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仲景大小汤辨要+《伤寒论》的一方二法  

2017-02-09 01:45:49|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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仲景大小汤辨要 作者/张保伟 转摘/刘志龙

摘妻:张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中,以大小成对命名方剂者共有六对。其命名的基本条件①凡名同者,其问必有联系;② 大汤其药力强,治疗的病情重;小汤其药力弱,治疗的病情轻。理解仲景大小汤的含义,对理解仲景汤方命名规律及临床辨证具有重要意义。

关键词:张仲景;大小柴胡汤;大小青龙汤;大小陷胸汤;大小承气汤;大小建中汤;大小半夏汤

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》两书中,以大小成对命名方剂者,计有六对,即大小柴胡汤;大小青龙汤;大小陷胸汤;大小承气汤;大小建中汤;大小半夏汤。理解仲景大小汤的含义,对理解仲景汤方命名规律及临床辨证应用大小汤具有重要意义。此就六对大小汤的主要区别论述于后,以就正于同道。

1.大、小柴胡汤

二方同条出现于《伤寒论》第103条。原文为:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之即愈。”本条的治疗为太阳病过经十余日,病邪化热入于少阳经,治疗当用和解之法,医者误治,多次泻下,所幸患者正气尚旺,未因误下造成变证,病邪未离少阳半表半里,仍当用小柴胡汤和解少阳。服汤以后,若能顺利解除病邪,或者“蒸蒸而振,却复发热汗出而解”,均属正气得药物之助,祛邪于外的表现。也有服用小柴胡汤后,出现“呕不止,心下急”者,这是由于反复误治,邪结已重,小柴胡汤已不能胜任,必须与大柴胡汤祛邪为主,方能药到病除。本条也说明大柴胡汤祛邪力量大于小柴胡汤,道出了二方的联系和区别。即二方皆为少阳本证而设,并以邪结的轻重和祛邪力量的大小分为小柴胡汤和大柴胡汤。

一般认为,小柴胡汤是治疗少阳本证的方剂,大柴胡汤是治疗少阳兼阳明腑实的方剂。然从103条“呕不止,心下急”、136条“热结在里,复往来寒热”以及165条“心中痞硬,呕吐而下利”的大柴胡汤主证,均不能看出阳明腑实证的标志,“呕不止”、“心下痞硬”反而是阳明禁下之证。204条“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”和205条“阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。”即为明证。柯韵伯日:“此热结在气分,不属有形,故十余日复能往来寒热也。若热结在胃,则蒸蒸发热,不复知有寒矣。热结在里,故去参、甘之温补,加枳、芍以破结。按大柴胡汤是治疗半表半里气分之下药,并不言及大便硬与不大便;……且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然。若以下之二字,妄加大黄,不亦谬乎?大、小柴胡,俱是两结表里之剂,大柴胡主下,小柴胡主和。和无定体,故小柴胡除柴胡、甘草外,皆可进退;下有定局,故大柴胡无加减法也。”明确指出二方皆为少阳半表半里而设。

大柴胡汤在《伤寒论》中并不是治疗少阳兼阳明腑实的方剂,而是治疗少阳本证重证的方剂。然少阳本证主方仍为小柴胡汤,大柴胡汤是对小柴胡汤治疗不足的一个补充,即邪重而正气不甚虚弱之时,当用大柴胡汤治疗。因此,《伤寒论》中大柴胡汤的病机是邪传少阳,邪实而正不甚虚,与小柴胡汤同为治疗少阳本证而设,但小柴胡汤祛邪兼以扶正,治疗范围较广,不管病在何经,只要见到少阳一证,即可用之;而大柴胡汤专为祛邪而设,治疗范围固定。

