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张仲景医学理念在现代临床工作中的指导性作用  

2017-03-11 17:51:13|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张仲景医学理念在现代临床工作中的指导性作用



程定斌[1],王永平[2]

张仲景是我国东汉时期杰出的医学家,传统医学的集大成者,其传世巨著《伤寒杂病论》不仅一直指导着中国传统医学的理论与实践,其对医学问题的深刻认识和科学处置,对我们现代临床工作也有着重要的指导性作用。现就我们多年学习《伤寒论》并在临床工作中加以应用的体会作一下总结。

‘正气存内,邪不可干[1] ',从《内经》时代开始,我国传统医学就已经认识到人体自身的功能对于维持人体健康的重要意义,机体功能的强弱是决定人体健康与否的主要因素。张仲景的健康理念同样是围绕这一思想展开的,重视机体功能、认识机体功能、调整机体功能构成其理论的核心内容。所以研究机体功能的状态,即分析人体物质构成与功能状态的差异性问题始终是传统医学中第一位的任务。

   1 为了分析人体状态的不同,张仲景创立了六病辩证的科学体系,其中最重要的是对人体状态的描述,即对人体功能强弱的描述。正气在传统医学中是一个很重要的概念,是指人体所有高度有序的物质构成及其具有的正常功能的总和。张仲景认识到物质与功能的对立统一关系,为此他引入阴阳的哲学概念,用阴代表数量大功能小的物质,如水、电解质,更多的反映物质;阳表示数量小而功能巨大的物质,如激素,偏重于代表功能。因为物质与功能的统一性,把物质总量少或结构不良而功能低下称为虚。把物质充足、功能强大称为实。又据对立性把实证中的因功能过度而引致阴性物质大量消耗划为阳盛阴虚。把因物质结构不良、致大量无序阴性物质堆积而影响阳性物质功能的情况称为阴盛阳虚。这种划分有非常重要的意义,虚实是决定扶正与驱邪的重要依据。而对高低级物质的划分能决定临床中需补充物质的种类。《伤寒论》就是在这样的架构之下,又做了进一步的细化,对功能的虚实和物质总量的判断达到了非常精确的程度。

1.1张仲景用阴阳这样的概念来认识人体物质组成的方法,与哲学中的‘两点论’[2]高度吻合,能够做到全面研究事物内部的复杂关系,有利于准确判断人体存在的问题。如儿科常见的营养不良问题,我们现代的专业研究更注重具体营养元素的缺乏,治疗就是补充。而在实际临床工作中,我们发现大部分的病例采用这样的治疗效果不佳。运用张仲景的方法研究就发现,近年来因为生活水准的提高,我们很难见到膳食性的营养不良病例了。这样的患儿都有共同的问题,就是吸收障碍的问题,体内营养的缺乏并不是只盯着这些元素,而是全面地考虑所有的因素,找到主要问题并解决它,疗效当然有保障。张仲景的方法就能够认识到很多营养元素缺乏的病症只是吸收功能低下的表现,故治疗方法不是以补充营养物质为主,而是以提高消化道消化吸收功能为主。

1.2张仲景非常强调人体对外界的抵抗与局限作用,尤其是皮肤粘膜的屏障作用。对这一人体重要功能的论述在《伤寒论》中占有极其重要的地位。根据他的理论我们可以认识到病原和诱因共同作用与人体时,粘膜会把大部分病原局限于局部,少部分进入人体的病原受到人体的打击后在人体相对薄弱的体表形成另一个病原聚集区。这样粘膜的分泌冲刷和蠕动排泄的功能就显现出巨大的抗感染作用。并且这一人体自净作用是纯粹物理性的过程,没有抗药性的问题。人体通过发汗作用破坏病原在血管末梢形成的拮抗人体正气的病理状态,人体正气可迅速进入体表而消灭病原。如果我们注意爱护身体,保持身体状态良好的话,病原体很难进入人体中,即使少量进入也被迅速灭活而很难生存。通过学习《伤寒论》我们熟悉了这些人体重要的机能并在临床中应用此原理,在相应病例中加强粘膜蠕动和分泌作用,取得良好疗效。   

