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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

陷胸汤类方证治规律及临床研究  

2017-04-16 23:23:55|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 《伤寒论》类方研究概述
类方研究沿革
《伤寒论》类方研究源启
类方研究始于明代施沛的《祖剂》,是书以仲景方为祖,同类相附,归为一系,以探究其学术思想及用药变化。至清代徐灵胎将类方研究思路引入《伤寒论》研究,著成《伤寒论类方》,该书以方为主线研究《伤寒论》,不类经而类方,诚为《伤寒论》研究之精良。由是而下,《伤寒论》方又有按病因病证分类、或按六经及八纲分类、或按治法分类、或按主药分类、或按主方及加减方分类等。
方证相应的类方研究
后世许多医家研究《伤寒论》,从各个角度将条文分类整理,编撰成书,如柯韵伯著《伤寒来苏集》按汤证分类,沈金鳌著《伤寒论纲目》按症状分类法,尤在泾著《伤寒贯珠集》则按治法分类法等,阐发详细,特点突出,类法不一,编次各异。其中,柯氏之《伤寒来苏集》方证相应,便于掌握,使人不固成法,能“ 观其脉证,知犯何逆,随证治之",充分体现仲景辨证论治思想,虽不是专论方药,然强调以方名证,方证相应,将证治研究纳入类方研究中,使《伤寒论》类方研究实证化,从而更契合临床实际。现代伤寒大家刘渡舟在徐氏类方的基础上,沿用类方概证的整理方法,进一步充实、完善,编撰而成《新编伤寒论类方》一书,从方以识证,从证而知变,使方证一脉而贯通,而有纲举目张之效。
《伤寒论》类方研究目的及意义
比较前人研究《伤寒论》方的不同分类方法,并以此为借鉴,有利于加深对《伤寒论》方的进一步研究,旨在提出更合理、更科学、更契合临床的分类方法。具体而言,《伤寒论》共百十三方,方制严谨,“ 各有法度,不可分毫假借” ,其药物加减、剂量变更、则主治功效及方名等方面皆可随之发生变。故《伤寒论》类方研究目的,即通过比较类方,求同寻异,探索立方主旨及加减规律。以类方为证治规律研究的切入点,使方证相应,而又方从法出,法随证立,方、证、法终归一贯,临证时则因 方援证,按证索方而灵活运用,对于促进中医学临床实践的发展,提高中医临床疗效,有积极的意义。
《伤寒论》类方定义的确立
类方涵义
由于对《伤寒论》方理解角度及分类方法的诸多差异,使得对《伤寒论》类方定义的认识有所不同,目前对类方理解大致可分为:①指“ 同类” 、“ 相似” 的剂;②药物组成上具有一定相似性的方剂的集合;③早期成方经后世衍变发展而成的系列方④原方中药物以它药替代,或加减变通者。
现存类方涵义的不足
以上认识从不同层面反映出类方的特点,但存在不足。“ 同类"与“ 相似” 是类方基础,但概念过宽,实际分类时难以驾驭;从组成的相似性上划分虽能抓住要点,但不能揭示方证相关,临床上其效难知;而成方经后世衍化、替代、加减者,虽贴合临床,却似与方族相类,更强调在源流上的母子关系和在时间上的先后关系,是对类方的拓展、细化研究。
《伤寒论》类方定义
类方必须具有相似性( 立法、组成诸要素) ,存在差异性( 治法、用药等方面)。相似性可使方从类聚,差异性则令方随证出,因此,《伤寒论》类方,即指《伤寒论》中一类在病机、立法、用药等方面相似或相近的方剂。
《伤寒论》类方研究内容
《伤寒论》类方研究,其关键在于抓住类方之间的相似性与差异性。梳理各方的相似性,可以揭示立法制方原则,比较各方差异性,可以总结加减化裁规律,有常有变则仲景辨证论治主旨立现。若单纯着眼于仲景的方与药,则存在经验化倾向,难以达到方法论的高度;倘脱离临床空方虚语,臆说理义,则又很可能重落以经解经的窠臼。因此,“ 医之急务,在方证相对如何耳” ( 《类聚方广义· 题言》) ,《伤寒论》类方研究应将理、 法、方、药浓缩在“ 方"这个断面上,着眼于方证相应,使方证中所蕴含的治疗法则得以发掘,临证时才能有是证而用是方。具体而言,《伤寒论》类方研究包括方药、证治两大部分。方药研究着重阐释与六经的表里、寒热、虚实、阴阳诸证对应基础上的选药和制方要点;证治研究则突出临床运用中的配伍和演变规律,使之能随证以移,扰简驭繁,知常达变。
陷胸汤类方确定
《伤寒论》中论治结胸的方剂共有大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤、文蛤散、三物白散5首。十枣汤证在《伤寒论》中的排序是承接前条气痞而复示水痞的证治,其病因是外感诱发原来的停饮而发病,此证实是结胸的变证。根据功效及组成,将十枣汤也归于陷胸汤类方。上述6方,功专祛心下、胸胁之邪气,病性有寒、热、痰、水之别。
陷胸汤类方比较
陷胸汤类方中治疗热实结胸的有大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤和文蛤散。此四方,在程度上有轻重之分,在病位上亦有或上或下之别,然均解决热与痰水凝结之证。大陷胸汤治水热互结,而见心下痛,按之石硬,或下连少腹,疼痛拒按,方由大黄、芒硝、甘遂组成,为峻下剂中剂量最大者。大陷胸丸治疗水热偏结于上的项背强急,如柔痉状,由大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜而成,泻热逐水,收峻药缓用之功。小陷胸汤治痰热结于心下,上不及项背,下不及少腹,而正在心下,按之则痛,脉浮滑,方由黄连、半夏、瓜蒌实组成,清热化痰散结。文蛤散证是表证未用发汗解表法,而用冷水喷洒或浇洗,病虽不重,但邪郁肌表不散,出现烦热、形寒、口干饮水而并不急切,提示非里热伤津的口渴,而是轻度水热互结,津不上承的口渴,治宜文蛤散清热利湿。寒实结胸者,则用三物白散治疗,其证亦有胸中或心下硬痛,但不见发热、口渴、心烦等热象,方由桔梗、巴豆、贝母组成,温下寒积,涤痰破结。十枣汤治胁下停饮之悬饮,其证亦有心下痞硬,但不同于结胸者为引胁下痛,以此为辨,方用芫花、甘遂、大戟、大枣,为泻水逐饮之峻剂。
大陷胸汤
伤寒原文
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憔,阳气内陷,心下因鞭,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。( 134)
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞭者,大陷胸汤主之。(135)。
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。( 136) 。
太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,鞭满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。( 137)
大陷胸汤
大黄( 六两,去皮) 芒硝( 一升) 甘遂( 一钱匕)上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,
内甘遂末。温服一升,得快利,止后服。
病因病机
本方所治之结胸证,为太阳病误下,邪热内陷,与痰水互结所致。所谓“ 病发于阳,热入因作结胸” ,即是指此。水热互结,壅塞不通,则病从心下至少腹硬满痛而不可触近;误下重伤阴液,热炽气壅不能布津,故上则舌燥而渴,下则肠燥便秘;以其阳明经气旺于申酉之时,正邪交争,故日晡潮热或短气烦躁。正如柯琴所言:“ 夫胸中者,太阳之都会,宗气之所主,故名气海。太阳为诸阳主气,气为水母,气清则水精四布,气热则水浊而壅瘀矣。……水结于胸,上焦不通,则津液不下,无以润肠胃,故五六日不大便,因而舌干口渴,日晡潮热” ( 《伤寒来苏集· 伤寒附翼》) 。至于脉沉紧,按之有力,亦为证急邪盛,水热结实之象。
方义解析
本方治证为水热结实之结胸证,根据《素问· 至真要大论》“ 热者寒之’ ’ ,《金匮要略》“ 诸有水者可下之"的原则,治宜急泻其热,破结逐水。
方中甘遂苦寒,功善泻水逐饮,泄热散结,且生药研末,随汤冲服,其力更峻。《伤寒寻源》谓本方“ 关键全在甘遂一味,使下陷阳明之邪,上格之水邪,从膈间分解,而硝、黄始得成其下夺之功’’,故为方中君药。大黄先煮,熟则行迟,其不在速下,而在于荡涤胸腹邪热;芒硝成苦泻热,软坚润燥,与大黄同用,共为臣药,以助君药泻热逐水。本方药虽三味,但力峻而效宏,使水热互结之邪,迅从大便而下,故为泻下之峻剂。
方论选录
成无己:“ 结胸由邪在胸中,外身之高分,邪结于是,宜若可汗。然所谓结者,若系结之结,不能分解者也。诸阳受气于胸中,邪气与阳气相结,不能分解,气不通,壅于心下,为硬为痛,是邪下因结于胸中,非虚烦膈实之所同,是须攻下之物可理。低者举之,高者陷之,以平为正。结胸为高邪,陷下以平之,故治结胸,日陷胸汤。甘遂味苦寒,苦性泄,寒胜热,……陷胸破结,非直达者不能透,是以甘遂为君。芒硝味成寒,《内经》日:成味下泄为阴;又曰:成以软之。气坚者,以成软之;热胜者,以寒清之,是以芒硝为臣。大黄味苦寒,将军也,荡涤邪寇,除去不平,将军之功也,陷胸涤热,是以大黄为使。利药之中,此为峻剂,伤寒错恶,结胸为甚,非此汤则不能通利之。剂大而数少,取其迅疾,分解结邪,此奇方之制也。《黄帝针经》日:结虽大,犹可解也。在伤寒之结,又不能久,非陷胸汤,孰可解之矣?"( 《伤寒明理论》)
