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小柴胡汤在<伤寒论>中的辨证运用+小柴胡汤——一个能治万病的千古神方+各家论小柴胡汤 +小柴胡汤方证与病机再认识+小柴胡汤宗阳明而治+小柴胡汤治验  

2017-02-28 19:05:13|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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小柴胡汤在<伤寒论>中的辨证运用

小柴胡汤始载于张仲景所著的《伤寒论》,由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣所组成。方中柴胡散邪透表,使半表之邪得以外宣;黄芩清除里热,使半里之邪得以内彻;半夏、人参、甘草、大枣、生姜补中和胃,以杜内传太阴之路。斯方遣药精当,配伍有度,虽治在肝胆,但又旁顾脾胃,可使枢机畅利,脾胃安和,三焦疏达,内外宣通,则半表半里之邪得解,诚为少阳枢机之剂,和解表里之良方。本方在《伤寒论》中运用广泛,现略述如次。
1.主治范围
    (1)少阳证少阳居太阳、阳明之间,位于半表半里,故少阳证又称半表半里证。其主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。病机为枢机不利,胆火内郁。若“发汗则谵语”,“吐下则悸而惊”,变证丛生,用之宜慎。治宜和解少阳,祛邪扶正,小柴胡汤主之。
    (2)误治后柴胡证不罢 “凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”。此乃柴胡证误下,而柴胡证仍在者,复与小柴胡汤,“不为逆”。因误下,正气受挫,抗病乏力,服小柴胡汤后,正气得助,奋起拒邪恶,故得战汗而解。“蒸蒸而振,作战汗也”(《伤寒论条辨》。战汗乃正气来复,邪正剧烈交争,正胜邪却之佳兆。若误治后柴胡证罢,则不可妄投小柴胡汤,当审其脉证,知犯何逆,以法治之。
    (3)诸经同病,病势偏于少阳如“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。此二条为少阳与阳明同病,其证重在少阳,故治从少阳。用小柴胡汤调和三焦之气,“使上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解”。又如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胸胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。此乃三阳合病,治从少阳。使枢机运转,上下宣通,内外畅达,则三阳之邪因而得解。可见,小柴胡汤为少阳证之主方,实非少阳证之专方。清代医家陈修园对此作了精辟的论述,谓:“小柴胡汤是太阳病之转枢方,阳明入阴经当藉枢转达而出者亦用之。少阳之枢,谓为少阳之方无有不可,若谓为少阳病之专方则断断乎其不可有”,深得肯綮,耐人寻味。
    (4)阳微结阳微结指阳热郁结在里而程度不重。吴仪洛解释说:“阳微结者,阳邪微结,未尽散也”。如“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬者,脉细,此为阳微结。必有表,复有里也”。《医宗金鉴》指出,“此半在里半在外也”,“故取小柴胡提出其邪于表里之半”。若服汤后表解里未和者,可微通大便,使之“得屎而解”。
    (5)热入血室热入血室系妇人感受风寒邪气后,邪气化热内陷血室所形成的病证。如“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者,此为热入血室”。其治“无犯胃气及上二焦”,可用小柴胡汤和解枢机,使枢机得利,血室之热可随之而散。又因其热入血室,“其血必结”,故方中可酌加牛膝、桃仁活血化瘀之品,若配合针刺,则疗效更捷。
    (6)有柴胡证,不必悉具《伤寒论》中指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。如“呕而发热者,小柴胡汤主之”,即是其例。需要指出的是,“但见一证便是”,并非只见柴胡证中的一个症状就可以用小柴胡汤。如100条为太阴兼表证,误下之后出现了一系列变证,此时虽见“胁下满痛”,亦不可轻试小柴胡汤。以其里虚较甚,柴胡虽为和解之剂,但方中黄芩不免苦寒,药后必致中寒愈甚,“后必下重”,故曰“柴胡不中与也”。先师论述如此详尽,以示人灵活变通,不可拘泥刻板。
2.加减运用
  (1)兼太阳病如“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未除者,柴胡桂枝汤主之”。此乃“太阳外证虽未去,而病机已见于少阳里也” (《医宗金鉴》)。从“二微”可见,太、少二阳之病轻,故取柴胡桂枝之半,以双解二经之邪。“若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆微汗愈”。此为表邪未罢,故去人参之壅补,加桂枝以解其外,使之微微汗出,邪随汗出而解。
    (2)兼阳明病如治少阳兼里实之大柴胡汤和柴胡加芒硝汤。前者主治“热结在里”而正未伤者;后者主治燥屎虽甚,但“医以丸药下之”,正气已伤者。故均治以和解少阳,兼通里实,用小柴胡汤增损化裁。前方去参、草之补,加大黄、枳实以攻下热结;后方保留参、草以补虚扶正,另加芒硝以软坚泻下。二者主治相似,但攻补缓急有别。
    (3)兼水饮内停如“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁下满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内停证。因其水饮内停,故去人参之壅补;因其不呕,故去半夏之苦降。方中柴胡、黄芩和解少阳;栝蒌根、牡蛎生津软坚;桂枝、干姜、炙草振奋中阳,温化寒饮。“若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。此为水饮蓄而不行,因水得冷则停,得淡则利,故去黄芩之寒凝,加茯苓之渗利。
    (4)兼烦惊谵语如“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此为伤寒误下,邪热内陷,弥漫全身,以致表里俱病,虚实互见,是一种以枢机不利,心神被扰为中心病机之病证。“是证者,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药” (《医宗金鉴》)。方以小柴胡汤扶正祛邪,转少阳之枢。加桂枝通阳和表,大黄泻热清里,龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神止惊,云苓利小便以蠲饮宁心。“斯以错杂之药,而治错杂之病也”(《医宗金鉴》)。
    (5)兼胸中烦 “若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加瓜蒌实一枚”。胸中烦为痰热蕴结于胸中,加瓜蒌实以清热化痰开结。热聚而不得以甘补,不逆则不必以辛散,故去人参、半夏之属。
    (6)兼口渴 “若渴,去半夏,加人参合前四两半,加瓜蒌根四两”。渴为热伤气津之故。半夏温燥故去之,重用人参、瓜蒌根以滋气津之不足。
    (7)兼胁下痞硬 “若胁下痞硬,去大枣加牡蛎四两”。胁下痞硬,为邪聚少阳坚而有形。大枣甘能生满,故去之。加牡蛎之咸寒以软坚散结。王好古说:“牡蛎以柴胡引之,能去胁下痞也”。
    (8)兼腹痛 “若腹中痛,去黄芩加芍药三两”。腹痛为肝木乘脾所致。去黄芩之苦寒以安土,加芍药之甘柔以缓急。
    (9)兼咳 “若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”。咳为肺寒气逆所致,故去参、枣之补,加五味子敛肺止咳,干姜易生姜以温肺散寒。“虽肺寒不减黄芩,恐干姜助热也”(《医宗金鉴》)。  


小柴胡汤——一个能治万病的千古神方

提示:这是一篇难得一见的好文章,言简刚正。先言病之由来在于气机不畅,再分叙五脏六腑之气机不畅所带来的诸多病症;更难能可贵的是后段再从三阴三阳的角度,进一步诠释之,这对理解三阴三阳有点石成金之妙,唯一值得商榷的是“可升可降,故曰调和”诸文字,其实桂枝汤也是调和阴阳之祖方,那么它与小柴胡之区别在哪里呢?观《辅行诀》,桂枝汤又名阳旦汤,小柴胡又名阴旦汤,从其名可以恍然大悟,学者深究之。有人说人为什么会患病,总结为阴阳失调,气血失和。又为什么会阴阳失调,气血失和呢,那是气机不畅所致。

何谓气机不畅?

答曰,肺气不宣则咳。心气不畅则悸,失眠,健忘。脾气滞则运化无力,肝则主疏泄。疏泄失常则情志失常,消化停滞,不能运行气血。三焦滞,元气无法运行,水道运行失常,则生万病。

肾主纳气,气机不畅,纳气之功则受阻,则累,呼多吸少。脏与腑为表里。脏病及腑,所以大肠小肠胆胃膀胱无一能免气机失调之乱。

小柴胡汤为三焦枢杻之剂,少阳首方,外可治表,内可治脏,中可和半表半里。其方药有柴胡,黄苓,半夏,人参,甘草,生姜,大枣。寒热并用,燥湿并用,升降散敛并用,非杂乱无法也,正法之妙也”。戴北山也有大体相同的见解,他说;“寒热并用谓之和,补泻合剂谓之和,表里双解谓之和,平其亢逆谓之和”。

临床应用中可据寒热,虚实,表里,来调阴阳,和气血。寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之,表者解之,里者清之。总之以三焦疏利为准则。元气行则万病终。

经云,但见一症即可用之,其症有往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。又有口苦,目眩,咽干;舌为白腻,脉弦为准。

古有战乱时期,食不裹腹,从内经中分出脾胃论,多用四君、补中益气汤治百病。今可是小康,温饱则思淫欲,思字当头用气机论,也可加减变通治疗万病。

当今社会,病情多是错综复杂,小柴胡不可谓为一个重点的研究对象。对肝胆病,脾胃病,心血管,肺部病,肾,神志病,肌肉,筋骨病,每每能取疗效。

这个方子,辨证准了加减对了,靠它吃饭绝对没问题。

有形来自于无形,无形来自于热,热不足,无形又转化为有形。人体的阳气足够,无形之气盛于有形之体(骨肉血脉),则身轻健;阳气不足,有形之体盛于无形之气,则身重。病皆由无形之阳气衰,则体寒,而生诸有形之病物(痰、饮、肿瘤-又叫癌症、骨质增生、血脂、痘痘、色斑、痤疮、疤痕、湿疹、疱疹、病毒—包括艾滋、非典、乙肝----等等)化诸般万象,其由不过一:阳热之气虚。正所谓:邪之所凑,其气必虚!治万病之法,不是打预防针,打免疫疫苗,不是“杀”菌“灭”毒,不是“消”炎“降”火,更不是以毒“攻”毒——上天有好“生”之德!故曰:正气“存”内,邪不可干!扶阳,助阳,行阳刚之气,柄光明之胸怀,仁德之于心,好生之于念。而可无病无忧,体健身轻,欢乐怡年。究其质,三阳病讲升降,三阴病讲能量。

太阳为不升(又叫“不开”),阳明为不降(又叫“不合”),少阳为不升不降(又叫“不枢”——不枢转的意思)。三阴病都是能量不足,区别在于病位:太阴在中焦脾胃(主消化吸收),少阴在下焦肾(主二便排毒),厥阴通行全身(主全身驱邪,收复失地,推陈出新,故名“将军之官”)。

少阳是太阳阳明升降的枢纽,如门开合转动的轴。少阳不枢,则升降都有问题。所以,少阳之证,有病不升,有病不降。处小柴胡则不升可升,不降可降,故曰:调和。热则升,凉则降,欲调和,必寒热之药并处。故,少阳篇皆寒热并处之方为特点。

太阴制造能量输送到少阴储存,厥阴从少阴汲取能量以发挥功用。少阴就是一个能量的仓库,能量的中转站——这就是少阴“枢”的意思。在临床意义上,少阴枢就体现为能量的储存足不足,足则能枢,不枢就是不足之意。