 

1.3对正气的重视和科学细致地分析使得早期实现对人体的扶持工作成为现实。张仲景已认识到人体功能不足时,全身功能的衰退时有次序性的,相对次要的器官功能较早衰退。所以胃肠道功能衰退的开始就可以作为人体功能衰退的起始,张仲景在临床工作中是以‘腹满[3]’这一体征作为判断人体功能衰退开始并把工作重点转为扶正的重要指征。我们在临床工作中观察到情况确实如此,重症肺炎的患儿早在呼吸衰竭和循环衰竭之前,就已表现出腹部膨胀,肠鸣音稀少,腹泻或便秘等消化道蠕动和吸收功能衰退的情况。如果我们此时就给与相应功能支持,就可以维持肠道排泄病原的功能,并且避免因腹压增大对心肺工作能力的影响,有利于缩短病程,并且避免败血症和心肺功能衰竭等严重人体功能危象的出现。

1.4对药物毒副作用有更精确的评价。药物的毒副作用是医学科学中最重要的问题之一,是指药物在人群中引起人体损伤的统计学情况,避免医源性损伤是任何医学流派的共同主张。中药材多为原生药,毒性相对较小,具体问题历代都有一些记述。而张仲景在《伤寒论》中论述的是关于药物应用更细微、更广泛的问题,是直接建立在具体人体体质具体分析的基础之上的,较毒性反应的范围大得多,基本包括所有治疗中的所有不良作用。不仅包括对人体普遍存在的毒性作用,还包括对具体人体造成的不同伤害以及错误影响人体状态而加重病原对人体的损伤。对人群体质的科学划分使损伤的判断更精确,原因结果关系更清晰。如体质强壮的人更能耐受毒性较大的药物而不出现损伤,大量不适当发汗造成人体虚弱或寒症误用寒凉药物导致血管挛缩加重均可导致病情加重。基于这样的认识,治疗方案更适合具体的个体,而不是脱离具体机体状态的笼 统认识。   


2
另外一个重要的问题就是循环状态,这在《伤寒论》中属于次一级命题。如寒、热、蓄水、水肿、淤血、症、瘕等。方法上仲景能做到全面地观察与分析,不仅能认识到积聚(结石)、瘕(肿瘤)等局部严重病变,而且认识到更为基础的病理状态,如寒、热等。虽然当时认识不到更严重的病理如癌性改变的临床意义,但却更关注由轻至重的动态变化过程,结合正气状态的分析,更能反映出病变发展的量化过程。中医的治疗也是从此直接展开的,通过改善这种异常结构,恢复正气行使功能而治愈疾病的。张仲景重视病理问题,是因为认识到这是阻碍正气发挥作用、造成各种疾病的主要原因,所以治疗是直接针对病理改变展开的,以恢复正常循环为目的。 现代医学知识通过病理完成诊断并判断预后,与治疗没有直接关系。

张仲景是关注血管循环、关注正气的通道是否通畅,关注的是功能改变。现代医学则是重视组织细胞改变,也就是形态学上的改变。

张仲景用脉诊了解循环状态,并同时能发现正气的情况,较西医病理检查反应的问题要广泛。现代病理学研究的都是离体标本,很难与人体功能状态联系在一起。《伤寒论》不能精确到细胞水平的病理认识,但它能全面地把握病理问题,牢牢抓住最重要的妨碍正气的因素,从而获得最佳疗效。

