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日志

 
 

四逆散+经方四逆散的理解+四逆散方证研究+谈谈四逆散的应用+四逆散在脾胃病中的应用浅见  

2017-02-09 01:52:49|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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四逆散 

[组成用法]
柴胡6~10g、芍药6~30g、枳实6~10g、甘草(炙)6~10g。水煎,分三次温服。
[方证]
1.柴胡证,或对疼痛敏感,经常手冷、对寒冷气温敏感,易紧张及肌肉痉挛的柴胡体质。
2.胸胁苦满,疼痛、腹痛、腹胀、两胁下满实,胸膈挛急或积聚,腹直肌拘急,如棒状样紧张。
3.脉弦,舌质坚老而暗,或舌有紫点。
[现代应用]
    1.以痉挛性腹痛为主要表现的疾病。如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、顽固性腹痛、过敏性肠炎、痢疾、阑尾炎、粘连性肠梗阻、胰腺炎、泌尿系结石、痛经等伴有手足冷、脉弦者。
    2.以胃肠动力低下、腹胀为主要表现的疾病。如胃神经官能症、胃下垂、饮食积滞性腹痛、十二指肠壅积症等。
    3.以精神紧张或遇紧张则加重的疾病。如经前期紧张综合征、心因性阳痿、神经官能症、冠心病,梅核气,情绪性腹泻、女性急迫性尿失禁、遗尿、遗精、更年期综合征等。
    4.以分泌物、代谢物排出不畅为特点的疾病。如鼻窦炎、急,睦乳腺炎、输卵管不通、阑尾周围脓肿、肝郁气滞的便秘或下利不爽等也有应用的机会。
    5.其他方面如月经不调、肋间神经痛、非化胺性肋软骨炎、腰腿痛、神经性头痛、三又神经痛、癫痫、自主神经功能失调、肝炎、过敏性鼻炎、皮炎、小儿高热肢厥、流行性出血热的低血压休克期等均有用四逆散的报道。
[经验参考]
     本方临床运用十分广泛,实难以尽述,几乎各系统的疾病,均有使用的可能。

    据载日本汉医和田家治杂病100人,有50~60人用此方加减,足见应用之广。

     在此,编者介绍几则个人的临床治验以供读者参考。曾治一周姓患者,新婚数日来诊,诉阳痿不举、观其面色无华,形体羸瘦,按一般辨证,当属虚证,官选桂枝加龙骨牡蛎汤加味,当时为试此方之功效,仅投原方未作加减。不料却有非常之效。治张某,八旬高龄,忽小便失禁达半月之久,外诊治不效,欲行手术探查,患者及家属不从,转我院,邀余诊治,观其虽年事颇高,却无虚羸之象,非肺肾气虚之证,乃膀胱尿道功能失调,用此方加乌药,数剂而愈。治潘某,胃胀多年,餐后脘胀,每于下雨前数日尤胀甚,戏称自己可以作天气预报,中西药调治不效。询其脘胀连及两胁.拟本方加平胃散,数剂而安。

      田某,胃脘隐痛嘈杂多年,胃镜示重度糜烂性胃炎,吾曾屡以半夏泻心汤等方加减,疗效不甚理想,后思其人平素多愁善感,思绪不定,有柴胡证,投以四逆散合平胃散,疗效甚佳。然此人并五四逆,冬令不甚畏寒。王某,脘腹疼痛3天,急杳B超及血尿淀粉酶诊为急性胰腺炎,见其脘腹胀痛难忍,连及两胁,以左侧为甚,伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白,脉证均无热象,不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密,冒险投以四逆散合半夏干姜散,未予其他处理。次日矢气甚多,脘腹痛大减,连服六剂,诸症消失,以调理脾胃善后。
      从以上的某些治验可以看出,四逆散证的产生与气郁、气滞有相当大的关系。

     从李克绍先生的一则医案更能看出这些。某女,50岁,1974年5月27日就诊。两腿疼痛,酸软无力,渐至不能行走已月余。患者于十一个月前。因恼怒出现脘腹串痛,叫轻时重,并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天,腹痛止但两膝关节阵痛,右侧较重并有凉感,两小腿烦乱不适,有时肌肉跳动,腿痛有时感到牵引两侧腰部,手足有时觉凉,背微恶风。近几天腿痛烦乱加重,竟至转侧困难,难以入睡,经常彻夜坐着,饮食锐减,面色萎黄。舌质略红、苔薄白,脉左寸弦、关弦滑、尺弱,右脉弦细。……治宜疏肝解郁,盲敖气血。方用四逆散加味:柴胡9g,白芍6g,枳实9g,怀牛膝9g,甘草9g。水煎服l剂。5月28日复诊:昨晚服头煎后,当夜两腿烦乱的感觉消失,肌跳、疼痛均止,余症亦明显减轻,精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈(《伤寒解惑论》1978,126)。

       范中林老中医用本方加桔梗、茯苓治疗女性小便不畅十余年,重则尿黄窘迫,欲解不能。尿道灼痛,淋漓不尽,每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴、涩痛,腰及小腹亦感觉疼痛(范中林医案整理小组,《范中林六经辨证医案选》,辽宁科学技术出版社,1984,150)。此证不仅仅是湿热,更与气滞有关。
      本方出自《伤寒论》少阴病篇,原文明点“四逆”,说明临床确有四肢逆冷的情况。

    对此,一定要和四逆汤证作严格的鉴别。汪其浩治陈某,男,35岁。开始发冷发热,头疼身痛,自以为感冒风寒,自服草药后,症状稍减,继则腹痛肢厥,嗜卧懒言,症状逐渐增剧,邀余诊治。诊脉微细欲绝,重按有点细数。但欲寐,四肢厥冷至膝,大便溏而色青,小便短赤,面赤,当脐腹痛,陈发性发作,痛剧时满床打滚,痛停时则闭目僵卧,呼之不应,如欲寐之状。每小时发作五六次,不欲衣被,也不饮汤水。前医认为少阴寒证,投真武汤加川椒,服后无变化。余沉思良久,不敢下药,又重按病人脐部,见其面色有痛苦状,问之不答。综合以上脉证,诊为热邪内陷,热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱:柴胡9g,白芍18g,枳实9g,甘草4.5g,鲜葱头3枚。水煎服。复诊:上方服后痛减,脉起肢温,面赤消,便溏止,小便通。病人自述脐部仍胀痛,似有一物堵塞,脉细、重按有力。为热结在里,处以大柴胡汤。服后大便通,胀痛如失。《伤寒论方医案选编》1981,260)。

