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仲景发汗解表法诊治思路析+正汗邪出 珍惜发热——换个角度看中医治病  

2017-03-10 23:49:27|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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仲景发汗解表法诊治思路析 (转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

来源:中国中医药报 作者:马家驹 李雪(首都医科大学附属北京中医医院呼吸科)

感冒,为感受冒犯外邪之意。感受外邪而常表现为表证,因此为医者,当能治表证,善治表证。

仲景《伤寒论》中处处告诫我们有表先解表,或表里双解,为表证的治疗原则。强调先解表的条文有:46条“八九日不解,表证仍在,此当发其汗”;56条“其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”;152条“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之”;164条“不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞”;170条“伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤”等。而表里双解则具体体现在麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤等。

邪有外感、内伤的不同,如外感六淫的风寒暑湿燥火,内有内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等邪。但由外感入者居多,或邪气直接侵袭,或内伤基础上外感。邪气外感具有由表入里、由浅入深的发生发展过程,如《韩非子·喻老》中扁鹊见蔡桓公所言:“君有疾在腠理,不治将恐深。”

若表证不愈,则病邪入里传变,或表证治疗不当则变为“坏病”。因此对于表证的治疗,临床需要高度重视。首先重视祛邪外出,这也是为何仲景在《伤寒论》中反复告诫有表先解表的原因所在。

前几日,笔者治疗一位中青年男性,感冒3天,发热1天。初起鼻塞流涕,服用中成药类的感冒药后,有汗出,但鼻塞流涕并未缓解,后出现发热、咯吐浓痰。诊治时虽然考虑已服药而汗出,但鼻塞、流涕仍在而表证未解,故仍然给予小青龙汤加减,具体处方为麻黄10克,杏仁10克,桂枝10克,清半夏20克,陈皮20克,苍术15克,茯苓15克,生薏米15克,败酱草15克,生姜三片。嘱啜粥、温覆,一剂全身汗出而症状大减,热退,再调理而愈。

此案给我们的提示,有四:

一者,治疗外感疾病,必须遵循有表先解表的治则,或表里双解。若表证未除而治里,则变证百出。仲景在《伤寒论》中反复告诫,诸如“所以成结胸者,以下之太早故也”等。

二者,有汗桂枝无汗麻黄,但并非绝对。临床上判断表证的有无,是否存在桂枝汤证、麻黄汤证,并不绝对依赖于有汗无汗。而是要辨证来看,若有麻黄汤证,即使有汗出,也可以用麻黄类方,如临床上对于肺炎发热的患者,笔者常辨证采用大青龙汤、小青龙汤加减,以达到迅速解表、退热、缩短病程的治疗目的。

《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”,其中无汗的麻黄汤中麻黄为三两。但有汗出而喘的麻杏甘石汤中麻黄为四两,续自汗出的越婢汤中麻黄为六两。在表里双解的大青龙汤中麻黄亦是六两。麻黄用量都比解表发汗峻剂的麻黄汤中麻黄量大。为何?皆因药物配伍问题。因麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤中有石膏等药物佐治,削弱了麻黄的发汗作用,故而麻黄量大,也可用于汗出的表证。故而麻黄的使用并不取决于是否有汗出。而是四诊合参的综合辨证,若表未解,有麻黄证,便可使用。

如本案虽服成药后有汗出,但表证依然存在。据证给予小青龙汤加减。

三者,表证给予解表剂时,一定要高度重视辅汗法的应用。辅汗理论源自《伤寒论》桂枝汤方后注:“服已,须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳……若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽……若汗不出,乃服至二、三剂。”后世从方后注提炼出辅汗法,如啜粥、温覆、连服等。据临床经验,在解表剂时给予辅汗法,能够明显达到遍身汗出的解表疗效,反之发汗解表效果较差。

四者,避免大汗、过汗伤阳。邪气在表,通过发汗、解表、解肌等,达到汗出而解,因此在某种程度而言,正胜邪而祛邪外出的标志就是“汗出”,汗出是邪气祛除的标志。但临床发汗要达到“遍身漐漐微似有汗者益佳”,要注意“不可令如水流离,病必不除”,因“盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。”同时也可避免大汗、过汗伤阳。

总之,表证为外邪侵袭人体首先表现出来的症候。临床治病,需高度重视表证的治疗,给予合理的解表治疗,以截断病势,缩短病程。仲景条文虽简,但蕴含着丰富的治则治法,故前人曰《伤寒论》398条即398法,值得临床细细体会。

正汗邪出 珍惜发热——换个角度看中医治病

                      张英栋 山西中医学院中西医结合医院

正汗实际是无汗和汗多的中间状态,不是单纯针对无汗的发汗所能比拟的。正汗既是邪的出路,又是健康在肺系的表现,所以着眼正汗来治疗,不仅兼顾邪的出路,而且更多是瞄着健康的大方向来治疗的。

