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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

研读《伤寒论》,学会逆向思维与病脉证治很重要!+学习《伤寒论》,这点秘密你得先清楚了!  

2017-03-28 13:57:47|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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研读《伤寒论》,学会逆向思维与病脉证治很重要!
小编导读
熟读《伤寒论》,用好仲景方,是不少中医人士的追求,但要悟透《伤寒论》这部经典著作,又岂是驾轻就熟的事情!《伤寒论》不仅确立了六经辨证体系,也对中医方剂学的发展做出了突出贡献,很多人立志于学好《伤寒论》,但又时常被其中的一些疑难问题给难倒,今天,小编带来了姜建国教授学习《伤寒论》的点滴心悟,一起来看看吧!

在研读《伤寒论》的过程中,常被某些疑难争论问题所困惑,其实,有时之所以争论不休,不在争论问题的本身,而是我们的分析思维出了问题。我们太习惯运用线性思维和惯性思维考虑和分析问题,一旦转变思维方式,例如运用逆向思维,往往会“柳暗花明”,品读出全新的东西。举例谈谈我的认识与体会。

一、一证
《伤寒论》第101条指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”这一原则的提出,对少阳病的辨证及小柴胡汤的运用十分重要,所以有的注家称此条为运用小柴胡汤的原则。但何谓“一证”?诸家认识不一。

如郑重光云:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者,言往来寒热是柴胡证,此外兼见胸胁满硬,心烦喜呕及诸证中凡有一证者,即是半表半里……”他主张必须在“往来寒热”的基础上,再兼见其他“一证”。这种说法对“一证”的界定过严,同时与仲师原文精神有悖。如第37、99、104、379诸条小柴胡汤证,并无往来寒热。

《皇汉医学》引刘栋语云:“凡柴胡汤正证中之往来寒热一证,胸胁苦满一证,默默不欲饮食一证,心烦喜呕一证之四证中,但见一证,即当服柴胡汤,其他各证(指或然兼症)不必悉具也。”刘栋虽对“一证”的界定较宽,但仍未脱离第96条的内容。如第265条“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”。此条显然应治以柴胡汤,均属“一证”范畴。

我们认为,对“一证”的理解,不必界定在某症某脉上,只要能真实反映少阳病病机特征的任何脉症,都应列入“一证”的范畴。大家都将分析问题的思维聚焦在“一证”上,没有一个医家运用逆向思维考虑问题:为什么仲师对于治太阳病的麻黄汤与桂枝汤、治阳明病的承气汤与白虎汤,不提出“但见一证便是”,而偏偏只有少阳病之治、柴胡汤之用,要“但见一证便是,不必悉具”呢?这才是深层次的问题,这个问题搞不清楚,会直接影响对少阳病的理解。

少阳位于半表半里,主持枢机,为气机上下升降、内外出入关键所在。这种位置与功能的特殊性,决定了少阳发病有如下的特点:其一,所谓半表半里,即外连于表,内连于里,所以病变涉及的范围较大,出现的症状繁杂。其二,少阳为胆腑,胆主疏泄,而疏泄对气的运动、情志调节及脾胃运化均有直接的影响,所以一旦少阳为病,胆失疏泄,就会出现气机、情志及脾胃多方面的病症。其三,少阳主枢机,具有灵活多变的特点。

所以少阳为病,不但病症繁杂,而且多变。第96条列出7种或然症及第37、99、104、379、394诸条对小柴胡汤证的论述,就充分提示了这种发病的特殊性。正因为少阳为病有这种病位广、病症杂、变化多的特点,大大增加了少阳病临床辨证的困难性,从而也给小柴胡汤的运用带来问题,所以,仲师提出“但见一证”的训诫。其实质就是提示我们运用小柴胡汤辨治少阳病时要注意抓主症、抓特色脉症。

二、白通
仲师以“白通”名方,“白”,自然指葱白;“通”,自然指“通阳”。但是由于受通脉四逆汤证“面色赤者加葱九茎”的影响,大多注家均认为本方证既然运用葱白,就应具有通脉四逆汤证的阴盛格阳,虚阳上浮“面色赤”的病机与表现。

可是没有一个医家思考:既然如此,仲师在《伤寒论》中又重复列出白通汤证,而且专门命名为“白通”的意义又何在呢?