    就四逆程度而论,本方证虽四肢厥冷,但不过肘膝,四逆汤证肢冷过肘膝,且伴精神欲寐,下利清谷,小便清长等。本方在具体运用时,不必完全拘泥于四逆,胸胁苦满等,但凡患者属柴胡体质,或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。
    四逆散药仅四味,但组合严谨,其中包含的方根有:柴胡、甘草;枳实、芍药;芍药、甘草;柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形,小柴胡汤诸药均町减,唯柴胡、甘草始终不减,由此刊·知。《普济本事方》载柴胡散:柴胡四两、炙什草一两。功能润心肺,止咳嗽,除壅热,解暑毒,推陈致新。治伤寒时疫,中喝伏暑,邪人经络,体疲肌热。

    《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”,而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。日本汉方家和田东郭与浅田宗伯都认为四逆散足大柴胡汤的变方。此方药仅四味,却寓数方之功。

     其效介于大、小柴胡汤之间,其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间;

     其证之虚不及小柴胡,之实不及大柴胡。小柴胡因其虚,故参、草、枣并用,大柴胡因其实而用大黄,四逆散介于其间,只用草而不用参,亦不用人黄。

    总之,四逆散药性中正平和,寒热之性不明显,功用在于疏泄缓急,治邪气郁闭于内,气机失于条达,其肢冷似厥,却并非寒厥,亦非热厥,若强名之则称为气厥或郁厥。正如《医宗金鉴》曰:“今但四逆而尤诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,唯宜疏畅其阳,故用四逆散主之”。
   临床运用此方,不必拘泥于病证之寒热,关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
    四逆散似乎并没有明确的主证,更多的是或然证,其中腹痛是最关键的指征。

     这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部,疼痛为胀痛,或挛痛。

    姚廷周所著的《新伤寒论校注》(即桂林古本《伤寒论》)中的柴胡芍药枳实甘草汤(即本方之汤剂)的条文可以作为参考。

    “少阴病,气上逆,令胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡芍药枳实甘草汤主之”;

     “风病,头痛,多汗,恶风,腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之;若流于腑,则口苦呕逆,腹胀,善太息,柴胡芍药枳实甘草汤主之”(第535条)。

     原方为:柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙),上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

     在临床运用时针对腹痛为主的病证可重用芍药,可达30~60克。但临床不可执着于疼痛—证,很多病证并无疼痛。

    用本方亦可取效,如阳痿等。至于四逆—证,这类病人多半是体质使然,临床常见一部分人,平时井无甚病,

      但一到秋冬天凉,人未觉冷,而两手已先凉这即是典型的柴胡体质。

      柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。就临床所见,过于紧张和疼痛都町以山现四肢凉、于心汗多的表现。
      临床也可见部分患者并无四逆表现。而用此方获效者,尤其对于一些常规治疗尚无明显疗效的疾病,选用四逆散有时可收到意外惊喜。如和田东郭翁用本方治一人患鼻渊(蓄脓症)已三年,诸医诊为肺虚,百治无效。其人两鼻流浊涕极多,与四逆散加吴茱萸、牡蛎,三剂鼻水止(《蕉窗杂活》)。这则治验极其简单,既没有四逆证,也没有相关的腹证描述,留给人遐想的窄间实在太多。

     鼻渊类似于现代医学的鼻窦炎,以上颌窦蓄脓症为多见,枳实和芍药再加桔梗即是《金匮要略》中的“排脓散”。换句话说,含有枳实芍药的四逆散对鼻渊应当有一定的排脓作用,也可能是奉方取效机制之一。
本方多合方使用。

     如伴有胸闷、咽如物梗者可合半夏厚朴汤;对伴心烦热不安、失眠、善怒者可合小陷胸汤,或加黄芩、山栀、连翘;对伴纳差、嗳气、餐后腹胀者可合用平胃散;也有较多的加减化裁,

      如对顽固性,痉挛性咳嗽而舌润苔白者,可加干姜、五味子;

     对肝胆及泌尿系结石可加海金砂、金钱草;前列腺炎合四妙散;

     阑尾炎加银花、丹皮等。阳痿者,加蜈蚣;对于遗精,本方也多有加味,如正祥微治疗胡希恕遗精,用四逆散加栝楼、薤白、山栀,一服而愈(《中医临床家·胡希恕》中国中医药出版社,2001,205)。
[原文点睛]
少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(318)
甘草(炙)、枳实(破,水清,炙干)、柴胡、芍药,上四味,各十分,捣筛,白引和服方寸匕,日三服。咳者.加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附于一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,去滓,以散三方寸匕,煮取一升半,分温再服。
[注论精选]
    柯韵伯:少刚心下悸者加茯苓,此加桂枝,少阳腹中痛者加芍药,此加附子……不能不致疑于叔和偏集之误耳(《伤寒来苏集》)。
     郑钦安:按少阴病而至四逆,阳微阴盛也。其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴电;腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解(《伤寒恒论》)。
莫枚士:成氏谓:热邪传人少阴,果尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也(《经方例释》)。
     胡希恕:验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方(《经方传真》)。

经方四逆散的理解

四逆散四个方根

四逆散药仅柴胡、芍药、枳实、甘草四味,但是组方精妙,配伍奇绝,其包含了四个方根:柴胡、甘草;芍药、甘草;枳实、芍药;柴胡、枳实、芍药,此四个基本方根巧妙组合,是构成四逆散临床疗效显著的基础

柴胡甘草即为小柴胡汤之雏形,邹澍云:“小柴胡汤七味,五味皆可加减,惟柴胡、甘草无可加减,以安内攘外,不容偏废也。”(《本经疏证》)此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平,“禀少阳之气,动于子而发于寅,故得从坚凝闭密之地,正中直达,万化为之一新”(《本草乘雅》)入于肝,能条达肝木,升提肝气,畅达脾土通路,推陈致新,携引肾中真水上达。甘草味甘平,“外赤中黄,包兼坤离”(《本草纲目》)调节心肾,“含章土德,为五味之长,故治居中之府藏”(《本草乘雅》),入于脾土“能缓其中气不足”(《本草求真》),脾气充盛,道路通畅,则肾水上行之路无碍。故此二药配伍,实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾道

芍药甘草芍药、甘草相配即为《伤寒论》中误服桂枝汤导致变证而随证施治的芍药甘草汤。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方,如当代金匮大家何任先生便认为“四逆散是芍药甘草汤加味而来”。芍药甘草相伍酸甘化阴,以生津血,润滑降泄郁结,宣畅道路。甘草“味甘主中,有升降沉浮,可上可下,有和有缓,有补有滞,居中之道尽矣。”(《本草求真》引王好古语)其能助芍药入于肝木脾土,条达肝脾血分郁结,宣通脏腑积聚主气,故而郁滞散去,肾中真水自会由肝经脾徐徐上达

