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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

经方方证浅解(上)林盛进  

2017-02-10 13:01:47|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  本人于读书临证之时,常将自己读书及运用经方之心得整理成篇,积少成多,现挑选数篇,请诸位贤达斧正。

  林盛进

  经方方证浅解(一)

  一、桂枝汤浅解

  桂枝汤之病理。其病理,内则血运不畅兼胃肠虚寒,外则皮肤毛孔因受寒血运不畅,毛孔括约肌痉挛而处于半开合状态,故俗称此为胃肠型感冒。人之胃肠与皮肤之间之连接枢纽为三焦(即唐容川所言之人身上下贯连之油膜也),当人饮食入胃肠之后,其营养津液、水液即被吸入三焦,输注到全身各处,其近于皮肤处之三焦部份为腠理,通过腠理将水道中之代谢产物送至皮肤毛孔排出体外而成为汗液,当人体血运不畅、胃肠虚寒时,其送至皮肤及各处之津液营养及温度均低,皮肤及各处营养不足,故其人常感畏风、畏寒(其剧者甚或夏日而以头巾包头也),此即俗谓之表虚,是以胃肠寒者多表虚,故其人热食热饮后因血运水运加速而见大汗淋漓也,此时不可误认为胃热汗出而减生姜之量也;人体血运不畅、胃肠虚寒则三焦之津液因之而冷,冷则运行不畅而生水浊,机能奋起抵抗将其排出体外而为清涕出也,其从气管、食道溢出者则为稀痰(即水气),循经上冲于肺则咳嗽也,故其人常鼻流清涕兼见咳嗽也,《金匮要略》腹满寒疝篇条文云:“中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善囔。”即言中寒家(脏器功能低下,整体呈虚寒者,谓之中寒家)因血运不畅而易感风寒而见中风之证也;人体血运不畅则易致胃肠虚寒而见下利也,是以腹满寒疝篇又云:“中寒家,其人下利,以里虚也,欲囔不能,此人肚中寒也。”人体胃肠血运不畅,故其人又可见胃痛、腹痛之症;人受风寒所袭,人身之司温功能奋起抵抗欲解表之寒,血运增速则发热;水运增速则汗出(发热汗出之桂枝汤证有二:一、其人血运不济、胃肠虚寒、三焦水冷且毛孔受风寒所袭而处于半开合状态,故可见发热而时有凉汗出也,其发热汗出不剧,其轻者仅见皮肤湿润而已,此发热汗出现象之一;二、肌表血运不畅,午后至早夜,胃功能增强或平卧时血运加速,故人体奋起抵抗,使血运加速欲解其表也,故可见发热汗大出也,其甚者可自觉身烘热而汗大出湿透衣衫也,此《伤寒论》中所谓“病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者”也,此发热汗出现象之二);人体受寒之后,血运奋起抵抗则头部充血而运行不畅,运行不畅则压迫头部神经,故可见头痛也;人体胃肠虚寒则蠕动无力,故其人又可见大便不畅,大便其始并不燥硬,积久则可为燥屎,此病外见太阳证,内见阳明证也,依法本当先解表后攻里,然临证每见表解之后,其里常不药而自通也,故治病逢表速里张之证,若其便闭未越三日,可暂置通里而不问,待其表解后自通也,《伤寒论》麻黄汤证条中太阳阳明合病喘而胸满及阳明病无汗而喘皆用麻黄汤治之亦此理也。

  桂枝汤之药理。概而言之,桂枝汤能促血运、温胃肠也。其中,桂枝能活动脉之血运,芍药能活静脉之血运,动脉之血由心脏发射以外达于毛细血管,其地位由小而大,桂枝内含挥发油,能发散以助之,故曰桂枝发散为阳,(故桂枝为血证禁药,当其有出血倾向时,用桂枝则出血更多也,且血之发射由于心脏,桂枝能助之,故曰桂枝通心阳也)。静脉之血由毛细管收回,以内归于心脏,其范围由大而小,芍药内含安息酸,能收敛之,故曰芍药收敛为阴(是以药论常谓芍药能散恶血,能去静脉中之瘀血及血液滞留,能解除身体各处肌肉之痉挛),《伤寒论》中谓胸满去芍药者也此理也;是以桂芍之分工,实乃合作也,人身之毛细血管周布全身,与肌肉神经、汗腺等杂沓而居,故动静脉之血运加速之后,势必发热,且较前之发热尤甚,动静脉血加速,其血盈而运行速,皮肤毛孔之括约肌受温养而开合自如,热激三焦,汗出而有节,此与剧烈运动之后,心脏鼓动加速,因而汗出,其理相同,此桂芍促血运以治血运不济之理也,若欲血趋表多,则当多加桂枝,若欲血归里则当多加芍药,其甚者则当加附子、白芍(此观四逆汤及其加减可知,然其常但用附子而少用芍药,盖其欲血趋表也)。汤中之生姜,功能温胃止呕,若胃寒重、呕多则当多加生姜之量,此温胃肠以去胃肠虚寒之法也,此所以人感冒服姜汤发汗可愈之理也(其轻者可用生姜,其重者则当用干姜、半夏,其更重者则当用吴茱萸也);汤中之大枣,其功能保胃津(故曰大枣恋湿),恐汗出过多将伤胃液也,故欲其多汗出使药力归表则当少用大枣,欲其少汗出使药力归里则宜多用大枣,若其人痰湿素盛,则大枣宜少用,若其人胃津素少,可多加大枣;汤中之甘草者,以肠居胃下,胃失和则肠有受传之虞,甘草能安肠补液,保其在里之津(人体内有粘膜之处,皆需津最多之处,而甘草皆能补之,且能修复其处之溃疡,故甘草每用于津缺及溃疡之症,如后文之甘草汤、桔梗汤、甘草泻心汤、黄连粉等),此三者合用,同为温和肠胃之圣药。盖胃肠性喜微温,温则能和,胃肠受三药扶护而和,血液循环又被桂芍激励而急,表里两和,故桂枝汤外能愈太阳中风之证,内能愈血运不畅而致之胃痛、腹痛及胃肠虚寒泄泻之证桂枝汤外能愈太阳中风之证,内能愈血运不畅而致之胃痛、腹痛及胃肠虚寒泄泻之证(当欲其药力归表时,服汤后当啜热粥或加入表药如黄芪、防风、薄荷之属以加速三焦之体液运行以发汗解除表寒,若欲其药力归里,则不宜也,若表无风寒之束,又加表药量不足以发汗,则汗郁于肌腠之间而可见周身瘙痒也,又用时可加山药、牛子、黄芪、杏仁、桔梗之属助其稀痰出以治其咳嗽,其甚者可加麻黄、细辛、五味子、半夏、干姜而为小青龙汤,服药后多见呕出大量稀痰而口渴,此里温寒去之象也,是以桂枝又有味芳香、能缓解支气管痉挛而排痰镇咳之效一说,其实乃桂枝能活其动脉血运,增强气管之蠕动能力,易于痰咳出也,又桂枝作用于肠有芳香逐秽一说,亦其能促进肠之血运,增强肠之蠕动能力,使肠滞易于排出也)。用桂枝汤后,肠胃功能正常,故曰补脾,脾补又能化谷食为精微,血乃渐滋,故桂枝汤又能治头晕、心悸、经事不调等贫血症,冬季畏寒及手足不温等症,又人之血行既畅,神经得以滋养,则可杜烦躁之渐,故曰疏肝,亦曰平肝,故有谓桂枝汤能疏肝补脾者,以桂枝汤能活血运,故又能愈因血运不畅而产生之冻疮以及脑疽等症(盖人之血液,温则流畅,寒则凝滞,肌体受寒,血液不行,郁阻则成冻疮、脑疽等症),又能治后脑因供血不足而疼痛之证,盖脑部供血不足则晕重疼痛,且多打哈欠。

  明桂枝汤之病理、药理,临床即可应用自如也。

  二、麻黄汤浅解

  麻黄汤之病理。其病理概而言之,为寒邪外犯皮毛,内侵肺脏。肺主皮毛,主呼吸,而人之皮肤布满毛孔,当毛孔开合正常时,其主要功能有二:一是协助肺脏呼吸,由皮肤直接吸入氧气供人体所需;二是通过毛孔排汗散温以调节人体自身之温度,使之保持恒温状态。当人体受寒气侵袭后,皮肤之毛孔自然关闭以减少散温以维持体温,若受寒轻,寒气散后自然恢复正常开合状态,若受风寒稍重,毛孔处于半开合状态则为桂枝汤证,若受寒严重,毛孔括约肌痉挛而使毛孔继续处于关闭状态,则将产生如下之病理状态(即为麻黄汤证):一是毛孔关闭无法吸入氧气和呼出二氧化碳,人体氧气供应量不足,肺不得不加大其呼吸力度以吸入更多的氧气和呼出二氧化碳,故表现为鼻扇而喘,其呼出之二氧化碳不足则可见气上冲而呕;二是毛孔关闭,若肺吸入之氧气量不足人体所需时,人体氧气供应量不足,人体机能自我保护,脑部自然减少自身及其他组织之活动量以减少氧气的消耗,故表现为嗜睡;三是毛孔关闭,散温不足而人体因对抗寒气而奋起反应,则生温不息。生温不止而放温不及势必发热甚或高热;四是皮肤受寒不仅使毛孔关闭,还使皮肤之血液因受寒而凝滞,血凝则全身皆痛也,特别是人体离心脏最远之四肢更为严重,故可见手足厥冷之证(嗜睡之人更为明显),此其外犯皮毛者之见证也;其内侵肺脏者,盖人静脉血归右心房之后,其血进入肺脏进行氧气交换,由静脉血变成动脉血,此为肺循环也,是以肺因之常充满血液,当人受风寒所袭时,肺脏功能不振即肺寒时,其血郁于肺中则肺泡因之闭塞为肺寒闭,反之,当郁血过久,肺因充血而发热或本肺功能过亢进,肺充血而发热,充血过多亦使肺泡闭而为肺热闭,肺泡闭则难于进行氧气交换,人体因之起咳喘而使肺泡开启也,此肺闭而咳喘之理也。又人受寒而血郁于肺中,则血运不畅,水运亦因之不畅而失其常,是以其人或见小便不利,或见小便数,是以古人有肺主肃降,主水道及形寒饮冷则伤肺之说。