我认为对于这个问题必须运用逆向思维进行分析思考:言“白通”者,必然另有与四逆汤,包括通脉四逆汤证不同的旨义,以提示少阴寒化证的另一临床辨治格局。首先,从体例方面分析,第314条指出:“少阴病,下利者,白通汤主之。”本条不及其他,但提“下利”一证,就别有深意。少阴寒化,脾肾阳虚,必有下利,且以“下利清谷”为特征。但本条的“下利”与“白通”联系起来分析,就知晓本条的“下利”不是简单的“清谷”之利,其病机也不是简单的阳气虚衰。因为肾主二便,肾阳虚衰,不但影响水谷的运化,而且会影响二便的固摄。因此,肾阳虚而且下陷,下利就会有滑脱、下坠、不爽等特殊的表现,可知阳气虚陷是本证的实质。中气下陷,用柴胡、升麻升举中气;阳气下陷,则用葱白升举阳气。葱白善通上下阳气,虚阳被格而上浮时,用葱白宣通上下阳气使上格之阳回复。同样,若虚阳下陷时,仍可用葱白宣通上下阳气使下陷之阳升提,此乃“白通”之本意也。所以,白通汤用葱白之旨与通脉四逆汤加葱白当有所别,不可混而论之。

三、续自便利
“续自便利”,见于太阴病篇280条。本条是为第279条桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤而设的。原文是“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。所谓“续自便利”,指大便稀溏而不成形,乃太阴脾阳虚衰,寒湿内盛的特征之一。此条阐示两种机制:其一,说明第279条的“大实痛”虽然治用大黄,但绝非宿食粪便滞于肠胃而大便结硬的胃家实。此“大实痛”属脾络瘀阻不通,用大黄破血滞,通脾络,止腹痛。但大黄终究有泻下通便,损伤脾胃之弊,故而告诫云“宜减之”,即控制药量,防止伤正。其原因仲师亦明确告曰:“以其人胃气弱,易动故也。”何谓“易动”?本有“续自便利”也。

其实,我们一旦运用逆向思维分析,就会发现“续自便利”更深一层地揭示了脏虚而络实相反的特殊病机。脏腑经络为病,从常法而言,实则俱实,虚则俱虚。但第279、280两条证明:太阴腹痛证乃脾络瘀滞不通,就经络为病而言,本属实证,故治用芍药、大黄之苦泄祛邪之品。然而,脾主大腹,腹痛属太阴病的范畴,虽实在经络,但难免兼有太阴脾脏虚寒的特点,这就是“太阴为病,脉弱,其人续自便利”所揭示的涵义。可知,仲师于第297条太阴腹痛后设此条的目的是告诫我们:治太阴经络之实,勿忘太阴脾脏之虚。

本条不但提示了脏虚络实的特殊病机,更为重要的是,在辨证思维上还揭示了传统的“大实痛”是胃家实、加大黄是通大便的观点是不妥的。仲师明明指出“续自便利”,怎能是胃家实而大便硬呢?