枳实芍药《金匮要略》载枳实芍药散,方治“产后腹痛,烦满不得卧”、“并主痈脓”。枳实苦寒,性酷而速,具有“疏通决泄破结实之义”(《本草衍义补遗》),而其“形圆臭香,胃家之宣品也,所以宣通胃络”(《伤寒直解》)枳实入于脾胃泻滞消积、破气,有冲墙倒壁之力,味酸又能入肝“肝木郁于地下,则不能条达而胁痛,得其破散冲走之力”(《本草经疏》),所以《本经逢源》总结其功用为:“入肝脾血分,消食泻痰,滑窍破气”再配以芍药“敛肝之液,收肝之气”(《本草求真》)开达肝脾阴结,共奏祛痰、宣畅气机之功,气机条畅,则肝木脾土皆顺其性,所以真水自当上奉

柴胡枳实芍药此三味则是大柴胡汤的重要组成部分,日本汉方医家和田东郭等人即认为“四逆散是大柴胡汤的变方”。此三味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之,合以“国老”甘草,功宏力强。在气,枳实破滞降气,柴胡疏散升气,芍药收摄失位之气,甘草和其不调之气;在血,柴胡扬气行血,枳实破瘀滞,芍药通营和血,甘草缓中补虚调养新血;在表里,柴胡舒启外达,枳实消泻内降,芍药疏通经络,甘草和调脏腑;在阴阳,柴胡、甘草行阳,枳实、芍药走阴。阳主升,阴主降,升降相宜,气机无碍,流通百骸,四药相合,可疏升肝木,理通脾滞,和解枢机,条畅道路,宣布阳气

运用要点

柴胡证方证出现的频度比较高的一种体质类型。

柴胡证由两部分组成:①胸胁苦满;②寒热往来或休作有时。

柴胡体质包括:

①外观特征:体型中等或偏瘦,面色微暗黄或青黄色、青白色,缺乏光泽,皮肤比较干燥,舌质坚老,暗而有紫点,舌体不淡胖,舌苔正常或偏干,脉象多弦细;

②好发症状:主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,或时有寒热感,情绪波动较大,食欲易受情绪影响。胸胁部时有气塞满闷感,或有触痛,肩颈部常有酸痛感,拘挛感,四肢常冷,少腹部易胀痛,女性月经周期不齐,经前多见胸闷乳胀,烦躁,经来腹痛,经血暗或有血块;

③体质倾向:多气滞,多血瘀

四逆散属于柴胡类方中具有代表性的一张方子,所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适用于四逆散,但是四逆散也有自己特异的使用指征:

1.腹痛,多偏于胸胁或两少腹部,疼痛为胀痛。

2.另外“患四逆散证的人,其性格是内向的,多为消极的,善于担心的,非常注意细节的,神经质性格的人,特别是对自己体内的不调颇为敏感,而且具有向不好方面考虑的性格特征。”

也可作为临证使用四逆散的参考依据

四逆散证的腹诊是从公元16世纪末起在日本医学界逐渐兴起的一种独特诊法。现今临床上亦有广泛运用,《腹证奇览》载四逆散腹证:“胸下左右,心下或胸下之傍皆实满,犹大柴胡之腹证,胸满而实,逆满,苦痛亦甚,心下痞硬者,多属本证。”从临床出发认为:“这个处方用于实证比例弱,体力、腹力中等程度的人,在左右两边大致有相等程度的胸胁苦闷,腹直肌宛如两根棒子柱立着,从上到下都呈强烈的紧张状态,压心窝时有抵抗力和疼痛的腹部症候,这是处方的重点”。临床随证施用,恰如其分

四逆散证的舌脉四逆散证最为常见的是弦脉,弦脉为郁结不畅之征。

引起郁结的原因甚多:

1.若为痰湿水饮凝聚,则见弦滑;

2.若为瘀血结滞,则见弦涩、弦细等;

3.若为郁火闭伏,则见弦数、弦硬、沉弦等。

这些脉象必于两关脉中取之时最为明显,但是无论何脉,沉取不会太弱。至于舌质常为坚老而干,色稍暗,或有点紫,苔薄,薄白或薄黄,多为少津不润

合方运用

四逆散无论用于何病,其病机里都有肝失疏泄,脾失通达一面,故而临证常根据肝脾郁结的原因不同而随证合方为用

四逆散合二陈汤

主要用于痰气郁结而致肝脾不调之证。若脾失健运,水湿聚而成痰,痰湿郁结,气

机逆乱,故以四逆散合二陈汤恢复一身气机的畅通。四逆散调滞治气,二陈汤顺气治痰,痰气并治,郁结得通而肝脾调和

四逆散合五苓散

此方主要用于水气弥漫三焦,内侵肝脾而致肝脾失调之证。五苓散整体调治人体水液

代谢失常,伍以四逆散助其行散气化,升降枢纽气机,使水气归于常道

四逆散合升降散此二方功效相似,皆能升降气机,疏宣气滞,但是合方主要用于火气郁结而致肝脾不和之证。升降散疏散宣泄三焦火热,正如杨栗山所云:“僵蚕,蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”四逆散加强其升降上下,疏宣表里邪热之力,如此,热郁得以宣散,气机流通,肝脾功用自复,诸疾

得愈四逆散

【方名】四逆散

【出处】《伤寒论》

【分类】和解剂-调和肝脾

【组成】柴胡(6克)枳实(6克)芍药(6克)炙甘草(6克)

【方组趣味记忆】只烧干柴只(枳实),烧(芍药),干(炙甘草),柴(柴胡)【汤头歌诀】四逆散里用柴胡,芍药枳实甘草须

此是阳邪成厥逆,敛阴泄热平剂服

【禁忌】斟酌

【方论】方中柴胡既可疏解肝郁,又可升清阳以使郁热外透,用为君药;芍药养血

敛阴,与柴胡相配,一升一敛,使郁热透解而不伤阴,为臣药;佐以枳实行气散结,以增强疏畅气机之效;炙甘草缓急和中,又能调和诸药为使

功能与主治功用透邪解郁,疏肝理脾

主治

1.阳郁厥逆证。手足不温,或腹痛,或泄利下重,脉弦

2.肝脾气郁证。胁肋胀闷,脘腹疼痛,脉弦。(本方常用于慢性肝炎

胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁,肝脾(或胆胃)不和者。)

