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“六经”理论与五运六气的关系+六经辨证+用本标中气理论浅探伤寒六经证治+陈逊斋论六经  

2017-02-18 19:32:20|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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“六经”理论与五运六气的关系


◆近现代中医界由于摒弃了运气学说,对中医基本理论中的许多重要概念已经说不清楚了。事实上,六经辨证是中医基础理论中极为重要的内容,六经的存废非同小可!


◆三阴三阳的概念不搞清楚,六经的实质就永远是个谜。三阴三阳既是对自然界阴阳离合的六个时空段的划分,也是对人体气化六种状态的表述。

 


◆三阴三阳的开、阖、枢,决定了“六经”各自的属性和不同特点。从五运六气的角度来看六经,有关六经的一些难题,大多可得到较为合理的解释。


已故中医学家方药中先生曾指出:五运六气学说“是中医理论的基础和渊源”。


近现代的中医界,由于摒弃了运气学说,对中医基本理论中的许多重要概念已经说不清楚了,“六经”问题就是一个典型例子。有人认为“六经辨证实即八纲辨证,六经名称本来可废”,甚而批评张仲景《伤寒论》“沿用六经以名篇,又未免美中不足”。


事实上,六经辨证是中医基础理论中极为重要的内容,六经的存废非同小可!本文拟据运气理论对六经辨证的原义和实质试作阐释,藉此说明运气学说的重要意义。


探求“六经”实质关键在对“三阴三阳”的理解


中医学中将疾病分属三阴三阳(太阳、阳明、少阳,太阴、少阴、厥阴)进行辨证论治的方法,习称“六经辨证”。


《黄帝内经素问·热论》首先将热病分作三阴三阳六个阶段;至东汉张仲景的《伤寒论》,以三阴三阳为辨证纲领,树立了中医辨证论治的光辉典范,对中医学的发展产生了极大影响。但是,“六经”的实质是什么,后世医家颇多争议。


讨论六经实质,关键在对“三阴三阳”的理解。目前通常的解释认为:三阴三阳是阴阳的再分,事物由阴阳两仪各生太少(太阴、少阴,太阳、少阳)而为四象,进而又分化出非太非少的阳明和厥阴,形成三阴三阳。


有人认为,《素问·热论》的六经以表里分阴阳,《伤寒论》六经则以寒热分阴阳。若按此理解,三阴三阳表达的仅是寒热的甚微和表里的深浅。但作为辨证纲领的六经,并没有把热象最著或阳气最盛的病叫太阳病,也没有把寒象最重或阳气将绝,抑或传变到最里的病叫太阴病。


且太阳主表,何以不联系主皮毛的肺卫而与膀胱配应?为什么温邪外感就不是先犯太阳?太阴若为阴之极,为什么《伤寒论》太阴病提纲云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”


讲的仅是一般脾胃消化道症状?太阴病的第二条是“太阴中风,四肢烦痛”,第四条是“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,均不能以寒盛里极作解释。


日本汉方医家把少阴病说成是“表阴证”,但《伤寒论》少阴病多亡阳危候,论中列出的“难治”、“不治”、“死”的条文就有8条之多,远较太阴和厥阴病深重,其证候性质能以“表阴”概括吗?等等此类的问题,显然不是简单的阴阳再分或八纲说所能解释清楚。


三阴三阳的概念不搞清楚,六经的实质就永远是个谜。


“三阴三阳”指自然界阴阳离合的六种状态


三阴三阳理论是中医阴阳学说的一大特色。《黄帝内经素问》论述三阴三阳的篇名叫“阴阳离合论”,这就明确指出了三阴三阳与“阴阳离合”密切相关。什么叫“阴阳离合”呢?


《史记·历书》说:“以至子日当冬至,则阴阳离合之道行焉。”说明三阴三阳的划分是以一年中阴阳气的盛衰变化为依据的,三阴三阳表述的是自然界阴阳离合的六种状态。


《素问·阴阳离合论》云:“圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲;太冲之地,名曰少阴;少阴之上,名曰太阳……广明之下,名曰太阴;太阴之前,名曰阳明……厥阴之表,名曰少阳。是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”如图示。

  


三阳之开、阖、枢,为什么太阳为开,少阳为枢,阳明为阖?从上面图式中可以看到,太阳在东北方,冬至过后,正是阳气渐开之时,故为阳之“开”;阳明在西北方,阳气渐收,藏合于阴,故为阳之“阖”。


少阳在东南方,夏至太阳回归,阴阳转枢于此,故为阳之“枢”。三阴之开、阖、枢同理:太阴在西南,夏至以后,阴气渐长,故为阴之“开”;厥阴居东向南,阴气渐消,并合于阳,故为阴之“阖”;少阴在正北方,冬至阴极而一阳生,故为阴之“枢”。


笔者认为,老子《道德经》中“三生万物”之“三”,指的就是自然之气的开、阖、枢。宇宙由太极生阴阳,阴阳之气有了开、阖、枢三种运动变化状态,于是化生万物。


有人引用《周易·系辞》的天、地、人三才说来解释老子“三生万物”之三,但人是由“三”产生的万物之一,而不应是生成万物的不可缺少的基本元素,否则,没有人的地方的万物怎么产生呢?故以《周易·系辞》的“三才”来解释老子的“三生万物”,于理欠通。


三阴三阳开阖枢决定“六经”和“六经辨证”


三阴三阳的开、阖、枢,决定了“六经”各自的属性和不同特点。需要用五运六气在不同时空方位阴阳气的状态来理解三阴三阳。从五运六气的角度来看六经,以往六经理论中的一些难题,就大多可以得到较为合理的解释。例如:


风寒外感,何以先犯足太阳?为什么温邪外感又首先犯手太阴肺?按三阴三阳六气开阖枢方位,太阳在东北,阳气始开之位;太阴在西南,阴气始开之位。《素问·五运行大论》云:“风寒在下,燥热在上,湿气在中,火游行其间。”寒为阴邪,故风寒下受,宜乎先犯足太阳。


温热在上,又属阳邪,故温邪上受,就要先犯手太阴。气分是阳明,营分血分是内入少阴。可见六经辨证和卫气营血辨证的理论基础都是三阴三阳,用三阴三阳模式就可以把两者统一起来。


《素问·六微旨大论》论标本中见曰:“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明。”


六经表里相配:实则太阳,虚则少阴;实则阳明,虚则太阴;实则少阳,虚则厥阴。有人问:为什么不是太阳和太阴、少阳和少阴、阳明和厥阴互相中见和互为表里?


试看上述三阴三阳开阖枢图,太阳与少阴同居北方,均含一水寒气;阳明与太阴同居西方,均含四金燥气;少阳与厥阴同居东方,均含三木风气。明白了这一关系,它们之间互相中见和互为表里的道理就容易理解了。


由此联系到中医的伏邪学说。前人认为寒邪“无不伏于少阴”。为什么伏于少阴呢?


因少阴和太阳同处北方时位,寒邪从北方入侵,体实则从太阳而发(所谓“实则太阳”),体虚则心肾阳气受损,发病时呈现出少阴病特征,故称“邪伏少阴”。再看SARS,按“三年化疫”理论,病邪应属伏燥,燥邪多从西方犯太阴阳明之地,故SARS呈现出伏燥发于太阴而伤肺的特征。


《素问·热论》描述六经传变,只涉及足之六经而未及手六经。《伤寒论》的六经辨证,基本上继承了《素问·热论》六经的概念。经北宋朱肱的发挥,遂有“六经传足不传手”之说。


后人对此多存疑问,不知其所以然。如方有执在《伤寒论条辨或问》中说:“手经之阴阳,居人身之半;足经之阴阳,亦居人身之半。


若谓传一半不传一半,则是一身之中,当有病一半不病一半之人也。天下之病伤寒者,不为不多也,曾谓有人如此乎?”从阴阳离合的开、阖、枢方位可知,三阴三阳与经络的配应,确乎先从足六经开始的。


再从三阴三阳与脏腑的联系看,足六经与脏腑的关系是:太阳-膀胱,阳明-胃,少阳-胆,太阴-脾,少阴-肾,厥阴-肝。若谓六经模式由八纲辨证归纳而来,何以忽略了人体最重要的器官心和肺?


从三阴三阳开阖枢方位图可知,心所处的正南和肺所处的正西都不是三阴三阳的正位。南北对冲,正北为少阴,故心称手少阴;少阴也缘心火而配属“君火”,少阴病多心肾阳衰证候。西方属太阴阳明之地,“实则阳明,虚则太阴”,肺称手太阴,辨证宜从阳明太阴中求之。


人气应天,“天有六气,人以三阴三阳而上奉之。”三阴三阳既是对自然界阴阳离合的六个时空段的划分,也是对人体气化六种状态的表述。三阴三阳在天为风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水六气,在人则各一脏腑经络。


清代医家张志聪《伤寒论集注·伤寒论本义》在阐述六经时云:“此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨,未尝论及手足之经脉。”张氏强调六经是“六气之化”是对的,但“六经”不是经络而又不离经络;不是脏腑却可统脏腑。


不是风、寒、暑、湿、燥、火六气,但又与风、寒、暑、湿、燥、火密切相关。正是有了三阴三阳辨证,故伤寒学家强调“伤寒之法可以推而治杂病”。“六经岂独伤寒之一病为然哉,病病皆然也。” 


山西老中医李可治疗内科急危重症疑难病,常用六经辨证而获奇效。他的体会是:“伤寒六经辨证之法,统病机而执万病之牛耳,则万病无所遁形。”


学者认为,《伤寒论》中的方剂主要源自《汤液经法》,但为什么《汤液经法》未能像《伤寒论》那样对后世产生如此巨大的影响?原因在于张仲景发展了六经辨证体系。


陶弘景的《辅行诀脏腑用药法要》也取材于《汤液经法》,但采用的是五行脏腑辨证模式,影响就远不如《伤寒论》而少有流传。讲《伤寒论》不能不讲六经辨证。可以说,没有六经辨证,就不会有《伤寒论》如此高的学术地位。


日本的古方派医生不重视《黄帝内经》,其代表人物吉益东洞甚而否定阴阳五行和脏腑经络学说,认为《伤寒论》“论不可取而方可用”。


他们割裂《伤寒论》与《黄帝内经》的联系,不去研究《黄帝内经》中三阴三阳的深意,只研究《伤寒论》的方证和药方。日本古方派的观点在很大程度上影响了近现代中国的一些学者,“六经可废论”就是这一影响下的产物。


著名中医学家王永炎等将证候的动态演化性概括为“动态时空”特征,三阴三阳之间是有序的动态时空变化。三阴三阳辨证,可较好地反映疾病发生时内外环境整体变化的动态时空特征,绝非八纲辨证可以替代。


