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医圣张仲景使用柴胡探秘+柴胡桂枝汤在外感杂症中的运用+柴胡桂枝汤使用总结  

2017-02-13 01:55:26|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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医圣张仲景使用柴胡探秘

珠海市中西医结合医院莲花路门诊部 黎崇裕

?仲景柴胡大量用至八两,此时柴胡药势往外往表,故可用于治疗寒热往来,胸胁苦满而呕。

?柴胡用量中等(大约二两~四两),药势则弥散扩展,能上能下,用于镇痛解热,止呕醒神。

?柴胡用量小(大约五分~十分),药势则往上走,具有通阳突破之性,故可散结治疗癥瘕,亦可升提阳气,治疗泄利下重。

《伤寒论》与《金匮要略》中运用柴胡,有大、中、小三种用法:大剂量用柴胡八两,如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏栝楼根汤;中等剂量用柴胡四两,如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,以及柴胡加芒硝汤,用柴胡二两十六铢;小剂量中,鳖甲煎丸柴胡用六分,而四逆散中柴胡和其他药物等分,方后云各十分,但作为散剂,捣筛后白饮和服方寸匕,可知分量极小,用量应该不会超过鳖甲煎丸。

仲景用大量柴胡主治

小柴胡汤治“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”(96);“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食”以及“呕”(97);“身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者”(99);“腹中急痛”(100);妇人寒热“如疟状,发作有时”(144);“呕而发热者”(379,149);“伤寒差以后,更发热者” (94);“胸满胁痛者”(37);“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者”(230);“脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿”(231);“胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者”(266);“胸胁满而呕,日晡所发潮热”(104);“诸黄,腹痛而呕者”(十五);“妇人在草蓐自发露得风,四肢苦烦热,头痛者”(二十一);“产妇喜汗出者……大便坚,呕不能食”(二十一)。

大柴胡汤治“伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者”(165);“呕不止,心下急,郁郁微烦者”(103);“热结在里,复往来寒热者”(136);“按之心下满痛者”(十)。

柴胡桂枝干姜汤治“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”(147);“疟寒多微有热,或但寒不热”(四)。

柴胡去半夏加瓜蒌汤治“疟病发渴者,亦治劳疟”(四)。

据南京中医药大学黄煌教授统计,有关小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏瓜楼根汤的23条条文中,有发热性症状者17条,胸胁及上腹部症状13条,呕者11条。

由上可见,柴胡类方可见柴胡主要用于“寒热往来,胸胁苦满而呕”者,而其中“往来寒热”与“胸胁苦满”为柴胡主治所特有。《伤寒论》中“往来寒热”见于6处,1处无处方,5处分别为小柴胡汤(3处)、柴胡桂枝干姜汤(1处)、大柴胡汤(1处)。由此可以看出,柴胡用量大用至八两,此时柴胡的药势是往外往表,故而用于治疗寒热往来,胸胁苦满而呕。

仲景用中量柴胡主治

柴胡桂枝汤治“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者”(146);“发汗多,亡阳谵语者,不可下”(辨发汗后病脉证并治第十七);“治心腹卒中痛者”(腹满寒疝宿食病脉证治第十附方)。

柴胡加龙骨牡蛎汤治“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”(107)。

柴胡加芒硝汤治“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。”

以上5条中,有疼痛症状者3条,或肢节烦疼,或心腹卒中痛,或一身尽重不可转侧。发热症状2条,或发热,或日晡所发潮热。呕者2条,或微呕,或胸胁满而呕。谵语2条,或亡阳谵语,或谵语。

由上可见,柴胡中等剂量主要是用于镇痛解热,止呕醒神。适用于表证未解夹杂里证,如柴胡桂枝汤方后注云:“和其荣卫,以通津液,后自愈”,用于解表和营卫通津液。柴胡加龙骨牡蛎汤方后注云:“本云柴胡汤,今加龙骨等”,用于和解少阳且加龙骨、牡蛎以清阳明内热。柴胡加芒硝汤方后注云:“《金匮玉函》方中无芒硝,别一方云,以水七升。下芒硝二合,大黄四两,桑螵蛸五枚,煮取一升半,服五合,微下即愈。本云柴胡再服,以解其外,余两升加芒硝、大黄、桑螵蛸也”,再者柴胡加芒硝汤条云:“潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”,用于下里实,故而柴胡用量中等药势则弥散扩展,能上能下,用于镇痛解热,止呕醒神。