使用方法用法水煎服

若咳者,加五味子、干姜以温肺散寒止咳;悸者,加桂枝以温心阳;小便不利者,

加茯苓以利小便;腹中痛者,加炮附子以散里寒;泄利下重者,加薤白以通阳散结;气郁甚者,加香附、郁金以理气解郁;有热者,加栀子以清内热

方解

四逆者,乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里,气机为之郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云:“此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是为逆冷。”故治宜透邪解郁,调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气和血,使气血调和。使以甘草,调和诸药,益脾和中。综合四药,共奏透邪解郁,疏肝理脾之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服,亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功,所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症

四逆散、金铃子散合左金丸加味

【处方与加减】炒柴胡10克,白芍20克,枳实10克,元胡15克,川楝子克,吴

茱萸3克,黄连6克,白芨5克,阿胶珠(研细另吞)15克,炙甘草6克

【功效与用法】水煎服。主治胃、十二指肠溃疡活动期。症见慢性上腹部疼痛史,疼

痛多有规律,闷胀,嗳气吞酸,大便隐血多为阳性病史,上腹部疼痛加剧则黑便。本方疏肝和胃,理气止痛。方中柴胡、白芍镇痛解痉,抑制胃液分泌;枳实行气消痞;川楝子、元胡理

气止痛;黄连、吴茱萸制酸止呕;白芨、阿胶珠止血生肌。全方共奏疏肝理气,止痛止血之功效

方论

吴昆:少阴病四逆者,此方主之。此阳邪传至少阴,里有热结,则阳气不能交接于四末,故四逆而不温。用枳实所以破结气而除里热,用柴胡所以升发真阳而回四逆,甘草和其不调之气,芍药收其失位之阴。是证也,虽曰阳邪在里,慎不可下,盖伤寒以阳为主,四逆有阴进之象。若复用苦寒之药下之,则阳益亏矣,是在所忌。论曰:诸四逆者,不可下之。盖谓此也

汪切庵:此足少阴药也。伤寒以阳为主,若阳邪传里而成四逆,有阴进之象,又不敢以苦寒下之,恐伤其阳。经曰:诸四逆者,不可下也。故用枳实泄结热,甘草调逆气,柴胡散阳邪,芍药收元阴,用辛苦酸寒之药以和解之,则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者,视证加减为治。

成无己:四逆者,四肢不温也。伤寒邪在三阳,则手足必热;传到太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也;及至厥阴,则手足厥冷,是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰:热淫于内,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。枳实、甘草之甘苦,以泄里热;芍药之酸,以收阴气;柴胡之苦,以发表热。

姜春华:枳实收缩内脏平滑肌,芍药弛缓内脏平滑肌,一弛一收,起到调节作用。芍药配甘草可以缓解神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛,故四逆散可使肝脾两调

张镜人等:四逆散能疏调肝脾之气机,使阻遏之阳气舒畅,而四肢得温,常应用于脾胃气滞、肝失疏泄之胃脘痛。方中柴胡轻清气升而疏泄肝气,枳实宽中降气,和胃平逆,二药同用,有升降并调之妙;佐以芍药、甘草缓急止痛,共奏宣达郁滞,平调中焦之功。调理脾胃加生白术、怀山药,调和寒温加炒黄芩、苏梗,疏泄肝胃加平地木、制香附,益气和血加孩儿参、丹参

宋经中:本方虽与四逆汤方名相同,但方中并无一味辛热回阳之品,因此其所主之四逆,并不属阴盛阳虚之少阴病范畴。盖肝为刚脏,主藏血,性喜条达而恶抑郁,本证四逆,乃由于肝气郁结,阳郁于里,不能通达四肢所致。肝病又最易传脾,脾主四肢,脾土壅滞不运,亦可导致阳气不能敷布而为厥逆。故治疗总宜疏肝理气,调和肝脾。方以柴胡疏肝升清,达阳于表;枳实行结气而降浊,泻脾气之壅滞。柴胡、枳实同用,一升一降,可加强疏肝理气之功效,使木郁达之。方中芍药柔肝敛阴,且能和血脉,与柴胡相伍,一气一血,一散一收,相反而相成,既能增强柔肝疏肝之效,又能监制柴胡辛散伤阴和升发之性。芍药与枳实同用,即枳实芍药散,善治气血郁滞之腹痛,《金匮》用以治产后腹痛;《本经》载芍药能“除血痹”。理气剂中用血药,即所谓理其气也,必调其血”之义。炙甘草调中实脾,且以调和诸药,与芍药相合,即芍药甘草汤,功擅缓急止痛。诸药相合,共奏宣畅气机、透达郁阳之功。药仅四味,但配伍却精当严密,并含有芍药甘草汤、枳实芍药散两名方在内,实为肝脾两和之要方

临床应用

临床应用以手足不温,或胁肋、脘腹疼痛,脉弦为辨证要点

现代常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、胰腺炎、急性胃炎、急性阑尾炎、肋间神经痛等属于肝郁脾滞者

方剂比较

本方与小柴胡汤同为和解剂,同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩,解表清热作用较强;四逆散则柴胡配枳实,升清降浊,疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方,四逆散则为调和肝脾的基础方

【文献】方论

吴谦,等《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》卷7录李中梓:“按少阴用药,

有阴阳之分。如阴寒而四逆者,非姜、附不能疗。此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是为逆冷。故以柴胡凉表,芍药清中。此本肝胆之剂而少阴用之者,为水木同源也。以枳实利七冲之门,以甘草和三焦之气,气机宣通,而四逆可痊矣。”

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”

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谷松

四逆散是《伤寒论》中记载的经方,后世在此基础上又创立了许多名方,其临床应用范围逐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证,该方的功效、组方等方面,后世医家在认识上的分歧颇大,见仁见智,各执一端。笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理,对临床实践中的应用做以回顾,对现代实验研究做以总结,以期对四逆散方证能有个全面的了解,为今后的研究打下基础、拓宽思路。

1 四逆散方证理论研究

1.1 四逆散方证的来源 
《伤寒论》(宋本)原文第318条:少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。四逆散方:甘草(炙)枳实(破,水渍,炙干) 柴胡芍药。上四味,各十分,捣筛,白饮和,服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