理清“六经”理论与五运六气的关系,对正确理解和运用六经辨证,评估六经辨证的价值地位,具有极为重要的意义。

六经辨证


汉代张仲景著《伤寒论》,将外感疾病演变过程中的各种证候群,进行综合分析,归纳其病变部位,寒热趋向,邪正盛衰,以阴阳为总纲,而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经。归纳为三阳病(太阳病、阳明病、少阳病)、三阴病(太阴病、少阴病、厥阴病)两大类,分别从邪正斗争关系、病变部位、病势进退缓急等方面阐述外感病各阶段的病变特点,并作为指导治疗的一种辨证方法。是张仲景在《素问·热论》六经分证的基础上进一步发展起来的,并赋予了具体概念和内涵,形成了中医学的一个独特辨证体系,是外感热病的重要辨证。最外面的阳,太阳,中间最旺盛时候的阳,阳明,阳逐步少了,少阳。太阴,少阴,厥阴。它是更阴阳的多少,和经络的理论,六经辨证裡面也不可否认,它是有经络的理论,经络也是六经辨证,张仲景这个辨证方法裡面,也採用了六经。还採用了脏象,不是纯粹就是根据阴阳。还有脏象理论,就是根据这个经络,它联繫的是什麽脏腑。太阴是脾,少阴是心、肾。手少阴心,足少阴肾。所以根据了脏腑的生理、病理基础,它的理论,是根据这个理论,六经辨证它根据的是什麽理论呢?不仅仅是一个经络理论,根据了阴阳、经络、脏象的理论。将外感病所出现的各种证候,归纳为六类证候。来阐述外感病不同阶段的病理特点。把这些分成这麽六类,我这地方不是用的分成六经。分成这麽六类。哪六类?第一类是太阳,第二类是阳明,第三类少阳,分成这麽六类病证。从而说明外感病,实际上也不完全是外感病。就是把疾病发展过程,分成这麽六种类型。而指导临床的一种辨证方法。它的病证特点。六经辨证就是《伤寒论》的这种辨证方法裡面,贯彻了八纲,裡面有八纲。为什麽说它有八纲?阴阳分成六,这是不是就是阴和阳?我们讲八纲辨证的总纲是阴阳。实际上六经辨证,它也是阴阳为总纲。太阳、阳明、少阳属于阳。太阴、少阴、厥阴属于阴。贯彻了用阴阳统其他的六个方面。就是表裡寒热虚实。这样一个思想。它其中的正盛邪实,抗病力强、病势亢奋,表现有实和热的特点的这样的病证,归属于三阳病证。将正气虚衰,病邪还没有完全消除,抗病力减退,病势属于虚衰的,表现为寒和虚的,归纳为三阴病证,三阴的病变。所以这裡面就贯彻了八纲的思想。阴和阳,它是三阴三阳,这是阴阳;裡面有实、热、虚、寒,实际上八纲的思想,在《伤寒论》裡面已经有体现,只是没有把八纲,表裡寒热虚实阴阳合在一起。统称为八纲。实际上用了这个意思它得临床表现,是根据了刚才讲的,是根据阴阳、经络、脏象,作为病理基础。为什麽会出现这样的表现?为什麽把这些证称为太阳病?那些病称为少阴病?根据的是什麽?那就是根据了阴阳盛衰。经络的循行,和脏象的理论。所以我觉得应该是它不仅仅是讲六经脉的病证。六经辨证,不是单纯讲的六条经脉的病证。其中的三阳病证,阳证裡面一般又分为经证和腑证。太阳有经证,有腑证。阳明,这是后人分的,后人分为阳明有经证,有腑证。现在也有人提出,湖北的成肇智,现在在这样诊断教研室,他就曾经提出了,少阳病也应该分经证和腑证。所以三阳病裡面的经证,往往是和经络有关係。腑证,所谓腑证,实际上就是联繫到六腑了。这个经络它联繫的是哪一个腑,太阳—膀胱,阳明—胃、大肠,少阳—胆。所谓的腑证,一般讲的就是六腑的病变。所谓的经证一般和经络是有关係的。三阴病证基本上就是五脏的病。脏腑的病变,五脏的病变。所以五脏的病变归属于三阴,六腑的病变一般是在三阳裡面的腑证。经络的病变是归属于经证。这是大体,只能这麽简单地大体区分一下。实际上裡面还有很多,不属于这个归纳的。

临床应用
对六经辨证现在的临床应用看来,一个是主要用于外感时病。外感病的演变,发展过程。实际上,现在临床因为三阴病,实际上就是讲的脏腑的病,五脏的病。所以就不仅仅是一个外感病。内脏的病,内伤杂病也可以用它来归纳。只是可能内伤杂病,那个三阳病的症状,演变过程可能不太明显。它就表现为太阴病,少阴病,可能是三阳的病变不太明显。所以程郊倩就讲“因热病而沿及六经”,就是热性病在发展过程中,可以有六经的这种演变趋势。他又讲“设六经而赅尽众病。用六经,用太阳,阳明,少阳,太阴,少阴,厥阴,这个名字,可以把所有的病变都概括在裡面去,那就说不完全是用于外感病。在外感病裡面,从现在临床实际应用看,从《伤寒论》所包括的实际内容上看,外感病裡面又特别重视的是,外感风寒引起来的。外感风热,比如《伤寒论》裡面没有银翘散,桑菊饮。我们现在用的卫分证,外感风热阶段用的银翘散,都是温病学派。吴鞠通,叶天士他们发明出来的。所以后来的这一补充之后,《伤寒论》它重点放在寒,风寒引起来的这种外感病。当然到了后期也包括了发热,那麽和那个风热表证入裡也是热,风寒发热入裡了,也是热。和这个演变史相同的。只在初期阶段它重视的是风寒。所以我们归纳一下,六经辨证,它的实质上是根据阴阳盛衰的道理,借用了六经的名称,太阳经病,阳明经,少阳经,借用了六经的这个名字。包含了八纲和脏腑的实质内容。而不是强调的每一个具体的证型了。它讨论的是,以外感寒邪为主的病证规律。外感寒邪为主的这样一种疾病发展过程,它的演变规律,病和证的规律。

一 太阳病证

太阳经脉循行于项背,统摄营卫,主一身之表,为诸经藩蓠。凡外感风寒之邪,自表而入,太阳首当其冲。太阳病是人体感受外邪,正邪交争于人体体表而出现的病证,为外感疾病的初期,是六经病证的第一阶段。

太阳的生理和病理:
太阳,包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。太阳统摄营卫,主一身之表,以固护于外,为诸经之藩篱。 太阳,亦称“隆阳”,是阳气旺盛之经。太阳的防卫作用,主要靠命门之火温煦,以启动膀胱的气化。盖阳气循膀胱经脉达于肌表,敷布于全身。又太阳处于他经之外,故主表。脏腑之俞穴均位于足太阳经上,卫阳借助俞穴以统各经营卫的运行,故太阳可统摄营卫。由于太阳经气行于一身之外,犹如院落之篱笆,所以称太阳为六经之藩篱。太阳主表,肺亦主表,二者关系密切。太阳主表是因阳气敷布于外,而肺之所以主表,主要在于肺津滋养于皮毛。体表的阳气与津液相辅相成,共同发挥卫外的作用。太阳病的发生主要来自两个方面:一是邪自外入,一是病由内发,且二者往往互为因果和转化。邪自外入者,多因卫阳不足,风寒等邪乘虚而入,太阳首当其冲,卫气奋起抗邪,卫邪相争于肌表,致太阳经气不利,营卫失调而发病;病由内发者,系在一定的条件下,疾病由阴转阳,或由里出表。所谓由阴转阳,是指少阴病阳复太过,病转太阳之腑,因太阳与少阴相表里;由里出表多指阳明兼太阳病证。太阳病以邪气实为主,故其性质按八纲归类属表证、实证、阳证。由于病人的体质强弱不同,感受外邪有轻有重,病理变化亦各有特点,所以太阳病可有太阳中风证和太阳伤寒证之分。太阳病又分为两大类,一个是太阳经证,一个是太阳腑证。这都是后人把它归类的。《伤寒论》张仲景自己也没有讲过,太阳经证怎麽样,太阳腑证怎麽样?太阳经是什麽表现?腑是什麽表现?没有那样讲。

1 太阳经证

太阳经证是风寒袭表,以恶风寒、头项强痛,脉浮,就是前面讲的“恶寒、头项强痛、脉浮为主要表现的证候。讲的是风寒表证。根据它的邪气有所不同,或者人体的正气有一点差异,又分为太阳中风证和太阳伤寒证。这是个表证,实际上我们现在理解太阳病,太阳经证就是个表证。并且是风的表证,不是讲风热表证。当然也可能包括风湿这种风寒表证。根据这个风寒是风还是寒,邪气的轻重,和我们人体正气的抵抗力不同,又分为太阳中风和太阳伤寒两类。太阳中风强调是风邪为主,侵犯了体表。侵犯了太阳最体表的这一部分。我们为什麽说太阳呢?不要以为是天上的太阳,是讲的我们阳在外面,最外面的这一部分。最外面当然现在说是表,是不是?由于它是风邪为主侵袭,表现一直卫强营弱的趋势。相当于现在临床讲的风寒束表。卫表没有闭塞,所以它的表现是太阳经证。这个太阳经证,恶风寒,病人表现为什麽?以恶风,恶风比恶寒轻一点,恶风是避之和缓,遇风觉冷,轻一点。发热也轻,或已发热,或未发热,如果发了热的话,不会是高热,不会很高,稍微有一点点。所以恶风,发热,都比较轻。并且有一个汗出的特点。汗出,就说明卫气,卫表,腠理,毛窍,是开启的,不是闭塞的。因此我们讲的那个伤风证,风淫证裡面讲过伤风证,实际上就是那个伤风证。由于它发热也不严重,又加上出汗,有一点汗出,大家都有这个体会,表证,发热的病人,出一身汗,温度肯定要降低一些,汗就把热能带出去了。所以他发热,出汗肯定会降一点温。由于他又出汗、又有发热也不严重,因此脉浮、缓、不是数,不数。也不紧,为什麽不紧?它不是寒性凝滞收引。毛窍不是一种闭伏状态,所以脉浮缓。鼻鸣乾呕者,《伤寒论》裡面还有鼻鸣乾呕者,这鼻鸣,我那天讲了,可能就是讲的喷嚏,鼻塞这样的表现。《伤寒论》第二条,“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”。这个太阳病为什麽不讲恶寒呢?它讲的是恶风了。发热应该是也是不严重的,有汗出,脉缓,这就是中风的表现。就是我们讲风淫证裡面的伤风证。风证,风邪袭表的那种证候,风性开泄这是邪,有汗出,所以认为是风,不是寒。寒就是凝滞收引,就应该毛窍闭伏,脉紧。它现在脉不紧,有汗出,所以不把它归属于寒,而称为风。卫表处于疏鬆状态。这是正气有所不同。所以邪气和正气有所不同。你怎麽知道邪气和正气不同?不是根据做实验来的,是根据证候表现。它这个表现只能够用风来解释,不能用寒来解释。也不能用风热来解释,是不是?是它的证候表现决定的。所谓卫强营弱,是卫气抗邪于外,营弱势讲的有汗出。营阴不能内守,所以叫卫强营弱。这个话,我们现在可以不讲,应该是归《伤寒论》去讲这个问题。我们知道太阳中风证,是指的这样一个表现。太阳伤寒证,它的表现是以寒邪为主的。侵袭了肤表,卫阳被遏制了,这样一种表现。相当于我们讲的风寒表实证。前面是风寒表疏证,我不是提的风寒表虚证。为什麽不提是风寒表虚证,上次讲过这个概念,一提虚,那就是正气虚了,就要补一补,实际上它是因为风性开泄,卫表,毛窍没有闭伏,是疏鬆的一种状态。我把它改为风寒表疏,不叫风寒表虚。它的表现:恶寒,无汗,脉浮紧。这个我们讲寒证的时候已经讲过了,伤寒,“太阳病,或已发热,或未发热”,发热这个症状,我们分析表证的时候,是“或有证”,或还没有发热,但是必恶寒,头痛,身体痛。脉阴阳俱紧者,到底阴阳俱紧,阴阳是指的什麽阴阳?有的说是浮沉都紧,有的说是寸关,有的说两手,反正张仲景就这麽讲,后人怎麽理解,反正是个紧脉,这是肯定的。至于说寸和尺都紧,那我想不可能说关就不紧。而浮和沉都紧,浮紧,沉紧,那也还是紧。所以不管他左手、右手,都是一样紧。所以脉紧是它的特点。脉浮紧,寒邪收引。所以卫表闭塞,卫阳被遏,经气拘挛,经脉拘急,所以就头痛,身痛很严重。不出汗,恶寒甚,脉浮紧。脉搏也处于踡收的状态。中风和伤寒比较起来,应该说都是一个表证,就是我们讲的表证。这种表证是偏于风寒的表证,它的不同在于,邪气方面,中风是属于风。伤寒是属于寒邪。风,轻一点,病情表现,伤寒重一点。正气来说,中风的病人,正气稍微弱一点。而伤寒虽然看到他冷的很厉害,实际上他的抵抗力,正气反要强一些。卫表一个是疏鬆,所以有汗,一个是闭塞,所以无汗。由于有汗是风性开泄,发热也不严重。所以脉浮缓。伤寒,由于它寒性凝滞,毛窍闭塞,脉道收引,因此脉浮紧。区别应该比较一下。