仲景用小量柴胡主治

鳖甲煎丸治“此结为癥瘕,名曰疟母”。

四逆散治“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者”。

以上两条两条未有重复症状,但从中可以看出柴胡用量小药势则往上走,具有通阳突破之性,故而可以散结治疗癥瘕,亦可升提阳气,治疗泄利下重。原文发表于中国中医药报2015年7月24日学术与临床板块。

柴胡桂枝汤在外感杂症中的运用

作者: 刘英锋 

   我院陈瑞春教授常以柴胡桂枝汤灵活化裁,广泛应用于多种外感夹杂病证,取效甚捷。现举验案简介如下。
  1 重感风寒夹虚
  虚人外感自当扶正驱邪,需辨别虚实之轻重主次,才能准确选方择药,气虚外感而邪实突出者,应与人参败毒散类;正虚为主者,应与补中益气汤加减;正虚邪恋者,则以玉屏风散巩固善后;而虚实俱重,病势急迫者,须针对正邪相争之机,扶正与驱邪并重,拟方非柴胡桂枝汤则不足以胜任。
  例1 何某,女,65岁,1995年6月15日初诊。恶寒身痛10余日,发热7天,患者素体弱多病,10余天前因旅途劳累,当风受邪,即发全身恶寒,肢体i痛,数日后发热,最高时达39℃,并见头痛,烦热,汗出热减而随之恶风不已,神差,纳减,口干时苦,便溏,舌苔白而满布,脉虚弦稍数寸弱。曾服桂枝汤、补中益气汤各2剂未效。此乃肝脾素虚,复感风寒而虚实俱重证,渍势较急,治以托里解表,攻补并举。拟柴胡桂枝汤加味。处方:红参、神曲、柴胡、半夏、桂枝、白芍、生姜、大枣各10g,黄芩、炙甘草各5g,每日1剂,水煎分2次服。服1剂后,寒热始退,出汗亦减。2剂后,寒热身痛除,口中和而知饥欲食。3剂尽,诸症尽除,唯大便不调,动则汗多而微恶风,嘱以玉屏风散冲剂善后而愈。
  2 外感风寒误治内陷
  中医治感冒,初起以辛凉宣透为正治之法,目前市售感冒成药多属寒凉之品,虽能速退其热,但其凉遏留邪,苦寒败胃之弊,易导致正伤邪陷,铸成低热缠绵之症,尤其对风寒外感更属逆治。对此,柴胡桂枝汤举陷透邪,用于救逆,不失为切中病机之良方。
  例2 胡某,女,46岁,工人,1984年5月10日就诊。低热不退20余日,1月前感冒高热,服大量清热消炎冲剂和退热片,热势顿减,随后反复低热,肢节i痛,洒淅恶寒,继之体温渐升至39℃左右,半夜乃退。症见:纳减,食入欲呕,大便半月未解,舌苔薄润,脉浮弦而虚。查血排除疟疾,此乃表证误用寒凉,内损胃气,外遏邪气,病势欲陷而症发如症。治以内振气机,外助营卫,扶正托邪,以救其逆。拟柴胡桂枝汤加味。处方:党参15g,黄芩6g,炙甘草3g,柴胡、桂枝、白芍、半夏、生姜、大枣各10g。服2剂后,发热时间缩短,体温降至37.9℃,身痛减,呕止,欲进食,大便畅。续进4剂,诸症悉平,脉转和缓。间日又服4剂,嗣后复如平人。
  3 外感风湿过汗留连
  外感风湿虽当汗解,但湿性粘滞而来迟去缓,解表当以缓汗渐透,才能使湿随风去。但临证每易疏忽此理,乃贪功图快而一味辛散峻汗,使风气骤去而湿气独留,同时过汗伤气,其表益虚,病更留连。此时,正虚邪恋而攻补两难,若能以柴胡桂枝汤加减变通,即以桂枝汤缓汗疏风,柴胡汤助气运湿,令营卫气机内充外达,则贼风余湿不能久留而自去矣。
  例2 王某,女,31岁,工人,1982年3月14日就诊。素有关节炎史,每遇天气变化即周身关节i痛,伴低热而汗出不彻。药用水杨酸钠等抗风湿,热虽能解,但常大汗而畏风怕冷,纳差恶心欲呕,面色s白,肢节疼痛缠绵不已。此次发作延及2月余,见症同前,舌淡、苔薄白,脉细弱。此乃大汗伤气,风湿留恋而游走于筋脉之间。治以助气行湿,缓汗和表,方拟柴胡桂枝汤加减。处方:柴胡、桂枝各6g,党参、黄芩各15g,法半夏、黄芩、白芍、防风、秦艽各10g,生姜3片,大枣3枚,每日1剂,水煎服,连服7剂后,热渐退净,肢节痛除,食欲转佳,面红润,精神大增。后转玉屏风散研末冲服善后。3年后随访,痹痛未再发。
  4 气郁不振风寒外袭
  情志久郁,气机不宣,转枢不利则营卫出入为之不畅,时邪贼风则乘机外袭,内外相引而成杂病。柴胡桂枝汤稍加减,既可以柴胡类疏气解郁,以桂枝类疏风卫外,用于内郁外感相合为病而偏风寒者,无不恰到好处。
  例4 李某,男,62岁,退休工人,1983年4月10日就诊。患者自退休后,常感心胸郁闷,精神不振,遇阴雨低温气候,易发周易不适,或肩背i胀,关节i痛,或四肢沉重,二便如常,舌象平,脉缓而软。曾服益气养血、滋阴补肾、祛风胜湿之剂均无效。经西医多项检查来发现器质性病变。辨证此为气机内郁,招致外邪。治以内通气机,外调营卫,拟柴胡桂枝汤。处方:黄芩5g,甘草3g,柴胡、桂枝、白芍、法半夏、生姜、大枣、郁金、炒谷芽、炒麦芽各10g,每日1剂,水煎服,连服7剂。复诊时患者喜告:半年多来四处求医,唯此次服药见效,不仅病症大减,且周身清爽,精神振作,饮食倍增,要求再服。嘱以原方再进7剂,隔日1服,以资巩固。约半年后病者告知,前服7剂,病已痊愈。后凡遇病恙,自取此方照服而效,现已神爽体健,食寐俱佳。