21张仲景讲了大量寒性病理存在病例及其治疗方法,我们现代临床也很多见。如进食大量生冷食物可使消化呼吸道粘膜处于收缩状态,易招致病原感染,并且病原在收缩的局部形成聚集区,凭借收缩的血管与正气对抗。此时即使正气充盛,也因局部循环问题的制约而效果不佳,药物直接扩张挛缩的血管自然成为首要任务,依法处理效果自然立竿见影。 我们也学习张仲景的方法,改善循环,引导人体正气来攻击病原或癌细胞,而不仅仅是依靠技术力量杀灭之,不仅取得较好疗效,同时减少对正气的损伤,减轻了患者的负担。张仲景对病理的认识方法更有利于判断病原的聚集点,从而更有利于抗感染工作的进行。因为血管状态的存在,使得正气在局部出现明显的薄弱区,必然会造成病原的大量聚集。而认识到这一点,对于我们准确攻击,减小攻击范围,把握攻击强度,最大打击病原的同时尽量减少人体自身的消耗和损伤均有重要的意义。

 

22张仲景强调的这些粗糙的病理对我们解释常见临床症状有重要的意义。例如头晕是儿科学龄期儿童常见症状,通常我们在排除严重疾病如肿瘤、脑炎、五官科炎症后冠以神经官能症的名称,处方如果维康之类的药物,效果等同于未接受治疗。而我们借助张仲景的诊疗方法却发现多数此类患儿是因为不良饮食习惯造成的血管僵化。不良刺激导致组织血管僵化易消化道为中心不断向全身扩展。血管弹性下降,调节血流量的功能减弱。导致出现脑供血受限出现头晕症状。适当的扩血管药物配合饮食调养,效果很好。这样的层次的病理诊断是现代医学不屑一顾的,但正是这一诊断,可以使我们明确此病的来龙去脉,从而采取针对性治疗获取疗效,而整个诊断过程只是在问诊的基础上通过脉诊了解一下血管的循环状态而已。

23 张仲景把所有外因对人体的作用归结到正气改变一点上。包括病原体,温度,湿度、情绪刺激、异物、不良生活习惯等。辩证法讲外因是通过改变内因而起作用的[4]。张仲景认为这种改变的形式就是正气的消长和循环改变,即直接消减正气的质量或阻碍正气的运行,这正是任何疾病发生发展的基础。正气虚衰越明显、循环不畅越严重,出现病变的可能性越大。保证正气充盛和全身循环状态良好就能保证人体的健康或健康快速恢复。如果上述问题不能解决,即使症状缓解也是表面的掩盖。这样的认识是符合现代医学对人体生理、免疫等的知识的,也是符合马克思哲学关于内因与外因关系的观点[5]的。

正气的逐渐衰退的过程正好能反映出严重疾病的量变过程。这样不仅能把错综复杂的外因转变为对内因的判断,从而实现了用脉诊的方法来判断病情,还有利于实行早期干预,从而避免不良后果的出现。如果我们把现代医学的病理方法理解为质变标准,那么《伤寒论》的方法就是量化人体正气对这种病理改变出现的允许作用,关注的是量变。这样的方法有利于预防工作的展开,即使在质变发生后也能明显增加病愈的可能性。而只知质变不知量变则会使得预防缺乏针对性,治疗没有方向性。

现代医学对正气衰退认识不足(仅认识到严重情况如心衰、休克等),和对轻微病理的忽视(不重视寒和热这样的病理情况),使得我们不擅长于认识疾病发生发展的量变过程;也就不利于在疾病早期有效干预;也就不能充分利用、挖掘人类与生俱来的保持健康的能力;我们就不擅长认识问题明显但现代医学不能明确定义的病理状态,只能笼统地称之为亚临床状态,谈不上针对性的治疗,有时甚至是茫然不知所措。

现代医学的癌标记物、影像诊断、核素扫描、组织病理等检查手段很多,但都是集中于追求对病变的尽早发现,而张仲景则是判断病变出现的可能性大小,往往能在病变发生可能性很小的时候就采取措施,避免病变出现。学习张仲景的理论可以帮助我们转变现代医学诊断上的被动局面。

