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国医大师张琪解读《伤寒论》的辨证思想+辨方证是提高临床疗效的金钥匙  

2017-03-16 01:25:13|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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国医大师张琪解读《伤寒论》的辨证思想

导读:《伤寒论》总结了前人的医学成就和丰富的实践经验,集汉代以前医学之大成,为后世医家奉为经典,历代医家对《伤寒论》都有所研究。今天国医大师张琪如何解读《伤寒论》中的辨证思想。

伤寒论》以六经辨证为纲,全书内容贯穿着辨证求因,审因论治的辩证法思想。作者“勤求古训,博采众方”,在《内经》治病求本的思想指导下,从大量临床实践中结合古代朴素辩证法,认识到疾病本质和现象的关系,病机实质的变化,必然透过现象表达于外。医者运用四诊,通过外部现象便可探索其病机实质,即所谓辨证,随证立方遣药,每一证必有一方,证以方为基础,方以证为归宿。《伤寒论》一书的核心实质是建立在辨证论治上,而辨证又是以辩证法思想为指导的,本文拟就此问题谈一下粗浅的体会。

一、重视整体但不忽视局部 

证候的全部出现与部分出现,都是疾病实质的外部反映,所不同的在于,全部证候是一组症候群的综合表现,部分证候是少数证候的表现。用哲学的观点分析,前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象,后者是病机实质从局部部分反映于  外部的现象,“证”的概念实际是包括以上两个方面。如桂枝汤证“发热、汗出、恶风、脉缓”,小柴胡汤证“往来寒热,  胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”等,都属于一组证候的表现,其他如白虎、承气、真武、四逆等等都是一组证候的表现,通过一组证候便可一目了然,抓住病的症结。不少研究《伤寒论》学者都着眼在症候群上,试图以规范化作为辨证的  指征,这样勿须花费更多的精力,便能找到病的实质,当然是无可非议的。但值得注意的是不具备一组证候群,但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映,在这种情况下,就不能用公式化的方法对待了。《伤寒论》这样的条文并非少数,我们日常临证这样的情况也时常遇到,可见仲景的书是实践记录,一是一,二是二,实事求是。以桂枝汤为例,除上面所举的一组症候群外,53条“病常自汗出”,和97条“时发热汗出”,都属于桂枝汤证,但只是部分证候出现,辨证便要花费精力,否则容易贻误病机而成变证。小柴胡汤四证具备,当然一目了然,但有时只见胁下满(101)条,或见往来寒热(267条),或呕与热并见(387)条,皆可用小柴胡汤治疗,说明了症候群虽不具备,但邪入少阳的病机是一致的,医者只要抓住其病机实质,便能辨证准确,施治中肯,所以仲景提示我们“但见一二证便是,不必悉具”。不少注家注释《伤寒论》,把条文简单者归结为错讹或遗漏。此书成于后汉末年,经战乱散失,固然不能排除某些条文有错漏,但总观其大部条文则系属于非典型之部分证候,仲景是在告诉我们辨证时不能忽视,必须善于透过局部现象而掌握其病机实质。实际探讨《伤寒论》辩证法更应该从这些方面入手,懂得全部证候群与部分证候的关系,才能算掌握了辩证法的内涵,不然光靠症候群具备,那样就不能如实地反映病机的全貌,势必把一部分非典型证候误诊误治了。

