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标本中气(九)六经气化 吴门医述  

2017-02-06 13:32:43|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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九 六经气化
关于六经气化的问题,我们看下图,下图告诉我们这六经表里互见,发生三个轴的变化。一个轴是少阳和厥阴,调节人体气机的升降。第二个轴是太阴和阳明,调节人体的燥湿。第三个轴是太阳和少阴,调节人体的寒热。
标本中气(九)六经气化  吴门医述 - smallxiao@yeah - smallxiao
 
1 少阳厥阴,调其升降
厥阴肝和少阳胆共同聚于中焦,肝气升即淸阳升;胆气降则浊阴降,肝胆的升降决定了人身全身气血的升降。比如说我们脾胃的升降就受肝胆的升降的影响。还有金水的升降都是受肝胆升降的影响。因为肝木要上升,木生火,滋生心火,而胆气要下降,胆气下降浊阴才能下降,所以我们看慢性胆囊炎的病人都出现肚子饱胀,食物不往下走。所以厥阴和少阳的升降保证了人体气机的调畅,水液的通畅和阳气的升降。这两条经的特点,从证和症上都非常相似。我们说少阳之为病,口苦咽干。你看这个咽干,厥阴病是消渴。少阳病心烦,厥阴病是心中痛热。少阳病是默默不欲饮食,厥阴病是饥而不欲食。少阳病喜呕,厥阴病吐蛔。
少阳和厥阴证也非常地相似,少阳病多见经腑同病。我们少阳讲经证、腑证和经腑同病,经证是四逆散,腑证黄芩汤,经腑同病小柴胡汤。厥阴病多见寒热错杂。另外病机上也很有意思,少阳病是正邪相争,在《伤寒论》中已经指出来了;厥阴病是厥热胜复,厥热胜复的本质还是由于正邪相争导致的。讲少阳“上焦得通,津液得下,胃气因和”,而我们讲厥阴的时候说“气上冲胸”,讲它的冲逆。
这里就要讲到两个特点:由于厥阴病表现为厥热胜复,所以我们托毒外出都从厥阴治,用升麻鳖甲汤。而少阳病表现为正邪相争,如果我们打破免疫耐受,打破机体正气不与邪气相争的状态,就要从少阳去治。比如说病毒性肝炎者邪正不争,要促使他邪正相争,可以从少阳去考虑,考虑这几组药物的配伍是非常有意思的地方,又用柴胡、又用黄芩、还要用人参,对吧?那么如果从厥阴去考虑的话,托邪外出,典型的是《金匮要略》的升麻鳖甲汤,把邪气托出来以后怎么办?让他去正邪相争,又从少阳去想去办法。

少阳的寒热往来《伤寒论》都写得很清楚,是正邪相争。“正邪分争,往来寒热,休作有时”。“脏腑相连,其痛必下”,脏腑相连,就是肝和胆连在一起,胆道的疼痛就是在胁下,上面就是肝。邪高痛下很多见,慢性肝炎的病人导致慢性胆囊炎就很常见。
很多疾病正邪不争它是好不了的,尤其是伏邪为病,它就依赖于正邪相争,伏邪为病外感内伤都有,比如说病毒性肝炎,它可以没有症状,它虽然有肝炎病毒,机体不攻击它,比如类风湿性关节炎,它也可以潜伏。只要缓解发作交替的病,它都可以是伏邪为病。伏邪为病的关键就是正邪相争,托邪外出之后正邪相争。比如蒸蒸而振,汗出而解,它就是通过正邪相争来清除邪气。邪气潜伏,潜伏在哪里,可以潜伏在至阴之地,比如厥阴,所以我们经常治疗某些疾病采用托的办法,把邪从厥阴托出来,托出来发到少阳之后怎么办,发到少阳之后促使它正邪相争,不过你要用药控制,因为正邪相争,病人很难受,你用药适当控制,可以治疗一些疑难疾病。

2太阴阳明,调其润燥
太阴和阳明调节人体的燥湿,我们说太阴之上湿气主之,阳明之上燥气主之,那么我们再看太阴和阳明这两条经的症状也很有意思。
第一,从脉上来讲,阳明脉大,证见大汗,大热,大渴、脉洪大。我们说脉浮在太阳,脉弦在少阳,脉大在阳明,脉的长宽高可以辨三阳。然而太阴病也是脉大,阳明经证的脉是大而有力,太阴病的脉是脉大而无力。所以《金匮要略》讲脉大为劳,小建中汤主之。 《金匮要略》又说“脉大为劳,极虚亦为劳”;脉大为劳说的是太阴虚证,用小建中汤,极虚属于少阴的虚证,用八味丸