24正是认识到正气和循环状态的重要性,所以传统医学讲究养生,以利于在平时就把人体状态维持在较理想的基础状态,治疗时也重点针对上述两个方面,在认识深度上讲是很科学的。所以我们读《伤寒论》就可以看到张仲景在治疗时总是以人体功能的恢复和机体结构的重建工作为工作重点的。这样不仅能够促进病原的祛除,还能防止下次的感染出现,实现了治疗与预防的同步进步。对我们现代医学无法根治的慢性疾病有很好的启发作用。

3人体的功能状态和循环状态,是决定人体是否健康的关键因素。但具体人体功能的增强和循环问题的改善是以现有状态为基础的,并不是所有的情况下都可以把机体的状态调整到最佳,所以临床工作时往往需要在此基础上采取一些针对外因的方法与措施。在《伤寒论》里张仲景也正是这样处理的。

3.1最典型的就是寒凉药物的应用,如黄芩、黄连、大黄等。张仲景不仅知道寒凉药有治疗感染病的作用,更清楚的认识到另外两种作用,即引致血管收缩的作用和抑制人体机能的作用。正是基于这样的认识,张仲景在人体正气虚弱和/或存在血管收缩的情况下避免使用寒凉药,以防机体功能进一步降低或血管收缩加重导致病情加重。

3.2在《伤寒论》中发汗是一个重要的治疗手段。通过发汗缓解体表血液淤滞,更主要是缓解血管痉挛,从而达到改善循环、清除病原的目的。结果就是病原清除,体温中枢调定点下降,产热停止,体温恢复正常。所以发汗适用于许多感染情况,尤其是寒症这样的具有血管挛缩的情况,因为此情况下局部病原体聚集的状态更明显。但是有些情况不适用,如大量进食生冷食品引致的粘膜局部病原聚集远严重于体表时,盲目发汗消耗正气却不能有效去除病原,可能导致炎症扩散。因为发汗要消耗人体大量的物质和能量,所以虚症要慎用,必要时也要通过补充的方法给与支持,以防发汗过度造成全身功能衰退,这在伤寒论中有详细地论述。现代医学认为解热药的作用是通过阻断内生致热原对体温中枢的作用[6]引致发汗,机理很相似。我们在临床工作中也发现解热正统药的治疗作用用伤寒论中发汗剂的认识可以完全解释。所以我们用来指导临床,寻找适应症,在粘膜病原不多而体表大量聚集的情况下用发汗方法,相反的情况用促粘膜排泄法,以达到用最少的消耗祛除尽可能多的病原的目的。

   3.3对‘吐’与‘下’的认识,都属于刺激人体发挥功能、帮助人体渡过难关的办法。二者都可以强化人体的自净作用,帮助人体排出病原或异物从而实现健康的目的。但要注意方式、剂型、力量的选择,以防损伤人体功能。

3.4张仲景的所有治疗方法都有一个底线,就是不能引起正气减弱或循环障碍加重。这是因为认识到人体自身就有极强的恢复健康能力,即便是虚弱的人体都不可忽视,技术力量只能帮助,而不能代替正常人体功能的作用,忽视内因就是本末倒置。所以说《伤寒论》是个开放的理论体系,不排斥任何其他的治疗方法,但要用一分为二的方法来评级这些方法,保证发挥治疗作用的同时克制不良作用。我们以张仲景的内因处理方法为基础结合防疫、抗感染、急救、替代疗法等现代医学知识处理临床工作,效果很好。