病升降,又病能量不足,即可以升降方配以能量方(如小柴胡配姜附),待方向调,转以能量方启生化之源,病可愈。

此方在气的升降范围而论,然气的升降必须在有形物质基础【阴血】的基础上,故,此方应用前提是阴不虚,或者说,针对阳虚而言。

各家论小柴胡汤 

***成无己***
小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒,黄芩味苦寒。《内经》曰:热淫于内,以苦发之,邪在半表半里,则半成热矣,热气内传,攻之不可,则迎而夺之,必先散热,是以苦寒为主,故以柴胡为(君),黄芩为(臣),以成撤热发表之剂。人参味甘温,甘草甘平,邪气传里,则里气不治。甘以缓之,是以甘物为之助,故用人参、甘草为(佐),以扶正气而复之也。半夏味辛微温。邪初入里,则里气逆。辛以散之,是以辛物为之助,故用半夏为(佐),以顺逆气而散邪也。里气平正,则邪气不得深入,是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温,大枣味甘温。《内经》曰:辛甘发散为阳,表邪未已,迤逦内传,即未作实,宜当两解。其在外者,必以辛甘之物发散。故生姜大枣为(使)辅柴胡以和表。七物相合,两解之剂当矣。《伤寒明理论》
***许宏***
柴胡味苦性寒,能入胆经,能退表里之热,祛三阳不退之邪热,用之为君。黄芩味苦性寒,能泄火气,退三阳之热,清心降火,用之为臣。人参、甘草、大枣三者性平,能和缓其中,辅正除邪,甘以缓之也;半夏,生姜之辛,能利能汗,通行表里之中,辛以散之也。故用之为佐为使,各有所能。且此七味之功能,至为感应,能解表里之邪,能通阳经之热,上通天庭,下彻地户,此非智谋之士,其孰能变化而通机乎?《金镜内台方议》
***方有执***
柴胡,少阳之君药也。半夏辛温,佐柴胡而消胸胁满。黄芩苦寒,佐柴胡而主寒热往来,人参甘枣之甘温者,调中益胃,止烦呕之不时也。此小柴胡之一汤,所以为少阳之和剂与。然小柴胡汤者,出表入里,往来寒热之主治也。而热入血室者,乃下往上来之寒热,似不相同,亦以之为主治,何也?曰:出入上下虽不同,其主往来寒热之少阳则一也。邪属少阳,发表则无表可发,攻里则胃不可攻,取之于血室,则邪又结于胁下,肝胆同归一治,妇道必从于夫。故从少阳之小柴胡,为解厥阴之血室,乃主其夫妇之和,而潮热期之于必愈。《伤寒论条辨》
***不著撰人***
论曰:伤风与寒,有里即不可攻表,有表即不可攻里,此定法也。少阳为半表里,故凡见少阳一证,即不可从太阳为治,而用小柴胡。盖柴胡能引清气而行阳道,又能引胃气上行而行春令,又能散诸经血结气聚,故凡邪之表里混杂者,俱籍之以提出少阳,俾循经次而出,所以仲景取用独多。而尤于伤寒中风五六日,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕者,为对的之剂。谓风寒之外邪,挟身中之痰饮,结聚少阳本位,所以胸胁苦满,热逼心间,所以心烦喜呕,胸胁既满,胃中之水谷亦不消,所以不欲食,于是邪入而并于阴则寒,并于阳则热,故不问传经或直中,概以小柴胡和之。柴胡者,少阳主药也。兼黄芩,邪入内则热也;兼半夏、生姜,有饮而呕逆也;兼参、甘、枣养正而调其阴阳。小柴胡得擅和解之功,实赖此也。然人小气体所挟不同,故以柴、甘、生姜为定药,余则增减随症耳。《伤寒方论?和剂》
***喻昌***
或问小柴胡,近世治伤寒发热,不分阴阳而用之,何也?然柴胡之苦平,乃足少阳经伤寒发热之药,除半表半里之热,乃往来寒热,小有日晡潮热也。佐以黄芩之苦寒以退热,半夏、生姜之辛以退寒,人参、大枣之甘温以助正气,解渴生津液,则阴阳和而邪气解矣。但太阳经之表热,阳明经之标热,皆不能解也。如用之,岂曰无害,若夹阴伤寒,面赤发热,脉沉足冷者,服之立至危殆,可不慎哉,乃内虚有寒,大便不实,脉息小弱,与妇人新产发热,皆不可用也。《尚论后篇》
***柯琴***
此为少阳枢机之剂,和解表里之总方也。少阳之气游行三焦,而司一身腠理之开合。血弱气虚,腠理开发,邪气因入与正气相搏,邪正分事,故往来寒热,与伤寒头痛,发热而脉弦细,中风两无关者,皆是虚火游行于半表,故取柴胡之轻清微苦微寒者,以解表邪,即以人参之微甘微温者,予补其正气,使里气和而外邪勿得入也。其口苦咽干目眩,目赤头汗心烦舌苔等症,皆虚火游行于半里,故用黄芩之苦寒以清之,即用甘草之甘以缓之,亦以提防三阴之受邪也,太阳伤寒则呕逆,此中风则干呕,欲呕者,邪正相搏于半里,故欲厥而不逆,胁居一身之半,为少阳之枢,邪结于胁,则枢机不利,所以胸胁苦满,嘿嘿不欲食也。引用姜、半之辛散,一以佐柴、芩而逐邪,一以行甘、枣之泥滞,可以止呕者,即可以泄满矣。夫邪在半表,势已向里,未有定居,故有或为之证,所以方有加减,药无定品之可拘也。《伤寒附翼》
***陈尧道***
柴胡性辛温,辛者金之味,故用之以平木;温者春之气,故就之以入少阳,一云专主往来寒热,谓其能升提风木之气也。黄芩质枯而味苦,枯则能浮,苦则能降,君以柴胡,则入少阳矣。一云味苦而不沉,黄中带青,有祛风热之专功,谓其能散风木之邪也。然邪之伤人常乘其虚,用人参、甘草者,欲中气不虚,邪不得复传入里耳。……邪初入里,以风寒之外邪,挟身中有形之痰涎,结聚于少阳之本位,所以里气逆而烦呕,故用半夏之辛,以除呕逆,邪半在表,则营卫争,故用姜枣之辛甘以和营卫亦所以佐人参、甘草以补中气,使半表之邪从肌表而散也。《伤寒辨证》
***汪琥***
柴胡汤方专治少阳经往来寒热,头角痛,耳聋口苦,胁痛脉弦者,倘其病初伤本经,或初自太阳、阳明二经传来,邪气方盛,人参一味断不可用;若其病过经不解,或本经中有留邪未尽,正气已虚,人参一味方可加之也。《伤寒论辨证广注》
***张隐庵***
柴胡根生白身,香美可食,感一阳之气而生;半夏气味辛平,形圆色白,感-阴之气而生。柴胡、半夏启一阴一阳之气而上合于中焦,人参、甘草、生姜、大枣,滋补中焦之气,而横达于四旁,黄芩气味苦寒,外肌皮而内空腐,能解躯体无形邪热。正气内出,邪热外清,此运枢却病之神方也。《伤寒论集注》
***钱潢***
邪在少阳,内逼三阴,达表之途辽远,汗之徒足以败亡卫阳。少阳虽外属三阳,而入里之路较近,下之适足以陷邪伤胃,汗下俱所不宜。故立小柴胡汤以升发少阳之郁邪。使清阳达表而解散之,即所谓木郁达之之义也。故少阳一经,惟此一方,无他法也。虽有多证,亦不过因此出入变化而已。《伤寒溯源集》
***王晋三***
柴胡汤,不从表里立方者,仲景曰:少阳病,汗之则谵语,吐下则悸而惊,故不治表里,而以升降法和之,盖遵经言。少阳行身之侧,左升主乎肝,右降主乎肺。柴胡升足少阳清气,黄芩降手太阴热邪,招其所胜之气也。柴、芩解足少阳之邪,即用参、甘实足太阴之气,截其所不胜之处也。仍用姜、枣和营卫者,助半夏和胃而通阴阳,俾阴阳无争,则寒热自解。经曰:交阴阳者,必和其中也。去渣再煎,恐刚柔不相济,有碍于和也。七味主治在中,不及下焦,故称之曰小。《绛雪园古方选注》
***吴谦***
既以柴胡解少阳在经之表寒。黄芩解少阳在府之里热。犹恐在里之太阴,正气一虚,在经之少阳,邪气乘之,故以姜、枣、人参,和中而予壮里气,使里不受邪而和,还表以作解也。《订正伤寒论注》
***程郊倩***
方以小柴胡名者,配乎少阳而取义。至于制方之旨,及加减法,则所云上焦得通,津液得下,胃气因和,尽之矣。何则?少阳脉循胁肋,在腹阳背阴两岐间,在表之邪欲入里,为里气所拒,故寒往而热来;表里相拒,而留于岐分,故胸胁苦满;神识以拒而昏困,故默默;木受邪则妨土,故不欲食;胆为阳木而居清道,为邪所郁,火无从泄,逼炎心分,故心烦;清气郁而为浊,则成痰滞,故喜呕,呕则木火两舒,故喜之也。此则少阳定有之症,其余或之云者,以少阳在人身为游部,凡表里经络之罅,皆能随其虚而见之,不定之邪也,据症皆是太阳经中所有者,特以五六日上见,故属之少阳,半表半里兼而有之,方是小柴胡症。方中柴胡以疏木,使半表之邪得从外宣;黄芩清火,使半里之邪得从内彻;半夏能开结痰,豁浊气以还清;人参能补久虚,滋肺金以融木;甘草和之,而更加姜、枣助少阳生发之气,使邪无内向也。至若烦而不呕者,火成燥实而逼胸,故去人参、半夏,加栝蒌实。渴者,燥已耗液而逼肺,故去半夏,加栝蒌根。腹中痛,木气散入土中,胃阳受困,故去黄芩以安土,加芍药以戢木。胁下痞硬者,邪既留则木气实,故去大枣之甘而缓,加牡蛎之咸而软也。心下悸,小便不利者,土被侵则木气逆,故去黄芩之苦而伐,加茯苓之淡而渗也。不渴,身有微热者,半表之寒尚滞于肌,故去人参,加桂枝以解之。咳者,半表之寒凑于肺,故去参、枣,加五味子,易生姜为干姜以温之,虽肺寒不减黄芩,恐木寡于畏也。总之,邪在少阳,是表寒里热两郁不得升之故;小柴胡之治,所谓升降浮沉则顺之也。《古今名医方论》