四、自利而渴
仲师于第282条云:“五六日自利而渴者,属少阴也。”关于少阴病口渴之理,舒驰远注解为“若寒邪侵至少阴,则真阳受困,津液不得上潮,故口渴”。意为少阴阳虚,气化失职,致津不上承而渴,此说颇具代表性,乃至成为传统的观点。我认为这种解释是不全面的,关键在于未能从根本上揭示少阴病的气化特征,从而淡化了仲师此句的涵义。

一旦涉及口渴病机,要么是阳热消灼津液,要么是阳虚气化失常,很少有人运用逆向思维考虑问题,本条的口渴亦是如此。我们若会通全书,把太阴病的“自利不渴”以及厥阴病的“消渴”前后联系起来分析理解,就容易探及真谛。首先,从写作体例特点而言,本条的“自利而渴者属少阴”,与第227条的“自利不渴者属太阴”前后互应。同为下利,太阴病以“不渴”说明太阴阴气较多、气化主湿的生理病理特征,故而称之“属太阴”。同样道理,本条的少阴病则以“渴”说明少阴阴气较少的生理病理特征,故而称之“属少阴”。三阴比较,厥阴为“两阴交尽”,阴气最少,故厥阴为病则为“消渴”,以说明相火内炽,肝阴不足的病理特征。

其实,关于“自利而渴”的机制,仲师于原文中本已阐明,可惜因为惯性思维的缘故,人多忽视之。关于“自利而渴属少阴”的机理,仲师自己于句后已做注解,即“虚故引水自救”,何谓“虚”? 即指少阴阴气本少也。以自利而伤阴,以口渴而引水,目的在于自救肾燥。可见,所谓肾阳虚衰,气化失职,津不上承的注解,既有悖仲师原文之旨,又未及太阴、少阴、厥阴生理病理特征。

另外,少阴病提纲证“脉微细”之“细”、少阴病阴虚热化证、少阴病阴竭急下证、少阴病咽痛猪肤汤证等,均从不同的角度揭示了少阴为“二阴”的阴气较少的本来涵义。

以上四个问题,几乎都涉及疑难争论的问题,我们可以看出,一旦打破线性或惯性分析思维,甚至运用逆向分析思维,就可以有“柳暗花明”的感觉,从而读出不同的东西来。

学习《伤寒论》,这点秘密你得先清楚了!

《伤寒论》不仅确立了六经辨证体系,也对中医方剂学的发展做出了突出贡献,但就是这样一部传世名作,光是它的写作手法就有不少令人惊叹的地方,今天就一起来学习一下《伤寒论》中广泛应用的写作方法——对举法!


 

对举法是《伤寒论》中广泛应用的写作方法之一,了解对举法的运用,对学习《伤寒论》有一定帮助。今就《伤寒论》对举法的运用作如下探讨。


一、条文排列上的对举法

 

第2、3条对举伤寒、中风之不同,使太阳经证的两大类型,开卷便见分晓。继之在众多的条文中间常用水火、上下、气血、表里、寒热、虚实、阴阳等互相对举,其用意相当深远。


如将膀胱蓄水证与热扰胸膈证对举列出,是从病机上讲水火的不同,病位上较上下之差异;在论述三承气汤以后又提出热入血室一证,乃气血对举之意;白虎汤列入太阳病篇之末,旨在使人明白表里之辨的要意。


太阳篇方论结胸又举脏结,厥阴篇370条(赵开美刻本,下同)论虚寒利、371条则言实热利,以及380条正虚做哕与381条邪实致哕的对比,皆可使寒热虚实之不同病机与证候,在读者脑海中一并建立,对辨证甚有启发。


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少阴病三急下证之后,紧接着又列“急温之”的四逆汤证,观其条文仅有“脉沉”一症,可知本条之举不在于四逆汤之适应症,实在示人病至危重阶段,阴阳之辨甚为重要,亡阴者,急下存阴;亡阳者,遽补其阳。失之毫厘,则差之千里。

 

二、条文内容中的对举法


在条文中的对举法亦不乏其例,如膀胱蓄水证与中焦蓄水证同见于73条,190条阳明病有能食之中风与不能食之中寒对举,338条蛔厥与脏厥的区别,以及第7条发于阳与发于阴的辨证纲领,56条的表里之辨,如此等等,不胜枚举,共熔对立之双方于一炉,互相阐发,以明其意。