  麻黄汤之药理。麻黄功能收缩血管并使血运加速,故内则能开肺闭,外则能开毛孔之闭,故曰其能开肺气,即恢复肺之正常功能(麻黄一药,章次公谓其功用有四:一、内含**,能驰缓支气管之痉挛、制止粘液痰之分泌,故能止喘,小儿痉咳不止如顿咳(百日咳、虾蟆咳)皆可用之,临床见咳嗽剧者,用之其效颇佳;其二、能亢进血压活肺循环之郁血,故能改善呼吸而止气急鼻扇之症;其三、有强心作用,为慢性支管炎续发症如咯痰白沫、多气泡、呼吸困难等,俗谓之痰喘,麻黄用之有效,其四、有利小便作用,能通利小便而止因周身浮肿引起之呼吸困难也,盖肿消则不压迫肺而呼吸困难自然消除也)。桂枝功能活动脉之血而促血运,麻黄助以桂枝,则血运更速,血运速则肺郁血之状态得解、肌表得温而寒解汗出(若其人内怯更甚,则可更桂枝为强心之力更强之附子而成为麻附甘草汤,若其人寒甚或内有寒饮,更增细辛则成麻附细辛汤,是以麻黄汤与此二汤皆可治嗜睡之症,然轻重有别也),杏仁止喘之功与麻黄近而更有润肺通肠之功(临床凡恐麻黄发散力大者,每用杏仁代之,前人谓其为善开上焦、宣通肺气,为开肺要药,以肺主血之小循环,血不利则为水,故临床治湿者,常加杏仁,谓之开肺之法也;章次公则谓其内含氢氰酸,有麻醉咳嗽神经中枢之作用,故能止咳止喘,减少病人苦闷,用时宜重用之,临床依其法用之,其效颇佳;又以其所含氢氰酸有止痛作用,且其含有油脂能润肠胃驰痉挛,故又能治胃痛,以氢氰有毒,可由胃肠吸收而引起吐泻、腹痛、头晕等中毒症状,故临床以不超过30克为度,且宜配当归、桃仁用之,其行滞化瘀止痛之效更佳),甘草安肠以保津。四者合用则一汗而解也。又血液加速,其经肾之血亦多则小便亦多,是以服麻黄汤后多觉脉搏加速,体温增高,汗出而小便多也,又若其人胃气素弱或病久而胃功能不振,又当加生姜、大枣甚则加干姜、半夏、麦冬之属以补胃阳和胃阴也(故前人有谓麻黄汤加法夏者,其用有四:除湿化痰涎,大和脾胃气,痰厥及头疼,非此莫能治,临床见风寒夹湿者如头痛脸肿之属,即用此方)。因麻黄能开肺利小便,故小便不利者也多用之,古人谓之揭壶盖也,以其能发汗利小便,故又可治三焦水道不利之水肿证也;又麻黄汤能活血,是以跌扑瘀血及眼部瘀血致目见病变如歧视者皆能治之;又麻黄汤能改善肺部血液循环及皮肤血液循环,故古人谓之开毛窍宣肺气,故又可治因受寒致痰滞清道而见寒闭失音者,即古人所谓之金实不鸣也;又麻黄汤能改善皮肤之血运,故又可用于皮肤因血运不畅所致之种种皮肤病变也(《伤寒论》中之口烂食断,即为其明证也)。其与其他活血之汤比较如下:当动脉血运不畅时,宜用桂枝甘草汤,宜用麻黄汤,更甚者用桂附汤、麻附汤、阳和汤或四逆汤(阳和汤:麻黄10克,肉桂3克(寒重者加附子),炮姜10克,鹿角胶10克,熟地30克,曹颖甫谓其为人体外证属寒即血络凝于寒湿者,如发背脑疽、膝盖忽然酸痛(鹤膝风初步)、骨槽风等等之神方,临证见脑疽者,当察其属阴性者方可用阳和汤,即见皮色不变而结块,脉微细者,若见皮色鲜红、化脓甚速者,则为湿热蕴蒸,非寒也,不可用之,它证皆类之);静脉血运不畅时,宜用芍药甘草汤,更甚者用芍药附子汤;当整体血运不畅时,宜用桂枝汤,更甚者用麻黄汤加芍药,更甚者用四逆汤加芍药。

  关于麻黄汤之加减,张锡纯每于本方加知母以助发表而清热;若其人见阳虚则加黄芪以补阳充汗出也。

  至于衄及衄乃解者,盖汗血同源也,其在内则为血,在外则为汗,当人体发热,血液加速时,本当由汗出而解,今因毛孔闭塞而汗不得出,故血则从人体血管最薄及人体最表之处溢出,故为之衄,血出之后,其体内之热也相对消散,其轻者经人体自我调节后毛孔得开则可愈,重者则热虽得暂时消散而毛孔仍闭,则不久又将发热也,故仍宜用麻黄汤解表发汗。

  暂发二篇,有时间的话将其它的也发上论坛,与诸位贤达共同探讨。

  经方方证浅解(二)

  麻桂合剂方证浅解

  《伤寒论》原文:

  脉浮而大,浮为风虚,大为气强,风气相搏,必成瘾疹,身体为痒。痒者,名泄风,久久为痂癞。

  二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发其汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之;若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其为躁烦,不知痛处,乍中腹中,乍中四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈,何以知汗出不彻?以脉涩故知也。

  太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也(脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更汗、更下、更吐也),面反有热色,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤,桂枝9克,麻黄5克,杏仁12克,芍药5克,生姜5克,炙草5克,大枣4枚。

  服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法,若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤,桂枝13克,麻黄5克,杏仁9克,芍药10克,生姜10克,炙草9克,大枣5枚。

  方证浅解:

  以上二条皆为麻桂二汤之合方,皆属太阳病,其恶寒发热如疟状与少阳病之往来寒热之疟疾区别在于:凡发热恶寒自一日再发(指发热二次,非合发热恶寒为二次)以至一日数十度发,皆为太阳病,若一日一发以至三数日一发甚或更多,期间有间隔如无病之人者为少阳病,且少阳病多先恶寒后发热,故曰往来寒热,太阳病多先发热后恶寒,故曰发热恶寒如疟状,其所以然者,盖发热、恶寒皆人体机能之反应,当人肌表受风寒所袭之后,毛孔闭塞或处于半痉挛状态,血运不畅则为恶寒,人体奋起反应使血运加速,生温功能亢进而肌表毛孔放温不及则为发热,论中所言者,为其人伤寒延久不愈或太阳中风证汗出之时又受风寒所袭而毛孔为之闭塞(即轻微重感也),毛孔闭塞则放温不及,人体奋起抵抗生温功能亢进则发热,因其人本属血运不畅,胃肠虚寒,救济之力不足以解表故其表仍旧血运不畅则发热之后又见恶寒,特别是心脏远端之四肢更是如此,故其人可见四肢厥冷。然其人虽有恶寒感而体温不减,以恶寒者为肌表血运不畅而热在内也,恶寒感不除,则人体不久又积蓄力量重起救济故又见发热,如此往来反复故曰发热恶寒如疟状也,因血运之起救济之速快故一日其甚者可见数十次也,是以其治法为用麻杏桂芍促血运、生姜温和其胃肠使血运救济有力肌表血运得畅而温,则自然恶寒解,毛孔开放而使放温正常自然发热不再,汗出而病解,以其属肌表血运不畅,故名之太阳。少阳之往来寒热之因与此不同,其所以寒者,乃三焦水道中水浊瘀滞,水运不畅,其水道之津液寒冷则肌表受温不足而恶寒,人体为解除之奋起抵抗而使水运为之加速故发热,然因水道中有瘀滞故不久其水运又暂缓而发热自止,此期间因其发热能暂解水液之寒故发热之后有较长时间如无病之人也,瘀滞不解则恶寒之源不除,恶寒之源不除则发热不止,故往来寒热也,然因水运之起救济之速较慢,故需一日乃至数日甚或更久始见恶寒发热一度发也,以其属三焦水运不畅,故名之少阳。此麻桂合剂与柴胡汤应用之别也。

  桂枝麻黄各半汤之病理与药理。其病理,其人本属胃肠虚寒又受寒袭,机能奋起抵抗,故病如疟,血郁于表,故面红而赤,甚或红肿而痛,血郁于表则不畅,故脉涩,汗不得出或发汗不彻、汗郁于肌腠,故痒,因具桂枝汤、麻黄汤二汤之病机,故合二汤为用。又若其人见津伤之候如口燥咽痛等症,则又宜加葛根、花粉用之。

  桂枝二麻黄一汤之病理与药理。其所以病者,如文中所述乃服桂枝汤后,其人大汗出,将息失宜,于汗出时又受风寒所袭,或其人本有血运不畅、胃肠虚寒之内因,于汗出时受寒所袭,故毛孔转闭而外见麻黄汤证,因其人胃肠虚寒之内因较重而外闭较轻,故重用桂枝汤而轻用麻黄汤也。

  临床所见,麻桂合剂之证,其初起多为感冒,经误治后表则郁而不畅见热寒往来如疟状,里则积热见咳嗽、咽痛白腐、便秘等证,故余每先用麻桂合剂解其表而除其往来热寒,后则用麻杏石甘汤加牛子除其咳嗽、咽痛白腐之证也。