4仲圣在临床工作中通过简单而有效的方法,能够迅速准确地把握患者的病机。脉法就是其中很好的代表。传统医学选择体表特定部位的一段动脉为考察对象,用搏动的力度反映人体功能的强弱、以局部血管壁的状态反映全身的循环状态。因为是用局部反映整体,所以张仲景在临床工作中通过增加测定部位、增大采样频率这样的手段来降低误差。再接合问诊和查体就能迅速完成定性、定位诊断。也正是因为局部与全局的共性特征,脉诊才能成为科学的诊断方法,基于相同的道理,张仲景对于正气的认识和病理的把握甚至要比现代医学全面。唯物主义认识论讲实践、试验很重要,在此基础上的理性思维也很重要[7]。完全用实验的方法来反应人体的复杂性,技术上讲不现实,经济上则无法承受。所以实验、实践为基础,展开合理的推理、联想是至关重要的。张仲景的理论明显是在实践的基础上展开的,认识方法虽显粗糙,但却把握住整体的主要问题,如果我们能在张仲景认识基础上结合现代医学技术,则能兼顾深度和广度,更能客观准确的认识疾病的本质。

4.1在《伤寒论》里张仲景认为人体状态是整体性的,各器官之间合作非常广泛,也非常重要。诊断时不能只着眼于某一具体部位,而是要认识到发病的整体情况。治疗中则是兼顾局部与整体问题的解决,从而解放人体的功能,获得最优化的功能组合。张仲景的诊断是以辩证的认识人体整体和局部的关系为基础的,治疗上也坚持相同的原则,讲究整体论治,突出重点。临床治疗慢性扁桃体炎是不仅注意局部,还要分析整个粘膜系统的情况,甚至是全身的情况,合理疗法才能保证良好的疗效,甚至是根治。

4.2全面的观点。现代医学有很多分析的指标,从科学上讲非常尖端,但却是片面的认识,结果导致我们对主要问题认识不足,判断偏离了事实。如儿科临床常见的慢性皮肤过敏,现代医学认为是变应原引起的局部抗体反应[8]。而用《伤寒论》的方法来分析,我们会发现大部分病例都有更深刻的背景。最常见的是胃肠功能低下引发的全身问题,正是这个因素导致皮肤营养不良、致密性差,导致异物较多机会进入皮下,刺激免疫系统长期处于工作状态,生产出大量的抗体以应对。也因为营养不良生产的抗体质量不佳。质量不佳、数量巨大的抗体在勉强完成抗感染的工作的同时也存在对炎症反应的强度、范围控制不佳的情况,造成正常组织受累,引发过敏反应。所以我们单纯用糖皮质激素压制免疫反应的方法效果并不理想。而我们以此为治标之法,同时做好消化系统、循环系统存在的问题的解决,则能达到根治效果。现代医学所揭露的病因是直接病因,实际这个直接病因却未必是主要病因,未必在整个发病过程中占主要地位,在这种情况下,不解决主要问题,而只针对直接原因不能彻底解决问题。我们更强调细枝末节而忽略了主要问题的主要方面,可能导致很多错误的认识。

4.3张仲景认为人体各部的功能状态和循环状态是相似的。是对同一系统内各个局部之间的共性问题的科学认识。越紧密的系统,局部与整体有越强的共性,而人体正是这样一个高度有机的整体。健康的人体全身都很健康,而不健康的人体则全身都相应较差,这一认识符合马克思系统论的认识。这一全面的认识观点是极其重要的,是哲学的基本观点,也是以《伤寒论》为代表的中医理论的最主要基石。实现了对人体功能差异性的准确而简单的划分,为精确论治打下了坚实的基础。局部的情况有差异,但主要是统一的,所以就可以用一个概念来描述具体个体的机体状态,这样的认识符合现代哲学系统论的观点。这样的认识有利于我们临床分析病情,如肥胖和小儿便秘的问题。我们在临床中常见的肥胖儿童多数不是因为摄入过多发病的,很多还是食欲不佳的病例,应用张仲景方法发现这样的人是属于全身功能衰退的情况,并且分解更低于吸收能力所致,患儿多有食欲差、不好动、体乏无力等类似甲状腺功能不足样的代谢低下的表现。所以治疗不应以限食为主,而是以强化功能锻炼为主,是以提高分解代谢能力为主的。