三、证候命名的对举法


以伤寒、中风冠于条文之首,多且繁矣。究其命名依据,虽有三点,但皆为对举则一。如以邪气致病特点命名,则风性疏泄,故有汗名中风,寒性收敛,故无汗名伤寒。


以病邪性质命名,如少阳病,目赤,胸中满而烦者,为阳邪故名中风,而仅头痛,发热,目不赤,不烦满,相对来说属阴邪,故条首冠以伤寒。其次尚有以证候的轻重命名:大凡病情危重者多冠以伤寒字样,病情轻缓者则以中风名之。


此在论中屡见不鲜,不然,何以六经皆有伤寒、中风,何以三阴病的欲愈证皆曰中风,而其重危死证则几乎每条皆冠伤寒?正如日本医家中西惟忠所云:“凡疾病之将速至危笃者,熟若伤寒之最太甚也,是故先于百病者惟伤寒而已。


张仲景氏之建规则也,以伤寒为主焉。惟是以伤寒为主,而又不能无轻重也。于是乎谓其重者为寒,谓其轻者为风。寒曰伤,风曰中,亦惟轻重之别已。”再如栀子豉汤证言虚烦,就是与阳明燥热内结成实致烦相对而言,其实并非虚证。


四、证候多少的对举法


在列举证候时,仲景往往以证候的多少,提示表里证的孰轻孰重,孰缓孰急。如大青龙汤证是以表寒为主,兼有里热,故表证言“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出”。


而里证仅举“烦躁”一症;小青龙汤证是内饮重于表寒,故表证只言“发热”,而里证却详列“心下有水气,干呕……咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者”。


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再如柴胡桂枝汤证的太阳少阳俱重,故云“发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结”,太阳少阳对半列出,就其方言,亦是柴胡汤与桂枝汤各半。仲景之所以如此,意在启发后学权衡症候之多少轻重,随证施治,而勿拘泥于定例定方矣。


五、方剂命名的对举法


方剂以大小命名,着眼处虽有所偏,但总不外乎以大小来对比区分病位,病势及方药作用的强弱等,兹举例以明之。如大小青龙汤是依其发汗力的强弱而命名的。大小柴胡汤是以病变范围的大小命名的。


因小柴胡汤病在胸胁,而大柴胡汤又涉及心下。再如“从心下至少腹硬满而痛不可近”的结胸,其范围大,病势重,故所治之方名之曰大陷胸汤;而“正在心下,按之则痛”的小结胸,相比之下,范围小,病情轻,可见其以所治证候之多寡、轻重及药物数量的比较而命名的。


六、意在言外的对举法


在《伤寒论》中,此类对举法至为重要,故有“读伤寒当从无字处着眼”之说。例如第6条云:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”实际上温病邪在卫分是有恶寒的,为什么此处却言不恶寒呢?


因为这里的“不恶寒”只是与伤寒的“啬啬恶寒”相对而言,不能认为是绝对“不恶寒”。63条云:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

 

推想其言外之意就是无汗而喘,身大热者,麻黄杏仁甘草石膏主之。试问“汗出,无大热”都可用发汗之麻黄和清热之石膏,若无汗,身大热岂有不可用之理乎?


可见此处的“可与”是与言外的“主之”相对而言。229条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”与174条“若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之”,前条的大便溏,是与大便硬相对而言,并非绝对稀薄;后者的大便硬是与湿困脾土的大便溏薄相对

 

而言,并非指便秘,观条文前后自知。

 

第317条真寒假热的通脉四逆汤证,言“身反不恶寒”,此反字是与一般真寒假热的恶寒相对而言,这一“反”字叫得响亮,提得好,它说明真刘渡舟教授说得好“作者在写法上,充分发挥了虚实反正,含蓄吐纳,参证互明,句深义永的文法和布局,从而把辨证论治方法表达无遗”。


由于笔者水平有限,以上所谈,俚俗粗浅,错误牵强之处在所难免,望同道指正。


延伸阅读



国医大师裘沛然:细数中医治病秘诀!