***吴昆***
邪在表则恶寒,邪在里则发热,邪在半表半里则恶寒且热,故令寒热往来。少阳之脉行于两胁,故令胁痛;其经属于胆,胆汁上溢故口苦。胆者,肝之府,在五行为木,有垂枝之象,故脉弦。柴胡性辛温,辛者金之味,故用之以平木,温者春之气,故就之以入少阳;黄芩质枯而味苦。枯则能浮,苦则能降,君以柴胡,则入少阳矣;然邪之伤人,常乘其虚,用人参、甘草者,欲中气不虚,邪不得复传入里耳!是以中气不虚之人,虽有柴胡证俱,而人参在可去也;邪初入里,里气逆而烦呕,故用半夏之辛以除呕逆;邪半在表,则荣卫争,故用姜、枣之辛甘以和荣卫。
此条皆少阳证也,以少阳为甲木,在天为风故《机要》名为风疟。柴胡、黄芩能和解少阳经之邪,半夏、生姜能散少阳经之呕,人参、甘草能补中气之虚,补中所以防邪之入里也。正考见伤寒少阳胆经行于两胁,故两胁作痛,责之少是方也,柴胡味辛而气温,辛者金之味,故足以平木,温者春之气,故足以入少阳;佐以黄芩,泻其实也;佐以半夏,破其滞也;而必用夫人参、甘草者,恐木病传脾,而先实其土也;用夫生姜、大枣者,调其营卫,不令经气壅滞也。《医方考》
***汪昂***
治伤寒中风少阳证,往来寒热,胸胁痞满,默默不欲食,心烦喜呕;或腹中痛,或胁下痛,或渴,或咳,或利,或悸,小便不利,口苦耳聋,脉弦;或汗后余热不解;及春月时嗽,疟发寒热,妇人伤寒热入血室(寒为阴,热为阳;里为阴,表为阳;邪客于半表半里,阴出与阳争,阴胜则寒;阳入与阴争,阳胜则热;阳不足则先寒,阴不足则先热。又曰:太阳行身之后,属膀胱寒水,为表;阳明行身之前,属胃燥金,为表之里;邪在于中,近后膀胱水则寒,近前阳明燥则热也。寒热有定时者为疟,无定时者为往来寒热,以热在表而浅,邪恶正故畏寒,寒已复热,此邪未并于表里,故寒热微而无定时也。半表半里,属足少阳胆脉,行于两胁,手少阳三焦之脉络心包,风邪干之,心气不得宣畅,故烦满,或攻胸胁,故又胸胁痛也。邪在表则呻吟不安,在里则烦而闷乱,邪自表而方传里,故默默静也。经曰:阳入之阴则静,邪在表则能食,入里则不能食,今在表里之间,故但不欲食,未至于不能食也。邪在表则不烦不呕,在里则烦呕,表方传里,故心烦喜呕也。里虚协热,故或渴或利,或腹中痛;里有停饮,故悸而小便不利;少阳胆脉络于耳,故耳聋;胆气上溢,故口苦;胆与肝皆属木,故脉弦;春月时嗽,少阳当令之时也。血室,冲脉也,男女皆有之,妇人伤寒七八日,邪当传里,值经水适来,则邪不入腑,乘而入血室;或经水适断,表邪乘虚亦入血室,热与血搏结而不行,致有寒热如疟,暮则谵浯如见鬼状,在男子则下血谵语,皆为热入血室。妇人伤寒与男子无异,惟热入血室、妊娠伤寒为不同也。小柴胡在经主气,在脏主血,故更能入血室。经曰:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。又曰:伤寒五六日,发热而呕,医以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,发热汗出而愈。或湿热在半表半里而发黄者,仍与小柴胡汤和其表里,虽杂证不能外也);亦治伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,不欲食,大便硬,脉细者,为阳微结(仲景曰:汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头有汗,故知非少阴也。按三阴脉皆至颈,胸中而还,不上循头。程郊倩曰:热虽结而不甚也,以有微恶寒之半表在,至于脉沉,虽似里阴,则又有头汗出之证以别之,凡脉细、脉沉、脉紧,皆阳热郁结之证,无关少阴也,可见阳气一结,不但阳证似阴,阳脉亦似阴矣)。
柴胡八两,半夏半升,人参、甘草、黄芩、生姜三两,大枣十二枚。呕逆加生姜、陈皮(生姜散逆,陈皮顺气);烦而不呕去半夏、人参,加栝楼(以荡郁热);渴者去半夏,加花粉(生津);若不渴,外有微热去人参,加桂枝覆取微汗(解肌);咳嗽去参、枣、生姜,加五味子、干姜(咳为气逆肺寒,五味敛肺,干姜散寒。戴元礼曰:少阳有嗽无喘,有喘非少阳也;阳明有喘无嗽,有嗽非正阳明也);虚烦加竹叶、粳米(竹叶凉心,粳米和胃);齿燥无津加石膏(齿燥属阳明火,石膏清胃止渴);痰多加栝楼、贝母(能去热痰);腹痛去黄芩,加芍药(黄芩寒中,芍药合甘草和里);胁下痞硬去大枣,加牡蛎(大枣甘令人满,牡蛎咸能软坚);胁下痛加青皮、芍药(胁为肝胆之部,痛属肝火,二药平肝);心下悸、小便不利,去黄芩、加茯苓(经曰:太阳证饮水多,心下必悸,水停心下故悸,水畜不行,故小便不利,黄芩苦,反坚肾,茯苓淡能利水);本经头痛加川芎(入肝活血,散郁除风);发黄加茵陈(利湿)。
此足少阳药也。胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解(仲景曰:少阳中风,耳聋目赤、胸满而烦、不可吐下,吐下则悸而惊。释曰:邪在半表半里,以吐除烦,吐则伤气,气虚者悸;以下除满,下则亡血,血虚者惊。又曰:伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳,不可汗,汗之则谵语。释曰:汗之亡津液,少阳之邪,因之入胃,故谵语)。邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君;黄芩苦寒,以养阴退热为臣(阳不足则阴凑之,故发寒,用黄芩降阴气,使不陷入阳中,则不寒;阴不足则阳凑之,故发热;用柴胡升阳气,使不陷入阴中,则不热。又曰:柴胡、黄芩之苦寒以退热,半夏、生姜之辛温以退寒,人参、大枣、甘草之甘温以助正气);半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕;人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐(二药固太阴,使木邪不致克土,然必虚人方可用参);邪在半表半里,则营卫争(表属卫,里属营),故用姜枣之辛甘以和营卫,为使也(李时珍曰:少阳证虽在半表半里,而胸膈痞满,实兼心肺上焦之邪,必烦喜呕,默默不欲食,又兼脾胃中焦之证,故用黄芩以治手足少阳相火,黄芩亦少阳药也。昂按:半夏止呕和胃健脾,亦通治烦呕不欲食,寒热间作,脾亦有之,不独少阳也,小柴胡之用半夏,以邪在半表半里,则阴阳争,用半夏和胃而通阴阳也,《灵枢经》用治不眠,亦同此意。而仲景治喉痹咽痛及大小便秘,皆用半夏,取其辛能润燥,又能散也。丹溪谓半夏能使大便润而小便长,今又专以半夏为除痰之药,稍涉燥证,辄不敢用,而半夏之功用不复见知于世矣。徐忠可曰:小柴胡能引清气而行阳道,能引胃气上行而行春令,能散诸经血凝气聚,故凡邪在表里混杂者,俱藉之以提出少阳,俾循经而散,以柴甘生姜为定药,余则加减随证耳。陶节庵曰:本经证心下饱闷,未经下者,非结胸也,乃表邪传至胸中,未入于腑,尚为在表,只须小柴胡加枳桔,不效,就以本方兑小陷胸加枳桔,一服豁然,其效如神。喻嘉言曰:伤寒分表里中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡之和法,用人参、甘草、半夏、生姜、大枣助脾和中,但带柴胡一味透表,黄芩一味透里。饮入胃中,听胃气之升者,带柴胡出表;胃气之降者,带黄芩入里;一和而表里之邪尽服,未尽者加工治之,不相扦格矣;又曰:虚劳发寒热者,乃卫虚则恶寒,营虚则发热耳,缓调营卫,俾不亢战,寒热自止,若误用小柴胡,俾汗多而卫伤于外,便溏而营伤于内,虚热转加,病益甚矣。吴绶曰:小柴胡为半表半里之剂,太阳经之表热,阳明经之标热,皆不能解也。若夫阳气虚寒,面赤发热,脉沉足冷者,服之立见危殆;及内有虚寒,大便不实,妇人新产发热,皆不可用也。李士材曰:今人治伤寒,不分阴阳表里,概用此方去参投之,以为平稳,杀人多矣,不独峻剂也。李东垣曰:若血受病,亦先调气,谓气不调则血不行,气夫血妇也,如妇人经病,先柴胡以行经之表,次四物以行经之里,亦先气而后血也)。  

