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《伤寒论》桂枝各方的临床今用+桂枝汤为万方之祖,最全的桂枝汤方证整理+中药桂枝临证不传之秘  

2017-04-13 23:45:42|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》桂枝各方的临床今用
祝谌予 

“古方”是指《伤寒论》和《金匮要略》所载的方。经过千余年临床实践验证,有许多处方,疗效显著,而后世医家应用“古方”都有所发展,治疗范围较原著所提示的要广泛。现将自己运用若干古方的体会写出来,供大家参考。

一、桂枝汤

【处方】桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣

【原文】在《伤寒论》和《金匮要略》两部书中,应用桂枝汤方的条文共廿五条,现选录数条如下:

1.太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

2.太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。

3.太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

4.病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

5.病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

6.伤寒发汗已解,半日许,复烦,脉浮数者,宜桂枝汤。

7.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

8.吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

9.妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。

10.产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。注:阳旦汤即桂枝汤。

【方义】桂枝汤的方义,各医家均以“解肌发表,调和营卫”来论。个人体会桂枝汤实为健脾胃、和营卫的强壮剂。调和营卫根于健脾和胃,因为胃主卫,脾主营,从上面引用的原条文来看,7、8、9、10诸条都有脾胃症状。外邪侵袭人体受病,主要在于内因。《内经素问遗篇?刺法论》说:“正气存内,邪不可干”,《内经素问?评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚”,都说明正气不足以抗御外邪而致病。正气即指脾胃之气,人体虽赖先天之肾气资生,但需后天脾胃之气来滋养。从药物功用来看,桂枝有解肌温经通络作用。药理研究桂枝含有桂皮油,能促进唾液和胃液的分泌,帮助消化。《本草纲目》载白芍有“安脾肺,收胃气,理中气治脾虚中满”的作用。药理研究白芍能抑制胃液分泌。桂枝伍白芍能调节胃液分泌(前者促进,后者抑制)。《本草纲目》载甘草用于“温中下气,烦满短气,……缓正气,养阴血,补脾胃”。药理研究甘草有解痉和抑制胃酸分泌作用。生姜温中散寒,健胃止呕,助桂枝以行卫气。大枣调补脾胃,益气生津,助白芍以和营。桂枝汤中五味药,无一不是对脾胃起作用。再从桂枝汤变化出的方剂来看,如小建中汤、黄芪建中汤等方也都是温中健脾胃的方剂。因此,我认为桂枝汤之和营卫源于健脾胃,是扶正的强壮剂。

【临床应用】

根据古人用桂枝汤的提示和我对桂枝汤的理解,在临床使用上:

对一切因脾胃虚弱所引起的疾病,都可以用桂枝汤为主方。

治虚人感冒。

夏天还需穿棉衣者。

小儿无虫积,但能食而体虚日瘦者。

【病案举例】

1.蔡某,女性,年62岁,患肺结核已40年,虽结核病灶均已钙化,但气短、咳嗽始终存在。纳食少,每日四两左右。形体瘦弱,夏天仍穿毛衣、毛裤、毛袜,因其极畏风怕冷。1978年2月5日感冒,恶寒,发热38.6°C,自汗,畏风,在室内戴帽尚觉有风吹袭。苔薄白,脉弦紧。予桂枝汤加苇根30克。只服三剂,热退汗止,已不畏风,食欲大振。

2.1971年8月,我适在玉田县带同学实习。某日有骆某来诊。其人年50余岁,为玉田县某公社干部。时届盛暑仍着棉衣棉裤,据云极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱去棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗,因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣,深以为苦。其人平素纳食少,乏力倦怠,尚无其他症状。我诊为正气虚弱、营卫失调。予桂技汤五剂。五天后又来诊,已不畏风,能骑自行车来,且已脱去棉衣改穿夹衣,汗也减少,嘱再服三剂。约半月后带另一病人来,进门即说:“我就是夏天穿棉袄的人。”是时已着单衣裤,并且说已不畏风也不自汗。此例似甚平淡,但若不熟知桂枝汤,不详察药性即不会使用桂枝汤治此怪病。他曾服玉屏风散合潜阳止汗剂无效,而服桂枝汤八剂痊愈,使我更增强对古人组方用药要深入学习之决心。

