注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

表症的概念+表与藏腑和论治的关系  

2017-04-26 01:27:51|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
原文地址:表症的概念作者:黄开泰-壶中人
表症概念
形成证候判断的逻辑思维,有三个逐步递进的不同的逻辑关系:对疾病现象内在本质的把握,(1)以“无失气宜”为前提条件的“观其脉证”,不能把疾病现象同生命存在的各种环境条件相孤立;(2)以“各司其属”为分析手段,求证每个疾病现象-症状的内在病机意义;(3)“知犯何逆”形成综合判断,把握病机要素构成及其实际关系。通过中医临床思维从(1)到(2)再到(3)的逻辑规定性,症状逐步转化为具有证明某种病机作用的证据,导致证候判断形成,论治就有了具体目标。
“辨症求机”的问题,反映了症状与证候的关系问题,要知道症状与证候的关系,就要理解症状和证候的区别。为了更好地理解“辨症求机”,我们以表症为例,进一步讨论症状与证候的关系问题。
何为表症?表症是指发热恶寒、头身疼痛、斑疹疥廯等,多因外邪所致,属于感性的内容,是对在肌表外部的疾病现象的界定结果,临床十分常见。但表症的病位是否就在肌表?是否就可以用汗法?这就涉及到表症与表证的概念问题了。
“症”指症状,“证”言证候;表症属症状范畴,表证属证候范畴。表证,“是外邪侵犯人体肌表所产生的证候。多见于外感病的初期,特点是起病急、病位浅、病情轻、病程短。六淫之邪客于肌表,阻碍卫气的正常宣发,正气奋起抗邪,便会出现表证的一系列临床表现。”而表症在《中医大辞典》、《中医辞海》、《诊断学大辞典》、《中国医学大辞典》、《简明中医辞典》等书中均无此辞条,但可根据表和症的定义进行推论:
《中医大辞典》:表,“外表,表浅,轻微之意,与里相对而言。如人体的皮毛、肌腠、经络为外,属表。”《中医辞海》:症,“病人的异常感觉和临床表现的客观反映,……症状是疾病的现象,是内在脏腑病变表现于外的征象,又简称症。”综合可知,表症是机体在疾病状态下,经皮毛、肌腠、经络等外周组织所反映出来的异常感觉和客观表现,有广义和狭义之分。广义表症,泛指经皮毛、肌腠、经络等外周组织所反映出来的所有异常感觉和客观表现,既有他觉症状,如皮毛的斑疹疥癣、脱发起屑,肌肉经络的拘挛震颤、瘫痪歪斜;也有自觉症状,如皮毛的恶寒发热、搔痒麻木,肌肉经络的筋骨疼痛、肢体倦怠,等等。狭义表症是指恶寒发热,头身疼痛,脉浮等临床表现,是外邪中人、疾病初起的一般表现形式。人们习惯上所称的表症就是狭义表症,亦为本书所论之表症。
表症是外感疾病初起,通过肌表反映出来的一类症状,涉及不同病位,关乎多种病因,分属不同病证。我们对1985年版的教材《中医内科学》进行分析,发现有/或有表症的证候24个,关系15个病种,病位有在外周组织的,如皮毛、肌肉、筋骨、关节、耳鼻、头面;也有内在脏腑的,如肺、脾胃、大小肠、三焦、膀胱,涉及内外上下。从病邪分析,导致恶寒发热等表症的,既有外感病邪,如风寒袭肺之喘证;也有内外相因,如寒饮伏肺之支饮。该书49个病种,与外邪侵袭有关的有27个,而有表症的只有15个,这说明,外感病邪不一定引起表症,但表症大都是外感病邪所致,也就是说,表症虽然是外感疾病初起的一般表现,但实际的病机性质是不确定的,不能将表症和某种病机划等号。
外邪是导致表症的主要致病因素。外邪之表症,有两个病位条件:一是入侵的通道;二是客舍的部位。不过,外邪入侵的通道或客舍的部位,都是多样的,概括地讲,是可上可下,可表可里,即实际病位是不确定的。
人体是一个不停地与外界进行着各种各样的物质、能量和信息交换的开放系统,存在着多种多样的开放/交换通道,这些通道都会成为外邪入中人体的途径,要言之,有毛窍、谷道、水道、息道、阴道等。外邪客舍的部位,初起大多是与这些通道直接通连的藏腑组织,如外邪从毛窍而入,则客于肌表;从息道而入,则客于鼻、咽喉与肺;从谷道而入,则客于脾胃、大小肠和肝、胆;从前阴水道而入,则客于肾与膀胱,可见,外邪入侵的通路有上下之别,邪客的部位有表里之异。客舍部位的多样性,是入侵通道的多样性所决定的。
人体的开放通道,都可能成为外邪入中的途径,但什么样的外邪从什么样的途径入中人体,有一定的规律可循,大体上不外阳邪亲上、阴邪亲下,“伤于风者,上先受之,”即阳邪亲上之例;“伤于湿者,下先受之,”即阴邪亲下之例。《金匱要略》:“清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,漀飪之邪,从口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮、寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节。湿伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。”不同外邪对人体有不同亲和性,而这种亲和性直接关系到外邪的入中途径和客舍部位。一般说来,阳浮清轻之邪多从上部通道入中人体,侵袭人体上部,危害客舍部位的络脉;阴凝重浊之邪多从下部通道入中人体,侵袭人体下部,危害客舍部位的经脉,这是外邪中人之大要。
需要指出的是,某些六淫邪气,常以饮食为载体,经口从谷道而入,如热邪、湿邪和寒邪。做为热邪载体的饮食,主要是指过热、过烫的饮食物,其中以花椒、辣椒为主要调料的汤、火锅类其热更甚。作为湿邪载体的饮食,主要指酒水、膏粱厚味,多蕴于中焦,阻碍运化。《证治准绳》:“湿有饮食之湿,酒水乳酪之类是也,胃为水谷之海,故伤于脾胃。”作为寒邪载体的饮食,多为生冷冰雪类,直接危害中阳,寒凝脾胃经气,如《成方切用·袪寒门》:“寒之为病,有阴邪犯于表者,有生冷伤于内者,有阴寒中于脏者,此皆外来之寒。”另外,有些疠气和疫毒也以饮食为载体,从口而入,皆相染易,重者无论老幼触之即病,如霍乱;轻者因体质差异而患病,如痢疾。这种以饮食为载体,经口入谷道而舍脾胃、大小肠的外邪,其危害有的缓慢,有的急促,初起也会具有外感疾病的一般特点,出现表症。如《内外伤辨惑论·辨寒热》:“外伤寒邪之证,与饮食失节、劳役形质之病,及内伤饮食,俱有寒热。”
——黄开泰
原文地址:表与藏腑和论治的关系作者:

 

人是一个以五藏为中心的整体,皮毛、肌腠、经络、筋骨及口、眼、耳、鼻、前后二阴等外周组织器官,无一不与内在藏腑密切相关,邪中藏腑可表现于外,邪中外表可传之于内。表与藏腑内外相联的关系,是多方式、多层面、多途径的,最重要的大约有同源应属和经络通连两方面。

同源应属指起源相同,外观形态、显性功能和组织结构不同,却相互类属、相互感应、相互影响的脏腑组织关系。《伤寒论》太阳病,外主肌表,内属膀胱,就反映了藏腑组织间的影响感应关系。外表组织与内在藏腑的同源应属,具有五行相属和同源感应两个层面。虽然这两个层面大多相互重叠,但却说明外表组织与内在藏腑在同源应属方面,也具有多途径的特点。表症病位的多样性,由此可见一斑。

五体、五官与内在藏腑,都可用五行来相类属。同类属藏腑组织,相互反应其病变。内在藏腑受到外邪侵袭,难免要反应到皮毛、肌腠、经络等外周组织,出现表症;皮毛、肌腠、经络等外表受邪,也会向内传变,累及相类属或相生克的藏腑。

同源感应是机体信息流在藏腑组织之间相互交换、影响的重要方式之一。同源包括种系进化同源及胚胎发生同源两种情况。胚胎发生同源不言而喻,任何个体的一切组织器官的发生都源于同一受精卵。从种系进化角度看,人体的不少组织器官具有同源现象,如人体的皮肤,相当于单细胞生物的细胞膜,原本具有呼吸和排泄的功能,但在进化过程中,皮肤(细胞膜)的呼吸和排泄功能被进化竞争所抑制,肺、大肠、膀胱逐渐成了呼吸排泄的主要器官,但这并不能否认它们在进化史上的同源现象,故肺合皮毛、太阳膀胱主表具有重要的实际意义。此外,内在藏腑与外在体表的感应关系普遍存在,《灵枢经.本脏第四十七》:“肺合大肠,大肠者,皮其应。心合小肠,小肠者,脉其应。肝合胆,胆者,筋其应。脾合胃,胃者,肉其应。肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”可见,表症信息所反映的病位较为复杂。

经络是运行气血,联络脏腑肢节,沟通上下内外的通路,具有传导感应、调节正气的作用。外邪侵袭,经络传导感应的方式是内传外达:内藏受邪,通过经络传导,可反应于体表,初起可见到表症;肌表受邪,通过经络传导,初起可影响藏腑,见到里症,所以说:“经络不仅是外邪由表入里和脏腑之间病变相互影响的途径,而且也是脏腑与体表组织之间病变相互影响的途径。”[10]经络内传外达传导感应,是内脏受邪出现表症的组织基础之一。