小柴胡汤的现代研究  

药物组成: 柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、甘草。功效: 和解少阳,扶正祛邪,和胃降逆。 主治: 少阳病。症见往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦。以及妇人伤寒,热入血室。或疟疾,黄疸与内伤杂病而且是少阳病者。本方加减主要用于治疗肝胆及消化系统疾病和发烧、感染或炎症性疾病,过敏性皮肤病,更年期综合征,妊娠剧吐,原发性神经痛,传染性单核细胞增多症等疾病。用法用量: 汤剂:日1剂水煎分2-3次服。浓缩丸:每8丸相当原生药3g,成人每次24丸,日2-3次口服,7岁以上儿童服成人半量。片剂:每次6片。冲剂:每次10g,日3次口服。
临床应用:
1.肝炎:用柴胡30kg,党参30kg,大枣30kg,半夏20kg,黄芩20kg,甘草10kg,生姜6kg,先将柴胡置容器内,加水盖过药面浸泡2小时,加热煮沸3小时,过滤,其余生药置容器内加水盖过药面,浸泡2小时,煎煮2次。第1次煮沸2.5小时,过滤,药渣加水盖过药面,煮沸1小时,过滤,合并滤液,浓缩32500ml,静置沉淀过夜,吸取上清液加热,加入适量白糖搅拌溶解,煮沸,过滤,滤液加入适量防腐剂搅拌溶解混匀,并加蒸馏水至20万ml,灌装即得。治疗组30例均为男性,年龄15-64岁,小柴胡汤日服2次,每次50ml,2周为1疗效。对照组30例均为男性,年龄15-55岁,肝炎合剂,每日1剂,分2次服。两组按顺序随机分组,资料具有可比性。①两组消化道症状改善对比:经治疗后治疗组消化道症状改善时间平均为2.9日,对照组为4.6日,治疗组比对照组缩短1.7日。②两组退黄疗效对比:治疗组退黄时间平均为15.47日,对照组退黄时间为21.15日。③两组转氨酶复常疗效对比:治疗组GPT复常时间平均为22.27日,对照组平均为40.93日。④血清蛋白系统和血清甲、乙、甲乙重叠病原学标志物,治疗后两组均无明显变化。将小柴胡汤制成冲剂,每包2g,每次1包,日3次,儿童酌减,治疗31例乙型肝炎病毒携带者,用药4个月后HBsAg近期转阴率为11.9%。以小柴胡汤加山栀10g,滑石15g为基本方,随证加减,治疗各型病毒性肝炎307例。结果:临床痊愈268例,好转32例,无效7例;总有效率87.75%;29例HBsAg(+)患者,转阴23例。p
   2.胆道疾病:用柴胡15g,黄芩15g,半夏9g,党参9g,生姜3片,大枣7枚,甘草3g,日1剂水煎服。15日为1个疗程。治疗胆囊炎285例,男134例,女151例;年龄2-68岁,平均40.1岁;病程2日至38年,平均2.7年;急性胆囊炎61例,慢性胆囊炎224例。治愈273例,好转9例,无效3例;总有效率98.9%。
  3.抑制肝硬化转化肝癌:每日经口投给小柴胡汤7.5g。观察本方抑制肝硬化发生肝癌的作用。研究对象为经病理学或临床诊断为肝硬化,而且经甲胎蛋白及超声波检查无肝癌可疑的患者292例。甲胎蛋白值200μg/ml以下为条件,超声波检查上可疑病变者除外,分对照组与投药组,对前者继续给以前应用的药物。由1985年6月开始,对全部患者,每2个月检查1次甲胎蛋白,每3个月作1次超声波检查。投药组中男性92名,女性54名,共计146名;对照组亦为146名,其中男性91名,女性55名。HBsAg(+)者,投药组男性12名,女性8名;对照组男性11名,女性6名。对可疑肝癌者进行CT及血管造影,必要时在超声波监视下进行肝脏活检。研究开始后6个月内检出的肝癌,视为研究开始时就已存在肝癌,故均予排除。到1987年2月止的统计,共确诊为肝癌17例,其中对照组12例中有4例是6个月以内发现的,故被排除,投药组5例中有3例同样被排除。结果:对照组发生肝癌8例,投药组发生肝癌2例,经统计学处理P<0.05,小柴胡汤组的肝癌发生率明显地低于对照组。发现肝癌的10例中,只有1例HBsAg(+),1例有输血史,4例有10年以上饮酒史。8例肝癌直径在3cm以下,2例是超声波检查困难的弥漫型肝癌。男女之比为9:2。未发现肝癌的患者,以研究开始前的甲胎蛋白值为基础,对照组的甲胎蛋白值变动在组内明显上升,与投药组之间有明显差异。GOT、GPT两组均无明显变动。
  4.感冒:以本方随证加减治疗329例感冒,咳嗽加杏仁、贝母;咽干加牛蒡子、玄参;头痛加羌活、防风等,水煎服。结果:总有效率达94%。
   5.登革热:以本方加板蓝根、大青叶各20g为基本方,随证加减,治疗登革热37例。结果:12例在服药后24小时体温降至正常,16例在48小时降至正常,6例在48小时内体温稍有下降,3例无效;总有效率达91.8%。
   6.返流性食管炎:用柴胡15g,黄芩10g,党参10g,法夏10g,生姜4片,甘草6g,大枣5枚。反酸加煅瓦楞子30g;兼血瘀者加丹参20g;灼痛加乌梅30g,白芍30g。日1剂水煎服。30日为1疗程,治疗前及1疗程后做胃镜检查。治疗反流性食管炎78例中,男性40例,女性38例;年龄38-65岁;病程4个月至3年。结果:治愈(临床症状体征消失,胃镜所见基本治愈,3个月内无复发者)69例,好转(临床症状体征稍减轻,胃镜所见改变不大,3个月内有复发者)6例,无效(临床症状体征及胃镜检查均无改善)3例;总有效率96.2%。
   7.支气管哮喘:用小柴胡汤治疗类固醇依赖型重症难治性哮喘为主的患者28例,结果:显效4例,有效14例,有效率64.3%,尤其对支气管痉挛伴过量分泌和细支气管闭塞型有显著疗效,不仅缓解哮喘状态,还改善因长期应用肾上腺皮质激素引起的免疫功能低下的副作用。其作用机制是本方一方面抑制了白细胞的组织胺游离,另一方面改善了IgG和末稍血淋巴细胞数的减少,从而增强了全身的免疫功能。
   8.美尼尔氏综合征:用柴胡10g,黄芩10g,法半夏12g,党参10g,甘草60g,生姜3片,大枣7枚。大便干结者加大黄;小便频数加山药、金樱子;日1剂水煎服。治疗美尼尔氏综合症40例中,男10例,女30例;年龄30-5O岁;诊断标准以总后卫生部出版的《疾病诊断标准》为主,排除其它脏器病变,以恶心呕吐,视物旋转,目不能睁和口苦咽干耳鸣为主症;病程2-7日。服药2剂症状消失者为治愈,共35例;服药3剂症状体征消失者为有效,共3例;服药5剂以上无显效或加用其它药者为无效,共2例。
   9.口腔干燥症:用本方提取剂5g/日,早晚饭前2次分服,疗程4周。治疗具有口腔干燥患者(口腔干燥症12例,口眼干燥关节炎综合症5例,放射性口腔干燥症2例)19例。观察治疗前后的症状变化,并测定唾液的分泌量。结果:多数病例唾液分泌量增加,自觉症状及他觉症状均有不同程度的改善。治疗有效率为:口腔干燥症91.7%,口眼干燥关节炎综合症80%,放射性口腔干燥100%。全部病例均无副作用。
   10.输卵管结扎术后呕吐:用柴胡15g,黄芩12g,人参3g(或党参30g),半夏12g,炙甘草10g,生姜12g,大枣12枚(劈开),日1剂水煎服。治疗输卵管结扎术后呕吐96例,均以结扎术后呕吐为主症者。研究设治疗组和对照组。疗效判定:痊愈:服药3日后呕吐消失,他症解除,停药3日无反复;好转:用药后呕吐基本消失,或停药后有反复,他症明显好转,病程在3-7日者;无效:用药2日后症状无改善。结果:治疗组54例中:治愈46例,有效6例,无效2例;3日治愈率为85.2%;总有效率为96.3%。对照组42例中:治愈20例,有效12例,无效10例;3日治愈率为47.6%;总有效率为76.2%。两组经统计学处理有显著差异。
    11.流行性腮腺炎:以本方加石膏50-100g,海藻15g,橘核15g,板蓝根30g,日1剂水煎服。治疗本病合并睾丸炎25例,结果全部获愈。
   12.小儿夏季感冒:用小柴胡汤加羌活、板蓝根,日1剂水煎服。治疗小儿夏季感冒34例,其中男18例,女16例;年龄最大者13岁,最小者3个月。结果:全部治愈。服药半剂热退症减者8例,1剂热退症除者21例,1剂半痊愈者5例。
   13.小儿尿路感染症:用本方结合抗生素、尿路消毒剂等,治疗小儿慢性复发性尿路感染症6例,本方的使用时间为1个月到10个月。结果除1例因投药时间短未作效果判定外,其余5例在投药期间未见复发。

小柴胡汤方证与病机再认识

 历代注家对小柴胡的解释,多认为小柴胡汤就是属于少阳病,因此小柴胡汤证就等同于少阳证,之前对于这个观点我也深信不疑。然而自从丁亥年夏受业于孙曼之老师,才对这个问题有了新的认识!其间和孙老师反复辩难,最后验之临床,才发现自己之前对于这个问题的理解与仲景原意是如此的遥远。特别是曾经深受某位现代经方大师的影响,以为“小柴胡汤,少阳病主方也,少阳诸证,以口苦为第一证”,这个辨证方法使我在临床辨证中屡屡犯错。而在现实和网络中和很多朋友交流,大多数人都认为小柴胡汤证毫无疑问就是少阳证,而类似的看法还有麻黄汤和桂枝汤就是属于太阳,承气汤证就是属于阳明,事实上,这些都是很值得磋商的。假如不能对这个问题正本溯源的再认识,特别是对《伤寒论》中如小柴胡汤、桂枝汤等常用方剂的再认识,不能从根本上分析其辨证要领及其应用的本质,不仅大大缩小了这些方剂的用法,而且也不符合审证求因与辨证施治的精神。
  

    本文拟从如下几个方面,来探讨一下小柴胡汤证的病因病机与适应证问题:
  1.小柴胡汤的病机分析
  2.小柴胡汤的方义分析
  3.小柴胡汤在伤寒论中的应用
  4.小柴胡汤和少阳证的区别

  1.小柴胡汤的病机分析
  综观伤寒论全文,小柴胡汤最早出现于第37条,而真正详细说明小柴胡汤症状的是第96条,紧接着的第97条则介绍了小柴胡汤的病机。而在介绍小柴胡汤之前,在第95条张仲景先介绍了桂枝汤证。对于这样的安排和顺序,我以前百思不得其解,而后随着学习的深入,才逐渐体会到张仲景别有深意。

  第95条:太阳病,发热,汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。
  第96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
太阳中风,风为阳邪,阳性急而动,若侵犯人体,则必先与卫气相合,抟结为一,两阳两搏,荣阴势不能与其相敌,而有发热汗出。内经云:阳加于阴则为汗。是以桂枝汤证的病机为荣弱卫强。

  而第96条说的是太阳伤寒五六日或者太阳中风,均可导致少阳病的形成。少阳病卫阳不能司于外,荣阴不能守于内,则腠理大泄,邪气乘虚而入,正气与之相搏,而结于胁下。正气与邪气相争,而有“往来寒热,休做有时”。其理与疟疾相似,而程度不及。
《素问·疟论》云:阴阳上下交争,虚实更作,阴阳相移也。阳并于阴,则阴实而阳虚,阳明虚,则寒栗鼓颔也;巨阳虚,则腰背头项痛;三阳俱虚,则阴气胜,阴气胜则骨寒而痛;寒生于内,故中外皆寒;阳盛则外热,阴虚则内热,外内皆热则喘而渴,故欲冷饮也。又云:夏伤于大暑,其汗大出,腠理开发,因遇夏气凄沧之水寒,藏于腠理皮肤之中,秋伤于风,则病成矣。夫寒者阴气也,风者阳气也,先伤于寒而后伤于风,故先寒而后热也;病以时作,名曰寒疟。寒则伤阳,寒邪入里则为水饮,是以“嘿嘿不欲饮食”。

  《内经》病机十九条云:诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒。由此可见,小柴胡汤的病机为荣卫具弱,而桂枝汤为卫强荣弱。荣行脉中,卫行脉外。心主血以行营,肺主气以布卫,心肺居上焦,上焦者,受阳而出气,以温分肉,养骨节,通腠理,今荣卫具病,上焦不通也,是所谓邪高;上焦不通,则中焦不化,阳郁于内而不出,不通则痛,是以“脏腑相连,其痛必下”;热郁于内,与水饮相搏,而“做呕”。所以伤寒论第97条又云:血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。

  由上可知,小柴胡汤的病机为正气不足,营卫具弱,以至于上焦不通,中焦不化。是以《伤寒论》第230条云:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

  那么,从病机上分析,小柴胡汤当为扶正气以益营卫,开通上焦,助化中焦,清透郁热,行散水饮。

  2,小柴胡汤的方义分析

  第96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
  柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜各三两(切) 大枣十二枚(擘)
  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

  小柴胡汤方解:上焦不通,中焦不行,而郁热内生,水饮不化。是以柴胡为君,黄芩助之,由里达外,清透中焦郁而不发之热,神农本草云:柴胡,味苦平,主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。臣之以半夏燥湿下气止呕,以去中焦之水饮,与黄芩生姜为伍,共成辛开苦降之势。此四药升降相因,寒热相成,是以“上焦得通,津液得下,胃气因和”。正气不足,营卫具弱,是以更用人参大枣甘草生气益血,以补不足,助正驱邪。

  若胸中烦而不呕者,热盛之象,是以去半夏之燥,人参之补,而加入栝楼实以润肺而豁痰下气;若渴者,为热盛伤津,是以去半夏之燥,加人参与栝楼根以生津而益营;若腹中痛者,是为木郁克土,脾土受损,是以去黄芩之寒,而加芍药以泻肝助营;若心下悸、小便不利者,此为水饮凌心,是以去黄芩之苦寒,而加茯苓以淡渗通阳;若不渴、外有微热者,表未解也,当去人参之补,复加桂枝三两,温覆以取汗,汗出则愈;若咳者,是水饮浸肺,肺气不宣,是以去人参、大枣之补,与生姜之散,而加干姜以温化水阴,五味子以收敛肺气。

  3,小柴胡汤在伤寒论中的应用
  第96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
第97条:血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。

  以上第96与第97条,已经详辨于上,兹不赘。

  第99条:伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

  按:伤寒四五日,为正气将复,内热渐生。胁下满者,上焦不通也,手足温者而渴者,热陷中焦土位也,当予小柴胡去半夏加人参天花粉,以益气生津。

  第100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。

  按:阳脉涩者,阳气不能通于表也,阴脉弦者,阳气不能升发之相,弦应肝木,木病则传土,当腹中急疼。是先用小建中,表里双解,达邪解郁,培补中土。若不解者,里有郁热也,当用小柴胡去黄芩加芍药汤主之。

  第103条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。
  第104条:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
第144条:妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

  按:第103条为太阳中风,过经十余日而不解,郁热内生,当内外双解,表里两清,法当以大青龙加减,医者不知,但见其热而下之,而有邪陷热郁之症,故以小柴胡,提邪外出为先。第104条和第144条的病机基和第103条基本相同,皆为邪陷之症,然第104条与第103条一样,同样因于误下所致,而144条则为妇人经水适来,气血奔腾于下,血室空虚,郁热乘机内陷。另:第103条与第104病机基本一样,其区别一为中风,一为伤寒,此为承接伤寒论第101条:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