由以上分析可知,大小柴胡汤之所以分大小,全在邪结之轻重和祛邪力量之大小,与是否兼阳明腑实毫无关系。

2.大、小青龙汤

大青龙汤见于《伤寒论》第38条、39条,是治疗“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”的主方。其39条“伤寒脉浮缓,身不痛但重,乍有轻时”则是治疗溢饮在表的变法。小青龙汤见于《伤寒论》第40条、4l条,是治疗“伤寒表不解,心下有水气”的方剂,其主证为“咳而微喘,发热不渴”和“干呕,发热而咳”。按通常之理解,大青龙汤是治疗表寒里热的方剂,小青龙汤是治疗表寒里饮的方剂,二者治证有同有异,同者可比,异者难较,怎分大小?不知大青龙之里热,其根源在于寒邪闭表,寒闭愈重,里热愈甚,表寒随汗而散,里热则无生成之源。小青龙之里饮,虽有素有里饮内停之因,也有寒邪闭表,阳气不宣,饮邪内生之理。不论饮邪因何而生,辛温发汗,饮邪必将随汗而散。因此,二者大小之分,分于表寒。寒邪闭表重者,用大青龙汤峻发其汗,麻黄用至6两;寒邪闭表轻者,用小青龙汤轻发其汗,麻黄仅用3两。龙者,阳物而治水,是为水神,大青龙汤发汗力峻,服后汗出较多,犹如龙升雨降,郁热顿除;小青龙汤发汗力缓,犹如天降甘露,其温渐降。又如真龙天子,风调雨顺,王莽,蛇也,是为小龙,天不为雨,而降之于甘露。西汉之传说,东汉末年之仲景当近而闻之。

大、小青龙汤同治一病,见于《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,原文为“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”注者皆以大青龙汤发汗兼清郁热,小青龙汤发汗兼温化里饮解之,非也。溢饮乃水饮流行于四肢肌肉,近于体表,此时若能随汗而出,则不能停留而成为溢饮之病,若不能随汗出表,则停而为溢饮之疾。正如张仲景所言:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮。”其与里热、里饮有何关联?治疗之法,发其汗即可。其水饮重者,用大青龙汤峻发其汗;其水饮轻者,用小青龙汤缓发其汗。如此简单明了之机理,定要把里热、里饮杂揉其中,溢饮之含义何在哉?后世强差圣意,恐亦仲景组方之时始所未料。

或曰:若以表寒分大小,麻黄用量分峻缓,麻黄汤中麻黄用量也为3两,正与小青龙汤同,当作何解释?曰:麻黄汤为单纯寒邪闭表,病情简单,人力可为,药物可治;大、小青龙汤证有兼夹,病情复杂,人力不能为,故求助于神,此在东汉之时,乃情理之中。

3.大、小陷胸汤

二方皆为热实结胸证,病变部位都在胸脘,均为无形热邪与有形之邪互结而成,故均以陷胸命名其方。陷胸者,陷下结于胸脘之邪也。正如成无己所说:“结胸为高邪,陷下以平之,故治结胸曰陷胸汤”大结胸证病情重,以脉沉而紧,心下痛,按之石硬为主证,因于水热互结,故以大黄、芒硝、甘遂泻热逐水,其力极峻,方名大陷胸汤;小结胸证病情轻,以正在心下,按之则痛,其脉浮滑为主证,因于痰热互结,故用黄连、半夏、瓜蒌实清热化痰开结,其力较缓,故命名为小陷胸汤。大陷胸汤证“心下痛,按之石硬”比之小陷胸汤证“按之则痛”,不按不痛,说明邪结程度之轻重悬殊。况大结胸证尚有“从心下至少腹硬满而痛不可近”的情况,病变范围远比小结胸证之“正在心下”为广。因此,大、小陷胸汤之分,分于病变程度的轻重和病变范围的广狭,其所选药物逐邪之力亦无与伦比。