太阳中风证

太阳病中具有卫阳被遏,营阴内弱病理特点的证型,称为太阳中风证,又称太阳表虚证。

【病因】患者腠理疏松,感受风寒邪气,但以风邪为主。

【临床表现】发热,恶风,汗出,头项强痛,脉浮缓,或见鼻鸣,干呕。

【病机分析】卫为阳,营为阴,风寒外邪以风邪为主侵犯太阳经,卫受邪而阳浮于外与邪争则发热;风性开泄,以致腠理不密,营不内守则汗出。由于汗出,肌腠疏松,不胜风袭则恶风。足太阳经脉自头项下行于背部,太阳经脉受邪,经气不利,气血运行受阻,则头项及背部作痛。若外邪犯及肺胃,肺气失宣则鼻鸣;胃气失降则干呕。正邪抗争于太阳肌表,脉气鼓动于外,故脉浮。

【辨证要点】发热,恶风,汗出,脉浮缓。

太阳伤寒证

太阳病中具有卫阳被束,营阴郁滞病理特点的证型,称为太阳伤寒证,又称太阳表实证。

【病因】患者腠理致密,感受风寒邪气,但以寒邪为主。

【临床表现】恶寒,发热,头项强痛,身体疼痛,无汗而喘,脉浮紧。

【病机分析】风寒外邪以寒邪为主侵犯太阳之表,卫阳被遏,肌肤失于温煦,则见恶寒;寒邪郁表,卫阳奋起抗邪,正邪交争,故发热。卫阳郁遏,脉中营阴郁滞,筋骨失于温养,故头身疼痛。寒性阴凝,致使肌腠致密,玄府不开,故见无汗。寒邪凝束,正气抗邪,故脉浮紧。寒邪束表,肺气失宣,则呼吸喘促。

【辨证要点】发热,恶寒,身痛,无汗,脉浮紧。

病理,太阳病是讲的风寒之邪侵袭人体,正气抗邪于肤表浅层说表现的证候。那和表证的功能是不是相同?表证是讲的外邪,六淫疫疠等外邪,从体表,包括肤表和口鼻进入人体,正气开始抗邪于肤表浅层,所反应的轻浅证候。实际上,这个经证就是一个表证。并且是偏于风寒的表证。如果经证没有痊癒,经证没有解除,而又循着经络入了腑了,太阳的经络,太阳的经,是手太阳小肠,足太阳膀胱。那麽随着它的经气入腑,就变成太阳腑证。所以我们前面讲到经证是指的什麽?一般是讲的经络,腑证是讲它联繫的脏腑,六腑。
太阳病的主要表现,恶寒、头项强痛、脉浮,所以《伤寒论》第一条,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这个“而恶寒”有人解释这个“而”字,说《伤寒论》的语法特点,用“而”字的时候,往往是“必”。现在称为“必”,而必恶寒。不是我们平常说的转折词“但是”。不是“但是”的意思。一讲但是的话,就转弯了。而恶寒是强调的意思。有人研究《伤寒论》的语法特点,是这麽一种说法。它的主要表现,恶寒、脉浮、头项强痛。这裡面我们都可以从中看出,它的邪气是什麽?正气怎麽样?病位在什麽地方?性质、证候、阶段、趋势。我们讲表证的时候,就强调这些问题。邪气是六淫疫疠,正气这个时候肯定是不虚。是卫气抗邪,病位在肤表,是不是?性质属于表实,阶段是浅层,初起阶段。病势向外。讲到这个问题,太阳病同样是讲的这个情况。所以外感病一般应当见到太阳病。外感病一般必须要见到太阳病。为什麽?都是外邪从皮毛而入。正气抗邪向外。所以它就会出现恶寒、发热、头痛、身痛、脉浮、苔薄这些症状。所以作为外感病,一般来说是讲要见到太阳病的。
2 太阳腑证

太阳腑证是讲的太阳经证不解,病邪内传膀胱的证候。应该是内传膀胱之腑,根据六经总的特点,它的规律。根据经络,阴阳,脏象理论来看,它应该是传到膀胱之腑,按道理说,太阳、太阳经有手太阳,足太阳,现在讲的太阳是最体表,体表,阳在我们人身上,如果说从部位解剖上来看,胸腹部和背部区分,背部是阳,胸腹部属阴,面朝黄土,背朝天,背对着太阳,面向着太阳的是阳,背向太阳的是阴。那麽面朝黄土,背朝天。是背对着太阳的,所以背面属于阳。而背面是哪一条经络循行?是足太阳膀胱经。太阳小肠经不是走在背面。所以认为一般是这个经。应该说是膀胱经。膀胱经它联繫的腑是哪一个腑?当然是膀胱了。根据这一项问题,后人又有说法,为什麽不是太阳小肠呢?又总结一条规律,说是六经辨证。伤寒是“传足不传手”。只传足经,不传手经。这都是后人的解释。为了要解释这个问题。太阳腑证实际上它的表证仍然存在,不是表证消除了。表证存在的标志是什麽?恶寒。太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。所以头痛、身痛,脉浮,和恶寒这些症状仍然存在。因此,那麽除了太阳表证存在以外,它传了腑,因此应当有膀胱的症状。所以是实证,实际上是一个表裡同病。太阳腑证已经是表裡同病了。它又分为两种:
太阳蓄水证。讲的膀胱气化不利。由太阳经传到了太阳的腑,就是膀胱,膀胱有了邪气的侵袭,会出现什麽表现?膀胱是一个排尿的器官,所以它有水液停聚的表现。太阳经证没有解,仍然有发热,恶寒,脉浮,或者浮数等等表现。膀胱气化不利,应该有小便的不利,小腹满,《伤寒论》并没有这样明确的讲,没有讲这个症状,而是讲的水入即吐,“太阳中风,六七日不解而烦,有表裡证”,他已经强调了有表证,又有裡证,裡证是什麽?就是有膀胱的证候。表证是恶寒、发热、脉浮、头身痛。它只讲“渇欲饮水,水入即吐,名曰水逆。五苓散主之。”五苓散干什麽的?就是利小便的,消水的。所以它这个地方没有讲小便不利,小腹满,为什麽小腹满,因膀胱在小腹,尿解不出来。
这个小腹满,小便不利,病在膀胱,这好像就是我们现在所讲的尿潴留。是不是?应该好像是尿潴留。他小腹满,小肚子胀,小便解不出来。那不是膀胱裡面有尿解不出来吗?气化不利吗?相当于我们讲的尿潴留。但是我看不是讲的尿潴留。临床上好像这种病不是讲的尿潴留。那是不是讲的风水呢?我们不是讲过。水突然起的,头面肿得严重,小便不利,那是种风水,水邪开始的时候,是不是这个问题,也很难讲。所以太阳腑证这个蓄水证,到底指的什麽?如果说它是指的这种急性的水肿,它又没有说小便不利,又没有说水肿。它只讲,口渴,水入即吐。所以这个两千多年的政张仲景的学说,我们现在,他为什麽这样写,还理解得不太透。看《伤寒论》的老师们有什麽说教。请他们来解释。这种表现又好像尿潴留,又好像水肿,都好像不像。但它确实是讲了,从理论上是这样认为的,认为太阳的经,受病了以后,随着经传到了腑,传到膀胱。膀胱的气化机能,对水液的代谢发生障碍。应该是这个机制。张仲景应该是这个意思。
太阳蓄血证。这就更难理解一点了。为什麽更难理解一点呢?应该是太阳经证不解,热与血结于,我现在说的是少腹的部位,结于少腹,小肚子旁边,小肚子,下腹部,下焦,这样的部位的证候。它的症状,《伤寒论》是有说法的,张仲景说,少腹急结或者硬满,小肚子上,或者小腹部的两边,急结。就是有点拘挛,腹壁有点紧张。甚至是硬满,硬起来了。就是按上去,很硬,胀,小便自利。他讲的是小便自利,那麽这个太阳蓄水和太阳蓄血,太阳蓄血就强调了自利,而太阳蓄水没有讲小便,我们就可以看出,这个地方是自利,那麽太阳蓄水是小便不利。如狂或发狂,善忘,大便黑色。脉沉涩或沉结。这样的表现,这是太阳蓄血证的表现。太阳蓄血证这个证型,这也是后人归纳的。太阳蓄血这四个字,也是后人讲的。张仲景没有明确地讲太阳蓄血,没有这样讲,之所以把它这样归纳,是根据哪一条呢?根据《伤寒论》124条。“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,太阳随经,瘀热在裡故也。抵当汤主之”。强调表证仍在,这个地方强调有表裡证,所以我说太阳腑证,实际上是表裡同病。热在什麽地方,下焦,不是上焦,不是在中焦。少腹应当是硬满。它只讲瘀热随着太阳经跑到怎麽地方?下焦,少腹这个地方来了。瘀和热结在一起。血瘀就是寒邪已经化热了。并且有血瘀结在什麽地方?结在下焦,少腹部的地方。所以我讲是热与血结语少腹部。那麽这个少腹部,按道理说,太阳经的少腹,一个随着它的经络入腑,应该瘀在膀胱吧,那应该是膀胱有蓄血,确实有的书上说讲膀胱蓄血证,是这样写的。那应该是在膀胱,但是在膀胱又说小便自利。膀胱的功能正常,所以它就不在膀胱,那不在膀胱在什麽地方?在肠子裡面,在小腹部那地方。肠子裡面,后面还有阳明蓄血,阳明蓄血就是在肠子裡面。阳明大肠足胃,在胃肠裡面。它又有阳明蓄血。这是讲的太阳蓄血。因此这个位置到底在哪个地方?既不在肠子裡面,也不在膀胱上面,这就可能张仲景当时认识不太准,解剖,张仲景可能没有学过解剖,是不是?这个问题,到底在哪个地方?我们不好定。只好笼统地说在少腹。在下焦这个位置上。有这样的表现。 怎麽知道有蓄血呢?它有少腹硬满,比如说阑尾炎之类的病人,他确实是小腹部拒按,有压痛,反跳痛,有这种情况。硬满,下血乃愈,你给它用通下,抵挡汤,就是破血的,裡面有蝱虫,蝱虫就是吸牛血的蚊子。你说它这个药破不破血。水蛭、蝱虫都是破血很厉害的药。因此说它是瘀热在裡。是血和热瘀结在下焦,少腹。具体的位置,还不好说。五脏六腑是哪一个腑还是不死,没有定论。我们只能笼统知道位置在下面。少腹这个部位就行了。它的表现是这样一些表现。如狂,发狂就是讲影响到神志。有瘀有热。影响到神志的时候,出现这种表现。所以它既不等于在膀胱,也不等于在肠道,所以我们笼统的说是下焦,少腹。如果硬要理解的话,是不是张仲景把下腹部的感染,比如阑尾炎,附件炎,就是子宫旁边,输卵管这些地方的炎症。盆腔炎,称为这种太阳蓄血证。只能这麽设想,可能见于这种情况。不然你到底指的什麽病?同学一问,这种哦的什麽东西,我们不好解释这个问题。