  (自注:麻桂合剂之证本人三年之间曾遇二例,皆初起为感冒,连更数医,杂治不愈后反见热寒往来,初则大热,继之汗大出,继而恶寒打战,一日之间三数度发,且兼见喉痛颇剧。余问明症状之后,遵先表后里,先投以桂枝麻黄各半汤一剂,其热寒往业即愈,继而投以麻杏石甘汤加牛子,三剂之后,喉痛亦愈。然而,近日,余细思其证,或可不用二方,投以桂枝二越婢一汤或一方即可。)

  桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤与葛根汤方证浅解

  〈伤寒论〉及〈金匮要略〉中条文:

  太阳病,项背强几几者,反汗出恶寒者,桂枝加葛根汤主之。葛根20克,桂枝10克,芍药10克,生姜15克,大枣4枚,炙草10克。

  太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。栝蒌根10克,桂枝15克,芍药15克,甘草10克,生姜15克,大枣4枚。

  太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病,太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。葛根20克,麻黄15克,桂枝10克,芍药10克,生姜15克,大枣4枚,炙草10克。

  太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

  太阳阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

  太阳阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之(即上方加半夏21克)。

  方证浅解:

  桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤与葛根汤之病理。太阳中风、太阳伤寒,皆太阳病而津液未伤者,若其人津液素伤,又受风寒所袭则为太阳温病,桂枝加葛根汤证、栝蒌桂枝汤证与葛根汤证成矣。是以太阳中风、太阳伤寒其人必不口燥渴,太阳温病则其人必口燥渴或兼见项背强几几,甚则见项背反张,身体强几几而成刚痉、柔痉之症状(盖人体津液内伤则不能润泽肌肉则见强几几之状)。是以见桂枝汤而口燥渴、项背强几几时则用桂枝加葛根汤,其更甚者则用栝蒌桂枝汤,见麻黄汤之证又见口燥渴、项背强几几者,当用葛根汤,因其人素有津伤又受风寒所袭,故仍有轻微恶寒之感,只是因其人素有津伤,化热极速而难以觉察,故曰恶风(风寒本为互称,然恶寒重而恶风轻,以恶风寒之程度轻重比较,太阳温病最轻,为恶风,太阳中风次之,为恶寒不恶风,太阳伤寒最重,为恶风恶寒),此时不能误桂枝加葛根汤证、栝蒌桂枝汤证与葛根汤证为桂枝汤证与麻黄汤证,故论中有反恶寒汗出之语,若误用之,则表虽解而津更伤也,则必全身灼热,名曰风温(此已因抵抗过度而转入阳明也,以其表里皆有热,故曰脉阴阳俱浮也,此与前文桂枝汤证之阳浮而阴弱相对应也。故当用阳明方而愈),此处再三申明津液伤者禁下、禁火也,盖下之、火之则更伤津,津伤严重则诸证先后必见也。

  津液者,人体内一切营养液体,包括精、血、汗、淋巴等等,人体全身之组织皆靠津液以营养,尤其是血脉神经,其敏感度最高,津液一缺则其症状立现,且血脉为津液所充,津伤则血道不充,故其脉可见沉、迟、细、弦,甚则可见脉曲如蛇行也。又人之项背、眼部、肠部等等之处,皆神经密集之地,故其处对津伤之反应最速也。故其病位,外则为血脉集中之处,内则为胃肠部也,盖人津液之得,来之于胃肠,且最多来之于肠,以三焦与肠相通,人饮食入胃肠后,其水液即为三焦所吸入而为津液,若其人肠部功能失调,水不得入三焦则其人必缺津液而渴,血脉神经失润则诸神经症状见也,又其人肠部寒则又可表现为下利,下利则津缺更甚也。

  桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤与葛根汤之药理。葛根、栝蒌根(即花粉,清热生津之力较葛根更强)清热生津,其性凉故能清热,其能改善肠吸收津液之功能,故曰生津(此乃葛根与花粉富含淀粉之功也,淀粉有缓和包摄作用,能使肠蠕动正常而止泻,肠正常则其与三焦相连之孔开通而津液之运化得以正常,故能止腰背项等部痉挛引起之神经末梢疼痛也),是以见桂枝汤与麻黄汤之证候而又见口燥渴、项背强几几或更重之刚痉、柔痉、痉病等证,即可用之,血运不畅轻而有汗者用桂枝加葛根汤或栝蒌桂枝汤,血运不畅甚而无汗者用葛根汤,津伤甚者则可合葛根、花粉以用之。故此三汤可用于太阳温病等证、落枕(落枕为颈部津伤又受风寒所袭,故颈部强几几也)以及小儿麻疹初起之身热不扬、疹遏伏甚而不透发者(小儿生长速而需津多,若肠部津不得入三焦则津伤,又兼表闭者则表现为疹遏而身热不扬,俗称“白面痧”),又可用于积年之肩背凝结之症(盖人津伤者,若初轻受风寒之袭而证不显,血凝积久则成肩凝之证,其证肩背凝结,酸痛不已,不能自转侧,用葛根汤往往可一汗而愈),又可治不停眨眼及眼不闭之证(盖此二症皆因眼皮肌肉紧张痉挛所致,葛根汤能解除肌肉痉挛,故能治之,临床每加秦艽、钩藤用之,以此二味药能改善肌肉血液循环、解除肌肉痉挛使之松驰也)。

  葛根汤又可治下利之证,条文中言太阳阳明合病者,乃以肠之部位属阳明也,今肠部寒郁而下利,临床所见,多为感冒之后而见腹泻之证也,且其腹泻多为晨起、饭后或活动量较大之时,盖此等时候,肠部多因之被动加速蠕动而致腹泻也。方中以麻桂芍行血运以温之,葛根改善其津液吸收之功能,则水液自得入三焦而下利自止也,其言呕者加半夏者,其胃功能弱(即胃寒)则水饮积而呕也,故加半夏助生姜以温胃之阳。

  竹叶汤方证浅解

  〈伤寒论〉条文:

  太阳病,先下之而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。得里未和,然后复下之。

  问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多出汗,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。产妇郁冒,其脉微弱,不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而复冒,冒家欲解。必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出,所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。

  产后,中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。竹叶12克,葛根15克,桂枝5克,炮附子5克,防风5克,人参5克,桔梗5克,生姜25克,甘草5克,大枣5枚。温覆使汗出。颈项强者,炮附子加至8克,呕者,加半夏21克。

  方证浅解:

  竹叶汤之病理与药理。太阳病至此,则太阳中风、太阳伤寒,太阳温病之证全矣。本汤与桂枝加葛根汤相比,两者同为太阳温病,然桂枝加葛根汤仅为津伤而已,本汤则为血虚津伤也,故其表证较之更轻,彼尚有轻微之恶寒,故曰恶风,本汤证则仅为头痛而已,即恶风寒,亦极轻微也,其血虚津伤更重,故其人发热更甚而面正赤,表闭不开,故见喘也,血虚津伤,其口燥渴自不在言下也。因本汤血虚、津伤之程度较重,故用葛根之余,更加竹叶以清热生津(竹叶寒能清胃热而除烦,又能行血运而解表,兼能通水运而利小便故能生津也,故以之为主药),用桂枝之余,更加附子(颈项强者,津伤更甚,故更增附子之量也)、人参、防风、桔梗以助血运而解表,仍用生姜以助胃阳,其甚者更加半夏,用大枣以补胃液,以甘草以安肠补液也。故桂枝加葛根汤为太阳温病之轻者,本汤为太阳温病之重者,其言产后者,欲人更明其血虚津伤之理,原不限于产后也。

  (自注:太阳病一篇,前贤多谓仅有桂枝汤、麻黄汤二方,至曹颖甫先生之高徒姜佐景则谓当有三方,即加太阳温病之葛根汤诸方,余则谓当有四方,即当加竹叶汤也,此方为葛根汤之进一步,其反面当为竹叶石膏汤也。)

  经方方证浅解(三)

  白虎汤、白虎加人参汤方证浅解

  《伤寒论》及《金匮要略》条文:

  伤寒脉浮滑,此表有热里有寒(热),白虎汤主之。石膏90克,知母30克,甘草10克,粳米30克。

  伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

  三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

  三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

  服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之(白虎汤加人参15克)。

  伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

  伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

  伤寒病,若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

  三阳合病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

  (注解:其原文曰阳明病,然其后文所言之种种症状及治法,皆三阳合病之症治,而非阳明病之症治也,故当为传抄之误也。本条与后文栀子豉汤条、猪苓汤条,皆为三阳合病之救误法也。)

  太阳中?,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥,若发其汗,则其恶寒甚,加温针,则发热甚,数下之,则淋甚。

  太阳中热者,?是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

  方证浅解:

  此节所言者,即白虎汤证、白虎加人参汤证或从桂枝汤证,或从麻黄汤证转,或不药而人体自我抵抗后自转及其相关症治也。

  白虎汤及白虎加人参汤之病理。此二汤为胃肠热化而设(其重点在胃,为胃病而肠不病或轻病),为凉和胃肠之方,与桂枝汤刚好相反。人病者,失于寒则当温,失于热则当凉,取其平也,即人体机能之正常状态标准也。太过与不及,皆病也。桂枝汤之胃肠虚寒,或由于病者素体积弱使然,或由于偶受风寒使然,或更合二因而兼有之,白虎汤证与白虎加人参汤证之胃肠实热也是如此,或由于病者素体积热使然,或由于由寒化热使然(即胃肠机能自我救济,一发不能自已),或由于直接受热邪机体反应使然,或由于药误(如过用麻黄汤或桂枝汤)使然,或合诸因兼有之,来路不一,证状参差,然其理同,用药亦同也。胃肠热化,消耗津液,其人可见大渴;热迫三焦则汗出;胃热上冲脑神经则可见阙上痛、头眩晕、头胀痛、烦燥;血运加速则脉洪大;胃功能亢进又可反应为消食善饥、喜饮冷水且水入即消而成消渴之证(即今之糖尿病之一种);热盛津伤,又可致筋弛不收而见脚痿不行(即阳明痿证)。其病位也在胃肠,重点在胃,表现为胃功能亢进而见胃热之证。