4.大、小承气汤

二方皆治疗阳明腑实证,病位皆在肠,所以以承气命名者,六腑以通为用,通下邪实燥结,使胃肠之气得以下行,疾病乃愈。正如柯韵伯所说:“夫诸病皆因于气,腐秽之不去,由于气之不顺,故攻积之剂,必用行气药以主之。亢则害,承乃制,此承气之所由。”方有执亦云:“承气者,承上以逮下,推陈以致新之谓也。”两方均用大黄攻积导滞,荡涤胃肠,推陈致新,泻热去实;枳实、厚朴行气通腑,承顺胃肠之气,故均以承气名汤。然二方所治之证,轻重悬殊,小承气汤原文仅言大便硬,谵语或微烦,大承气汤则必待燥屎形成而后用,其神志症状轻则心中懊依而烦,重则喘冒不得卧,或目中不了了,睛不和,并有急下存阴之用法。由于病情的轻重悬殊,故用药剂量与方法也异,小承气汤用厚朴2两、枳实3枚,三物同煎,大黄之泻下力弱;大承气汤用厚朴半斤、枳实5枚,后下大黄,泻下力峻,并配芒硝助大黄泻下之功,其攻积导滞和利气通腑之力均远胜于小承气汤。正如罗美引柯韵伯方解云:“方分大小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令大泻下也,因名曰大;味寡性缓,制小其服,欲微和胃气也,因名曰小。且煎法更有妙义…… 盖生者气锐而先行,孰者气纯而和缓。”从药物比例、用量与药味多少和大黄同煎后下,论述了两方之区别,可谓得仲景心者也。因此,承气汤之分大小,实与攻邪之力呈正相关。

5.大、小建中汤

二方皆治疗脾胃虚寒腹中痛证,方名建中者,脾胃同居中焦,中焦脾胃虚而生寒,必以建中气为治。正如尤怡所说:“欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也。”二者虽皆以建立中气为目的,都治疗中焦虚寒证,但病变范围,虚寒程度截然不同。小建中汤仅见腹中痛,大建中汤则腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近。因此,小建中汤仅用桂枝、生姜通阳,芍药、饴糖缓中止痛,甘草、大枣健脾益气,其药性均较缓和;而大建中汤则以蜀椒、干姜大辛大热之品温中止痛,人参、饴糖甘缓建中,其药物补力、热力都远胜于小建中汤。因此,大、小建中汤大小之别,在于其温补之力。

6.大、小半夏汤

两方皆以半夏名方,半夏为主药之旨明矣。半夏在《神农本草经》中列为下品,其气味辛平有毒,未言止呕之功能,然综观仲景治呕诸方,皆用半夏,是仲景对本草药性理论之发展。陈修园云:半夏“辛则能开诸结,平则能降诸逆也。……仲景呕者必加此味。今人以半夏功专祛痰,祛痰却非所长。故仲景诸方加减,具云呕者加半夏,痰多者加茯苓,未闻以痰多加半夏也。”可谓深研仲景药性者。大小半夏汤,均以治疗呕吐为主,小半夏汤用于治疗痰饮呕吐,饮之产生,源于脾胃虚弱,运化功能失职,水谷不化精微,停而为饮。因脾胃虚弱程度较轻,故不用补益之品,仅用半夏降逆,生姜散饮和胃,即能恢复脾胃功能。然仲景并非用本方专治痰饮呕吐,而是把本方作为各种呕吐的统治方,所以有“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”之论。大半夏汤用于治疗胃反呕吐,胃反之因,注者多认为是中焦虚寒,实难合仲景原意。仲景只言胃反,并非明言寒热,何得虚寒之机?或曰:从方测证,半夏辛温、人参甘温,何言不是虚寒? 曰:误矣!细读《神农本草经》,半夏辛平、人参甘温,仲景用此二药,半夏专主止呕,人参长于生津。观仲景方后加减,呕者必加半夏,渴者不离人参,仲景用药,悉遵《本经》,后世本草,仲景曾见乎?据此,则大半夏汤当为脾胃虚衰,胃阴枯竭所致,脾不运而胃不滋,故饮入之食物不能下行,入而复出,则为胃反。仲景用半夏降逆止呕,用人参、白蜜滋阴润燥,共成滋阴通降之方。二者病情有异,似无必然联系,然仲景具用半夏开结,是其所同。胃反重而呕吐轻,故仲景治疗胃反用半夏2升,名之曰大半夏汤,治疗其他呕吐用半夏1升而名之小半夏汤,其止呕之力显而易见。

综上所述,仲景以大小成对命名方剂,有两个基本条件。其一,凡名同者,其之间必有密切联系,治疗之主证必然相同,若各治一证,甚至南辕北辙,何以分大小。不同的事物,是无法简单以大小作比较的。其二,就仲景六对以大小成对命名的方剂来看,大汤所治疗的病情重,其汤药力强,小汤所治疗的病情轻,其汤药力弱。治仲景之学者,当时刻以探求仲景本意为己任,不能望文生义,以当今本草理论妄释仲景组方之理,如是,则仲景之门,终生不能人矣。

参考文献:

[1]罗美.古今名医方论[M].北京:中国中医药出版社,1994.85.

