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一文理解桂枝类方的方义及应用 +从桂枝汤说起,谈谈经方的药物配对+活用桂枝汤+桂枝汤名医验案精选  

2017-02-13 23:43:17|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一文理解桂枝类方的方义及应用 (转载)

发表者:赵东奇 32人已访问

伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。

一、桂枝汤概说

桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药所组成。论其性味,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性微温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。

论其组织,桂枝汤是由两队药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。”

还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价(释:估价即对人或事物给以评价)桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组织,“阳中有阴,刚中有柔;攻中有补,发中有收。”所以说,桂枝汤的功用并非是单方面的。

概括地说,桂枝汤方的组织包含了“对立统一”的辩证法则,方中既有阴阳的对立,又有动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤被称为“群方之魁”的理由所在。

有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看,笔者是赞同这一说的。因为桂枝汤确有培补中焦、兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。

所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而使营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的。同时,结合方后“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。

此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽则毙,那就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤。这是因为桂枝汤方具有辛温助阳、攻中有补的作用,所以凡是湿热蕴中、阳热内盛者,无疑是不能用桂枝汤,这是有临床意义的。

二、桂枝汤证的本证

桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”

再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。

因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出、恶风、脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。

三、桂枝汤证的兼证

桂枝汤证的兼症,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置。兹分述于后。

(一)兼项强症

太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。

这与表实无汗之“项背强几几”比较,一者有汗,一者无汗,有表实与表虚之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年项部不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。

(二)兼喘症

凡有宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。

若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。

(三)兼风湿证

伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似症,属杂病范畴。《内经》称为痹症。

日人丹波元坚说:“风非中风,盖总括风寒之词。”体现了《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,但性质上又略有区別,临床证候亦不尽相同。

本方实即桂枝汤去芍加附子,且附子用量(三枚)特大,皆在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。

(四)兼郁热证

伤寒论》说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等症,若与大青龙汤比较,病机大致相同,且二者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别,应当细辨。

论中还有太阳病发热恶寒,热多寒少,面有热色,不能得小汗出而身痒,用桂枝麻黄各半汤;或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤,前者发汗力较强,后者发汗力稍逊,二者皆属于桂枝汤的权变法。

(五)兼阳虚证

本证是表虚证的常见证,柯韵伯说:“太阳病……虚则易陷少阴”,证之临床确实如是。如表病汗不如法,损伤心阳,以至心下悸欲得按,用桂枝甘草汤主治,二味扶阳补中,是阳虚之轻证,笔者常以此方合枳实栝萎薤白半夏汤,治胸痹短气,属痰浊闭阻心阳者,常获疗效。

又如“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的表邪未解、卫阳已虚之证,用桂枝加附子汤主治,其效甚捷,往往以小剂一、二服即取效。再如,烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤,是属心阳损伤,寒气乘之上犯。

其实,未经发汗,素禀阳气不足而见“气上冲”者,用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,均属汗后伤阳,随其病机不同,变证各异,而以桂枝汤为基础加减运用,其辨证立法、组方用药都是十分严密的。

(六)兼营虚证

伤寒论》说:“发汗后,身疼痛,脉沉迟”的汗多伤营血证,用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫,但因汗出过多而使营血耗损过甚,故加芍药以滋养营血,复加人参以补汗后之虚,所以能治营血失养的身痛症。

本方与后世补中益气汤加桂枝治气虚感冒身痛,一则偏重营弱,一则偏重气虚,两相比较,病机殊别,各有侧重。

(七)兼里实证

本太阳病下后大实痛,是因腐秽积滞于肠胃,其病属实,用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说:“表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反入里。……若脉沉实,大实而痛,以手按之不止者,乃脾实也,急宜再下,以桂枝汤以和表,加大黄以攻其里。”

许氏补出了脉沉实、按之痛不止的腹症,这样更为贴切。但此证属太阴,是否当行大黄之攻下,尤当审慎,不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满,是阳邪下陷,脾气不和,这里就不赘述。

四、桂枝汤证的变证

桂枝汤证的变证,与上述兼证稍有不同,其所同者是表虚的变证,虽以桂枝汤之法,而易桂枝汤之方,这就有必要分开来论述。

(一)阳虚停水证

伤寒论》说:“……心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧”和“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等合参。

因为脾胃中阳不足,水气内停,蒙闭清阳;有形之饮停聚中焦,故头眩心下痞满,用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者,当以温药和之”的意思。

此外,苓桂甘枣汤证,是因汗后欲作奔豚,其人脐下悸,属心阳不足,下焦水气偏胜,故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气,平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤,病机与上述有相同之处,但因其去桂去芍争议甚多,这里就略而不谈。

(二)中阳不足证

伤寒论》说:“伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”,《医宗金鉴》说:“心悸而烦,必其人中气素虚”。故用小建中汤补虚建中。

论中尚有土虚木旺、木抑土中的“腹中急痛”,亦可用上方主治,其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗,因为甘药之用,足以资养脾胃,生长营血,所谓“肝得之而木气疏和,心得之而火用修明”,故腹中急痛、心悸而烦二者都能获效。

五、病案举例

桂枝加附子汤案

吴XX,男,32岁,农民。1970年3月就诊。患者因劳动时淋雨,当晚头身重痛,恶寒发热无汗,次日就诊时,体温38.8℃,脉象浮数,舌苔薄白,二便如常,不呕不渴。

已用羌活,独活、荆芥、防风、蔓荆子、川芎、白芷等祛风胜湿药,服1剂,汗出甚多,身痛反剧,不发热,身寒怕冷,围帐覆被而睡且身不热,体温36.5℃,舌苔白润,脉象微细。