许宏:“ 病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。且脉沉者,为病在里,紧为里实;心下结者,邪气上结也,此为大结胸之症。若非大下泄之,其病不去也。故用大黄为君,而荡涤邪结,苦以散之;芒硝为臣,以软其硬,盐以软之;甘遂为佐为使,以通其水,而下其邪之峻烈者也。” ( 《金镜内台方议》)
吴昆:“ 伤寒下之早,以心下至少腹硬满而痛不可近者,大结胸也,此方主之。三阳经表证未解,而用承气汤以攻里者,此下之早也。下之早则里虚,里虚则表邪乘之而入,三焦皆实,故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急,寻常药饵不能平矣,故用大黄以荡实,硝石以软坚,甘遂以直达。” (《医方考》)
王子接:“ 大陷胸汤,陷胸膈间与肠胃有形之垢,并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近,邪不在一经矣。胸膈为阳明之维,太阳之门户,太阳寒水之气结于阳明,当以猛烈之剂,竟从阳明攻陷。大黄陷热结,甘遂攻水结,佐以芒硝之监制二者之苦,不令直行而下,使其引入硬满之处,软坚破结,导去热邪。"( 《绛雪园古方选注》)
柯琴:“ 结胸有热实,亦有寒实。太阳病误下,成热实结胸,外无大热,内有大热也。太阴病误下,成寒实结胸,胸下结硬,外内无热症也。沉为在里,紧则为寒,此下水结胸胁之脉。心下满痛,按之石硬,此下水结胸胁之症,然其脉其症不异于寒实结胸,故必审其为病病发于阳,误下热入所致,乃可用大陷胸汤。是谓治病必求于本耳。” (《伤寒来苏集· 伤寒附翼》)
张秉成:“ 治太阳表邪不解而反下之,热陷于里,其人素有水饮停胸,以致水热互结心下,满而硬痛,手不可近,不大便,舌上燥而渴,成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处,而破其辟囊;大黄荡涤邪热;芒硝成润软坚。三者皆峻下之品,非表邪尽除,内有水热互结者,不可用之。”(《成方便读》)
临床运用
古代化裁及临床运用
本方始见于《伤寒论》,为结胸热实而设。方以甘遂、大黄、芒硝相配,而成泻热逐水之峻剂。同书于方中加入杏仁、葶苈子、白蜜为丸,名大陷胸丸,用于结胸证部位偏上,项亦强,如柔痉者,从而由峻逐之方,变为缓攻之剂,使药力缓行,此为仲景应用本方之变通。后世医家应用本方多有发挥,创制诸多衍化方,如《备急千金要方》陷胸汤,即大陷胸汤 去芒硝,加栝蒌实、黄连而成,用于食积仓廪蕴热,胸中心下结积,饮食
不消者;又如《伤寒类证活人书》之大陷胸汤,方名虽同,组成有异,药用甘遂、桂枝、人参、大枣、栝蒌实,用于治疗痰饮搏结于胸膈,正气不足之结胸证。对于大陷胸汤主治病证,历代医家亦有发展,如《柯氏方论》载其治水肿痢疾初起;《类聚方广义》载其“ 治脚气冲心’ ’ ,及“ 真心痛,心下硬满,苦闷欲死者。"从而使本方的应用范围不断扩大。
现代临床应用
现代文献显示该方主要用于急症治疗,如急性肠梗阻、急性腹膜炎、急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性肾功能衰竭、渗出性胸膜炎、流行性出血热等危急重症见有结胸证者。大结胸证为热邪内陷与水气结于胸膈,邪正相搏,壅滞气机不利,主要表现“ 心下痛,按之石硬” ,即胸膈或胸胁,胃脘部硬满而痛,触按病位肌肉紧张如石块般坚硬, 甚则从心下至少腹硬满而痛可近” ,此证多类似现代医学之急腹症,如常见的急性胆道感染,胆石症,胰腺炎,肠梗阻,胃、十二指肠溃疡穿孔等引起的急性腹膜炎等,表现上腹部疼痛,阵发性加剧,甚则腹部膨隆,腹板硬,全腹压痛及反跳痛的症状和体征。大结胸证主要是水结胸膈,甚则涉及整个腹部,热结胃肠,故用大陷胸汤峻逐胸膈之积水,荡涤胃肠之热结,通利二便,使水热速去。临证经验以甘遂末冲服为佳,现代药理亦证明甘遂有效成份不溶于水,若作汤剂1O g不如散剂1.59作用大,现也多装胶囊内服。
急性肠梗阻
北京海淀医院将本方改为散剂,治疗肠梗阻( 粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、轻度肠扭转)30例,治愈27例,3例(均为肠扭转)转手术治疗。其用法为:生甘遂粉0.99,大黄粉0.69,芒硝0.39。上为1次量,据病情及患者年龄、体质可酌减,或上药按2:2:1或1:2:1比例。每日1次,如需要可每4小时重复1次。张氏以甘遂面0.99,大黄面0.69,芒硝o.39为1次量,加20m l 沸水冲化口服,或从胃管注入。2小时追加1次,以后2小时一6小时1次,日限4次。用本方治疗肠梗阻248例,其中粘连性肠梗阻17 6例、粪石性肠梗阻12例、麻痹性肠梗阻( 非腹膜炎所致) 3例、肠蛔虫阻 塞性肠梗阻6例、结核性腹膜炎性并肠梗阻7例、原因不明肠梗阻32例、结肠癌致肠梗阻5例、早期肠扭转7例。治愈226例,占91%;中转手术18例,中转手术率7.4%;中转手术治愈17例,治愈率7%;死亡3例( 术后1例,药后2例) ,死亡率1.2%;无效5例( 死亡3例,改用其它药物治愈2例) 占2%。有效病例中,用药1次梗阻缓解者113例,2次74例,3次27例,4次17例。经4次用药可缓解231例,占93%;248例3日内缓解率达88%。但肠梗阻有气虚者忌用。李氏以大陷胸汤加味治疗麻痹性肠梗阻,亦取得
较好疗效。
急性腹膜炎
张氏报道以甘遂硝黄散为主,结合中西药治疗急性腹膜炎106例。其中溃疡并急性穿孔者51例、急性化脓性胆囊炎30例、化脓性阑尾炎合并穿孔10例、梗阻性化脓性胆管炎6例、阑尾切除术后腹腔感染5例、原发性腹膜炎2例、结核性腹膜炎并肠梗阻1例,药用甘遂面o.99,大黄面o.69,芒硝0.39为1次量,加20m l 沸水冲化口服,或从胃管注入。2小时追加1次,以后2小时时一6小时1次,日限4次。结果治愈103例( 占96.27%);中转手术3例,中转手术率3.7%;死亡(术后)3例,死亡率3.7%。下腹局限
性腹膜炎忌用。
胆道疾患
北京海淀医院用甘遂硝黄散治疗胆道疾患(包括胆囊炎、胆道感染、胆道蛔虫症) 44例,疗效甚佳。以生甘遂粉0.99,大黄粉o.69,芒硝o.39。用开水冲化口服,或自胃管内注入。如服后引起呕吐者,可装入空心胶囊内口服,或同时给予止吐药。除配合输液及其他对症治疗外,其中9例合并使用抗生素。使用抗生素者一般均因患者全身中毒症状较重,效果不佳,而服用甘遂硝黄散后病情好转。
急性胰腺炎
史氏用不同方剂治疗急性胰腺炎81例,全部治愈;其中用大陷胸汤加味治疗坏死型者均获愈。北京海淀医院用甘遂硝黄散治疗2例,亦全部治愈。肖氏等采用大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)配合西药治疗急性胰腺 炎21例,并设对照组对照,结果治疗组治愈率91.5%,对照组治愈率83.7%,两组比较差异有显著性(P
结核性渗出性胸膜炎
刘氏报告用本方治疗6例。方用大黄、芒硝各99,甘遂39,水煎服。结果4例少量胸水患者服1剂一3剂后,胸水消失,另2例服6剂一9剂,胸水亦退,其他症状均已消失。药后除出现腹泻外,无其他副作用。2年内随访无复发41。龚氏等以大陷胸汤加味治疗渗出性胸膜炎,疗效亦佳。
流行性出血热
应用大陷胸汤治疗流行性出血热出现的高血容量综合征及肺水肿等
严重合并症,可使大量水分和毒素从肠道排出体外,从而减轻肺水肿,减轻
心脏负荷,使高血量综合征得以缓解与纠正。王氏等用《伤寒论》中的方剂辨治流行性出血热125例,其中对本病的少尿期出现大结胸证者,用大陷胸汤治疗,有导水下行之效。傅氏对出血热危重型表现为严重肾衰,症见心下硬满疼痛拒按,潮热便秘,尿少或无尿者投用大陷胸汤;兼见蓄血症(血结胸)者,合用桃仁承气汤。经治8例,得快下利后,便通而诸症减轻,一般在3日一6日安全渡过少尿期而进入多尿期。有改善肾脏血液循环,促进肾功能恢复的作用。
其他疾病
刘氏等用大陷胸汤治疗胃黏膜脱垂2例。罗继林治愈巨大卵巢囊肿1例。唐凯等运用大陷胸汤治疗初期直肠粘膜下脓肿、急性阑尾炎、急性胰腺炎各一例,均得痊愈。
医案举隅
张某,女,58岁,原哈市某医院护士。2003年11月13日来诊,自述三十几岁时,文夫与其离异,此后而发心情抑郁,胸闷不舒,胃脘痞塞,按之硬
痛,状大如盘,食后脘腹胀满,呃逆频频,不舒难忍,四肢不温,下肢浮肿,小
便不利,大便多日一行,多呈黏状,二十余年多方求治不效,逐渐加重,形体 消瘦。查舌体淡红苔腻而黄,脉关尺弦紧而缓。胸腹超声检查:均未见异常,
血压:110/60m m H g。此因情志经久不舒,气机阻滞不通,与有形实邪结于胸
腹而致。当属仲景《伤寒论》所述:“ 脉沉而紧,心下痛,按之石鞭者,大陷
胸汤主之"之大结胸证。常医以寻常平和之剂是难以攻克的。结合脉证,其燥热轻而壅滞重,体不壮实,故去芒硝之苦寒清泻,用甘遂泻水逐饮,泄热散结,用酒炒大黄,以缓其苦寒峻下之力,酌加枳实、厚朴以破滞除满,诸药合用,以达泻热逐水、破滞散结之功。处方:大黄20g、制甘遂( 冲) 3g、厚朴15g、枳实10g,水煎服,日2次。嘱其服药期间不得离屋,注意保暖。
患者服第1剂的第1次药后2小时即呕吐粘液食物,烦躁不安,发冷,第2次药后大便前半部黄白相间,后半部黑黏。服用第2剂时制甘遂改用l g/次,服后呕吐减轻,泻下稀水样便多次。服用第3剂时制甘遂改用o.59/次,余药减半,大便2次,色黑如糟粕样。之后顿觉胸腹舒适,周身宽松,腹部按之已柔软,小便利,浮肿消,察其舌苔,腻黄已化,脉象小滑。遂改用香砂六君子之类调之而收全功。一年后电话追访,体已壮实,全身状态良好。
患者李某,女,36岁,1997年7月27日午饭后突然腹痛,恶心,服西药2次无效。翌晨发热38.5℃,恶心,呕吐6次,满腹持续性钝痛加重,上腹部发胀伴有压痛,腹壁轻度紧张,WBC22.0×109/L,N.0.83,血清淀粉酶测定( W i nsl ow 法) 43000u/L。诊断为急性胰腺炎而入院,西医治疗6天后,病情如初。建议:①剖腹探查;②中医治疗。本人要求先中医治疗。
