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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

进补的观念:介绍桂枝汤保养法+不传之秘:万方之祖桂枝汤,历代大家居然这么用!/伤寒第一方——桂枝汤奇效 /桂枝汤中芍药功用并非敛汗/小小桂枝能力强,合理搭配治病佳/桂枝的巧用/桂枝的配伍运用  

2017-03-14 03:19:48|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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进补的观念:介绍桂枝汤保养法智慧农医



自从学医以来,最常被周遭的朋友问的问题就是,要吃何种补药来补身体?有钱的男人问:鹿茸、虫草、人参、首乌、天山雪莲这类名贵药材,关键就是要问补肾啦。上了四十岁的男人感觉都很虚啊。要不就是问龟鹿二仙胶、六味地黄丸、左归丸、右归丸一类的成药方适不适合。女性朋友就问阿胶、当归、四物汤、逍遥散一类的。当我回答每人体质不同,需要辨证来对待,就会遭到白眼,被认为不愿意讲,或是根本不懂。智慧比较高的朋友就会要我建议:有没有适合大部份体质的保养药物?可以在平常保养身体用?这就是一个很好的问题。

一、甚么是补?补甚么?

大家常认为有缺就要补,精神不好就是肾虚亏了,就要补肾、阴不足就要滋阴、血不足补血、气不足补气,诸如此类不一而足。这样的观点看似有理,但是如何确认你哪里缺了?气血津液辨证你会?脏腑辨证你会?八纲辩证熟悉?都不会怎知亏了?搞不好是实证要泄你却以为不足要补,就补出大问题,这是中医错还是自身错?所以补的观念要调整,不是补其不足。

民国名医彭子益先生提出圆运动概念,认为人体内只要左升右降之机不中断,身体就是健康的,平常要维持这样的圆运动,开方吃药也是在维持这圆运动。这样的概念开启了补的概念,补的目的就是维持健康,健康要维持就要维持身体的圆运动。虽然要维持因个人体质不同而应食用不同药食。但是调和阴阳、协调营卫应该是普遍都需要的,所以补益的概念不是注重滋补,而是注重调理

二、调和营卫第一方:桂枝汤

在伤寒论中第一个介绍的方剂,就是鼎鼎大名的桂枝汤。桂枝汤主要用来治太阳中风症(此处中风与西医中风大不同,别弄混。不懂中医的先去看伤寒论再论),而且许多经方都从桂枝汤加减而来,称之伤寒第一方也不为过。除治中风症外,桂枝汤还有调和营卫的功能。

病常自汗出者,此为营气和。营气和者,外不谐,以卫气不共营气和谐故尔。以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤】..伤寒论

病人脏无他病,实发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之】..伤寒论

三、桂枝汤方

桂枝三两去皮,芍药三两、甘草二两炙,生姜二两切,大枣十二枚劈。

方义解太多人解过,不再记录。提醒分析:

桂枝壮心阳,白芍轻用补血、重用活血破瘀,二者合用就是加速血液循环,一方面加速排汗(把病邪排出),但后遗症就是排汗过后津液丧失,所以用后三味药补回津液以固本,同时清除肠中坏掉的食物(炙甘草)

喝桂枝汤禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶(腌制)等物。宜喝热稀饭,红薯稀饭、南瓜粥都很好。平时中焦湿热者,红枣可少或去掉。

四、桂枝汤保养法

()健康的时候进行保养,生病要治病。所以桂枝汤是平时保健时喝,平常就注重调和营卫,早餐之前吃几勺桂枝汤 [1]再吃稀饭,可以很好的调和气血。

()对于容易自汗者,平时喝桂枝汤很有用。(我自身自三十岁后就容易大汗淋漓,很多中医师都没看好,后服桂枝汤已有大幅改善)

()预防脑中风。血管遇寒会紧缩,容易发生脑中风。桂枝、芍药会让血管弹性很好,同时二者为阳药、热药,自然将血管撑开。因此预防脑中风最佳的方法就是灸足三里、喝桂枝汤。(家父六十五岁西医检查为中风高危险群,有算命者言活不过七十 [2] ,老父惶惶不可终日。后服桂枝汤、泡脚,至今年八十五,少白发,尚可骑自行车到处访友)所以常告诉同龄的朋友,将来如果不想照顾因脑中风而行动不便的老父母,赶紧施行这个保养法。

 



[1] 台湾、香港都有科学中药,很多中药方都已制成药粉,很方便。虽然效果比汤剂弱很多,但是避免了污染或是假药的风险。

[2] 父亲小时就批过八字,就其一生几乎都循此轨迹。就是疾病这项,被我用中医破了,之后无机可寻。我想假如即使命是天定的,但是一定可以用很多方法改变,否则相同时辰生者,岂不同命?很多算命者误会了此点,把文化中的算命神秘化、扯上宗教、迷信,可惜了!!!题外之话

不传之秘:万方之祖桂枝汤,历代大家居然这么用!
导读:汉代医圣张仲景所创的桂枝汤,药仅五味,配伍却十分精妙,是历代医家效法的准绳。张仲景将此方列为群方之冠,后世有人称之为“万方之祖”,其地位显而易见。桂枝汤这般霸气的存在,后世医家倒也没有辜负它“万方之祖”的美誉,南宋医家许叔微、清代名医吴鞠通、叶天士等人,临证妙用桂枝汤的实例,也不在少数,今且分享4则医案,以飨同好!