第二,阳明腑证是脉沉而有力,而太阴是浮缓无力,这是从脉上讲。从开合上来说,太阴主开,太阴病表现的是自利,腹泻或者便溏,阳明主合,阳明病的特点是便秘。太阴的开,从病理上表现为两点:一为太阴不开,病人就出现腹满而吐食不下,肚子胀、恶心、呕吐不吃东西等,这是在上面的症状。而在下面表现为便溏,也可以腹泻。太阴的开和阳明的合形成鲜明的对比,一为便秘一为腹泻。从气化上面讲因为太阴本湿标阴,所以太阴从湿化,自利就是一种湿,有湿的人他大便就溏,自利不渴。如果自利而渴那是少阴。无论阴虚阳虚,凡少阴病,若病人出现腹泻,必有口渴

阳明病的特点为何?阳明经证:大热、大渴、大汗、脉洪大;阳明腑证:闭、满、燥、实、坚,大便就是燥屎,都表现燥的特点。我们看两经的症状形成鲜明的对比,一个主开大便就溏,一个主合大便就干;一为湿化它就大便溏,不渴,一为燥化它就口渴,便秘。口渴是经证,便秘是腑证。你明白了太阴湿化,再鉴别太阴和少阴就很简单了,一个自利不渴,一个自利而渴,自利而渴是少阴,而太阴之为病自利不渴,《伤寒论》说得很清楚。而且脉象也是反的,一个是大而有力,一个是大而无力,一个是沉而有力,一个是浮缓无力。

3太阳少阴,调其寒热
太阳和少阴调节人体的寒热,太阳是本寒标阳,少阴是本热标阴,标本异气,所以太阳和少阴的特点是从标又从本。正因为从标又从本,所以两经的病就表现为寒化和热化。太阳热化就成了温病,寒化不外乎伤寒、中风。少阴也表现为寒化热化,少阴的热化黄连阿胶汤,少阴的寒化四逆汤。
太阳恶寒发热,何故?它中见少阴热化,从它的本就恶寒,因其本寒。但是少阴热化一出来它就发热,所以一下就能了解到太阳病的转归。如果是少阴热化太过的人,得了太阳病,他就会迅速化热,就是我们讲的热性体质的人。热性体质的人感冒之后,第一天还鼻塞流清涕,第二天咽喉痛,第三天就开始大热、大渴、大汗、脉洪大。如果是少阴热化不足的人,我们说阳虚体质的人,得了感冒就在那里冷,不发烧,这时候就用麻黄附子甘草汤。而且太阳病脉浮,少阴病脉沉。紧则为寒,缓则为风,浮紧的脉是太阳伤寒,浮缓的脉是太阳中风。少阴病的脉是沉的,怎么沉法?“少阴之为病,脉微细”,微为阳虚,细为阴虚。沉而无力的脉就是少阴寒化证。沉细的脉,既沉又细,我们说脉的宽度不够,这就是少阴阴虚热化证,少阴阴虚为何脉细呢?因为阴虚血管里容量不够。但是阳虚也可以脉细,那是因为寒邪,寒性收引,导致脉细,所以当归四逆汤厥阴病的脉细欲绝,就是因为阳虚有寒,寒性收引导致的。

我们前面讲说太阳寒化、热化,少阴寒化、热化,太阳蓄水,少阴夹饮。少阴篇热化讲到黄连阿胶汤,就讲猪苓汤;寒化讲到四逆汤就讲真武汤,都是夹饮。太阳病讲蓄血,你看少阴病篇,讲动血,我给大家读两句,增加点感性认识:少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。所以少阴的特点是什么?容易动血。黄土汤用生地,这是有原因的。