  第148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

  按:表寒不解,而热复结于内,阳郁而不行之症,故用小柴胡汤解郁提邪透表,若热结成实则当用大柴胡汤。

  以上皆属于太阳经病也。

  第229条:阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。
  第230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
  第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

  第229、230条和第231条,皆为阳明病,《阳明篇》云:阳明之为病,胃家实是也。胃家实者,胃家邪实也。       第229条,发潮热,可知里热已深,然热则消耗津液,大便当燥,小便当赤涩,今反大便溏,小便自可,则可知此热为郁热也;胸满胁满,为实,上焦不通也,是当治以泄热降气,用小柴胡透解郁热,和畅三焦。第230条,上焦不通,是以中焦不化,而有胁下硬满,不大便而呕。第231条为阳明中风,风善动变,今入于里,动变则克害脾胃,郁而不行则化热,是以可见“脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干”;脾虚则生湿,湿热相搏,而有“嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿”。此湿郁不解,内热滋生,三焦不畅,是用当小柴胡提热外出,畅通三焦。

  第266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热;尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

  按:少阳之为病,口苦咽干目眩也。今胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,是以用小柴胡扶正以驱邪。
上一条为少阳病感受外邪后的少阳感邪证。“本太阳病”者,是指本来意义上的太阳病,包括中风与伤寒,以区别于全书中风意义上的“太阳病”。

  第379条:呕而发热者,小柴胡汤主之。

  按:此条见于厥阴篇,厥阴病呕而发热者,属于伏热有由少阳转出之机,故以小柴胡汤和胃化饮,提邪外出。

  第37条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
  第394条:伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。

  按:第37条和第394条皆表解后而尚有余热未尽,故以用小柴胡提邪外出,和畅荣卫。

  4,小柴胡汤和少阳证的区别

  少阳为小阳,为弱阳,传经至此,正气已见衰相,再传则从阳证变为阴证。少阳者,主一身气机之升降,升而不能升,宣泄不及则郁而化热,故而口苦;火热薰灼肺金,当降而不能降,是以咽干;正气已衰,升降失常,遂发目眩。是以少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。因而少阳之治,当复其升降,培其正气,而汗吐下法皆不可用,小柴胡正合其法。

  太阳主开,阳明司合,少阳为枢。少阳主气机之升降,然气机升降太过不及,并非皆为少阳病,因为少阳病代表伤寒或中风的一个阶段,他具有自己的特征-----少阳本证的口苦、咽干、目眩和少阳传变证的寒热往来、胁满干呕等。少阳为胆腑和三焦所主,胆腑应春生之气,其气温升,升则太阳开;三焦应秋收之气,其气平降,降则阳明合。是以,病在太阳,或因于气机不升;病在阳明,或起于气机不降,其皆可以小柴胡汤和之,或以小柴胡加减而化之,这些《伤寒论》中已经做出了非常精彩的演示,不在赘述。

  总之,小柴胡汤的功能是和胃化饮,升提郁热外出,是以三阳病很多情况下都可用小柴胡汤,而并不限于少阳。如果把小柴胡汤只限于少阳证,则将大大局限其在临床中的辨证和运用范围。

小柴胡汤宗阳明而治

  王全年 孙广仁

  少阳本态病,处于寒、热双重态:开-闭态。因寒故有闭,因热故有开。开、闭交作,随寒热交作也。什么是态?《说文》:“态,意态也。”段注:“意态者,有是意,因有是状,故曰意态。从心能,会意。”不同的态,对应于不同的时间与空间。态,就是一个东西,处于一定的发展形势及状态中。因为它“必见于外”,故可产生中医“藏者,象也”的信息,让人们认识。伤寒六经病,实为六态之为病。态的意义,显然远远大于经络或脏腑,是“一身之气”织成的六大进行时也。常态潜于“一气”而固守,异态演生出“三阴、三阳”六态之为病。小柴胡汤,就是典型的少阳病宗方,但却宗阳明而为,治不离阳明。
  1.少阳本态病提纲:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。小柴胡汤主之。
  2.少阳本态病解释
  (1)病机:少阳态,故一定寒热交作,寒热往来。这种状态的产生,多由太阳之病转归而来,或因其他原因造成了少阳之为病的“开-闭”态。寒者,阴邪进,寒性收引,故有“闭态”或“敛态”。热者,阳邪进,阳热外释,故有“开态”或“热态”。寒者,似太阳之为病有“闭”态之貌;热者,似阳明之为病有“开”态之容。所以,寒热往来,是少阳病的焦点症状。在这一态下,少阳枢机不利,引动胆火上乘,灼阴伤津,故有“口苦,咽干,目眩”。脾胃也受影响,故可见“嘿嘿不欲饮食,喜呕”。胸胁为肝胆所辖,故少阳之热可致阳气运动不畅而“胸胁苦满”。有热可“心烦”。所以,少阳,可认为处于太阳、阳明两态之间的一个过渡态品种。因有寒,所以能将少阳态滞定于太阳之为病的闭态;因有热,所以又能将少阳定格于阳明之为病的开态。寒热交作,因气虚无力祛邪所为。而不是阳虚或阴虚。
  (2)治法:清热解阳明开态之热,补气聚能祛太阳闭态之寒。
  (3)方药:小柴胡汤
  柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升,甘草(炙)生姜各三两,大枣十二枚。水煎服。
  (4)方解:柴胡、黄芩,苦寒,气质轻清,以清阳郁之热为最佳,治阳明开态热胜恰如其分。又“寒性收引”,顺阳明内趋主阖、主敛势。人参、炙甘草、大枣,益气补中,大补阳明“土”位之气,使“阳明”有足够的能量“阳明主阖”。所“阖”能量,以气的固摄与防预作用,祛除寒邪,消太阳之为病的寒性“闭”态,恢复生理上的“太阳主开”。寒、热消除,阳明、太阳各回到生理意义上的态势。
  中焦“土”位,在脏为胰(传统认为脾)、肝,在腑为肠胃。腑主消化、吸收,主纳、主入;脏主传输、上达,主升、主开。阳明主阖,就是消化吸收;太阴主开,就是升清上达。半夏、生姜,降逆止呕,顺应腑气以降为和,又顺应阳明内敛之德。
  全方合,内聚阳明之“气”能,以祛太阳之为病的“寒”;又苦寒之药,清解阳明之为病的“开”态余热。所以,本方主治,实只从阳明入手,这才是张仲景大师小柴胡汤的千年之妙。阳明之生理在于“阖”,故可补不可泻,参、芪类故也;阳明之为病在于因热有“开”。故可泻不可补,柴、芩可为。
  3.小柴汤宗阳明而治
  由于拘于传统六经的“经络说”,所以少阳病提纲误认为“口苦、咽干,目眩也”。笔者认为提纲应该是“少阳之为病,寒热往来也”。它是阳明与太阳互有胜负打持久战。阳明故有热,太阳故有寒。寒、热,最能反映机体性质的两大类病性因子。所以,以“寒热往来”命定少阳提纲,更具有临床意义。《伤寒论》101条云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”此处的证,实际对应着一个特殊病机:开-闭态。其实质就是抓住与证高度相恰的“病机”。而在众多与此证对应的“症”中,只有“寒热往来”,最具有代表性。小柴胡汤,以补阳明之“土”位固其本。《灵枢·五音五味篇》:“阳明常多血多气”,阳明主阖,是人体一切能量的蓄集塔。所以,大补气为首务。“正气存内,邪不可干”。小柴汤宗阳明而治,清阳之为病的“热”,补阳明生理主阖的“气”,实为千古之秘。
  再,寒热是《伤寒论》定性的要点:太阳寒热,同时出现;少阳寒热,交互而为;疟疾寒热,发有定时;而阴虚之热,朝热盗汗。所以,采“寒热往来”定性少阳提纲,最为精确。它是与少阳证“寒-闭”态下,众多症中最准确的一个。
  伤寒三阳病,本质均为热病。所以刘完素依据《素问·热论》:“今夫热病者,皆伤寒之类也”,“人之伤于寒者,则为病热”。指出伤寒发而为热病,其机理主要是“阳郁化热”。如他在《宣明论方·热论》中说:“寒藏于肌肤,阳气不行散而内为怫结,故伤寒者反为病热。”此处的“怫结”,即“阳郁”后而化热。阳者,阳气也,阳郁而盛而化热。热胜则成火。任何病理因子,如果瘀而成患,都可造成阳郁,阳郁则化火,故刘河间认为“六气皆从火化”,“五志过极皆为热甚”、“六经传受皆为热证”。
  伤寒三阳态病的热,各有所因,均由阳化。太阳之为病,因寒成闭态,因闭而阳郁而化热。阳明之为病,内阖之气聚集,遇热化热。阳明病热,或由于直接感受温热之邪(如气分热),或因太阳闭态阳郁化热成阳明(太阳它态证),均可引动阳明主“阖”主“敛”的能量而化热。此能量,附于内阖之“气”而存在,气化阴气、阳气。阳热之邪,恰好引动的是阳气。两阳叠加,必生大热。故阳明态病,以发热为主。
  极热,大热、大汗、大渴、脉洪大,白虎汤主之,清阳明热用石膏;次热,如“心烦懊憹不眠”,可用栀子豉汤,清阳明热用栀子;太阳、阳明合病的“利遂不止”,葛根黄芩黄连汤主之,清阳明热用黄芩、黄连;而小柴胡汤,寒热往来,寒时是太阳,热时是阳明,用柴、芩清阳明之热。可见,随阳化热的“阳明之为病”产生的热量多少,所用清阳明之药,随证而变。不拘泥于白虎汤也。
  小柴胡汤,只是众多清阳明热方剂的一个,却演生出中医最重要的“半表半里”的小阳理论。此处半表半里,只是一种思维模型,实为一个过度态品种:开闭态。  

小柴胡汤治验

 一、邪人少阳

    齐秉慧医案:张女,寒热间作,口苦咽干,两侧头痛,默不欲食,眼中时有红影动。其家以为雷号,来寓备述,予日:非也。少阳热溢于肝经,目为肝窍,热乘肝胆,两目昏红。予用小柴胡汤和解少阳,加当归、香附宣通血分,羚羊角泻肝热而廓清目中,不数剂而愈。
  
  按语:本案脉证所现,显系邪入少阳之证,故以小柴胡汤和解少阳。因挟肝胆郁热,故加当归、香附、羚羊角以理肝郁、清肝热。



  二、少阳病胁痛   

  许叔微医案:董齐贤病伤寒数日,两胁挟脐痛不可忍,或作奔豚治。予视之日:非也。少阳胆经,循胁入耳,邪在此经,故病心烦,喜呕,渴,往来寒热,默不能食,胸胁满闷,少阳证也。始太阳传人此经,故有是证。仲景云:太阳病不解,传入少阳,胁下满,干呕者,小柴胡汤主之。三投而痛止,续得汗解。

  按语:少阳病兼太阳证,当和解少阳为法,续得汗解。



  三、少阳病气上冲

  刘渡舟医案:张某某,女,59岁。患风湿性心脏病。初冬感冒,发热恶寒,头痛无汗,胸胁发满,兼见心悸,时觉有气上冲于喉,更觉烦悸不安,倍感痛苦。脉来时止而有结象。此为少阳气机郁勃不舒,复感风寒,由于心阳坐镇无权,故见脉结而挟冲气上逆。此证原有风心病而又多郁,外感内伤相杂,治法:解少阳之邪,兼下上冲之气。处方:柴胡12克,黄芩6克,桂枝10克,半夏9克,生姜9克,大枣5枚,炙甘草克。 3剂后诸症皆安。