处方:制附片6克、桂枝6克、西党参15克、白芍6克、炙甘草5克、生姜3片、大枣3枚。服1剂后,肢体暖和,恶寒减轻,汗少身不痛。继服1剂后,恶寒知饥索食,诸症痊愈。休息2天后恢复劳动。

按:风寒外感虽未用麻桂发汗,而祛风胜湿药亦可过汗。本例即发汗伤阳,故汗后身寒更甚,用桂枝加附子汤温阳益卫,加党参益气补虚而获效。

桂枝加葛根汤案

宙XX,女,41岁,教师。1978年2月初就诊。自述颈项部不灵活,转动不自如已2~3个月,且伴有上肢麻木感,手臂举动不便,其他如常。脉缓,舌苔薄润。当即以桂枝加葛根汤方数剂,并嘱其摄片检查。

二诊,经X线摄片检査,确诊为颈椎增生症,并诉服前方后,颈项部略感转动灵活,脉舌均正常。处方:桂枝6克、赤白芍各6克、生黄芪15克、秦艽10克、姜黄10克、葛根15克、生姜3片、大枣3枚、炙甘草5克,服20余剂,自觉颈部俯仰灵活,手麻木减轻。近1年多,病未复发。

按:此虽颈椎增生症,表现仍为“项背强几几”,病位属太阳经,故以桂枝汤滋阴养阳,加益气活络升津药取得近效。是否能巩固,还有待长期观察。

桂枝甘草汤案

王xx,女,41岁,教师,1978年4月初就诊。

主诉:胸闭闷憋,时而感气促,气不足息,喜欢叹气,遇阴雨天,胸闷更甚,心悸心慌,疲乏无力,舌苔白润滑,脉缓而弱,偶见间歇。心电图正常。诊为心阳不足、胸阳闭阻。拟用桂枝甘草汤合枳实栝萎薤白汤加味。处方:桂枝6克、生黄芪15克、瓜蒌壳20克、薤白12克、枳壳10克、炙甘草10克、橘络10克,服5剂。

二诊,服前方后,胸闷减轻,心胸舒畅而欢快,不叹气,心悸减,脉息平和无间歌。守前方加党参15克,继进5剂。

三诊,服前方10余剂,诸症已罢,一切正常。瞩其服归脾丸以善后调理。随访至今,心悸气短之症未复发。

按:桂枝甘草汤温养心阳,加参芪益气,合枳实栝蒌薤白汤宣通胸阳,故能主治心悸气短的胸痹证。如确诊为冠心病者,加活血化瘀药合用,亦可缓解症状,能获近期疗效。

桂麻各半汤案

王XX,女,28岁,工人,1979年2月就诊。病者患荨麻疹多年,经常反复发作,遍身瘙痒,尤以身体暴露部分疹块特多,痒得难以坚持工作。检查所见,头面四肢一经风吹即起红色疹,高出于皮肤,瘙痒特甚,烦躁不宁,饮食无异常,二便正常,月经先期。

脉息如常,不缓不紧,舌苔薄润。曾服清热祛风凉血药,以及西药镇静剂、抗过敏药均罔效。姑拟麻桂各半汤合四物汤试治。处方:麻黄5克、桂枝5克、赤白芍各6克、杏仁10克、生地15克、当归10克、川芎5克、甘草5克、路路通15克、生姜3片、大枣3枚。服5剂。

2个月后,曾为她诊治的医师转告,病者服上药5剂后,疹块消失,病未复发,一切良好。

按:麻桂各半汤本为治风寒外束于皮肤之表证,合变通四物汤,养血良血以疏风,内外合治,故能主治本证。

苓桂术甘汤案

黄XX,女,42岁,技术员,1973年4月就诊。患者被确诊为“风湿性心脏病”,已多次住院治疗,病史3年。胸闷心悸心慌,面部及两脚浮肿,呼吸气短,喘咳吐稀痰,甚至口唇发绀,恶寒身形振颤,睡寐不宁,食少腹胀,大便稀溏,小便短少,脉细弱,舌苔白润质淡。

用苓桂术甘汤加味试治。处方:茯苓15克、白术12克、桂枝10克、炙甘草10克、广陈皮10克、法半夏10克、生黄芪15克、防己10克、车前仁12克。服5剂。

二诊,服前方后,心悸、浮肿减轻,呼吸较畅利,咳减痰少,小便增多,食纳稍增,脉仍细弱,舌苔薄白润,守前方加制附片10克,继服5剂。

三诊,前方继进5剂后,心悸浮肿再度减轻,呼吸均匀,唇不发紫,不恶寒,咳仍吐稀痰,睡寐安宁,脉缓而弱,舌质淡红苔白。处方:制附片10克、生黄芪15克、桂枝6克、白术12克、茯苓15克、炙甘草10克、法半夏10克、五味子5克、党参15克,服5剂。

四诊,上药服10余剂,诸症悉减,浮肿消退,心不悸,咳减痰少,饮食倍增,脉缓有力,舌苔薄润。嘱前方再进10剂以巩固疗效。

两年后随访,病者坚持上半班。如遇心悸发作,或感冒引起身痛,胸闷心悸,即用第三诊方,服数剂后诸症悉减,至1978年底,患者陆续服上药近100余剂,体略发胖,病未复发。

按:本案虽为“风心”病,但究其病机,乃中阳不足,痰饮停聚,故用苓桂术甘汤加味主治。由于病者素体脾肾不足,症药相符,虽长期服用,未见不良反应,且成了常备之药。

总之,桂枝汤及其类方,在《伤寒论》中占有极为重要的位置。这一类方是围绕着桂枝汤加减化裁,既可治外感疾病,也可治内伤杂病,临床运用甚广。对于其病理药理如何用现代科学的手段进一步研究,使它的适应症、临床指征更加明确,便于掌握运用,还有许多工作要做,有待于整理提高。