二、抓主要矛盾,兼顾次要矛盾 

抓主证思想贯通于《伤寒论》全部内容,什么是主证?主证即在全部证候中居于主导地位的证候。根据主证而制定主方,每一方都有与之相适宜的主证,只有掌握住主证,才能从  错综复杂的证候中,找到反映病机的症结,从而予以恰如其分的治疗。以白虎加人参汤证为例,26条“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”。173条“伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”。174条“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之”。三条都是白虎加人参汤证,一是大烦渴不解,一是大渴欲饮水数升,一是口燥渴,可见热盛伤津烦渴为主证。由于热盛于里,有时表里俱热(173条),有时身反无大热(174条),因此掌握了热盛伤津烦渴主证,就不被微恶寒(174条),时时恶风(173条)所干扰了。同时也不强  调身大热、大汗出、脉洪大具备了。再如大结胸证为水与热互结,其主证为心下痛按之石硬,或从心下至少腹硬满痛拒按,其余则是次证,只要掌握了腹诊主证,则一举抓住了病之证结。四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证,理中丸以腹痛吐利为主证等不胜枚举,以方名证实际是建立在主证的基础上。《伤寒论》虽然强调掌握主证,但同时又要照顾次证和兼证,这些问题都浸透在全书内容之中。次证可作为掌握主证的佐证,补充主证的不足。例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机,主证为发热而咳,次证为喘、渴、呕、哕、下利,在提示主证的同时,也提出了次证,原文以或字概括,或见,或不见,不一定俱见,但见一二证,即可作为帮助掌握主证的佐证,补充主证之不足。再以四逆散证为例,其病乃肝气郁结气机不利,阳气郁不能布达四肢,以四肢厥逆为主证,其中或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重,所有或见诸症,都属肝气郁结常见症,但非必见症,故作为次证或见或不见,但这些次证,又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证。

类似问题甚多,限于篇幅不一一列举,但可以说明次证在辨证中的地位也是不容忽视的。兼证是附于主证而出现的,换言之,凡是在主证的基础上而出现新的证候便是兼证,如中风表虚证兼项背强几几之桂枝加葛根汤证;兼喘之桂枝加朴杏汤证;兼身痛之桂枝新加汤证;兼阳虚漏之汗桂枝加附子汤证等。伤寒表实证兼项背强几几葛根汤证;兼呕者葛根加半夏汤证;兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证。治疗上必须处理好主证与兼证的关系,即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物。如果只强调主证,置兼证于不顾,则会给治疗带来障碍。合病与并病实际也属于兼证的范畴,如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证,既有发热微恶寒,肢节烦痛的桂枝汤证,又有微呕心下支结的柴胡汤证,故柴桂合用,和解与发表兼施。少阳兼阳明用大柴胡汤;少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜汤等等,都是在少阳证基础上,根据附加证候而随证施治的。  