二 阳明病证
阳明病证是指伤寒病发展过程中,阳热亢盛,胃肠燥热所表现的证候。其性质属里实热证,为邪正斗争的极期阶段。本证多因太阳病不解,内传阳明化热而成;或因少阳病失治,邪热传入阳明而成;或因素体阳盛,初感外邪便入里化热所致。阳明病的主要病机是“胃家实”。胃家,包括胃与大肠;实,指邪气亢盛。阳明为多气多血之经,阳气旺盛,邪入阳明最易化燥化热。阳明病证又可分为阳明热证和阳明实证,阳明热证是指邪热亢盛,充斥阳明,弥漫全身,而肠中无燥屎内结所表现的证候;阳明实证是指邪热内盛阳明之里,与肠中糟粕相搏,燥屎内结所表现的证候。

1. 阳明热证

外邪内传化热,具有胃中燥热炽盛,消灼津液病理特征的证型,称为阳明热证。

【病因】病邪进入阳明,无形邪热弥漫全身,充斥内外。

【临床表现】身大热,不恶寒,汗出,口渴引饮,心烦躁扰,气粗似喘,面赤,苔黄燥,脉滑或洪大。

【病机分析】邪入阳明,化热化燥,弥漫全身,充斥内外,故身大热;邪热炽盛,迫津外泄,故汗大出:热盛伤津,且汗出复伤津液,故口渴引饮。邪热上扰,心神不安,则见心烦躁扰;气血涌盛于面,故面赤。热迫于肺,呼吸不利,故气粗似喘。脉滑或洪大有力,苔黄燥,为阳明里热炽盛之象。

【辨证要点】身热,汗出,口渴引饮,脉滑或洪大。

2. 阳明实证

外邪内传化热,具有胃中燥结成实,腑气不通病理特征的证型,称为阳明实证。

【病因】病邪进入阳明,邪热与肠中糟粕相结,腑气不通。

【临床表现】日晡潮热,手足然汗出,脐腹胀满疼痛,痛而拒按,大便秘结不通或热结旁流,甚则神昏谵语,舌苔黄厚干燥,或起芒刺,甚至苔焦黑燥裂,脉沉实,或滑数。

【病机分析】阳明经气旺于日晡,四肢禀气于阳明,肠腑实热弥漫,故日晡潮热,手足然汗出。邪热与糟粕结于肠中,腑气不通,故脐腹胀满而痛,大便秘结。邪热上扰心神,则见昏谵。苔黄燥而有芒刺,或焦黑燥裂,为燥热内结,津液被劫之故。邪热亢盛,且有形之邪壅滞,气机不畅,脉气不利,故脉来沉迟有力;若邪热迫急则脉滑数。

【辨证要点】潮热,心烦,腹满疼痛,大便秘结,苔黄燥,脉沉实。

阳明病证是比较容易理解的。阳明病证是由太阳向裡,已经变成裡热证了。太阳是表寒证,实际上到太阳腑证,像蓄水、蓄血的时候,已经就有化热了。像蓄血它已经有明显的化热了。不是寒了,但是它仍然有表证。表寒裡热,实际上按照八纲来说是表寒裡热了。到阳明病证,是典型的裡热证。阳热炽盛,胃肠有燥热,但是这个胃肠有燥热,是不是一定在胃肠?只能说阳明是大肠和胃。所以叫做胃肠,不一定真正是在胃肠,这个病的原发病灶是不是就在胃肠,那也不一定。不一定。《伤寒论》讲“阳明之为病,胃家实是也。”“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这是太阳病的提纲。阳明病的纲领,是三个字,是“胃家实”。是它的纲领性的说法。胃家实这个胃家,就是指的胃和肠,手阳明大肠,足阳明胃,它的经络是联繫这两个腑的。这裡面也讲了一个邪、正、性、形、位、势是什麽?我们现在时间不够。学生也没这时间,如果时间充足的话,就要考虑邪气是什麽?正气怎麽样?位置在什麽地方?性质、病势怎麽样?它是一种邪很旺,阳热之邪,正气很强盛,位置是在裡,在胃肠,性质属于实,病势是向内。来认识这个问题。
分为阳明经证,和阳明腑证。阳明经证是指的邪热瀰漫全身,肠中没有燥屎内结的证候。我比喻,就像烧的柴火,草,明明的火在这裡,火势很明显的时候,瀰漫全身,整个都显得是有火的表现。它的特点,后人归纳为四大:身大热,汗大出,口大渇,脉洪大。这是讲它的四大特点。是不是除了四大特点以外,身大热,壮热不退,汗出很多,邪热炽盛,口渴引饮,脉搏洪大。这是没问题的,实热证的表现。那是不是只有四大症?还有其他?舌子怎麽样?舌红、苔黄、乾燥,是不是?大便怎麽样?小便怎麽样?肯定小便会黄,大便也应该是乾燥。所以这些面红、气粗这些症状,都是有的。阳明经证的表现,“阳明病,外症云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒、反恶热也。”不恶寒、反恶热,就是它和太阳病不同的地方,太阳病就是恶寒,不发热,或已发热,或未发热,可能没有发热,到了阳明病的时候,就是只发热,不恶寒,恶热不恶寒,汗大出,这个汗自出就不是自汗,不能成为自汗。它是病重,热盛引起的汗出。它虽然叫汗自出,就不能理解为自汗。这是由于邪热瀰漫,瀰漫到了全身,实际上这个瀰漫全身,到底瀰漫在哪地方,整个全身都是热。病位不一定真正在胃肠。是全身的热盛伤津,心神不宁的一种表现。用药就是用白虎汤。主要用石膏。阳明腑证,邪热已经慢慢地蕴藏起来了。和燥屎搏结在一起了,原来是通红的,大热,现在这个热就像我上次举的,就像木炭、煤一样的。热能都已经集在裡面去了。都和燥屎连在一起了。外面看起来没有那麽明显了。但是裡面的温度很高,热的很厉害。就和那个燥屎搏结在一起了。肠内有燥屎的症状。就是我们昨天讲脏腑辨证,腑病证候裡面的,肠热腑实证那个证型。它的表现:在《伤寒论》裡面是叫做痞、满、燥、实、坚五个字。所谓痞、满、燥、实、坚,是指的什麽东西呢?痞就是讲的腹胀,一般是讲脘痞腹胀。痞是讲的腹胀。满,是讲的肚子大,肚子大起来,肚子胀,肚子看上去还大一些。这个大是什麽问题?裡面有燥屎,不是水。乾燥,大便一点很乾燥。口乾得很厉害。坚硬,甚至大便坚硬,是一个实证。所以后人总结的《伤寒论》裡面讲的,阳明腑证的表现:痞、满、燥、实、坚。按道理说,痞满是讲的一回事,就是讲肚子大,肚子胀。燥是讲的大便乾燥,实是讲的病机不通畅了。它偏偏没有讲痛。按我的想法,就应该讲痞、满、燥、实、痛。应该这种病人有腹痛。它没有讲到腹痛。所以古人归纳这个痞、满、燥、实、坚,也不是很完整。我觉得应该是痞、满、燥、实、痛。它的症状,大便解不出来,肚子痛。我们讲过,发热,这种发热,不是壮热,烘烘地发热,而是感到裡面热,阵阵发热。甚至由于有燥屎内结,燥屎是种秽浊之气,这种燥屎和热熏蒸,可能出现神志有谵语,如狂或发狂。不睡觉等等,大便乾燥,不通,这是最主要表现。舌子肯定就会是焦燥,燥黄,焦黄汤,焦黑苔,很乾燥。这样的表现。张仲景是讲了绕脐痛,后来又归纳了痞、满、燥、实、坚;不知道为什麽不把这个痛归纳进去。应该是绕脐痛,应该有痛,是不?大便很乾燥。从汗和热,脉象上和经证应该有区别。出汗,阳明经证是热盛大汗,口渴很明显,阳明腑证也有汗出,但是没有经证那麽出得多。阳明腑证的热,是热鬱结在腹部,鬱结在裡,外面可能没有那麽壮热,不是那种外面摸得到的热,脉搏显得沉实有力了。阳明经证实脉洪大,阳明腑证脉沉实,这是相对来说。它的特点,它的证候表现是热、秘、神、沉。有热,本质属于热,有便秘腹痛,神志受到干扰,一个是热,一个是秽浊的燥屎熏蒸,可以出现神昏谵语之类的表现。病势是沉伏在裡面,是向裡。脉搏也是沉,出现这些问题。要用三承气汤,特别是大承气汤。 

三 少阳病证

少阳病证是指邪犯少阳胆腑,具有枢机不运,经气不利病理特征的证型,又称少阳半表半里证。

【病因】阳明病不愈,病传少阳,或太阳病失治,内传少阳,或病邪直接侵犯少阳经脉,亦可由厥阴病转出少阳而成。

【临床表现】口苦,咽干,目眩,寒热往来,胸胁苦满,性情沉默,不欲饮食,心烦喜呕,脉弦。

【病机分析】病在少阳半表半里,枢机不利,正邪分争,正胜则发热,邪胜则恶寒,故见寒热往来。少阳经脉下胸贯膈,循胁里,邪犯少阳,经气不利,故见胸胁苦满。胆热上炎则口苦。热灼津液则咽干。邪热上扰空窍,故头目昏眩。若胆热扰胃,胃失和降,则见不欲饮食,欲呕。胆气失舒,则性情沉默。胆热扰心则心烦。脉弦为肝胆受病之征。

【辨证要点】寒热往来,胸胁苦满,脉弦有力。

少阳病证按照经络来说,它应该是在少阳,应该是联繫到胆。所以邪犯少阳胆腑,枢机不利,我们画一个门的那个意思。枢机就是个门,内外可以转动,它可以向内,也可以向外,经气不利的一种表现。少阳病证既有表的一些表现,也有裡的表现。实际上也是一种表裡同病的表现。按道理说实际上是表裡同病。阳明太阳腑证就是表裡同病,少阳病也是有点表裡同病。只是它不是说纯粹的一下就到裡面。纯粹一下就到外面。是既有裡面的一些表现,又有外面的表现。处于进退的这麽一种状态。它所讲的那些或有证,我们上次引过的,或胸胁苦满,或默默不欲饮食,或口渴,或者小便不利,或者心烦,等等。或者腹中痛,都属于裡证的表现。它不同的就是没有大热,热势不明显。不像阳明经证那麽热势明显。没有腹部满痛,胀满疼痛,它不是阳明腑证。不是寒热同时存在,我们引过“寒热间作而不齐,寒热齐作而无间”,它是寒热交替出现。所以它也不是一个单纯的表证。不是寒热幷作。这个我们在讲半表半裡证,已经讲过了。

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四 太阴病证

太阴病证是由多种原因所致脾阳虚衰,寒湿内生所表现的证候。太阴病为三阴病之轻浅阶段,其病变特点为里虚寒证。

【病因】三阳病治疗失当损伤脾阳而发病,亦可由风寒外邪直接侵袭而发病。

【临床表现】腹满而吐,食不下,自利,口不渴,时腹自痛,四肢欠温,脉沉缓而弱。

【病机分析】病入太阴,脾阳虚衰,寒湿内生,中焦脾胃气机阻滞,故腹满时痛。脾失健运则纳食减少。寒湿下注则下利;寒湿犯胃,胃失和降,故见呕吐。阳虚而气弱,失于温煦,故四肢欠温。由于太阴病从寒湿而化,下焦气化未伤,津液犹能上承,所以口多不渴。但是在吐利严重时,亦可出现口干渴的感觉,不过渴不喜饮,或渴喜热饮而饮亦不多。阳虚鼓动无力,故脉沉缓而弱。

