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《李 中 梓 伤 寒 学 术 思 想 简 评》  

2017-03-05 23:15:07|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《李 中 梓 伤 寒 学 术 思 想 简 评》


作者/江厚万  中国科技开发院芜湖分院中西医结合研究所  

      段玉恩  北京同仁堂安徽连锁店有限公司 


本文由“135编辑器”提供技术支持


 生于明末这一“新说代兴之期”(谢利恒语)时代背景下的李中梓,胸怀“诏来兹,为济世之航”之宏愿,以鸿儒之深厚底蕴,以超凡之缜密思维,由研索道禅转而专攻岐黄,积力日久,终于铸就《内经知要》《雷公炮制药性解》《删补颐生微论》《本草通玄》《病机沙篆》《诊家正眼》《伤寒括要》《脉诀汇辨》等八部专著,泽被杏林。《医宗必读》则是李氏在专题研究的基础上,针对当时医界存在疏于理论研究,各执门户之见,“胶辛热、滞苦寒、执升提、泥凉润”的不良学术倾向,而作出的理论思考与实践经验总结。该书旁征博引,取舍有度,论述条畅,不乏新见。其融基础理论、前贤名论、伤寒证治、36种病证治方、440余种药物解析、脉诊心法、并附医案百则等内容于一冶,堪称“裒益得中,化裁尽变,明通者读之而无遗珠之恨;初机者读之而无望洋之叹”之佳构。

兹对《医宗必读》中李氏解读伤寒之主要论点简评如下。

1  以证名病  以方对证  深谙仲景学术精髓

李氏深谙仲景之学,坚持“以证名病”、“方证对应”的经方学术理念与中医证治学体系,对临床所见一切疾病概以“证”名之,如称“太阳证”、“少阴证”、“结胸证”、“疝证”、“伤寒十六证”、“类伤寒五证”、“舍时从证”等,从理论上给历来中医界风行的“以病统证”的错误概念以拨乱反正。对病证之辨析,每从可以看得见,摸得着的“症状”入手,抓主证,辨兼证,合脉证,定方证,条分缕析,明白晓畅。以发热为例,李氏从“热型”入手,结合脉证,提纲挈领,三言两语,便将以发热为主要症状的13个方证交代得一清二楚。“翕翕而热者,表也,羌活冲和汤。蒸蒸而热者,里也,轻者,大柴胡汤;重者,承气汤。半表半里者,表里俱热,而轻于纯在里也,小柴胡汤。至于三阴发热,则有腹痛,肢冷,脉沉,下利为异,四逆汤。潮热属阳明,一日一发,日晡而作,阳明内实也。大便硬者,承气汤。表未罢者,小柴胡汤。烦热兼渴者,竹叶石膏汤。心烦不眠,酸枣仁汤。烦而心悸,小建中汤。烦而闷者,栀子豉汤。热者,白虎汤。寒者,附子汤”。

再以痞证为例,“满而不痛,病名曰痞。病发于阴而反下之,因作痞也”。何为痞,缘何因,一语了然。“轻者通用,枳桔汤。胸满脉濡,半夏泻心汤。手足温,按之濡,关上浮者,黄连泻心汤。干呕有水气,生姜泻心汤。下利腹鸣,甘草泻心汤。胃寒咳逆,理中汤。关脉沉紧,大柴胡汤”。7个方证,分别用极其简洁之词,或从证从脉、或从证舍脉、或从脉舍证而予以昭示,大显秦汉文风,仲景思维。

今天,在诸多中医辨证论治方法依旧并存的情况下,为什么要提倡方证对应?其优势与价值何在?经方大家冯世纶先生对此给出了精彩的答案:杨绍伊以特殊考证表明,汉前的《汤液经法》中尚未记载有关半表半里诸条文,而是张仲景及其弟子论广后才加入的(《解读伊尹汤液经》)。这说明,经方医学,自神农时代至东汉,在应用方证对应治病过程中,起始用八纲辨证,其病位只有表和里,渐渐认识到表里之间还有半表半里,这样病位由二变为三,因而由八纲辨证发展为六经辨证。因此,可以说,是方证对应长期应用的经验,产生了六经辨证理论体系,而六经辨证理论的形成,则更能正确指导辨方证,求得方证对应。而经方治病是先辨六经、八纲,继辨方证,求得方证对应而治愈疾病,故其理既涵八纲,又括六经。方证对应不是简单的“对号入座”,而是“辨证的尖端”(胡希恕)。质言之,“方证对应”所指之证是“非此方不能治此证”之证,所指之方是“非此证不能用此方”之方(刘绍武)。