柴胡桂枝汤使用总结 (转载)

发表者:赵东奇 11人已访问

关于柴胡桂枝汤的条文

1、伤寒六七日,发热,微恶寒。支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

2、治心腹卒中痛者。

3、发汗多亡阳谵语者.不可下.与此药和其营卫.以通津液.后自愈.

由条文可知,柴胡桂枝汤可治疗以发热为代表等外感诸病,而外感诸疾对于每个病人的主诉可能不一样,如条文中所提的发热、恶寒,身体关节疼痛,呕吐,心下支结等。

刘方柏在《临床证百方大解密》一书中说,该方是桂枝汤和小柴胡汤两个方的合方,张仲景用治疗太阳未罢,邪又入侵少阳,而两经的症状又都比较轻微者。针对两经犯病而用两经之方,有针对两经症状皆轻,而取两方之半量,这就是该方的立方基础。

更引人注意的是接下来这段话,刘老说如果以这样单纯的眼光来看待此方,则差之乎远也。大家知道,桂枝汤调和营卫,小柴胡调和内外,两方都各自携带大量的密码,以至能解决许多分外的疑难杂症,那么,两方合用后是对两经病证的分别对抗,还是两方合力而生新功?这里要正视一个问题,即其剂量都为两方原量的一半。这一方面固然是因两经症状皆轻,另外一方面,它确实已不是两方的叠加,因而其作用也有了自己的独特性。

