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《娄绍昆经方医话》“方证和治法”“抓主症”“方剂的加减”  

2017-04-16 18:21:06|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《娄绍昆经方医话》“方证和治法”作者/ 娄绍昆(整理:娄莘杉)

本文由“135编辑器”提供技术支持

在原始人那里,治法不是一个抽象的概念,而是具体可见的,如汗、吐、下、利等等。在最初的药证方证出现的同时,就已经包含有治疗方法。因此,古人有“方者法也”一说。

上古先人是群居的,一般50~70人生活在一起,形成自然的部落,他们在采集果实,块茎等野生植物充饥的时候,如果吃了大黄的根茎,就会发生集体腹泻,因此知道大黄具有泻下的作用是不必言喻的事。在这误食出现腹泻的过程中,某人的发热、腹痛、腹胀、便秘却歪打正着,因祸得福而得以治愈,这也是时常会发生的事情。开始的时候可能不在意,久而久之部落中的人们都就会形成经验。一、大黄不可食用;二、大黄可以治疗发热、腹痛、腹胀、便秘等症状。我想这就是药证形成的原生态。

桂枝、肉桂是香料,也有误食过多而发汗不止的机会,因此知道群居的上古先人很容易知道,桂枝具有发汗的作用。当然也会有人因为多食桂枝发汗而治愈了发热、恶寒、头痛或心悸、心慌的病痛的可能。久而久之部落中的人们都就会形成经验。一、桂枝不可多食;二、桂枝可以治愈发热、恶寒、头痛或心悸心慌等症状。

吐法和催吐药的发现,以及催吐药证的形成也可以如此类推。

因此“汗吐下”与“可与不可”是伴随着大黄、桂枝等药物与药证的发现而同时被先人所接受。由于汗吐下的治疗效果明显,就自然而然地成为上古先民诊治疾病的普遍使用方法。随着麻黄、芒硝等药物的发现,汗吐下的经验也逐渐得以丰富,疗效也较为明显,譬如金元时代的张子和就以“汗吐下”闻名于世的。一直延续到现在“汗、下”还是中医药学诊治疾病的最为核心的方法。在上古时代,随着“汗吐下”的广泛使用,其误治的机会也大量的增多。于是“汗吐下”与“可与不可”自然成为使用药物诊治时的第一要义。《伤寒论》中大量有关汗吐下不当而误治的记载,就是上古时代医疗生态的真实记录。正如徐灵胎在《伤寒类方?自序》所说的那样:“不知此书非仲景依经立方之书也,乃救误之书也。”

在漫长的历史演变过程中,先人们在觅食中发现甘草的甜味。这就揭开了单味药迈向两味以及两味以上药物组合使用的契机。因为甘草的加入可以减轻大黄、桂枝、麻黄等药物的苦味、辣味、涩味。总之,甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方,它在不改变治疗目标的基础上使人容易下咽,同时又能缓和主药的烈性,使服药更为安全。如桂枝甘草汤、甘草麻黄汤、大黄甘草汤由于甘草与诸药的拮抗作用,因此其发汗、泻下作用,比起单味的桂枝、麻黄、大黄的发汗与泻下作用就变得可以控制了。正像远田裕正所说的那样:甘草的使用可以说是汤方形成过程的第一原则

由此可见,最初发现的几味药物与它们之间的简单组合,以及伴随出现的“汗吐下”与“可与不可”的治法,基本形成前经方时代诊治体系的雏形。

不可汗吐下的病症,可能开始的时候只知道禁止,不知道如何诊治。经过长期的摸索,渐渐地寻找到利尿的方法来治疗,这就是后来的“和”法。“利尿”具体可见,如被日本汉方家远田裕正认为具有中度利尿作用的小柴胡汤,曾经命名为“三禁汤”,三禁汤,是因为它所主的证候,一禁发汗,二禁泻下,三禁催吐而得名,我们可以从中可以窥见其端倪。