一、许叔微医案治里间张太医家,一妇病伤寒,发热,恶风,自汗,脉浮而弱。许曰:当服桂枝汤。彼云:家有自合者。许令三啜之,而病不除。询其药用肉桂耳。许曰:肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者,盖取桂枝轻薄者耳,非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实,治五脏用之,取其镇重;桂枝清轻,治伤寒用之,取其发散,今人一例,是以无功。许自制以桂枝汤,一啜而解。

寥笙注:本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者,外感之总称也,不必于风寒而凿分,要在证候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解,非方不对证,而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药,而易以温里祛寒之肉桂,则在表之风寒必不能除,故服之病不解。许询明其故,畅论肉桂与桂枝之功用各殊,不能一例观,遂自制用桂枝汤一啜而解。桂枝辛温,解肌发汗;肉桂辛热,温中散寒,一为解表药,一为温里药,主治各别,混同施用,是以无功,医者固不可不先明药性也。

二、李士材医案治吴君明,伤寒六日,谵语狂笑,头痛有汗,大便不通,小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大,因思仲景曰:“伤寒,不大便六七日,头痛有热……小便清者,知不在里,仍在表也。”方今仲冬,宜与桂枝汤。众皆咋舌,以谵语狂笑为阳盛,桂枝入口必毙矣。李曰:汗多神昏,故发谵妄,虽不大便,腹无所苦,和其营卫,必自愈耳。遂违众用之,及夜而笑语皆止,明日大便自通。故病多端,不可胶执,向使狐疑而用下药,其可活乎?
寥笙注:本案为桂枝汤证变证。《伤寒论》原文第56条说:“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其人小便清者,知不在里仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。”患者伤寒六日,表里兼病,究竟宜汗宜下,这是辨证的关键所在。众医议承气下之,以为不大便六七日,谵语狂笑,里证急,故宜下也。独士材以为不大便六七日,头痛,有热,小便清者,知不在里,仍在表也,当以汗解。众医与士材各有所见,脉症合参,从整个病情考虑,病人脉浮而大,虽不大便六七日,而腹无胀满之苦,仍头痛有热,自汗,小便不黄,表症仍在,应以桂枝汤调和营卫,解肌发汗,故药后及夜而谵语狂笑皆止,明日大便自通,承气证之假象,一剂而兼愈。所以治病无他秘诀,秘诀在于辨证,尤其在于辨证辨得准。

三、吴鞠通医案治一人,头项强痛而恶寒,脉缓,汗出,太阳中风,主以桂枝汤。
桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜6g,大枣6g。 水五杯,煮二杯。第一杯服后,即食热稀粥,令微汗出佳;有汗,二杯不必食粥,无汗仍然。 寥笙注:本案为太阳中风证。《伤寒论》说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风。”患者症状与本条相符,故用桂枝汤原方为治。末句说:“无汗仍然。”是指服桂枝汤后未能微似汗出而言,仍须啜热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家,著有《温病条辨》,甚行于世。温之与寒,判若水火,一热一寒,不容混淆,认得温病清,方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例,有是症便用是方,辨症证治,丝毫不容假借。世有执无病不热者,于是悉用凉寒之药;执无病不寒者,于是悉用温热之剂,不从客观实际出发,只凭主观臆断用事,入主出奴,病人受殃。吴氏长温热之治,而能熟用伤寒方,可谓通家。案虽一般,特选辑之,于以见伤寒与温病,固客观存在,不以医者之主观好恶为转移也。 
四、叶天士医案治一人,屡屡失血,饮食如故,形瘦面赤,禀质木火,阴不配阳。据说服桂枝汤治外感,即得此恙。凡辛温气味宜戒,可以无妨。徐灵胎批曰:咳嗽夹火者,服桂枝汤必吐血,百试百验。
寥笙注:本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳,调和营卫,为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧、发热汗不出之伤寒表实证,应以麻黄汤开表发汗,桂枝汤是禁剂。若酒客病,因内蕴湿热,桂枝汤助热碍湿,得之则呕,所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外,凡素有湿热之人,以及阴虚阳旺之火体,桂枝汤辛甘温散,如其误服,都能引起失血。所以经文说,凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也,这是有所指的,不是空谈。叶氏所见,及徐灵胎的批语,都是阅历之言,是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌,才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如,临证时可收得心应手之效。

本文选自《熊寥笙历代伤寒名案新注》(中国中医药出版社出版,熊寥笙著)

伤寒第一方——桂枝汤奇效

俞舜臣尝曰:一二八之前,闸北有一老妇人。其子服务于邮局。妇人患有脑疽病,周围蔓延,其径近尺许。启开所覆盖之膏

药,则热气蒸蒸上冒,头项不能自转。余与余鸿孙先生会诊之,三日不见大效。四日诊时,天色已晚,见病者伏被中,不肯

出。询其故,侍者曰,每日此时恶寒、发热、汗出。余乃悟此为啬啬恶寒,翕翕发热之桂枝汤证。即用桂枝五分,芍药一

钱,加姜、草、枣轻剂投之。次日,病情大减。遂逐日增加药量,至桂枝三钱,芍药五钱,余三味亦如之,不增加他药。数

日后,竟告痊愈云。


脑疽者,生于颈部之疽。俗云对口,偏于颈部一侧者云偏对口。医见此种疾病莫不以之为热毒壅盛,《黄帝内经》云:营气

不从,逆于肉里,乃生痈脓。此之所谓。治法莫不清热解毒,活血化瘀。《外科正宗》有专方治之,其效若何无从得知,吾

从未见识脑疽患者,亦不曾用其方治人。

《伤寒论》何书?诚千古治病之绝书,仲景诚中医之圣人,无可取代。然而时医只知其调和营卫,治太阳中风。又有谁能以

此方治疗疮痈!?能识之士,何其少哉!仲景之论,恐难以为继。

桂枝汤中芍药功用并非敛汗

《伤寒论》钩沉与正误(6)