标本中气(九)六经气化  吴门医述 - smallxiao@yeah - smallxiao
 

4太阳经病
太阳为寒水之经,本寒而标阳,中见少阴热化,如果它得了病,因为它本寒,所以见恶寒,因为它标热,所以见发热,就是本寒而标阳,中见少阴热化,由于少阴的热化,它就发热,热化太过就转温病,转为热证,热化不够他就是太少两感证,由于太阳是寒水之经,因此不光是恶寒,还可见小便不利,口渴而小便不利。这种小便不利可以采取发汗来治疗,发汗就可以利小便,因为太阳为寒水之经,所以尽量用发汗的方法来利小便,当然,饮邪也会阻碍太阳经脉的气化,导致头项强痛,无汗发热的情况。比如桂枝去桂加茯苓白术汤,桂枝汤去桂以后它不发汗,但是它加了茯苓白术以后却能够利尿,能够治太阳的饮邪阻碍经络,导致的头痛项强,翕翕发热,所以利小便也可以解表。五苓散证里头就可以见到类似于表证的热象,如脉浮、微热,低热或者病人自己觉得热,还有小便不利、口干,因为有饮阻碍津液的运行,所以口干。《伤寒论》讲霍乱,用五苓散治头痛、发热、身疼痛,不光是恶心、呕吐。利尿能够解表,解表也能利尿。

我和唐容川有一个小小的不同体会,就是我不认为五苓散本身是用来发汗的,我认为五苓散本身是用来利尿的,之所以五苓散治疗表证是因为利尿导致表证的消失,因为饮邪阻碍了经络,和桂枝去桂加茯苓白术汤是一个意思,所以唐容川说五苓散发汗以利尿,他说桂枝去桂加茯苓白术汤利尿以发汗,我认为五苓散和桂枝去桂加茯苓白术汤都利尿所以发汗,而真正的发汗以利尿那是麻黄法。我们但凡是需要用汗去解的饮邪,都是配伍麻黄,比如说我们的小青龙汤。所以我觉得像五苓散这类处方是利尿所以发汗,跟麻黄汤类法是不同的。
膀胱蓄水,为什么渴,小便不利,为什么口渴?我们水火大论要讲,客水不去真水不生,就是有痰饮的时候病人常常渴,痰饮是客水,真水是什么,是津液,如果客水不去,真水就不能够分布,叫客水不去,真水不生,所以他就口渴。
这里我们讲了太阳为寒水之经,本寒而标阳,中见少阴热化,正因为太阳为寒水之经,所以说太阳病或已发热,或未发热,必恶寒。所以说但有一分恶寒,便有一分表证,抓独就抓它,不管他发烧没发烧,只要有恶寒,表证就没解,“或已发热或未发热,必恶寒”,就是因为它从本而化

5 阳明经病
阳明本燥而标阳,中见太阴湿化,它从中见之化,我们前面已经讲了阳明病的特点。大承气汤,如果燥屎已成,是要用芒硝的。如果燥屎没成,那是不用芒硝的,回来我们讲承气法。燥屎从哪成?乙状结肠。大便在乙状结肠停留太久,水分吸收,就形成燥屎。芒硝是一个渗透性的药,用了芒硝以后导致肠道内的渗透压升高,导致肠道大量的液体分泌,大便就出来了。就是因为有燥屎,芒硝软坚散结,软的是什么坚?软的就是大便这个坚。

阳明经的热证是配知母的,原因就是燥病。白虎汤用知母来存阴液,“救阴不在血,而在津与汗”,知母是一个既清热又能养阴的药,为什么选知母?而不选生地等药,就是考虑到知母的这个特点。我再跟大家读原文,让大家去理解。问曰:何缘得阳明病?大家看伤寒论怎么说的:“答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”。原文说得很清楚,如果得太阳病,你发汗了,它亡津液,你下了,它亡津液,你利小便了,也会导致亡津液,都是亡津液,亡津液则胃中干燥,它就走阳明。所以阳明的特点是它本燥表阳。我们再读一条,:“服柴胡汤已,渴者,属阳明”。服柴胡汤已,就是说喝了柴胡汤,患者口干,属阳明,就是说它是燥病。