再后来先人们发现有的严重脱水的病症,如宋本第111条:“……阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥……。”它们既不可汗吐下,也不宜直接利水。如宋本第59条:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。”开始没有更好的治法是“勿治之”,被动地期待机体自我恢复,自我恢复与否的标志就是小便利和不利,如果“得小便利,必自愈”。后来渐渐地知道还存在全身津液不足的状态,可以使用甘草干姜汤类方(四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等等)和芍药甘草汤类方(芍药甘草附子汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、真武汤、附子汤等等)分别进行截断水液的流失或直接补充水液以达到蓄水的目的,治疗顺利的话,也会出现小便利而愈的间接利水的结果。这些病症后人用四神归类的时候,定为“玄武”,再后来用六经整理的时候把它归属于三阴病。

上叙两种利水的方法,就是应对“不可”汗吐下而渐渐产生的,在前经方时代可能已经在医生群中普遍使用。因此当王叔和整理《伤寒论》的时候,特地加上一个汗、吐、下的“可”与“不可”的章节。这个章节在宋本伤寒论卷78910;玉函卷五、六均有“可与不可”王叔和在其前面有一段小序。

“夫以为疾病至急,仓卒寻按,要者难得,故重集诸可与不可方治,比之三阴三阳篇中,此易见也。又时有不止是三阴三阳,出在诸可与不可中也。”钱超尘在《伤寒论文献通考》中认定:这个“可”与“不可”的章节成于王叔和。

我从这一段小序中读出了以下一点感悟:在《伤寒论》成书之前,前经方医学就已经成系统地存在,这就是“汗、吐、下的‘可’与‘不可’”的治法系统,当时所有的条文都是依照这个系统分门序列。医生们临床上也已经习惯这样地去查询条文中的方剂的治疗目标。《伤寒论》成书后,整理者用六经系统代替了原来的“汗、吐、下的‘可’与‘不可’”治法系统,把原有的或新添的条文重新进行了分类。当王叔和整理《伤寒论》的时候,他觉得六经系统虽然不错,但是对于一般医生来讲这个新生事物过于陌生。“疾病至急”之际,经常会出现“仓卒寻按,要者难得”的现象,为了医生们的检索的方便,因此王叔和“重集诸可与不可方治”这一章,作为临床手册放置在《伤寒论》中,以供医生们翻阅和查看。有一些在六经分类中还处于灰色地带的方证条文,反而更容易在‘可’与‘不可’治法系统中寻找到它们。

人类总是不满足于知其然不知其所以然的技术性的东西,往往是用神话,鬼神、图腾等等来进行解释。古代的巫医就是这样,一边从方证辨证办法来治病,一边举行种种祭拜的仪式。这一用神话,鬼神、图腾等等解释方证解释治法的方法,也表现在以青龙、白虎、朱雀、玄武四神的名称分别去命名青龙汤、白虎汤、十枣汤、真武汤这一件事情上。后来整理者用六经分类来构建《伤寒论》的时候,就有意无意地淡化了青龙、白虎、朱雀、玄武四神的定位。在现存的所有《伤寒论》版本中,青龙、白虎、朱雀、玄武四神所命名的方剂,只剩下青龙、白虎、玄武(真武)三个了。这不仅仅是少了一个方剂的问题,而是记录一个已有的治法系统退出经方医学的历史遗迹。

以上汗、吐、下的“可”与“不可”,讲来讲去都讲水液的调节。古人研究《伤寒论》有没有类似的说法呢?大家就很快就会想起了清代伤寒名家陈修园在《医学三字经》讲到了这个问题。他说:“长沙论叹高坚;存津液是真诠”。《伤寒论浅注》中,陈氏通过注释的方式,委婉陈述对“存津液为治伤寒之要”的发挥。因为他没有更深入把自己的见解进行系统地阐述,如此卓越的医学观点最后也以未完成时存世。

远田裕正认为汗、下(吐)、利,是人类个体的三种基本生体反应,它们之间对于排水的总量方面还存在协同的背反关系。(《日东医会誌》232511972年)这一点《内经》里对于夏天多汗而尿少,冬日少汗而尿多也早已做个论叙。不过远田裕正在进一步研究其协同的背反关系时,明确地指出:发汗可以止泻、缩尿;泻下可以止汗、缩尿;利尿可以止汗、止泻。我们可以在《伤寒杂病论》的条文和临床经验中寻找到大量的佐证。如葛根汤、麻黄汤、桂枝汤可以缩尿,可以止利;五苓散可以止汗、止利;大承气汤、调胃承气汤可以止汗、减尿等等。