作者简介:梁华龙,河南中医学院教授、博士生导师;从事中医学教学、科研、临床30余年。早年师从伤寒大家刘渡舟教授,主要研究方向为张仲景学术思想及辨证体系研究。出版有关《伤寒论》的专著、教材10余部,其中有华夏文库首部医学专著《伤寒论研究》,以及《伤寒论讲义》《伤寒纵论》;主编以《伤寒论》《金匮要略》、温病学为基础进行整合的《中医辨证学》;在《中医学报》连载发文《伤寒论评话》,提出了许多个人见解。
 
I导读:《伤寒论》作为中医四大经典之一,是学习中医必须学习的,应朋友们要求,本着高逼格、讲学术、有态度的原则,从本卷开始,我们来聊医圣张仲景的《伤寒论》,奈何呆呆才疏学浅,未能领会伤寒精髓,故将连载梁华龙教授的系列伤寒学术文章,以期和大家共同学习。步入正题~

 
桂枝汤中芍药功用并非敛汗
   
人体是一小周天,五脏犹如太阳,营卫之气犹如地球和月球,围绕五脏不停运行。营血在脉中快速流动,产生引力,吸引卫气循脉而行;卫气借脉管通行,为营血提供推动和约束能力,营卫互相作用保持平衡,称为营卫调和。
  
外邪侵袭,营卫平衡被打乱,营行迟滞散漫,引力减弱,寒邪袭卫,胃气约束无力,则营卫失和。营卫失和之后,卫阳之气的推动运行止利差,则营行迟滞散漫反而外渗,正如水流快者损失少,水流缓者渗漏多一样,营血流动缓慢,津液外渗,故脉缓汗出;卫气浮动以抗邪,正邪交争而发热;卫气多于卫外在少于温煦,故见发热恶风寒,这就是营卫不和的病理机制。
  
《伤寒论》原文第12条说“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”本条与第13条“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”构成了桂枝汤证。
 
综合桂枝汤证的症状,有发热、恶风寒、汗出、鼻鸣、干呕、脉缓等,是素来体虚之人感受了风寒邪气,导致营阴不能吸附卫阳,卫阳不能约束营阴,反复汗出更使营阴损伤,营卫之间的谐和状态被打乱,且持续发展,即卫阳积聚体表,不能约束营阴,致营阴外泄而汗出,汗出又进一步损伤了营阴,营阴不足不能吸附卫阳,更使卫阳对营阴的约束无力,如此循环,致使中风证候不解,故而治疗时需外散风寒邪气,内调营卫失和,用桂枝汤进行治疗。
  
桂枝汤方中的桂枝,既能解表发散风寒邪气,又能补助卫阳之气,且推动卫阳之气正常的敷布到周身内外的各个部位,起到温煦、充实、固护的作用。芍药既能够补益营阴,又能够推动血行。生姜与桂枝配合散风寒行卫阳之气;大枣与芍药相配合,能够补益气血资助营阴。炙甘草能够入中焦脾胃,与生姜、大枣一起能够健脾养胃,资助化源,有助于营卫气血的化生。五味药物相互配合,可以解肌发表、发散风寒、调和营卫、补益阴阳,所以说桂枝汤具有“外证得之可以解肌调营卫,内证得之可以补中和阴阳”。
  
桂枝汤既能够调和营卫,又能够解表发散风寒,所以桂枝汤是一张“无汗能发,有汗能止”的方子。后世因桂枝汤可止汗就将其定性为止汗的方剂,其中芍药就成为“酸敛止汗”药物了。
  
至于芍药,后世将其分为“白芍能敛,赤芍能散”,其实汉代以前,芍药不分白芍和赤芍,那时统称为芍药。芍药分为赤芍和白芍,是梁代陶弘景才开始的。现在大多数人都认为赤芍能够清热凉血,祛瘀止痛。白芍能够养血敛阴,柔肝止痛,平肝抑阳。至于桂枝汤中的芍药,很多注医家都认为它能“敛汗”,这种说法缺乏根据。
  
那么为什么我说芍药不能够“敛汗敛阴”呢?
  
1.芍药最早记载于《神农本草经》一书,并且没有赤芍、白芍的区别,对于芍药的功能是这样记载的:“芍药,味甘平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热、祛瘀,利小便。”和后世本草的说法大同小异。详细研究芍药所能够治疗的病证,却没有一个是需要收敛的。如血痹、坚积则更需要以通行气血、化瘀散结的治疗方法,正像《别录》中记载的芍药能够“散恶血”一样。如果说芍药能够“敛补”,是绝对不能够治疗邪气腹疼、血痹、坚积这些实性病证的,其祛瘀、利小便的功能也无从体现。
  
2.桂枝汤既能止汗又能发汗,在《伤寒论》中是表证第一方,不但能治疗汗出,而且明言其发汗功能。桂枝汤是祛风解肌和营卫之剂, 是通过发汗而止汗的,其实在《伤寒论》用到桂枝汤时,多用“当以汗解”、“复发其汗”、“发汗则愈”等表述,说明桂枝汤原本就是发汗方剂,是通过发汗而达到止汗的目的的。只不过因其组方的艺术性,具有有汗能止、无汗能发的双相调节作用罢了。芍药也并无敛汗的功能,关键在于“芍药以泄孙络”,助桂枝同驱气营两部之风邪而达到止汗的目的。
  