6 少阳经病
少阳病,少阳本火而标阳,中见厥阴风木,少阳的特点就是标本同气,所以少阳从本。注意,少阳无寒,寒在厥阴。那个少阳的手足冷,不是寒。少阳,口苦、咽干、目眩,证见头晕、目眩就是中见厥阴风木所化。
7 太阴经病
太阴,本湿而标阴,中见阳明燥化,从本而统其标,因为标本同气,所以太阴无阳证,见阳为阴火,那个阴火不是阴虚的火,是气虚生大热,阳气虚导致的火。
标本法用的最好的人是李东垣,我举两个例子给大家,大家去领会。升阳散火汤升什么阳?升肝阳。比如会阴潮湿、早泄、阳痿的病人,升阳散火汤明明是从少阳经去治,它要用风药,用疏风的药。还有就是太阴无阳证,补中益气汤,甘温除大热。
8 少阴经病
少阴,少阴本热标阴,中见太阳寒化,所以它从本从标,它寒化热化,或兼饮邪
9 厥阴经病
厥阴是本风标阴,中见少阳火化,它跟阳明的特点都是从中气,因为两条经都是主合,一个是两阳合明,一个是两阴交尽,所以叫阳明厥阴,都到极点了。阴气到了极点,要阴极阳生,阳从哪里来?从中见少阳少火,出现厥热胜复的变化,这就叫由阴变阳,如此阴阳才能够相续。如果由阴不能变阳,阴阳不能相续,就会导致厥逆。厥阴它的特点表现为寒热错杂,阴中有阳,阴是至阴,阴到头了,阴中有阳,阳是少阳,那一点少火,所以表现为寒热错杂,但是寒象多而热象少,所以我们看乌梅丸只有黄连、黄柏是清热的三阴经的温阳的药它都有,因为三阴递进,有干姜、附子、细辛、花椒。

所以厥阴病的特点一是寒热错杂,二是厥热胜复,三是冲逆,气上冲胸,就是因为龙雷火动导致的冲逆。所以阳气来复则生,阳气不复则亡,阳气奔脱也亡。为什么阳气来复则生呢?大家知道厥热胜复,如果热来了,它就有活路,阳气不复,一厥到底死了;阳气奔脱它也亡,阳气奔脱你知道白通汤吗?我们讲四逆法的时候,说用了这个处方之后脉怎么变化:微虚续生,暴出者死,白通加猪胆汁汤就是一个厥阴病的处方,因为是在少阴的白通汤的基础上又加了厥阴的药猪胆汁治无脉,这里的脉微细得摸不着了,吃了白通加猪胆汁汤后,如果脉是慢慢出来的,这个人就能活下来。如果突然之间脉变得很大,那是阴阳要离绝。所以大家可以看到厥阴病的特点,阳气来复则生,阳气不复则亡,阳气奔脱也亡。

还有一点,扰动相火则促进生长,所以治厥阴的时候切莫妄动少火。我给大家举一点例子:乌梅丸我们在肿瘤科用得很多,很多病人都表现为乌梅丸,尤其是晚期肿瘤,但是如果肿瘤对治疗是很敏感的,或者说我们要短时间缓解它的症状,我们用乌梅丸,用了很快就要停,如果非常晚的病人,你觉得控制肿瘤没有太大意义了,你要控制他的症状的时候,我们考虑用乌梅丸,否则,有的患者用了乌梅丸肿瘤容易生长。大家如果在肿瘤科好多人就会体会到:症状缓解,肿瘤生长,就是因为扰动少阳相火,所以要注意。《内经》说的很清楚:“阴静阳燥,阳生阴长,阳杀阴藏,阳化气,阴成形。壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。”阴静阳躁,温阳药可以促进肿瘤转移;阳生阴长,肿瘤生长的多,肿瘤基因拷贝也就多了;阳杀阴藏,通过苦寒药把肿瘤阻滞在G0/G1期,但是肿瘤潜伏在那里,大家慢慢去体会《内经》讲的话。

我们讲水火大论要讲,水生木,木生火,这一条轴,把左手的脉立起来就是冲脉,别人问怎么立?我说你摸的脉是平的,在心里头立起来它就是冲脉。心肾相交(坎离相交)它依赖于中间的少阳相火。这个作用对肿瘤患者常常是不利的。实际上你要解决一些症状,扰动一下相火没有太大关系,比如说治疗阳痿,但是肿瘤,扰动相火会促进生长。

回过头来看王稳说的小柴胡汤不加附子。小柴胡汤如果加附子有的会出现扰动少阳相火,病人烦闷异常。我们群里李贵明老师的柴胡四逆汤,有其他药物的配伍,有石膏除阳明实热的烦,还有除虚烦的,你知道除虚烦的是什么吗?是知母。这些配起来以后,它能够解决扰动相火之后病人烦闷异常的问题,但是部分患者可能症状缓解而肿瘤生长。
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