《娄绍昆经方医话》“抓主症”

作者/ 娄绍昆(整理:娄莘杉)


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《伤寒论》是疾病总论,由它所产生经方医学是“研求患病机体的普遍反应规律,并在其基础上,讲求疾病的通治方法。”(胡希恕(18981984)语)而临床诊治的具体方法就是方证相对应的随证治之。这一诊治方法和疾病分论的“治病必先议病,识病然后施药”(喻嘉言《寓意草?先议病后用药》)的诊治方法截然不同。其不同点就在于“抓主症”的目标对象不一样。前者抓的主症是方证中的特异性症状,如桂枝汤证的主症是:恶风、发热、汗出、头痛、脉浮缓;后者抓的主症是某种疾病中的特异性症状,如肺痨病的主症是:咳嗽、咯血、低热、盗汗、脉细数等等。前者可以直接用桂枝汤随证治之;后者还需要进一步辨证分型,如分为肺阴虚、肾阴虚、肺肾阴虚、气阴两虚、阴阳并虚等证候,然后再立方选方。

同一个病人,运用两种不同的诊治方法,其最后所选的方药会不会一样呢?临床告诉我们,有时候也许会一样,但是更多的结果会不同。那是因为,由两种不同诊治观点决定了的对某些症状特别关注,致使医者的认知意向将临床中的某一类症状孤立出来,并且还在它们之间寻求一种“必然性”的关联,把它们的重要性提升到“本质”与“主流”的地位,而将临床中其他被过滤掉的症状当作是非本质的、意外的或偶然的因素,甚至当作是“非事实”。因此,从疾病总论认知意向衍生出来的诊治方法,能够使我们“看到”疾病分论的诊治方法所不能看到的症状。反之,也是如此,从疾病分论认知意向衍生出来的诊治方法,能够使我们“看到”疾病总论的诊治方法所不能看到的症状。因此中医师对上叙两种不同的诊治方法都要熟练掌握,临床上才能产生相得益彰的诊治效果。

目前中医界对于疾病分论如何抓主症的书籍已经汗牛充栋,对于疾病总论的方证辨证如何抓主症的讨论还刚刚开始,因此值得我们做进一步的研究。学习方证相对应的“抓主症”,思想上首先要摆脱现行的理法方药辨证思维的束缚。方证相对应的“抓主症”是基于直观思维,看似是普通底线,其实很多人难以做到。越是满脑子阴阳五行,病因病机的人越是难以做到。正如文化学者萧功秦所说:“人的理性本身却有着一些先天性的缺陷,它有一种逻辑上‘自圆其说’的能力,它会编织出一种观念的罗网,让人脱离现实,变成作茧自缚的‘观念人’。”

刘渡舟认为“方与证乃是伤寒学的关键”,“认识疾病在于证,治疗疾病则在于方”,“抓主证是辨证的最高水平。”然而这些都是他晚年的医学观点,与他早年的观点有明显的差异,如何看待它们之间的承传或是转变关系?他是如何完成这一转型的?转型后在理论建设与临床运用上又是如何推进的?转变认知不易,表达自己转变认知的过程更是不易。没有自我检视与反省,便谈不上个人认知的转型。对于半辈子用《内经》理论解释《伤寒论》的人来说,这是天大的事情。刘渡舟是怎么做到的?这些问题的确是一门值得我们比较研究的课程,可惜目前还没有看到有人着手这方面的工作。