  白虎汤与白虎加人参汤之药理。白虎汤与桂枝汤比较,桂枝汤有桂芍以激血,生姜以温胃止呕,同是温胃,白虎汤则有石膏寒能清胃热、知母苦甘能清胃热、液浓能滋胃阴补胃液,同是凉胃,桂枝汤有大枣复胃液之伤,白虎汤有粳米求胃液之凝,余下一味为甘草,则是和肠,防其下传,两相对勘,则两者功用相反之理可明也,故服桂枝汤过量者可转见白虎汤证,用白虎汤治之即愈也。如若其人本鼻流清涕,属血运不畅、胃肠虚寒之桂枝汤证,服桂枝汤后其人反见鼻流浊涕,此胃肠转热之象,当轻用白虎汤与之,若过用白虎汤,则其人又可见鼻流清涕,胃肠又转寒而不欲食,故又当用桂枝汤与之。此其大概也。白虎汤用时若兼见湿重(温邪湿重),则每加苍术、白术之属,若惧知母过于寒则可更知母为玄参、白芍之属,临床又常更粳米为山药之属。

  白虎加人参汤之药理与白虎汤近,其所以加人参者,乃为热盛津大伤者及年高或体虚者所设也,盖胃热盛津大伤或年高或体虚者,其人必不堪津之大伤,故此时若用白虎汤,虽有知母之生津,然津大伤及年高气虚之人其身体机能功能已低,不能运化之而立复其津,故热虽可暂减而终津不得复,是以其热终不得除也,故需石膏与强心、生津解渴之人参同用,始能于清胃热之时立复其津液也,此所以补气生津也。故文中论及白虎加人参汤者,多见津液大伤而见口大渴与口燥渴及气虚津伤而见之小有劳即发热及小便已洒洒然毛耸、汗出后背恶寒等证。文中太阳中?者,即为今之中暑,其病因汗出多而致津伤发热,津伤则脉得弦细芤迟也,故用白虎汤清暑解热,用人参强心、生津解渴也(中暑之病,未病者,当用生脉饮,即人参、麦冬、五味子、甘草数药,用以强心护阳、生津止渴,已病者,当用白虎加人参汤,若汗出多而水分摄取少致尿少而黄,造成泌尿障碍者,当用六一散或加通强心之朱砂用之,此夏日之鼎足三方也),因其证为热盛津伤,故人参当用清热补气生津之西洋参,若无则可用补而升散之党参,而不能补阳助热之高丽参也。

  其论中所言脉滑有厥者,乃指其人四肢厥冷也,其所以然者,以人之血液盈于此则绌于彼,当胃肠功能亢进时则血液集中胃肠而心脏远端之四肢可见缺血而厥冷,高热之人此证尤其多见也。

  其言脉上关上者,为脉阳盛而气溢入鱼际而尺部几于无脉也,此里热盛之见于脉也;其言但欲眠者,为壮火食气,热灼神经,故精神无主而欲睡也;其言目合则汗者,盖阳焰极盛,热迫津出也。故方用白虎汤清其胃热而诸证自愈也。

  白虎汤及白虎加人参汤证,为胃肠热而无表证者而设,其人多汗出而口燥渴,若其人有表证,如恶寒、头痛,汗不出等证,则当视其轻重,择用白虎桂枝汤与大青龙汤。

  又白虎汤为胃热而肠未病者而设,若其兼见肠热之证,胃热重而肠热轻者可用白虎汤加黄连、枳实之属用之(知母与枳实合用最善清肠热,盖知母性凉而液多,既能凉肠之血运、能补肠之津液兼能活肠之水运,枳实能引起胃肠收缩,故能去肠中之郁热积滞,故谓之最善清肠热也,临床每用于因胃肠热而引起之肺热咳喘之证),胃热轻而肠热重者则当用承气汤用之。

  白虎加桂枝汤方证浅解

  《伤寒论》及《金匮要略》条文:

  师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消铄脱肉。

  (注解:本节为温疟之标准,其言阴气孤绝者,阴气者,阴精水液也,即言其人阴液内伤之甚也,此或可因汗出太过,或可因亡血失精等等致体内水分足也;其言阳气独发者,盖阴伤则热盛,此所以病阳明也。水分不足,则亢阳无制,是为厥阳独行也。胃热盛则蠕动加速则欲呕、少气烦冤;胃热则血热,血热盛则手足热也;胃热盛则但热不寒,即有寒亦极轻微也;热盛津伤,血分渐枯,肌肉不得津与血养,则令人消铄脱肉也,其重者则可见大肉痿陷、大骨枯槁也。)

  温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。石膏125克,知母90克,炙草10克,粳米30克,桂枝45克。上锉,每用6-9克,水盏半煎8分,去渣,温服,汗出愈。

  方证浅解:

  白虎加桂枝汤之病理与药理。服桂枝汤不如法或过服,或其人胃肠素热,其过剧者,当转为明显之白虎汤证,其轻者则但胃肠热化而已,此时轻用白虎汤或用其他清剂亦可愈之,若不察之,又受风寒所袭,则外有轻微血运不畅之太阳桂枝汤证(即表血运不畅然其寒不甚,毛孔处于半开全状态也,若受寒甚则毛孔闭塞而外见麻黄汤证,则当合白虎汤、麻黄汤为用,是为大青龙汤证也,因石膏寒能缓血运,故又当重加麻黄之量也),内则为胃肠热化,胃肠之热轻者则可见温疟之症,其胃肠之热剧者则整天发热,表恶寒而不汗出,即白虎加桂枝汤证。言其温疟者,以其午后申酉之时(即下午3-5时)即可见潮热,因其无寒或极轻微恶寒,而热象明显,故曰温,因其潮热故曰如疟状,合则为温疟也。其所以见潮热者,盖胃肠热化,其剧者,胃肠功能过亢则全天可见高热之象(申酉之时其热当更高,然因其已见高热之象,人多不察之,且因其不明显故多不言也),如白虎汤证;其不剧者,因胃肠功能旺于申酉之时,此时胃肠奋起救济欲解表寒之因故见发热,且至夜热势不减,其余时间则其热不显,如本汤证(又如承气类证,亦可见潮热之症,其理亦同,皆为胃肠热也)。因本证内仅为胃肠有热且热不甚剧,肠无积滞故大便正常,小便则但见微黄而已,鼻可见流浊涕,又可见汗出,又因其胃肠既热,外证之恶寒则不明显,但头痛之证或可仍见之。因内热重而表寒轻,故重用白虎汤以清里,轻用桂枝促血运趋表以解表之血运不畅也,用时常改用为汤剂。

  因其本属阳明热证,故表解之后,其人又或可见腹及少腹胀痛、或腹痛下利、或腹不痛而大便不行之阳明实证,此时可用承气类汤以下之。

  此证因其病如疟状,用时宜与柴胡汤剂与麻桂合剂细加区别,汤药不可误投,若误投柴胡剂则病但不愈而已,若误投麻桂合剂则表解而里更热也。

  又白虎桂枝汤用时,若虑桂枝辛温助热,则可更为其他辛凉解表之药如连翘、薄荷、蝉蜕之属,以此数药亦能达表助表之血运而无助热之弊也。此张锡纯先生之法。

  (自注:本人曾治一例,其人见午后3-4时定时发热,且热势甚盛,其人四肢微厥。余初以为其为定时发热,且小柴胡汤证也有见四肢厥者,故用小柴胡汤与之,服药后似有热退之势,然第二日即见复发,两剂不愈,余细思其证,以为其四肢厥者乃热郁于胃肠之内所致,其定时发热者乃表有寒郁也,乃投以白虎加桂枝汤,二剂愈。)

  大青龙汤证浅解

  《伤寒论》及《金匮要略》条文:

  太阳中风,脉沉紧,发热,恶寒,身体痛,不汗出烦躁者,大青龙汤主之。石膏15克,麻黄30克,桂枝10克,杏仁5克,生姜15克,大枣3枚,炙草10克。取微汗,汗出多者,温粉扑之,一服汗出者,停后服,若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁不得眠也。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉?,此为逆也。

  伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤主之。

  病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

  方证浅解:

  大青龙汤之病理与药理。其病理乃其人素体阳盛,胃肠原有蕴热,而又外受风寒所袭,或其人外受风寒,人体奋起抵抗发热而致胃肠热化,若其所受风寒较轻,肌表血运不畅轻则为白虎桂枝汤,若肌表血运不畅重则见麻黄汤证,则当用白虎汤合麻黄汤而为大青龙汤,其烦躁者,为胃热上冲脑神经所致也。因生石膏虽能清胃热,但亦能缓血运,故欲血运畅而使血归表以解肌表之血运不畅,故须轻用石膏,重用麻黄,然重用麻黄之后,其发汗之力极强,故汗出后则当停服,否则汗多亡阳而胃热更亢,胃热更亢则烦躁更甚而不得眠也,其言汗出恶风不可服之者,盖烦躁而汗出恶风为白虎桂枝汤证,若误用大青龙汤,发汗太甚,表虽解而胃热更甚,血聚于胃肠则四肢厥逆,津伤太甚则见筋惕肉?也。因其重用麻黄,发汗利小便之力极强,故可治溢饮之证,其言身不疼但重,乍有轻时者,实乃溢饮之证,盖水积于肌腠之内外则觉身重也。