3.性味决定功能,从芍药的四气五味、升降浮沉理论而言, 芍药散瘀行血,《素问·阴阳应象大论》中说: “味厚则泄薄则通。”又说:“酸苦涌泄为阴。”芍药味厚而酸苦,应具苦泄沉降之力。若说其养阴补血尚可,而说其能敛汗敛阴则未必确切。
  
4.敛泄作用相反,《本草求真》中说“赤芍与白芍主治略同, 但白则有敛阴益营之力,赤则只有散邪行血之意,白则能于土中泄木,赤则能于血中治滞”。《本草备要》则提到白芍“补血泻肝, 益脾, 敛肝阴”。从两本草书所载来看,既言“泄”,又言“敛”,而敛和泄是两个截然不同的作用方向,一般不能在同一药物同时具备,最起码芍药是不具备的。

5.芍药药理作用是疏泄而非收敛,从芍药的功能主治而论, 应以“泄”即通行疏散为主。通络行痹,泄血络之热,如桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤。助肝疏泄, 主治气机郁而不畅,如四逆散、逍遥散及痛泄要方中用芍药。缓急止痛,能够缓急舒挛而止痛,如《伤寒论》中桂枝加芍药汤以及治疗腹痛大多都加芍药等。利小便,搜罗肌肉经络中水气,如真武汤、附子汤等。现代药理研究表明,芍药具有镇痛、抗痉挛作用,抗痉挛就需要舒缓,也绝不是“敛”。

小小桂枝能力强,合理搭配治病佳

医学家张洁古认为,内伤、外感头痛都要用川芎,剂量可以在15~30 克。笔者再加全蝎、蜈蚣磨粉,每次1 克,属寒者加桂枝、细辛,也可以加徐长卿祛风湿止痛。

笔者曾经治一血管神经性水肿案,由胡蜂刺了一下引起局部的水肿,用五苓散加清瘟败毒饮,数剂即肿退。五苓散中桂枝有通阳作用,还有抗变态反应样的作用,对神经性水肿有效。笔者在临床发现许多慢性胃肠病,病机寒热交错者颇多,不少患者因受寒而发作,即使辨证属热者,也与受寒有关。所以在治疗中常寒热并用,黄连汤是最常用之方。方中桂枝、黄连、干姜、人参的配伍,堪称经典,屡试不爽。

桂枝的配伍运用

桂枝加桃仁

代表方桃核承气汤,通络行瘀。笔者曾治一雷诺氏症案,西医认为由肢端小动脉痉挛所引起,中医认为由阳虚络脉痹阻引起,取桂枝辛温通络,用桃核承气汤加地龙、桑枝、木瓜、川芎及地龙、地鳖虫、乌梢蛇等,祛风通络。虫类药一能祛风搜络中之邪,二能化瘀通络解痛。《素问·举痛论》:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”经络由受寒而痛者,用桂枝通阳通络甚佳。临床处理时,嘱患者在内服的同时,煎汤浸泡手指,可以提高疗效。

另外对于瘀血头痛,有两种情况可以引起,一种是脑外伤而引起的头痛,一种是由于久痛入络而引起的头痛,疼痛固定不移,呈刺痛样,属于瘀血头痛,用桂枝、桃仁、当归、丹参、川芎、细辛等。医学家张洁古认为,内伤、外感头痛都要用川芎,剂量可以在15~30 克。笔者再加全蝎、蜈蚣磨粉,每次1 克,属寒者加桂枝、细辛,也可以加徐长卿祛风湿止痛,徐长卿性质偏于寒性,可以监制桂枝、细辛之温性。

桂枝加茯苓、白术

功能通阳利水,代表方是五苓散,五苓散治疗脾虚水饮。《金匮要略》痰饮病的四个饮证中,脾虚水停用苓桂术甘汤。笔者曾经治一血管神经性水肿案,由胡蜂刺了一下引起局部的水肿,用五苓散加清瘟败毒饮,数剂即肿退。五苓散中桂枝有通阳作用,还有抗变态反应样的作用,对神经性水肿有效。

桂枝加龙骨、牡蛎

治疗心血管的神经官能症,临床表现心慌,自感有早搏,多次行动态心电图、普通心电图都正常。自觉心慌怔忡不安,心中惕惕然,好像叉手自冒心,或如人将捕之,心中有种恐惧感,用桂甘龙牡汤加减有一定疗效。部分更年期综合征伴上述症状者,可用二仙汤加桂甘龙牡汤一起用。其中肝肾阴虚为主者,加地骨皮、炙鳖甲,仙茅、仙灵脾可以少用或不用,汗出多的用煅龙牡。阴阳两虚者知柏地黄丸、二仙汤同用。仲景还有桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等相类方,张仲景用治疗太阳病中的坏证、变证。

桂枝加人参

功能补气温阳解表,《伤寒论》原治发热下利,表里不解者,病机属脾虚兼表证,属表里同治。用桂枝、甘草、白术、人参、干姜,表现有太阳表证,同时有脾虚的腹泻,或者是食欲不振。笔者临床上多用于治疗一些慢性结肠炎患者,因受寒而诱发结肠炎,可以用桂枝人参汤,人参也可改用党参、太子参取代。

