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日志

 
 

经方杂谈 很实用+这些经方的配伍意义你真懂吗?  

2017-04-01 12:35:21|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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经方杂谈 很实用
 1 桂枝汤


桂枝汤治太阳风,芍药甘草姜枣同;
解肌发表调营卫,表虚自汗服之轻。
桂枝汤是古代的补益剂,凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后,患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下,均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代,从战场上下来的士兵,疲于奔命的难民,就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗,已经多日无法正常进食和休息,成天处在极度惊恐之中,可谓是风餐露宿、饥寒交迫,这样的人必定形容憔悴,消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热,饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛,反复的出汗使得全身肌肉酸痛,寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药,就像今天的酸辣汤。先喝一碗,然后喝上热气腾腾的糜粥,盖上被子,好好睡一觉……。病人自然会微微出汗,一觉醒后,许多症状必然减轻。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂,病人服药以后的汗出,是机体各种调节机能恢复的标志,中医的话说,是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果,是“营卫之气和谐”的结果,是体内阴阳平衡的结果。
2 麻黄汤



麻黄汤中用桂枝,杏仁甘草四般施;
发汗恶寒头项痛,喘而无汗服之宜。
麻黄汤是发汗剂,但是是比较安全的发汗剂。温服以后,伴随着心跳的加剧,周身开始发热,皮肤开始湿润,最后,可能是大汗淋漓。随着大汗的到来,原先“体若燔炭”变成“脉静身凉”,原先的“无汗而喘”变为心平气和,原先的“骨节疼痛”变为浑身舒坦。麻黄,是麻黄汤中的主要药物,它有强烈的发汗作用,同时,会导致心跳加剧,甚至出现“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”的情况,或者如“气从少腹上冲心”症状。对此,张仲景自有办法,那就是服用桂枝甘草汤。桂枝四两、甘草二两,这两味药物具有定悸的作用。也就是说,麻黄汤中的桂枝甘草具有对麻黄发汗动悸作用的预防作用。所以说,麻黄汤是安全的发汗药。但是,教科书认为麻黄配桂枝发汗,麻黄无桂枝则无发汗作用,这似乎值得商榷。
3 小青龙汤



小青龙用桂芍麻,干姜辛夏草味加;
外束风寒内停饮,散寒蠲饮效堪夸。
小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂,具有明显的近期疗效。小青龙对于以咳,喘,呕,肿,痰稀为主诉的呼吸系统疾病,确是名医手中的一张王牌药。小青龙汤证之喘满,咳嗽,短气,微肿,是属寒饮,根据临床经验,本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期。《伤寒论》和《金匮要略》相关条文共有5条,其中“咳”作主证的共3条,可见咳嗽是本方主治的目标所在。至于咳嗽的程度,《金匮要略》痰饮咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”则是直点龙睛之语。事实上,病人咳嗽越是严重,本方的效果也就越好。临床加减很多,本人常用的有加石膏,加黄芪,去麻黄加人参、麦冬等。只要对证,取效神速。
张仲景虽然没交代痰液的形状,但从“妇人吐涎沫”条文的描述来思考,便不难触类旁通了。临床所见,病人咳嗽多伴随大量的痰液,尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人,不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上,则呈鸡蛋清状或带有泡沫,很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物,伴有频繁的喷嚏。从症状的比类来看,其鼻涕类似于痰,喷嚏类似于咳,故也同样适合运用本方。对此,我把它们形象地归纳为“水样的鼻涕水样的痰,治水的青龙把水蠲”。
如何看待本方条文的或然证也是临床医生所关心的问题。这些或然证的出现应当有它们共同的病理基础,从临床来看,这种病理基础很可能是长期咳喘造成的肺原性心脏病,在继发感染时出现的心功能衰竭。此时,体内的水分过多地停留在组织中而不能被人体有效地利用,所以出现“或渴”;同时可以并见消化道的水肿,胃及食管的水肿可以出现“或噎”;肠道的水肿加上受到寒冷的刺激可以出现“或利”;经过肾脏排出的水分减少,因此“或小便不利”;病情进一步加重出现腹水可见“少腹满”;心衰不能泵出足够的血到肺进行氧交换,血氧浓度下降因此“或喘”。从一元论的角度来看,惟有这个病理基础能将所有的或然证全部解答。较之古代医家云里雾里的注释也更贴近临床。再从用药来看,加附子以强心,加茯苓以利尿,去麻黄是因为此时麻黄会无效地增加心跳次数,使病人感到心慌。提示我们在心衰时运用小青龙汤的注意事项。当然,张仲景不会想得这么多。学经方为的是古为今用,为了能更实际地理解古方,为什么非要排斥现代医学呢?
本方用了大队的温热药物,也符合“病痰饮者,当以温药和之”的精神。方虽八味,但核心药物仅为“姜、辛、味”,此仲景治咳之利剑,这一点从张仲景加味方的条文中可得到证明。应当指出的是,本方不能作为老慢支的根治药而久服,一旦病情缓解,即当改为苓甘类方继后,否则温热药会很容易引起诸多变证,《金匮要略》中记载的很多。老慢支很难根治,“温药和之”的内涵就是见好就收。青龙既能治水,青龙也可伤人,切记!切记!只有正确地把握用方的度,你才能象哪咤那样为所欲为地驾御这条青龙。
这些经方的配伍意义你真懂吗?
 苓桂剂是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂,包括苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等。当我在学习《伤寒杂病论》中有关苓桂剂的条文及方剂时,有以下几个问题百思不得其解:其一,茯苓桂枝甘草大枣汤为什么用大枣且重用茯苓?此方又为什么不用白术呢?其二,茯苓甘草汤证为什么不直接用苓桂术甘汤?此方又为什么不用白术而用生姜呢?其三,五苓散与茯苓泽泻汤为什么都可以治疗渴欲饮水呢?经过反复思考,终于有了以下一些感悟。