1.2 四逆散方证的研究
1.2.1四逆散证的六经病位
病在少阴:钱潢云:“此所谓少阴病者,即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴:“四逆皆少阴枢机无主,升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。
病在厥阴:沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方,后人不识其旨,湮没已久,今表出之”。《伤寒论选读》(四版教材)将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。
病在少阳:近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证,绝非少阴”。《医方发挥》引《伤寒杂病论义疏》观点:“少阳病气上逆,今胁下痛甚则呕逆,此肝胆不降也,柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。
1.2.2 四逆散证的病因病机
热邪为患:成无己云:“伤寒邪在三阳,则手足必热;传到太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也”。方有执赞同成氏的传经之说,认为“人之四肢,温和为顺,故以不温和为逆,但不温和而未至于厥冷,则热犹为未入深也”。喻嘉言更明确提出“传经热邪至于手足,四逆最当辨悉,若见咳利种种之证,其为热证无疑矣”。高学山谓“盖手足为阳气之充,胃中真阳为热邪所伤,于是阴阳格拒于胃,而阳气不充于四末,故四逆也。与厥阴厥宜下之之热厥颇同”。吴坤安云“此阳经热邪扰于阴分而厥也。盖四逆有寒热之分,胃阳不敷于四肢为寒厥,阳邪内扰于阴分为热厥。寒则下利清谷,热则泄利下重”。持“热厥”观点的还有柯琴、徐大椿、程知、吴谦、许宏、王晋三等医家。但尤在泾大胆地对热厥之说提出了质疑,指出:“此非热厥。……旧谓此为治热深发厥之药,非是。夫果热深发厥,则属厥应下之之例矣,岂此药所能治哉!”。
阳气内郁:有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆,非热厥也。《伤寒论译释》引张令韶观点“凡少阴四逆,俱属阳气虚寒,然亦有阳气内郁,不得外达而四逆者,又宜四逆散主之”。刘渡舟等认为:“少阴病见四肢厥逆,以阳虚阴盛者居多,但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。……本条之四肢厥逆,并不见虚寒等证候。……若少阴之枢不利,阳气被郁,不能疏达于四末,则亦可形成四肢逆冷之证”。《伤寒学》(新世纪教材)谓本方病机为阳气内郁,气机不畅。刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结,饮邪欲动所致。一些医家进而阐述了导致“阳气内郁”的各种原因:刘渡舟等认为 “结合临床观察,四逆散证的原因不外两个方面:一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后,出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激,使肝气郁结不舒,少阴阳气被郁而不达于四末,以致出现四肢厥逆。凡此厥逆,使用四逆散调达气血、疏畅阳郁,则多能获得较好疗效”。邢锡波认为 “凡阳气内郁,四肢厥冷证,临床体会其原因,可能分为两种。一为暴怒之后气机壅闭出现手足厥冷;一为内中郁热,使阴液暗耗,以致气血郁滞,循环不畅,而发生四肢厥逆。这与阴寒厥逆完全相反”。李克绍认为是“阳被湿郁”,李心机也认为“其基本病机是阴遏阳郁,阳气被阴寒水湿所阻”。《伤寒论译释》、《伤寒论选读》(四版教材)均认为其病机“乃肝气郁结,气机不利,阳郁于里”。《伤寒论讲义》(五版教材)、《伤寒论选读》(六版教材)又认为属肝胃气滞,阳气内郁所致。
脾胃不和:张路玉谓“此证虽属少阴,而实脾胃不和,故而清阳之气不能通于四末”。认为在病机上又涉及到脾胃。
阳虚寒盛:舒远弛:“观其腹痛作泄,四肢厥冷,少阴虚寒证也”。
1.2.3 四逆散证的主症
关于四逆散的主要症状,原文318条中明确提出的症状只有“四逆”,其余均是或然症状。尤在泾云:“四逆者,因其所治之病而命之名耳”。高学山也认为“此条重在四逆一症”。喻嘉言赞同方有执的观点,明确提出“然虽四逆而不至于厥,其热未深,故主此方为和解”,认为本证之“四逆”未至“厥”的程度。柯琴更有所阐发:“条中无主证,而皆是或然证,四逆下必有缺文。今以泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲目”。今人张胜忠认为四逆散乃为病久正虚邪陷之下利腹痛而设。

1.3 四逆散的功效
成无己谓“四逆散以散传阴之热也”。柯琴云“合而为散,散其实热也”。尤在泾曰:“少阴为三阴之枢,犹少阳为三阳之枢也。”以其“辅正逐邪,和解表里”而为运转枢机之剂。今人李宇航亦认为四逆散治从开阖以运枢机,并且认为四逆散在《伤寒论》中,与小柴胡汤相对应,实为运转枢机的另一大手法。即小柴胡汤为运转三阳枢机之主方,四逆散为运转三阴枢机之主方,两者相辅相成,对照发明。年莉认为四逆散与小柴胡汤相类似,体现了和解法的治疗原则。李中梓曰:“此本肝胆之剂,而少阴用之者,为水木同源也。”《医宗金鉴》承袭其说,谓“此则少阳厥阴,故君柴胡以疏肝之阳,臣芍药以泻肝之阴,佐甘草以缓肝之气,使枳实以破肝之逆。三物得柴胡,能外走少阳之阳,内走厥阴之阴,则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也”。而汪琥却谓四逆散“虽云治少阴,实阳明、少阳药也”。张卿子则认为本方“中发阳气,走散阴寒,温经暖肌”。刘渡舟等谓四逆散“疏畅阳郁、调达气血,使阳气得以舒展而布达于四肢,则厥逆亦必迎刃而解”。《伤寒学》(新世纪教材)亦认为本方具有疏畅气机,透达郁阳之功效。李心机认为本方总体功效是消阴霾,畅阳气,升清降浊。《伤寒论选读》(六版教材)谓四逆散疏肝和胃,透达郁阳,并认为本方是调理气机的基本方。

