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【半夏厚朴汤方证考辨】+论半夏泻心汤,兼及痰饮水湿之辨+千古奇方半夏泻心汤,原来还有这么深层的奥秘!  

2017-03-02 03:46:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【半夏厚朴汤方证考辨】

按语

有些事情,经历了就会刻骨铭心,在跟随冯老学习的师兄弟姐妹们身上,发生了那么多的故事,有千里跟诊的执着坚持,有秉烛夜聊的酣畅淋漓,有“青塔立雪”的弘毅,有“芍药蚊叮”的坚忍,有离乡背井的独身孤影,有月下习拳的相励相助,有与众人分享的志趣,有为患者谋福的快乐……他们的文字,记录了个人的成长,也书写了经方的长征!

在跟诊的师兄弟中,印象里李想师兄说话不多,但是他思考很深入,本文即是他一篇系统的心得的体会:

【半夏厚朴汤方证考辨】

(吉林省松原市中医院    李想)

半夏厚朴汤一方,来源于东汉?张仲景的《伤寒杂病论》一书,妇人杂病脉证并治第二十二篇,“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”

【一、原文及方考辨】

原文:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”

【半夏厚朴汤方】

半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两 

上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。

炙:《说文解字》云:“炮肉也。从肉在火上。”脔:指切成小块的肉,也有的学者把脔特指鱼肉块(鱼肉切成块状时,含骨、刺,卡于咽,难以吞吐,用来形容吐之不出,吞之不下的状态)。

《医宗金鉴》注:“咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出,咽之不下者,即今之梅核气病也。此病得于七情郁气,凝涎而生。”

《备急千金要方》谓:“治妇人胸满心下坚,咽中帖帖,如有炙肉脔,吐之不出,咽之不下方。”

尤怡曰:“凝痰结气,阻塞咽嗌之间。”

中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎,吐之不出,吞之不下,称之为“梅核气”,相当于现代医学的咽神经官能症。认为此病病机为肝郁气滞,痰气互结,阻于咽喉而发生,本病多见于女性,但《医宗金鉴》认为:“此证男子亦有,不独妇人也。”此病的发生与“水饮”密切相关,水饮上逆于咽即出现吐之不出,吞之不下之症候,因“水饮”为阴邪,故治疗上当遵循“病痰饮者,当以温药和之”之大法。

半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏5味中药组成。

【半夏】:《神农本草经》“味辛,平。主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀,咳逆,肠鸣,止汗。一名地文,一名水玉。生川谷。”半夏强于化痰散结,降逆止呕,能够治疗咽喉肿痛(如苦酒汤、半夏散及汤),头眩(无痰不作眩,小半夏加茯苓汤),胸胁苦满(小柴胡汤),咳嗽(半夏厚朴汤),结胸证(小陷胸汤)等证。

【厚朴】:《神农本草经》“味苦,温。主中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸气,血痹,死肌,去三虫。”厚朴善于行气除满,下气平喘,在半夏厚朴汤方中能增半夏降逆散结之功。临床应用中厚朴与枳实、大黄相配治疗痛而闭(腹痛胀满,大便不通)的消化系统症状(如厚朴三物汤);与麻黄、石膏、杏仁等相配,治疗咳而脉浮的呼吸系统疾病(如厚朴麻黄汤)。

【茯苓】:《神农本草经》“味甘,平。主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆, 口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。一名茯菟。生山谷。”茯苓是寄生于松树根下的腐生真菌,有利水消肿,健脾补中,宁心安神之功效。在《神农本草经》中列为上品,有“久服安魂养神,不饥延年”的说法,魏晋时就把茯苓当作养生佳品,清代慈禧太后为保健养生,在太医的推荐下,常令御膳房做“茯苓饼”。同时茯苓还被历代文人学士所赏识,其中北宋知名诗人,江西诗派祖师黄庭坚曾作词一首以赞美茯苓延年益寿的作用,名《鹧鸪天》:“教服长松汤,遂复为完人,汤泛冰瓷一坐春,长松林下结灵根。吉祥老子亲拈出,个个教成百岁人……”。茯苓在半夏厚朴汤方中助半夏化痰祛饮。临床应用中茯苓与白术、泽泻等相配治疗水肿、口渴、小便不利,水逆的五苓散证;与附子、白术等相配治疗心下悸、头眩、身眴动,振振欲辟地的真武汤证;与桂枝、白术等相配治疗水饮上犯、心下逆满、气上冲胸,起则头眩而脉沉紧的茯苓桂枝白术甘草汤证。