桂枝加黄芪

功效补气和营固表。《本草新编》说,桂枝有汗宜止,无汗宜发。桂枝既不是发汗药,也不是止汗药,桂枝是一个调和营卫的药。营卫不和可能是汗下淋漓,可能是无汗。如果出汗太多,有气虚证者,桂枝加黄芪一起用,桂枝加黄芪汤就是桂枝汤加黄芪。同类处方有三:黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤与桂枝加黄芪汤,这3 方的组成成分相同,但其剂量及君药不同。所以朱丹溪说,卫有风邪,故病自汗,以桂枝发其邪,卫和则表密,汗自止,非桂枝能收汗而治之。桂枝不是收汗的,旨在调和营卫。张石顽说,麻黄外达而祛寒,遍彻皮毛,故专于发汗,桂枝的功效是解肌。笔者在前面介绍过,无论有汗、无汗,只要病机属于营卫不和者,均可以用桂枝汤加黄芪治疗。

桂枝加大黄

《伤寒论·太阴病篇》:“太阳病,医反下之,大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”桂枝汤证未去,同时伴有“大实痛者”,里有腑气不行,所以用桂枝汤解表,再加生大黄通大便,属于表虚里实证。笔者曾治一慢性肾功能不全案,病机属本虚标实,本虚多见脾肾阳虚,补脾肾之阳治其本,用黄芪、党参、桂枝(或者肉桂)、白术、茯苓、山药、仙灵脾、巴戟天、金雀根,再用大黄、枳实、厚朴、六月雪、泽泻、桃仁、积雪草等,泄其湿浊瘀毒。使病人每天大便2~3次,小便通畅,让诸邪有出路。经过恒心调理,不仅症状逐渐改善,肌酐、尿素氮逐渐下降,接近正常。

桂枝加干姜

功能振奋中阳,代表方是桂枝人参汤。《伤寒论》:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”脾虚寒湿兼表邪不解,方用桂枝解表,干姜温中,人参、白术补气健脾。其类方是黄连汤,治疗上热下寒,腹中冷痛。这一类处方现在临床上用于慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠克隆恩病,寒热并用,通涩并用,有一定疗效。桂枝与干姜,再加黄连,寒热并用,另一方面用健脾利气药白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁、枳壳、陈皮、厚朴与收敛止泻药石榴皮、肉豆蔻等合用。实践证明,收敛药一用造成便秘,腹部胀痛更加厉害,通塞并用,寒热并调,相反相成。这一类病的病机往往虚实兼夹,寒热并存,用黄连汤和桂枝人参汤,非常合拍。

桂枝加薤白头

功效通阳散寒,代表方是枳实薤白桂枝汤。此方《金匮要略》中治疗胸痹阴寒痰浊偏盛,心中痞闷,胁下逆抢心,用枳实、厚朴、薤白头、桂枝、瓜蒌。冠心病心绞痛的诱发因素很多,疲劳、失眠、受寒、饮食过饱、油腻吃太多、情绪过分激动都可以诱发心绞痛,但是临床上比较多见的是天气暴冷。对于冠状动脉不太通畅有斑块的患者,容易诱发心绞痛或者心肌梗死。临床上对心绞痛经常用活血化瘀方法来治疗,这主要是受了西医学说的影响,虽然有一定疗效,但从中医辨证的角度分析,由于寒邪外袭,寒性凝滞,寒主收引,导致血脉痹阻,不通则痛。用桂枝、薤白头通阳散寒,两药辛味可以通络,这是治本之策,再佐活血化瘀之品,可以相得益彰。根据实际情况剂量可以稍大一些,往往立竿见影。

桂枝加葛根

解肌和营卫,代表方桂枝加葛根汤。原方主治太阳病,项背强几几,汗出恶风者。桂枝加葛根可以疏通太阳经经气,解肌祛邪,调和营卫。笔者曾治一空调病案,患者在空调室内伏案工作良久,出现颈部、肩胛骨、背脊处酸痛板滞。此风寒外束,营卫不和,太阳经输不利,筋脉失养。患者过去有颈椎病史。处方:桂枝、葛根、麻黄、蔓荆子、川芎、细辛、木瓜、当归、丹参、鸡血藤、独活、伸筋草,10 天后症状基本消失。嘱其远离空调,注意体位姿势,并加强“米字操”锻炼。

桂枝加厚朴、杏仁

解表降气平喘,代表方桂枝加厚朴杏子汤。此方主治风寒在表,咳喘气逆。《伤寒论·太阳篇》:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”临床素有明显支气管炎患者往往受寒而发作。用桂枝汤疏解表邪,加厚朴、杏仁旨在降气平喘。肺主气机的宣发和肃降,因感染外邪而致宣发和肃降失调,肺气上逆而发咳喘,所以笔者临床治疗慢性支气管炎继发感染时,在解表祛邪止咳的同时,常仿仲景法加入利气、降气的药物,如厚朴、枳壳、金沸草等,可以加强疗效,此即“治咳先治痰,治痰先利气”之理。

桂枝加芍药、知母

功能祛风湿,温经散寒止痛,代表方桂枝芍药知母汤。此方主治风湿历节疼痛,肿大变形。常用于治疗坐骨神经痛,患者常常因为受寒,或者久立、久行,疲劳过度,或者体位姿势不正确,导致病变发作。桂枝芍药知母汤原方由桂枝、芍药、知母、附子、麻黄、生姜、白术组成,此方寒热并用,温经散寒止痛作用明显。笔者在此方基础上加入徐长卿、鸡血藤、忍冬藤、伸筋草、独活、秦艽。疼痛甚者,可以加用乳香、没药、五灵脂等,止痛效果更好。同类方乌头汤(麻黄、芍药、黄芪、甘草、乌头)治疗寒湿痹阻,关节剧痛,痛处不移,不可以屈伸,方中也可以加入桂枝。