  竹皮大丸方证浅解

  《伤寒论》及《金匮要略》条文:

  妇人乳中虚,烦乱呕逆,(宜)安中益气,竹皮大丸主之。生竹茹2份,石膏2份,桂枝1份,白薇1份,甘草7份。末之,枣肉和丸弹子大,以饮服一丸,日三夜二服,有热者,倍白薇,烦喘者,加柏实1份。

  方证浅解:

  竹皮大丸之病理与药理。本方所主者,为胃肠热而烦呕也。故其人可见心中烦乱,时时呕吐,或见口干,失眠多梦,情绪异常,脉虚数。因其为胃热者,故用竹茹、石膏、白薇,其胃津伤者,用大枣之肉,其肠热津伤者,重用甘草以安肠补液也,其用桂枝者,欲其助血之运行兼制诸药之寒,且桂枝有止咳逆之功也。其烦喘而加柏子仁者,以其能补心血而通大便,盖妇人乳时其人多血不足,故以之补血兼通肠滞,肠得通自然热不上攻而喘自止也。今人用此方,多依比例改作汤剂也

  经方方证浅解(四)

  麻杏石甘汤浅解

  《伤寒论》、《金匮要略》条文:

  发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻杏石甘汤。麻黄20克,杏仁15克,石膏40克,炙草10克。

  下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻杏石甘汤。

  阳明病,但头眩,不恶寒,故难食而咳,其人必咽痛,若不咳者,咽不痛。脉浮数甚,此为实,反灸之,实以虚治,因火而动,必咽燥唾血,(宜麻杏石甘汤。)

  发汗后,饮水多,必喘,以水灌之,亦喘。(宜麻杏石甘汤。)

  方证浅解:

  麻杏石甘汤之病理。上文首句言发汗后不可更行桂枝汤者,盖其证本属麻黄汤证,用麻黄汤发汗,孰料药剂太重,过温之则机能反抗太过致肺部转热而入阳明,故汗出而喘,此时不可因无汗转有汗而误认为桂枝汤证,其身虽无大热然热积于肺,肺热闭则喘,热熬津液则成黄痰,机能自然调节欲将痰排出体外,故干咳而少痰,痰色黄;上文第二句乃言肺与大肠相表里,肺热可传大肠使肠燥结,肠燥结,其热亦可上攻聚肺而成肺热咳喘,此时当先去肠燥结之病源,病源不去则肺热不止,若病源去而肺热不止,咳喘汗出之证仍在,则当投以清肺热之麻杏石甘汤,不可因其有汗而误投桂枝汤也;上文第三句者,乃麻杏石甘汤之正治,盖其人本肺胃有热、血郁不行,故发热自汗、头痛头眩、咳嗽咽痛、恶热口渴,其与桂枝加葛根汤不同者,乃一为阳明病恶热,一为太阳病恶风也;上文第四句者,乃用麻黄汤之后,转为里热,故渴而饮水多或灌之以冷水,饮水多或灌之以冷水,水入三焦而出于皮肤而为汗,皮肤疲于出汗而不得呼吸以帮助肺也,故肺必加剧其功能故见喘也,与麻黄汤之毛孔闭塞而不能帮肺呼吸使人喘同理,故文中虽言饮水多而喘,其实为汗出而喘,二者一言其因,一言其理也。

  麻杏石甘汤之药理。麻杏石甘汤与麻黄汤相比,二汤中三味相同,所异者,桂枝、石膏而已,盖麻黄汤乃肺寒实,肺因寒闭而咳喘,麻杏石甘汤乃肺热实,肺因热而闭而咳喘,闭者当开,故皆用麻杏开之,寒者当温,故以桂枝温之,热者当凉,故重用石膏凉之。故麻杏石甘汤为表寒里热甚则挟有喘促者之主治也。因麻黄、杏仁能活血运、行水运,石膏能清肺胃之热、抑制其痰涎之分泌,故本汤能治喉痧(猩红热)、肺炎、麻疹、急慢性支气管炎、肺水肿等因肺热生痰之证以及肺胃热盛、血郁热痛之头痛、喉痛、扁桃体发炎、喉头见白腐、肢体红肿疼痛等证,因其善治血郁热痛之证,故临床又每用于皮肤痒痛、头皮痒等证,如其加木贼草、菊花、连翘之属可治眼红肿痒痛,其加连翘、荆芥、防风、丹皮之属可治异位性皮肤炎等。又麻黄、杏仁二药,其性皆温,而生石膏性微寒,故用时须重用石膏,其效方显,临床见咽痛白腐者,每加牛子用之,其效更佳。

  其与白虎桂枝汤比较,白虎桂枝汤为表郁较轻而里热较甚者;其与大青龙比较,大青龙汤为内热外寒悉重者;其与小青龙汤比较,小青龙汤为表里皆寒而兼有内饮者;其与越婢加术汤比较,越婢加术汤为表寒轻里热重而挟湿者也。

  麻杏石甘汤以治肺胃积热咳嗽,临床有见高热退后,反见低热不退之症,此为热盛灼伤胃阴所致,此时宜用护胃阴之益胃汤(沙参、玉竹、麦冬、生地)加鱼腥草、芦根、桑白皮之属以治之,数剂可平。

  (自注:麻杏石甘汤为余临床常用之方,以该方治肺热咳嗽常加牛子、桑白皮、浙贝、杷叶之属,其效极佳,也常用此方治咽痛红肿,甚则布满白腐,亦每加牛子用之,方小而力宏,其效极佳,本人临床应用,麻黄每用3-6克,石膏则用30-60克,杏仁用12-18克,牛子用5-9克,甘草多3-10克)

  麻黄升麻汤方证浅解

  《伤寒论》、《金匮要略》条文:

  伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。麻黄13克,升麻6克,石膏2克,桂枝2克,当归6克,芍药2克,干姜2克,白术2克,麦冬4克,天冬2克,知母4克,黄芩4克,炙草2克。日三服,相去如炊三斗米倾,汗出愈。

  方证浅解:

  麻黄升麻汤之病理与药理。本方为麻杏石甘汤证误治之补救方也。盖其人本为喉痛而当治之以麻杏石甘汤,然医者不识而以苦寒大下之,故病见喉痛未愈,又见胃阳与胃阴皆因攻下而伤,胃阳不振则血运不畅,故可见四肢厥逆,胃阳伤则食不得化,肠起补偿作用则见肠热下利,胃阴伤、肠热下利则津伤更甚,津伤则咽喉不利之证更重也。故方用麻杏石甘汤、桂枝汤、麦门冬汤、黄芩汤四方进行加减以治之也,其用麻黄、升麻、石膏以治其喉咽不利、唾脓血,用桂枝、当归、白芍、干姜、白术活血运、温胃阳兼止泄利,以天冬、麦冬、知母以补胃之阴液,以黄芩以清肠热而止泄利,以甘草安肠补肠液,服后血运、水运畅通,汗出而愈也。因其病情错综复杂,故曰难治。

  经方方证浅解(五)

  苇茎汤方证浅解

  《伤寒论》、《金匮要》条文:

  师曰:息摇肩者,心中坚,息引胸中,上气者,咳息张口,短气者,肺痿唾沫。

  问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病何从得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。

  问曰:寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。

  问曰:病咳逆,脉之,何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热,微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入,热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。

  若酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

  (注解:此节所言之肺痈比上节之肺热生痰更进一层,肺热生痰,热极则血为之凝滞,蓄结而为痈脓,其症状为先唾浊沫(浊沫者,为肺津为热熏灼所成),后吐脓血(脓血者,津尽则肺体腐化也),咳吐之时,胸中必隐隐作痛,咳吐浓厚之痰,其痰状如米粥,咳出至地时甚有力,不久则发酵成气泡,不复平塌在地也,盖胸中热如沸汤,蒸烂肺体,故其吐之痰仍能发酵也,其后肺体腐烂,则必吐脓血也。又肺主皮毛,肺热闭则内为血热郁不行,外为恶寒发热汗出。第二段所言者,盖肺痈之证多见于大便久秘之酒客烟徒,不可因其恶寒发热汗出而误认为桂枝汤证而投之也,因其证本为胃肠热化,肠热上攻而为肺痈之证(肠热则血与津皆热,血与津热则易郁于肺中而成肺热闭、肺痈之证,此肺与大肠相表里之理也),今又以促血运、温胃肠之药与之,则更增其胃热而致呕也,故其呕必挟带肺之脓血也。又治肺热闭、肺痈时,务令其大便不闭结,肠不热化则血与津液不热,则肺热可平(俗谓肺热有下行之路)也。)

  原文:

  咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈,苇茎汤主之。苇茎30克,薏苡仁20克,桃仁10克,瓜瓣(冬瓜子)15克。服后当吐如脓。

  方证浅解:

  苇茎汤之病理与药理。肺热熏灼肺津成痰,是为麻杏石甘汤证,苟若不治或治不得法,肺热不解,积久则痰多而胸烦满,肺部水道因之通则血运也不通,是以胸中肌肤甲错。其治以苇茎(芦根)清肺热而行水运,薏苡仁健脾利湿除痰涎,冬瓜子润肠通便清肺热,使肺热有下行之路,桃仁活血行血去胸中甲错也。

  甘草汤及桔梗汤方证浅解

  原文:

  少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤(甘草10克),不瘥者,与桔梗汤。

  咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。桔梗8克,甘草15克。

  方证浅解:

  甘草汤之病理与药理。人肠津缺则全身津液缺,津液缺则咽部失津之所养则其人咽喉必痛,甘草富含之糖份能促进气管之分泌(此与以冰糖梨子同蒸以治干咳不爽相近),故用甘草安肠补液且能修复其处之溃疡,津足且溃疡愈则自然咽不痛也,因甘草能补津去痰兼能修复溃疡,是以后文桔梗汤、甘草泻心汤、黄连粉皆用之也。