“发热”是自愈能力的一种集中表现,如果我们能树立起“珍惜发热”、“感激发热”甚至“创造发热”的尊重自愈理念,很多的慢性病会变为急性,变得容易治愈,而不是久治不愈、甚至越治病越多。

有人问,笔者目前的理论体系如何概括?笔者认为可以简单归结为5句话:“邪路”先关注,正汗是标记,健康是目标,脾胃是前提,自愈是保障。以下分而言之。

“邪路”先关注

治病先看是否以“邪气盛”为主要矛盾(与之相对的“精气夺则虚”会在“脾胃是前提”中论述),如果是,则首当攻邪,经方汗吐下法都为攻邪而设,这种情况下邪势扭转可以不去扶正而正自复。

这可以比喻为敌人兵临城下,还未入城,城内人心惶惶,影响了正常的秩序。这时,打出士气、壮我之威是最要紧的,一战定乾坤,大势扭转,正常的秩序会自动恢复。

攻邪要点在攻,方药剂量以“胜病”为准,不可先入为主“议药不议病”不敢用大量,桂枝汤方后“半日许(6小时)令三服尽”给攻邪为要做出了表率。这时候蹑手蹑脚、贻误战机就是对人体“犯罪”。

笔者日前治一怀疑股骨头问题的50岁女性患者,发病10天,膝、胯关节不能弯曲,疑为大病,终日惶惶。辨析后认为是夏日中寒湿之邪,起病急而重,治以大剂量甘姜苓术汤;干姜用60克,3剂病愈十之八九,剂量减轻再服3剂症状全消,停药随访已如常。由此可知经方攻邪,药少力雄,不可不用大量,唯唯诺诺、瞻前顾后只会贻误战机。

“邪路”先关注中讲的是“出邪之路”而不只是“邪”,意在强调,不仅要攻邪、“给邪出路”,更重要的是疏通“出路”,如果“出路”能随时保持通畅,很多时候就不会结成病态。

如一患者自诉,幼时能食而不病,全赖脾胃的自愈功能——只要吃多了会自行吐掉,吐掉以后还可以继续吃,一切如常,丝毫不影响健康,不必服药。《伤寒论》中讲“汗出”、“小便利”则“不能发黄”,便是在讲出路通畅的重要性。

如此看来,出路通畅不仅仅是讲攻邪,还有未病先防的意思。如同大禹治水,主要工作是在平时疏通河道,而非洪水到来时疲于应付。另外,“邪路”的意义不仅在于强调邪的出路,还强调了邪的来路,控制来路。

正汗是标记

正常的出汗包括4个方面:范围要遍身均匀、量要微微、时间要较长、态势要和缓。同时符合以上4点才算正常的出汗,其他汗多、无汗、汗出不均匀如但头汗出、乍寒乍热的乍汗等都不算正常的出汗。

无汗而发属于正汗法,大家容易理解,但汗多要止属于正汗法,则很多人容易产生误解。这里需要强调,笔者提出的广汗法意在得正汗,所有的无汗需发、汗多需止、不匀不缓需调等都属于广汗法的范畴,不要一见到广汗法,就以为是单纯发汗。

正汗实际是无汗和汗多的中间状态,不是单纯针对无汗的发汗所能比拟的。正汗既是邪的出路,又是健康在肺系的表现,所以着眼正汗来治疗,不仅兼顾邪的出路,而且更多是瞄着健康的大方向来治疗的。

此外,正常出汗虽是健康表现,但对于整个身体来讲,出邪之路不只在汗,如二便、吐、月经等都可以认为是邪路,不仅是出路、也是来路。如果因为汗出正常就恣意妄为,将治疗时的医嘱统统抛到脑后,肆吃生冷、昼夜颠倒,那么当汗排出邪气的能力弱于其他来路积聚邪气时,病就会再次发作。

健康是目标

何为健康?有学者从字面上进行了考证,认为健是人有气力的意思;康是道路通畅的意思。笔者认为健康的本意是针对中医的气与气机而言,气足、气机通调便是健康。

不过当代学者把健康泛化到精气神各个方面了,提出了健康的四个方面:生理的、心理的、社会适应、道德观,如果能达到这个要求,应该说接近古代真人的水平了。

笔者对于健康的认识仍回归于气,即气足而通就算健康,并且把这作为治疗最终目标。由此,治疗整体程序应为:复平——复正——持正。复平是恢复不正常状态的平衡,这个状态应该已经脱离疾病了,在亚疾病和亚健康的状态;复正是恢复到正常健康水平的平衡;持正是把正常的健康状态保持住。

立足于健康来思考,退而求邪的出路通畅、来路可控、汗出正常而无病;进而呵护脾胃、挖掘自愈能力、加以提高求养生延年。健康可以说是一个很好的立足点,是医生保驾护航的终点,也是患者完全自疗自愈的起点。