【辨证要点】腹满时痛,自利,口不渴。

太阴病证实际上就是讲的寒湿困脾证。讲脾病裡面那个寒湿困脾。湿困脾阳,或者脾虚湿困那种表现。太阴,手太阴肺,足太阴脾。这个时候讲的到底哪一个太阴呢?应该是讲的足太阴。手太阴肺的症状,按道理说,有相当一部分归属于太阳。肺主表,所以它鼻鸣、乾呕,还有一点喘,那实际上是有肺的问题。麻黄汤裡面用杏仁,那不就是有肺的问题吗?桂枝厚朴杏子加,桂枝汤裡面又可以加杏仁,实际上就是在肺,因此我们现在讲的太阳病,是讲的足太阳,也就是脾的问题,不是讲的肺的问题。古人讲实则阳明,虚则太阴。实热证的表现,实和热的表现,是阳明病。虚寒、寒湿的表现是属于太阴,阳明病的提纲可以是胃家实也。太阴病的提纲按照病理机制上来说,也应该是脾家虚是也。应该是脾家虚。我们讲脾的病理特点是什麽?脾气虚为本,湿困为标。那麽太阴病就是脾虚湿困的表现。所以寒湿内生,脾阳虚衰的表现。和脾病应该是一致的。 

臨床表現

《傷寒論》原文裡面,“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”。這是張仲景《傷寒論》的原文。太陰之為病,腹滿而吐,腹滿是什麼問題?就是我們講的腹脹。我們講的脾虛證的特點是什麼?食少、腹脹、便溏,六個字。或者隱痛,隱隱地痛,八個字,脾病。我們看《傷寒論》的原文裡面,有沒有這八個字?太陰之為病,腹滿而吐;腹滿就是講的腹脹,食不下,它不叫做食欲不振,《傷寒論》張仲景叫做食不下。食不下是不是就是講的食少,食欲不振?自利益甚,是不是就是講的便溏?並不是講的一天腹瀉幾次吧?它大便有便溏,有一點稀。有一點腹瀉。時腹自痛。時時肚子感到有點痛,不會痛得很厲害吧,隱痛。所以我們講的脾的病,腹脹、食少、便溏、腹部隱隱痛,在《傷寒論》的原文裡面都講到。“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”,講得很完整。當然他還將到可能有嘔吐噁心的表現。太陰病按道理說,它可能還有肢涼這些表現,這是太陰病,《傷寒論》273條講,“....,若下之,必胸下結硬.”這個病人不能攻下,他和陽明病不相同的地方在這一些。這個病就是我們講的太陰病,就是講的脾病。脾虛濕困證,濕困脾陽證。應該很容易理解了。知道是一個脾的虛寒證。脾的寒濕證,就行了。用理中湯。我們講的脾虛,濕困脾陽,也是用理中湯,脾虛濕困,理中湯。

五 少阴病证

少阴病属全身性里虚证,病位主要在心肾,是六经病变过程中后期的危重阶段。少阴病既可从阴化寒,亦可从阳化热,因而可分为寒化、热化两类证型。

1. 少阴寒化证

邪传少阴,具有心肾阳衰,阴寒内盛病理特征的证型,称为少阴寒化证。

【病因】少阴寒化证是少阴病过程中比较多见的一种证型,多为病邪入里,损伤心肾阳气,阴寒内盛所致,既可由三阳病证转变而来,亦可由风寒外邪直接侵袭而发。

【临床表现】无热恶寒,身体卧,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,呕不能食,或食入即吐,或见身热、反不恶寒,甚至面赤等戴阳症,脉微细或脉微欲绝。

【病机分析】肾阳气衰微,阴寒独盛,故无热恶寒。阳气衰微,神失所养,故见但欲寐。阳衰寒盛,外不能温煦四肢,则四肢厥冷;内不能温运脾土,升降失职,故下利清谷,呕不能食。少阴病下焦阳衰,不能化气升津,同时下利较甚,津液随之外泄,所以少阴下利每多口渴。阳衰脉失鼓动,则脉微细或微而欲绝。若阴盛格阳,可见身热反不恶寒、面赤。

【辨证要点】无热恶寒,下利,肢厥,但欲寐,脉微细。

2. 少阴热化证

邪传少阴,具有少阴阴虚阳亢,从阳化热病理特征的证型,称为少阴热化证。

【病因】大多由于肾水不足,心火亢盛所致。

【临床表现】心烦不得眠,口燥咽干,舌尖红赤,脉细数。

【病机分析】少阴为水火之脏,既可从阴化寒,亦可从阳化热,化热则真阴受灼,水不济火,心火独亢,侵扰心神,故心中烦热而不得眠。阴液亏损,不能上承,故口燥咽干。阴虚而阳热亢盛,故舌尖红赤,脉细数。

【辨证要点】失眠,心烦,脉细数。

阴阳都处于一种衰竭状态了。病情很严重,阴阳衰竭的一种表现。后期,病情比较严重的时候。少阴病的提纲是“少阴之为病,脉细微,但欲寐也”。一个是讲脉微细,一个是讲但欲寐也。实际上这只是讲了少阴病的一种表现。少阴病,后人又分为“寒化”和“热化”两种类型。少阴是属于哪一个脏器?少阴心经足为肾。那就是说少阴病是心和肾都有。所谓“伤寒是传足不传手”,这是勉强来解释的。少阴病就把心都包括进去了。太阴病那个肺,实际上是到了太阳病去了,不是太阴病了,太阴是讲了脾,那是足。但是少阴病是心和肾。实际上是讲了心和肾的阳气虚衰。我们昨天也讲过心肾阳虚证,就讲的那种表现,心肾阳虚证的表现。虚寒证的表现。“脉微细,但欲寐”,脉微细是讲的脉搏很细,没有劲的一种表现。当然主要应该是在心。但欲寐应该也是心,疲倦,想睡觉。精神昏沉状态,并且有一派虚寒症状。畏冷肢凉,下肢冷甚,是不是?或者下利清榖,等等。虚寒证候,少阴寒化证,很容易理解的,脉微细,但欲寐。这就是少阴寒化证的提纲。它的主要表现就是以心肾阳气虚衰,具体症状我看我们不要学生去掌握。我们学过脏腑辨证,已经讲过心肾阳虚,讲过脏腑的合病,心肾阳虚证。你掌握那个症状就行了。少阴病还可以出现热化证。热化证的表现是什麽?是讲的心肾的阴虚阳亢。昨天讲脏腑辨证的时候,也讲过心肾阴虚,心肾阴虚阳亢。通称什麽证?“心肾不交”。就是讲的那个心肾不交证。心肾不交,泻南方火,补北方水。就是泻心火,滋肾阴,用“黄连阿胶鸡子黄汤”。黄连干什麽的?泻心火。阿胶干什麽的?补肾阴,当然补血。鸡子黄是干什麽的?为什麽要用鸡子黄?不用其他的?鸡子黄外面是蛋清,裡面是蛋黄,黄代表了红,代表了火。外面的清代表了水,用鸡子黄的目的在“把火要引到水裡去,引火归元”。那就是要心肾的阴虚阳亢这一种表现。临床表现,这个时候就不是脉微细、但欲寐了。细还可以,但是可能是脉细数,它就不是但欲寐,而是心烦不得眠,是不是?应该是心烦不得眠,睡不着觉。还有一派阴虚的表现。我们讲心肾不交已经讲过了。就是心肾不交证。黄连阿胶汤。是黄连、阿胶、鸡子黄,黄芩,芍药,这样的药组成的。这一类的要是滋阴潜阳,滋阴泻火,泻南方火,补北方水。泻南补北法,就是这个意思。讲的是阴虚阳亢,心肾不交。

(六)厥阴病证

厥阴病证是外感病发展传变的最后阶段,病情复杂,临床证候多为阴阳对峙,寒热夹杂,因此,它的性质为寒热错杂证。

【病因】厥阴病为六经之末,大多由它经传变而来,既可由太阴、少阴传入,又可从三阳经内陷。

【临床表现】消渴,气上撞心,心中疼热,嘈杂似饥,不欲饮食,食则吐蛔,下利,四肢冷,时烦不安。

【病机分析】邪入厥阴,木火上炎,疏泄失常,因而发生上热下寒的胃肠证候。木火燔炽,津液被耗,肝胃阴伤,故消渴饮水。厥阴之脉挟胃贯膈,肝经气火循经上扰,肝气横逆莫制,故见气上撞心,心中疼热,嘈杂似饥。肝木乘脾,脾虚失其健运,则不欲食。胃气上逆,则呕吐,如肠中素有蛔虫,脾虚肠寒则蛔不安而上泛,进食时可随食气而吐出。

【辨证要点】消渴,气上撞心,心中疼热,不欲食,下利。

厥阴病,我看是大杂烩,是一个现在还没有办法作定论的问题。《伤寒论》的原意思想认为,到了疾病后期,疾病是在这裡转动的,转化的,这个转化的过程裡面,从开始表到裡,半表半裡,由阳到阴,这样转化,转了以后,到了最后,要嘛就死掉了,到少阴病了以后,就死掉了,是不是?不是每个病人都死,它到了后期以后,它可以又会向好的方面转化。阳气又开始回来了。厥阴是什麽问题?阴尽阳生的时候。什麽是厥阴,阴已经完了,阳又开始出现了。那就说这个人,这个疾病已经是死裡逃生了,正气开始复活了,这麽一种表现。邪气还没有完全除掉,正气已经开始来了。所以它必须为,后气阶段阴阳对峙,寒热交错。厥热胜复,就说有一种寒热虚实夹杂,正气和邪气处于这麽一种状态。总的说厥阴病,是反应这麽一个阶段的病理证候。应该说是这麽一个状态。就像我们晚上天黑很冷,慢慢到了鸡叫,阳气又开始升起来了。太阳快要出来了这麽一个时间。这是厥阴的阶段。这个阶段因此就表现了寒热错杂,阴阳胜复,在这裡邪正斗争。这个邪正斗争,就可以表现为很多的形式。
它的临床表现,《伤寒论》“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,飢而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止。”这是厥阴病的提纲。少阴病的提纲,“脉微细,但欲寐”。太阴病的提纲“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,阳明病的提纲,“胃家实是也”。厥阴病的提纲是来的这一段话。它的主要表现是什麽?消渴,气上撞心,心中疼,又疼又热,这个心中肯定不是讲的心脏,是讲的心下,胃脘这个地方。飢而不欲食,肚子饿,但是又不能吃,吃了以后就吐蛔虫,你说怪不怪?这个吐蛔虫,搞到厥阴病裡面来了。下之,利不止。又不能攻下。什麽方?乌梅丸主之。这一个病,你说它这就是阴阳胜复,寒热错杂,厥热胜复?好像难理解。所以厥阴病是个大问号。实际上《伤寒论》裡面,太阳病佔了百分之五十几,六经病证裡面太阳病佔了五十几,百分之六十都是讲太阳病,其馀的阳明病讲了不少,少阳病、太阴病、厥阴病,讲得很少,很少,少阴病的原文不少,讲太阴病,厥阴病,少阳病的原文很少。所以这个六经辨证,还要很好的系统整理。要根据当前的怎麽样来完善、发展。厥阴病这个病,到底是一种什麽病?很像这个表现,“蛔厥”;这个病我们现在叫做蛔厥。指的什麽问题?相当于胆道蛔虫这种病。你看这个胆道蛔虫的表现,和它有相同。厥阴之为病,消渴,口渴,又想吃饭。为什麽想吃饭?因为蛔虫在裡面,蛔虫它要吃营养。它也要吃。气上撞心,这个蛔虫一动起来的时候,向上就冲起来了。蛔虫有个特点,鑽孔,它鑽到胆囊裡面一动,是不是像个气上撞心的表现。心中就疼热,痛得要死。要倒立,把头要向下。向下的目的只想让这蛔虫退出来。那蛔虫已经头鑽到裡面去了,还退得出来,这个病人,就,哎呀,痛得要滚。心中疼热,飢而不欲食;肚子还是飢,为什麽?蛔虫在裡面扰乱,一吃了以后,蛔虫更闻食臭,闻到食物的气味,闻食臭而动,所以实则吐蛔,他又不敢吃。所以这个病人是有点像蛔虫病。下利不止,下就下不得,用什麽方?乌梅丸。乌梅丸干什麽的?就现在治疗胆道蛔虫的,一个很好的方剂。乌梅丸裡面有花椒、细辛,热的药;裡面又有黄芩、黄柏这类寒的药。所以它有寒热这一类的表现。厥阴病到底讲什麽?不太好理解。所以有的人讲厥阴就是杂凑成篇。杂凑,凑合拢来。不好放的地方,一些什麽表现,张仲景发现了那种表现,把它放在哪一章?只好放在厥阴篇。反正乱七八糟的。都放在这个地方来。