1 为什么茯苓桂枝甘草大枣汤重用茯苓?

茯苓桂枝甘草大枣汤中重用茯苓半斤,此方如此重用茯苓的目的是什么呢?《伤寒论》第65条说:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”结合《金匮要略》中说:“奔豚气,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”和《汉方临床》说:“通过观察患者恐怖、惊愕体验,研究与悸动的联系,结果主诉为‘欲作奔豚’的一般悸动患者18人中,12人有恐怖、惊惧体验,其中8人与悸动发作有关。由此可知,苓桂甘枣汤除悸动外,对易惊、肌肉瞤惕症状也有效,故提示‘惊’、‘惊恐’--‘欲作奔豚’--苓桂甘枣汤有互相联系。”

可以得出,茯苓桂枝甘草大枣汤证与惊恐关系密切。而《神农本草经》里记载说:“茯苓,味甘平,主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便,久服安魂养神,不饥延年。所以此方重用茯苓,不仅取其“利小便”的作用,还取其“主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸”和“安魂养神”的作用。

肾,其志为恐,而恐伤肾,肾伤则肾气动,动则为邪,而《别录》记载茯苓有“伐肾邪”的作用,成无己在注解此方时也说:“茯苓伐肾邪”。以上乃此方重用茯苓半斤的原因。

2 为什么茯苓桂枝甘草大枣汤中用大枣?

在治疗水气病的方剂中,张仲景通常是不用大枣的。而茯苓桂枝甘草大枣汤为什么还要加入大枣十五枚呢?历代大多数注家对此的解释都认为加入大枣的作用是培土制水,比如《医宗金鉴》说:“以桂枝、甘草补阳气,生心液,倍加茯苓以君之,专伐肾邪,用大枣以佐之,益培中土。”

但是,大枣其性滋腻,本就病水,如何能培土制水?《本草害利》指出大枣“虽能补中而益气,然味过于甘,甘令人满,脾必病也,凡风痰、痰热、及齿痛,俱非所宜。”在《本草思辨录》中也提到“枣补脾而性腻”。故而其他苓桂剂都不用大枣。

所以,我认为此处用大枣绝不是为了培土制水。《神农本草经》记载:“大枣,味甘平,主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药,久服轻身长年。”结合上面所述,可以得出,此处用大枣,乃其有治疗“大惊”的作用,与病机相宜,故用之。

唐容川说:“大枣禀火之赤色,亦入心以养血。”按他所说,大枣可以入心养血,心血得养,自然心安而不惧。其二,此方重用茯苓半斤,恐其利小便而伤津液,故用大枣“补少气少津液”,有佐制茯苓的作用。正如十枣汤内用大枣十枚佐制甘遂等药,防其下水而伤津液。以上乃是茯苓桂枝甘草大枣汤用大枣的原因。

3 为什么茯苓桂枝甘草大枣汤不用白术?