症见:发热,恶心,心下痞满胀痛,拒按,心中懊恼,起卧不安,口干,6日无
大便,舌燥苔黑,脉寸浮关沉,平素身体健壮,喜食生冷,素多痰湿,实为有
形之邪凝结于胸膈而致结胸证。治宜泻热、逐水、破结。用大陷胸汤:大黄20g,芒硝20g,甘遂6g,先煎甘遂,后加大黄、芒硝,小火再煎,去滓,一次温服。服后约,肠鸣沥沥有声,开始大便,第一次解下干粪10枚,质硬,如栗状,遂后下黄褐色水样粪便6次,量多,顿觉腹痛减轻,腹满缓解,压痛消失,2小时后有饥饿感,时喝稀面粥,食后自觉舒适而入睡。第二天早起,各种症状竞消失,自己要求出院,在医生的劝说下,又服香砂六君子汤1付,以巩固疗效。遂访至今,身体健康。
大陷胸丸
伤寒原文
病发于阳,而反下之,热入因做结胸;而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸方。( 131)。
大陷胸丸
大黄( 半斤) 葶苈子( 半升,熬) 芒硝( 半升) 杏仁( 半升,去皮尖,熬黑)
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升。温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效。禁如药法。
病因病机
本方所言之结胸证,因水热互结所致,出现项背强直,甚或角弓反张,发热汗出等症,提示痰热结聚的部位较高,津液凝聚而失于滋润,项背筋脉不舒,故见颈项强急、俯仰不能自如,以及热迫津液外泄而见汗出,或见头汗出,其形“ 如柔痉状"。
方义解析
本方即大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜而成。本方攻下药以甘遂为主药,能逐结聚之痰水;配大黄、芒硝使其泻下作用更为全面;但用量不大,为峻药轻用之法;再配逐水化痰的葶苈子、杏仁作为辅助,以适应病邪结聚部位较高的结胸证;与白蜜同煎可以减缓甘遂峻猛之性。总之,这是一首配伍很周详的药方。
方论选录
成无己:“ 大黄、芒消之苦成,所以下热;葶苈、杏仁之苦甘,所以泄满;甘遂取其直达,白蜜取其润利,皆以下泄满实物也。"(《注解伤寒论》)
汪昂:“ 此足太阳、阳明药也。大黄性寒苦以泄热,芒消性成寒以软坚,杏仁性苦甘以降气,葶苈、甘遂取其行水而直达,白蜜取其润滑而甘 缓。” (《医方集解》)
王子接:大陷胸丸,从高陷下,三焦并攻。结胸项强,邪据太阳之高位矣,故用葶苈、杏仁以陷上焦,甘遂以陷中焦,大黄、芒消以陷下焦,庶上下之邪,一治成功。其法之微妙,并申明之。捣为丸者,唯恐药性峻利,不能逗留于上而攻结也。不与丸服者,唯恐滞而不行也。以水煮之,而纳白蜜者,又欲其缓攻于下也。(《绛雪园古方选注》)
尤怡:大陷胸丸以荡涤之体,为和缓之用,盖以其邪结在胸,而至如柔痉状,则非峻药不能逐之,而又不可以急剂一下而尽,故变汤为丸,煮而并渣服之。乃峻药缓用之法,峻则能胜破坚荡实之任,缓则能尽际上迄下之邪也。(《伤寒贯珠集》)
费晋卿:“ 变汤为丸,加葶苈子、杏仁以泻肺气,是专为上焦喘满而设” (《医方论》)
柯琴:“ 此水结因于气结,用杏仁之苦温,以开胸中之气,气降则水化矣;气结因于热邪,用葶苈之大寒,以清气分之热,源清而流洁矣;水结之所,必成窠臼,甘遂之苦辛,所以直达其窠臼也;然太阳之气化不行于胸中,则阳明之胃府亦因热而实,必假大黄、芒硝,小其制而为丸,和白蜜以缓之,使留恋于胸中,过一宿乃下。既解心胸之结滞,又保肠胃之无伤。“ (《伤寒来苏集· 伤寒附翼》)
临床运用
古代化裁及临床运用
本方源于《伤寒论》,用治痰热结胸,此外,王海藏还以之治阳热喘;柯琴以之治水肿、痢疾初起者,均有捷效。但此方毕竟是利水攻积之剂,临床应用以脉证俱实为宜。
现代临床应用
现代临床对大陷胸丸运用较少,主要于加减变化后用治喘证。以方中葶苈子苦寒开泄肺气、清热下痰利胸,佐用杏仁开肺气化痰瘀,大黄、芒硝涤荡腑实,通大肠而利肺气,使痰浊化,热毒清,肺气降,脏腑和,喘自平。如李氏等用大陷胸丸合葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸制成葶苈平喘栓治疗支气 管哮喘(热哮)151例,总有效率89.68%。林氏以大陷胸丸加减治疗小儿喘息型支气管炎9o例,以葶苈子、大黄、桑白皮、杏仁组方,半岁以下患儿取上药各3g,半岁至1岁各4g,1至2岁各5g,4至5岁各6g,每日一剂水煎服,总有效率达95.5%。刘峥用大陷胸丸加瓜蒌、沙参、黄芪治疗自发性气胸25例,治愈25例,无皮下气肿、切口感染等并发症发生,肺完全复张时间1-5天,平均3天,平均住院时间6天,随访1年仅1例复发心61。郭氏用大陷胸丸治愈失语、肺梗塞、喘证各一例。
5.2.6医案举隅
杨某,男,28岁,农民。1980年4月20日初诊。患者阵发性气短月余,迭进中药瓜蒌薤白半夏汤、半夏厚朴汤、血府逐瘀汤之类。西药抗生素及扩张血管药,皆无效,求余诊治。证见急性病容,阵发性呼吸短促,气急,胸痛胸闷气短,观其症,呼之难出,吸之难入,张口难闭,痛苦难忍,舌淡红苔白腻。拟针刺膻中穴与大陷胸丸加味。大黄30,芒硝15,杏仁15g,葶苈子15g,醋甘遂末1g( 冲服) ,桔梗30g,檀香12g,丹参30g,水煎服。一剂药后泻下稀粘粪1000m l ,病情大减。原方减半续服2剂而愈。后以香砂六君子汤调理巩固,一年未复发。
小陷胸汤
伤寒原文
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。( 138)
小陷胸汤
黄连( 一两) 半夏( 半升,洗) 栝楼实( 大者一枚)
上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,
去滓,分温三服。
病因病机
本方原治伤寒表证误下,邪热内陷,痰热结于心下的小结胸病。邪在上焦,热结不深,未成胃实。痰热互结,气郁不通,故胸脘痞闷,按之则痛;热痰蕴肺,故咯痰黄稠。苔黄腻,脉滑数,为痰热内蕴之象。小结胸证是热实结胸的轻证,胀满部位正在心下,比热实结胸的重症范围要小。 按之则痛,不按不痛,结聚程度比热实结胸要轻。治疗也不用攻下法而采
取清热化痰散结的方法,即小陷胸汤。
方义解析
痰热互结证,治宜清热化痰,理气散结。方中以瓜蒌实为君,清热化痰,理气宽胸,通胸膈之痹。黄连为臣,取其苦寒,助瓜蒌清热降火,开心下之结;半夏为佐,取其辛燥,降逆化痰,助瓜蒌消痰散结,散心下之痞。黄连、半夏合用,一苦一辛,苦降辛开。半夏与瓜蒌相伍,润燥相得,清热涤痰,如此则清热化痰,宽胸散结之功益著。三药相合,使痰去热除,结开痛止,为治胸脘痞痛之良剂。临证不仅用于伤寒之小结胸病,而且内科杂症属痰热互结者,亦甚有效。本方的配伍特点为苦降辛开,润燥相得。即瓜蒌之润,以制半夏之燥,二者相合,则祛痰之力倍增;黄连之苦降,半夏之辛散,苦降与辛开配伍,以除其痰热之结。
方论选录
成无己:“ 心下粳痛,手不可近者,结胸也。正在心下,按之则痛,是热气犹浅,谓之小结胸。结胸脉沉紧,或寸浮关沉,今脉浮滑,知热未深结,与小陷胸汤,以除胸膈上结热也。"“ 苦以泄之,辛以散之,黄连、栝蒌实之苦寒以泄热,半夏之辛以散结。"(《注解伤寒论》)
许宏:“ 心下鞭,不按而痛,手不可近,大结胸也。心下满,按之则痛者,邪热浅结,为小结胸也,此不可下,只宜散也。故用栝蒌为君,其味苦性寒,能破胸膈结气;半夏为佐为使,以辛能散气也;黄连为臣,苦以泄之,以辅君主之药,而下心下之结也。” (《金镜内台方议》)
吴昆:“ 三阳经表证未去而早下之,则表邪乘虚而入,故结胸。结胸者,阳邪固结于胸中,不能解散,为硬为痛也;按之则痛者,不按犹未痛也,故用小陷胸汤。黄连能泻胸中之热,半夏能散胸中之结,栝蒌能下胸中之气。然必下后方有是证,若未经下后,则不日结胸。” (《医方考》)
柯琴:“ 热入有浅深,结胸分大小,心腹鞭痛,或连小腹不可按者,为大结胸,此土燥水坚,故脉亦应其象而沉紧。止在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,为小结胸,是水与热结,凝滞成痰,留于膈上,故脉亦 应其象而浮滑也。秽物踞清阳之位,法当泻心而涤痰,用黄连除心下之痞实,半夏消心下之痰结,寒温并用,温热之结自平。瓜蒌实色赤形圆,中含津液,法象于心,用以为君,助黄连之苦,且以滋半夏之燥,洵为除烦涤痰开结宽胸之剂。虽同名陷胸,而与攻利水谷之方悬殊矣。” ((《伤寒来苏集· 伤寒附翼》)
程扶生:“ 上热结未深者在心下,不若大结胸之高在心上;按之痛,比手不可近为轻;脉之浮滑,又缓于沉紧。但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。以半夏之辛散之,黄连之苦泻之,栝蒌之苦润涤之,所以除热散结于胸中也。先煮栝蒌,分温三服,皆以缓治上之法。” (《古今名医方论》)
尤怡:“ 胸中结邪,视结胸较轻者,为小结胸。其证正在心下,按之则痛,不似结胸之心下至少腹鞭满而痛不可近也。其脉浮滑,不似结胸之脉沉而紧也。是以黄连之下热,轻于大黄;半夏之破饮,缓于甘遂;栝蒌之润利,和于芒硝。而其蠲除胸中结邪之意,则又无不同也。” (《伤寒贯珠集》)
王子接:“ 结胸,按之始痛者,邪在脉络也。故小陷胸止陷脉络之邪,从无形之气而散。栝蒌生于蔓草,故能入络,半夏成于坤月,故亦通阴,二者性皆滑利,内通结气,使黄连直趋少阴,陷脉络之热,攻虽不峻,胸中亦如陷阵,故名陷胸。仅陷中焦脉络之邪,不及下焦,故名小(《绛雪园古方选注》)