三、透过现象看本质,同中求异  

伤寒论》全书内容前后连贯,必须用综合分析的方法对比鉴别。例如三阳经皆发热,太阳病是由于邪在表,出现“发热恶寒”;阳明病是由于热邪在里出现“发热不恶寒而恶热”;少阳为邪在半表半里,出现“往来寒热”。少阴之发热为阴盛格阳之热,如通脉四逆汤证之里寒外热;麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热;厥阴病之发热为厥热胜复,与三阳发热有本质之不同。可见同是发热则有阴阳表里之殊,即使同属阳证发热,而三阳亦各不相同。再如喘证,麻黄汤治表实无汗、肺气失宣之喘;麻杏甘石汤治邪热壅肺、汗出而喘;桂枝加朴杏汤治表邪不解、气逆而喘;大承气汤治腹满便闭、短气、实热内结上攻作喘。同一喘证,通过相互对比分析,则有寒热虚实的差异。其他如恶寒、身痛、渴、下利、心下悸、烦躁等,亦皆具有阴阳表里寒热虚实之不同。由于病机之不同,同一症状其表现亦有差异。以烦躁为例,阳证热证实证之烦躁,如大青龙汤证、白虎汤证、承气汤证、栀子豉汤证等,与阴证虚寒证之烦躁,如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、吴茱萸汤证,和少阴阳气欲绝之烦躁,虽同是烦躁,其表现各自有别。热证实证之烦躁,声壮气促,脉滑疾有力,热除烦自解;阴证虚寒之烦躁常躁扰不宁声微气弱,阳气垂危之烦躁则躁烦  四逆或烦躁不得卧寐,此为残阳内扰心神,预后多危。由此可知,寒热虚实皆可出现相同症状,除有其他脉症相伴可资鉴别外,其临床表现细心体察,也同中有异。因此必须对比分析,才能得出正确结论。《伤寒论》中还有不少条文用张冠李戴的方法,作对比鉴别,如不细心剖析则易被忽视。如本为太阳病却冠以阳明病,本是阳明病却冠以少阴病等等不一而足,如15条十枣汤证冠以太阳中风,实际是要和太阳中风鉴别,因其水饮结于胸胁,外证有汗出头痛,类似太阳中风之汗出头痛,但发作有时,心下痞鞭满引胁下痛,则可作为鉴别要点,非太阳中风而冠以太阳中风,乃提示对比鉴别之法。瓜蒂散证本来与太阳病风马牛不相及,因其主证有气上冲咽喉不得息,有似桂枝汤之上冲证,因而指出“头不痛项不强”以资鉴别。36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”。此条本非阳明病,麻黄汤亦非治阳明病之方,为何提出与阳明合病呢?因阳明病大承气汤证有“腹满而喘”,极易与太阳寒邪外来“胸满而喘”相混,故尔冠以太阳与阳明合病以资鉴别。少阴病急下证与阳明病急下证究竟有什么不同?注家皆不能正确解释,竟称千古疑案。其实皆届热炽津竭之证,故皆用大承气汤急下之以泻热存阴,之所以冠以少阴病者,缘其外证与少阴病  有相似之处。如320条“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”。311条“少阴病,二三日,咽痛者……”。313条“少阴病咽中痛……”。三条对比咽中干与咽中痛极相似,但前者属于实热内结热炽津伤,后者属于少阴邪从热化客于少阴经脉,因而同列入少阴篇,冠以少阴病以作鉴别。321条“少阴病自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤”。此实热内结热结旁流,本属阳明腑实证,却冠以少阴病,实是拟与少阴病下利清谷之虚寒证对比鉴别。像以上张冠李戴之条文在全论中颇不罕见,如不对比分析,很难了解其真意。  

四、总结正反两方面经验启迪后人  

伤寒论》作为一部经典著作,除了记载大量成功的经验外,还记载了一些失治误治的变证,作为正反两方面经验总结以启迪后人。如不当汗而误汗,不当吐而误吐,不当下而误下,或者应汗吐下而未予及时的治疗,皆可酿成变证。全书内容约有1/3的篇幅记载了失误变证,如引证了有汗后亡阳桂枝加附子汤,茯苓四逆汤证等;有因吐下引起眩冒振颤苓桂术甘汤证、真武汤证等;有因下后虚中小建中汤、桂枝甘草汤证等;结胸痞鞭陷胸汤与泻心汤证;或下利不止桂枝人参汤、葛根黄芩黄连汤证等;有因吐后烦满栀子豉汤证;有因温针火劫发汗变生诸逆,如惊狂不安,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。同时也有辨证不完善,通过用药后逐渐认识即所谓以药试探性治疗的记载。所有这些内容,作者都一一如实记录作为经验总结,供后人借鉴。众所周知,一种疾病的诊断往往不能一次确定,需要在观察治疗中逐步检验原来的诊断是否正确,使之符合疾病的本来面貌。有的疾病需要几次检查,才能得出正确的结论,这在临床上是屡见不鲜的。我们曾看到过一些古今名医医案,其中多记载成功的经验,固然可贵,但对误治或几经周折之后才得以治愈的经验却记载很少,这是不符合事物的客观规律的。《伤寒论》则不然,既有成功的经验,也有失误的教训,使后人在学习时,如实的接受正反两方面经验,更有益于临证时之借鉴。可以看出仲景在撰写《伤寒论》一书时,这种朴实无华,实事求是的科学态度,是极为难能可贵的,为后人树立了良好的范例。  