  桔梗汤之病理与药理。该汤之病理苇茎汤更进一层,由时出浊唾腥臭而逐渐转见吐脓如米粥也。其用桔梗者,以桔梗含石碱素能使痰从其附着之处脱落,或从咳出,或从大便出,故能消食管、气管中所积之痰,痰去则肺热自平;其用甘草者,以其能安肠补液,又能助痰之去,且能修复溃疡,盖肺热伤津日久,非重用甘草不能峻补其液也。因甘草能补液去痰修复溃疡,桔梗能去其处之痰滞,故又能治咽部因缺津痰滞之咽痛也。临床有不明其理者,以伤风之咯痰不爽,误与劳怯之干咳等视,误投以阿胶、石斛、五味等滋润之药,则痰浊因之增加而咳唾因之益甚,其剧者则成肺炎之势也。

  猪肤汤方证浅解

  原文:

  少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。猪肤40克,和蜜、米粉,熬香呷服。

  方证浅解:

  猪肤汤之病理与药理。人之咽喉部为吞咽、出声之处,需津最多,也是三焦水浊最易停滞之处。当咽喉部津液不足之时,其轻者咽部水运影响血运,其处肌肉不得津润且血运不畅则可见发热、咽痛,其重者则可见失音、生疮、红肿而痛,故其轻者,甘草汤(若兼轻微之痰滞则当用桔梗汤)补其液则可愈,其重者则当用猪肤汤,甘草泻心汤,更重者当用麦门冬汤,此属津伤重者,此其一也,若其人津伤而血郁不畅重者,其轻者咽喉肿痛,其重者则咽喉肿痛而唾脓血,故其轻者用麻杏石甘汤清热行血,更甚者则用升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤,此其二也;若咽部为水浊积滞不行,湿痰结于其处,其轻者但觉咽部如有炙脔,吐之不出、咽之不下之半夏厚朴汤,其重者则为咽痛之半夏散或半夏汤,更重则为红肿、生疮、失音之苦酒汤也,此其三也;若血运水运不畅,表郁里怯及喉部痰聚而痛者,其轻者为麻黄附子甘草汤,其重者为麻黄附子细辛汤,此其四也。故热盛津伤、津伤血郁与痰浊积滞、阳虚痰凝为咽喉病之四大症,四者皆可见咽痛、发热之证,然热盛津伤、津伤血郁者,其人多口渴而痰涎少,痰浊积滞者多不口渴而痰涎多,阳虚痰凝者则多有表证且见里怯也,临证时当细加辨别,依证择方也。

  本方所主者,为下利津伤,故选用猪皮,以其能滋补津液,兼能补血行血且性凉能清热,更助以蜜与米粉,则更能滋润和胃也,慢慢呷服则咽得津而痛自止也。因猪皮能补血行血,故该汤又可用于贫血及血行不畅全身有血瘀斑点如紫癜症、血运不畅血管难于统血之鼻衄、牙龈出血等证,故猪皮熬胶其功与驴皮所熬之阿胶近,皆能补血活血,故皆能治血瘀不行而见血瘀斑之证,然猪皮胶其性凉而润,阿胶性温而润也。

  葶苈大枣泻肺汤方证浅解

  原文:

  肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈子15克,大枣12枚。

  肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。

  支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

  方证浅解:

  葶苈大枣泻肺汤之病理与药理。该汤之病又比桔梗汤更进一层,其胸胀满者,为肺津肺体所化之痰涎、脓血积于胸中所致也,痰涎壅肺则咳逆上气、喘鸣迫塞,喘不得卧,其水道壅寒则又可见其人一身与面目浮肿,鼻塞而清涕出,故其治之先,可用小青龙汤治标去其寒痰,继用此汤泻其所积之痰饮、脓血,其用葶苈者,以其苦寒泻肺,善清降逐痰,使痰饮降入肠中而排出体外,痰饮除则三焦水道复常则浮肿、鼻流清涕自止也,鼻功能正常,自然香臭得闻;其用大枣者,恐葶苈连同胃津一同涤去也。

  又因肺痈之最后,肺体腐烂,泻去之后,欲用药补其破碎之处,则合欢皮最宜,以此物最善黏合肺之绽裂也。方用合欢皮巴掌大一块煎汤分二次服。此曹颖甫先生法。

  经方方证浅解(六)

  桂枝二越婢汤一方证浅解

  原文:

  太阳病,发热恶寒,热多寒少(脉微弱者,此无阳也,不可更汗)宜桂枝二越婢一汤。桂枝5克,麻黄5克,芍药5克,生石膏8克,生姜10克,甘草5克,大枣4枚。

  方证浅解:

  桂枝二越婢一汤之病理与药理。其病理与大青龙汤近而较轻,为外见桂枝麻黄各半汤或桂枝二麻黄一汤证,又更见郁久肺化热或其人本有肺胃积热之因,故用桂枝汤治其本,用麻黄汤解其表,用石膏清其肺胃之内热也,故服药后可见汗出而病除。

  其言脉微弱者,此无阳也,乃言其阴盛烦躁也,不可误为内热烦躁而发其汗也。桂枝二越婢一汤因其内则肺胃有热,也可见烦躁,是以此处强调与少阴烦躁之辨别也。此处所言者,与大青龙汤条之所言者相同。

  续命汤方证浅解

  原文:

  治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急,不得转侧。(姚云与大续命同,并治妇人产后去血及老人小儿),续命汤主之。麻黄12克,杏仁12克,桂枝12克,当归12克,川芎4克,人参12克,干姜12克,石膏12克,甘草12克。温服,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈,不汗更服,无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。

  方证浅解:

  续命汤的病理与药理。该汤之病理与上方近,为肌肉与膜腠受寒,纵横于肌肉肤腠之间的神经因受寒而骤然麻痹,故见四肢骤然呈驰缓性瘫痪,甚或全身肌肉瘫痪、失去痛觉,口部肌肉神经失控则不能言,腿部神经失去控制故肌张力缺乏,腱反射消失,膀胱肌肉神经失控则不能自方排尿,肠部神经失控则大便艰涩。此即文中“身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急,不得转侧”所言者也。但因受寒为身体之肌腠,故其人多神志清醒,与脑血管意外、癔病、风湿、类风湿引起之瘫痪迥然不同。其药理为用麻黄、桂枝、当归、人参、川芎强心活血运促水运,用杏仁活水运,用干姜温胃促血运水运,用石膏消痰行水并兼消诸药之热,用甘草以补肠津,其实即为麻桂合剂减去助血归心之芍药,更加强心促血运诸药并用干姜代生姜而成也,故药后血运水运畅通,神经得养而诸证皆愈,此即文中“温服,当小汗,汗出则愈”所言者也。以上方能强心促血运助水运,能活血利水,故又能治水运不畅之咳逆上气、面目浮肿,此与小青龙汤加石膏汤之用相近也。近代名医陈鼎三、江乃逊常用此方上病及食用粗盐后氯化钡中毒致四肢瘫痪等等神经骤然麻痹之病。

  经方方证浅解(七)

  葛根苓连汤方证浅解

  原文:

  太阳病,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,宜葛根汤。利不止,喘而汗出者,葛根芩连汤主之。葛根40克,黄芩10克,黄连15克,炙草10克。

  方证浅解:

  本节所言者,为太阳温病不治或误治即可转为葛根芩连汤证也,盖太阳温病不治或误治,其人津伤则口渴,口渴则多饮水,加上人体机能奋起抵抗欲以下利之方式把邪热从大便中排出也,故其人可见下利之证,此说明人体肠胃功能仍健全也,若下利后病仍不愈,则将转为肠热燥结而成承气汤证,故用见葛根芩连汤证而投之效微者,可更进一步合承气汤法也,反之若虚人不可重虚,即属承气汤证而又不宜用承气汤者,可退一步用葛根芩连汤治之也。

  葛根芩连汤之病理。本条文即言太阳病经误治后之变证及救逆之方法。本属太阳病而医者反下之而伤其津液,其津伤而表不解则为太阳温病,此时当用葛根汤或桂枝加葛根汤之属以治之,若其表邪已散(表证因人体自我调节而消失),表解而因津伤引起肠部反应过亢(即肠热)而成为肠热下利,大肠与肺相表里,肠热上攻于肺部则肺热闭而见喘兼汗出也(此与麻杏石甘汤之肺热闭致喘而汗出其理同,故本汤可见下利而喘,麻杏石甘汤则可见喘而下利,然则一为利重也,一为喘重),因其本为伤津,其反抗过亢即热甚,又可使需津最多而又最为敏感之血脉神经表现为病态,如满口生疮、身热溲少、脉洪数、目赤(眼膜炎)、唇干口裂、咽痛下利诸症,故其病位为肠,病理为肠热以及肠热津伤之兼证。

  葛根芩连汤之药理。葛根改善肠部功能,清热生津以解津之乏,黄芩清肺热而止喘,黄连苦寒燥湿除肠热,甘草安肠生津,故数药合用则津足而热除、汗与喘皆止也。章次公用此方治小儿热利,结合其便色与质,有色绿即用葛根芩连汤,质黏当予痛泻要方,若两者兼见,则合两方用之。

  本汤至黄芩汤证为病化热入里而见肠热之证也。

  黄连阿胶汤方证浅解

  原文:

  少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。黄连20克,黄芩5克,芍药10克,阿胶15克,鸡子黄1枚。先煮芩、连、芍,去滓,内阿胶,小冷,内鸡子黄,搅令相得。

  方证浅解:

  黄连阿胶汤之病理与药理。本汤之病理为肠热极,肠胃热则上冲脑神经,则心烦,不得卧,此即为胃不和则卧不安之理也。肠热则津耗,故其人可见口燥咽干、面红唇赤、舌红绛少津、小便短赤、大便不解、烦躁、烦渴;肠热则蠕动加速,故其人又可见热利之证(此与葛根苓连汤证同);若其人热盛津伤甚者,则又可兼见高热、神昏、痉厥诸症,此与其后承气汤诸证所见之津伤致神经失其滋养而见之种种症状其理相同,因其人肠热极则肠充血而亢进,血聚于肠则四肢因血少而厥冷,与少阴病之厥冷相似,故谓之少阴病(此与大承气之少阴三急下证其理相同)。本方与白虎汤相比,同为胃肠热,然白虎汤重在胃热,本方重在肠热,故其外见之证每有相同之处也。其药理,本方重用黄连以清肠热,轻用黄苓以清肺热,使之不移热于大肠,用芍药改善肠部之静脉循环,使血不郁于肠部而使其功能不亢进,自然热平也,用鸡子黄者,以其善滋胃阴除胃热也,此除肠热兼顾胃热也,用阿胶者,以其能补血行血而能峻补肾阴,使肾功能正常而血运正常,则小便乃至水道因之正常,自然热随小溲而出也。

  白头翁汤及白头翁汤方证浅解

  原文:

  热利下重者,白头翁汤主之。白头翁15克,秦皮21克,黄连21克,黄柏21克。

  下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

  产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之(上方加甘草15克,阿胶15克)。

  方证浅解:

  白头翁汤与白头翁加甘草阿胶汤之病理与药理。此二汤之病理为肠热血瘀也,盖肠热既久,则血郁于肠中而为瘀血,瘀血既多,则每随便而下而不爽,故其人可见下痢脓血、腹痛、里急后重、肛门灼热等证(其与葛根芩连汤、黄连阿胶汤、黄芩汤等相比,此数汤其人虽见下利之证,然皆不见下利脓血也,此汤则不仅下利且见脓血也,若其人见有腹胀痛里急、舌苔黄燥等等之承气汤见证,则可合承气汤以用之),故方中重用白头翁、秦皮二药活静脉之血运兼清肠之热(其功且较白芍为盛,故用时亦可加白芍也),清肠热、止脓血;又更用黄连、黄柏二相近之药专主肠之热,故合用之,自然利与脓血皆止也,又若其人下利脓血既久或其人本有血虚之证如病见于产后,则当可加补血补液之药,是以产后下利虚极之人加阿胶补血行血止肠出血(阿胶富含胶粘性,能使破绽之血管易于凝结,或增加血液凝固,不致于向外渗漏也,故于微细血管之轻微出血者,用之颇佳,若吐血盈碗或大出血者,阿胶则力不逮也。又阿胶之止血,全在其胶质,故炒用之则无效也)加甘草补液安肠也。

  黄苓汤黄苓加半夏汤方证浅解

  原文:

  太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。黄芩15克,芍药10克,炙草10克,大枣4枚。

  若呕者,黄芩加生姜半夏汤主之(即上方加生姜15克,半夏21克)。

  方证浅解:

  黄芩汤与黄芩加生姜半夏汤之病理与药理。本汤之病理与葛根苓连汤近,皆为肠热之证,因本证其津不伤,即肠吸收津液之功能正常,且其肠热不甚,故去葛根与黄连,然又增腹部痛之证,故又加活静脉血之芍药。若其人又见胃寒而生水饮而呕之证,则又加温胃阳之生姜、半夏也。
三、背 部 要 穴

与胸腹部的腧穴相比,背部腧穴的诊治作用与部位的相关性要更加鲜明。针灸腧穴学中,对背部每个部位所对应的脏腑都有明确的记述。不过具体内容涉及一些比较复杂的计数方法,初学者不便掌握。无疾这里仅就对于诊治疾病最为重要的五脏背俞穴给予介绍。

三五七,肺心膈;九一四,肝脾肾。这些就是诊治五脏疾病的关键腧穴所在。中医对背部腧穴的定位,是借助脊椎棘突(即后背正中的一个个凸起的骨头)来完成的。从大椎(即第七颈椎,低头时项部所见最凸起的高骨处)以下开始计算,大椎下依次为第一椎、第二椎……直至第二十一椎。口诀中所讲的“三五七,九一四”,即指第三椎、五椎、七椎、九椎、十一椎和十四椎。这些椎骨下的两侧,就分别用来诊治肺脏、心脏、膈、肝脏、脾脏、肾脏的疾病。实践中为了便于确定椎数,又可以借助两个明显的标志:一是后背肩胛骨之下角(嘱患者活动上肢,即可明显见到肩胛下角所在);一是髂前上棘(即胯骨前方的两处最大的骨)。肩胛下角与第七椎在同一水平,髂前上棘与第十六椎在同一水平。

以上内容看似较为复杂,爱好者朋友在操作过程中,可先在脊柱两侧做按压,发现异常点,再对照上面解说,或参考腧穴图谱,即可轻松作出判断病在哪一个脏腑了。举例来说,长期肝郁,情志不舒的患者,很容易在肝俞、脾俞两处出现压痛。细细揣摩,肝俞穴下方还常可以摸到细细的条索。此时针灸、按揉肝俞、脾俞,以及小腿内侧的足太阴与足厥阴两条经脉上的异常反应点,就可以看到不错的效果了。

四、针灸医案解读

以上无疾主要讲了针灸治病的原理,以及针灸最基本的理论知识。实践中,该如何运用这些理论,来判断病位何在,是虚是实呢?如何确立治疗方法,选择恰当的腧穴、针具进行治疗呢?下面无疾以几则医案为例,由浅入深,向大家展示用针灸方法诊治疾病的基本思路。病案1(无疾自治案)2008年夏,一天清晨,无疾起床后忽感足底不适。原来一夜时间,左足心涌泉穴内侧靠近足大趾处骤起一水疱,如花生米大小,局部皮肤绷紧,胀痛甚,行走不便。循经上按,在小腿内侧中部足太阴与足少阴经之间,有一明显硬结,按之胀痛。乃以15寸毫针,于硬结处上下通导,再以皮内针一枚,刺入局部埋针。针后,局部疼痛明显缓解。傍晚时水疱已塌陷,次日清晨水疱完全消失。无疾按:此例属典型的经络辨治验案。西医看来,此当属真菌感染类疾病,治疗当以抗生素类对抗,以杀灭病菌。但此病初起,邪势较猛,又尚未糜溃;外用药无用武之地,内服药则效缓难耐。按中药治疗思路,此湿邪下趋,法当渗利。但药物作用于全身,对此局部迅猛之邪,的确欲速而不达。如果此时心中怀有经络辨证的思路,尝试从经络角度去认识此病,就可以很轻松地获效了。

首先天在长夏,湿气当令。人受气于天地,与天地之气时时相通。且无疾体质偏于气阴皆不足,内有湿象。今外内湿邪相感,因成此疾。湿性重浊趋下,所谓“水往低处流”。人体从而因势利导,希望将水湿邪气从足排出。但外内之湿合而力大,正气不足以将湿邪完全排出体外,邪至中途而止,水湿停聚,滞留经脉。邪气不出,将藏身何处呢?实践表明,何处不足,邪气就会流向何处。所谓“邪之所凑,其气必虚”。无疾平素脾肾即有不足象,今邪趋之处,正在两经间,恰与病机相合。循经上求,两经间得触硬结,即是江河壅闭之症结所在。至此则诊断已明。

正气本欲驱邪外出,只因邪气稽留经脉而成结聚之势,方致邪留不去。故治疗之法,重在以针疏导,决口泄洪。只需将结聚打开,恢复河道通畅,正气即可推动邪气外出,一泻千里。另,泄洪排邪看似简单,其实同样是一个系统工程。解结之后,若能辅以皮内微针,缓缓助正推动之力,方可速收全功。病案2女,42岁。3年前之盛夏,患者与无疾一起坐火车前往内蒙古公干。由于在北京感受暑湿邪气,患者凌晨突发急性胃肠炎,腹中绞痛,腹泻不止,呕吐数次。天微明时唤起无疾为之诊治。诊见面色倦怠,乏力懒言,舌苔有黄腻象。此病在肠腑,经属阳明,暑湿为患,亟当驱邪宁正。沿足三里穴以下按循,在上巨虚穴附近得一明显压痛点,刺之。再于腹部肚脐两侧之天枢穴行针,患者谓:针下呈线状向下放射,腹痛立止。留针5分钟。针后患者又行腹泻呕吐各一次,即止。下火车后还须8小时左右汽车路程,起伏颠簸较甚。无疾间以手指按压患者内关穴,一路平安无事。无疾按:病案1为典型的经脉病,毫针善调经脉之气,对此类病症自然疗效显著。其实对于脏腑病症,针刺的效果同样十分满意。此例属急性胃肠腑病,又发生在特殊的环境中(火车上),手边无药,更显针刺疗法之便捷优势。


此例案中,湿热之邪困阻胃肠。邪气为患,正气即欲逐邪外出,故而上吐下泻。但所感邪气来势较猛,一次吐泻尚无法完全达到逐邪目的,故见反复再三。现在的问题是,邪气几经吐泻,已经衰其大半。但正气在逐邪过程中,同样经受了较大的损耗。这些英勇的战士,一心奋力抗邪,却忽视了自身的安危。因为吐泻的过程,并不仅是单纯的逐邪。湿热之邪委身于人体水谷津液之中,逐邪必然导致大量阴津的损失;同时,要驱逐盘踞体内的邪气,必然要消耗大量的气。

当正气大虚之时,又经常会发生一种变化:正气变得异常敏感。譬如一个人屡次受到他人的攻击,伤痕累累。出于对自身安全的保护,此后这人对敌人的警惕性会异常提高,稍有风吹草动,马上全副武装来备战,甚至会出现一些过激的举动。这种现象出现在急性胃肠病患者身上,就是吐泻不止。这种现象的发生,实际上是神病的一种表现。此时最需要的,只是有朋友站在身边,轻轻的拍下肩膀,说一声:“兄弟,太累了,歇一歇,放松一下吧。”