首届国医大师裘沛然,著名的中医学专家,在中医基础理论、经络、伤寒温病等领域颇有见解,对很多疑难杂症的治疗亦是经验颇丰。悉心培养后学,使中医药事业生生不息,薪火相传。如此一位令人敬重的国医大师,其治病经验,千金难买,裘老到底是怎样治病的?正文为您细细解说!


1.治病先治心

裘沛然教授认为,人体本身存在着一个调控系统,具有自我调整、控制、修复、防御能力,而这些功能的发挥,必须以心境泰然、神志安定、充满乐观和信心为前提,否则反而导致病情的加速恶化。《素问·痹论》早有“静则神藏,躁则消亡”之说。


《素问·汤液醪醴论》说:“形弊血尽而功不立者何?岐伯曰:神不使也。”所谓“神不使”是指“精神不进,志意不治”。


《读素问钞》注云:“药非正气不能运行,针非正气不能驱使,故曰针石之道,精神进,志意治,则病可愈;若精神越,志意散,虽用针石,病亦不愈。”经文提示,凡治病之道,攻邪在乎针药,行药在乎神气,如果病者神气已去,则纵有良药神针,也回天乏术。


裘老在临床工作中体会到,医生的语言、表情、态度和行为等,对病者的治疗效果有很大影响。他倡用“医患相得法”,使某些疑难重症患者获得新生或减轻了病痛。


裘先生常说:“治病先治心,既是一个治疗方法问题,也是一个职业道德问题,唐代医家孙思邈将《大医精诚》一篇置于《千金要方》卷首,其意义值得我们深思。”


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他还说:“在我所治疗的慢性病、疑难病中,虽能幸中一二,这固然是药物的作用,但我更重视病人的心理效应。”


例如,吴君慢性肠炎案,慢性腹泻10余年,常随情绪变化而次第发作,或轻或重,此肝气郁滞,横逆犯脾。裘老先以治心,晓之以理,开之以苦,导之以便,抚慰其心情,继以痛泻要方化裁,经治不久,证情迅速控制,大便基本正常。


2.临证遣药,不囿常法


裘老通过长期的临床实践体会到,医有一定之理,但无一定之法。临床处方既不离于法,又不为法所拘。一个医生掌握治病的方法越多越好,才能应变于错综复杂的病证。


医生不仅要学兼众长又要善于化裁,更要懂得“法无常法”和“常法非法”的深刻道理,才能真正掌握中医治病方法的精髓。例如,陆君持续咳嗽案,病起1年余,中西药反复治疗,咳嗽未瘥。诊其痰多色白,胸闷气促,苔白腻、质红,脉细数带滑。


先生用景岳金水六君煎原方,其中熟地黄45g,当归20g,炙甘草15g,服药2周,诸症均瘥,先生破陈规、出奇方、得奇效。


又如,王童肾病综合征案,患者全身肿胀3月余伴蛋白尿,西医诊断为“肾病综合征”,经用激素等治疗2月余未果。裘先生认为,此三焦气虚无以制水所致,用自拟经验方“补肾理泄汤”加减治疗月余,肿消症平,蛋白尿消失。


3.大方复治,反激逆从


裘老治疗疑难病证积有许多经验,其中对某些病机表现为气血同病、寒热错综、虚实夹杂、病邪深痼的病证,常采用大方复治的方法,即广集寒热温凉气血攻补之药于一方,以取药性之相逆相激、相反相成的作用,常收到出奇制胜的疗效。


(1)敛散同用


如在慢性咳喘病中,肺气已虚,伏饮留恋,或又复感新邪,此时常仿小青龙汤法,用麻黄、桂枝、细辛宣散在表之邪;以细辛、干姜散寒蠲饮,配合五味子、诃子、白果等收敛耗散之肺气,两者一散一收,使邪气去而肺气和。