  按语:本案治疗用小柴胡汤加桂枝法。加桂枝一药,起到治疗三种证候的作用:一、桂枝解表,二、桂枝通阳下气,三、桂枝又治风心病’。柴胡汤方后注云:“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。”不渴,为邪未入里;外有微热,是兼有表邪。故以柴胡汤去人参之壅补,加桂枝以解外。可见本方是用于少阳病兼表邪不解之证。本案患者素有心脏病又兼感冒,出现发热、恶寒、头痛、胸胁发满、心悸等少阳气机不利而兼表证不解。此外,患者还突出表现为“气上冲”而致烦悸不安。桂枝于解表之中又善于温通心阳,平冲降逆下气。刘老常将小柴胡去人参加桂枝汤用于治疗少阳病又兼有心悸、气上冲等症,疗效确切。



    四、黄疸

    祝谌予医案:李某,男,40岁。患病月余。胃纳不适,口苦咽干,轻度黄疸,小便黄,大便正常。舌质红、苔薄黄,脉沉弦。血胆红:3.6毫克%,肝功能正常,胆囊造影、十二指肠引流均未发现异律证属:肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。服上方12剂,小便即不甚黄,胃纳增加,口苦咽干均减。原:服至18剂,诸症消失。血胆红素2.4毫克%。原方又服18剂,胆红素降至1.2毫克%,食、睡、二便如常,无任何不适。嘱病人:服原方15剂。

    按语:黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常,气机不利,小柴汤以利肝胆枢机为能事,故凡肝胆气机不疏之证,皆宜使用。加陈、金钱草者,在于加强清利湿热之功。



  五、热入血室

  俞长荣医案:二十年前,曾治某校一女工,外感恰值月经来漶寒热交作,心烦胸满,瞑目谵语,小腹疼痛。迁延六七日,曾服中:数剂,均未见效。我认为热入血室证,拟小柴胡汤,用柴胡12克。时有人怀疑柴胡使用过量,劝病人勿服。病家犹豫不决,复来询事我说:寒热往来,心烦胸满,非柴胡不解。并用陈修园《时方妙用>:胡“少用四钱,多用八钱”一句相慰,力主大胆服用,病家始欣然而去。只服一剂,诸症均除。

    按语:正值经期,邪热乘虚侵入血室,与血搏结而发病。热入室证,小柴胡汤主之。



  六、低热

  李克绍医案:张某某,男,50岁。1973年初夏,发低烧。在楼治疗无效,返回济南。西医检查,找不出病因、病灶,每日只注射水、激素等药物,治疗两月,仍毫无效果。该院西医某大夫’邀余诊。患者饮食二便均较正常,只是脉象稍显弦细,兼微觉头痛。《伤寒论》云:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”因与小柴胡汤原方,其中柴胡每剂用24克,共服2剂,低烧全退,患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天.患者病愈,已能上班工作。

  按语:发热头痛,三阳证皆可见,惟以脉为凭,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳。本案低热、头微痛,脉略弦细,证属少阳无疑,故与小柴胡汤和之愈。



  七、胃脘痞痛(急性胃炎)

    祝庆堂医案:董某某,女,1l岁,1987年5月2 9日初诊。患者体质素弱,四天前因淋雨引起发热,服安乃近后热退而复起,成寒热往来之状,且出现胃脘痞痛、心下支结、呕恶频频,不能进食。西医按急性胃炎给予消炎、补液等对症治疗两天,效果欠佳。改服中药,证略同前,四日未解大便。予小柴胡汤原方重用黄芩30克,1剂而大便畅行,寒热止,呕恶减,胃脘痞痛基本消失;惟食欲仍差,体力欠佳,改用和胃安中之剂调理三日而愈。

    按语:小柴胡汤本为和解少阳之方,但重用黄芩后即兼有明显的清通阳明胃腑的作用。《本草品汇精要》指出:黄芩“疗肠胃不利,破壅气,令人宣畅’’。其使用要点是:既有脘腹痞胀或疼痛、大便干结或不爽的胃肠结滞证;又有口苦咽干、不欲食的少阳经证。并应据阳明结滞的轻重而决定黄芩用量的大小。



    八、呃逆

    许叔微医案:张保义得汗后吃逆,或者以胃虚则哕,故吃逆也,以干姜橘皮等汤,不下,命予治之。予曰:此证不可全作胃虚治,六脉尚躁,是余毒未解耳,服以小柴胡汤,两啜而愈。

    按语:太阳不解,转入少阳,时时作哕,乃少阳枢机不利也,必有少阳见证,方可与小柴胡汤。案叙过简也。




    九、腹泻

    王挚峰医案:梁某某,女,14个月,因腹泻5天于1963年11月6日入院。患儿腹泻,呈蛋花样粪便,每天1O次左右,量多。呕出胃内容物,小便明显减少,烦躁不安,口渴非常,饮水颇多,发热,在当地卫生所打针、服药(用药不详)未效而入院。入院后即请中医会诊。发热,El唇干燥,苔黄,脉弦数。诊为胃肠湿热,三焦气滞,用小柴胡汤加苡仁、白芍、黄连治之,配合补液。服药2剂,诸症消失。

    按语:泄泻而呕吐、脉弦,土虚木乘之象。《张聿青医案·泄泻》指出:“上则嗳噫,下则便泄,厥气不和,克制睥土。”盖土虚则湿
盛,木盛则气逆。故用小柴胡汤疏达肝木之气,加苡仁、黄连、白芍以培土清利湿热矣。



  十、便秘

  王成钢医案:李某,男,45岁。数天前因发热恶寒,身痛,自服感冒清、板蓝根冲剂后,寒热消失,但精神尚差,头晕,不尽饮食,时欲呕吐,大便四日未解而腹无所苦,舌质淡红,苔薄白而润,脉弦滑。予小柴胡汤3剂,便通呕止,汗出而愈。

  按语,大便不通,一般多责之于热结肠腑,或血亏津少,而麓以通里攻下或润燥缓通之常法。然有因表里不和,津气郁结而致大便硬者,则小柴胡汤正为的对之方。恰如论中所说:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身i戢然汗出而解。



    十一、产后痢疾

    彭含芳医案:王某,于1954年秋产后月余,下痢赤白,里急后重,腹中疼痛,寒已复热,胸胁苦满。当时偏执产后阴虚下利之见,忽视其寒热胸满的少阳症状,进以白头翁加甘草阿胶汤,服后毫无效果,反增呕逆不食。复诊改从少阳立法:拟以小柴胡汤加吴萸、香、连。连服2剂,竟收热退痢止之效,渐加调养,迅复原状。

    按语:前医囿于产后痢疾多虚之论,而忽视寒热往来、胸胁苦满少阳证存在,用白头翁加阿胶、甘草治疗,不切病本,服后不唯原证不除,反因苦寒遏阻气机而呕逆不止。所幸小柴胡证未变,仍当小柴胡汤以挽之,合左金丸兼清肝胃之湿热,以达木调土,止呕止利。



    十二、心悸怔忡(冠心病)

    朱进忠医案:雷某某,男,48岁。冠心病,心律失常三年多,曾反复以中药活血祛瘀剂及西药治疗无效,审其症见胸满胸痛,气短心悸,头晕失眠,口干口苦,舌苔白,脉弦滑而结涩时见,证脉合参,诊为肝郁气结,痰湿不化,为拟疏肝理气,化痰清热,小柴胡汤加味:柴胡1O克,半夏1O克,黄芩1O克,党参1O克,甘草6克,生姜3片,大枣5个,栝蒌15克。

    服药4剂,诸证好转,服药1O剂后心悸消失,心电图复查正常。此时患者因拘于冠心二号方治疗冠心病之见,又服冠心二号方l剂,服后心悸又见,心电图复查:室性期前收缩。后又约余诊视,再以小柴胡汤加味治疗,服药120剂诸证消失。

    按语:朱氏认为,心律失常从心病论治有不效者,多究于肝气部结。这类患者每见心悸反复发作,情绪低落,甚至闷闷欲哭,伴见头晕失眠、口干、口苦、脉弦而结,治以疏达肝胆气机为要,主用小集胡汤。其中挟痰者,加栝蒌;心阳不足者,减黄芩,加桂枝、茯苓;血虚者,加逍遥散。



    十三、真心痛(冠心病)

    邵桂珍医案:程某某,男,50岁,1983年1月10日来诊。患心病三年,心绞疼不断发作,屡用西药血管扩张剂、降脂、降压、静及中药活血益气之品,症状时轻时重,但心绞疼终不能停止。因家事纠纷、情志不畅心胸痛大作。诊见,心前区压榨样剧痛'整左侧胸胁攻疼不止,时而串及右胁,左手臂至手小指次指俱痛,色苍白·头冷汗出,手足发凉,口唇淡紫,不时呻吟,舌苔薄白质黯,脉弦细。血压180/90毫米汞柱,脉搏110次/分。心电图报.(1)窦性心动过速。(2)高侧壁心肌呈缺血型改变。西医诊断:冠病心绞疼。中医诊为:真心痛。胸胁乃少阳经络所司,少阳气机舒,肝郁气滞,郁久由气及血,胸中气血闭阻,心痛随之发作,急小柴胡汤加味,处方:柴胡20克,半夏15克,人参1O克(另炖),黄芩9克,炙草克,当归15克,川芎25克,附子15克,生姜12克,大枣9枚。

    连服2剂,心痛减轻过半;服药一周,疼痛遂止。心电图报(1)窦性心律。(2)偶发室性早搏。后宗此方加减调治两月,嘱其意精神调理,一5-痛至今未见发作。

    按语:真心痛由情志不畅诱发,痛时旁及两胁,脉来弦细’责于肝也,母病及子之故。少阳气机不舒,肝胆疏泄失常,肝郁气,气病及血,使胸中大气不旋,心血流通不畅,发为心痛。《诸病源论》指出:“手少阳之脉,起小指次指之端,上循入缺盆,布膻中’络心包,……邪气迫于心络,心气不得宣畅,故烦满乍上攻于胸,下引于胁,故烦满而又胸胁痛也。”因此,和解少阳,疏通气机之去不失为治心绞痛一重要方法。



    十四、眩晕(美尼尔氏综合征)

    沈中林医案:张某某,男,32岁。1984年11月8日诊。三日下乡寒温不适,遂致发热恶寒,头身疼痛,鼻塞流涕,自服APc片,药后大汗淋漓,外症虽去,继见头目眩晕,视物旋转,不敢启目,口苦咽干,恶心欲呕,经某县医院西医诊为:“美尼尔氏综合征,给注射葡萄糖并口服鲁米那数日·其症不减,遂来中医科就诊。
    刻诊:患者紧闭双目,主诉如前,苔黄薄,脉弦,余虑其过汗伤阳·阳虚水瑟所为,处以真武汤温阳化水,其症非但不解,反而加剧,除上述诸症的在外,又增心烦不寐。反复思考,此症由外感误汗而致之变症,不似内伤之眩晕,参阅仲景《伤寒论》少阳病篇颇有所悟,仲景言:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”又言:“但见一证便是,不必悉具。”此眩、呕、咽干、口苦、脉弦、苔黄诸象,显系邪传少阳之证,乃拟小柴胡汤和之:柴胡12克,黄芩9克,党参12克,姜夏9克,大枣12克,甘草6克。服1剂后诸症悉减,再剂而愈。