“六经”理论与五运六气的关系+六经辨证 - 放下 - 放下

 

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六经病证的传变方式

在六经辨证中,六种类型病证关系并非彼此孤立,而是相互联系,相互传变的。病变由太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的发展演变,反映了邪气由表入里,由阳入阴,正气渐衰的过程。

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(一)传经

病邪自外侵入,逐渐向里发展,由这一经病证转变为另一经病证的,称为“传经”。其中若按伤寒六经的顺序相传者,即太阳病-阳明病-少阳病-太阴病-少阴病-厥阴病,称为“循经传”;若是隔一经或两经以上相传者,称为“越经传”,如太阳病传太阴病,阳明病传少阴病等;若相互表里的两经相传者,称为“表里传”,如太阳病传少阴病,阳明病传太阴病等。

循经传:六经病的传变,《伤寒论》根据《素问。热论》裡面,就有一种叫做循经传。“伤寒一日,巨阳受之,二日,阳明受之,三日,少阳受之。四日太阴受之,五日少阴受之,六日厥阴受之。”他认为按这个顺序传递,是按照正常规律,按照经络阴阳的正常转化来传的。太阳,阳明,少阳,太阴,少阴,厥阴,但是这个顺序应该是有争论。主要争论在什麽地方?就是阳明和少阳。按道理说太阳是表,阳明是裡,少阳是半表半裡。按道理应该是太阳、少阳、阳明。但是根据《素问。热论》它确实就是讲的一日太阳,二日阳明,三日少阳,是按这个顺序。当然那个日,并不等于第一天就是太阳,第二天就传到阳明,第三天少阳。不一定是那个,但是顺序是那样排着的。到底是少阳在先还是阳明在先,我看现在根据临床实际,它只是这麽一个大体的划分。所有的病多麽複杂,就仅仅是这麽一种排列顺序?疾病的所有都按这一种排列顺序?是不可能的。所以要根据临床实际来看。我是没有看到过一个,不知道大家看到过没有,第一天就是恶寒发热,头身痛,第二天就寒热往来,胸胁苦满,第三天就身大热,口大渇。第四天就腹满时痛,自利益甚,第五天但欲寐,脉微细。第六天,厥热胜复。没有看到过,哪有一个这麽典型的循环。没有,不存在。只是说疾病的整个发展趋势,大体有这麽一个由表入裡,由阳转阴这麽一个转化过程。是这麽一个大体的认识过程。
越经传。它不按这个顺序来了。它隔了一经,隔了两经去传。那就叫做越经传。
表裡传,就是阴和阳相表裡。太阳和少阴相表裡,阳明和太阴相表裡。少阳和厥阴相表裡。按着一个顺序来传,这是表裡传。

(二)合病

外感病不经过传变,两经病或三经病同时出现的,称为“合病”,如太阳伤寒证与阳明热证同时出现,为太阳阳明合病;太阳病与少阳病同时出现,为太阳少阳合病等。什麽合病?两条经的病,就是太阳、阳明,或者太阳、少阳,还是少阳和太阴,同时存在。这就叫合病。

(三)并病

外感病凡一经之证未罢,又见它经病证者,称为“并病”,这与两经病或三经病同时发病者不同。如太阳病治疗失当,不仅表证未除,又出现阳明病的证候,称太阳阳明并病。幷病是讲的这一条病还没有完全消除,另外一条经的病变又出现了。太阳病还没有完全好,少阳病就来了。少阳病还没有完全好,阳明病又来了。阳明病实证,脾胃又虚了,太阴病又来了。两个经的病都存在,但是是一个先,一个后。合病是讲同时存在的,分不出先后来的。

(四)本经自病

病邪直入阳明或少阳,表现出阳明经或少阳经的证候,称为“本经自病”。阳明本经自病往往与阳热体质密切相关,而少阳本经自病与正气不足的体质密切相关。

(五)直中

外感病初起不从三阳经传入,而病邪径直入于三阴经,表现出三阴经的证候,称为“直中”。如直中太阴,发病初期就出现呕吐、腹泻、不欲饮食等脾虚湿盛的证候。直中往往与患者虚弱的体质密切相关。不经过三阳经。直接就跑到太阴病裡面去了。变成了少阴病了,这是可以的。它有的病不是外感表证。六经辨证《伤寒论》张仲景的辨证方法,不是只用于单纯的表证了。可以不经过表证阶段,可以直中。不在外边起腻,直接跑里边去了。

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从汉代张仲景《伤寒论》六经辨证中可以明晰,中医学对外感病有了较为明确的认识。外感发热病,就其风寒即伤寒性质,医学教育网原创在临床上可见以下几种常见类型。

1、太阳经证:分为三型

(1)营卫不和,卫失固外开阖之权,肌表疏泄者为中风。临床表现发热,汗出,恶风,脉缓(表虚证)。

(2)卫阳被遏,营阴郁滞不通,医学教育网原创肌表致密者为伤寒。临床表现发热,无汗,恶寒,脉紧,体痛(表实证)。

(3)外受温邪,津伤内热者为温病。临床表现发热,口渴,不恶寒(里热证)。

中风、伤寒、温病,均有表证,所以均有“发热,头痛,脉浮”,但其鉴别点是:中风:脉浮缓,有汗,舌苔薄白。伤寒:脉浮紧,无汗而喘,舌苔薄白。温病:脉浮数,发热,口微渴,微恶寒,舌尖舌质红绛。

太阳腑证:分为二型

(1)邪气内入膀胱,影响膀胱气化功能失调,以致气结水停,小便不利,为蓄水证。临床上表现发热恶风,小便不利,消渴,水人则吐,脉浮数。

(2)热结下焦,瘀血不行,以致鞭满如狂,医学教育网原创小便自利为蓄血证。临床表现小腹急结或鞭满,如狂发狂,小便自利,身体发黄,脉沉结。

鉴别点:蓄水是邪人膀胱气分,故只有小便不利而无神志症状。蓄血是邪入膀胱血分,故只有神志症状而无小便不利。

2、阳明病证《伤寒论》说:“阳明之为病,胃家实是也。”概括:凡出现身热,汗自出,不恶寒反恶热脉大等证,就叫阳明病。阳明病分经证和腑证二类;阳明经证是邪在胃中的病变;阳明腑证是邪在大肠的病变。

阳明经证:外邪入里化热,热与燥相合于胃中,以致消烁津液,出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。

阳明腑证:外邪人里化热,与大肠的燥热相合,以致津液被耗,燥结成实,阻滞于中,即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。

“实则阳明,虚则太阴”,这是一句有实践经验的中医谚语。阳明病可以转变为太阴病,也就是抗病力由强到减弱的表现,预后不良;太阴病也可以转变为阳明病,则表示抗病力由弱转强,预后佳良。

3、少阳病证临床表现凡出现口苦、咽干、目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦细等脉证,就叫少阳病。少阳证是邪在肝胆的病变。

4、太阴病证治临床表现凡是出现腹满而吐,食不下,自利,时腹自痛,脉缓弱等证,就叫太阴病。是脾虚湿盛,病在脾经病变。

5、少阴病证治临床表现少阴病是六经中最后层次和最危重的阶段,多出现精神极度衰惫、欲睡不得,似睡非睡的昏迷状态。少阴病医学教育网原创是邪在心肾的病变,分寒化热化二种。寒化证本证是少阴病过程中较多见的,其症状是:无热恶寒,脉微细,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,呕不能食。

热化证以阴虚阳亢和阴虚火热相搏二种为主:

①心烦、不得卧、口燥咽干、舌尖红、脉细数、属阴虚阳亢。

②下利、小便不利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠。属阴虚火热相搏。

6、厥阴病证厥阴病在临床上可归纳为四类:

(1)上热下寒证:消渴,气上冲心,心中疼热为上热证;饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止为下寒证。

(2)厥热胜复证:为四肢厥逆与发热交错出现。

(3)厥逆证:就是四肢厥冷,轻者不过腕踝,重者可越过肘膝。

(4)下利吐哕证:热利下重为湿热下利;下利谵语为实热下利;下利清谷为虚寒下利。干呕、吐涎沫、头痛为寒饮呕吐;呕而发热为发热呕吐;哕而腹满为里实哕逆。

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范中林六经辨证撷英

摘要:范中林是火神派著名的传人之一,辨证承袭张仲景六经辨证思维,善用附子等温热药起沉疴,扩展了麻黄剂的运用范畴,可谓色彩斑斓。本文总结了范老临床上最具代表性的三经病病案经验,以飨同道。

关键词:范中林;六经辨证;麻黄剂;火神派

要了解“火神派”,就必读范中林先生的《范中林六经辨证医案选》一书,其辨证全部以《伤寒论》六经为提纲,精妙准确,令人叹服,愈信长沙百世师。纵观收录的69个病案,太阴少阴病案竟然占了40例!其次为太阳病病案,合计共55张,占全部的79.71%。这和少阴与太阳相表里有关,而范老辨证论治的特色也充分体现在这几个方面。另外,我个人认为,范老对于火神派学说最大的补充和发挥就在于大大扩充了麻黄剂的运用范畴,代表方剂如太阳病的麻黄汤、射干麻黄汤、半夏干姜散;阳明病的麻杏石甘汤;太阴病的甘草麻黄汤、桂枝去芍加麻黄附子细辛汤;少阴病的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等等,这些在后面都会逐一论述。

1  太阳病,邪之来路去路

不管是本经发病还是其他经发病时有这样的症状,则首先要考虑解表。无论外感、头痛、风湿、复视……只要病機是寒湿郁闭不得开泄,表现有恶寒、无汗、身体关节疼痛、脉浮紧,就应当首先用麻黄汤开泄之;甚至舌苔,见黄腻或白苔罩黄不燥者,皆是“陈寒郁滞已久之征”,此论真有一语点醒梦中人的作用。麻黄汤中加半夏,范老大赞其可以“除湿化痰涎,大和脾胃气,痰厥及头疼,非此莫能治”[1]。表邪得散,再继以桂枝汤调和营卫以善后。还有半夏干姜散加茯苓:治疗太阳眩晕证。现在治疗美尼埃氏综合征引起的眩晕基本都用苓桂术甘汤,但范老又立温中止呕法,目标更加明确,即脾阳不振,而外又有寒邪闭阻太阳,故头胀痛眩晕而干呕(不用吴茱萸是因为不是痛在巅顶),首用半夏干姜散加味降逆化痰,合用小青龙散寒涤饮,继以麻黄附子细辛汤合理中温壮脾肾之阳。范老将风湿都归于太阳门中,认为“《伤寒论》中论述杂病颇多,而风湿痹痛之阐述,又以《太阳篇》最详。……风寒外邪袭人,太阳首当其冲。”[1]风邪不去,日久与湿邪合化,“变为风湿之邪,由表及里,留注肌腠,滞于下肢,使局部气血运行不畅,邪阻益甚,剧痛难忍”。所以治疗风湿选用桂枝汤通阳解肌,或桂枝附子汤温经逐邪,或甘草附子汤开闭止痛(生姜重用,30克以上),或桂枝芍药知母汤,或五苓散“逐内外水饮”,或当归四逆汤活血理气。总之,是方随证变,证重一层,用方亦重一层,条理分明,丝毫不差。