二、桂枝加芍药汤

【处方】桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣

本方与桂枝汤药味相同,但白芍用量比桂枝汤之白芍量加一倍。

【原文】本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。

【方义】桂枝汤为健脾胃和营卫之剂,倍加白芍增强缓解腹痛之力。按原条文所论为太阳表证,医反下之,引风寒之邪入里使里不和而致腹满而痛,加倍白芍以和里,大便通畅,腹胀痛自愈。

【临床应用】

感冒未解,误用攻下法使腹胀痛者。

治平素脾胃虚弱,阴液不足,大便干结,粪下如球者。

治结核性腹膜炎腹痛不止者。

【病案举例】

周某,男性,62岁。1970年3月患急性肺炎入院治疗,一个月后痊愈出院。此后体力衰弱,纳食甚少,每日不过四两左右。大便每每十余日一行,或服番泻叶或用开塞露始能解下大便,都如球状,颇以为苦。1972年9月初诊,主诉:纳少腹胀,大便难解,每解如球状。患者体质瘦弱,唇暗口干但不多饮,舌质红,脉沉细。诊断为大病后阴液大伤,肠枯不润。处方以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉:

桂枝9克 白芍30克 甘草6克 红枣五枚 生姜三片 当归15克 肉苁蓉30克 六剂

二诊:服药一剂,次日大便即下,腹不痛,胀亦消,连服六剂,每日均有大便,但量不多,食欲增,精神好。遂将原方加五倍,研细末,蜜丸,每丸重9克,早晚各一丸。以巩固疗效。

三、小建中汤

【处方】桂枝 甘草 大枣 生姜 白芍 饴糖

【原文】1.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。

2.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

3.虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

4.妇人腹中痛,小建中汤主之。

【方义】小建中汤为桂枝汤倍加芍药再加饴糖。饴糖为麦芽糖,味甘,脾欲缓,甘以缓之。药理作用为健胃,滋养强壮剂。桂枝汤本为健脾胃和营卫之强壮剂。综观四条原文可知小建中汤治脾胃虚寒、阴阳失调诸证。

【临床应用】

治虚寒型之慢性胃炎。

慢性溃疡病。

慢性腹膜炎。

手术后肠扭转。

肾虚之尿频、夜尿多。

小儿无虫积之经常腹痛。

妇女痛经呕恶。

四、黄芪建中汤

【处方】黄芪 桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣 饴糖

【原文】虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。

【方义】黄芪建中汤为小建中汤加黄芪。《本草纲目》载黄芪之功用有“痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚,小儿百病”。药理研究,黄芪具有强壮作用以及利尿、抗肾炎、降血压和抗菌(志贺氏痢疾杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌)作用。因此黄芪建中汤为益气、健脾、补诸虚不足之强壮剂。

【临床应用】

治一切虚劳,如乏力、自汗、消化力弱诸症。

治虚寒型溃疡病。

治淋巴结结核有瘘孔或未破溃者。

手术后伤口久不愈合者。

下肢溃疡。

肛门周围炎。

【病案举例】

1.张某,女性,年42岁。患者于1976年3月30日因胃脘痛来我院内科诊治,复于1977年11月因胃脘痛剧烈、排柏油样大便,再度来诊。是时大便潜血(+++),做钡餐造影及胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡,外科会诊拟动手术,因故未作。曾服中药治疗,效果未显,于1978年2月16日来中医科诊治。主诉胃脘痛已两年,屡经中西医治疗未见显效,近日胃痛加重,呃逆,吐酸,食少便溏,腹胀肠鸣,睡眠不实,手足冰冷,面色(白光)白,胃脘部喜按,得温则疼痛缓解。舌质淡,苔薄白,脉弦滑。中医辨证为脾胃虚寒,立法为温中和脾胃,予黄芪建中汤加良姜、香附、川楝、元胡、白芨、半夏粬。服五剂后于2月28日再诊,自云胃痛大减,两年来未如此舒适过。遂照原方再服十剂。3月10日来三诊,胃痛基本消失,纳食好,大便正常,面色亦有改善,精神旺健。惜未再做胃镜检査。