【干姜】:《神农本草经》“味辛,温。主胸满,咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利。生者尤良。久服,去臭气、通神明。生川谷。”本方所用为生姜(鲜姜),生姜既是一种食材也是一种药材,能够扶正祛邪,散寒解表,和胃止呕,为呕家圣药,此外还可制半夏之毒。干姜是生姜的生品,偏于温中补虚,除风湿痹,化寒痰(苓甘五味姜辛汤)。生姜与干姜相比,生姜偏重于发散风寒(如桂枝汤),干姜偏重于温煦(如四逆汤)。民间有“生姜治胃干姜治脾”的说法。

【紫苏】:《本草汇言》“紫苏,散寒气,清肺气,宽中气,安胎气,下结气,化痰气,乃治气之神药也。一物有三用焉:如伤风伤寒,头疼骨痛,恶寒发热,肢节不利,或脚气疝气,邪郁在表者,苏叶可以散邪而解表;气郁结而中满痞塞,胸脯不利,或胎气上逼,腹胁胀痛者,苏梗可以顺气而宽中;设或上气喘逆,苏子可以定喘而下气,痰火奔迫,苏子可以降火而清痰,三者所用不同,法当详之。”冯世纶教授在治疗咳喘类疾病应用半夏厚朴汤时常用苏子,取其下气定喘之意。紫苏在半夏厚朴汤方中芳香行气,助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。

五药合用,使郁散气行而凝结化。

【应用此方之脉证】:应用此方时不可把病位局限于咽喉,这样会大大缩小其适用的范围。本方有祛饮行气散结之功,主治病证多与痰饮相关,痰饮为阴邪,具有湿浊黏滞的特性,可阻滞气机,影响气血经脉运行,故其脉象多滑,弦或沉迟。饮邪上逆于咽,故症见咽部异物感,吐之不出,吞之不下,咽中有痰涎,多为清痰、稀痰,饮邪上犯则或呕、或咳、或眩、或悸;痰饮阻滞气机,气机不畅,可见胸闷痞满;饮流于肠间,沥沥有声可见肠鸣,大便不成形等证。应用半夏厚朴汤的指征还常常有焦虑烦躁,自我感觉异常等精神神经系统症状。

【二、类方鉴别:】

半夏厚朴汤可看成小半夏加茯苓汤加厚朴、干苏叶组成,临床应用上需要与小半夏加茯苓汤、小半夏汤、大半夏汤相鉴别。

1、小半夏加茯苓汤:

卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

小半夏加茯苓汤方

半夏一升 生姜半斤 茯苓三两(一法四两) 右三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。                                        

小半夏加茯苓汤与半夏厚朴汤相比少了治“气”的厚朴及紫苏,增加生姜的用量达半斤,同时配合善于治眩悸又能逐饮的茯苓以增强化饮的力量,渗湿利水,给饮邪以出路,则悸眩止而痞消矣。本方证属太阴病证。

2、小半夏汤:

呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之(《千金》云:小半夏加茯苓汤)。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕,哕者,小半夏汤主之。《金匮要略?黄疸病脉证并治第十五》

诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。《金匮要略?呕吐哕下利病脉证并治第十七》

小半夏汤方 

半夏一升 生姜半斤 右二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。

此方为小半夏加茯苓汤去茯苓组成,生姜仍用半斤,配合善于降逆止呕的半夏,故本方善于止呕。《金匮要略方义》“本方为治疗痰饮及胃气上逆所致呕吐的基础方”。本方可以治疗咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿的支饮。本方证属太阴病证。

3、大半夏汤:

“胃反呕吐者,大半夏汤主之。《千金》云:治胃反不受食,食入即吐。《外台》云:治呕心下痞硬者。”《金匮要略?呕吐哕下利病脉证并治第十七》

大半夏汤方

半夏二升(洗) 人参三两 白蜜一升 

右三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮取二升半,温服一升,余分再服。

此方为小半夏汤去生姜,加健胃补虚的人参及白蜜组成,而半夏用量在《伤寒论》中所有方中用量最大,达2升,用以增强降逆、化痰、止呕之功,另加人参健胃补虚,白蜜甘润缓中。用于治疗胃反呕吐,朝食暮吐,暮食朝吐而心下痞硬者。此方证中“呕”比较严重。本方证属太阴病证。