本文摘自《江西医药》1980年第5期

从桂枝汤说起,谈谈经方的药物配对
作者/黄仕沛

仲景经方历来被誉为“群方之祖”。《伤寒杂病论》的方,1700多年来备受医家推崇,临床上经过无数次反复使用,证实其疗效是可以重复的,是高效的方。近代国学大师、中医学家、革命家章太炎说:“中医之胜于西医者,大抵以伤寒为独甚”。又说:“余于方书,独信伤寒”。《伤寒论》共113方,《金匮要略》共205方,除重复方,共250多首。两书共用的药物仅156味,其中《伤寒论》仅用93味,核心的药物不外乎四五十味。仲景运用这些药物,巧妙组合,却足以对付临床常见病证。我临床使用经方达90%以上,可见经方临床使用覆盖面之广。

从经方的组合规律,可看出仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证思维。尤应重视的是,《伤寒论》、《金匮要略》是临床实践的真实记录,并非一本空谈理论、以思辨为主的书。其中蕴含着仲景的用药规律,努力探索其规律,对继承仲景学说,使经典回归临床有实际意义。

本文兹从三组对药说起(桂枝、甘草;芍药、甘草;甘草、大枣),浅谈仲景用药配对,以窥探经方的端倪,但求其要,不求其全。

桂枝、甘草配对

我们学《中药学》时,都知道桂枝的功效:发汗解表,温经通阳。应用于:外感风寒、风湿痹痛、温通心阳、散寒逐瘀。

本方实为“桂枝甘草汤”,是经方中“小方”之一。所谓小方,是指经方中两味药组成的方,这些方最能看出仲景组方的来源,我称之为“基方”,有人称之为“方根”,称作“方胚”也可以。很多复方都是由此而来。此类方为数不少,且非常实用,要好好掌握。

柯韵伯称桂枝汤乃“群方之冠”,个人认为,此方才是“群方之冠”、“群方之祖”。此方见第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。《伤寒论》以此方为基础衍生40多首,可见其用之广。王叔和提出:“桂枝下咽,阳盛则毙”,夸大了桂枝的禁忌,致使后人视为鸩毒,湮没桂枝的作用,湮没了大多的经方。

1.本方是桂枝汤的基方。桂枝汤的衍生方约30首。如:当归四逆汤、小建中汤、桂枝芍药知母汤…无不是桂枝汤衍生的。

2.也是麻黄汤的基方。发汗之麻黄剂多配对桂枝,以制约其致悸之弊。非独用以助麻黄发汗也(共26首方用麻黄,其中配桂枝的14首。伤寒论共13首,配桂枝占9首)。仲景用麻黄的方大部分与桂枝同用。除少部分如:麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤、麻附细辛汤、麻附甘草汤。

3.桂枝甘草汤也是治心悸的最简方(悸:包括心动悸、心下悸、脐下悸、奔豚、欲作奔豚、气上冲)。仲景治悸之方,多以此方为基础衍生。

(1)桂枝甘草汤。第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。

(2)桂枝汤。第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不可与之”。

(3)苓桂甘枣汤。第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”。

(4)苓桂术甘汤。第67条:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”

(5)苓桂味甘汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》三十四:“…气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者”。

(6)茯苓甘草汤。苓桂姜甘汤,第356条:“伤寒风厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥”。

(7)炙甘草汤。第177条:“伤寒,脉结代,心动悸”。

(8)桂枝加桂汤。“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂二两也”。

(9)柴胡加龙牡汤。第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”。

(10)小建中汤。第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者”。

(11)枳实薤白桂枝汤。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》五:“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心”。

(12)五苓散。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》三十一:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沬而癫眩,此水也”。

芍药、甘草配对

芍药、甘草同用,即是芍药甘草汤,见《伤寒论》第29、30条,治“脚挛急”,后世方书又称“去杖汤”,是治疗“急”的小方,可衍变成:

1.小建中汤。第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之”。

2.四逆散。第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者”。

3.枳实芍药散。《金匮要略·产后病脉证治》四:“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”。

4.黄芩汤(加黄芩、大枣)。第172条:“太阳与少阳合病,自下利者”。

5.当归芍药散。《金匮要略·妊娠病脉证并治》五:“妇人怀娠,腹中疞痛”。

6.当归四逆汤。第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者”。

7.真武汤。第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者”。

8.大柴胡汤。《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》十一:“按之心下满痛者”。

9.黄连阿胶汤。第303条:“心中烦,不得卧”。

10.大建中汤。《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》十三:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可触近”。

11.黄芪桂枝五物汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》二:“外证身体不仁,如风痹状”。

12.温经汤。《金匮要略·妇人杂病病脉证并治》九:“妇人年五十所,病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”。

草、枣配对

炙甘草、大枣同用,在经方中比比皆是,占比例很大。计《伤寒论》用甘草为70方次,大枣为40方次。

《本草疏证》说:“《伤寒论》、《金匮要略》两书中,凡为方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃诸方必合甘草,始能曲中病情”。大枣与甘草同用,《伤寒论》是35方,《金匮要略》是36方。

仲景用枣、草,能使诸药减毒增效。除健脾安中,益气和胃外,主要是能调和桂、姜、麻、附、辛等的药性;减少麻、附之毒性,也能减少桂、姜温燥之性,使病人能受药、纳药,是不能忽视的。常见一些医生一见桂枝就说温燥,又说怕病人服药后咽痛、鼻衄。其实除辨证准确外,药物的配对应充分重视。我日常用麻桂姜辛,每天上午60~80病号,甚少见服后有明显的咽喉痛、鼻衄者。其奥秘在此也。