脾胃是前提

脾胃居于人体之中,和中医之“中”在名称上的重叠不是巧合。笔者曾提出:治病就是治脾胃,养生延年责之于肾,养神怡情责之于心。后两者应该都是患者自己做的,医生最多是给出方法,而治病医生承担的任务要略多些,于是做中医的应该都会重视脾胃,无论是药物还是食物。

如果脾胃已经坏了,再吃也无益,这就提示患者,如果某个医生开出的药物让你的脾胃越吃越坏,无论开的是中药还是西药,你一定要明白,他不是“苍生大医”,而是“含灵巨贼”。

《内经》讲“精气夺则虚”,针对这种情况如何治疗呢?笔者认为运化脾胃是关键。脾胃为什么这么重要呢?因为,脾胃身兼两项要职——“农业部长”和“办公室主任”。前者的工作是“运化”,后者的任务是“斡旋”。通过“运化”使身体内的气血化生源源不绝,通过“斡旋”使体内各部门之间和谐运行、同时让人体对外界自然变化的适应从容和缓。

脾胃好就会身体壮、缓冲能力强。脾胃好是人体能够自愈的前提,也为在应急状态下用药攻邪产生速效提供了保障。与前面讲的“邪路先关注”联系起来看,我们可以认为“急病急攻无功便是过;缓病缓补(脾)无过便有功”。

时下有很多医者在求“无过”,升降出入、一气周流,实际上是“躲进小楼成一统”,在外邪较强“疾如风雨”时,会缓不应急、贻误战机、导致邪气层层深入。

《汤液经》有一传本谓《辅行诀用药法要》。何谓“辅行”?就是在自身修炼脾胃、精气神的“主行”过程中,如果有应急才用药“辅行”。即强调养脾胃是个“主行”过程,让缓病自愈;强调攻邪是“辅行”,治疗急病必须有担当,“速去其邪,以存正气”。

当然如果是针对少年,病急也可不攻,因其“生机旺盛、随拨随应”,可以在安全的前提下,缓剂呵护其脾胃,助其自愈。

如笔者治一6岁男童,湿疹诊治半年,遍服中西药物无效,朝令夕改,孩子的脾胃和医生的思维都忙得不亦乐乎。患儿来诊时瘙痒剧烈,不可谓不急。笔者以小剂平胃散合保和丸加减方,嘱忽视皮损,关注脾胃,守方缓调,一月间皮损轻重反复,二月间大势已定,服药三月皮损消退,脾胃健旺,随访1年未出现反复。

自愈是保障

医者治疗之功,多半要归到患者自愈的头上,只有明白这点,医生才会不狂妄,才有可能保持一颗敬畏自然之心、以不破坏人体的自愈能力为己任。

以荨麻疹为例,急性者不出7日可治愈;慢性者则极难治疗,病史10年者不在少数。急性者,占90%以上,治疗有两个原则,一是缓解症状,二是保持外散的方向。可以说,医生要做的就是不要把本来急性的治成慢性的就可以了。

有些医生说自己治疗急性荨麻疹有绝招,说穿了一点都不绝。是患者的自愈能力没有受到损害,只是一时被抑制了,这个时候医生只要帮一下,让患者不要恐惧,等他的自愈能力开始起作用,病就治愈了。

而慢性荨麻疹医生有绝招的并不多。因为超过一个月,荨麻疹还没有治好,身体的自愈能力一定不会很强,所以如何治疗都不会很“绝”。此时最好的办法应该是慎作息、节饮食、畅情志,用缓剂中药守住脾胃,候其正气来复,疾病自愈。对于慢性荨麻疹“绝招”很少灵验,最可靠的办法是“稳招”。

其他的疾病也多可分出缓急来,可以参考急慢性荨麻疹的策略来应对。需要提醒大家的是,在慢性变急性的过程中,医生千万不要做“亲者痛仇者快”的事情。

比如在治疗过程中,很多患者会出现“发热”甚至“高热”,有些医者会对症退热,而笔者的原则是“在不影响生命安全的情况下,任其发热”。“发热”是自愈能力的一种集中表现,如果我们能树立起“珍惜发热”、“感激发热”甚至“创造发热”的尊重自愈理念,很多的慢性病会变为急性,变得容易治愈,而不是久治不愈、甚至越治病越多。

笔者治一南京银屑病患者,皮损局限顽固肥厚,治疗一段后,出现发热和红疹,笔者嘱“静观待变”,发热和疹子经过一个没有干扰的自然过程后自行消退,同时顽固的银屑病皮损也变得散而薄,后续治疗变得很容易。笔者提醒自己:这是患者自愈能力的作用体现,不可“贪天之功,据为己有”,笔者可以自豪的一点,只是在机体自愈的过程中没有阻挠和破坏而已。


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