2.郭某,男性,40岁。1963年8月初诊。主诉为患下肢溃疡已4年,诸方治疗无效,经友介绍来诊。当时检査两下肢,左下肢皮肤黑紫,面积很大,内踝上7厘米糜烂一片,出黄水。右下肢皮肤暗褐,尚无溃疡面。疼痛而痒,尤以行走为甚,除纳食少、身乏力之外,无其他症状。舌淡暗,脉沉细。诊断为气虚血瘀,经络瘀阻。处方:黄芪24克 桂枝15克 赤白芍各15克 生甘草6克 刘寄奴12克 鸡血藤24克 苏木9克 牛膝9克 六剂

二诊:服药两剂反而疼痛加重,溃疡面出水甚多,服至六剂疼痛减轻,仍流黄水。守方十剂,再加外用药粉大黄、黄柏各30克,研细末外敷。

三诊:服药十剂疼痛大减,走路亦不觉胀痛,溃疡面已不出水,但痒甚。原方加荆芥穗、防风各三钱,再服十剂。外用药照旧。

四诊:溃疡面已平复,不出水,皮肤颜色由四周转淡,基本不痛。原方再服二十剂。外用药面调香油如糊状,外敷。

五诊、六诊、七诊均照原方,溃疡面愈合,右下肢皮肤恢复如常,左下肢皮肤转为暗褐色,面积缩小至三横指大。除有时皮肤轻度瘙痒外,别无不适。总计治疗两个半月基本痊愈,将原方改为丸药常服。

桂枝汤为万方之祖,最全的桂枝汤方证整理 

本文转载自微信号 伤寒论经方学堂
   
风为百病之长也,而风气通于肝,桂枝汤能治中风,故生生害害皆依桂枝,桂枝之法所以能贯穿《伤寒论》全书也。桂枝汤真为万方之祖,先师所独重也!

学习《伤寒论》不可不知桂枝汤,小编从《伤寒论》中整理出桂枝汤的方证要点,以及桂枝所在的方剂的方证要点,希望对学习《伤寒论》有帮助。

一、桂枝汤方证
1.)太阳病,发热汗出,恶风,脉浮缓者,浮弱者。

2.)病常自汗出,或时发热汗出者。

3.)发汗或下之,而表未解者。

4.)太阳阳明并病,汗多,脉迟表未罢者。

5.)病下利而脉浮弱或自汗出者。

6.)霍乱吐利止而身痛不休者。

要点:发热,汗出恶风,脉浮缓,表虚证。
二、桂枝加减方
1.)桂枝汤方证:发热汗出,恶风,脉浮缓者。(太阳)

2.)桂枝加桂汤方证:桂枝汤方证又见气上冲。(太阳)

3.)桂枝加葛根汤方证:桂枝汤方证见项背强几几者。(太阳)

4.)栝楼桂枝方证:痉挛拘急见桂枝汤证。(太阳阳明)

5.)桂枝加黄芪汤方证:桂枝方证更见恶风或出黄汗者(太阳)

6.)黄芪芍药桂枝苦酒汤方证:黄汗,汗出恶风而口渴者(太阳)

7.)黄芪桂枝五物汤方证:肢体麻木不仁,恶风而脉虚弱者。(太阳)

8.)桂枝加厚朴杏子汤方证:里饮咳喘见桂枝方证者(太阳太阴)

9.)桂枝甘草汤方证:心下悸欲得按而无里实者。(太阳)

10.)桂枝救逆汤方证:外有表证为桂枝去芍药汤方证兼有痰饮的惊狂者。(太阳阳明)

11.)桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证:桂枝救逆汤痰饮轻者。(太阳阳明)

12.)桂枝龙骨牡蛎汤方证:桂枝汤证兼见津液虚,惊悸不安者。(太阳阳
明)

13.)桂枝去芍药汤方证:桂枝汤证又见寸脉独浮,胸满者。(太阳)