张秉成:“ 治小结胸,正在心下,按之则痛,脉浮滑,痰热互结之证。前方( 大陷胸汤) 因水热互结,而成胃实不大便,鞭满而痛不可近者,故非大下不除。此则因痰热互结,未成胃实。观其脉浮滑,知其邪在上焦,故但以半夏之辛温散结豁痰,瓜蒌之甘寒润燥涤垢,黄连之苦寒降火泄热。此方之治伤寒亦可,以之治杂病亦可,即表未解而里有痰热者,皆可兼而用之。"( 《成方便读》)
[小陷胸汤]
临床运用
古代化裁及临床运用
小陷胸汤出自《伤寒论》。因本方临证疗效卓著,历代医家积累了丰富的实践经验,并使其治疗范围逐步扩大。《金镜内台方议》言其不仅可治“ 按之则痛” 的小结胸病,亦可“ 治心下结痛,气喘而闷"的痰热互结于胸之证;《丹溪心法》更以本方治食积痰壅滞而喘急者,认为其并消食痰之积;《张氏医通》:“ 凡咳嗽面赤,胸腹胁常热,惟手足有凉时,其脉洪者,热痰在膈上也,小陷胸汤主之。将其所主病证虽定位于膈上,然症状却扩展至肺、腹胁及手足。秦之桢《伤寒大白》于方中增入甘草一味,亦名小陷胸汤,主治少阳表里热邪,兼有痰结者。本方药精力专,配伍严谨,体现了清化痰热、苦降辛开之法,多为后世所遵从。临证加减运用,多获良效,遂不断演化。《医方考》清气化痰丸,易黄连为黄芩,另入清热化痰、行气止咳之品而成清热化痰之又一名方。《医学入门》之柴陷汤,即本方与小柴胡汤合用,主治结胸痞气初起,及水结、痰结、热结之证。
《伤寒大白》之柴胡陷胸汤,在本方基础上,加入柴胡、青皮、枳壳、甘草,亦取其清热除痞之功,并增疏肝行气之效。《重订通俗伤寒论》之柴胡陷胸汤,即小陷胸汤加柴胡、黄芩和解少阳,枳实、桔梗理气宽胸,而成主治少阳结胸,胸膈痞满,按之痛之方。
现代临床应用
本方在临床上凡属痰热互结,证见胸脘痞闷,按之疼痛,发热或咳嗽、气急、便秘、口苦、口腻、舌苔黄腻、脉浮滑者,皆可用之。现在内科消化系统、呼吸系统、循环系统等疾病方面,应用尤多。小陷胸汤药仅三味,配伍精当,实乃痰热互结,脘腹痞痛之良剂。食道炎、返流性食管炎、急慢性胃炎、胃与十二指肠溃疡、胃窦炎、胃神经官能症等,病位与“ 正在心下’’相符,属痰热互结者,多可用本方加减治疗。小陷胸汤在治疗上消
化道属于痰热互结的病症时,可加入郁金、生甘草、枳壳等可增强开郁散结之功;加入黄芩使清热之力更强;加用元胡、金铃子等可加强行气止痛之功。与其他方合用亦可增加治疗效果。常用合方为四逆散和小柴胡汤。合四逆散加减治疗食道中下段炎症,胃炎及十二指肠溃疡;合用小柴胡汤,疏利气机,调达升降与清化相结合,治疗返流性食管炎。急慢性肝炎,脂 肪肝,肝硬化,急慢性胆囊炎,胆结石等疾病中证属中医痰热互结者都是小陷胸汤的使用范围。肝之左叶位于剑突下,与“ 心下力位置相合,“ 按之则痛"为大多数肝炎之共性症状。而胆附于肝,故可用小陷胸汤加减治疗急慢性肝炎等肝胆疾病,大量临床经验证明,小陷胸汤在肝炎治疗中,缓急、降酶、退黄确有迅捷之效;治疗胆囊炎等也能快速消除胆囊的炎性病变。本方还可用于急慢性支气管炎、肺气肿、肺炎、渗出性胸膜炎等疾病。呼吸系统疾病中,脘部压痛并不多见,但病机属于痰热互结者却极为常见,用小陷胸汤或配以相应的药物,能取得满意的疗效。冠心病、心律失常、肺心病等也可用小陷胸汤加减治疗。现代生活方式易致痰浊内生,而痰郁日久易化热伤阴、阻滞脉道、痰浊内阻是冠心病的中心病理环节。故运用清热化痰法以防痰热弥漫,是治疗冠心病的关键之一。小陷胸汤在临床运用时常与活血祛瘀药合用,重在改善痰热瘀滞脉道,以使气血调畅。
心肌梗塞亦以痰瘀同病居多。肺心病新感之时系风寒袭肺,日久寒化为热,则为痰热蕴肺,肺失治节,心血营运不畅,导致肺病及心。肥人多湿痰、气虚,因痰热互结胸中,心脉失养而成心悸。这些病症都可用小陷胸汤临证加减治疗。
内科疾病
消化系统疾病
食道、胃及十二指肠疾病
丁氏引对小陷胸汤加味治疗上消化道疾病临床观察:145例病人,其中食管炎24例,慢性浅表性胃炎61例,慢性萎缩性胃炎36例( 其中伴小肠型上皮化生12例) ,十二指肠球部炎症24例。结果:89例治愈( 临床症状消失,胃镜复查病变胃粘膜恢复正常),占61.3%,34例显效(临床症状基本缓解,胃镜复查病变胃粘膜一定程度好转),占23.4%,22例有效(临床症状部分缓解,胃镜复查胃粘膜有改善)占15.3%,总有效率为100%。
江氏以小陷胸汤为主方治疗单纯性返流性食管炎32例,治愈7例,好转22例,总有效率90.63%。马氏用加味小陷胸汤治疗返流性食炎34例,显效20例,有效9例,无效5例,总有效率为85.29%。王氏 等用经方小柴胡汤-9小陷胸汤组合加减治疗返流性食管炎54例,临床治愈26例;显效18例;有效2例。吴氏以小陷胸汤加味治疗急性食道炎87例,痊愈76例,有效6例,.无效5例,总有效率:94.5%。孙氏以小陷胸汤加味治疗胃脘痛289例,痊愈216例,好转48例,总有效率:91.35%。马氏用小陷胸汤加味治疗胃脘不适,按之则痛或隐隐作痛,舌苔黄厚或黄腻为主症的胃痛83例,其中急慢性胃炎36例,胃、十二指肠溃疡30例,胃神经官能症17例,治愈52例,好转29例,无效2例,对急慢性胃炎疗效为佳。郭氏报道小陷胸汤加枳实,赤芍治疗痰热型胃脘痛26例,服药3-30剂,平均14剂,全部治愈,停药1-2月复发者4例,服药9—15剂后治愈。周氏等以小陷胸汤加味治疗痰热蕴胃型慢性胃炎68例,治愈32例,好转22例,无效11例。叶氏等用小陷胸汤合替硝唑治疗脾胃湿热型胃炎78例,治疗组以小陷胸汤为基础方进行对症加味,同时加服替硝唑片,对照组予丽珠得乐胶囊及胃宁冲剂,疗效比较:治疗组痊愈11例,显效16例,有效8例,无效4例,有效率90%。对照组痊愈5例,显效9例,有效17例,无效8例,有效率82%。两组疗效比较P<O .05。谢氏以小陷胸汤治疗急性糜烂性胃炎临床观察,以小陷胸汤加减的治疗组痊愈48例,好转11例,无效6例,总有效率90.8%;西药对照组痊愈9例,好转22例,无效5例,总有效率86.1%。治疗组疗效明显优于对照组。孙氏,李氏以加味小陷胸汤治疗慢性糜烂性胃炎34例,结果:治疗组治愈22例,有效9例,无效3例,总有效率为91.18%。范氏等用小陷胸汤加味治疗慢性糜烂性胃炎82例,对比小陷胸汤加味与西药法莫替丁、硫糖铝改善慢性糜烂性胃炎主要症状和胃镜检查的变化。结果治疗组总有效率92.5%,对照组总有效率63%,两组间差异有显著性( P<o.05) 。周氏用四逆散合小陷胸汤治疗慢性胃炎42例,结果:临床治愈23例,好转16例,无效3例。刘氏等以加味陷胸汤合胃俞穴封闭治疗难治性消化性溃疡30例临床研究显示:治疗组溃疡愈合26例( 胃溃疡8例,十二指肠溃疡14例,复合型溃疡4例) ,愈合率86.6%,1年后复发3例,复发率11.5%。对照组愈合12例( 胃溃疡5例,十二指 肠溃疡7例) ,愈合率40%,1年后复发9例,复发率75%。两组比较,治疗组溃疡愈合率明显高于对照组,而复发率明显低于对照组。经统计学处理,差异均有显著性( P<0.01) 。
肝胆疾病
聂氏等对30例非酒精性脂肪肝( 属肝郁气滞,痰浊内蕴) 患者予以小陷胸汤化裁治疗,27例设为对照组给服血脂康。两组均治疗90d。结果:两组患者肝功能及血脂方面治疗后均有明显改善,而以治疗组改善为优,治疗组B超结果亦有明显改善。蒋氏等用小陷胸汤治疗急性无黄疸型肝炎(病机为水湿、热毒、痰瘀互结于肝经)40例,临床治愈32例( 占8o%),有效8例( 占20%)。邵氏等用小陷胸汤加味治疗72例肝硬化患者,观察症状改善及肝功能恢复情况,结果:41例症状消失,肝功能恢复;29例症状及肝功能得到不同程度的改善;2例中途改用他方治疗;其中服药1个疗程收效的53例,2个疗程收效的17例。朱氏用四逆散合小陷胸汤加味治疗急性胆囊炎8o例,治疗7天后观察疗效:治愈6o例( 75%),好
转16例( 20%) ,无效4例( 5%) ,总有效率95%。顾氏采用小陷胸汤加味结合抗生素治疗急性湿热型胆囊炎62例,治愈25例,占40.3%;显效26例,占41.9%;好转6例,占9.7%;效5例,占8.1%。总有效率为91.9%。徐氏用加味小陷胸汤散剂治疗胆石症47例,共3疗程,治愈12例,显效27例,有效6例,无效2例。杨氏用茵陈四逆散合小陷胸汤治疗胆心综合征12例,治愈2例;基本治愈:5例;好转:3例,无效:2例,总有效率83.33%。
呼吸系统疾病
陆氏等用黛蛤散合小陷胸汤加味治疗顽固性咳嗽106例,显效74例( 69.8%) ,有效23例(21.7%),无效9例(8.5%),总有效率为91.5%。
郭维琴等报道由本方合桂枝加龙骨牡蛎加味组成桂龙咳喘宁胶囊治疗咳喘病110例,结果:观察组显控率57.27%,总有效率93.64%;对照组显控率9.68%,总有效率48.39%,两组差异显著。庞氏用麻杏石甘汤合小陷胸汤加减治疗小儿急性支气管炎5o例,并以麻杏石甘汤5O 例为对照组, 结果:治疗组治愈37例,好转7例,无效6例,治愈率74%,有效率88%。对照组治愈26例,好转5例,无效19例,治愈率52%,有效率62%。治