桂枝、麻黄、干姜、细辛为《伤寒论》中常用之品,而又性味辛温,带辛辣味,每易刺激咽喉。《伤寒论》中有桂枝的方共45首(连同《金匮要略》约60首),仅19首不用甘草。麻黄方共13首,都用甘草。用干姜24方,仅8方无用甘草。细辛共5方,有甘草者3方。可见仲景用甘、枣,很大可能目的之一是“偷渡上焦”,使病人能受药(案例从略)。

曾有人说,制方之祖是厨师,讲得很有道理。厨师主要是调味,辛辣之品,怎样才能使之易入口?必须佐之以缓冲剂,炙甘草、大枣就是很好的缓冲剂,可以看出桂枝汤中除芍药外,都是厨师常用之品。其次,厨师懂得烹,就是如何煎煮,清代广东东莞有个经方家叫陈焕堂,著了本《仲景归真》,其中第一卷叫《伤寒醒俗》,意思即针砭时医之流弊,力倡仲景之正流,其中有一段提到:有人用三钱五钱生姜便谓重,尝见广东人产后,用数十斤老姜煲醋,并不觉热。我觉得他这个案例值得深思。①姜性虽温,但非如鸠鸩,看广东人炆鸭、炆狗肉、炆鲤鱼,何不放三五两生姜?何温之有?②凡煲姜醋、炆狗肉的姜并不甚辣,什么原因?久煎则辛辣味挥发之矣。所以越是大剂,必要用水越多,用水越多必然久煎。所以大剂与温热,并不一定成正比。小剂量可能会更温热。这就是烹与调的妙处。

上述试从桂枝汤3组药物配对,以窥仲景经方的配伍规律之一斑。实诸多不逮,望贤达指正。

(注:此文为黄师(小编注:黄师指黄仕沛老师)2010年6月在越秀区中医学会“中药配对学术论坛”上的发言稿)
活用桂枝汤
【方义】

  此太阳病解肌和荣卫之主方。所谓解肌,亦属于辛温发汗范围内的一种方法。不过这种发汗是在有汗时进行的,所以不叫作发汗而叫作解肌。从“和荣卫”三字体会,说明这种方法有时候不完全以出汗为目的。其实某种程度,桂枝汤具有兴奋剂的作用。腠理伤风,轻者痒,重者痛。这是一个没有记入经典的证,现实中,对于一些年轻人身痒,用抗过敏药物无效者,可以用桂枝汤治愈。切记,在用的过程中,一定要注意姜的用量,一定不要少于30g,本人经常用到50g。本方对于盗汗效果很明显,在盗汗前一小时服药。

【主治】

①太阳病中风,头痛,项强,恶风寒,汗出,脉浮缓。

②时发热,自汗出。

③常自汗出,包括盗汗。

④身疼痛。

⑤气上冲。

以上五证,都是荣卫不和的证候,凡见一证,即可使用本方。但必须兼有舌无苔或苔淡白而薄、不喜冷饮、咽喉不干燥、小便清白等症方为妥善。

【处方】

桂枝15g  白芍15g  炙草10g  生姜30g  大枣9枚(掰)

【加减法】

①兼背强者,加葛根[即桂枝加葛根汤]。

②兼气喘者,加厚朴、杏仁[即桂枝加厚朴杏仁汤]。

③发汗过多,桂枝证仍在,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,加附子[即桂枝加附子汤]。(附子必须同姜先煮半小时后,下余药)

④兼腹痛,不拒按者,倍加芍药[即桂枝加芍药汤]。

⑤兼腹痛,拒按者,倍加芍药,更加大黄[即桂枝加大黄汤]。

⑥桂枝证误下后,兼脉促胸满者,去芍药[即桂枝去芍药汤]。

⑦桂枝证误下后,兼胸满,脉微,恶寒者,去芍约加附子[即桂枝去芍药加
附子汤]。

【煎服法】

  水三茶杯,煎至多半茶杯,去滓温服。服后少停一二分钟,饮热稀粥一碗,以助药力。并用被子温覆取汗。以遍体湿润为度。不可如水淋漓,恐汗出过多,不但病不能除,且容易重感风寒。若一服病已愈,不必再服。如不愈,仍可照前法服之.此药必须早午晚连续服用,时间不可拉长。每服一次,必须检查病情有无变化,最要紧的是必须注意口渴与不渴,或喜冷性饮食与否。如果有口渴,或喜冷现象,可以马上把药停止,或配合石膏一类的寒性药品,以免误犯阳盛之戒。如病情没有变化,可以继续服用,虽二三剂也可。除此以外,注意避风,饮食方面可吃些有营养的流动性食物。忌食生冷、油腻、酒肉、五辛、臭恶等不易消化或带刺激性的食物,以免影响疗效。

【用药大意】

  桂枝发汗解肌,芍药活血敛汗,二药配合起来,有解肌和荣卫的作用。但二药仍嫌力量不足,故加生姜助桂枝以散邪,加大枣、甘草调胃气以补正。更服热粥以助之,覆被以温之,使患者得微汗,邪祛而正不伤。此诚治中风表虚有汗,调和荣卫之主方。

【禁忌证】

①口渴喜冷.