【三、治验举隅:】

呃逆案

患者:张某,女,37岁,职业教师,2012年8月12日初诊。主诉近两周因生气后出现呃逆,每天发作数次,呃逆连声,不能自止,随情绪波动而加重,痛苦异常,前医以柴胡疏肝散,旋覆代赭汤治疗效果不显。刻下症见:呃逆,伴有口苦,口干,眠差多梦,咽部异物感,偶有少量白痰,胸闷,腹胀,大便不畅,1~2日一行,偏干,既往月经前胸胁胀满,痛经,有少量血块,周期正常。舌质红,苔微黄,脉沉滑

【辩六经】:少阳阳明太阴合病兼夹水饮

辨方证:四逆散合半夏厚朴汤方证

处方:

柴胡12g 白芍10g 枳实10g 炙甘草6g

清半夏15g 厚朴10g 苏梗10g 茯苓12g 

生姜3片    5剂水煎服

患者5日后复诊,自述当晚服药后半小时开始出现,肠鸣,排气增多,并排便2次,第2天呃逆次数及程度均减轻,5剂尽,呃逆基本痊愈。

【按】:冯世纶教授继承胡希恕老先生的学术思想,认为《伤寒杂病论》中的六经来源于八纲,不是脏腑经络的概念,在治疗疾病时要先辨六经,析八纲,继辨方证,求得方证相应以治愈疾病。该患者口苦,月经前胸胁胀满证属少阳;口干,眠差多梦证属阳明;腹胀,大便不畅,1~2日一行,偏干,证属太阴;咽部异物感,少量白痰,胸闷,均为饮邪上犯之表现;故辨六经为少阳阳明太阴合病兼夹水饮;辨方证为四逆散合半夏厚朴汤方证。

【四、结语:】

半夏厚朴汤能够降逆、化痰、除满,具有治疗“咽中如有炙脔”的特能,是一首临床非常常用的方剂,在治疗某些呼吸系统、消化系统、神经精神系统疾病有非常好的疗效。半夏厚朴汤首载于张仲景的《伤寒杂病论》,与书中所记载的其他方药一样,均是由《神农本草经》、《伊尹汤液经》发展而来,是劳动人民数千年来对抗疾病的智慧结晶,所以学习中医就要溯本求源,要从张仲景的《伤寒杂病论》中找源泉,正如清?陆九芝所说:“学医从《伤寒论》入手,始而难,既而易;从后世分类书入手,初若易,继则大难。”

论半夏泻心汤,兼及痰饮水湿之辨(2014-6-9)

浮生六梦:
半夏泻心汤从用药看,应该是痰浊、痰饮阻滞心下,导致胃气不降。然后可能还有点那么郁而化热的意思。同时有脾虚不能运化痰饮的一层意思在 
用药是温扶脾阳(参草姜枣)、温化痰饮(半夏干姜),加苦寒药(芩连)降上逆之胃气 
严格来讲,降逆是半夏与芩连共同完成的。辛开苦降,半夏坠开痰浊芩连降中轴上逆之热 

湿、痰、饮、水,这四个字,本质上、包括机理上是有不同的。但今人往往混称 
仲景的见痰饮者,当以温药和之。其中的“痰”不是后世意义上的“痰”。在这里“痰饮”其实就是饮的一种。是清稀的液体,由阳气不运、寒凝所成 
后世意义上的痰,大体是诸病源候论、乃至金元明清之后逐渐发展的概念。内经本无痰之一字。整个伤寒金匮,也就痰饮篇有这么个痰字。而且: 

1、问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
2、问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。 

这里的“痰饮”,只是饮邪的一种。 
但今人抓住“见痰饮者,当以温药和之”一语,以为后世的那种浊厚的痰的概念,也该用温药和之。那就错了。就是用前人之语,套在后世概念上了 

15、病痰饮者,当以温药和之。
16、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
 
这里说是“痰饮”,其实苓桂术甘汤治饮不治“痰” 
真正跟后世意义上的痰病可能有关的,有半夏泻心汤,小陷胸汤,等等,在那些条文中,没有“痰”字 

灶心土:
“仲景的见痰饮者,当以温药和之。其中的“痰”不是后世意义上的“痰”。在这里“痰饮”其实就是饮的一种。是清稀的液体,由阳气不运、寒凝所成”
也不是我们现在所说的湿。 

浮生六梦:
是的。湿的概念也不同。而且也在随着时代演变。不同流派的医家心中,“湿”的感觉,可能都是不一样的 

程应旄曰:泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也,曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪挟饮,尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,阴阳自然交互矣...