依本人愚见,刘老之意在与强调柴胡桂枝汤从汤液方证可以拆为小柴胡汤方证(如口苦,寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕)和桂枝汤方证(如怕风,容易感冒,自汗出,心悸动,脉缓),但小柴胡汤和桂枝汤相加而成的柴胡桂枝汤不仅仅局限于1+1=2的总和,而是1+1>2,二者叠加发生了奇妙的化学反应而孕育的柴胡桂枝汤,其使用范围超过了其父母辈。

刘老认为,这种独特性,起码表现在癫痫,高烧,虚人感冒三种病证的治疗上。癫痫病例,可以参考临床证百方大解密的49页1例,刘老说,日本学者在上世纪60年代即已获得了明确的结论,即该方对癫痫具有确切而持久的疗效。高烧和虚人感冒经本人验证,的确有效。 

外感高烧:我一般以柴胡桂枝汤合用黄煌老师的退烧方.

若小儿老人虚人汗不出者,可见荆芥防风,发汗而不伤津液;

若体格壮汗不出,酌加麻黄,羌活等;高烧伴见口干口渴,加生石膏(其实陶弘景的柴葛解肌汤即有此意);

若伴腹泻,可加葛根,葛根升清止泻,量大亦能退热,入夏可酌加香薷,

如见小儿高烧不退,伴有夜里惊啼,可加钩藤,青蒿,蝉蜕退热定惊.

上周本人小女,10个月大,发烧39度,口干喜饮,排稀便次数多,夜里哭闹易惊,退热方合五苓散加荆芥防风钩藤青蒿蝉蜕,一贴药即收热退神安之效。本人着凉感冒,发烧而汗少,先用葛根汤加味,得汗出而热稍退,继用柴胡桂枝汤合退热方加减,一贴而烧退,本人岳母外感高烧,亦用柴胡桂枝汤合退热汤,服药2贴而热退神清。 

耳鸣:外感引发的咽鼓管充血水肿而出现耳鸣耳闭塞感,只要见到柴胡桂枝汤证,即可用该方加味,消除感冒,耳鸣耳闭塞感即能减轻消失。

如有咽喉痛加桔梗射干清热利咽;

耳朵闭塞感严重,加细辛葛根川芎活血开窍散寒。 

头痛:外感风邪而引发后项颞部及前额头痛。《古方新用》的作者权依经认为是病邪欲入而不得,欲出亦不得之象,可用本方小柴胡汤以开枢机,使风邪向外传输,用桂枝汤从太阳解除风邪,则头痛自愈。《古方新用》p16载有一案可供同道欣赏:杨某,女,28岁,毛织工人,于三日前突然头痛难忍,前后擎痛,伴有发冷发热,舌淡红,苔薄白,脉浮略数。处柴胡12克,黄芩4.5克,党参4.5克,半夏6克,甘草8克,桂枝4.5克,白芍4.5克,生姜6克,大枣4枚。水煎分两次服。二诊:服用上药后,诸证皆消。本人发于论坛的帖子《柴胡桂枝汤治疗恙虫病头痛》中,治疗本人父亲后脑勺处疼痛,用本方加葛根延胡索,有效,可供各位同道参考。 

荨麻疹:柴胡桂枝体质,属于对风邪敏感体质,桂枝体质本怕风凉,柴胡体质多有述手冷,柴胡桂枝体质亦多述手足冷,免疫力低下多见

皮肤瘙痒者,偏风寒邪者多合用荆芥防风蝉蜕枳壳

偏风热者多合用薄荷,连翘

寒热混杂,荆芥防风蝉蜕枳壳薄荷连翘酌情同用之。 

过敏性鼻炎:过敏性鼻炎多见小青龙汤证,麻黄细辛附子汤证,葛根汤证,当归四逆汤证,亦有寒热错杂的柴胡桂枝汤,可根据其寒热轻重,调整柴胡桂枝汤中寒热药比例。具柴胡桂枝汤证的过敏性鼻炎,多见体瘦面白的桂枝体质,伴有口苦,易寒易热,不欲饮食,烦躁,鼻涕黄白相间等,或者见体瘦面黄的小柴胡体质,见自汗恶风,鼻塞流清涕等症状。可酌情加白芷,细辛,辛夷花等通窍药,伴发热,可加重柴胡黄芩份量。 