桂枝加当归

功能散寒通脉,代表方当归四逆汤。此方主治寒凝经脉,手足厥寒者。笔者在临床上常用于治疗雷诺氏症、深部静脉栓塞、血管神经性头痛等,效果很好。曾经治疗一位深部静脉栓塞患者,经西医诊断明确,但久治少效,来诊时诉下肢冷痛,行走困难,诊其舌苔白腻,舌下静脉瘀紫。此血虚寒凝,血脉痹阻。处方:当归、桂枝、赤白芍、细辛、甘草、木瓜、木防己、伸筋草、忍冬藤、姜黄、延胡索、徐长卿、威灵仙等,加减治疗一月余,症状控制,病情稳定。

桂枝加黄连

功能清上温下,和胃降逆,代表方黄连汤。此方主治上热下寒,腹中冷痛,欲呕吐。笔者在临床发现许多慢性胃肠病,病机寒热交错者颇多,不少患者因受寒而发作,即使辨证属热者,也与受寒有关。所以在治疗中常寒热并用,黄连汤是最常用之方。方中桂枝、黄连、干姜、人参的配伍,堪称经典,屡试不爽。曾治一慢性溃疡性结肠炎患者,腹痛腹泻时作,大便不成形,有时伴有黏液,一日4~5 次。处方:桂枝、黄连、干姜、党参、白术、白芍、防风、木香、马齿苋、薏苡仁、白扁豆、葛根、芡实、石榴皮、延胡索、徐长卿,陈皮,上方加减治疗4月余,症状明显好转,大便每天1~2 次,基本成形,无腹痛。因为患者怕痛未作肠镜复查。

桂枝的用量及禁忌

桂枝的用量

《伤寒论》中桂枝用量最多5 两,有1 方,乃温阳、平冲逆的桂枝加桂汤。温心阳、祛风湿痹痛用4 两。一般用2~3 两,用3 两者17 方,用2 两者7 方。最少用6 铢,有1方。按柯雪帆先生研究1 两=15.625 克=24 铢。现代临床常用量为6~9 克,必要时可以用至12~30克。关键是辨证正确,配伍合理,用得好往往可以出奇制胜。

桂枝的禁忌

一般来说,阳盛气浮,里有火热者不能用。《伤寒论》:“桂枝下咽,阳盛立毙。”另外,湿热证一般不用,“若酒客病,不可与桂枝汤”。肠燥津枯者不用,桂枝附子汤“若其人大便硬,小便自利者”,则去桂。《药性集要便读》:“舌绛、神昏、发斑、鼻衄、血热症皆忌用。”

(作者:上海中医药大学 王庆其)

桂枝的巧用
李士懋重视经典,常说:经典是实践的结晶,是临床的智慧。然“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,故李士懋挖经典之深意,验之于临床,每获良效。
桂枝伐肝降冲逆 《神农本草经》云:“桂枝气味辛温,无毒,主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”《本经》论桂枝,开端先言其主上气咳逆,可见降逆气为桂枝之专长也。然《本经》仅言其降逆肺气,是否桂枝还有他用?李士懋经验:①伐肝气。当脉弦或劲,出现易怒,胸胁胀满等肝气亢于本脏,或肝气犯胃出现干哕,胃胀,甚则呕血等症状时,李士懋喜用桂枝伐上逆之肝气。因其性温,故偏寒者用之佳。②降冲逆。对于肝气之奔豚,《金贵要略》云其由于肝气不舒,气郁化火,冲脉之气上逆所致,故予奔豚汤来疏肝清热,降逆平冲。然李士懋临床不拘泥于此,认为冲脉起于下焦,上循喉咙,如由于某种原因导致冲脉之气上逆,就可发为奔豚。因八脉隶属于肝肾,故当肝肾虚衰不能制约冲脉时,冲气即可上犯而作乱。此时李士懋用桂枝平冲脉之逆气。
女,45岁。9月3日初诊。打嗝10余年,自觉身不定处憋胀感,用手按压患处则打嗝,打嗝后,憋胀处亦缓解。平素怕冷,厌油腻,易着急上火。脉弦减,舌可。
证属肝虚,冲气上逆。
方用逍遥散加桂枝:柴胡9克,白术10克,茯苓15克,生芪12克,当归12克,白芍12克,桂枝15克。7剂,水煎服。二诊:打嗝已减7成,它症如前。脉弦减。上方7剂继服。
按:脉弦乃肝之脉,病位于有力和无力之间,代表虚象,故断为肝虚。八脉隶属于肝肾,当肝虚不能制约冲脉,则冲脉挟胃气上逆而为嗝。因冲气走无定处,位于体内而憋胀。
按压患处,打嗝后,冲逆之气随口而出,则憋胀感缓解。肝为阳脏,故虚后怕冷。肝虚不能疏泄,故厌油腻,易怒。诸症皆可解释,故断为肝虚无疑。
李士懋予柴胡疏肝解郁,白术、茯苓健脾生气,黄芪补益肝气,当归、白芍补肝体而养肝用。方中画龙点睛之笔在于加入桂枝以伐冲降逆,与奔豚汤中取甘李根白皮之意相近,可谓妙矣!二诊症减,脉未变,故上方继服。