[2]张保伟,金培祥.《伤寒论》中大柴胡汤到底有无大黄[J].国医论坛.2001,16(6):4—5.

[3]王庆国.伤寒论(自学考试用)[M].北京:中国中医药出版社,2O00.39.

[4]李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985.74 .

[5]陈亦人.伤寒论译释[M].上海:上海科学技术出版社,1959.800.

[6]刘渡舟.伤寒论辞典[M].北京:解放军出版社,1988.26.

[7]罗美.古今名医方论[M].北京:中国中医药出版社,1994.81.

[8]尤怡.金匮要略心典[M].北京:中国中医药出版社,1992.43.

[9]陈修园.神农本草经读[M].北京:人民卫生出版社,1959.45.

【本文由经方家园(微信号jfjyvip)编校发表,图片来源于网络,请尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。】


《伤寒论》的一方二法

 【泓少】 胡希恕经方医学  

【冯世纶老师寄语】:近几年常思考六经类证、方证的六经归类,对不少方证难以认定六经归属,故在临床中常思考这一问题。再次读到此四字,有所感悟。

每次整理胡希恕先生的遗作及学习《伤寒论》原文,总有不同的收获。而今整理其注解《伤寒论》的原文时,引起笔者深思的是论中的“一方二法”。此四字是方后注解,既往对此一读而过,未引为重视。但近几年常思考六经类证、方证的六经归类,对不少方证难以认定六经归属,故在临床中常思考这一问题。再次读到此四字,有所感悟。

【一方二法之原意】

“一方二法”四字,仅见于《伤寒论》第174条的桂枝附子去桂加白术汤方后注:“右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。”

原文的大意是,治风湿相搏本应用桂枝附子汤,因大便硬,小便频利而去桂枝;若大便不硬,小便不频利,还应用桂枝

方后注其原意,是对桂枝附子汤方证、对第174条原文做进一步注释。原文“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之。”

是说平时多湿患太阳伤寒证,则呈现为风湿相搏证。身体疼烦,谓身体尽疼痛,以至烦躁不宁。不能自转侧,谓动则痛益剧,以是不能自力转动。不呕,为病未传少阳;不渴,为病未传阳明;脉浮,为病在表,但虚而涩,故此辨六经为少阴病,辨方证为桂枝附子汤证,即用桂枝附子汤治疗,治属少阴

如果临床上见到以上的症状,但同时伴见小便频数、大便干硬者,是因小便过多而致大便硬,则证由表传里,呈现少阴太阴合病,虽有少阴表证,但此为津液亡失于里,不可大发汗,应重在温中生津液,治在太阴,因此治疗用桂枝附子汤去桂枝加白术(《金匮要略》名为白术附子汤)

后来的经方传承者(《伤寒论》作者),反复研究认识,感悟到这一方二法的变化蕴涵理论的升华,把这一认识记载于方后注。即认为桂枝附子汤一方,原是治疗风湿相搏的少阴病之剂,因又见小便频数、大便硬,故去桂枝加白术,变为治少阴太阴合病之法剂,这样一个方既可以用于解表法,又可用于温里法,因称一方二法。

显而易见,所谓二法,是指八纲病位概念的不同,治用不同的方法。一方二法的提出,具有深意

【一方二法有深意】

一方二法虽仅见于第174条方后注,但《伤寒论》许多条文体现了这一精神,值得考究。桂枝附子汤方证在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》重出,方名白术附子汤,但方后注自“法当”以下52字缺如。删去的原因、两者孰前孰后,很难断定;但方后注是对方证的注释,又多是后世对前人的注释,是对前人的经验总结,是可以肯定的。因此,一方二法是后人继承前人用方证的体会,是对一个方证变化规律的认识。这样一个个方证认识的积累,不但丰富方证,而且使治法、理论提高发展。