2  脉辨阴阳  证别虚实  新见独出超越八纲

李氏指出:“夫正气实者,多见阳脉;正气虚者,多见阴脉。证之阳者,假实也,脉之阴者,真虚也。陈氏曰:‘凡察阴证,不论热与不热,惟凭脉用药,至为稳当’。……伤寒虽具万变,虚实二字,可以提纲”。李氏为何提出“虚实为纲”的论点,因为在他看来:“夫实者,不药可愈;虚者,非治弗痊。能察其虚,而补救者,握伤寒之要矣”。“若正虚邪盛则死。譬如人溺洪涛,不为援手,而听其自渡,全活者几希矣”。实际上,李氏在这里揭示了《伤寒论》的核心思想——“阴阳自和者必自愈”:“实者,不药可愈”就是告诉人们,遇实证不一定非得施药,有时应当“俟自和”;“虚者,非治弗痊”,应该采取“促自和”的方法以愈疾。从“八纲辨证”和“六经证治”纷纭复杂,变化万千,数以百计的方证中,提纲挈领,聚焦“虚实”,旨在告诫后人,切勿“求之多歧,则支离繁碎,如涉海问津矣。……多歧者,蔓衍之方书也”。

李氏当时能够一针见血地指出“多歧者,蔓衍之方书也”,见地真切,意境超迈。正如孔子第七十四代孙、被誉为北京“四大名医”之一的孔伯华所言:“古之时,方不如医,后之世,医不如方。甚矣,医方之并重也。夫自古以来,《内》《难》尚矣。唐宋以还,著者凌杂。而之门户分于金元,其后末支委分,入主出奴,或师其意,各逞家技而守一义,或武断而执一偏,不知‘治病必求其本’。

厥后,方书日汇,剽窃为能,或则以某药某方能治某病而不知有变,懵然不察其所以然。悲夫,法日繁,理愈晦,此后世之所以多夭折者矣。是故不患人之不知医,患在多知医而究不知医;不患人之不知方,患在多知方而究不知方也。何则?医无定法而法有定理,法不可尽而皆可通,理不可穷而尽可明也。知医而不知方,谓之暝蹈;不知医而知方,谓之剽窃;剽窃与暝蹈,其偏废一也。”

要注意的是,李氏提出“实者,不药可愈”,并不是认为对于实证一概不予治疗,而是认为对有“可愈”倾向者,应以“俟自和”为上。其实,实证之治并非只有攻邪一途。近代中医名家王慰伯指出:既要知道《内经》所说的“邪之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”的一面,又要知道“虚处受邪,其病则实”的一面。所以《内经》说:“邪气盛则实,精气夺则虚”。故当邪气方侵,正气未夺之际,及早攻病达邪,切勿坐失时机,养痈贻患。对虚人感邪,主张先达邪后扶正。认为“治病犹涤衣也,衣垢当用皂,衣敝当用浆,但必须先洗后浆,反之何能去垢?医者必须善于辨识邪正,虚实,才能善用攻补法则以治病”。又曰:“邪盛则正衰,正盛则邪却,此一定之理也。邪气之入侵,多由正气先虚。但正气先虚,如无邪气之入侵,虽虚未必病也;犹国之贫弱,如无敌寇之侵入,尚不致倾覆,病者亦然。主张治病以达邪为主,其理即在于此”。并评述:“六淫外盛,邪也;七情郁结,亦邪也;饮食内伤,亦邪也;气滞血瘀,亦邪也。攻病达邪之法多端,汗吐下其一也,解郁开结,消食导滞,行气活血,利水软坚,无一非攻邪之法,只在善用之耳”。

3  随证治之  以法治之  方证法证并驾齐驱

仲景在《伤寒论》中提出了“随证治之”、“以法治之”两大概念,奠定了经方医学“方证对应”法疗法则的理论基础。“随证治之”实乃“方证”之谓,属于“下位概念”;“以法治之”则含“法证”之义,属于“上位概念”。目前学界对“法证”的研究较之“方证”似显冷清,有必要提出讨论以引起应有的重视。