疗组疗效明显高于对照组。孟氏等应用麻杏石甘汤合小陷胸汤加味治疗喘息性支气管炎(痰热型)35例,并与综合疗法治疗的21例进行对比观察,治疗组总有效率97.14%,对照组总有效率80.95%,两组疗效比较,P<O .05。刘氏等报道用中西医结合治疗结核性渗出性胸膜炎68例,西药抗结核治疗,中药小陷胸汤为主方,临床症状均在2周内消失,胸水2周内消失者62例,余6例均在4周内消失。完成治疗后胸膜无改变( x线上无残留阴影)者64例,占94.7%;胸膜还原者(x线下可见轻度肋隔角变钝)4例,占53%。杨氏等报道用柴胡陷胸汤治疗结核性渗出性胸膜炎24例,痊愈14例,有效8例,无效2例,总有效率91.66%。邵氏用小陷胸汤合瓜蒌薤白汤治疗8例伴见胸痛、胸闷较剧烈的结核性胸膜炎患者,其中6例发热病人在用药6天后,有5例体温降至正常,1例降为低热;8例胸水,4例完全或基本吸收,2例减少,2例无效。王氏用葶苈大枣泻肺汤合小陷胸汤加味治疗结核性胸膜炎48例,显效37例,好转9例,无效2例,总有效率95.83%。胸水消失最快6日,最慢14日;平均热退时间为3日;胸痛消失时间平均12日;胸闷、气急消失时间平均5日;咳嗽消失时间平均7日。高氏以小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤去大枣治疗渗出性胸膜炎21例,临床治愈率100%。李氏用小陷胸汤加味治疗渗出性胸膜炎22例,根据病情,适当配用抗痨药或消炎药,显效13例,有效7例,无效2例,总有效率90.9%。穆氏等以小陷胸汤为主方治疗细菌性肺炎16例,治愈14例,占87.5%,显效2例占12.5%。陈氏等在常规西医治疗基础上采用加味小陷胸汤超声雾化吸入治疗肺部感染14例,并设对照组以西药雾化吸入。结果显示:治疗组14例病人中,治愈6例,显效6例,有效3例,无效1例,总有效率为92.86%;对照组16例中,治愈4例,显效2例,有效2例,无效8例,总有效率5o%。治疗组与对照组总有效率比较有统计学意义( P<O .05) 。樊氏以小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤加味治疗煤工尘肺合并肺部感染的33例患者,显效28例,占84.84%, 好转3例,占9.09%,无效2例,占6.06%。总有效率9
3.93%。黄氏用小陷胸汤合千金苇茎汤加减治疗12例间质性肺炎,咳嗽胸闷痛等症状全部得到缓解,7例发热病人体温全部降至正常。血常规复查均正常,胸
部平片复查,除2例原有慢支史尚见肺纹理增粗外,其余均未见异常。服药最少12剂,最多34剂,平均17剂。周氏等运用小陷胸汤合血府逐瘀汤加减治疗间质性中药治疗间质性肺炎1o例,临床症状1疗程消失5例,2疗程消失3例,3疗程消失2例。杨氏等用自制的泻肺利水合剂(由小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤加减而来) 口服治疗癌性胸水30例,并与对照组( 顺铂胸腔灌注) 25例相比较,治疗组总有效率(CR+PR) 83.3%,对照
组总有效率44.0%,经统计学处理,两组疗效有显著性差异( P<0.01) 。
[小陷胸汤]
循环系统疾病
胡氏等应用小陷胸汤合冠心II号治疗冠心病心绞痛52例,与消心痛、心痛定治疗34例对照,对心绞痛疗效,治疗组总有效率84.00%,对照组总有效率87.88%;两组心电图改善比较,治疗组总有效率68.75%,对照组总有效率75.oo%;应用小陷胸汤合冠心II号治疗痰瘀交阻型冠心病与对照组应用消心痛合心痛定治疗在心绞痛控制、心电图改善及总的疗效方面差异不大,但治疗组在症状改善方面明显优于对照组,并有降低血脂的趋势。洪氏等将120例不稳定型心绞痛患者随机分为治疗组和对照组,两组均予西医常规处理,治疗组加用注射用丙酯及小陷胸汤合冠心2号方加减汤剂,结果:治疗组心绞痛疗效、心电图疗效、西医综合疗效,心血管事件的发生率,中医证候积分及治疗前后积分差值比较等均较对照组优,两组比较经统计学检验( P<0.05) ,差异有显著性意义;治疗后两组炎症指标(IL-6、CRP、TN F一0均明显下降,而治疗组较对照组下降更为明显,经统计学检验( P<0.05) ,差异有显著性意义。曾氏将冠心病不稳定性心绞痛病人100例随机分为治疗组和对照组,治疗组用自制消斑稳心颗粒(在血府逐瘀汤合小陷胸汤加减基础上制成)结合西药治疗,对照组给予常规西药治疗。结果:治疗组在临床症状、心电图改善、急性期反应蛋白(CRP)等方面与对照组比较,差异有显著性意义(P<o.05)。结论:自制消 斑稳心颗粒结合西药常规治疗治疗冠心病不稳定性心绞痛较单用西药治疗为优。党氏报道小陷胸汤合丹参饮治疗不稳定性心绞痛(辨证属痰热痹阻,夹有瘀血33例,显效13例,有效16例,无效4例,总有效率87.9%。
黎氏用小陷胸汤化裁治疗痰热型冠心病28例,显效14例,有效11例,
无效3例。总有效率达89.3%。皮氏临床观察治疗老年冠心病心律失常病人96例,在治疗组49例以极化液治疗的同时口服参芎小陷胸汤( 小陷胸汤加川芎,红参) 治疗,对照组47例仅以极化液治疗。治疗组心律失常和临床症状疗效统计:分别为87.8%和89.8%;对照组为66.0%和72.3%。结果显示,参芎小陷胸汤能显著纠正心律失常,改善临床症状,与对照组相比有显著差异(P<O .05)。高氏等用小陷胸汤加减治疗病理性短阵室速32例,显效25例,占78.1%;有效5例,占15.6%;无效2例,占6.3%。
钟兰桂等报道辫证治疗慢性肺心病191例疗效观察,其中痰热型79例,以千金苇茎合小陷胸汤加减治疗,显效8例,有效66例,死亡5例,有效率93.66%。李氏用生脉小陷胸汤治疗肺心病缓解期32例,显效19例,有效9例,无效6例,总有效率81%。苏氏等在常规抗感染治疗的同时予加味小陷胸汤治疗肺心病心衰112例,症状疗效:呼吸困难,上腹胀痛,食欲不振,恶心,呕吐的有效率分别为:92.3%,97.7%,97.7%,
100%,91.4%;右心衰治愈10.7%,显效46.4%,有效35.7%,无效9.1%。
现代生活方式易致痰浊内生,而痰郁日久易化热伤阴、阻滞脉道、痰浊内阻是冠心病的中心病理环节。故运用清热化痰法以防痰热弥漫,是治疗冠心病的关键之一。小陷胸汤在临床运用时常与活血祛瘀药合用,重在改善痰热瘀滞脉道,以使气血调畅。心肌梗塞亦以痰瘀同病居多。肺心病新感之时系风寒袭肺,日久寒化为热,则为痰热蕴肺,肺失治节,心血营运不畅,导致肺病及心。肥人多湿痰、气虚,因痰热互结胸中,心脉失养而成心悸。这些病症都可用小陷胸汤临证加减治疗。
泌尿系统疾病
朱氏报道以小陷胸汤加减治疗慢性肾功能衰竭34例,结果:34例中,显效13例,占38.24%;好转15例,占44.12%;无效4例,占11.76%; 死亡2例,占5.88%。总有效率为82.35%。其中肾功能不全代偿期1例显效;肾功能不全失代偿期29例中,显效12例,好转15例,无效2例;尿毒症期4例中,无效2例,死亡2例。
神经系统及精神疾病
杨氏报道用桂枝加桂汤合小陷胸汤治疗21例血管神经性头痛患者,近期疗效明显,一般在服药3~5剂后头痛减轻( 13例) ,少则1~2剂( 6例) ,多则6~8剂( 1例) ,即可达到减缓疼痛或止痛效果。无效者1例。白氏等报道以小陷胸汤合小承气汤治疗巅顶头痛1例,获佳效。李氏报道以小陷胸汤合四逆散加味治疗失眠,效佳。葛氏洲报道以小陷胸汤合逍遥散加减治愈神经衰弱1例。张氏报道以温胆汤合小陷胸汤加减治疗精神分裂症例,刘氏报道以小陷胸汤加味治疗疑病妄想症1例,均获佳效。
外科疾病
临床亦有报道本方治疗外科疾病。郭氏等运用加味陷胸承气汤为主,辅以液体支持、针刺治疗肠梗阻42例,对照组11例予外科手术治疗,结果:治疗组临床治愈40例,无效2例,治愈率95.24%;对照组全部治愈。两组比较,差异无显著性(P>o.05)。马氏以青阳汤合小陷胸汤加减治疗胃扭转128例,所有患者在治疗后主要症状消失,x线复查正常,被评为临床治愈者98例,占76.6%;呕吐止,胃脘胀痛虽有减轻,每遇诱因易复发,被评为好转者19例,占24.8%;治疗1个月,症状与体征未改善,被评为无效者11例,占8.1%。张氏报道以小陷胸汤加味治疗急性乳腺炎1例,获佳效。李氏等报道以小陷胸汤加味治愈乳腺增生1例。杨氏报道以升麻鳖甲汤合小陷胸汤治愈痤疮1例。
妇科疾病
毛氏引用小陷胸汤合生姜泻心汤治疗妊娠恶阻51例,治愈45例,好
转5例,无效1例,总有效率98.04%,其中服药最多15剂,最少3剂。刘氏报道以小陷胸汤加味治愈妊娠恶阻1例。戴氏报道以小陷胸汤加味治疗妊娠心烦1例,效佳。王氏报道以小陷胸汤合温胆汤加减治愈产 后胃痛1例。江氏报道以柴胡加龙骨牡蛎汤合小陷胸汤治愈周期性情志异常症1例。庞氏报道以小陷胸汤加味治疗闭经1例,效果良好。
儿科疾病
高氏报道以小陷胸汤治疗小儿厌食症,收到较好疗效。谢氏报道以小陷胸汤加减治疗麻疹1例,获佳效。
其他疾病
张氏用小陷胸汤加味治疗慢性咽炎属痰热上逆咽喉者,痊愈32例,好转18例,无效8例,总有效率86.2%。张氏报道以小陷胸汤加味治疗咽炎1例,效佳。许氏报道曾用小陷胸汤加味治愈鼻息肉1例。朱氏等以导痰汤合小陷胸汤加减治疗疲劳综合症中医辨证为湿热阻滞型316例,治愈286例,好转27例,无效8例。李氏报道以小陷胸汤合小柴胡汤治疗食管癌术后不明原因腹痛1例,获佳效。沈氏报道以小陷胸汤加味治疗阳痿1例,效佳。
医案举隅
吴某,男,34岁,2003年9月15日诊。上腹反复发作疼痛2年余。1年前行胃镜检查发现胃窦部可见两枚大小分别为o.4cm 及0.5cm 深凹溃疡。曾用西药奥美拉唑、法莫替丁治疗,疗效欠佳。有长期嗜酒史。近半月来上腹痛加重,发作频繁。自觉上腹灼痛,嘈杂吞酸,心烦胸闷,口干粘腻不欲饮,便秘溲黄,舌苔黄厚腻,脉滑。证属痰热中阻之胃脘痛。治以清热涤痰。方用小陷胸汤加味。处方:黄连6g,姜半夏9g,瓜蒌30g,赤芍9g,炒栀子9g,枳壳6g,吴茱萸2g,煅瓦楞子15g,生甘草3g。每日1剂。服7剂后上腹灼痛大减,烦闷消除,偶有反酸,上腹按之微痛,舌苔转薄黄腻。效不更方,上方加茯苓9g,白及9g。坚持服药三周诸症消失,复查胃镜示胃窦部溃疡基本愈合。随访1年未复发。
王某,女,30岁,2006年9月12日初诊。近2个月来因精神受刺激,情趣抑郁,自觉咽部如物梗塞,吐之不出,咽之不下,但不碍饮食,咽部似觉有痰,每因情绪变化而加重,舌质淡红,苔薄白,脉细弦。查咽部无异常发现。诊断:梅核气,证属肝郁气滞,痰热凝结。治法:疏肝解郁, 清热祛痰。方用小陷胸汤加味:瓜蒌30g,黄连10g,半夏1og,柴胡