对于自己学术观点的变化,刘渡舟在两个方面作了交代。第一方面,他在《方证相对论》一文中明确地揭示:“有一次看到晋?皇甫谧的《甲乙经?序》,才得到了答案。序文说:‘伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用,是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?’我从‘仲景本伊尹之法’,‘伊尹本神农之经’两个‘本’字中悟出了中医是有学派之分的,张仲景乃是神农学派的传人,所以,要想穿入《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而入。”(北京中医药大学学报, 1996,第一期)第二方面,他通过诊治一个产后痢疾病人的前后变化,激发了他思想的突变。崔氏因产后患腹泻,误以为脾虚,屡进温补,未能奏效。视其舌质红绛,苔薄黄,切其脉沉而略滑。初诊以其下利而又口渴,误作厥阴湿热下利,投白头翁汤不甚效。至第三诊时,声称咳嗽少寐而下肢浮肿,小便不利,大便每日三、四次,口渴欲饮水。思之良久,乃恍然大悟,此证非虚非湿,乃猪苓汤 (咳、呕、心烦、渴之证。遂疏猪苓汤五剂,腹泻止小便畅利,诸证悉蠲。  

本案忠实记录了刘渡舟临症过程中临床思维的前后矛盾,开始时从理法辨证入手,误作厥阴湿热下利,投白头翁汤不甚效。他思之良久乃恍然大悟,于是改变了临床思维,运用方证辨证的方法,从咳、呕、心烦、渴等主症的辨认中,对照《伤寒论》第319条: “少阴病,下利六七日,咳而呕渴、心烦不得眠者,猪苓汤主之”。抓住了相应的方剂猪苓汤,果然疗效非凡。令人费解的是,他事后总结此案时,又返回到原点,他在按语中说:“本案下利为少阴阴虚,水热互结所致——病属阴虚水热互结旁渗于肠而见下利,故用育阴清热利水之猪苓汤”。后来,在一九八一年十月北京举办的中日《伤寒论》学说讨论会上作《使用经方的关键在于抓住主证》的学术报告中也以此案为例说:“初诊以其下利兼见口渴,作厥阴下利治之,投白头翁汤,服后不见效。一日又来诊治,自述睡眠不佳,咳嗽而下肢浮肿,问其小便如何则称尿黄而不利。聆听之后思之良久,恍然而悟,此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条不云乎:‘少阴病,下利六七日,咳而呕渴、心烦不得眠者,猪苓汤主之’。验之此证,小便不利,大便下利,肢肿而少寐,与猪苓汤主证极为合拍。遂用:猪苓10,茯苓10,泽泻10,滑石10,阿胶10(烊化)。此方连服五剂而小便畅通,随之腹泻止,诸证悉蠲。由上述治案来看,不抓主证则治疗无功,若抓住了主证则效如桴鼓。然抓主证亦非易事,往往几经波折,走了许多弯路以后,才抓住了主证。……我认为抓住主证,治好了病,也就发展了《伤寒论》的治疗范围,扩大了经方的使用,使人增长才智,把辨证推向新的飞跃。为此,‘抓住主证,使用经方的意义也就在于此了。”

在冯世纶著的《经方传真—胡希恕经方理论与实践》中,我们知道胡希恕一直认为“方证是辨证的尖端”。他自上世纪初期接受王徵祥先生的教导伊始,直至生命的最后一息,一而贯之地坚持《伤寒论》的经方精神,须臾没有扯断过“方证相对应”而“随证治之”的诊治原则,因此临床上疗效斐然。

方证辨证是如何“抓主症”的呢?这是一个进一步探讨的问题,它应该是“建立经方医学理论体系与修学体系”的重要内容之一。我认为“抓主症”就是抓方证中的特异性症状。每一个方证都有自己特异性的症状组合,可以把这些症状组合理解为大数据理论中在信息海洋里露出水平面的岛屿症状。而对于水平面以下的症状只能忽略不计。这正是方证辨证“过于粗疏,难以入细”的地方。但也是方证辨证鞭长莫及无可奈何的软肋,因为鱼与熊掌不可得兼。孙隆基说得好:“世界上根本就不存在人的认知意向对客观事物‘兼容并蓄’的可能性,因为,欲试图在天下万事万物之间去寻求一种必然性的关联,就等于没有‘必然性’;把乾坤万象的重要性都提升到‘本质’与‘主流’的地位,就等于没有‘本质’与‘主流’。——因此,任何认知意向都不能够也不可能‘看到’全部的‘现象’。也正因为这样,它却不可能?看到从其他角度才看得到的现象。因此,任何一种认知的意向,在照明了客观世界的一组现象的同时,皆不可避免地会把客观世界的其他面相作稀薄化的处理。”