桂枝的配伍运用 

桂枝加桃仁

代表方桃核承气汤,通络行瘀。笔者曾治一雷诺氏症案,西医认为由肢端小动脉痉挛所引起,中医认为由阳虚络脉痹阻引起,取桂枝辛温通络,用桃核承气汤加地龙、桑枝、木瓜、川芎及地龙、地鳖虫、乌梢蛇等,祛风通络。虫类药一能祛风搜络中之邪,二能化瘀通络解痛。《素问·举痛论》:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”经络由受寒而痛者,用桂枝通阳通络甚佳。临床处理时,嘱患者在内服的同时,煎汤浸泡手指,可以提高疗效。

另外对于瘀血头痛,有两种情况可以引起,一种是脑外伤而引起的头痛,一种是由于久痛入络而引起的头痛,疼痛固定不移,呈刺痛样,属于瘀血头痛,用桂枝、桃仁、当归、丹参、川芎、细辛等。医学家张洁古认为,内伤、外感头痛都要用川芎,剂量可以在15~30 克。笔者再加全蝎、蜈蚣磨粉,每次1 克,属寒者加桂枝、细辛,也可以加徐长卿祛风湿止痛,徐长卿性质偏于寒性,可以监制桂枝、细辛之温性。

桂枝加茯苓、白术

功能通阳利水,代表方是五苓散,五苓散治疗脾虚水饮。《金匮要略》痰饮病的四个饮证中,脾虚水停用苓桂术甘汤。笔者曾经治一血管神经性水肿案,由胡蜂刺了一下引起局部的水肿,用五苓散加清瘟败毒饮,数剂即肿退。五苓散中桂枝有通阳作用,还有抗变态反应样的作用,对神经性水肿有效。

桂枝加龙骨、牡蛎

治疗心血管的神经官能症,临床表现心慌,自感有早搏,多次行动态心电图、普通心电图都正常。自觉心慌怔忡不安,心中惕惕然,好像叉手自冒心,或如人将捕之,心中有种恐惧感,用桂甘龙牡汤加减有一定疗效。部分更年期综合征伴上述症状者,可用二仙汤加桂甘龙牡汤一起用。其中肝肾阴虚为主者,加地骨皮、炙鳖甲,仙茅、仙灵脾可以少用或不用,汗出多的用煅龙牡。阴阳两虚者知柏地黄丸、二仙汤同用。仲景还有桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等相类方,张仲景用治疗太阳病中的坏证、变证。

桂枝加人参

功能补气温阳解表,《伤寒论》原治发热下利,表里不解者,病机属脾虚兼表证,属表里同治。用桂枝、甘草、白术、人参、干姜,表现有太阳表证,同时有脾虚的腹泻,或者是食欲不振。笔者临床上多用于治疗一些慢性结肠炎患者,因受寒而诱发结肠炎,可以用桂枝人参汤,人参也可改用党参、太子参取代。

桂枝加黄芪

功效补气和营固表。《本草新编》说,桂枝有汗宜止,无汗宜发。桂枝既不是发汗药,也不是止汗药,桂枝是一个调和营卫的药。营卫不和可能是汗下淋漓,可能是无汗。如果出汗太多,有气虚证者,桂枝加黄芪一起用,桂枝加黄芪汤就是桂枝汤加黄芪。同类处方有三:黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤与桂枝加黄芪汤,这3 方的组成成分相同,但其剂量及君药不同。所以朱丹溪说,卫有风邪,故病自汗,以桂枝发其邪,卫和则表密,汗自止,非桂枝能收汗而治之。桂枝不是收汗的,旨在调和营卫。张石顽说,麻黄外达而祛寒,遍彻皮毛,故专于发汗,桂枝的功效是解肌。笔者在前面介绍过,无论有汗、无汗,只要病机属于营卫不和者,均可以用桂枝汤加黄芪治疗。

桂枝加大黄

《伤寒论·太阴病篇》:“太阳病,医反下之,大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”桂枝汤证未去,同时伴有“大实痛者”,里有腑气不行,所以用桂枝汤解表,再加生大黄通大便,属于表虚里实证。笔者曾治一慢性肾功能不全案,病机属本虚标实,本虚多见脾肾阳虚,补脾肾之阳治其本,用黄芪、党参、桂枝(或者肉桂)、白术、茯苓、山药、仙灵脾、巴戟天、金雀根,再用大黄、枳实、厚朴、六月雪、泽泻、桃仁、积雪草等,泄其湿浊瘀毒。使病人每天大便2~3次,小便通畅,让诸邪有出路。经过恒心调理,不仅症状逐渐改善,肌酐、尿素氮逐渐下降,接近正常。

桂枝加干姜

功能振奋中阳,代表方是桂枝人参汤。《伤寒论》:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”脾虚寒湿兼表邪不解,方用桂枝解表,干姜温中,人参、白术补气健脾。其类方是黄连汤,治疗上热下寒,腹中冷痛。这一类处方现在临床上用于慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠克隆恩病,寒热并用,通涩并用,有一定疗效。桂枝与干姜,再加黄连,寒热并用,另一方面用健脾利气药白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁、枳壳、陈皮、厚朴与收敛止泻药石榴皮、肉豆蔻等合用。实践证明,收敛药一用造成便秘,腹部胀痛更加厉害,通塞并用,寒热并调,相反相成。这一类病的病机往往虚实兼夹,寒热并存,用黄连汤和桂枝人参汤,非常合拍。