1og,青皮1og,香附1og,郁金10g,枳壳1og,厚朴10g,丹皮1og,山楂1og,连翘1og。5剂后,自觉咽部异物感大减,后又因生气,复觉胸闷,上方加薤白10g,继服半月而愈。
胡某某,女,50岁。2003年11月25日初诊。患者于晚7:00左右休息中突然出现胸闷,有窒息感,四肢麻木,急送我院急诊。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,给予吸氧、静滴扩冠药物治疗效果不显,故改为中医治疗,症见胸闷如窒,气短,时有头晕、四肢麻木、疲倦乏力,不思饮食,睡眠欠佳,二便尚可,舌淡红,苔薄黄腻,脉濡。症属痰浊壅滞、气失宣通、络脉瘀阻、血流不畅。治宜化痰泄浊,理气活血止痛。方用小陷胸汤加味:瓜蒌壳15g,半夏1 og,薤白1O g,桂枝lO g,黄连1O g,枳壳lO g,丹参20g,川芎20g,茯苓15g。水煎服,每日1剂。5剂后,胸闷之症减轻,头晕明显缓解,睡眠转佳,继用上方,连服1O 余剂,胸闷之症消失。嘱患者平素清淡饮食,适量运动,随访近几月未复发。
文蛤散
伤寒原文
病在阳,应以汗解之,反以冷水溪之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。( 141)
文蛤散方
文蛤( 五两)
上一味为散,以沸汤和一方寸匕服,汤用五合。
病因病机
文蛤散证是表证未用发汗解表法,而用冷水喷洒或浇洗,病虽不重,但邪郁肌表不散,出现烦热、形寒、口干饮水而并不急切,提示非里热伤津的口渴,而是轻度水热互结,津不上承的口渴,治宜文蛤散清热利湿。
方义解析
文蛤散为花蛤壳一味研粉,开水送服,是一个小方。蛤壳成平无毒,能清热、利湿、化痰、软坚,治口渴烦热,咳逆胸痹等症。 陷胸汤类方证治规律及临床应用研究
方论选录
吴谦:“ 渴欲饮水,水入则吐,小便不利者,五苓散证也;渴欲饮水,水入则消,口干舌燥者,白虎人参汤证也。渴欲饮水而不吐水,非水邪盛也;不口干舌燥,非热邪盛也。惟引饮不止,故以文蛤一味,不寒不温,不清不利,专意于生津止渴也。或云:文蛤即今吴人所食花蛤,性寒味成,利水胜热,然屡试而不效。尝考五倍子亦名文蛤,按法治之名百药煎,大能生津止渴,故尝用之,屡试屡验也。"( 《医宗金鉴》)
吕震名:“ 病在阳不从汗散,反以冷水溪之灌之,寒束其外,热被却而不得去,阳无出路,弥更益烦,水客皮肤,肉上粟起。阳气为水邪所格,故欲饮水,反不得饮,五苓散宣阳逐水则有余,育阴散热则不足,独任文蛤一味,可以两收散热导湿之功。服文蛤散不瘥,复用五苓散者,以既得文蛤成寒之性,清热导湿,免致增逆矣,而表阳不宣,水无出路,文蛤不堪再任,则仍取五苓宣阳逐水,此救逆之次第也。” (《伤寒寻源》)
临床运用
古代化裁及临床运用
伤寒论中文蛤散方用治轻症热实结胸,《金匮要略》中用治“ 渴欲饮
水不止者” ,《方脉正宗》中治疗“ 治痰饮胶结不化,为咳逆、为胸痹者。”陈念祖在《长沙方歌括》中变散为汤,加麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣,治疗“ 渴欲得水而贪饮者’ ’ ,并治“ 微风脉紧头痛"。
现代临床应用
现代对文蛤散研究及运用极少,有外治湿疹( 文蛤100g,川椒50g,轻粉3g。将文蛤打成细块,炒至金黄,入川椒同炒至黑色,以起烟为度,入密封罐内封存。第二日加入轻粉,共研细末。香油调搽。)、湿型奶癣及内服治疗‘’舌衄因肝火上扰伴见头痛目赤、胁痛舌干者"的报道。
三物白散
伤寒原文
病在阳,应以汗解之,反以冷水溟之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。( 141)
白散方
桔梗( 三分)巴豆( 一分,去皮心,熬黑,研如脂) 贝母( 三分)
上三味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。
病因病机
寒实结胸,与热实结胸相对,乃寒邪与水饮痰浊相搏结于心胸膈间,其性属寒属实,是故心胸膈间痞硬胀满疼痛、脉来沉紧、大便闭结等,是其相同症象;而舌白苔滑、无热不渴、肢冷恶寒等,则是其与热实结胸之鉴别要点。治宜温通寒实,涤痰破结,方用三物白散。
方义解析
宋本《伤寒论》第141条载:“ ……寒实结胸,无证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。” 后世医家分析了“ 与三物小陷胸汤,白散亦可服"两句文字之误,阐明了“ 小陷胸汤” 、“ 亦可服” 七字为衍文,故有三物白散、三物小白散、白散之名。方以巴豆之辛热,温通寒实,攻逐痰水;贝母涤痰散结,桔梗开泄肺闭。全方药性峻猛,巴豆辛热有毒,攻泻甚烈,且能催吐,故病势偏上者,邪实因吐而减;病势偏下者,邪结因利而解。
方论选录
柯韵伯:“ 太阳表热未除,而反下之,热邪与寒水相结,成热实结胸。
太阴腹满时痛,而反下之,寒邪与寒药相结,成寒实结胸。无热证者,不四肢烦疼者也。名曰三白者,三物皆白,别于黄连小陷胸也。旧本误作三物,以黄连、栝蒌投之,阴盛则亡矣。又误作白散。是二方矣。黄连、巴豆,寒热天渊,云亦可服,岂不误人。三物白散,贝母主疗心胸郁结,桔梗能开提血气,利膈宽胸,然非巴豆之辛热斩关而入,何以胜消、黄之苦寒,使阴气流行而成阳也?白饮和服者,甘以缓之,取其留恋于胸,不使速下耳。散者,散其结塞,比汤以荡之更精。"(《伤寒来苏集》)
成无己:“ 辛散而苦泄。桔梗、贝母之苦辛,用以下气;巴豆之辛,用以散实。” (《注解伤寒论》)
汪苓友:“ 上方后云:不利进热粥,利不止进冷粥者,以热能助药力,冷能解药力也。但今人病结胸,挟食者多,不敢进粥,每以沸汤,并凉饮代之。竹(《伤寒辨证广注》)
周扬俊:“ 寒饮内聚,又被水寒,两寒搏结于胸中,梗贝消饮开隔,巴豆佐之,散寒逐水,使邪退而结开,吐利之间,有全功也。"( 《伤寒论三注》)
吴昆:“ 此证或由表解里热之时,过食冷物,故令寒实结胸,然必无热证者为是。桔梗、贝母之苦,用之以下气;巴豆之辛,用之以去实。又日:病在膈上则吐,病在隔下则利,此桔、贝主上,巴豆主下之意。服后不行者,益以温汤;行之过多者,止以凉粥。"(《医方考》)
吴谦:“ 是方也,治寒实水结胸证,极峻之药也。君以巴豆,极辛极烈,攻寒逐水,斩关夺门,所到之处,无不破也;佐以贝母,开胸之结;使以桔梗,为之舟楫,载巴豆搜逐胸邪,悉尽无余。然唯知任毒以攻邪,不量强赢,鲜能善其后也,故赢者减之。"(《医宗金鉴》)
王子接:“ 巴豆散水寒,开胸结,法用熬黑者,熟则性缓,欲其入胃,缓缓劫寒破结。” (《绛雪园古方选注》)
陆渊雷:“ 桔梗排脓,贝母除痰解结,二者皆治胸咽上焦之药,巴豆吐下最迅烈,合三味以治胸咽闭塞之实证也。” ( 《伤寒论今释》)
临床运用
古代化裁及临床运用
三物白散为《伤寒论》治寒实结胸的代表方,《外台》桔梗白散与本方药味、用量、服法均相同,“ 治咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,王焘云“ 仲景伤寒论咳,胸中满而振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如粳米粥者,肺痈也,桔梗白散主之。” 《删补名医方论》治伤寒寒实结胸无热证者,及胸膈寒实痰水内结等证。《临证指南医案》以制巴豆霜一分、川贝母三分、桔梗二分为细末服, 治疗“ 脉沉如伏,痞胀格拒,在脘膈上部,病患述气壅,自左觉热"者。
现代临床应用
现代文献中三物白散多见于肿瘤治疗的实验研究,临床报道极少。一般认为寒凝毒积血瘀是进展期胃癌的病理基础,温下逐瘀法是治疗进展期胃癌的主要方法,故以三物白散为主温下寒积,配合地鳖虫、莪术、生三七、麝香等活血祛瘀之品,并酌配炒白芍、潞党参、炙甘草等益气养阴之品,兼顾正气,并防攻之太过。诸药合用,共奏温下逐瘀之功。如朱氏等用三物白散加味方治疗进展期胃癌30例,瘤体稳定率为83.33%,与对照组相比P<O .05,认为三物白散加味方可提高瘤体稳定率,降低恶化率,提高患者生活质量。另外王氏等用三物白散抢救急性肾功衰竭5例,服用三物白散后,患者均有较强的导泻作用,其中2例,每日泻下棕绿色败卵样粘液便2500m l 一3000m l ,随之小便量逐渐增加,尿闭、呕逆、谵妄、惊厥等症缓解,相继3人痊愈出院。2例亚急性肝坏死合并肾衰者,虽起到导泻作用,但因肝脏损害严重,昏迷后死亡。杜氏曾用该方治愈哮喘证2例。
医案举隅
范某,男,43岁。就诊于1994年1月12日。患者素体健康,冬季
出差归来,突然出现呼吸困难,胸中窒闷,阵咳而喘,痰少且粘,咯出不爽,伴有全身皮肤瘙痒等症。前医按过敏性哮喘治疗,方投三拗汤、苏子降气汤不效。现仍喘促欲呕,持续不解,甚则不能平卧,脉弦滑有力。余思考再三,断其为邪气伏藏,现受非时之邪,以致痰涎壅滞,寒痰渍肺而成。故放胆投以白散1克。药后半小时即现呕吐、腹痛,继而痰水样腹泻,约持续2小时方得平静,病人酣睡,醒后诸症若失。
十枣汤
伤寒原文
太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人荣荣汗出,发作有时,头痛,心下痞鞭满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
十枣汤
芫花( 熬) 甘遂大戟
上三味,等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,赢人服半钱,温服之,平旦服。若下利少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