    按语:眩晕,乃少阳主证,由邪犯少阳,枢机不利,胆火上炎所致。临床上,凡属少阳枢机不利之眩晕,用本方和解必愈。



    十五、顽固性不寐

    任宏程医案:节某某,女,52岁,1989年3月18日就诊。述因惊吓染患失眠三十余年,始为人寐困难,闻步履、门响、人语等声扰醒,醒后不能再寐·家人倍蹑手足而行,莫敢触冒,每日睡眠不足.四个小时,甚者彻夜不眠,良医数更,中西药并进,针灸按摩、气功保健、土单验方、求神拜佛遍施,终无一效。近几年尤为严重,连日不眠,甚则月余,终日苦不堪言。但精神状况尚可,饮食如故,仍能坚持工作,旁无它症。谈叙间,随取往日病例处方一大厚叠,余逐观之,率多按养血安神论治,镇心安神、养阴清热、涤痰清心、活血化淤、消食和胃者亦复不少。余聆视病情,也感茫然,讶为顽症。殚思再三,忽悟失眠一症,病因虽繁,但总属阴阳失调,阳不交阴,治疗也当着眼于此。奈苦无良方,辗转思维,蓦然忆及小柴胡汤正是调和阴阳之方,不妨一试,乃疾疏方:柴胡15克,半夏、黄芩、人参、甘草各1O克,生姜5片,大枣5枚。嘱令千里流水煎之。

    患者对治愈早已懊丧,今又见药简量轻,平淡无奇,直摇头长叹。余释其病理,言此方乃医圣先师调和阴阳之祖方,心诚则灵。千里流水煎药,乃为奇处,《本草纲目》云:“流水者,以大而江河,小而溪间,皆流水也。其外动而性静,其质柔而气刚,主治……阳盛阴虚,目不能瞑。”患者将信将疑取药而去。不意翌日来告,昨天服药,当夜即安然入睡,一觉竟1O个小时,醒后精神疲惫,仍有睡意。既效不更,仍宗前方,6剂诸症竞悄然而去。余为之获效速捷而惊讶,恐其病久疗效不固,嘱再进3剂,以收全功。一年后追访,安然无妨。

    按语:《类证治裁》云:“阳气自动而静,则寐;阴气自静而动,则寤。不寐者,病在阳不交阴也。’’阳护于外,阴守于内,通过少阳枢机运转而阴阳交配。今病在少阳枢机不运,乃使表里开合无度,气血运行紊乱而阳气不交于阴。小柴胡汤为转运少阳枢机之专方,正切本案之病机,是获卓功。至于嘱患者取千里流水以煎,除取其药用外,还意在鼓舞患者勇气,调动体内有利因素,以祛病抗邪。对顽固性疾病,此法有可取之处。

 

十六、喁僻不遂

    刘远坝医案:谢某某,女,62岁,1987年11月11日初诊。口眼歪斜半身不遂四天。于四天前因感冒寒热,自服生姜辣椒汤一碗,旋即大汗淋漓,头痛目胀,心烦不眠。次日出现嘴角向左歪斜,右侧上、下肢不能活动。前医投镇肝息风汤三剂罔效。诊见:患者神情默默,言语蹇涩,恶心欲呕,口苦咽干,不思饮食,右侧痿僻不遂,血压190/1OOmmHg,舌苔簿白,脉弦数。辨证:邪陷少阳,气机不利,贼邪不泻,阻塞窍络。治法:疏畅气机,通利血脉。拟小柴胡汤加味:柴胡l8克,黄芩、党参各12克,制半夏9克,生姜、大枣、甘草各6克,丹参30克,代赭石30克(先煎),水煎服。

    3剂后右上肢能自由活动,握力明显增强,下肢能借助手杖行走,言语清晰,呕吐已止。但咳吐稠痰,手足不温,脉弦细。守方加鲜竹沥1支,桂枝9克,地龙1 2克。5剂后诸症悉除,恢复正常生活。

    按语:病起于太阳病误汗伤正,邪陷少阳,胆火上扰,引动肝风,阻塞窍络,导致三焦气机不畅,升降失调,故予小柴胡汤疏利三焦,调达上下,宜通内外,和畅气机。加代赭石降气镇逆,丹参活血通脉,药中其鹄,其病霍然。




    十七、舌体强硬

    刘玉海医案:李某,女,3 2岁,1989年1O月6日诊。患者于十天前自觉舌体强,身热头痛,按感冒在当地卫生院治疗,病情不见好转。近日口苦、心烦,舌体强硬胖大,言语不清加重,求余诊治。诊见:面色少华,体倦神疲,言语支吾不清,自述脊背憎寒发紧。查:舌体强硬胖大、边暗,按之压痛,苔白,脉弦滑而细。白细胞9.5×9/L,红细胞3.6×12/L,中性O.6 5,淋巴O.35。诸症合参,证属少阳机输不利,痰湿郁滞所致。处方:柴胡、黄芩、川芎各12克、半夏、菖蒲各15克,党参30克,桂枝1O克,甘草6克,生姜4片。水煎服,l剂。服药1剂,舌强减轻,脊背不寒。继服2剂告愈。随访半年,未复发。

    按语:舌体强硬见口苦、心烦,寒热并作,脉弦,乃病在少阳也。邪在少阳,枢机不利,疏通无力,痰湿内停,阻于窍络,故见舌体强硬,语言不清。用小柴胡汤转运气机,调达上下,并佐菖蒲、桂枝、川芎以通络开窍,化痰活血。



    十八、久咳   

    张磊医案:孙某某,女,47岁,1970年来诊。从小咳嗽至今,历40年,每年秋末发作,冬季较甚,夏季自愈。在发作期间,昼轻夜重,甚则难以入眠,痰多而稀,喉咙发痒,其神色形态无明显病容。窃思此病已数十年,患者服药较多,不见效果,一般治咳之剂均已用过,若不另想方药,恐难取效。忆起陈修园《医学实在易》治咳论中有云:“胸中支饮咳源头,方外奇方勿漫求,更有小柴加减法,通调津液治优优”,考虑用此方较为合适.欣然疏方,以观其效。柴胡9克,半夏9克,黄芩9克,党参9克,五味子9克,甘草6克,生姜9克,大枣4枚,水煎服。服上方1剂即能安然入睡,服4剂后咳嗽已去大半,继服数剂而咳止。

  按语:本案所治,非读大书之人难以为之,堪为当今疑难杂症治疗之楷模也,值得诸同道细细玩味。




    十九、癃闭

    王挚峰医案:某,女,40岁。自述2个月前脖子下部长了一粒如息肉般的东西,即就诊于西医,以为是“结核病”,予服雷米封。服后数天竟成癃闭,溺时点滴而出,量少,大便难,胸膈胀闷不舒,隔日呕吐一次,呕后始舒。后转请某中医治疗,多日不效,来诊时脉弦,舌苔薄黄而润,属三焦不能气化,决渎失职,水停中脘。拟:小柴胡汤加黄芪30克。服3剂而愈。



    二十、水肿
  
    吉益东洞医案:一男子十四岁,通身浮肿,心胸烦满,小便不利,脚亦濡弱,众医无效。诊之胸胁苦满,心下痞硬,四肢微热,作小柴胡汤使饮之。尽三服,小便快利,肿胀随减,未满十服,全愈。

    按语:上两案主证虽各有不同,但其表现皆有胸胁苦满,其病机皆与少阳气郁不舒,枢机不利,三焦不通有关。遵照“但见一证便是,不必悉具”之原则,以小柴胡汤解郁利枢,令其“上焦得通,津液得下'胃气因和”,表里上下之气畅达则水化气行,诸症自除。



  二十一、不射精

  孟庆余医案:王某,2 6岁。婚姻不称心意,2年来未射精,夜间多梦'足软无力,情志不畅,诊断为继发性功能不射精症。处方:小柴胡汤加麻黄。药后即射精一次,共用6剂,后育一男。

  按语:婚姻不遂心愿,郁闷不乐,必致肝胆疏泄失司,少阳气机不利。肝经绕阴器,与肾“乙癸同源”,肝疏泄失司,窍机不开,则肾精难以施泄。治疗巧妙之处,在于通利肝胆枢机,枢转气活,则窍开精泄。



    二十二、手足厥冷

    许叔微医案:酒家朱三者,得伤寒六七日,自颈以下无汗,手足厥冷,心下满,大便秘结。或者见其逆冷,又汗出满闷,以为阴证。予诊其脉沉而紧,曰:此证诚可疑,然大便结者为虚结也,安得为阴?脉虽沉紧,为少阴证,然少阴证多矣,是自利未有秘结。予谓此半在表,半在里也。投以小柴胡汤,大便得通而愈。

    按语:伤寒恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便结,脉沉紧诸见症'既表又里也,实为半在表半在里也。脉沉而紧,不得以为少阴病,因有头汗出一症,以阴不得有汗也,果阴证见汗,则九死一生之侯。于此之候,当与小柴胡汤和解少阳枢机,待枢转气活,表里气通,津液得达,气机得畅,则诸症自愈。



    二十三、悬饮(渗出性胸膜炎)

    俞济人医案:吴某某,男,36岁。形寒发热3天,咳嗽气逆,左胁牵痛,胸闷欲吐,遍身骨楚,胃呆{口渴不欲饮,舌苔薄白,脉象弦数。体温40"C,叩诊左下背部呈实音,听诊呼吸音消失。经X线胸透,诊为左下背侧渗出性胸膜炎。治疗用小柴胡汤加葶苈子6克。服药仅2剂,热退净,咳逆、胸胁痛大减。

    按语:水饮内停胸胁,但其势不甚,阻碍肝胆气机。所见寒热,胸闷胁痛、愠愠欲吐、口渴、脉弦,乃少阳柴胡汤证也,故用小柴胡汤调理肝胆气机为主,加葶苈子以利胸胁水饮,肃肺降气,服之则肝升肺降,待大气一转,则诸症自除。





  二十四、感冒

  张子惠医案:徐某某,女,34岁。恶寒发热二天,体温在38·5~3 9.5~c,住院作发热待查,对症治疗三日,西药曾用过安乃近,青、氯霉素和激素等,寒热未解。中医会诊时,患者寒热交作,口苦恶心,欲吐不出,不思纳谷,心烦,舌苔白,脉弦而数。此乃外感邪郁少阳之候,当予和解法。处方:柴胡20克,黄芩、半夏、党参、生姜各1O克,甘草6克,大枣10枚。服2帖后,诸症悉退而愈。

  按语:少阳证备,故以小柴胡汤和解表里,扶正祛邪。



  二十五、项背强痛

  吴光烈医案:苏某某,女性,46岁,1985年8月2 3日就诊。症见:项背强痛,转侧不灵,伴寒热往来,每日一发,寒轻热重,热来大饮不解其渴,不欲饮食已4天,经到某医院门诊,治以葛根汤连取3剂,汗出甚多,寒热往来未除,项背强痛益增,而求治。查问病史,去年患胆石症曾到福建医学院附属一院进行手术,素体虚衰,月经行期色淡,白带多而清稀,面色无华,脉弦而细,舌质淡,苔薄黄,症属少阳热重伤津,治宜和解,方用小柴胡汤治之:柴胡、黄芩各12克,半夏、党参各9克,炙甘草6克,生姜3片,红枣6粒(剖)。1剂而寒热解,3剂尽,项背强痛除。

  按语:本案项背痛而无表证,故用葛根汤无效。但见寒热往来,寒轻热重,热来大饮,不欲饮食,证属少阳热重伤津所致。当用小柴胡汤和解少阳枢机,待枢转气活,则寒热自除,郁热自解,津伤自复,而项背疼痛自止。