> 热邪挟饮,尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留
这里用的就是“饮” 

灶心土:
从这个条文看,是邪热在少阳,而反用下法伤了脾胃,致使脾胃中焦被伤,则不能运化而生痰饮,同时少阳之邪热内陷,与痰饮互结。 
单纯从脏腑分析,就是热在肝胆,虚在脾胃 

浮生六梦:
大体痰是火多水少,相火煎熬津液与精微物质而成,质地稠浊,凝聚成形,接近胶状固态
湿是火水参半,质地粘腻、有一定的弥漫性,接近蒸汽态、或墙壁地板上那种粘糊糊的潮湿态,没有明显的大片的液体或固体
饮是水多火少或纯水无火,质地清稀,有流动性,接近纯液态。更多地在身体内部.
水与饮状态相似,但更多地在肤表。 
至于如何来辨?凭直觉,舌上看象什么就是什么
脉上的指感,也有差异 

...别说胃热不适合干姜,就算脾的湿热也不适合用干姜 

灶心土:
可能每个人心中对一些名词的症状理解是不一样的,他说的痰,可能是指仲景那时的饮,而有的人说的痰,可能是指湿之类的 
只能从上下文来理解,或者药物本身来理解,不能单单从一两个名词来理解 

浮生六梦:
是的。所以深入理解方剂组合机理、各味药物本身的个性和机制,形成一种直觉的、取类比象的、图像化的思维,而不拘于一些绕来绕去的理论描述或表面文字,这才是王道 

灶心土:
也才不会被各家看似相互矛盾的论述搞乱方向 

闲着没事:
医以意之。说不得,说不得,一说就错。
 
浮生六梦:
因为本来就是文字很难描绘的一种感性思维。一落到文字,成形了,就极易生歧义。 
内经中光是阴、阳二字,就迷惑了后世几千年。但舍开阴、阳二字,希望像老外们写文章那样明明白白无歧义,不知道要用多少文字和多么别扭的词语 

奥绰:
有利有弊 如果像老外那种精准描述又少了其他的东西了。。。 

浮生六梦:
少了东方式的模糊思维 


千古奇方半夏泻心汤,原来还有这么深层的奥秘!

源自《伤寒杂病论》的半夏泻心汤,可谓是医圣张仲景的得意之方,此方可调和肝脾、散结消痞,后世众医家临床均有借鉴,也为后世治疗疑难杂症提供了弥足珍贵的实践经验。现如今,很多人虽然也常用此方,但未必真正领略其中精髓,比如此方在寒热错杂证中的运用,方中人参、大枣、甘草的补益之意,都是很多人心中未明的疑难问题。今天的这篇文章,带您解答半夏泻心汤的疑难问题!

临床治疗脾胃病,最常用半夏泻心汤、柴胡疏肝散、香砂六君子汤,我将其称之为“脾胃三方”。三方分别针对脾胃病最常见的三种病机:脾胃湿热、肝胃(脾)不和、脾虚气滞。半夏泻心汤虽然属于传世经方,但对其方证病机的解释及临床应用仍然存在一些问题,尤其是对于寒热互结与寒热并用的传统观点,有必要进行深入分析。

一、原文旨义分析

第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只扼要地谈及“痞”的临床特征,即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,以及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证,可知半夏泻心汤证除心下痞硬外,尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲师鲜论舌苔,结合临床经验,“苔腻”(无论厚薄、白黄)当为半夏泻心汤证重要的临床指征。

仲师论痞之形成,皆为误治所致,尤其误下,易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞,运化失职,湿浊内生,阻滞气机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,则下利;浊阴不降,则呕吐;湿浊中阻,则舌苔必腻。综上所述,半夏泻心汤证之病机,应为脾胃呆滞,湿浊中阻,升降失常。