五、析方剂配伍特色 

伤寒论》中共有112方(除重复和佚方外),方剂的组成概括为汗、吐、下、和、温、补、清、消八法,其遣药组方以药物精炼,疗效卓著为后世所著称,被誉为方剂之祖。组方除了用麻桂汗法、承气下法、柴胡和法、理中四逆温法等外,常针对病机之错综,应用两类药物作用相反或者性质完全对立而组成同一方剂,利用其相反相成的作用,以达到治疗的目的,体现出辩证法的内涵。兹撷择其部分方剂探索如下。

(一)散与敛合用法  

散,即发散,具有驱逐外邪的作用;敛,收也,具有收敛固涩的功能。其作用相反,然而有时表虚邪不解,使其微汗,可散与敛合用,如桂枝汤以桂枝为君,辛温而散,解肌发表驱邪于外,芍药酸寒敛阴和营于内,二药合用,散中寓敛,开中有合,使散不伤阴,敛不留邪,表邪解营卫和而愈。正如吴谦所云:“桂枝君芍药是于发散中寓敛汗之意,芍药臣桂枝,是于固表中有微汗之功焉。”再如小青龙汤治表寒里饮证,麻桂解表,半夏、干姜、细辛温肺宣散化饮,辅以五味子、芍药酸以敛阴,并监制麻桂细姜之辛温燥烈,亦散与敛合用之例,张锡纯谓:“肺具阖闢之力,其阖阔之力适均,且机关灵动活泼,则呼吸自顺。”本方干姜、细辛以司肺之阔,五味子以司肺之阖,一开一合即散与敛相反相成之意,所以陈修园谓:“小青龙汤中当以此三味为主味故他药皆可加减,此三味则缺一不可。”乃借其相互对立相互依赖以理顺开合之功能而奏效。另有四逆散主治阳气内郁不得外达之四肢厥逆,后世以之治胁痛颇效,方中用柴胡、枳实宣通疏散,使阳气外达,芍药、甘草敛阴和营,柔肝止痛,以防阳气外泄,一面使其外达为主,一面又防其外泄为辅,为散与敛、疏与柔,相反相成之又一例证。  

(二)寒与温合用法  

“寒者热之,热者寒之”,是一般治疗原则,寒与热性质相反,有时可用于一方以奏相成之功,在《伤寒论》中颇不罕见。如半夏泻心汤(包括生姜、甘草二泻心汤),治伤寒心下痞,其中主要药物有半夏、干姜、黄连、黄芩,姜、夏为辛  热药,芩、连为苦寒药,辛开与苦降,两者合用而奏相反相成之效。本证以呕与心下痞为主证,其病机乃伤寒表解之后,脾胃素弱,寒热错杂,升降失常,气机痞塞所致,脾寒则清阳不升,胃热则浊阴失降,酿成脾胃不和,本方以干姜、人参、大枣、甘草温脾补脾以助其健运功能,使清阳得升,黄连黄芩清胃泄热,更用半夏为主药以降逆,胃热清则浊阴下降,辛开苦降,寒温并用,从而使阴阳调脾胃和,升降功能恢复正常,则痞呕诸症自然而除。再以附子泻心汤为例,原文“心下痞而复恶寒汗出者,本方主之”。本方为治热痞兼阳虚,攻痞用大黄、黄芩、黄连,扶阳用附子,此亦大寒大热合用一方。尤在泾谓:“此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正则恶寒益甚。若补阳  而遗热,则痞满益增。”尤氏对本方证分析极为精辟,乃虚实寒热夹杂之证,故必须寒热补泻并投方能切中病机。乌梅丸亦寒温并用之方,既用椒桂姜附辛温以散寒,又用  连柏苦寒以清热,君乌梅酸收化阴柔敛肝气之亢逆,辅以人参益气当归养血,寒温并施,刚柔共用,以之灵活化裁,可治诸多寒热错杂之病。本方为厥阴病主方,足厥阴肝经为风木之脏,内寄相火,相火亢盛,疏泄失常,肝热上冲,如风之消物,于是有消渴气上冲心,循经上扰,所以心中疼热,嘈杂似饥,另外由于肝木乘脾,脾家虚寒不能运化,所以不欲食,现本证乃肝热脾寒,除用乌梅为君,酸以化阴,敛以收肝气亢逆外,又必须苦寒清热,辛温散寒以适应寒热错杂之病机。  