    二十六、汗下目闭

    许叔微医案:李思顺得伤寒,恶寒发热,口中气热如火,不绝七八日矣,而目闭不肯开。予诊其脉,阴阳俱紧,是必汗之而复下之故也,此坏证矣。病家日:一医于三日前汗之不愈,一医复下之,而目闭矣。遂投以小柴胡汤,五啜而愈。

    抟语:许叔微日:“或问何以知其汗下而目闭?予日:仲景称伤寒发热,口中气勃勃然,头痛目黄,若下之则目闭。又云:伤寒脉阴阳俱紧,恶寒发热,目赤脉多,睛不慧。医复汗之,咽中伤。若复下,则两目闭,此坏证,须小柴胡汤调之愈。




    二十七、定时发作疾病八则

    (一)子时脘胁剧痛

    刘熹医案:严某某,男,5 3岁,1986年4月4日初诊。每日半夜子辰(24时),左肋胀痛延及胃脘痛并逐渐加重,约1小时后剧痛难忍,须起床行走痛势方减。每至卯辰(早5时),不药疼自止。病史已届8个多月,素昔体质弱。经超声诊断为胆结石,经用消炎解痉等药治疗无效,改用清热利胆排石中药治疗,病情有增无减。每夜疼痛发作后神疲乏力,余无兼证可辨,证属肋痛。由于少阳之气升发不利,木失条达之性,抑郁犯胃,故子辰至卯辰发病。方用小柴胡汤:柴胡1O克,半夏(洗)18克,黄芩4克,人参4克,甘草4克,生姜4克,大枣12枚,水煎服,投3剂。

  4月9日复诊:服2剂后,左肋连脘痛已止,患者要求再服些丸剂以除病根。遂给投逍遥丸,每次1丸,FI 3次,以调理肝脾和胆胃,升发少阳之气,连服2月余。至今1年有余,病未复发。



    (二)子午卯酉时胃脘痛   

    刘熹医案:杨某某,男,19岁,1984年6月2 2日初诊。半月来,每于子、午、卯、酉四辰,胃脘疼痛每次1O分钟,过后不治自止,余无异常症状,经钡透及胃镜检查未见异常。依时辰辨证,此为阴阳不相顺接。投:柴胡1O克,半夏(洗)18克,黄芩、人参、甘草、生姜各4克,枣12枚,3剂,水煎服。同年7月份随访,患者言服药后,脘痛遂止,后未复发。

 

(六)夜半恶心

    袁兴石医案:辛某某,女,54岁。夜半恶心一月有余。患妇因罹淋巴结结核,以软坚散结、苦寒解毒之蛇蝎之品以毒攻毒治之二月,病情大有好转,血沉趋于正常。但每于夜间丑时出现恶心症状,至卯时自止。神疲乏力。前医以攻伐过分,伤损胃气论治,投四君子、六君子类无效,又以降逆之黄连、柿蒂、枇杷叶等亦无济于事。余诊视之,确属攻伐过度所致。然非胃气受病,而是伤及生发之气,即木损气少,生发无力,夜半阴盛之时,难以制阴克土,则胃气上逆,恶心见也,卯时生发之气得朝阳相助,疏泄有权,土气自和,故恶心止也。拟以小柴胡汤和调木气,以利升发:

    春柴胡1O克,制半夏1O克,生姜4片,大枣7枚,台党参10克,生甘草5克。煎服法:以水1000ml,前服浓液400ml,再以水600ml,煎取浓液400ml。将头二次煎取的800ml合并煎取400ral,分三次温服。上药服2帖,恶心消失,继服2帖,精神转佳而停药。



    (七)上半夜恶寒下半夜烦热

    刘熹医案:孙某某,女,31岁,1984年4月1 O日初诊。每晚上半夜恶寒,盖被不能露风,下半夜烦热,不能复被,白天则一无所苦。经现代医学检查未发现异常。按时辰辨证,此属阴阳不相顺接,投:柴胡10克,半夏(洗)18克,黄芩4克,人参4克,甘草4克,生姜4克,水煎服。
    4月14日来诊:服3剂后,微感头晕,余症悉除;改用杞菊地黄丸每服1丸,日3次,服1个月。1987年4月16日因治胃痛来诊,追问原病谓:至今未发,无异状。

    (八)春季发热

    崔健民医案:王某某,女,31岁,初诊日期1982年2月1日。患者于五年前因产后受凉,发热,游走性关节疼痛。在当地医院诊为“急性风湿热’’。经抗风湿治疗,症状消失。此后,每年春季2~3月间则发热,体温最高时达39~C。20天前因受凉后而发热复作,在当地医院治疗效果不佳而入院。现症:发热恶寒,口苦咽干,纳谷不香,恶心欲吐,头晕目眩,小便短赤。体温39~C,舌质偏红苔薄黄少津’脉数。入院后服达原饮、甘露消毒丹二周,症状无明显减轻,体温波动在37·4~38.3~c 2:1~。经重新辨证认为,患者虽证见发热恶寒'脉数之邪伏膜原证,但发热已数日,恶寒应退而转为但热不寒,脉象虽数,但舌质无红绛,舌苔无浊腻或白如积粉之象,故非达.原饮之所治。患者虽有发热、呕恶、溺赤、腰膝困重之湿热内阻之象'但无胸满腹胀,舌苔未见浊腻或淡白,故亦非甘露消毒丹之定。现证见口苦咽干,头晕目眩,默默不欲食等少阳证。故改用小柴胡汤以和解少阳,扶正达邪。处方:柴胡15克,黄芩12克,半夏10克,党参15克,甘草6克,生姜5克。

    服2剂后,身有微汗,体温降至正常。为巩固疗效,继服原方2剂,未再发热,诸证消失。惟感口干,大便秘。用沙参麦门冬汤以益胃生津。于1 982年2月25日痊愈出院。

    总按:《素问·金匮真言论》云:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸡至平旦,天之阴,阴中之阳也。”以上疾病多是发于子、午、卯、酉时分,乃阴阳交替之时,此时如阴阳之气能顺利交接,人则不病,否则,则会出现诸多病理变化。这些病变的一个特征就是疾病定时发作。案(一)为子时发病,至丑时痛剧,乃少阳胆气无力升发,肝木郁滞所致;案(二)为子、午、卯、酉四个时辰发病,则属于阴阳二气不相顺接;案(三)为子、午时辰发病.机理同案(二);案(四)~(七)均为病起子时,责之于肝胆之气升发不及,或致肺气不降,或使胃气上逆,或令母病及子而发病;案(八)为春季发病,亦正当肝胆升发之时,升发不及,则气郁而发热。小柴胡汤乃和解少阳之主方,一方面能升发肝胆之气;另一方面能通过转运少阳枢机而起到顺接阴阳的作用。故诸凡肝胆之气升发不及或阴阳之气不相顺接之病,表现为连续而有规律发作者,用小柴胡汤治疗皆有良效。

  【补述】俞长荣《伤寒论汇要分析》载:友人某,微寒发热,目眩,胸胁苦满,持续多日不愈。自诊为少阳病,亦服过小柴胡汤,但所用柴胡系毛柴胡、银柴胡,后才用北柴胡八分,渐加至一钱,连服数剂,证状仍然。自认为证属少阳无疑,何以用小柴胡汤无效?虽非大病,但
缠绵多日,苦恼异常。一日召我商谈。我说:仲师创立小柴胡汤,柴胡用量几乎三倍于参芩,汝用柴胡不及他药之半。眨君为佐,将如何发挥柴胡除寒热、解半表半里之邪之力?他问:柴胡须用多少?我说:三钱。他笑云:宁愿再苦几日,不愿冒此大险。我正色告云:汝以我为“追魂使者”耶?他默不言。后经劝强相加,始用北柴胡二钱,连服三剂而愈。
小柴胡汤验案评析
齐秉慧医案:治一妇人,寒热闲作,口苦咽干,头痛两侧夕默不饮食,眼中时见红影动,其家以为雷号,来请诊。齐曰:非也,乃少阳胆热溢于肝经,目为肝窍,热乘肝胆,而眼昏花耳。用小柴胡汤和解少阳,加当归、香附宣通血分,羚羊角泻肝热而清眼目,不数剂而愈。

柴胡12克、黄芩9克、法夏9克、党参12克、生姜9克、

甘草3克、大枣6克、当归9克、香附9克、羚羊角末1克(冲服)。

寥笙注:本案为少阳小柴胡汤症,故用小柴胡汤加味以和解之。患者寒热间作,即往来寒热也;头痛两侧,即少阳头角痛也,眼中时见红影动,即目眩也。柴胡症具,故投以小柴胡汤加味,不数剂而愈。少阳属半表半里热症,其病理机制为木火上炎,热迫空窍,故口苦,咽干,目眩;正邪相争,则往来寒热;邪郁胸中,热伤胃气,故默默不欲饮食,木火相通,胆喜犯胃,故心烦喜呕。少阳为枢,小柴胡升清降浊,通调经府,和其表里,以转机枢,故为少阳之主方,独得柴胡症之名。柴胡味苦性微寒,疏肝解热,使半表之邪得以外宣;黄芩苦寒清火,使半里之邪得从内彻;半夏辛温,豁痰饮,降里气之逆;人参味甘平,补内虚,助生发之气,甘草甘平,佐柴芬调和内外;姜枣助参夏,通达营卫,相须相济,使邪不内向而外解。少阳病有三禁:发汗则澹语,吐下则悸而惊,唯和解表里为治少阳病之要诀。本方加当归之辛温以养血;香附之辛平以理气,香附为气中之血药,合当归更能宣通血分;羚羊角味咸性寒,功能平肝熄风,治疗肝火升扰,善清眼目,合小柴胡服之,效更捷也。



齐秉慧医案:治其女,六岁,寒热往来,每于梦中惊叫而醒,爬人身上,且哭且怕,至十余夜,不能瞑目,将合眼,就大叫大哭。齐诊之曰:此胆虚热乘,用小柴胡汤去黄芬,加白茯苓、远志宁心安神,竹茹开郁,真琥珀定惊,一剂而愈。

寥笙注:本案亦属小柴胡汤症。患孩寒热往来,为得少阳病之主证;因无口苦咽干,故去苦寒之黄芩;因有惊恐,神志不宁,故加白茯苓,以宁心安神;竹茹味甘性微寒,清热开郁;远志辛温,豁痰利气,安神散郁;琥珀味甘性平,镇惊安神。凡用古方,必须活用,症有出入,则方须加减,挨方治活病,多见其不当也,读此案务宜着眼其加减化裁之妙用。



孙兆医案:治一人。伤寒五六日,头汗出,自颈以下无汗,手足冷,心下痞闷,大便秘,脉沉紧。或者以为阴结。孙曰:此仲景所谓半在表,半在里。脉虽沉紧,不得为少阴病也。投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷,脉沉紧,似乎少阴。然少阴多自利,不当大便硬。况头者三阳同聚,若三阴经则至胸而还。今有头汗出,似乎阳虚,故日汗出为阳微。然少阴额上冷汗,则为阴毒矣。故曰阴不得有汗。今头汗出,知非少阴也。与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。仲景虽不立方,可知其为大柴胡汤矣,此亦阳症似阴之一种也。

寥笙注:本案为阳郁半表半里,少阳枢机不利之阳症结证。患者头汗出,为表症;心下痞闷,大便秘为里症;手足冷为少阳与少阴疑似症。此案辨证要点:纯阴结,不得复有外症;少阴病,无头汗出,故为阳症结,为半在里半在表也。孙氏对此症与阴结对比分析,辨证精确,故投以小柴胡汤转输少阳枢机而愈。此种一证,非平素精研《伤寒论》者,极难辨识,论治则更无从措手矣。  
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