病因病机
《素问· 经脉别论》云:“ 饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。"此谓人体津液吸收、输布、排泄之常。凡外感或内伤等因素,致肺、脾、肾三脏功能失调,三焦水道不利,津液内停,化为痰饮。悬饮,乃水饮停聚于胁下所致。胸胁为所机升降之道路,水饮之邪停聚于胁下,脉络受阻,气机不利,故胸胁作痛;咳唾时牵引胸胁经脉,故咳唾胸胁引痛,甚则胸背掣痛不得息;肺居胸中,肺气喜宣发肃降,水饮上迫于肺,致肺气不利,宣降失常,故短气、咳嗽;饮为阴邪,随气流行,水饮犯胃,胃失和降,故干呕;头为诸阳之会,水饮阻滞,清阳不升,故头痛目眩。水饮之邪泛溢肌肤,则一身悉肿;水热下趋,故腰以下肿甚;饮停脘腹,气机阻滞,故腹胀喘满;饮阻水道,故小便短涩,传导失职,故大便秘结。舌苔白滑,为水饮之候;脉沉弦者,沉主里,弦主饮主痛也。综上所述,本方主治诸证,虽临床表现各异,但均因水饮壅盛于里,饮邪凝聚所致。
方义解析
本方治证系水饮壅盛于里,上下泛溢所致。当此之时,非一般化饮、渗湿之法所能胜任。倘不及时先导其水,以杀其势,将不免有泛溢伤正之虞,必攻之逐之,使水饮之邪有所宣泄。根据《素问· 至真要大论》“ 留者攻之” 的治疗原则,《金匮要略· 水气病脉证并治》指出:“ 病人腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之",故投峻剂攻遂之品,以泻水逐饮。攻逐水饮之品,首推甘遂、大戟、芫花。《神农本草经》谓甘遂“ 主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮……利水谷道’ ’ ;《景岳全书· 本草正》谓之“ 专于行水,能直达水结之处,如水结胸者,非此不能除"。大戟“ 性峻烈,善逐水邪痰涎,泻湿热肿满’’( 《景岳全书· 本草正》) ,较之 甘遂,攻泄之力更强;芫花“ 消胸中痰水,喜唾,水肿"(《名医别录》),“ 治水饮痰癖,胁下痛’ ’ (《本草纲目》)。由此可知,方中甘遂苦寒有毒,善行经隧络脉之水湿;大戟苦寒有毒,善泻脏腑之水邪;芫花辛温有毒,善消胸胁伏饮痰癖。三药药性峻烈,通利二便,攻逐水饮,除积聚,消肿满之功虽同,但各有专攻,合而用之,相济相须,泻周身上下、内外之水饮,其功甚著。正如柯琴所言:“ 甘遂、芫花、大戟,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而任之,气同味合,相须相济,决渎而大下,一举而水患可平矣” (《伤寒来苏集· 伤寒附翼》)。由于三药峻猛有毒,易伤正气,故方中配以大枣十枚煮汤送服,既可顾护脾胃,培土制水,又能甘缓解诸药峻烈之性及毒性,减少药后反应,使邪去而不伤正。合而用之,共成峻逐水饮之良方。
方论选录
许宏:“ 芫花为君,破饮逐水;以甘遂、大戟为臣;佐之以大枣,以益脾而胜水,为使。《经》日以辛散之者,芫花之辛,散其伏饮;苦以泄之者,以甘遂、大戟之苦,以泄其水;甘以缓之者,以大枣之甘,益脾而缓其中也。“ (《金镜内台方义》)
李时珍:“ 十枣汤驱逐里邪,使水气自大小便而泄,乃《内经》所谓洁净府,去菀陈荃法也。……芫花、大戟、甘遂之性,逐水泄湿,能直达水饮窠囊隐僻之处,但可徐徐用之,取效甚捷,不可过剂,泄人真元也。陈言《三因方》以十枣汤药为末,用枣肉和丸,以治水气喘急浮肿之证,盖善变通者也。“ (《本草纲目》)
徐彬:“ 脉沉为有水,故日悬饮;弦则气结,故痛。主十枣汤者,甘遂性苦寒,能泻经隧水湿,而性更迅速直达;大戟性苦辛寒,能泻脏腑之水湿,而为控涎之主;芫花性苦温,合大枣用者,大戟得枣而不损脾也。能破水饮窠囊,故曰破癖须用芫花;“ (《金匮要略论注》)
柯琴:“ 仲景利水方,种种不同,此最峻者也。凡水所为患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利、或无汗,病在一处而止;此则外走皮毛而汗出,上走咽喉而呕逆,下走肠胃而下利,水邪之泛溢于外者,浩浩莫 御矣。且头痛、短气,心腹胁下皆痞满而硬痛,是水邪尚留结于中,三焦升降之气阻隔而难通矣。表邪已罢,非汗散之法所宜;里邪充斥,又非淡
渗之品所能胜,非选利水之所至峻者,以直折之,中所不支,束手待毙耳。
甘遂、芜花、大戟三味,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而用之,气味合,相济相须,故可交相去邪之巢穴,决其渎而大下之,一举而水患可平也。然水邪所凑,其元气已虚,而毒药攻邪,必脾胃反弱,使无健脾调胃之品为主宰,邪气尽而大命亦随之矣。故选十枣之大肥者以君之,一以培脾土之虚,一以制水气之横,一以解诸药之毒,得一物而三善备,既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支,此仲景立法尽善也。” (《伤寒来苏集· 伤寒附翼》)
汪昂:“ 芫花、大戟性辛苦以逐水饮;甘遂苦寒,能直达水气所结之处,以攻决为用;三药过峻,故用大枣之甘以缓之,益土所以胜水,使邪从二便而出也。"( 《医方集解》)
钱潢:“ 夫芫花辛温而有小毒,能治水饮痰癖胁下痛;大戟苦寒而有小毒,能泻脏腑之水湿;甘遂苦寒有毒,而能行经隧之水湿。盖因三者性未驯良,气质峻悍,用之可泄真气,故以大枣之甘和滞缓,以柔其性气,裹其锋芒。” (《伤寒溯源集》)
王子接:“ 攻饮汤剂,每以大枣缓甘遂、大戟之性者,欲其循行经隧,不欲其竟走肠胃也,故不名其方而名法,日十枣汤。芫花之辛,轻清入肺,直从至高之分去菀陈荃,分以甘遂、大戟之苦,佐大枣甘而泄者缓攻之,则从心及胁之饮,皆从二便出矣。“ ( 《绛雪园古方选注》)
杨栗山:“ 此汤与大陷胸汤相仿。伤寒种种下法,成为胃实而设,今证在胸胁而不在胃,则荡涤肠胃之药无所取矣,故用芫花之辛以逐饮,甘遂、大戟之苦以泄水,并大枣之甘以运脾而助诸药,祛水饮于胸胁之间,乃下剂中之变法也。"(《伤寒温病条辨》)
[十枣汤]
临床运用
古代化裁及临床运用
本方源于《伤寒杂病论》,是攻逐水饮之良方。十枣汤对后世攻下遂 水法的运用、发展及泻下逐水方剂的衍化、创新具有深刻的影响。自仲景以来,大凡治疗水饮壅实病证的方剂,多遵十枣汤之义或由此化裁而成。
如《外台秘要》引《深师方》朱雀汤,即本方调整用量:甘遂、芫花各一分,大戟三分,大枣十二枚。大枣用量加重,意在增强其顾护胃气之功,治“ 久病癖饮停痰不消,有胸膈上液,时头眩痛,苦挛,眼睛、身体、手足、十指甲尽黄;亦疗胁下支满饮,辄引胁下痛。” (《三因极一病证方论》)之控涎丹,以十枣汤去芫花、大枣,加白芥子,用量三药各等分,为末,糊丸如桐子大,食后临卧,淡姜汤下五七丸至十丸。方用白芥子者,取其辛散开泄,温通滑利,善祛皮里膜外、胸膈经络之痰涎,与甘遂、大戟配伍应用,则长于祛痰逐饮。改汤为丸意在峻药缓投;生姜送下,温胃和中,使下不伤正。主治痰涎水饮停于胸膈,胁肋引痛,舌苔粘腻,脉弦滑;或水肿形气俱实者。但本方所治,仍重在痰涎停滞胸膈。《黄帝素问宣明论方》以本方去大枣,加大黄、牵牛子、轻粉,为末,滴水为丸,名三花神佑丸。张璐云:“ 此方守真本仲景十枣汤加牵牛、大黄、轻粉三味。较十枣倍峻,然作丸缓进,则威而不猛"( 《张氏医通》) 。其适用范围亦有所拓展,功能宣通气血,消酒进食,用于治疗“ 水湿停留,肿满腹胀,喘咳淋泌;痰饮入络,肢体麻痹,走注疼痛;痰饮停胃,呕逆不止;风痰涎嗽,头目眩晕;疟疾不已,癞瘕积聚,坚满痞闷;酒积食积;妇人痰湿侵入胞官,经行不畅,带下淋沥;伤寒湿热,腹满实痛” 。《张氏医通》称之神佑丸,治阳水肿胀,大小便秘者。《丹溪心法》将本方煮枣肉捣和药末为丸,冠名十枣丸,治水气、四肢浮肿,上气喘急,大小便不利者。改汤为丸,是“ 治之以峻,行之以缓” 之法,在服用时亦更为方便。《三因方》小胃丹则以本方去大枣,加大黄、炒黄柏,研末,粥为丸,清热攻下之力增强,“ 上可去胸膈之痰,下可利肠胃之痰’’,主治膈上热痰,风痰、湿痰,肩膊诸痛,食积痰食及哮喘。《太平圣惠方》舟车丸,于十枣汤中去大枣之甘缓,加黑丑、大黄、槟榔、青皮、陈皮、轻粉等攻逐破滞之品,研末水糊为丸。逐水之中并能行气,其攻逐之力较十枣汤更峻,然诸药制为丸剂,则有峻药缓投,威而不猛之意。用治水热内壅,气机阻滞,水肿水胀而见 大腹胀满,二便不利者。
现代临床应用
十枣汤在仲景原文中主治有形之水客居胸胁之悬饮证,现代医家经过多方验证,将其治疗范围扩大为治疗各种水饮停聚胸腹属邪实之证,如结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾性水肿等病。证见心下痞满,胸胁疼痛,喘息不能卧,咳吐痰涎,干呕,头痛目眩,或腹部胀满,便溏,纳差,舌淡、苔多偏腻或偏白滑,脉以沉弦为主。无论胸水、腹水都是水饮内停,水湿冷滥引起上下充斥内外泛溢,病属实证,治疗时非一般淡渗利水之品所能胜任。根据“ 留者攻之"及《金匮》“ 有水可下之刀的治疗原则,当以峻下逐水为法。甘遂、芫花、大戟各有其特殊作用,但它们都是药性峻烈的峻下逐水药,都有逐水饮,除积聚,消肿满的功力,是治疗胸腹积水的重要药物。
结核性渗出性胸膜炎
本病从临床症状至病变部位,均与中医“ 悬饮” 相似。张氏报道收治48例,甲组用抗结核药加十枣汤治疗2o例,与乙组抗结核药加胸穿抽液治疗相对照,结果显示,2组在治愈率方面无显著性差别,但在症状缓解、胸水消失时间方面,甲组优于乙组,且甲组胸水重现率少,很少出现胸膜粘连。陈氏在抗痨治疗基础上,采用十枣汤消除胸水,共治疗28例,整个过程均未作治疗性抽胸水,结果28例胸水全部吸收,随访24例未见复发。外治疗法的开展是十枣汤临床应用的新思路。张氏报道,以十枣汤煎汁为溶剂,生大黄、枳实、白芷、山豆根、石打穿等中药研粉作基质,加入冰片调膏外敷穴位及病变处治疗恶性胸水34例,结果完全缓解7例,显效15例,有效8例,无效4例,平均见效时间为1.5天。上述病例经治2- 19个月不等,除个别患者有皮疹、发痒外,未见严重毒副反应。