1.4 四逆散的组方
尤在泾明确指出四逆散“其制方大意,亦与小柴胡相似”。柯琴谓“此仿大柴胡之下法也”。陆渊雷亦认为本方是大柴胡汤的变方:“四逆散即大柴胡汤去大黄、黄芩、半夏、姜、枣,加甘草”。何任认为四逆散以芍药甘草汤为基础化裁而成。日本还有人认为是柴胡桂枝汤的变方。
总之,后世对四逆散的理论研究,在六经归属方面,既有宗原文之少阴者,亦有认为属少阳及厥阴者;对病机的认识,认为属热邪为患者,以古人居多,而认为阳气内郁者,以今人为众,另有脾胃不和或阳虚寒盛的观点;就其主症而言,既有遵循原文“四逆”者,又有提出“泄利下重”或下利腹痛者;论其功效,有散其热者,有运转枢机者,有和解者,有调畅气机、透达郁阳或疏肝和胃、透达郁阳者,有疏泄肝胆者,有消阴畅阳、升清降浊者,更有散寒温经者。至于其组方变化,古人多认为属大、小柴胡汤之变方,今人又有提出为柴胡桂枝汤或芍药甘草汤之化裁者。
笔者以为,四逆散方证原为伤寒邪入少阴,阳气内郁,气机不畅而设,属少阴病的特殊证情。该方柴胡升散,白芍内敛,枳实下气,炙甘草调和诸药,合为调畅气之升降出入;制为散剂,散者散也,以散内郁之阳气;每服方寸匕,剂量颇小。故其功效应为调畅气机,透达郁阳。至于疏肝解郁之说,实乃金元之后药物归经理论逐渐形成而产生的,为后世的发展。其主治症状固然很多,但“四逆”为其最主要、明显的表现。
2 四逆散临床应用

2.1 张仲景对四逆散的应用
《伤寒论》(宋本)原文第318条:“少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方后加减法中有云:“咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。”

2.2 后世医家对四逆散的临床应用
《类聚方广义》:四逆散,治痢疾累日,下利不止,胸胁苦满,心下痞塞,腹中结实而痛,里急后重者。
《资生篇》:气上冲胸,心中痛热,惊悸不宁,是为火逆,四逆散主之。
《伤寒论今释》:本方治神经衰弱之证见于胸胁部(枳实可随证改枳壳),其人不虚者。后世平肝诸方,以此为祖,局方逍遥散,其嫡裔也。此亦杂病方耳。
《蕉窗方义解》:余用此药于疫证及杂病多年,治种种异证,不可胜计,真稀世之灵方也。
《餐英馆疗治杂话》:心下常痞,两胁下如立筒吹火,胀耳凝,左胁尤甚。心下凝结,胸中痞满,郁郁不快,遇事善怒。或肩背胀,……此等皆肝郁之候,宜用此方。当今肝郁者甚多,故此方之适应证极多。
关庆增等将所收集到的四逆散古今医案(均为个案)414例进行统计分析,结果显示:四逆散广泛应用于外感内伤多种疾病,但主要为消化系统疾病,其次为神经系统疾病。主要病因为情志不调,内伤饮食,外感时邪病毒三个方面。基本病机为肝气郁结,气机失调,阳气被郁,络脉瘀阻,其特点主要表现一个“郁”字。病变部位主要在肝胆脾胃。主要诊断指标:腹痛,食欲不振,恶心呕吐,发热恶寒,胸胁痛,便秘,腹胀,舌质红,舌苔白或黄,脉弦、数、细、沉。对于不完全符合上述标准,但只要病变部位在肝胆脾胃,以及各自经络所循行的部位、所主的官窍、所主的五体等符合四逆散证之病机者,无论外感内伤,皆可用之。基本治疗原则为疏肝理脾,调畅气机。

2.3 四逆散的现代临床应用
2.3.1 消化系统疾病
肝病:四逆散加味治疗乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝硬化腹水等。选用四逆散加清热解毒药和活血化瘀药为基本方,探索抗乙型肝炎复发的新路,取得一定近期疗效。加味四逆散治疗慢肝及早期肝硬化,改善肝功能,保护肝细胞,缓解减轻肝纤维化的程度,改善病情。四逆散加益气健脾、化瘀软坚之品治疗代偿期肝硬化,明显优于单纯活血化瘀法的膈下逐瘀汤治疗组。运用四逆散加味治疗肝硬化腹水,也取得很好效果。
胆病:根据胆囊炎湿热内郁之主要病机及其多合并结石,采用三金四逆散为主治疗(四逆散加金钱草、郁金、内金)。慢性胆囊炎属肝胆气滞或肝胆湿热、疏泄不利者,采用茵陈四逆散加减治疗。
胃病:四逆散加味治疗功能性消化不良、胆汁返流性胃炎、慢性胃炎、难治性返流性食管炎、消化性溃疡等。对文献报道2118例功能性消化不良的临床治疗特点进行回顾性比较分析,辨证以气滞型为最,虚寒型次之。治疗气滞型以四逆散为主,虚寒型以六君子汤为主。应用疏肝健脾方剂的四逆散合六君子汤为基本方治疗功能性消化不良,效果好,复发率低。
肠病:对溃疡性结肠炎肝脾不和、气滞湿郁型应用香军四逆散加减治疗(四逆散加木香、大黄炭),对肝郁脾虚、寒热错杂证者应用四逆散合连理汤加减治疗。四逆散随症加减治疗肝郁气滞型十二指肠炎、气滞湿阻型的便秘等均有很好的疗效。
2.3.2 妇科疾病
排卵障碍性不孕症在经间期用四逆散加适量活血化瘀之品治疗,痛经用金铃四逆散加减,黄褐斑使用四逆散合失笑散加味治疗。
2.3.3 男科疾病
慢性附睾炎:其病机主要在于足厥阴肝经气郁血滞、湿热或湿浊结聚成痰,阻塞经络,以疏肝解郁的四逆散加味进行治疗。精液不液化症:从肝论治,兼顾血虚、血瘀、肾虚等,运用四逆散加味治疗,取得较好疗效。
2.3.4 泌尿系统疾病
加味四逆散治疗急慢性肾盂肾炎、急慢性膀胱尿道炎、慢性前列腺炎、二阴综合征、多囊肾、输尿管结石等肾系疾病具有肝气郁滞、脾胃升降受阻、邪热内郁证者。
2.3.5 儿科疾病
小儿夏季热:患儿既存在饮食不节、脾胃虚弱的体质,又有外感暑热之邪的病史,故热邪传里,阳气内郁,湿热蕴滞,肝脾失调,实为导致发热持续不退的病因病机,故予四逆散加味治疗最好。小儿腹痛:本病以5岁~10岁儿童多见,多种检查无阳性发现,临床表现为不规则腹痛,反复发作,迁延不愈,本方加减治疗。
2.3.6 心血管系统疾病
运用四逆散加味治疗各种不同类型的心血管疾病,如心绞痛(肝气郁结、血瘀胸络、心阳不振型)、心肌劳损(肝气郁结、痹阻心络、心阳不宣型)、心动过缓(肝气郁滞、心脾两虚型)、心动过速(肝郁气滞、心阳不振型),取效甚捷,远期疗效亦满意。对高脂血症引起的头晕头痛、肢体麻木、胸闷乏力、精神疲乏等治疗效果也很好。 
2.3.7 外科疾病
颈痈、背痈:文献报道颈痈、背痈治疗多以清热解毒论治为主,而从疏肝理气、调畅三焦论治甚少。从颈痈背痈病因和病机分析,不论是外感毒邪、还是情志内伤,脏腑功能失调,均可导致气机不畅,血脉不通,经络壅遏而生痈。因此,治疗应以疏肝理气、调畅气机、通畅三焦为要。选用四逆散合黄连解毒汤加减治疗,既清热解毒泻火,又调畅气机,解除郁滞,促进病情痊愈。
2.3.8 肿瘤
汤岳龙曾与日本医生合作使用四逆散加陈皮、半夏观察治疗消化系统肿瘤性疼痛患者13例,疗效满意。治疗方法:在对症治疗的同时,口服四逆散加陈皮、半夏制剂,方中药物用量均按原方比例严格配制为颗粒剂,根据体质及服药后反应适当增减剂量。日本汉方研究者认为,四逆散加陈皮、半夏的止痛效果是在调整胃肠道及全身功能的基础上发挥作用的,故疗效稳定,持续时间长,使患者的生存质量明显提高。
总之,四逆散经过适当加减后,临证中可治多种疾病,其共性为肝气郁结,或阳气内郁而致气机不畅者。
3 四逆散实验研究