14.)桂枝去芍药加皂荚汤方证:外有桂枝汤证里有寒饮,表虚而咳吐涎沫者。(太阳太阴)

15.)小建中汤方证:桂枝汤证又见腹中急痛或心下悸而不呕者。(太阳太阴)

16.)当归建中汤方证:小建中汤证又见血虚者(太阳太阴)

17.)黄芪建中汤方证:里急腹痛,汗出恶风明显者。(太阳太阴)

18.)桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方证:桂枝汤证,身痛明显,胃气虚,脉沉迟者。(太阳太阴)

19.)桂枝人参汤方证:桂枝甘草汤证又见理中汤证者(太阳太阴)

20.)当归四逆汤方证:手足凉表虚而里虚不甚者。(太阳太阴)

21.)当归四逆汤方证加吴茱萸生姜汤证:当归四逆汤证更见心腹痛,呕吐头痛者(太阳太阴)

22.)苓桂枣甘汤方证:为外寒内饮呈心下悸,腹痉挛,气上冲者(太阳太阴)

23.)苓桂术甘汤方证:外寒内饮的头晕目眩,短气,小便不利,气上冲者(太阳太阴)

24.)茯苓甘草汤方证:桂枝甘草汤证又见呕逆者。(太阳太阴)

25.)茯苓泽泻汤方证:茯苓甘草汤证又见口渴而呕逆者。(太阳太阴阳明)

26.)苓桂五味甘草汤方证:桂枝甘草汤证又见咳逆上气眩晕着。(太阳太阴)

27.)五苓散方证:太阳表虚证兼见心下停饮,小便不利而见眩晕,口渴者(太阳太阴阳明)

28.)防己茯苓方证:表虚之外邪内饮见四肢浮肿,聂聂动者。(太阳太阴)

29.)蜘蛛散方证:自复性疝气,多见小儿。

30.)桂枝生姜枳实汤方证:气上冲,心下痞塞,胸胁苦闷者。(太阳阳明)

31.)桂枝茯苓丸方证:久有淤血,腹痛胁痛有定处,或有肿块,或下血者(太阳太阴阳明)

32.)半夏散及汤方针:咽痛,有表证而口不渴者。(太阳太阴)

33.)炙甘草汤方证:心动悸,脉结代,气阴两虚者。(太阳阳明)

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中药桂枝临证不传之秘
关于药性

桂枝味兼辛甘,辛甘化阳,知其性温热,故证涉阴虚或火旺者应慎用。又,桂枝味辛能发散,可治风寒表证,但味甘能缓能补,使其发汗力和缓,其药性特点是有汗能止、无汗能发,主治风寒表虚之有汗证。此与麻黄之发汗力猛、主治风寒表实无汗证有别。
桂枝又擅疗痹,其与威灵仙均可治疗上肢痹痛,但桂枝重在通经,新病者适宜,威灵仙重在通络,久病者允当,二药配伍治疗风寒湿痹证,新久皆宜。


桂枝的原植物樟科植物肉桂

关于用量

桂枝小剂量使用,宣阳行痹,治疗胸痹作用较好。《伤寒杂病论》用桂枝,有一两、三两、四两、五两等不同,经方中的一两,现今可按3g使用。经方用桂枝一两,可视作小剂量使用。

《金匮要略·胸痹心痛短气病》治疗胸痹病的枳实薤白桂枝汤,方中用桂枝一两,且后下。一般而言,同一味中药,小剂量使用,作用偏于上;大剂量使用,作用偏于下;轻煎偏走表、达上焦,久煎多入里、至下焦。该方用桂枝,小剂量而又后下,旨在宣通胸中阳气,以治胸阳痹阻之胸痹。我根据此,临床用桂枝治疗胸痹病之胸痛、气塞、胸满等,常常小剂量使用,并且后下,每取佳绩。