当此之时,医生面对的问题有二:一是驱逐未尽之邪,二是安抚过劳之正。针足阳明之应与天枢穴,其旨即在解胃肠之结,抚胃肠之正。

按当前公众对于针灸的认识,针灸最擅长的,不过是医治中风后的偏瘫,及面瘫口眼歪斜。再深入了解一些,会认为针刺取效很快,对于一些急性病症,如上面两则医案中提到的,或可起到立竿见影的效果,尤其是对于一些急性疼痛性疾病。那么对于慢性顽固性的病症,针刺的疗效又会怎样呢?病案3女,33岁。产后腰痛8年。经西医妇科检查,诊为盆腔炎。屡经中药、针灸治疗,疗效不理想。无疾诊时见:腰骶部正中酸痛,压痛明显。腰痛晨起时最重,自感僵硬,翻身困难,弯腰困难,行走困难。腰部喜温喜按,艾灸后觉舒适。白带量多,浑浊不清,气味不甚。大便长期不成形。夜尿2~3次。夜寐可,食欲可,月经常后期三四日,有血块。舌淡,苔薄白,有齿痕。无疾按:此例病情比较复杂,虚实兼备。脾肾阳气不足,下焦又有湿邪为患。以温健脾肾,利湿活血方药治疗数月,有效但始终无法满意。改以针灸治疗后,医生皆以病位在腰,直属督脉与足太阳经,关乎足少阴经。从此三经考虑,每取穴肾俞、委中、太溪及局部阿是穴等,针后疼痛即减轻,但不数日病情依旧。后再经针刀、膏药外敷、刺血、艾灸等方法治疗,收效皆不满意。无疾这里提示一点:在诊治一些病情相对复杂的疾病时,应用经络理论进行辨证,不能把思路严格地局限在经络循行的框架内。人体是一个整体,一个脏腑的问题,可以影响到其他的脏腑;一条经脉的病症,也可以造成其他经脉的病症。继续讲此案的诊治过程。

鉴于此例患者病程较长,病情较为复杂,无疾对患者十二经脉(如上讲所讲的部分)进行全面的按压检查(可谓之经脉体检法)。经查,患者出现疼痛最明显的部位在足三阴经和手太阴经。足三阴中,尤以足太阴为甚。结合患者表现的各种临床症状:腹泻、夜尿频,舌淡,有齿痕,此患者证属比较典型的脾肾阳虚。正气亏损,寒湿邪气长期稽留体内,气血壅滞,而成此患。此时治疗,尤其需要注意的,是对正气的扶助。

故以补中益气丸与艾附暖宫丸二药,日服两次以培补正气之根基。同时于阴陵泉、三阴交、足三里、气海、关元等穴处行针刺补法;腹上中脘、天枢等穴见硬结处针刺以通达肠腑;对足太阴经脉硬结处通行疏导以利邪;并于腕骨穴、中渚穴、合谷穴等处一边针刺,一边嘱患者活动腰部,令人体在运动中完成自我调整,以令正气复位,而腰间邪气无处容身。经针三次后,患者腰痛即大减,自诉晨起腰痛若失,活动自如。

在用针灸治病的过程中,还会涉及一个很重要的问题,就是关于辨证体系。无疾前面从四诊到辨证,以及后面的中药、方剂和医案部分,都是以脏腑辨证的思路从一贯穿而成的。到了针灸部分,大家如果留心,或许会发现一些变化。这里强调的,往往不是患者病症是虚在气还是血?是寒邪停聚,还是湿邪不化?取而代之者,是病在何经?

针灸辨证体系的问题,是无疾自读大学起,一直感到十分困惑的一个问题。课本上所讲的辨证方法,似乎与中医脏腑辨证无异。但临床所见,针灸医生在诊治疾病时,却很少有按照这样的思路来作的。针灸理论与实践的脱节,病从何来呢?究竟怎样的一种方法,才是可以对针灸临床发挥切实指导意义的辨证方法呢?下面是无疾对既往一则病例作出的详细分析,对照了经络辨证与脏腑辨证两种不同的方法。涉及内容专业性较强,读到此案的各位朋友,不妨据己之所需,拿来主义。病案4李某,女,50岁。主诉:舌痛10年。现病史:1996年开始,自觉舌尖疼痛,至夜及安静时加重。当时未予重视。近3年来,舌痛逐渐加重,位置走串不定,影响睡眠。经中日友好医院诊断为“灼口综合征”,予止痛喷剂,疼痛暂时缓解,但停药即作。后经中药治疗,未见明显好转。既往史:无糖尿病、高血压等病史。1983年生产后,曾患下肢静脉炎,经中药治疗痊愈。


刻下症见:舌烧灼样疼痛,舌尖尤甚,舌体、颊内侧、上颌部走串样疼痛;疼痛在安静时及夜间加重,严重影响睡眠;疼痛得饮食可缓解。患者身体偏胖,性急易怒。饮食可,大便不成形,时间不规律,可一日数次,或数日一次,夜寐不安。目干涩,耳鸣。脉两关上滑,尺沉。舌淡白,苔白腻,舌尖部略红,未见糜烂及出血点。以下试从经络辨证和脏腑辨证两个角度,对上述病例进行分析。

1、经络辨证分析将《内经》中涉及的所有与舌相关的经络内容总结后发现,与舌发生联系的经络包括:足太阴经、足少阴经和手少阴络三条经络。三者在循行方面与舌的联系,按《灵枢·经脉》篇原文记载如下:足太阴经“上膈,挟咽,连舌本,散舌下”;足少阴经“循喉咙,挟舌本”;手少阴络“循经入于心中,系舌本,属目系”。从三条经文的记载来看,足太阴经直接与舌本相连,散布于舌下,与舌的关系最为密切;足少阴经主要分布在舌的两侧;以上两条经脉的主干均止于舌。手少阴络则是在循行过程中联系到舌,止点在于目系。

接下来,在主病方面:足太阴经“是动则病舌本强……”,“所生病者,舌本痛……”;足少阴经“所生病者,口热舌干,咽肿上气”;手少阴络主病“其实则支膈,虚则不能言”。分析三条经文可以发现:足太阴经所主的与舌相关的病症,与经络循行的关系十分密切,主要体现在舌本自身的病变;足少阴经所主病症,则与肾脏有着比较密切的联系;而手少阴络主病更趋向于舌在发音方面的异常。

综合比较足太阴经、足少阴经和手少阴络三条经络在循行和主病方面的记载,我们可以得出结论,对于此例患者出现的舌痛,在经络方面当属足太阴经证。即此例患者的病位在于足太阴经。

关于辨识病性虚实的问题,《灵枢·卫气》为我们提供了理论上的依据。该篇在论述十二经标本后提出:“凡候此者,下虚则厥,下盛则热,上虚则眩,上盛则热痛。”本例舌痛其病位在上,病性属于第四种“热痛”。因此,该病症当属实证。

综上我们可以得出对本例病症的经络辨证结果,即病位在足太阴经,病性为实。根据辨证结果,我们可以确定治疗过程中的选穴和手法。

根据《灵枢·卫气》篇中对足太阴经标本的论述“足太阴之本,在中封前上四寸之中,标在背腧与舌本也。”表示舌本发生的疾病,其治疗当选足太阴之本穴“中封前上四寸之中”(即今日之三阴交穴)为主穴治疗。据此拟定针灸处方为主穴:三阴交;配穴:脾俞。针刺手法:泻法。

以上病例的诊治过程,大致体现了经络辨证的基本步骤,即①列出与病变局部有关的所有经络;②辨识疾病病位在于何经;③判断病性虚实;④确立临床选穴方案和针刺手法。

进一步分析上述步骤可以发现:①以《内经》原文为依据,列出与病变局部有关的所有经络,是辨经选穴的基础;②辨经的过程,需要依赖于对经络循行、主治的综合分析和判断;③选穴的依据,需要建立在《内经》中确立的多套治疗体系的灵活运用的基础上;④病性的判定,直接影响刺法;而病性判定的依据,除需根据病症特点外,还与医生的手下感觉有着密不可分的关系,使得在理论上探讨病性的问题显得比较复杂。

2、脏腑辨证分析综合考虑主症、兼症来判断病位病性。从舌痛的部位来看,“舌烧痛,舌尖尤甚,舌尖部略红。”病位主要在于心;另存在“大便不成形”,“性急易怒,目干涩”以及“耳鸣,尺沉”,说明病位方面,还涉及脾、肝和肾三脏。

从舌痛的性质来看:舌烧痛是热象,但疼痛并非持续不减,而是以安静时为著,得饮食可缓解。由此可知,本例舌痛因虚而起。另从一些兼症表现包括:“大便不成形,时间不规律,可一日数次,或数日一次”“目干涩”,可以看到,患者存在气血两方面的亏虚。此外,“身体偏胖,苔白腻,脉两关上滑”,表明患者体内还有湿邪内滞的征象。

综合考虑病位病性,可以得出,以脏腑辨证法分析,此例患者当属:心肝血虚,脾肾气虚,兼有湿证。

从上述两种不同的辨证方法中可以看出:面对完全相同的病症,采用两种不同的辨证体系来分析,可以得出完全不同的对病位和病性的认识:按经络辨证,则病位在足太阴经,病性属实;按脏腑辨证,则病位在心,涉及脾、肝、肾,病性属虚。相比而言,经络辨证的结果,对针灸方法的使用具有更强的指导意义;而脏腑辨证的结果,无疑对中药疗法更具针对性。

(本文仅供中医爱好者学习交流)

作者:天下无疾
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