(三)补与泻合用法  

补与泻包括补消兼施,在《伤寒论》中亦不乏应用,如  柴胡加龙骨牡蛎汤证,原方由柴胡、黄芩、桂枝、茯苓、半夏、大黄、铅丹、生姜、红枣、牡蛎、龙骨、人参十二味药物组成,治“伤寒误下后胸满烦惊,小便不利,谵语,一身俱重不可转侧”。本证为邪陷少阳枢机不利,胆胃热邪郁结,又由于误下损伤正气,心气不足,形成虚实互见之变证。方中用  柴胡、黄芩以疏少阳邪热而利枢机,大黄泄胃府实热,人参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹益气补心宁神镇惊,桂枝、半夏、生姜温阳化痰利湿,散与敛、泄与补、温与清共组一方,可见其相辅相成之妙用。又如桂枝加大黄汤,原文“本太阳病,医反下之,因腹满实痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者桂枝加大黄汤主之”。桂枝加芍药汤所治之腹满时痛,虽属太阴病,但毕竟与提纲所载之腹满时自痛有别,彼是纯属太阴脾虚为理中丸证,本证为误下损伤脾阳而肝气乘脾证,故用桂枝汤温阳益脾,重用芍药柔肝以制肝气之横逆,为益脾柔肝、培土抑木之方,如兼大实痛,则是脾家有腐秽壅滞,则于方中加大黄以下其瘀滞,此亦补与泻同用之法,病机为虚中夹实,则必补泻兼施以扶正除邪。厚朴半夏生姜甘草人参汤为治腹胀满消补兼施法,方中人参、甘草补脾而助运化,厚朴宽中消满,半夏、生姜降逆和胃,补与消合用,补而不壅邪,消而无伤正,此消补兼施之妙用也。  

(四)刚与柔合用法  

刚柔合用亦《伤寒论》用药一大特色,刚柔相济,既无偏燥偏润之弊,而又能发挥相反相成之效。如炙甘草汤之配伍用地黄、麦门冬、麻子仁、阿胶补血育阴润燥,属于柔,又用炙甘草、干姜、桂枝、清酒,温而燥,通阳行血,属于刚,刚柔相济,相对立又相助长,以治血虚脉道不利之心动悸脉结代证,成为千古之名方。小建中汤亦刚柔并用法,方中桂姜饴糖,辛甘温助阳,芍药甘草酸甘化阴,乃刚柔互济调和阴阳之方。《伤寒论》用以治中虚“心中悸而烦”,《金匮要略》治“虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥”。盖因阳虚则阴盛,故里急腹中痛,阴虚则不能涵阳,虚阳上泛或外越,故导致手足烦热,咽干口燥,心中悸而衄,阳不摄阴则失精,气血失调不能温濡四肢,是以四肢酸痛,种种见证,皆气血亏损阴阳失调之证。气血之源在于脾胃,然脾与胃一属阴一属阳,故用小建中汤,以桂枝、生姜、红枣、饴糖甘温辛温以扶脾阳,芍药、甘草酸甘化阴以助胃阴,平调脾胃之阴阳,以扶持中气资助气血,此刚柔互用之妙。尤在泾以问答形式阐述本方颇为精辟:或问和阴阳调营卫是矣,而必以建中者何也?曰:中者脾胃也,荣卫生成于水谷,而水谷转输于脾胃,故中气立则荣卫流行而不失其和。又中者四运之轴而阴阳之机也,故中气立则阴阳相循如环无端,而不极于偏,是方甘与辛合而生阳,苦得甘助而生阴,阴阳相生,中气自立,是故求阴阳之和必于中气,求中气之立,必以建中也。