二、寒热错杂问题

由于仲师述证简洁,所以以方测证是学习《伤寒论》的方法之一。因此,后世医家均以半夏泻心汤干姜(之热)与黄连、黄芩(之寒)同用,推测其病机当为“寒热错杂”;更以“痞”乃邪结之病,又进而推测其病机为寒热互结。以上推理,均属于惯性的常法分析思维,若认为凡中医组方配伍,用寒药就必定治热,用热药就必定治寒,则陷于线性分析思维的框框里,所以对半夏泻心汤的认识,应当从变法思维的角度进行推理。若从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证,就会发现:病证→痞硬;治法→消痞;方剂→泻心;药物→半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降。由此可知,仲师之本意,是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,可知对此方配伍的认识应着眼于“泻”心下之邪、“消”心下之痞,而不应着眼于黄芩、黄连的寒以治热,干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论,本身就存在思维问题,试问:寒与热如同水火,水火不能相容,何以互结?何况第158条仲师明言:“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。”既然“此非结热”,当然亦非结寒,所以就更谈不上什么“寒热互结”了。

半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据我的临床验证,半夏泻心汤证大致有四种情况。

其一,偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征,此型最为常见,治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药,且药量亦较干姜多一两,所以原方原量适宜于脾胃湿热。明代戴元礼亦明确提出泻心法治湿热最为妥当。清代叶天士亦以泻心法治中焦湿热,并指出:“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”“除”“开”“宣”,阐明了“泻心”之旨。

其二,偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征,此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量,或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。

其三,临床还有一种情况比较常见,既无热象,又无寒象,更无寒热错杂之象,属非寒非热,但以胃脘痞硬为主,仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治,偏热者,干姜何用?偏寒者,黄芩、黄连何用?而此种非寒非热证型之治,干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。

其四,胃热脾寒。临床的确有寒热错杂的情况,只是比较少见。患者既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、不敢纳凉饮冷的脾寒证。这种复杂的病机,往往非属西医学的单纯性胃病,而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重,灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。唯一与前几型不同的是,此型的干姜与芩、连之治,既辛开苦降,泻心消痞;又寒以清热,热以祛寒。

三、舍性取用配伍

中药既有寒、热、温、凉四气(性),又有辛、甘、酸、苦、咸五味(用)。所以,中医组方关于寒热药的运用旨义,除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外,尚有一种特殊的配伍意义,即舍性(气)取用(味)法。而半夏泻心汤既然以“泻心”为主治,那么,方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨,就应着眼于此。干姜辛以开之,兼以祛痰;黄芩、黄连苦以降之,兼以燥湿。如此辛开苦降,以达到泻心消痞的治疗目的。这提示我们:治疗中焦痞满之证,在理气消痞的常规治法之外,还有另一种舍性取用的变法用药配伍思路。仲师善于运用这种舍性取用的配伍方法,除半夏泻心汤外,尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤,阴黄本属寒湿发黄,茵陈又为寒凉之药,显然此方用茵陈,绝非用其寒凉之性,而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤,寒结本属寒性便结,大黄为大寒之药,显然此方用大黄,绝非用其寒凉之性,而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤,此喘属肺热壅盛,麻黄为温性之药,显然此方用麻黄,绝非用其温热之性,而是用其味辛轻清、宣肺平喘的功能。

关于舍性取用法,古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别,其云:“凡药物寒、热、温、凉谓之性,补、泻、汗、吐谓之用。但用凉泻,或用温补,即为性用兼取。又攻补同用,而治虚实相错;寒湿并行,而治冷热不调,亦为性用兼取。有病但冷但热,而用药寒温并补者,一取其性,一取其用。”并解释大黄附子汤云:“大黄得附子、细辛,但有荡涤之用,借以逐寒实,是以附子、细辛取性,而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒,则属丹波氏的“性用兼取”;治痞之偏热、偏寒,则属丹波氏的“一取其性,一取其用”;而治痞之非寒非热,则纯属舍性取用。

综上所述,对半夏泻心汤寒热药用的认识,应当常变分析,全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒的情况,那么,方中干姜与芩、连就不可避免地含有寒以治热、热以治寒之旨。之所以对“寒热互结”的传统观点持有异议,关键在于:一要打破寒以治热、热以治寒的常规治疗思维;二要打破以方测证的线性分析思维。

四、半夏泻心汤之用

所有的理论分析和学术观点,都应该验证于实践,服务于临床,否则任谁说的如何规范(如经证腑证),如何漂亮(如白虎四大症),都应该抛弃或否定,从舍性取用法认识半夏泻心汤亦是如此。因为这样认识问题,就会从辨证用药思维的角度开拓半夏泻心汤的临床应用。