2  太阴病,勿忽视手肺经

一般论及太阴,多重视脾而忽视手太阴肺经。病案中有一例视岐病例,起病突然,患者视一为二,舌淡红苔白黄微腻稍紧密,白睛微现淡红血丝,其余尚可。范老据此认为此例“散精”与肝肾无关,而当责于肺。原因有三:“一、《审视瑶函》说:目‘中有神膏’。此神膏为肺阴所聚;前人或称为阴精所生之魄。……张景岳:‘魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也’;二、患者视物常见白色、白影,《医宗金鉴》曾指出:‘浅绿如白肺经发’,同时患者在白睛中现淡红血丝。……外感寒湿之邪入侵,每先犯肺,使治节失调,致令气血阻滞于目。再参之舌象:舌质淡红而润,苔白滑而腻兼淡黄色,标志寒湿较重,邪渐入里。再望舌苔紧密,更说明寒湿凝聚较深。寒湿之邪入侵人体,太阳首当其冲。三、足太阳膀胱之脉,起目内眦,上额,交巅,下脑后。”[1]故当首开太阳,用麻黄汤去桂枝加半夏,六剂中鹄,其辨证之神妙与鬼斧至于此。太阴脾多见虚寒证,“脏有寒,当温之,宜理中四逆辈”,间以建中补之。范老认为,“脏有寒”有两层意思:一是指里寒证,二是指脾阳受戕,寒陷太阴。脾胃虚寒,除了常见的呃逆、喜温喜按、便溏、吐清涎等症外,还可以出现睑废,如重症肌无力。如果没有其他兼证,可以用附子理中之类。若兼夹水湿,当先开窍利水,“于寒湿中求之”,选择甘草麻黄汤,化湿而不伤元气。如内连少阴,当太少两解,先用麻黄附子细辛汤加桂枝、干姜,再用理中四逆收功。桂枝去芍加麻黄附子细辛汤见于《金匮要略》,原方主治:“气分,心下坚……水饮欲作”。尤在泾注解为:“气分者,谓寒气乘于阳气之虚而病于气也”,“不直攻其气,而以辛甘温药行阳以化气”。[2]范老却用此方治疗虚劳、胸痹等病,认为总是真阳不足,寒湿之邪乘清阳之位,所以不必拘泥于“坚”与“盘”及水气之轻重,只要牢牢卧定外解太阳之邪、内温少阴之经即可;后期再用温补脾肾之品如理中、菟丝子、鹿角胶等。

3  少阴病,唯恐世人不识

麻附辛汤为太少两感的不二方,不论是外感还是杂病,只要藥證相符,皆可放胆用之。让人注意的是瘿症,认为“皆在于脏,其末上出于颈腋之间”,不可一概泥于痰气郁结或火郁伤阴之常规。为了让世人识得少阴真寒之象,范老不厌其烦地举了相当多的病例,如鼻衄、头痛、舌强、偏枯、喉痹等等,让人想起郑钦安先生在《医理真传》、《医法圆通》中也不厌其烦地举了很多容易被思维定势认为是阳证的阴证,真是应了那句评论:“婆婆语也”。少阴病的主方就是四逆汤,而范老将四逆汤广泛用于一切阳虚阴盛之人,只要具有“舌质淡白、苔润有津;面色晦暗无泽;神疲、恶寒、四肢清冷,口不渴或渴不思饮,或喜热饮;大便不结,或大便虽难但腹无所苦,或先硬后溏;夜尿多,脉弱……都可以用。其中干姜的用量需要灵活掌握,在程度较轻如舌质虽淡而不甚、苔白而不厚的情况下,可以少用;反之可多加,直至于附子等量。甘草的用量不超过附子的一半”。范老使用附子的量非常大,常规用量60克,最重达500g(均宽水先煎),却从未出现过死亡或者后遗症,其中的道理值得琢磨,也说明我们对于某些中药药性的理解、掌握和驾驭还远远不纯熟。

4  总结

范老治病的特色是认为世上万病皆可以用六经来分型,万病皆不出六经范畴。本文总结了范老临床上最具代表性的三经病病案经验,仍然感觉意犹未尽。范老的病案看似举重若轻,实际上需要多少扎实基础的沉淀,也鞭策我们这些后学者要时时努力进步,心细如发才能够胆大不慌。


用本标中气理论浅探伤寒六经证治

陈修园曾说:“六气之标本中气不明,不可以读《伤寒论》”。此话虽说偏激,但提示我们掌握气化学说对研读《伤寒论》具有重要意义。张志聪亦说:“治伤寒六经之病,能于标中求之,思过半矣。”可见,掌握本标中气理论对学习和研究《伤寒论》有着重要作用。笔者根底浅薄,阅古今医著之后,欲试用本标中气理论浅探伤寒六经证治,浅陋之见,难免偏颇,愿与初学者共勉,尚望前辈及同仁不吝斧正。

 

标本中气理论以风、寒、暑、湿、燥、热六气为本,三阴三阳为标,与标气相表里之气为中气;所谓“本”,即事物的本体、本质。因为六气是气候物化现象产生的根源,故谓六气为“本”;“标”,标志、标象。即三阴三阳,是用以表示或者标记六气的标志。“中”,即中见之气,是与标本互相联系,且与标为表里关系者即为中气。以六经六气标本中见理论,指导六经证治之法则称为六经气化学说。标本中气理论是部分研究〈伤寒论〉的医家在天人相应,以五行、五运和五脏为中心的对应同构理论指导下,将《素问》的六气气化和《伤寒论》三阴三阳病脉证并治体系具体结合的结果。

 

《素问.六微旨大论》曰:“少阳之上,火气治之,中见厥阴。阳明之上,燥气治之,中见太阴。太阳之上,寒气治之,中见少阴。厥阴之上,风气治之,中见少阳。少阴之上,热气治之,中见太阳。太阴之上,湿气治之,中见阳明。本标不同,气应异象。”为何本气之中又可出现与之相关或相反的中气呢?主要原因有二:其一为六气变化到一定程度,常可向相反的方向转化。六气风火、燥湿、寒热互为中见,两者之本气特征和生化作用不但相互制约或资助,并且能互相转化。如寒热,热以寒为制约时,寒太盛,则热不足,不足至一定限度,热就转化为寒;寒不足,则热益炽,热炽盛到一定限度,寒即转化为热。只有寒制约得当,热气才能保持气候特征和生化作用的正常。反之,寒以热为制约时亦然,再如燥湿,燥以湿为制约时,湿淫滥,则燥不显,不显到一定限度,燥即转化为湿;湿少润,则燥亢干,干亢至一定限度,湿亦转化为燥,只要湿制约适中,燥气才会保持正常气像特征和生化作用;湿以燥为制约时同理;又如风火相互资生,风以火为资时,火动能生风,火势益炽风越披猖,火热衰微风势不扬,惟火资助恰当,风气始终能保持其正常气候特征和生化作用。其二为六气本身存在盛衰和有余不及现象,即热有余是热,不及便是寒;寒有余是寒,不及便是热;燥有余是燥,不及便是湿;湿有余是湿,不及便是燥①。

 

《素问.六微旨大论》中指出:“所谓本也,中之下。中之见,见之下,气之标中。”《素问. 至真要大论》曰:“六气标本所从不同奈何?岐伯曰:气有从本者,有从标本者,有不从标本者也……少阳太阴从本,少阴太阳从本从标,阳明厥阴不从标本,从乎中也。故从本者化生于本,从标本者有标本之化,从中者以中气为化也。”六气标本中气化规律主要包括:标本同气,皆从本化;标本异气,从本从标;阳明厥阴,不从标本从乎中也。

 

 决定六经病变的因素大致有:中气的强弱、体质与宿疾以及感邪与治疗等,本文主要从中气强弱方面运用本标中气理论探讨六经病的证治。具体分析如下:

 

1、 用标本中气理论分析太阳病证治

太阳主表,为人身之藩篱,通过卫气起卫外作用。而卫气又是依赖于下焦少阴的阳热将太阳寒水温化为水气,行于太阳肤表而成为卫气,以保证人体正常的卫外功能。在病理情况下,太阳有从本从标两种病变。

 

经曰:“少阴太阳从本从标”。因为太阳为寒水之经,本寒水而标阳。由于太阳经之属阳,本气为寒水则属阴,标本异气(即阴阳性质相反之谓)。标本异气从本从标,故此时太阳的中气少阴的盛衰是决定太阳性质的主导。若中气以阳热为盛则病从标热化,若中气阳热不足则病从本寒化。故曰:“或从本,或从标也。”从五行、六气分析:若太阳中见之气热(君火)炽盛,则寒水受克制,导致寒消水蒸而只从标阳化生出现太阳热证;若中见之气热(君火)衰微,则寒水因失去克制而趋向极端,结果寒凝水盛而从本阴化生出现太阳寒证②。故治有从本从标治寒治热之异。太阳病的寒热两种证型是由太阳的气化特性和人的体质因素所决定的。太阳病从本寒化包括太阳中风证和太阳伤寒证。太阳中风证是因卫气竭,抗邪无力所致。故仲景立桂枝汤化气调和阴阳,启迪少阳之阳热,助卫气生发以驱邪。太阳伤寒证是由于太阳之气本寒太盛,少阳阳热所发出的卫气被寒邪所遏导致,故立麻黄汤发汗解表以散寒,此为太阳病的常规病变。反之,若少阴阳热太过,津液被灼,太阳表邪从阳热化则为太阳温病。例如《伤寒论》原文第六条所述即为太阳从标热化证。再有,若少阴阳气太虚,病起即可呈太少两感证;或者病虽发于太阳,却不胜正常发汗,稍汗则过,伤及阳气,此时病之标虽在太阳,而病之本却在少阴,外露出太阳寒水之底版,则出现一系列变证。如肾阳虚的真武汤证、干姜附子汤证,心阳虚的桂枝甘草汤等证,脾阳虚的小建中汤等证。此属变证也。

 

 

2、 用标本中气理论分析阳明病证

在生理情况下,阳明之燥得太阴湿以润,燥湿相济则其气和平而不病。经曰:“阳明厥阴不从标本,从乎中也。” 阳明,经之属阳者也,燥之气亦属阳。标本同气,理应从本,而不言从本者,是以阳明之气本燥金而标阳,中见太阴湿土,燥属秋凉之气属阴,标本异气。由于中见之气湿土,六气湿去燥继,五行土能生金,因而阳明之气化从中见。

 