观尤氏之论建中,可知仲景用刚柔相互资助,调和阴阳,诚乃别开生面之法,宜其称为医中之圣也。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/3110925447

辨方证是提高临床疗效的金钥匙
马家驹 陈建国 陶有强 胡希恕经方传真研究会 
  方证是经方的主要内容之一,方证起源于神农时代,以八纲为基础理论,经过长期临床实践,渐渐发展为六经辨证理论体系,这即《伤寒杂病论》六经辨证理论体系的形成。国内外皆知经方神效,其魅力所在即先辨六经,继辨方证,做到方证对应,而效如桴鼓。
  跟随经方家冯世纶教授学习经方的临床运用后,深刻体会到临床辨方证的重要性,中医门诊常可见到各种各样的病情,有些患者来了就说自己遍访名医,属于疑难杂症,观其病历则不乏名家手笔。那我们对于这么多的疑难杂症患者该如何去治疗?很可能其中有些疑难病例也是我们第一次见到的,如何才能够治疗中取得疗效,左右逢源、得心应手呢?这就需要掌握中医临床的金钥匙——辨方证,不管其如何疑难,通过四诊合参,细心辨方证,剥去“疑难杂病”的外衣,最终会落实到六经八纲上面,进而辨出方证,则处方用药豁然开朗。因此,临床需要掌握辨方证论治这把金钥匙。
  笔者临床曾见一例患者,老年男性,诉既往丝虫病病史,近30年来,每年都于8月份左右发热恶寒,服用西药均可控制,今年再次发作,服西药无效。刻诊,发热恶寒,无汗,身酸困乏力,无口干口苦,纳可,二便尚调,舌淡苔薄白,脉细。六经辨证为太阳太阴合病,辨方证为麻黄加术汤证,给予麻黄18克,桂枝12克,杏仁10克,炙甘草6克,苍术12克。3剂,水煎服。并嘱患者服药汗出后电话告知。
  患者对处方将信将疑,问生石膏可以清热,处方中是否要加入生石膏?告知中医经方讲究辨方证,生石膏用于阳明里热,这里的发热是表热,是因为表证未解所致的发热,是麻黄加术汤方证,故不需要加入生石膏。
  3日后电话随访得知,其病汗出后已愈,患者甚为感谢。初诊之时,说实话,笔者对丝虫病知之甚少,无病可辨,但抓住中医辨方证这把金钥匙,先辨六经,再辨方证,应手而愈,充分说明了辨方证这把金钥匙的临床重要性,所以中医临床需要辨方证。
  麻黄加术汤方证见于《金匮要略·痉湿暍病》第20条:“湿家,身烦痛,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。”冯世纶在《金匮要略传真》中解读到:“本方证当属太阳太阴合病。”而对于本方的方解,冯世纶于《解读张仲景医学》中写到:“本方由麻黄汤加术而成,白术(苍术同)苦温,主风寒湿痹,且有止汗作用。麻黄汤虽为强有力的发汗药,但加入白术,则湿从下走,从尿出,因此原有麻黄汤的发汗作用减弱,而增加了利湿除痹作用。”本案发烧反复发作,辨六经为太阳太阴合病夹湿,辨方证为麻黄加术汤方证,因方证对应,故很快治愈。
  已故的经方大师胡希恕先生曾说,方证是辨证论治的尖端,还曾言道,疗效的有无就在于方证的是否准确。的确,辨方证的是否准确直接决定着疗效的有无多寡,因此,需要我们认真去读经典、做临床,踏踏实实地在临床中去体悟辨方证的重要性。
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