3.1 药理研究
3.1.1 中医肝郁证的药理学基础 
现代医学认为,当肝脏有病变时,可影响一些胺类物质代谢谢,使神经突触传递发生障碍出现精神与神志症状。它说明神经与肝功能关系密切,是肝主疏泄的病理生理基础。四逆散具有安定样中枢抑制作用,同时还能兴奋呼吸,增加气体交换,提高血氧分压,增强心脏功能,改善循环,使机体得以气体引行,恢复肝喜条达的疏泄功能,这是四逆散治疗气郁证的药理学基础。
3.1.2 其他药理作用
药理学实验研究表明,四逆散具有抗休克作用,抗心率失常作用,升高血压作用,强心作用,改善微循环作用,抗血栓形成作用,调节胃肠动力、增进胃排空及小肠推进功能的作用,促进和增强免疫系统功能的作用,提高脑血流量、促进网状结构与大脑皮质的正常电活动作用,对离体子宫呈抑制作用、对在体子宫则呈兴奋作用。毒理研究表明,急毒实验该方对心脏有一定毒性且具依量性;亚急性毒性实验发现,大量应用对心、肝、肾等主要脏器确有损害,如充血水肿,实质细胞变性,重者点状坏死,小血管内有血栓形成。解毒作用:能显著预防利多卡因的毒性,且呈显著的量效关系。

3.2 作用机理研究
3.2.1消化系统
胃肠:四逆散能增加小鼠胃排空流体和固体的能力,提高大鼠离体胃条的兴奋性和整体动物IGG胃运动的频率,升高血浆胃动素的水平,促进胃壁平滑肌细胞的收缩,从而达到治疗功能性消化不良的目的。日本研究显示:四逆散通过维持、增加胃粘膜血流量及胃粘液,从而提高防御功能。其作用机制不是介导作为防御因子之一的粘膜内PG,而是直接作用于血管壁,防止血管挛缩或扩张血管。四逆散尚有轻度抑制胃酸分泌的作用。加味四逆散通过清除溃疡性结肠炎(UC)肝郁时增多的氧自由基,调节细胞因子网络而改善肝郁证UC的病情。 
肝胆:四逆散加味对多种方法造成的动物急、慢性肝损伤模型进行干预,通过多种实验指标对其作用机理进行了探讨:①四逆散配桃仁有较好改善肝细胞炎性水肿的作用,该作用似与降低血浆TXB2及T/K比值有关;而四逆散配丹参则具有较佳改善脾重的效果;②四逆散、四逆散配丹参、四逆散配桃仁均对谷丙转氨酶(ALT)有效,但对谷草转氨酶(AST)只有四逆散配丹参或桃仁才有效,提示当AST值升高时,四逆散宜配伍活血药;③四逆散、四逆散配桃仁均能升高SOD活性作用。加味四逆散能有效的保护肝细胞,恢复肝功能,抑制星状细胞活性,减少肝内胶原蛋白的合成与沉积,促进胶原降解;具有肯定良好的预防和治疗肝纤维化作用,其预防效果优于治疗效果。
3.2.2免疫系统 
实验研究表明,加味四逆散有明显的抑菌、调节免疫作用。日本人小林等应用作为遗传性自身免疫性疾病模型的MRL/MP-LPr/LPr小鼠,探讨四逆散对其免疫系统的影响。观察到模型小鼠周身的淋巴结、胸腺、脾脏以及肝脏均显著地肿大,经四逆散治疗后胸腺肿大得到明显地抑制。四逆散还具有使胸腺内T细胞分化异常的情况转为正常的作用。
3.2.3 生殖系统 
观察四逆散加味方对用苯酚制成家兔输卵管炎症模型的影响,结果提示,该方具有对抗输卵管炎症的作用。
3.2.4 神经、内分泌系统 
加味四逆散可抑制慢性心理应激大鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)的兴奋性,改善该模型大鼠的抑郁表现;能显著减轻糖皮质激素对胸腺的抑制作用;还可显著增强该模型大鼠的抗应激能力,其机制与其升高中枢和血浆中5-HT及DA含量,降低血浆中NE和E含量有关。
3.2.5 抗病毒作用 
四逆散对NDV(新城鸡瘟病毒)诱生干扰素有促进作用,并具有直接诱生干扰素作用,说明在病毒感染状态下,四逆散能促进机体产生干扰素,调节机体免疫功能,从而增强抗病毒能力。