在病理情况下,阳明病的性质主要决定于太阴之湿的盛衰。阳明为燥气之经,本燥而标阳,故其病变多表现为实热证。然而阳明以燥化为本,以热盛为标的阳明需要以主湿的太阴为其中气,才可燥湿互济,使阳明的气化活动得以正常发挥。反之,若没有中气的调控,中气太强则会出现燥化不及,即太阴湿盛太过,则燥从其化,若阳明之燥热与太阴之湿相合,其热不得外越,湿邪不得下泄,可形成湿热郁蒸的发黄三证,即茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连翘赤小豆汤证;若中气不足则会出现阳明燥化太过,即湿不足则金失其化,而成燥热灼金的胃家实证,如白虎汤等类证。更有甚者,若湿不济燥之时,阳明本燥复与标阳相合,则燥热成实而见痞满燥实俱全的阳明三急下证,例如三承气汤证等。

 

 

3、 用标本中气理论分析少阳病证治

少阳,一阳也。为初生之嫩阳,象征着春天的生发之气。从病理而言,经曰:“少阳之上,火气治之,中见厥阴”。因少阳经之属阳,少阳之上,火气治之,火属阳也,由于标本同气(即阴阳性质相同之谓),同气相求也,,则为以阳从阳,故少阳从本。然不言从中者,因为中见之气为厥阴,中见之气风木无论从六气抑或五行分析都是从火化,彼反从我,故不言也。所以其化生从本气无疑。经言:“少阳、太阴从本”道理即此。

少阳为相火之经,本火而标阳,相火用事,邪入少阳易从相火之化,故少阳病变多出现以“口苦、咽干、目眩”为主的火热之证。故少阳病多出现“少阳从本而化” 的柴胡证及其变证。如胆热横犯于脾之“不欲饮食”或者犯胃而致胃气上逆之“喜呕”,或胆火上扰心神的“心烦不安”,或热迫胆汁外溢的“面目及身黄”、“小便难”,或火热内动而见“呕吐不止、心下急、郁郁微烦”等小柴胡见证。在治疗上,张志聪亦说:“少阳标阳而本火,则宜散之以清凉”。

 

 

4、 用标本中气理论分析太阴病证治

太阴为湿气之经,本湿而标阴,因太阴,经之属阴也。湿亦阴气也,标本同气,同气相求,故太阴从本,为以阴从阴也。

 

太阴从本,本为湿气,故太阴病总以湿为其特点。由于病人的体质因素、感邪的性质及轻重,以及初期的治疗等因素的影响,可出现太阳脾虚寒湿证、湿热诸证等。在治疗上,张志聪认为:“太阴标阴而本湿,故当治以四逆辈”。后人亦有:“治脾不在补,而在运其湿”之论。

 

 

5、 用标本中气理论分析少阴病证治

经曰:“少阴、太阳从本从标”。少阴,经之属阴者也,热气则为阳矣。标本异气,故或从本,或从标也。

少阴为火热之经,主热气用事,邪入其中,易损阳气,故易出现以“脉微细、但欲寐”为主的提纲证。少阴本热而标阴,标本异气,不能从化。但经过少阴之中见太阳寒水的调节,故少阴病有从本热化和从标寒化两种趋势。从标化寒则可出现“四肢厥冷、下利清谷、但欲寐、脉微细”的少阴寒化证。例如:四逆汤证、附子汤证。从本化热者则可出现心烦不得卧寐,咽痛等阴虚内热之证,用黄连阿胶汤或猪肤汤治之。此外,在少阴病的初期,若中见之气加临于少阴本热,寒热抗争则可见 “少阴病反发热”的太少两感证,宜用麻辛附子汤助阳发汗以治之,使邪从太阳外出而解。还有从标又从本化的阴盛格阳证。如白通汤证、白通加猪胆汁汤证等。而急下存阴的大承气汤证和枢机不利的四逆散证则属少阴病的变证。

 

 

6、 用标本中气理论分析厥阴病证治

厥阴为风气之经,本气为风,标气属阴,中气为少阳相火。因“阳明厥阴,不从标本从乎中也”,所以标本异气不能从化。中气与标气也不能同化,唯有本气风木与中见火气则属同气相求。木从火化,故曰:“厥阴不从标本,从乎中气也。”按此推理,厥阴病应以大热为病者多,但实际上,《伤寒论》厥阴病除了白虎汤、白头翁汤、栀子豉汤证属火热证外,多表现为寒热错杂证,这是因为厥阴为三阴之尽,处于阴尽阳生的变更时期,阴尽阳生才能有阴阳的接续,气化才能延伸不绝,故寒热错杂证是厥阴证的常象。由于各种因素影响,然厥阴亦有从本化、从标化之况,此并不绝对。从中见少阳化,若火太过则木从其化,如厥阴热利之白头翁汤证;若火不足则木失其化,如肝寒上逆之吴茱萸汤证。此则属厥阴病的变象。

 

 

7、 结语

标本中气理论对我们认识和研究《伤寒论》以及指导临床治疗确实具有重要作用。但是所谓的从本、从标、从中见之气,皆不是绝对的。寒太过必然伤阳、热太过必然伤阴、湿太过,则燥从湿化;燥太过,则湿从燥化;即“此盈则彼虚,盛则从化”才是一定的规律。③所以在临床治疗时必须根据具体病情,进行具体分析。

 

 

 

参考文献:① 《山西中医》1994年第 10卷第1期

② 《山西中医》1994年第 10卷第1期

③ 《伤寒论求是钩玄》 学出版社 2006.

[转载]陈逊斋论六经

陈逊斋的六纲理论

2015年09月07日

      ______________________________________陈氏伤寒DK陈师讲起气血津液。

其实在中国早就有了。只不过。日本人改成气血水罢了。只是气血津液,翻译到日本,津液翻译成水。后来又翻译回来。又变成气血水。好像是日本人发现的一样。说起来。是最早陈修园也是叫气血津液辨证。后来为了阴阳相对。还是加多了一个火。传承到了唐宗海之后。唐宗海也算是陈修园的一个师淑的学生。唐宗海写了《陈修园伤寒金匮浅注补正》后来也把陈修园讲的部分气血水火理论发挥。写成了《血证论》,名振四海。经考证,民国时期医家陈逊斋先生认为,太阳主一身之表,阳明主一身之里,少阳在半表半里。太阳与少阴为表里,太阳为表,少阴也为表;少阳与厥阴为表里,少阳为半表里,厥阴也为半表里;阳明与太阴为表里,阳明为里,太阴也为里。这是胡希恕的六纲理论。其实是从这里来的。胡希恕的老师王祥微。坦言就是学习陈修园派的。陈逊斋的著作在学苑出版社陈辉编缉的努力下。已经出版了。在民国伤寒十人书中,其中一个代表就是陈逊斋。我在讲课的时候,有时我的徒弟,都在问我说,六纲不是胡希恕提出的吗?那时我都会拿这本书给他看。刚出版的。在民国的时候,就已经详细述说了。所以现代胡老,刘老,黄老。其实都是继承的相当好的。经考证,民国时期医家恽铁樵和陈逊斋先生认为,太阳主一身之表,阳明主一身之里,少阳在半表半里。太阳与少阴为表里,太阳为表,少阴也为表;少阳与厥阴为表里,少阳为半表里,厥阴也为半表里;阳明与太阴为表里,阳明为里,太阴也为里。恽氏还认为:六经者,就人体所著之症状,为之界说者也。是故病然后有六经可言,不病直无其物。(《伤寒论辑义》按)陈逊斋说:太阳少阴皆为表,太阳之表为发热恶寒,少阴之表为无热恶寒。阳明太阴皆为里,阳明之里为胃实,太阴之里为自利。少阳厥阴皆为半表半里,少阳之半表半里为寒热往来,厥阴之半表半里为厥热进退。(《重订通俗伤寒论六经病理》) ——一语中的。从以上内容上分析,陈逊斋,把六纲基本病机和关系,已经阐释很深了!陈逊斋说:伤寒六经者 ———— 阴、阳、寒、热、虚、实、表、里之代名词也。太阳、阳明、少阳、皆为阳病。太阴、 少阴、厥阴、皆为阴病。太阳、阳明、少阳、皆为热病。太阴、少阴、厥阴、皆为寒病。太阳、阳明、少阳、皆为实病。太阴、少阴、厥阴、皆为虚病。阴阳寒热虚实之中,又有在表在里,与在半表半里之不同。太阳为表,少阴亦为表,太阳之表,为热为实,少阴之表,为寒为虚,阳明为里,太阴亦为里,阳明之里,为热为实,太阴之里,为寒为虚。少阳为半表半里,厥阴亦为半表半里。少阳之半表半里,为热为实。厥阴之半表半里,为寒为虚。太阳少阴,皆为表。太阳之表,为发热恶寒。少阴之表,为无热恶寒。阳明太阴,皆为里,阳明之里为胃实。太阴之里,为自利。少阳厥阴皆为半表半里。少阳之半表半里,为寒热往来。厥阴之半表半里,为厥热进退。太阳少阴,皆为表。太阳之表可汗,少阴之表不可汗。阳明太阴,皆为里,阳明之里可下,太阴之里不可下。少阳厥阴皆为半表半里,少阳之半表半里可清解,厥阴之半表半里,不可清解。得病之初,身体之正气,起而反抗,发热恶寒,即正邪交争之表示也。头痛、项强、体痛,即正邪交争时所发生之充血作用也。此时因皮肤开合,汗腺通塞之故。又发生有汗为中风,无汗为伤寒之两大症候。伤寒为散温机能衰弱,故以麻黄汤发其表。中风为散温机能亢进,故以桂枝汤解其肌。凡此伤寒中风,可由发汗解肌而愈者,皆称为表病。又称为太阳病。正气抵抗邪气,在太阳病期内,无法战胜,因而妨碍三焦水道之流行,由此而引起寒热往来、胸胁满呕、口苦咽干各症,概称为少阳病。《内经》谓三焦为决渎之官,生理学则不称三焦,而称淋巴,其理由相同。三焦在脏腑之外,皮肤之内,故谓之半表半里。小柴胡一方,为本病之主剂。正邪交争愈久,水分愈加蒸散,内部粘膜,愈加干燥,及在太阳少阳期内,发汗利尿过多,则肠胃间之水津,乃愈涸竭,由是发生烦渴谵语,不大便,但恶热不恶寒之阳明里实症。轻则用白虎汤,重则用承气汤。若肠胃之抵抗力不足,失去消化水谷之能力,则为太阴病。水谷不化,则水分过剩,因而上吐下利。此与阳明病正成反比。阳明热而太阴寒,阳明实而太阴虚也。理中汤温中去湿,故为太阴病之专剂。若造温机能衰减,体温为之降低者,则为少阴病。中医谓为阳虚。因心脏衰弱,故少阴病之脉必微细也。因神经不振,故少阴病之症但欲寐也。因体温不能分布,故少阴病之四肢必厥逆也。此与太阳病正成反比。太阳必发热而恶寒,少阴必恶寒而不发热。四逆汤强心生温,实为少阴病之主剂。若夫厥阴病者,实抵抗力消长进退之重要关头也。其病状为厥热互为来复,热多于厥,则抵抗力有恢复之希望。故主病退。厥多于热,则抵抗力愈趋愈下,故主病进。若但厥无热,则抵抗力完全失败,病主不治。此与少阳病正成反比。少阳之寒热往来,不过三焦不和,血管伸缩之作用,可以和解了事。厥阴之厥热来复,则出生入死,关系重大。厥阴之主剂,亦不离四逆辈。盖非生温无以退厥也。总观六经之变化,三阳病惟恐其热,三阴病惟恐其寒。三阳病惟恐其实,三阴病惟恐其虚。三阳病则抵抗力均未衰弱,故三阳病无死症。三阴病则抵抗力均感不足,故三阴病多死症。一部伤寒论。盖如是而已。注:此篇为一九三五年陈逊斋先生在前中央国医馆附设训练班的演讲词。这本陈逊斋的六纲理论。《陈逊斋改正并注》里面有写。岭南中医经方讨论群(24057686) 

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