李氏在《病机沙篆》中提出:“若寒冷之物伤中,?满而胀,传为飧泄,宜温热以消导之;湿热之物伤中,下脓血,宜苦寒以内疏之;风邪下陷则举之;湿气内盛者分利之;里急者下之;后重者调之;腹痛者和之;洞泄肠鸣,脉细微者,温之收之;脓血稠粘,每至圊而不能便,脉洪大有力者下之凉之”。在此基础上,他结合前人经验,总结出治泄泻九法:①淡渗;②升提;③清凉;④疏利;⑤甘缓;⑥酸收;⑦燥脾;⑧温肾;⑨固涩(《泄泻》)。提纲挈领,条分缕析,“醒心快目,了了分明”。李氏以极其简洁凝练的语言,揭示了泄泻之病机(证机)与治法,治法既立,方药自明,是乃“法证”矣。

著名中医临床医学家赵俊欣先生指出:“方证和法证各占仲景全学之一格”;又指出:“胡希恕先生临床辨证谨严,随证治之,方证相应,属于方证辨证施治一系;祝味菊先生临床辨证精致,用药灵活,以法立方,属于法证辨证论治一系。故学习中医学应首先通达方证,进而通达法证,如是将方证与法证贯通,使无泥执,则不执不离,左右逢源,遂入化境矣”。并进一步指出:“夫合病、并病之治也,其法则有五。其一,于合病或并病,视其证情,或当予表里、缓急、新旧等一同而治之(于合病时称合方,于并病时称并方,实则并方亦即合方也),如《伤寒论》第146条、第163条之所示是也;其二,于阳病之合病或并病,其表里证同见者,当先解表而后攻里,如《伤寒论》第104条、第164条之所示是也,此次第法也;其三,于阴病与阳病之合病或并病,其表里证同见者,当先救里而后攻表,如《伤寒论》第91条之所示是也,此亦次第法也;其四,于合病或并病,视其证情,或当先治急而后治缓,如《伤寒论》第124条之所示是也,此从变法也;其五,于并病,视其证情,或当先治新病而后治旧病,如《金匮要略》‘夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾’之所示是也。故于合病、并病之治,或用合方一同治之,或从次第法先表后里,抑或先里后表,或知常达变而从变法,或先治新病后治旧病,则神而明之而存乎医者矣”。显而易见,“合病、并病之治,或用合方一同治之,或从次第法先表后里,抑或先里后表,或知常达变而从变法,或先治新病后治旧病”等“法证法”,属于治疗原则(法则、大法)、治疗步骤范畴,而统摄无需经过殚精竭虑,只用遵循“随证治之”原则遣方选药的“方证法”。

李氏对《伤寒论》之解读,亦存在如下问题:?沿用“风伤卫”“寒伤营”之旧说,违背中医学“因发知受”“证者正也”之基本原理,暴露出“外因论”的错误理念。孔伯华指出,所谓“中风”“伤寒”,并非“风邪”“寒邪”“入卫”“入营”,而是表现为“中风证”“伤寒证”。现代中医学家姜春华先生质问:“难道寒邪伤营反而不伤卫”? ?李氏打破《伤寒论》六经辨证格局,而罗列诸如“发热”“恶寒”“结胸”“腹痛”“咳嗽”“狐惑”“刚痉柔痉”等方证同条的病证名60余,将层次分明的六经类证,下属分证或方证,变为平分秋色的证候,而有些证候只能称之为次级信息的孤立的症状,不免有违仲景本意,造成病证理论、概念与临床具体辨证的混乱。?所附方剂121首(伤寒方90首,其余为自创方或引用方),或述证过简,或语焉不详,或方证缺如,直接影响读者对具体方剂的选择应用。甚至个别自创方带有明显的非科学思想,如“辟邪丸,服此虽与病人同床合被,亦不能传染也。雄黄一两,丹参、鬼箭羽、赤小豆各二两。右为末,蜜丸桐子大,空心温水下五丸”。作者在三个多世纪前就能认识到有传染性疾病的存在,无疑是难能可贵的。但凭寥寥几味药即可阻止相互传染,或许只能以“想当然”视之。又如“豭鼠粪汤,治男女阴阳易。韭根一大握,豭鼠粪十四枚,两头尖者是。水钟半,煎七分,去渣,再煎一二沸,温服”。其一,因袭“阴阳易”这一“阴阳怪气”之中医病证名,本身就表明理性思维之缺失;其二,妄图以豭鼠粪这种污秽不堪的动物粪便来给人治病,与“烧裈散”一样荒诞不经,亦属于“想当然尔”。


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