例如,邢童支气管哮喘案,外受寒邪,内有伏饮,饮邪化热,壅于气道。治用麻黄、细辛散寒邪,五味子、诃子肉、银杏敛耗散之肺气,用龙胆草、黄芩清肺热,又伍干姜温化痰饮,此方敛散同用,寒热并投,取效甚好。


(2)寒热并投


根据阴阳互根、消长、转化的理论,临床所见一些疑难病证其病机属纯寒纯热者较少,往往多见寒热错杂。如慢性肾炎伴慢性肾功能不全者,多因病邪久羁,阳气被戕,阳虚而生内寒;另一方面,余邪热毒盘踞下焦,证见寒热兼夹。


根据阴阳互求的道理,裘老常用附子、肉桂、仙灵脾、巴戟天、生熟地黄、黄柏、半枝莲、泽泻等,寒热并调,每多建功。例如,姜童慢性肾炎案,脾肾兼补,寒热并治,服药35帖,浮肿退,蛋白尿转阴。


(3)补泻互寓


裘老认为,“治内伤于虚处求实,治外感于实处求虚”,临床上慢性病病机大多本虚标实,治疗时根据虚实之多少,或“寓补于泻”,或“寓泻于补”。如先生治肝硬化常取大黄虫丸、一贯煎、当归六黄汤三方运筹变化。


大黄虫丸在大队活血行瘀药中佐以地黄,此“寓补于泻”;一贯煎在多味滋阴养血药中伍入川楝子,乃“寓泻于补”;当归六黄汤补气养血与清热解毒并重。三方用治于肝硬化,别开蹊径。


例如俞君肝硬化案,患者肝脾同病,血瘀与血热互结,阴虚为本,湿热为标。故治疗时初用香砂六君子汤以健脾化湿,一贯煎育肝阴;继用五味异功散合理气之剂,又用黄芪补气生血,鳖甲、莪术、牡蛎软坚散结、活血消癥。全方补泻互寓,守方守法,临床证情得以控制。


(4)润燥互用


即以辛香苦燥药与阴柔滋润之品合用,适用于湿滞不化而阴津已伤之证。若专以滋阴则湿愈滞,单用辛燥则津益伤,唯以润燥互用,可令湿化津复。先生常选用生熟地黄、天麦冬、玉竹、芦根与苍术、厚朴、陈皮、半夏等相佐应用,可收殊功。


例如陆君咳嗽案,患者肝肾阴亏,复夹痰饮内盛,先生用金水六君煎加减,方中熟地黄、当归与陈皮、半夏配伍,既滋肺肾之阴,又佐以化痰止咳,润燥互用,迅速取效。


4.危重病证,先以扶正


裘老治疗肿瘤的基本思路是:肿瘤虽然是某局部组织器官的病变,但它是全身脏腑气血失调在局部的表现。先生认为,有形癥积不能速除,而无形之元气亟宜扶助,切忌猛浪攻伐,以致正气益虚,病情加重。


如果病届晚期,先扶胃气,挽留一线生机,对放、化疗毒副反应的处理,应根据局部及全身的症状,或补气,或育阴,或健脾,或补肾,倡用“养正徐图法”,缓缓求功。重点是调整气血,培补脾肾。


例如,尚君多发性骨髓瘤案,此案病情危笃,元气大衰,先后求治五家综合性医院,断言仅能生存3~5个月而已。


先生根据辨证确定其病机是气阴亏虚、肺肾两损、痰凝血瘀,法用益气养阴,调补肺肾,用参、芪、术、熟地黄、麦冬、苁蓉等为主,佐以活血止痛、化痰软坚,如贝母、牡蛎、延胡、半枝莲、夏枯草等。前后治疗年余,延长了生存期限,改善了生存质量。



本文选自《经方人生》(中国中医药出版社出版,王三虎著)

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