方证相对应“抓主症”主要依据,就是《伤寒杂病论》。然而《伤寒杂病论》中的方证条文正如黄煌所说的那样,存在叙述不充分的地方,因此必须根据古今中外经方临床家的研究成果加以整理总结。我认为目前学习方证如何“抓主症”的书籍可以参考黄煌的《药证与经方》、《经方一百首》、《黄煌经方使用手册》以及《类聚方广义》。《类聚方广义》是尾台榕堂在长年考察及临床实践的基础上,为吉益东洞《类聚方》详加批注,并融入东洞翁《方极》之精髓,堪称日本汉方医学古方派最优秀之临床实用书。

每一个经方医生,要像老班长了解与熟悉自己班级里每一个同学的音容笑貌与体型特点那样,来了解、熟悉、掌握每一个方证的症状组合。临床诊治时也就能够像老班长在其他人群中寻找自己班级的同学那样,凭着自己的直观判断,就能随心所欲地寻找到合适方证的主症组合。

有人问,在抓方证的主症时牵涉到脉象、症状、体征与腹证,在这中间,究竟哪一个最重要,哪一个次之,哪一个更次之?这个问题每一个经方医生可能都有自己不同的回答,我以下的看法仅代表我的个人经验,仅供参考而已。

我是恪守吉益东洞的遗训而指导自己的临床实践的。吉益东洞说:“腹证不详,不可处方。”“先证而不先脉,先腹而不先证。”我也是以腹证为主,症状与体征次之,脉象更次之。如果没有典型的腹证,那么以症状与体征为主,脉象次之。

最近,我读了刘保和的题目为《谈用经方如何“抓主症”》的文章。文章中说:“经方之不易学,就在于该方证的主症不明,可以这样讲,大部分的经方主症不明。所以要想提高辨证论治水平,使经方容易学、容易用,就必须把经方的主症挖掘出来(我用这词—挖掘出来)。我们大家都有这个责任,把它挖掘出来,挖掘出来以后告诉别人,这才是你中医学家应尽的责任。”同时他还认为方证中的主症是“秘诀”,它是疾病的本质,不能太多。“由于它不多,所以它最主要。不多是多少呢?一到三个,绝对不能超过三个!”然后他就结合临床病例,一一道来。

譬如他认为甘麦大枣汤证的主症是“紧张”,他说:“什么紧张?情绪紧张!什么表现?病人感觉沉不住气,当别人交给他办什么事的时候,他立刻去办,只要见到这个症状,就是甘麦大枣汤证,而不管他出现什么其他症状,都不管。你见到病人的时候,你不妨问一问,平常脾气怎么样啊?爱紧张吗?比如说别人交给一个事办,是当时就办了,还是待会儿办的?沉不住气,立刻就办,你就用这方子,别的病随之好转。”

刘保和同时讲叙了血府逐瘀汤证、小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴平汤证、桂枝茯苓丸证、四逆散证、旋复花汤证等一系列方证的主症:血府逐瘀汤证—叩击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛者;小柴胡汤证—敲击右胠胁疼痛及右肋弓下压痛者;柴胡桂枝汤证——小柴胡腹证兼有剑突下压痛者;大柴胡汤证—小柴胡腹证兼有中脘压痛者;柴平汤证—小柴胡腹证兼有食后中脘部停滞感;桂枝茯苓丸证—左少腹压痛;四逆散证——脐左侧(中指同身寸)0.5寸,出现压痛;旋复花汤证—脐上一寸处(水分穴)压痛。

无独有偶,刘保和上叙方证的主症,绝大部分都是腹证。虽然刘保和是依据《难经》腹诊理论活用经方经验的,和吉益东洞来源于《伤寒论》的腹诊理论有所不同。然而在“腹证是抓主症的重点”这一点上刘保和和吉益东洞的观点异途同归,不谋而合。这值得我们进一步去深入研究。

《娄绍昆经方医话》“方剂的加减”

作者/ 娄绍昆(整理:娄莘杉)


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经方的方剂临床应用时要不要加减化裁是一个热门的话题。从常识上讲,不要加减化裁就是刻舟求剑,对号入座;而量体裁衣加减化裁肯定会占话语的制高点。我认为经方临床使用是否要加减化裁,并非如此简单。