表症的出现,与经络调节正气密切相关。无论外邪入中机体内外,正气要有效抗邪,一是要增加正气的外发量,二是正气要向受邪部位集趋,使受邪之地的正气量大幅度地提高,以适应抗邪的需要,这就离不开经络的调节。“夫五藏有形,形中有气,其气通于六腑而行于经隧,则皮肌脉筋骨为五脏之外合,如肺合皮,脾合肌,心合脉,肝合筋,肾合骨者是也。通于六腑,则五藏与六腑相为表里。”但其气具有外发趋邪特点,[11]故在外感疾病初起,因病邪的为害,加上经络对正气的调节,均有“恶寒”可能。外邪中表,经络主要是将未受邪之地()的外发正气向表输送,但“病邪为患的基本特征是壅滞经络,致经气流通障碍,”当正气向表外发受阻时,肌表之邪独甚,便有“恶寒”见症。若外邪入舍于内在藏腑组织,经络不仅将未受邪的其他藏腑之外发正气向受邪之地传输,而且还将未受邪之肌表的正气向受邪之地传输,故当肌表正气内传而呈相对减少状态时,“恶寒”就会出现。可见,“恶寒”是肌表正气相对不足的表现。

同源应属和经络通连,说明外邪中里导致表症出现的内在联系。除此之外,气机的升降出入、营卫的昼夜循环、精津体液的敷布运行等等,无一不渗灌体表上下,无一不流行藏腑内外,在外感疾病初起,同样会受到不同程度的影响,与表症的出现具有这样或那样的关联,而营卫之气的关联更为明显和重要,是产生恶寒发热这一特征性表症的主要根据。

证候决定治法。“其在皮者,汗而发之”,不在皮者,汗之可否?答案是否定的。尤其“有些外感热病初起缺乏特殊的鉴别诊断依据,其毒血症每具有一般感冒的共同表现,故易误作感冒证治疗,若妄投辛温发汗之品,则可助长热势。”吴鞠通早就明确指出:“瘟病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。盖病在手经,徒伤足太阳无益;病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。”赵锡武也认为:六淫疠气“沿户传染甚至死亡,这种表证”,“非单独发汗所能愈。第二种古名温病俗名热病,……为既有表证,亦有表邪热病,必须清热。热盛则伤阴,故须养阴,有表邪必须解毒,热盛则血浊,浊则邪不易分利,故当养阴以稀释血液。”可见,不管外邪入中途径,不辨外邪客舍部位,不审外邪性质,见到表症就用汗法,极为不妥。李东垣对此极有感触:“举世尽将内伤饮食失节,劳役不足之病,作外伤寒邪,表实有余之证,反泻其表,枉死者岂胜言哉!皆由不别其寒热耳”。[8]

外邪入中人体,无论客舍表里,正气都处于一种应激外发的抗邪状态,经络的通畅和正气趋邪状况是控制病情,阻断传变的内在根据。表症反映正邪斗争较为激烈的外感疾病初期阶段,正气有效外发、顺利趋邪,是病向愈的基本保证。这里的外发,是指正气集趋于客舍部位,既可能是表,也可能是里。发汗药走而不守,其性辛散,促进经气流畅,有利正气外发,故外感疾病初期,外邪无论在表还是在里,大都可用辛散性动的发汗药。但辛散之品在其组方中比例的主次,用量的多少,则必须根据不同疾病、具体病机和治法确定,以疏通经络,流畅经气,有利正气趋邪为原则,不以发汗解表为目的。《温病纵横》:“温邪郁于肺卫,属‘火郁发之’之例,亦即‘汗之令其疏散’,当用辛凉清解之法。辛能宣郁,凉可清热,轻清举上,清解肺卫热邪,邪去热清,卫疏三焦通畅,营卫调和,津液得布,自然微微汗出而愈。因表清里和,自然邪透汗泄,不用汗法而达到了汗出的目的,此即‘在卫汗之可也’的意义所在。”温病如此,其它疾病莫不如此。

在外感初起,要注意“无汗不发汗”。既便表症明显,也“需要根据不同的病因、病位、病性、病势采用不同的治法,才可能阻断传变,促使其在初起阶段痊愈。”[18]《伤寒论识义》:“袪邪之法,在上者吐之,在表者汗之,在里者下之。……人之排病功能趋于里,若再发表,是重虚其表。”我们从1985年版的教材《中医内科学》24个具有表症反映的证候的治法分析中看到,真正发汗解表的并不多,虽然大多有辛味发散之品,但绝非是“其在皮者,汗而发之”,其治疗的作用趋向和重点往往因邪客部位而异。如风寒袭肺之咳嗽,用疏风散寒、宣肺止咳为主治,作用趋向于上,治疗重点在肺;外邪犯胃之呕吐,用疏邪解表、芳香化浊和胃为主治,作用趋向于下,治疗重点在胃;风水泛滥之水肿,用散风清热、宣肺行水为主治,作用趋向中上,治疗重点在肺脾,等等,并非一个“汗”字所能概括。

综上所述,同是表症,在不同疾病中,由于病邪病位的区别,病机是有差异的,因此,同是外感疾病,在伤寒下不厌迟,在温疫下不厌早。秦伯未等认为:“由于外感的证候较为复杂,恶寒又是一个早期症状,初起很难确诊为某种疾病”。但若把“有一分恶寒,便有一分表证”公式化、定理化,见到恶寒发热、头身疼痛等表象性症状,不加辨析就做出邪在肌表的“表证”诊断,治以汗法,难免将辨证论治机械化、模式化。

——黄开泰

  评论这张
 
阅读(8)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017