肝硬化腹水
中医学认为本病与肺、脾、肾多脏相关,而以脾的运化功能为要。何氏以黄体酮、速尿与中药十枣汤、扶正健脾方药相结合治疗60例;对照组予利尿剂、导泻、腹腔穿刺放液、输血、输白蛋白等对照治疗4o例, 结果治疗组与对照组相比P<O .05,治疗组优于对照组。栾氏报道邢老以十枣汤加大腹皮、牵牛子、生薏苡仁、茯苓、厚朴、木香治疗19例,体虚者加黄芪、白术,结果腹水全消者16例,有效1例,无效1例,死亡1例。
李氏用八珍汤和十枣汤治疗该病,取得了较好的临床疗效,总有效率达达93.3%,疗效明显优于西医治疗组。且排尿效果出现的早、平稳,持久,远期疗效复发率低。在改善肝功能、纠正白、球蛋白倒置方面亦明显优于对照组。周氏采取加减胃苓汤与十枣汤交替使用治疗肝硬化腹水52例,临床治疗愈14例,好转37例,无效1例,总有效率98%。
胸腔积液
王氏用十枣汤加生黄芪治疗结核性胸膜炎胸腔积液68例,治疗结果胸腔积液吸收显效18例( 其中大量胸水13例,中量胸水5例),有效17例( 大量胸水12例,中量胸水4例) ,少量胸水1例) ,无效3例( 中量胸水1例,少量胸水2例) 。其中积液改善最快者3天,最慢者25天。马氏用十枣汤辨证治疗胸腔积液38例,辨证为虚实夹杂者用加味十枣汤,辨证为实证者用十枣汤( 将黄芪、大戟、芫花、甘遂分别研为细末,其中大戟、芫花、甘遂各等分研末装入胶囊,肥大枣数十枚,其为十枣汤。加味十枣汤为十枣汤加生黄芪,每药各等分,研末装入胶囊。每枚胶囊含量均
0.59,稀粥适量备用。每次服1-2粒,具体数量因人而异,清晨空腹作用,每日1次,大枣10枚煎汤送服。若患者泻下太多,则进适量稀粥以自养。服完3次,休息3天,再服3次为1疗程。结果胸水吸收显效21例( 其中大量胸水13例,中量胸水8例) ,有效14例( 大量胸水9例,中量胸水5例) ,无效4例( 中量胸水3例,少量胸水1例) ,积液减少量快者1天,最慢为22天。徐氏临床应用十枣汤治疗胸水5例,其中结核性胸膜炎一胸水3例,脓胸1例,肺癌一胸水1例。5例病人均由市医院检查确诊。1例在市医院住院中抽水2次,因经济困难出院;1例肺癌晚期,在市医院抽水1o多次病危出院。5例中4例痊愈,只肺癌1例在用药后胸水消失,以后4个月死亡。肺癌患者服药4次,胸水全部消失。杭氏用十枣汤治疗渗出性胸腹炎所致的胸腔积液19例,经使用1—2次后,均能使积 液明显减少或消失,较之西医的抽液,疗程可以缩短,还可避免因反复抽液对病人造成的痛苦和并发症,对包裹性胸膜炎或少量积液长期不消,西医穿刺难以取效的病人,也有很好效果,有效者,一般在服药后一周胸透复查才见积液明显减少。
肾性水肿
属于邪实水盛的肾病综合征、急性肾衰、尿毒症等,用十枣汤治疗往往收奇效。邢氏用峻泻(十枣汤)通瘀中药结合西医液体疗法抢救流行性出血热重型急性肾衰31例,并对免疫功能和甲皱微循环进行观察,与西医治疗30例对照;结果治疗组治愈率、免疫功能和微循环指标改善等方面均优于对照组。虞氏运用十枣汤治疗系统性红斑狼疮合并尿毒症及肾病综合征各1例,收效良好。
其它疾病
十枣汤用于治疗其它辨证属水饮内停或痰浊内停的疾病,亦多收良效。房氏报道治疗小儿肺炎45例,以大戟、芫花、甘遂等量研末,枣汤冲服,结果除1例入院时已垂危而死亡外,其余均治愈。刘氏报道以十枣汤药末与75%酒精、蜂蜜调膏,外敷穴位治疗结石性肾绞痛1例,亦收到良好疗效。另外尚有用本方治疗顽固性哮喘、顽固性胃痛、顽固性便秘,良性颅内压增高、类风湿性关节炎及精神分裂症的报道。
医案举隅
林某,男,5o岁,1993年12月8日就诊。述胃痛5年,痛即呕吐清涎,必服温中之药如附子理中丸或咀嚼多量肉桂其痛乃止。5年来,时发时止,近1年来发作频繁,经中西药反复治疗乏效,求治于笔者。刻下:疼痛难忍,辗转反侧,舌苔黄白粘腻,脉弦滑。x线钡透视无异常发现。脉症合参,此乃饮停于胃,损伤胃阳,气机阻滞不通所致。观其体质尚健,遂仿仲景意,用十枣汤攻逐水饮。甘遂0.5g,大戟、芫花各1.5g,共研
细末;并以党参15g,茯苓12g,白术1O g,陈皮1O g,半夏12g煎汤备用,嘱其临卧时以药汤尽服上药末。是晚服药后数分钟,胃痛加剧,口中清涎产汩汩,源源不断,继之水泄4次。至午夜,患者安稳无恙而睡。次胃痛 豁然若失。嘱其常服理中丸等以善其后。随访年余,未见复发。
彭某,男,29岁。患者1周来咳嗽,气急咳时牵引右侧胸胁疼,不能平卧,口干不思饮水,舌苔薄白,脉象弦滑。体检:体质壮实,面赤气粗,神志清楚,胸部叩诊右侧均呈实音;肺部听诊右侧呼吸音消失。胸透:右侧渗出性胸膜炎大量积液。证属悬饮,治宜泻水逐饮。处方大戟、芫花、甘遂各4g,共研细末,晨服4g,枣汤送下。此法共用4次,患者咳嗽、气急明显转轻。胸透右侧积液已不明显,再用香附旋覆花汤加减,续进10余剂,胸透右侧积液消失,诸症悉平。出院时嘱服异烟肼半年。随访2年,患者已恢复正常。
陷胸汤类方主要用治《伤寒论》之结胸证。
《伤寒论》云:“ 但结胸无大热者,此为水结在胸胁也’’,仲景用“ 水结"二字画龙点睛地描述了结胸的主要病因一一痰水。热与痰水互结而为热实结胸,寒与痰水互结而为寒实结胸。
结胸之病位,涉及上中下三焦,几乎影响胸胁腹腔之内所有脏器,其始发病位,有在胸胁者,有在胸中者,有在心下者,有胸中心下同为始发病位者。
结胸证虽为《伤寒论》太阳病进一步发展而来,但并不具备太阳病的性质,不是表证,属里证、实证,可见太阳病不仅有外感、有表证,也有杂病、有里证,我们只有全面领会,临证时才能灵活辨治。
陷胸汤类方中治疗热实结胸的有大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤和文蛤散。此四方,在治疗上有轻重之分,在病位上亦有或上或下之别,然解决热与痰水凝结则一。大陷胸汤为结胸热实而设,治水热互结,而见心下痛,按之石硬,或下连少腹,疼痛拒按,方由大黄、芒硝、甘遂组成,药虽三味,但力峻而效宏,使水热互结之邪,迅从大便而下,为峻下剂中剂量最大者。方以甘遂、大黄、芒硝相配,而成泻热逐水之峻剂。《伤寒论》于方中加入杏仁、葶苈子、白蜜为丸,名大陷胸丸,用于结胸证部位偏上,项亦强,如柔痉者,从而由峻逐之方,变为缓攻之剂,使药力缓行,此为仲景应用本方之变通。后世医家应用本方多有发挥,创制诸多衍化方,从 而使本方的应用范围不断扩大。小陷胸汤治痰热结于心下,上不及项背,下不及少腹,而正在心下,按之则痛,脉浮滑,方由黄连、半夏、瓜蒌实组成,清热化痰散结。临证不仅用于伤寒之小结胸病,而且内科杂症属痰热互结者,亦甚有效。文蛤散证是表证未用发汗解表法,而用冷水喷洒或浇洗,病虽不重,但邪郁肌表不散,出现烦热、形寒、口干饮水而并不急切,提示非里热伤津的口渴,而是轻度水热互结,津不上承的口渴,治宜文蛤散清热利湿。三物自散为《伤寒论》治寒实结胸的代表方,寒实结胸与热实结胸相对,乃寒邪与水饮痰浊相搏结于心胸膈间,其性属寒属实,其证亦有胸中或心下硬痛,但不见发热、口渴、心烦等热象,而有舌白苔滑、无热不渴、肢冷恶寒等,方由桔梗、巴豆、贝母组成,温下寒积,涤痰破结。十枣汤证在《伤寒论》中的排序是承接前条气痞而复示水痞的证治。其病因是外感诱发原来的停饮而发病。此证实是结胸的病变。因水热互结胸胁,症见心下痞硬满、咳唾引胁下痛等,故以十枣汤泄热逐饮,开胸散结。方用芫花、甘遂、大戟、大枣,为泻水逐饮之峻剂,对后世攻下遂水法的运用、发展及泻下逐水方剂的衍化、创新具有深刻的影响。自仲景以降,大凡治疗水饮壅实病证的方剂,多宗十枣汤之义或由此化裁而成。
上述6方,功专祛心下、胸胁之邪气,但病性则有寒、热、痰、水之别。后世医家应用多有发挥,临证加减化裁,创制诸多衍化方,极大的拓展了该类方剂的应用范围。
现代医学中,以陷胸汤类方加减可用于治疗内科消化系统、呼吸系统、循环系统等多方面疾病,而以小陷胸汤、十枣汤、大陷胸汤研究较多。凡属痰热互结,证见胸脘痞闷,按之疼痛,发热或咳嗽、气急、便秘、口苦、口腻、舌苔黄腻、脉浮滑者,多用小陷胸汤;水饮停聚胸腹属邪实之证,见心下痞满,胸肋疼痛,喘息不能卧,咳吐痰涎,干呕,头痛目眩,或腹部胀满,便溏,纳差,舌淡,苔多偏腻或偏白滑,脉沉弦者,多用十枣汤。
危急重症见有结胸证者,多用大陷胸汤。
由于主治病症存在各自的特点和不同情况,以及现代临床的特点,目前很少见到单纯使用伤寒原方的情况,大部分是加减使用,加用药物主要 分布在清热类、化痰类、行气类、活血类、补益类、温里类、消食类、止血类、利尿类和其他类药物中。
通过分析发现,加用药物的目的主要有两个。一是增强原方清热化痰散结的力量,如加用清热类药物以黄芩、大黄、石膏、银花、栀子、桑白皮为常见,加强原方清热之力;加用化痰类药物以杏仁、竹茹常见,主要是加强原方化痰之功。二是针对不同病症的各自特点和不同情况加用相应类别药物,如加用补益类、温里类、消食类等药物。另外,加用活血类药物主要是辅助解决主治病症中胸、胸胁、心下疼痛等问题,常见有丹参、延胡索、川芎、赤芍等。
在加用药物当中,行气类药物的使用频率是最多的。分析其原因可能有:(1)取其气行则痰无所留存;(2)气机得畅利于疼痛的消除。具体以枳实、枳壳、柴胡、郁金、木香为常见。另一个是炙甘草这味药,虽然将其归入了补益类,但临床使用炙甘草并不仅仅取其补益作用,更多的是取其调和之功,故使用频率较高。
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