在疾病发展过程中,某一个阶段显现的方证是不是典型是难以预测的,何去何从全由临床现场的脉症所决定。借用徐灵胎《医学源流论?执法治病论》中的意见是:“总之欲用古方,必先审病者所患之症,悉与古方前所陈列之症皆合,更检方中所用之药,无一不与所现之症相合,然后施用,否则必须加减。无可加减,则另择一方。”

历代医家都认为,处方用药,都要加减化裁。我想通过《伤寒论》中的方证与方证之间的内在联系去追溯药证方证的形成过程中,不断衍生孽叶、繁衍生枝的事实,并以此历史事实来说明处方用药,皆须临事制宜的必要性。

以黄芩汤证中的药证组合随症加减及其衍生为例来说明这个问题。日本汉方家远田裕正指出,黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤在临床上并不常用,然而在考察汤方的形成过程上却是极具重要性地位。特别是黄芩加半夏生姜汤,因为这个方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用,所以它以后衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。

《类聚方广义》云:

黄芩汤证—下利,腹拘急而痛,心下痞者。【下利(大枣黄芩);腹拘急痛(芍药甘草);心下痞(黄芩)。】

黄芩加半夏生姜汤证:黄芩汤证而呕逆者。【黄芩汤证(黄芩芍药甘草大枣),呕逆(半夏生姜)。】

当临床出现下利,腹拘急而痛,心下痞时,使用黄芩汤原方不做增减变化。如果在出现下利,腹拘急而痛,心下痞的同时,还有呕逆一症,就要黄芩汤加半夏、生姜。这就是《伤寒论》手把手教我们什么时候不要增减变化,什么时候应该加减化裁,以及如何加减化裁等等规矩。

邹润安在《本经疏证》中指出,仲景用黄芩有三耦焉:与柴胡为耦;与芍药为耦;与黄连为耦。这和远田裕政《伤寒论再发掘》中说的黄芩汤的衍生现象同出一辙。

远田裕政认为黄芩汤方群可以通过药味的变化加减衍生出三个不同的方群:

1)黄芩芍药甘草基类:黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤;

2)柴胡黄芩基类:小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤;

3)黄连黄芩基类:生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤。

临床上当黄芩加半夏生姜汤证没有发现腹拘急而痛,却增加了胸胁苦满、往来寒热、食欲不良的症状时,黄芩汤就衍化为小柴胡汤类方;当黄芩加半夏生姜汤证没有发现腹拘急而痛,却增加了心下痞硬、腹部肠鸣的症状时候,黄芩汤就衍化为半夏泻心汤类方。这也是《伤寒论》耳提面命当临床症状有较大变动的时,我们应该如何进行相应的加减化裁,以及如何加减化裁。

黄芩加半夏生姜汤与小柴胡汤的方证药证比较:

黄芩加半夏生姜汤:黄芩三两、半夏半升、生姜三两、芍药三两、甘草二两、大枣十二枚。

小柴胡汤:柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、生姜三两、人参三两、甘草三两、大枣十二枚。

黄芩加半夏生姜汤与小柴胡汤:小柴胡汤证有胸胁苦满因此加柴胡;有食欲不振,因此加人参;又因无腹肌挛急,所以去芍药。两个方证都有呕吐下利症状,但是加减变化后的小柴胡汤证中下利处于兼症而已。

大柴胡汤与小柴胡汤的方证药证比较:

小柴胡汤:柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、生姜三两、人参三两、甘草三两、大枣十二枚。

大柴胡汤:柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、生姜五两、芍药三两、枳实四枚、大枣十二枚。

大柴胡汤与小柴胡汤:大柴胡汤因为比小柴胡汤证呕吐更强烈,所以生姜从三两增加到五两,腹满显著而食欲可以,因此用枳实来代替甘草,用芍药代替人参。大柴胡汤证在小柴胡汤证的基础上增强了泻下的作用。

柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤的方证药证比较:

小柴胡汤:柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、生姜三两、人参三两、甘草三两、大枣十二枚。