②酒客及湿热证的身热汗出。

③小便数,心烦,脚挛急。

④鼻衄。

⑤脉浮紧,无汗。

  口渴喜冷是最主要的禁忌证,古人所谓“桂枝下咽,阳盛则毙”的“阳盛” 二字,正是指这些证候而言,据我的经验,不但有口渴喜冷之症不可用.就是有口干咽燥之症,也不可用,因为这些症状都是有热的现象.除此以外,季节的春夏,我国地区的南方,都应该慎重考虑,因为这些季节和地区热性病较多,或转变为热证较为容易。至于酒客及湿热证,都不是太阳风寒之病,故不用。小便数,心烦:脚挛急。属于阴阳两虚的太阳证。鼻衄不是阴虚,便是内热,所以也不能用。此外,表实无汗之证,绝不可用。

【类似方剂参考】

(1)麻黄汤:此治太阳证无汗之方。

(2)九味羌活汤:此治四时感冒,兼有湿热,有汗加桂枝,无汗加麻黄之方。

(3)神术散:此治内伤冷饮,外感寒邪,有汗用白术,无汗用苍术之方。


以上是主治第一项病证参考之方。

(4)白虎汤:此治阳明病,发热,汗出,兼口渴饮冷之方。

(5)雷少逸清热保津法:此治温病发热,有汗之方。

以上是主治第二项病证参考之方。

(6)参附汤:此治肾阳不足白汗之方。

(7)芪附汤:此治卫阳不足自汗之方。

(8)术附汤:此治脾阳不足自汗之方。

以上是主治第三项病证参考之方。

(9)桂枝加芍药生姜人参新加汤:此治汗后身疼痛之方。

(1O)桂枝附子汤:此治阳虚,风寒湿身体疼痛之方。

(11)桂枝附子汤去桂加白术汤(白术附子汤):此治阳虚、寒湿身体疼痛之方。

(12)甘草附子汤:此治风寒湿骨节疼痛,偏于寒湿之方。

(13)附子汤:此治少阴病,身体疼痛,脉沉而微细之方。

以上是主治第四项病证参考之方。

(14)桂枝加桂汤:此治寒性奔豚气上冲之方。

(15)烧裈散:此治男女劳复气上冲之方。

(16)乌梅丸:此治厥阴证,上热下寒,气上冲之方。

以上是主治第五项病证参考之方。


桂枝汤名医验案精选

一、营卫不和

刘渡舟医案:李某某,女,53岁。患阵发性发热汗出一年余,每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗,服药二十余剂无效。问其饮食、二便尚可,视其舌淡苔白,切其脉缓软无力。辨为营卫不和,卫不护营之证。当调和营卫阴阳,用发汗以止汗的方法,为疏桂枝汤:

桂枝9克,白芍9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣12枚,2剂。

服药后,吸热稀粥,覆取微汗而病愈。

按语:发热汗出见舌不红而淡,苔不少而白,脉不细而缓,则非阴虚发热之证,乃营卫不和也。营卫,即人体之阴阳,宜相将而不宜相离。营卫谐和,则阴阳协调,卫为之固,营为之守。若营卫不和,阴阳相悖,营阴不济卫阳而发热,卫阳不固营阴则汗出。用桂枝汤“先其时发汗则愈”。

二、高热

岳美中医案:张某某,女,15岁。发热半年余,体温高达40℃,多方治疗无效,且但渴不多饮,二便自调,舌淡苔黄,发热恶风,脉见浮缓,时有汗出,诊为中风证未罢,营卫失和,用桂枝汤3剂,如法服用而痊愈。

按语:发热虽高.但渴不多饮,二便自调,自无里证。但见恶风、汗出、脉来浮缓,表证备焉。乃卫气外浮而发热,与桂枝汤济营调卫,中病即愈。

三、自汗

刘少轩医案:林某某,青年渔民,文关岛人。体素健壮,某年夏天午饭后,汗渍末干,潜入海中捕鱼,回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜,经常自汗出。曾就诊数处,以卫阳不固论治,用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等,后来亦用桂枝汤加黄芪,均稍愈而复发。嗣到某医院诊治,疑有肺结核,经x光透视,心肺正常。经过年余,体益疲乏,皮肤被汗浸成灰色,汗孔增大,出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴,尿量减少,流汗时间午、晚多而上午止,清晨末起床前,略止片刻。自觉肢末麻痹,头晕,脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫.

处方:桂枝梢9克,杭白芍9克,炙甘草3克,大枣7校,生姜9克,

水一碗煎六分。清晨睡醒时服下,嘱少顷再吃热粥一碗,以助药力,静卧数小时,避风。服药后全身温暖,四肢舒畅,汗已止。仍照原方加黄芪15克,服法如前,但不吸粥,连进2剂,竞获全功。其后体渐健壮,七年未发。

按语:病起于腠理疏松之时,水湿直浸营卫之间,卫与营分,欲“司开合”而不能,致毛孔洞开不收,故自汗不止。然病延既久,当察有无证变,所幸“汗虽多但口不渴”、“脉仍浮缓”,可知“脏气末伤”,病仍在太阳营卫之间,此所谓“病常自汗音,……以卫气不共荣气谐合故尔。故治仍宜桂枝汤“复发其汗”,今卫与营和则愈。

四、汗出偏沮

刘渡舟医案:孙某,男,39岁。患病为左半身经常出汗,而右半身则反无汗,界限分明,余无不适。脉缓而略浮,舌苔薄白。此左右阴阳气血不相协和,此应调和阴阳,令气血和则愈,宜桂枝场:

桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣l2枚,炙甘草6克,3剂。服药后暇热粥,得微汗而愈。