细读《伤寒论》原文,体现一方二法的方证还是很多的,如桂枝汤证和桂枝去桂加茯苓白术汤证、桂枝汤证与小建中汤证、葛根汤证和葛根加半夏汤证、越婢汤证和越婢加术汤证等,皆属于一方二法的变化。可知,整部《伤寒论》是许多个一方二法变化组成,亦可知,经方的发展,是古代用方证经验的总结。

由《汉书·艺文志》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”可知,经方起源于神农时代,初期用单方治病,所用理论是八纲,即寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,后来渐渐发展用复方治病,其理论是由许多一方二法的经验总结,渐渐由八纲辨证发展为六经辨证。

笔者由一方二法可体会到,《伤寒论》虽以六经分篇,但许多方证却未按六经归类分篇,桂枝加附子汤治属少阴,却置于太阳病篇;大青龙汤治属太阳阳明合病,却置于太阳病篇……当然六经分篇还有其他原因,而一方二法的变化更是关键。

明末清初医家张路玉对一方二法有深刻认识:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随证之进退,加桂枝、干姜则进而从阳,若加瓜蒌、石膏,则进而从阴。”即是说,小柴胡汤原治半表半里阳证少阳病,但经加桂枝、干姜等则可治半表半里阴证厥阴病,这不恰好体现了一方二法的变化吗?一个方剂通过加减变化,可治疗阳证和阴证,可治疗表证和里证,其变化规律是八纲的变化,一方二法的变化。

一个方剂的适应证变化,可出现六类不同的证,其变化规律即是六经,恰如胡希恕先生提出的“经方的六经来自八纲”。

【一方二法的启发】

笔者由一方二法得到启发,对经方的方证认识更加清晰。如对温经汤方证,临床常用本方,但对其六经归类一直举棋不定。因从条文看:“妇人年五十,所病下利(血)数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”(《金匮要略·妇人杂病》第9条)

此时上热下寒明显,似可归属于厥阴病。从方药分析,治属上热下寒亦似属厥阴。但在临床中,常有患者不见唇口干燥、暮即发热,辨六经是否还为太阴病?而临床常以温经汤去麦冬治疗,疗效颇佳。这样看来,温经汤治上热下寒,麦冬清上热可属阳明,那本方亦可归属阳明太阴合病?这样属厥阴还是属阳明太阴?方证的六经归属犹豫不定。

而今受一方二法启发,对其归类心中较为明了,即温经汤由芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、桂枝茯苓丸、麦门冬汤诸方合并组成。既用吴茱萸汤去大枣加桂枝降逆止呕以温胃驱下寒,又用麦门冬汤去大枣滋枯润燥以补胃之虚,凉血清上热。

同时,又以桂枝、生姜引邪外出,故本方当属清上温下,为治厥阴半表半里较为合理。温下寒主用吴茱萸汤、当归芍药散,清上热主用麦冬,如无口干、手掌烦热则去麦冬,则治由厥阴变为太阴为主。

这样在临床治病,遵循经方辨证论治规律,先辨六经,继辨方证,当辨六经为太阴病时,辨方证不必拘泥温经汤原属治厥阴,可选用原治厥阴病的温经汤加减治疗,做到方证对应治愈疾病。

此正是体现有是证用是方、“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之道,其道亦即一方二法。由一方二法也可知,六经是诸多方证一方二法变化而成。
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附胡老讲解174条文部分内容:
津液虚为什么加白术利尿呢?白术现在用苍术,古人不分,术与茯苓这类药,既可治小便不利,也可治小便利,频数,小便自利也治,尤其老年人,如果膀胱失收,小便频数,可用附子配苓术这类药,如真武汤等有效,金匮肾气丸等,由于机能陈衰,膀胱括约肌松弛,致尿频。因小便多而致大便硬,这时不能发汗。在金匮有唯小便数,大便泻皆不可发汗。以发汗最丧失人的津液。
小便数津液亡失致大便硬,非治小便不可,用附子术使小便恢复正常,使小便不自利,大便也不硬了。同时附子术二味配合可治湿解痹的,桂枝附子是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味药。
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