柴桂姜汤:柴胡半斤、黄芩三两、牡蛎二两、栝楼根三两、桂枝三两、甘草三两、干姜一两。

柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤证比较:不呕去半夏生姜,没有默默不得饮食故去人参大枣,口渴小便不利加牡蛎天花粉,头汗出、脐部悸动加桂枝合成桂枝甘草汤证,肢冷咽干加干姜合甘草干姜汤证。

我想通过《伤寒论》方证的形成去追溯药证方证的衍生繁衍的事实,来说明临床处方用药时加减化裁的合理性和必要性。先人正是通过原有方剂的不断加减变化去适应临床变化的病症,我们为什么不能加减变化?正如杨大华刊载在李小荣主编的《经方》第1辑上《我眼中的经方家》一文中说的那样:“初级的是重复经文,按照经典规定来使用;高一级的是经方的加减,以及对内部药物相对比例的调整;最高级别的是化用。”我想宋代许叔微可能已经达到最高级别经方家的境界。他曾经说过:“予读仲景书,用仲景法,然未尝守仲景之方,乃为得仲景之心。”语中的“然未尝守仲景之方,乃为得仲景之心”一说,可堪为杨大华所谓的“最高级别的是化用”了。

中国医学史上,能够达到如何化境的人不会很多,叶天士应该是其中的一个,你看他在《徐评临症指南医案》中对桂枝汤的加减化裁简直到了出神入化的境界。张文选《叶天士用经方》一书中把叶天士使用桂枝汤时的加减方剂整理为:“桂枝去芍加茯苓汤,桂枝去芍加杏仁苡仁汤,当归桂枝汤,桂枝加当归茯苓汤,桂枝去芍加当归茯苓汤,桂枝去芍加参苓归茸汤,参归桂枝汤,桂枝加当归黄芪汤”等等,令人目不暇接。

但是值得一提的是,徐灵胎在《徐评临症指南医案》里对于叶天士的所作所为并不都是一味肯定的,桂枝汤如此大幅度的加减是否能够取得相应的疗效也已经是无法甄别的事,所以如此的加减是否得当也还值得深入研究。

说到经方的加减,不免想起岳美中先生。他说:“执死方以治活人,即使是综合古今,参酌中外,也难免有削足适履的情况。但若脱离成方,又会无规矩可循,走到相对主义。”如此说来,面面俱到,当然没有纰漏。然而他在《经方不要随意加减》一文所举的一个病例,却给我们留下了许多不解的思考。像岳美中这样的中医大师,对猪苓汤的区区一味药的非常符合药典的加添也会出现如此结果,更何况是基层的中医师岂可轻言经方的加减以及对内部药物相对比例的调整。

病案如下:

李姓妇女,年50余,半年来经常尿脓血,频而且急,尿道作痛,经多方医治未效。其脉数、小腹痛拒按。此虽下焦蕴有湿热,但久溺脓血必致阴伤,处以猪苓汤,药尽三剂,诸证均逝。数日之后又复发,但稍轻,因思其久病必虚,则加山药9。服药三剂,诸证反而加重,去之,复进原方三剂,诸证又减,只余排尿时尿道稍感疼痛。又虑及尿道久痛恐有砂石瘀滞,加入海金砂9以导其浊,药后两剂诸证又大作,鉴于二次复发失败的教训,再不敢任意加减,乃守猪苓汤原方,服十剂而获痊愈。

还有一个问题值得我们去思考,日本汉方家大冢敬节、矢数道明等人基本上使用经方是不加减的,他们为什么也会取得良好的疗效?再说从“方”这个字的所指来看,含有“规矩”“原则”“不变”的意蕴,它和“圆”字的灵活性、变通性的含义相反相成,构成“方圆”一词。同时“经方”,就是经典的固定的方剂。细细体味,其中也有强调其不易性、规矩性与原则性的寓意。

总之,经方的方剂临床应用时要加减化裁是必要的,是合理的。然而临床上如何进行加减化裁却是一件非常困难的事情。必须谨之又谨为是。

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《娄绍昆经方医话》“《伤寒论》是疾病总论”

《娄绍昆经方医话》“药证方证起源的思考”

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