按语:《京问?阴阳应象大论》云:“左右者,阴阳之道路也”。营卫阴阳于周身循环往复,周而复始。本案汗出偏沮,乃营卫不和,阴阳失调之例证。如不及时治疗则营卫相悖,阴阳不维,就可能导致半身不遂之“偏枯”证。《素问?生气通天论》所谓“汗出偏沮,使人偏枯”,即为此意。本病往往由外感风邪引起,用桂枝汤祛风解肌,调和营卫,顺复阴阳,不失为正治之法,方证相对,故三投而愈。

五、无汗(植物神经功能紊乱)

孙百善医案:侣某男,9岁,1985年7月5日初诊。其母代诉:患儿自幼未有汗出,每至暑月则全身皮肤发红,干燥,瘙痒,经常抓破皮肤结血痂,痛苦难忍,曾多次到当地医院求治,诊为植物神经功能紊乱,服用谷维素等药不效。刻诊:全身皮肤发红、干燥,四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,舌质淡红,苔薄白,脉浮数。患儿呈现一派热象,然审证求因,此非内有实热,乃营卫不调,汗液不得宣泄之故。治以调和营卫,开发2理,处以桂枝汤:

桂枝5克,白芍5克,甘草5克,生姜3片,大枣5枚。水煎5剂。

服药后,唯腋下赂有汗液泌出,肌肤较前感舒服柔和。因患者服用汤药困难,改用桂枝、白芍、甘草各等分,共研极细末,装入空心胶囊,每日两次,每次10克,用生姜、大枣煎汁送下,服用二—日,患儿遍身槷槷汗出,诸症皆除,如同常人,随访三个月未有发。

按语:本案无汗,自幼即见,并无外感风寒之病史,又无恶寒脉浮紧之见,知非营卫郁滞之风寒表实证,仍为“荣弱卫强”之桂枝证也。营气内弱,不济卫阳,则卫气不营,滞于玄府而逞其“卫强”之势。荣气内弱,汗孔闭塞,则见无汗;卫气“外强”,郁于腠理,而见皮肤发红、搔痒、甚则渗血结痂、烦躁、脉浮数一派热象。但此与烦渴引饮,溲赤便结之实热内存毕竟不同本质,切勿苦寒直折,衰败营卫,又忌麻黄洞开胺理,损伤营卫。只宜桂枝汤发汗解肌,济营畅卫。待营卫相济,各司其职,则汗出肌利,烦热自除。诚信桂枝汤发汗之功寓于解肌与调和营卫之中也。

六、畏寒

祝诺予医案:骆某,男,50岁,1971年8月某日初诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤,据云极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱去棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗,因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣,深以为苦。其人乎素纳食少,乏力倦怠。我诊为正气虚弱,营卫失调。予桂枝汤5剂。五天后来诊,已不畏风,能骑自行车来,且已脱去棉衣改穿夹衣,汗也减少,瞩再服3剂,痊愈。

按语;营卫不和之证。卫不外因,则营不内守而汗出;汗出既多,卫阳随之外越,“分肉”无阳,必又畏恶风寒。与桂枝汤益营和卫,两相兼顾。

七、风温初起

任继学医案:吴某,女,63岁。1987年11月21日因晨起外出跑步锻炼,汗出去衣,至晚觉头痛头晕,鼻塞流涕,咳嗽喉痒,身酸楚,肢节不舒,动则身汗放出而不达,颜面不红,口唇红润,舌谈红,咽不赤,苔薄白而润,尺肤微热,脉沉缓无力。病发于小雪前两日,为运气正值终之气运,为顺化之季,候反温,其病温,治宜咸补,以甘泻之,以酸收之。

桂枝15克,芍药10克,甘草5克,生姜3片,大枣3枚。服药后吸热粥以助药力,1剂而痊。

按语:本证乃风温初起之候.由正虚外感风热所致。《温病条辩》曰:“太明风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。”盖温病初起,虽有风寒之状,亦不可“汗而发之”,但宜解肌法邪,调和阴阳。正如吴瑭所说;“盖温病忌汗,最喜解肌,桂枝扬本为解肌,且桂枝芳香化浊,芍药收阴敛汗,甘草败毒和中,姜枣调和营卫。温病初起,原可用之。”据任氏经验,桂枝汤不但善治虚人外感风寒之病,而且善治虚人外感风热之羔,临床上常用于治疗冬春两季感冒(风寒或风热侵袭),每获佳效。

八、奔豚气

秦伯末医案;某叟,70岁。因女暴亡,悲哀过甚,先呕吐,继又发作性腹痛一年余,小腹痞块作痛,块渐增大,痛亦渐剧,气从小腹上冲心下,苦闷欲死,继而冲气渐降,痛渐减,病为奔豚。子桂枝汤,共16剂,奔豚大为减轻。

按语:阳虚弱,坐镇无权,则下焦寒水之气上冲,病发奔豚。桂枝汤温振心阳,平冲降逆,正为相宜。若更加桂二两.则其效更捷。

九、下利

中神琴溪医案:一妇人患下利数年,不进食,形体赢瘦,肌肤甲错,不能起卧,医时以参、附、诃、罂之类治之。先生诊之曰:百合篇所谓见于阴者,以阳法拯之者也。乃与大剂之桂枝汤,使覆而取汗,下利止。更与百合知母场,以谷食调理之,渐渐复原。

按语;下利日久,见形体消瘦,肌肤甲错之证,乃营卫、气血不和之象。营卫不和,气血乖乱,传导失常,则见下利不止。用桂枝汤发汗解肌,调和营卫以止利,乃“逆流挽舟”之又一法也。