病案

如樊某,女,65岁,自述胸背掣痛一月余,伴易于感冒,胃中有振水声,大便初硬后溏,神疲乏力,畏寒肢冷,两目干涩,脉左滑右沉细,舌淡苔白润。辨证属脾胃虚寒、胸阳痹阻。治宜宣阳行痹、温中散寒。方用枳实薤白桂枝汤合理中汤加减:枳实10g,厚朴12g,全瓜蒌15g(后下),薤白10g(后下),桂枝3g(后下),党参10g,生白术10g,干姜10g,生甘草10g,川芎6g,龙胆草6g。7剂,水煎服。药后胸痛显著减轻,继进7剂以巩固疗效。随访2个月未复发。

按语
上方不仅桂枝后下,瓜蒌、薤白也后下。医圣张仲景用瓜蒌、薤白治疗胸痹病时,或用酒煎,或者后下。之所以酒煎,是因为酒制可以升提,酒煎可使药物达于胸中,且能通行血脉。至于后下,是因为后下者,煎煮时间缩短,能走上焦,通阳散结。枳实薤白桂枝汤原方之瓜蒌、薤白与桂枝即是“后下”,故本案效法仲景药法而将三药后下。

桂枝大剂量使用,平冲降逆,治疗奔豚病或冲气上逆证效佳。桂枝的大剂量使用,是指每剂药用四两、五两者。《金匮要略·奔豚病》中的桂枝加桂汤用桂枝五两,该方治疗奔豚病。奔豚病的表现是气“从少腹起,上冲胸咽,发作欲死,复还止”,即阵发性的逆气自下向上攻冲。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》的桂苓五味甘草汤用桂枝四两,该方治疗冲气上逆的“气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股”。大剂量桂枝为何能够降逆气?徐大椿在《伤寒论类方·桂枝汤类一》中阐述道:“重加桂枝,不特御寒,且制肾气。又药味重,则能达下,凡奔豚症,此方可增减用之”。

清代医家叶天士指出,上升之气,自肝而出。据此,降上冲之气,当注意治肝。“桂”能抑肝,《本草从新·卷七》:“木得桂而枯,削桂钉木根,其木即死”,肝在五行属木,“桂”能使木枯,故可抑肝平肝,大量使用,能抑制上升的肝木之气以疗奔豚。

《遯园医案·卷下》记载了重用桂枝治疗奔豚病的经验:“湖北张某,一日延诊,云近得异疾,时有气痛,自脐下小腹起,暂冲痛至心,顷之止,己而复作,夜间尤甚,诸医不能治,已一月有奇……审视舌苔白滑,脉沉迟,即与桂枝加桂汤……一剂知,二剂愈”。

桂枝常量使用,发表祛风解肌,治疗风寒表虚感冒适宜。桂枝在经方中用三两,可看作常量使用。《伤寒论》中的桂枝汤用桂枝三两,主治发热、汗出、恶风、鼻塞、脉缓之中风。我临床常用桂枝10g治疗感冒日久不愈,取得较好疗效。

病案

如治一男性患者,系艺人。患者经常努力吹笙,气泄于皮腠。气泄则肺气耗伤,腠理常开,易感风邪,感受风邪之后,因气虚无力祛邪,致使感冒月余不解。就诊时适逢暑期,谓周身不适,恶风,易于汗出,头昏,轻度鼻塞,诊脉浮弱。考虑为风寒表虚证,用桂枝汤加味治疗:桂枝10g,赤白芍各6g,炙甘草6g,贯众10g,生黄芪15g,生姜10g,大枣3枚,3剂,水煎,药后病愈。

关于配伍
也应恰当。桂枝配麻黄治疗无汗之风寒感冒,有助麻黄发汗解表的作用。配白芍治疗有汗之风寒感冒,有调和营卫、解肌止汗的作用。配甘草名桂枝甘草汤,治疗心阳虚之心悸怔忡,该方系补益心阳之祖方。配茯苓治疗水肿、小便不利,有通阳化气行水的作用。配附子治疗风湿痹痛,有祛风除湿、散寒止痛的作用。

使用注意
 桂枝味兼辛甘,辛甘化阳,故阳热亢盛及阴虚内热者慎服。桂枝通子宫而破血,孕妇及月经过多者服之宜慎。
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