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治疗胃脘痞满胀痛,用理气药不效,当用姜连辛开苦降法

胃脘的痞满病用理气药行气消胀除满,属于治法之常,然而临床有时运用理气药,疗效并不理想,此时若改用或兼用辛开苦降法,则往往取得意外之效。如某女,以胃脘撑胀就诊(患有胃窦炎病史),前医屡用理气消胀药不效,据苔腻而改用半夏泻心汤辛开苦降。二诊他医因患者急躁易怒而复改用疏肝理气法,三诊时患者称初诊之药尚好,二诊之药无效,复又处以半夏泻心汤10余剂而获愈。

2
半夏泻心汤之用,不可限于治痞,更不可限于寒热错杂

虽然仲师原文以心下痛和不痛作为鉴别结胸与痞的指征,但临证当灵活辨证。“痞”虽为辨证论治之要点,但临床不必局限于“痞”,胃脘的胀、满、闷、痛、嘈杂等症,都可用半夏泻心汤。关键在于辨准病机,而病机之辨,自然不必着眼于“寒热错杂”,而应主在“气滞湿阻”,重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞,湿浊中阻的基本病机,就可用半夏泻心汤。

3
当注意半夏泻心汤的临床活用

由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况,所以半夏泻心汤的寒热药之用,当灵活加减。首先应仔细体会仲师原方原量之旨义,即为什么要多用一味寒性药,多用一两寒性药?此与湿浊中阻,郁久化热密切相关,故痞证最多湿热,原方属常法之治。当病机偏寒或胃热脾寒时,则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例,否则易生变故。如某男,患胃脘痞满(胃肠炎病史),予半夏泻心汤,其中黄连、黄芩、干姜分别用9g,药后胃脘痞满稍轻,但却增腹泻,每日2~3次。知凉药过重,遂去黄芩,三诊非但痞满消失,腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况,有时脾寒并无表象,而一旦寒药过重,即出现虚寒便溏之征,医者尤当注意之。

4
当注意病因之辨,善于合方之用

痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机,而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常交互为病,非单纯的半夏泻心汤所能治。所以,临证治痞,辩证思维当灵活。首先要注意病因之辨,《伤寒论》的痞证多为误下,或邪气内陷,或伤损脾胃所致。而后世痞证则多为饮食不节,或情志不遂所致。饮食不节致痞,每每适宜用半夏泻心汤。而情志不遂致痞,则为肝气犯胃(脾),当用柴胡疏肝散。肝胃(脾)不和常夹气滞湿郁为病,此时最宜疏肝法与泻心法合用。如某女,患胃脘痞满,嗳气嘈杂(有胃窦炎、胆囊炎病史),每因情志不遂发作或加重,前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻,知兼夹湿热壅阻,处以半夏泻心汤合柴胡疏肝散,数剂而轻,10余剂临床治愈。

五、人参、大枣、甘草补益之意

心下痞硬本属实证,可是半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢?一般都笼统地认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂,问题是泻心消痞为什么要攻补兼施?

所以,仅仅理解为攻补兼施,未尽仲师组方用药之意。

我们联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方会通分析,就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别,但均为治中焦病之方,均是七味药组方,均是四味药祛邪、三味药扶正,均用人参、大枣、甘草补中健脾。如此诸多的巧合,绝对是仲师有意为之的。我们研读以上诸方,就是探寻仲师的本意究竟何在?通过会通分析,我们发现,人参、大枣、甘草虽然同是补中健脾,但其治疗主旨又有所区别:半夏泻心汤,通过补中健脾,以运化湿浊,畅达气机,即通过扶正以泻心消痞;黄连汤,通过补中健脾,以升降气机,交通上下,即通过扶正以消除寒格;旋覆代赭汤,通过补中健脾,以运化痰湿,条畅气机,即通过扶正以和胃降逆;小柴胡汤,通过补中健脾,以畅达枢机,和解表里,即通过扶正以祛邪。可知凡中焦之病与少阳之病,不论虚实如何,均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者,往往不是并列关系,而是因果关系,是扶正以祛邪,即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知,仲师“保胃气”的意义,并非只着眼于正气,有时也意在邪气。中医之祛邪,并非只有“泻”法,有时也“补”以祛邪,这就是变法辨证论治思维。

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