咳嗽:柴胡桂枝汤的咳嗽,因有小柴胡汤正邪往来纷争,故其咳嗽往往迁延不愈,对于有柴胡体质而见体质状态更虚弱者,往往可以合用桂枝汤。盖因桂枝本治上气咳逆,白芍合甘草能缓解支气管痉挛。众所周知黄煌老师对于柴胡体质的咳嗽,常用荆防柴朴汤一方,其实柴胡桂枝汤亦能治疗咳嗽。

如有咽喉如有物哽,适当加入半夏厚朴汤

咽喉痒加荆芥防风僵蚕等

咳嗽可加紫菀,冬花

咳嗽痰白多,加白前,旋复花等,痰黄加桔梗,浙贝母等。 

便秘;而用柴胡桂枝汤治疗便秘有效,则是无心插柳之举,治一颈椎病患者,症见颈项部怕风冷明显,嘴唇及下眼睑色淡,胃口差,体格瘦长,面色黄白,以柴胡桂枝汤加鸡血藤葛根等,服数日,患者喜告,颈肩部酸痛未见明显好转,但困扰其多日的便秘竟然明显好转,要求继续处方,解决便秘之苦,无心之得。其实细细思量,小柴胡汤通畅三焦之气,能治便秘,熟悉经方的同道都明了,桂枝汤能治疗便秘,从药物机理上亦能解释,主药是白芍甘草合大枣,桂枝和生姜其温痛之用,回忆起曾经治疗一患者,怕风凉多年,夏天亦不敢吹电风扇,肤色黄白,体格中等,轻度贫血貌,容易疲乏,便秘,大便2-3天一行,前硬后软,给予桂枝加芍药汤加味,患者服药数贴觉舒适,自行继续服药一月,不仅仅怕风凉等好转,最令其高兴的是大便每日顺畅。 

支节烦疼:即苦于肢体酸痛而烦,如患者可主述为全身酸痛或者某个肢体疼痛不适,常见颈椎病患者或者腰突而坐骨神经痛者,本人最早见以柴胡桂枝汤治疗坐骨神经痛的病例,是在高树中教授的《一针疗法》,书中说,我在临床上常用柴胡桂枝汤治疗坐骨神经痛,效果良好........学生问之,经言风寒湿三气杂至合而为痹,为何此病屡用祛风散寒除湿止痛中药不效而用柴胡桂枝汤却能速效。我说:病人疼痛与天气变化无关,显然非风寒湿邪所致,故祛风散寒除湿止痛之剂难以取效......病在太阳少阳两经,疼处作胀,痛即心烦......小柴胡汤入少阳,桂枝汤入太阳,用之焉有不效之理。高树中教授此段话解释柴胡桂枝汤治疗支节烦疼颇切医理,令人信服。本在亦在临床上试用柴胡桂枝汤治颈椎病,坐骨神经痛患者,往往具备柴胡桂枝汤证,或者柴胡体质桂枝体质兼备,证见口苦,疼痛,痛处怕风,心烦等症状。

疼痛呈现牵拉感痉挛感,重用白芍

舌苔厚腻,可加薏米化湿除痹

偏寒湿加苍术附子

偏热加桑枝络石藤忍冬藤

血虚者不荣则痛加鸡血藤当归

淤血重不通则痛加当归川芎丹参

颈椎病腰椎病均可加葛根

头晕伴见下眼睑色淡,往往合当归芍药散。

颈椎病腰椎病坐骨神经痛符合柴胡桂枝汤证者再配合针刺等物理治疗,往往事半功倍。 

本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_5f856c9a0102v40i.html

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