以鉴别的脉象,若趺阳脉浮涩、太溪脉正常则病在脾胃,如太溪脉滑数,则会下利脓便,病在肾。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》论述下利时认为:“少阴负趺阳者,为顺也。”对比两处脉象,阴脉负于阳脉是符合生理的,故为顺。尚炽昌[1]认为此处应以土不能被水反克解释,运用五行理论大加阐发土制水为顺。而《伤寒论·平脉法》有提到“脉有相乘、有纵、有横、有逆、有顺,何也?”“金行乘水,木行乘火,名曰顺也”,可见“顺”指的是母乘子,不是土与水的关系。另外,五行又分阴阳,趺阳脉为胃脉,乃阳土,少阴脉为肾脉,乃阴水,阳土与阴水无相克关系,只有相合关系。再者,《伤寒论》是一部实用的临床书,多源于实践而又指导实践,此处的对比应该没有那么复杂的深意。
《伤寒论·平脉法》云:“阳明脉微沉,食饮自可。少阴脉微滑,滑者紧之浮名也,此为阴实,其人必股内汗出,阴下湿也。”此处将阳明脉与少阴脉并论,而不谈其他脉,必然说明的是趺阳脉与太溪脉,而不是寸口的六经脉,否则不能符合《伤寒论》的语言特点[2]。另有其他二脉并举的条文可以证明:“趺阳脉紧而浮,浮为气,紧为寒。浮为腹满,紧为绞痛……少阴脉不出,其阴肿大而虚也”“趺阳脉微而紧,紧则为寒,微则为虚……少阴脉弱而涩,弱者微烦,涩者厥逆。趺阳脉不出,脾不上下,身冷肤硬。少阴脉不至,肾气微,少精血,奔气促迫……”此处各条文的脉象都没有鉴别的需要,症状差别很大,所以能排在一起很可能是因为张仲景总是同时要切诊趺阳脉与太溪脉,习惯把二脉相提并论[3]。
张仲景非常重视胃气,这可从其对趺阳脉的重视看出。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》介绍了诊断脾约证靠的就是趺阳脉诊:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。”这是趺阳脉诊的独特运用。其余如“趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格”,可诊断关格,“趺阳脉滑而紧,滑者胃气实,紧者脾气强”“趺阳脉浮而芤,浮者卫气衰,芤者荣气伤”用以明确病机,“趺阳脉沉而数,沉为实,数消谷,紧者,病难治”“趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相搏,故令气噎,言胃气虚竭也”用以推断预后。张仲景对趺阳脉的切诊得心应手,为后世留下了宝贵的经验。
【参考文献】
[1]尚炽昌.少阴负趺阳者为顺[J].国医论坛,1986,1(1):56.
[2]张 馨.中医四部经典[M].北京:中国文史出版社,2003:235273.
[3]尹桂平.浅析成无己《注解伤寒论》学术思想对后世的影响[J].长春中医学院学报,2004,20(1):12.
  评论这张
 
阅读(21)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017