3.3 配伍研究
李岩等就芍药甘草汤、四逆散对小鼠胃排空及小肠推进功能的影响进行了拆方研究。结果表明,芍药甘草汤及甘草有明显抑制胃排空及小肠推进功能的作用,甘草为方剂中的抑制成分,芍药可加强其对胃排空的抑制作用;四逆散及其组成药物柴胡、柴胡枳实合煎及分煎合用,均有明显增强胃排空及小肠推进功能的作用。柴胡枳实合煎的增强作用明显大于分煎合用,且此二味药为四逆散中的增强成分。进而又以钡放射法,证明了柴胡枳实合煎剂有明显增强功能性消化不良患者胃排空及小肠推进功能的作用。运用方剂分解法,探讨四逆散抗休克作用的更优配方:以四逆散方中枳实为主,将该方分解组合成七种不同配方的水醇沉液制剂。结果以枳实、柴胡、白芍相配伍的制剂和枳实、柴胡、甘草配伍的制剂升压效果最强,而以枳实、柴胡、白芍相配伍的制剂和四逆散制剂腹腔注射的LD50为最大,即毒性较之最低。各种配伍不同程度上均降低了单味枳实的毒性。据上述结果推测,可能以枳实、柴胡、白芍为伍的配方,在抗休克应用上具有更大的优越性(作用较强,毒性较低)。在四逆散对大鼠胆汁流量影响的实验研究中发现,四逆散能使麻醉大鼠的胆汁流量提高1.3倍。处方中各味药配比不同,对胆汁流量的影响也不同。当柴胡、白芍、枳实、炙甘草配比为5:5:1:1时,与四逆散比较,胆汁流量提高3.4倍。柴胡影响最显著,其次为白芍、枳实、炙甘草。枳实与白芍存在较显著的交互作用。
现代对四逆散的实验研究主要集中在药理学研究、作用机制探讨以及配伍研究三个方面,已历时20余年,做了大量而有意义的尝试,虽尚未有理论上的重大突破,却为今后的研究奠定了一些基础。
谈谈四逆散的应用
记得有一日本汉方医(名字忘了)每日看病有一半处方是“四逆散”每见奇效,我已有这样的感觉。因“四逆散”是一行气散结之方,而百病生于气,气顺了病自然就好了。常用疾病如下:
1、消化道疾病如溃疡,胃炎,腹泻等。可把四逆散当作胃动力药用达到脾升胃降的作用,加减方如下:
     四逆散合参苓白术散:适用于脾胃虚但寒热不明显者。慢性口腔溃疡亦有效。
     四逆散合厚朴人参汤:适用于脾胃虚夹湿腹胀。
     四逆散合理中或良附丸:适用于脾胃虚夹寒。
     四逆散合香苏饮:适用于脾胃气滞,消化不良。
     四逆散合生姜泻心汤:急性胃肠炎神效。
     四逆散合外台茯苓饮:适用于胃虚夹饮。
     四逆散合麦门冬汤:阴虚胃痛。
     四逆散加栀子黄连山查:胃热作痛。
     四逆散加藿朴四苓:除湿之剂。
     四逆散加丹参因陈:肝病基本方。
     四逆散加青皮吴臾当归:肝寒少腹痛。
     四逆散合当归芍药散加青皮元胡:腹部手术后肠粘慢性腹痛,妇女痛经亦佳。
     四逆散合失笑散:淤血胃痛。有时加百合丹参。(陈修圆的经验)
2、心血管疾病:
     四逆散加瓜娄厚朴丹参之类:治“风心病”“冠心病”心下急满者。《皇汉医学》  用“大柴胡合桂枝茯苓丸”笔者感过于激烈,现在行医环境不好还是小心为妙。另外血府逐淤汤亦是个好方子我亦常用。笔者最恶现在的这些中医专家教授一见心衰就用“参麦参附”早把辨证论治抛到了脑后了。
3、泌尿系疾病:
       四逆散合猪苓汤:“尿感”最常用,“结石”可合’失笑散“疗效可靠。
       四逆散合六味地黄汤:曾经治疗一老妇长期病因不明尿血数剂即止。
       四逆散合”消累丸“:可治疗前例腺增生,妇女乳腺增生亦可,加青皮桔核之类。
       但是治疗肾病我没有用过。
4。呼吸系统疾病:
      四逆散合半夏厚朴汤:多用于有肝气横逆的慢性咳嗽,但是还是小柴胡用的多,因为小柴胡通长焦,四逆散偏于中下焦。注意根据寒热虚实加减用药。
     四逆散合贝母瓜娄散:治疗燥咳有效。
5。治疗各种奇怪症状属于现代医学所说的“亚健康”者四逆散可疏畅气机,临床应用常见奇效。
6。治疗“肿瘤”四逆散是笔者的不二法门,条达气机改善体质,不求肿瘤消除但求带病生存。当然要根据“证”加药。主要是健脾,因为有“胃气则生”。我是不用活血化淤药的。亦很少用那些抗癌中药。
     “四逆散”因为是用散剂,因此药量不要太大,书中说用“白饮”调服,临床我常加“山药”。“心下气急”是四逆散证的可靠证象,总之四逆散是个好方子,前人已有很多案例,大家可自己找书看看,上述是我的体会,仅供参考。  
四逆散在脾胃病中的应用浅见
我治脾胃病从前一直不得要领,自从读了浙江名医盛循卿老先生的‘胃痛疏肝为主,法宗四逆,药宜轻灵’后,方悟脾胃病治疗之门径,所谓‘大道至简’诚不虚焉。
    四逆散虽由柴胡,枳实,芍药,甘草四味药组成,却可分为药(枳实),药(芍药甘草),药(柴胡)三组功能不同的药组。在脾胃病的治疗中,上述三组药各自发挥的作用是不相同的,枳实可使胃肠动起来,芍药甘草可使胃肠静下来,柴胡能使抑郁的心情缓和下来。但枳实性急力锐无耐性,效力发挥早而难持久;芍药甘草性缓力钝有耐性,效力发挥晚而能持久,也就是说四逆散在进入胃肠之后,枳实先发挥动的作用,待枳实发挥作用将尽后,芍药甘草方开始发挥静的作用。
    我之体会:临床最难处理的脾胃病除癌证外,莫过于饭前饥饿痛,饭后饱胀痛一证,西医大致称为慢性胃窦炎者。患者开始患病时,先是饱胀痛不敢食,以后逐步因为不敢食而致饭前饥饿痛,形成恶性循环而不能自已。临床应用四逆散疗效就很好,本方的加减重点是枳实与芍甘的量比,枳芍甘与柴胡的量比。其中饭后饱胀痛与饭前饥饿痛,则枳实量应大于芍甘,反之则枳实量小于芍甘。烦恼则甚者,柴胡量应不大于枳芍甘中量最大者。另外芍甘之比甘草不应大于芍药,但不应低于芍药三分之一量为妥。体会四逆散汤用疗效并不比散剂高,汤剂一大包只抵散剂3~6克而已,要在饭后服用效力方彰。如需加用它药,视情况而定,概不赘叙。
    临床并非四逆散如此,其它方药盖如此,如一个四物汤,又有多少人不会用,明白四逆散作用机理之后,自不难明白四物汤应用之谜,何也?动静作用之先后而已。四味药的小方作用机理尚且如此难懂,更何况数十味之大方重剂?因此我辈选方岂能不谨慎,用药谁敢不精练,人命关天,与诸兄共勉。  
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