       4.4张仲景在与疾病的斗争过程中始终能把握住最关键的问题。张仲景在临床工作中能透过纷繁芜杂的表象,直接把握住本质问题,把正气的衰退作为决定病情变化的主要矛盾的主要方面,所以张仲景在临床工作中并不重视皮疹等反映病原的特征。维持人体健康的复杂问题变得如此简单、有效,医务工作者的任务就是保证最佳的工作环境,具体的工作交给健康的机体自己做。

4.5现代医学也有研究人体功能的专业如生理、病理生理等。但我们研究的是正常人体能干些什么,而不是具体个体能干多少。比如我们讲人免疫系统能在病源刺激下产生特异性抗体,但我们并不注重具体个体在产生抗体的速度、质量上存在很大差异。现代医学没有一个相应系统合理的研究人体差异的学科,导致我们对个体功能差异的重大意义认识不清,进而影响了我们对于人体机能的信心,认识不到这是保证健康的决定的因素,从而失去利用人体机能的机会。临床实践证明个体功能的虚实差异作为内因在疾病的发生发展过程中都起着决定性的作用。而脉诊作为反应个体差异的重要手段,对我们认识现代医学的不足有着很好的借鉴作用。

 

      张仲景在《伤寒论》中揭示了人体功能衰退和/或受到限制是所有疾病发生发展的必要条件,恢复正气状态并且纠正循环问题是保证人体健康的根本途径,教授我们如何分析、解决人体存在的问题,从而把机体的功能发挥到极致。而对于正气的细致的划分则是把握住疾病发展的量变过程,为治疗预防开启了细致的、重要的途径。使我们认清了疾病不是随机的在人群中发生,必然是出现在正气有一定缺陷的个体;我们医务工作者不是孤单的运用技术手段完成任务,我们有正气这个具有强大功能的盟友合作,极大地增强了临床工作者的信心;应用西医先进的技术手段,结合《伤寒论》对人体与疾病的全面准确把握,一定可以获得更理想的结果。这应该才是真正意义上的中西医结合吧。

马克思教导我们要应用普遍联系和永恒发展的观点来认识和改造世界,避免机械、片面、孤立的世界观和方法论。张仲景在一千八百多年前自发的做到这样的要求,在科学极不发达的时代,用如此简单的方法,取得如此伟大的成就,创造了医学史上的奇迹。

 现代医学在理论和技术上仍存在很多不足,尤其对人体功能的认识不够全面,也不够深刻,非常有必要借助哲学的方法来认识、应对极其复杂的生命现象,而《伤寒论》正是应用哲学的典范,学习《伤寒论》这种充满哲学思辨精神的方法论,有助我们更深刻地认识现代医学所面临的问题,并给与合理的解决。

  我们在基层工作中学习应用张仲景的理论,不仅使我们的专业知识更加合理化、系统化、实用化,弥补了基础知识与临床实践脱节的问题,从而更加合理、科学的认识、解决人体存在的问题,而且这种方法简单实用,可以快速、廉价、准确地解决许多问题。在基层应用更有优势,具有广阔的发展前景。

 参考文献

[1] 田代华.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,2005:207

[2] 陈先达主编。马克思主义哲学原理。第二版。北京:中国人民大学出版社,2004:137

[3] 钱超尘 郝万山.伤寒论.张仲景.北京:人民卫生出版社,2010:85

[4] 陈先达主编。马克思主义哲学原理。第二版。北京:中国人民大学出版社,2004:130

[5] 陈先达主编。马克思主义哲学原理。第二版。北京:中国人民大学出版社,2004:130

[6] 金惠铭 王建枝主编。病理生理学。第七版。北京:人民卫生出版社,2010:94

[7] 陈先达主编。马克思主义哲学原理。第二版。北京:中国人民大学出版社,2004:157-165

[8]胡亚美 江载芳主编。实用而科学。第七版。北京:人民卫生出版社,2002:643

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