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冯世纶:《伤寒论》的一方二法  

2017-03-01 17:54:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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冯世纶:《伤寒论》的一方二法
   这是冯世纶老师发表在3月27日《中国中医药报》第四版“学术与临床”上的一篇文章,转载于此,希望对我们大家,特别是深入研读《伤寒论》有所启发!
冯世纶老师寄语:
    近几年常思考六经类证、方证的六经归类,对不少方证难以认定六经归属,故在临床中常思考这一问题。再次读到此四字,有所感悟。

    每次整理胡希恕先生的遗作及学习《伤寒论》原文,总有不同的收获。而今整理其注解《伤寒论》的原文时,引起笔者深思的是论中的“一方二法”。此四字是方后注解,既往对此一读而过,未引为重视。但近几年常思考六经类证、方证的六经归类,对不少方证难以认定六经归属,故在临床中常思考这一问题。再次读到此四字,有所感悟。
  一方二法之原意
  “一方二法”四字,仅见于《伤寒论》第174条的桂枝附子去桂加白术汤方后注:“右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。”
  原文的大意是,治风湿相搏本应用桂枝附子汤,因大便硬,小便频利而去桂枝;若大便不硬,小便不频利,还应用桂枝。
  方后注其原意,是对桂枝附子汤方证、对第174条原文做进一步注释。原文“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之。”
  是说平时多湿患太阳伤寒证,则呈现为风湿相搏证。身体疼烦,谓身体尽疼痛,以至烦躁不宁。不能自转侧,谓动则痛益剧,以是不能自力转动。不呕,为病未传少阳;不渴,为病未传阳明;脉浮,为病在表,但虚而涩,故此辨六经为少阴病,辨方证为桂枝附子汤证,即用桂枝附子汤治疗,治属少阴。
  如果临床上见到以上的症状,但同时伴见小便频数、大便干硬者,是因小便过多而致大便硬,则证由表传里,呈现少阴太阴合病,虽有少阴表证,但此为津液亡失于里,不可大发汗,应重在温中生津液,治在太阴,因此治疗用桂枝附子汤去桂枝加白术(《金匮要略》名为白术附子汤)。
  后来的经方传承者(《伤寒论》作者),反复研究认识,感悟到这一方二法的变化蕴涵理论的升华,把这一认识记载于方后注。即认为桂枝附子汤一方,原是治疗风湿相搏的少阴病之剂,因又见小便频数、大便硬,故去桂枝加白术,变为治少阴太阴合病之法剂,这样一个方既可以用于解表法,又可用于温里法,因称一方二法。
  显而易见,所谓二法,是指八纲病位概念的不同,治用不同的方法。一方二法的提出,具有深意。
  一方二法有深意
  一方二法虽仅见于第174条方后注,但《伤寒论》许多条文体现了这一精神,值得考究。桂枝附子汤方证在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》重出,方名白术附子汤,但方后注自“法当”以下52字缺如。删去的原因、两者孰前孰后,很难断定;但方后注是对方证的注释,又多是后世对前人的注释,是对前人的经验总结,是可以肯定的。因此,一方二法是后人继承前人用方证的体会,是对一个方证变化规律的认识。这样一个个方证认识的积累,不但丰富方证,而且使治法、理论提高发展。
  细读《伤寒论》原文,体现一方二法的方证还是很多的,如桂枝汤证和桂枝去桂加茯苓白术汤证、桂枝汤证与小建中汤证、葛根汤证和葛根加半夏汤证、越婢汤证和越婢加术汤证等,皆属于一方二法的变化。可知,整部《伤寒论》是许多个一方二法变化组成,亦可知,经方的发展,是古代用方证经验的总结。
  由《汉书·艺文志》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”可知,经方起源于神农时代,初期用单方治病,所用理论是八纲,即寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,后来渐渐发展用复方治病,其理论是由许多一方二法的经验总结,渐渐由八纲辨证发展为六经辨证。
  笔者由一方二法可体会到,《伤寒论》虽以六经分篇,但许多方证却未按六经归类分篇,桂枝加附子汤治属少阴,却置于太阳病篇;大青龙汤治属太阳阳明合病,却置于太阳病篇……当然六经分篇还有其他原因,而一方二法的变化更是关键。
  明末清初医家张路玉对一方二法有深刻认识:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随证之进退,加桂枝、干姜则进而从阳,若加瓜蒌、石膏,则进而从阴。”即是说,小柴胡汤原治半表半里阳证少阳病,但经加桂枝、干姜等则可治半表半里阴证厥阴病,这不恰好体现了一方二法的变化吗?一个方剂通过加减变化,可治疗阳证和阴证,可治疗表证和里证,其变化规律是八纲的变化,一方二法的变化。
  一个方剂的适应证变化,可出现六类不同的证,其变化规律即是六经,恰如胡希恕先生提出的“经方的六经来自八纲”。
  一方二法的启发
  笔者由一方二法得到启发,对经方的方证认识更加清晰。如对温经汤方证,临床常用本方,但对其六经归类一直举棋不定。因从条文看:“妇人年五十,所病下利(血)数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”(《金匮要略·妇人杂病》第9条)
  此时上热下寒明显,似可归属于厥阴病。从方药分析,治属上热下寒亦似属厥阴。但在临床中,常有患者不见唇口干燥、暮即发热,辨六经是否还为太阴病?而临床常以温经汤去麦冬治疗,疗效颇佳。这样看来,温经汤治上热下寒,麦冬清上热可属阳明,那本方亦可归属阳明太阴合病?这样属厥阴还是属阳明太阴?方证的六经归属犹豫不定。
  而今受一方二法启发,对其归类心中较为明了,即温经汤由芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、桂枝茯苓丸、麦门冬汤诸方合并组成。既用吴茱萸汤去大枣加桂枝降逆止呕以温胃驱下寒,又用麦门冬汤去大枣滋枯润燥以补胃之虚,凉血清上热。
  同时,又以桂枝、生姜引邪外出,故本方当属清上温下,为治厥阴半表半里较为合理。温下寒主用吴茱萸汤、当归芍药散,清上热主用麦冬,如无口干、手掌烦热则去麦冬,则治由厥阴变为太阴为主。
  这样在临床治病,遵循经方辨证论治规律,先辨六经,继辨方证,当辨六经为太阴病时,辨方证不必拘泥温经汤原属治厥阴,可选用原治厥阴病的温经汤加减治疗,做到方证对应治愈疾病。
  此正是体现有是证用是方、“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之道,其道亦即一方二法。由一方二法也可知,六经是诸多方证一方二法变化而成。
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