十、重症虚劳

刘渡舟医案;刘某男,18岁。早婚,素体气怯,婚后半年见腰酸腿软,头晕耳鸣,小便频数而短,浙浙恶寒,双下肢有麻冷感,夏伏天裹棉衣仍感肢冷,动则汗出,纳差腹胀,口中甜腻,夜寐多梦,思色欲动,体质日衰,进人参、鹿茸培补无效。刻诊:形瘦气怯,面萎神衰,语声低微,切两脉沉细而弱,验舌质红嫩,苔少。脉证合参,谓斯疾因房劳过度,耗气伤精,脏腑功能失调,阴阳亏损所致。理应补肾以培本,但参前医用人参、鹿茸不效,且以桂枝汤调理阴阳着手。

处方:桂枝15克,白芍15克,炙甘草6克,生姜6克,大枣10枚。5剂。

药后诸症大减,但病员虚损,自难速效,继服上方加怀山药15克,炒白术12克,鸡内金10克,以培补后天,并加服桂附八味丸以补肾气,半月后告曰:药后精力充沛,饮食倍增,诸病皆除。

按语:本案因早婚,纵欲伤精,渐成虚劳。观其夏天裹裘,动则汗出,舌质红嫩,脉象沉弱,乃阳虚之征;又腰酸腿软,头晕耳鸣,夜寐梦多,舌红少苔,为阴虚之象。阴阳不调,则营卫难和,法当调和阴阳为治,不然,难以奏效,前医用人参、鹿茸大补即是明鉴。刘老识证真切,巧用桂枝汤滋阴和阳,调和营卫,正中病鹄。待阴平阳秘,精神内守,则虚劳可愈。又于病去七八,增培土健脾之品,意在培后天以养先天也,俾肾之阴阳充盈,而顽疾尽拔。

十一、厥证(排尿性晕厥)

金树武医案:孟某某,女,12岁,1987年6月4日初诊。近两个月来排尿时经常昏倒,不省人事,无叫声,无吐涎,晕照3—5分钟,醒后手足欠温,肢体汗出,头晕,倦怠乏力,休息片刻后,无明显不适,已经影响上学。到某医院检查无阳性体征,诊断:排尿性晕服。给服安定、谷维素、维生素B1,静点刺五加、参附汤、四昧回阳饮等药不效。查:神志清楚,面包红润,舌淡红,苔薄白,脉弦缓。诊断:厥证。中医辨证周阴阳之气不能顺接,拟用和法,以平为期,调和阴阳。投桂枝汤:桂枝15克,白芍15克,炙甘草Io克,生姜3片,大枣4枚。3剂,水煎服。

服药后晕质次数明显减少,仅于早晚5—7点(卯、酉)发作,卯酉乃是阴阳相接之时,药中病机,效不更方,续服3剂而愈,随访二年末见复发。

按语:伤寒大论云:“凡服者,阴阳之气不相顺接,便为厥。”桂枝汤调和阴阳,顺接上下,通达内外,故能治厥。尤见汗出脉缓者,其效更捷。

十二、噎膈(弥漫性食管痉挛)

俞世伟医案:黄某P5,56岁,1984年6月18日初诊。发作性咽下困难两年余。病起时因情志不舒渐感吞咽干燥食物困难,近日加重。到省医院校查诊断为弥漫性食管痉挛(食道官能症),用亚硝酸盐类药物、暗示疗法末见良效。刻诊自述失眠多梦,纳呆腹胀,头昏自汗,咽食便喳,食后胃中咽陈,呢气数声,甚时气从鼻出苔薄白,脉缓。证属阴阳失调,胃气不利。

处方:桂枝9克,白芍9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣12枚乌药10克,沉香1D克,水煎服,日1剂。服药4剂,症状改善,吞咽顺利,继服20余刑,话症皆除。

按语:吞咽困难见汗出脉缓、鼻呜干呕者,病本在于阴阳失调,气机不利,由胃气本虚,又加情志所伤形成,用桂枝场调和阴阳,舒展脾胃气机,可谓抓住了疾病的关键。

十三、风隐疹(草麻疹)

刘渡舟医案:一男性患者,60岁,患等麻疹,搔痒钻心,数月不愈。切其脉浮而缓,并见汗出恶风,舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌膜,营卫不和,因发为风疹。治宜法风调和营卫,方用桂枝汤:

桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣12枚.炙甘草6克,3剂。服药后吸热稀粥,温覆取汗,则疹消痒止。

按语:痒者,阳也,风为阳邪,侵于肌肤,稽留不去而作痒疹。同时,风中令营卫不和,则汗出恶风,脉浮而缓,诸症迭现。故用桂枝汤解肌祛风,调和营卫,是不治疹止痒而疹自消、痒自止也。

十四、月经疹

张伯华医案:李某某,22岁,1988年10月20日诊。l6岁初潮后全身漫起疹子,经用抗过敏西药翌日消失。嗣后每逢经水来潮其疹自发,再用中西药不效,经净自消、周而夏始,缠绵至今。证见:全身散布红色疹块,痞痒,舌淡,苔白,脉浮而弱。辨为:阳浮阴弱,营卫不和。治以桂枝汤调和营卫。

桂枝、白芍、生姜各10克,大枣12枚,甘草6克。3剂。药止痒消。嘱下次月经来潮前一周续服上方2剂.其疹未发。随访半年,未复发。

按语:月经来潮,阴血亏虚,阳气浮动,致营卫不和,皮暖气血郁滞而发痒疹。桂枝汤有解肌作用,能调和肤废之营卫气血,消除痒疹。反感受风邪,营卫不和,气血失调之痒疹,皆可使用本方。