桂枝加薤白头

功效通阳散寒,代表方是枳实薤白桂枝汤。此方《金匮要略》中治疗胸痹阴寒痰浊偏盛,心中痞闷,胁下逆抢心,用枳实、厚朴、薤白头、桂枝、瓜蒌。冠心病心绞痛的诱发因素很多,疲劳、失眠、受寒、饮食过饱、油腻吃太多、情绪过分激动都可以诱发心绞痛,但是临床上比较多见的是天气暴冷。对于冠状动脉不太通畅有斑块的患者,容易诱发心绞痛或者心肌梗死。临床上对心绞痛经常用活血化瘀方法来治疗,这主要是受了西医学说的影响,虽然有一定疗效,但从中医辨证的角度分析,由于寒邪外袭,寒性凝滞,寒主收引,导致血脉痹阻,不通则痛。用桂枝、薤白头通阳散寒,两药辛味可以通络,这是治本之策,再佐活血化瘀之品,可以相得益彰。根据实际情况剂量可以稍大一些,往往立竿见影。

桂枝加葛根

解肌和营卫,代表方桂枝加葛根汤。原方主治太阳病,项背强几几,汗出恶风者。桂枝加葛根可以疏通太阳经经气,解肌祛邪,调和营卫。笔者曾治一空调病案,患者在空调室内伏案工作良久,出现颈部、肩胛骨、背脊处酸痛板滞。此风寒外束,营卫不和,太阳经输不利,筋脉失养。患者过去有颈椎病史。处方:桂枝、葛根、麻黄、蔓荆子、川芎、细辛、木瓜、当归、丹参、鸡血藤、独活、伸筋草,10 天后症状基本消失。嘱其远离空调,注意体位姿势,并加强“米字操”锻炼。

桂枝加厚朴、杏仁

解表降气平喘,代表方桂枝加厚朴杏子汤。此方主治风寒在表,咳喘气逆。《伤寒论·太阳篇》:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”临床素有明显支气管炎患者往往受寒而发作。用桂枝汤疏解表邪,加厚朴、杏仁旨在降气平喘。肺主气机的宣发和肃降,因感染外邪而致宣发和肃降失调,肺气上逆而发咳喘,所以笔者临床治疗慢性支气管炎继发感染时,在解表祛邪止咳的同时,常仿仲景法加入利气、降气的药物,如厚朴、枳壳、金沸草等,可以加强疗效,此即“治咳先治痰,治痰先利气”之理。

桂枝加芍药、知母

功能祛风湿,温经散寒止痛,代表方桂枝芍药知母汤。此方主治风湿历节疼痛,肿大变形。常用于治疗坐骨神经痛,患者常常因为受寒,或者久立、久行,疲劳过度,或者体位姿势不正确,导致病变发作。桂枝芍药知母汤原方由桂枝、芍药、知母、附子、麻黄、生姜、白术组成,此方寒热并用,温经散寒止痛作用明显。笔者在此方基础上加入徐长卿、鸡血藤、忍冬藤、伸筋草、独活、秦艽。疼痛甚者,可以加用乳香、没药、五灵脂等,止痛效果更好。同类方乌头汤(麻黄、芍药、黄芪、甘草、乌头)治疗寒湿痹阻,关节剧痛,痛处不移,不可以屈伸,方中也可以加入桂枝。

桂枝加当归

功能散寒通脉,代表方当归四逆汤。此方主治寒凝经脉,手足厥寒者。笔者在临床上常用于治疗雷诺氏症、深部静脉栓塞、血管神经性头痛等,效果很好。曾经治疗一位深部静脉栓塞患者,经西医诊断明确,但久治少效,来诊时诉下肢冷痛,行走困难,诊其舌苔白腻,舌下静脉瘀紫。此血虚寒凝,血脉痹阻。处方:当归、桂枝、赤白芍、细辛、甘草、木瓜、木防己、伸筋草、忍冬藤、姜黄、延胡索、徐长卿、威灵仙等,加减治疗一月余,症状控制,病情稳定。

桂枝加黄连

功能清上温下,和胃降逆,代表方黄连汤。此方主治上热下寒,腹中冷痛,欲呕吐。笔者在临床发现许多慢性胃肠病,病机寒热交错者颇多,不少患者因受寒而发作,即使辨证属热者,也与受寒有关。所以在治疗中常寒热并用,黄连汤是最常用之方。方中桂枝、黄连、干姜、人参的配伍,堪称经典,屡试不爽。曾治一慢性溃疡性结肠炎患者,腹痛腹泻时作,大便不成形,有时伴有黏液,一日4~5 次。处方:桂枝、黄连、干姜、党参、白术、白芍、防风、木香、马齿苋、薏苡仁、白扁豆、葛根、芡实、石榴皮、延胡索、徐长卿,陈皮,上方加减治疗4月余,症状明显好转,大便每天1~2 次,基本成形,无腹痛。因为患者怕痛未作肠镜复查。

桂枝的用量及禁忌

桂枝的用量

《伤寒论》中桂枝用量最多5 两,有1 方,乃温阳、平冲逆的桂枝加桂汤。温心阳、祛风湿痹痛用4 两。一般用2~3 两,用3 两者17 方,用2 两者7 方。最少用6 铢,有1方。按柯雪帆先生研究1 两=15.625 克=24 铢。现代临床常用量为6~9 克,必要时可以用至12~30克。关键是辨证正确,配伍合理,用得好往往可以出奇制胜。

桂枝的禁忌

一般来说,阳盛气浮,里有火热者不能用。《伤寒论》:“桂枝下咽,阳盛立毙。”另外,湿热证一般不用,“若酒客病,不可与桂枝汤”。肠燥津枯者不用,桂枝附子汤“若其人大便硬,小便自利者”,则去桂。《药性集要便读》:“舌绛、神昏、发斑、鼻衄、血热症皆忌用。”

(作者:上海中医药大学 王庆其)



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