历代诸多注家都认为治疗此证可以用培土制水之法,那为什么不用白术培土制水呢?这个问题的答案就在《伤寒论》的原文里。在《伤寒论》第386条讲理中丸的加减时说:“若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两。”成无己注解说:“若脐下筑者,肾气动也,去白术加桂。气壅而不泄,则筑然动,白术味甘补气,去白术则气易散;桂辛热,肾气动者,欲作奔豚也,必服辛味以散之,故加桂以散肾气,经曰,以辛入肾,能泄奔豚气故也。”所以,此方不用白术,乃是因为白术性壅,不利于散奔豚气。

4 为什么茯苓甘草汤中生姜用量最大?

《伤寒论》第356条说:“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利也。”而茯苓甘草汤中用量最大的药物是生姜,其量为三两,为何此方要用生姜呢?又为什么此方生姜用量最大呢?要回答上述问题,就要先明白生姜在治疗水病中的作用。

《伤寒论求是》在讲到真武汤与附子汤的区别时说:“真武汤佐生姜,目的在温阳散水,附子汤佐人参,目的在于壮阳益气。”又说:“真武汤为少阴心肾阳虚兼水饮泛溢的主方,所治之证以有形之水泛溢肌肤为特征附子汤是治疗寒湿之气弥漫,浸淫筋骨肌肉而致肌肉筋骨疼痛的主方,所治之证以无形寒湿浸渍肌肉筋骨为主。

从真武汤与附子汤的区别可以看出,生姜在治水方的作用为治疗有形之水泛滥,比如水犯胃而呕吐。而且,茯苓甘草汤证说:“不尔水渍入胃,必作利也。”说明此乃有形之水停于心下,故用生姜三两为君药,以温散心下有形之水邪。

5 为什么茯苓甘草汤不用白术?

《伤寒论》第73条说:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。”这里用茯苓甘草汤与五苓散作对比,并指出渴与不渴是两者的区别,而且五苓散是用茯苓、桂枝配猪苓、泽泻、白术;茯苓甘草汤则是茯苓、白术配生姜、甘草。然而五苓散中茯苓、桂枝、白术则是苓桂术甘汤的重要组成部分,乃是治疗脾虚水停的主药。

故而可以得出,五苓散证乃是脾虚水停,气不化水上滋而渴,而茯苓草汤证还未病及脾,只是水停心下,津液尚能上达,故而不渴。如《伤寒直解》所说:“汗出而脾虚津液不能上输,故渴,用五苓散助脾气以转输。”又如张隐庵所说:“不渴者,津液犹能上达,但调中和胃可也,茯苓甘草汤主之。”

《别录》记载白术有“益津液”的作用,《伤寒论》中理中汤的加减中也提到:“渴欲饮水者,加术,足前成四两半。”成无己注解说:“渴欲得水者,加术,津液不足则渴,术甘以补津液。”其实并不是白术能补津液,而是其有健脾之功,脾健则能转输津液上达,故其能治渴。综上所述,茯苓甘草汤之所以不用白术,乃是因为茯苓甘草汤并未伤及脾,而脾尚能转输津液上达。

知道这里为什么不用白术,就知道五苓散和苓桂术甘汤为什么用白术,虽然苓桂术甘汤不一定有渴的症状,但脾虚水停相同,故用白术。知道茯苓甘草汤为什么用生姜,就知道苓桂术甘汤为什么不用生姜,乃是苓桂术甘汤为无形之水停于心下,并没有呕吐等证,故说“气上冲胸”。

6 关于五苓散与茯苓泽泻汤的问题

五苓散和茯苓泽泻汤都有茯苓、桂枝、白术、泽泻。《金匮要略》中说:“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”两方都有渴欲饮水的症状,故都用茯苓、桂枝加泽泻、白术。《神农本草经》中认为泽泻有“消水养五脏,益气力,肥键。”的功效,也就是说泽泻有将不正常的停水化为津液以“养五脏,益气力”的作用,其配合白术可以治疗脾虚水停口渴的症状。而茯苓泽泻汤还用了生姜四两以治胃反而吐。

本文乃大象医友会原创文章,转载请注明出处,谢谢。

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