十五、妊娠发热

大场敬节医案:一妇女,自妊娠七月始,每日午后热毒上升,达38℃许,历十数日而末治愈。一医诊断为结核热,乃人工流产适应证,而患者不欲手术,求余往诊。诊察所见:脉浮大而弱,并无额数,咳嗽亦不甚激烈,且有食欲,于左肺上叶证明有浸润。余投以桂枝

汤,历时三周间,热始下降,终于正常分娩。……

按语:本案妊娠发热血亏虚,乃阳浮阴弱所致。阳气浮动则见发热,阴血亏虚故脉来浮大而弱切中桂枝证之病机,故用桂枝汤调和卫阳、益营阴而愈。

十六、小儿惊风

吴佩衡医案:何某之长子,年一岁半。1922年阴历九月初六日晨,寐醒抱出,冒风而惊,发热,自汗,沉迷,角弓反张,手足抽搐,目上视。指纹赤而浮,唇赤舌谈白。脉来浮缓。由于风寒阻遏太阳经气运行之机,加以小儿营卫未充,脏腑柔软,不耐风寒,以致卒然抽搐而成急惊风状。此为太阳肌表之证,以仲景桂枝汤主之,使中于太阳肌腠之邪,得微汗而解。

桂枝10克,杭芍10克,甘草6克,生姜10克,小枣7枚。加粳米一小撮同煎,嘱服后温覆而卧,使得微汗。一剂尽,即熟寐,汗出热退,次日霍然。

按语:小儿脏腑娇嫩,营卫未充.又加寐醒之后,肌废疏松,故突受风邪,使太阳经脉劲急不柔,而见角弓反张,手掐目吊,《索问?至真要大论》所谓“诸暴强直,皆属于风”也。所幸发热汗出,脉来浮缓,仅为太阳肌表之证.故宜桂枝汤法风解肌,使中于太阳肌腠之邪,得微汗之后,仍从肌腠而解。

十七、小儿尿频

程卫东医案:刘某某,男,5岁,1986年5月19日初诊。其父代诉:半年前因患“尿路感染”而见尿频、尿急、尿痛等症.经服中药治疗后,尿急、尿痛消失,而尿频尚存,近一月逐渐加重,每小时达3—5次。息几平素畏寒、自汗、有尿床史。诊见舌质淡,苔薄白,脉沉细。查尿常规阴性。治以补肾因涩,投缩泉九加昧。服药3剂阁效。虑有自汗,故改投桂枝汤以调和营卫。

方药:桂枝4克,白芍6克,生姜3克,甘草4克,大枣3枚。水煎服,1日l剂。服6剂,畏寒、白汗消失,尿频减半,效不更方,继服原方10剂而愈。(国医论坛1984)

按语:《素问?脉要精微论》云;“水泉不止者,是膀胱不藏也。”膀胱不藏,起因较多,虚实皆有。本案尿频兼有自汗、畏寒等太阳表证,乃卫气不与营和之征。盖卫气“温分肉,充皮肤,肥膀理,司开合”,开合失司,太阳经气不约.则外而自汗.内而尿频;又温养不得,自感畏寒。当此之时,缩固无用,唯调和营卫是为正法,投桂枝场则使营充卫固,协调互用,是为方证相对,果获佳效。

十八、聚星障(单疱病毒性角膜炎)

魏承朴医案:高某,女,36岁。右眼干涩两周,有感冒史,曾在他院治疗无效,l990年3月20日就诊。检查:右眼远视力o.6,近视力o.6/30cm。球结膜混合充血(十十),角膜中央见点状灰白色浸润,2%荧光素染色(十十),角膜知觉减退,KP(一),房闪(一)。兼见鼻塞流涕,恶风汗出,舌质谈红,苔白滑,脉浮缓。诊断:右眼单疤病毒性角膜炎。证属:右眼聚星障。治宜琉风祛邪,调和营卫,退翳明目。处方,桂枝、白芍各9克,生姜3片,炙甘草3克,大枣5枚,蝉衣6克,每日l剂,水煎服。服6剂,远视力o.8,球结膜充血减轻,角膜轻度混浊,2%目光素染色(十),鼻通涕止。又服5剂,远视力1.o,球结膜充血失,角膜透明,2%荧光染色(一)。追踪观察2年以上未见复发。

按语:聚星障属目障范畴,病变复杂,病情缠绵且易复发,严重者可致失明,临床尚无特效疗法。本案由感受风邪所致,其辨证眼目在于伴有汗出恶风、脉来浮缓等症。故用桂枝汤加蝉衣以祛风明目。若因其它原因所致目障者,则又当据证而论,灵活用药,不必拘泥。

十九、目盲

彭履样医案:某男,20岁。初患眼病,红肿疼痛。经西医治疗肿痛消退,但逐渐弱视失明,而外观双目圆睁,毫无异感,身无不适,经久不愈。查以前所服方药,均以“目为火户”作依据,多系清热泻火之剂。分析其初病时目虽红肿疼痛,尚能视物如常。肿痛消失反而不明,愈治而视力愈弱,此必苦寒阴柔过剂,损伤中气,以致营卫紊乱,精血不能上荣于目,故目盲不能视物,此医药不当,非目疗所为。拟以调和营卫之法,处以桂枝汤全方:桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣18克,甘草9克,6剂。服3剂后,目有光,模糊能视物。6剂服完,视物比较清楚,守上方,再服6剂。半月后来诊,询及目力,已能看字读报,一年是随访,未复发。

按语;《灵枢?大惑论》云:“五脏六腑之精气皆上注于目。本案目疾,误治所为,因屡用苦寒,损伤脾胃,化源不充,营卫失调精气不能上注于目,渐至目视不明。投桂枝汤则使脾胃得补,营卫获充,精气上注,而目渐光明。

 


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