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活用麻黄汤三大家+麻黄剂临证“一剂知二剂已”的启示  

2017-02-10 00:01:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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活用麻黄汤三大家

作者:邢斌

 选自《半日临证半日读书》) 

   麻黄汤是《伤寒论》中著名方剂,后世运用麻黄汤之资料虽不能说少,但与此方之知名度比起来,却真不能说多。就我见闻而言,后世医家对麻黄汤的运用,多不离外感风寒的范围,但具体运用上已有所发展。其中对仲景原文最有突破的,应属许叔微、张锡纯、李凤林这三位医家。 许叔微 

   许叔微《伤寒九十论》用麻黄汤者凡四案,大抵谨遵仲景法度。但治邱忠臣一案,虽遵仲景“尺中迟者,不可发汗”的遗训,却先用补法,再以汗法而愈,足见许氏是一位严谨而又颇能灵活变通的经方家。其案如下: 

   乡人邱忠臣,寓毗陵存福寺,病伤寒。予为诊视,其发热头疼烦渴,脉象浮数无力,自尺以下不至。予曰:虽麻黄证而尺迟弱。仲景云:尺中迟者,营气不足,血气微少,未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪,令饮之。翌日,病者不耐,其家晓夜督发汗药,其言至不逊,予以乡人隐忍之,但以建中调理而已。及六七日,尺脉方应,遂投以麻黄汤,啜第二服,狂言烦躁且闷,须臾稍定,已中汗矣,五日愈。

    按:患者具麻黄汤证的禁忌证,本不可发汗。但医者的能事正在于创造条件,打破禁忌,使不可能实现的事变为可实现之事。许叔微先生做到了这一点,其巧思值得揣摩。唯医患之间的沟通诚非易事。

 张锡纯 

   与许叔微相比,张锡纯先生之善用麻黄汤,尤表现在他对仲景汗法禁忌证的突破和麻黄汤的灵活运用上。

   他说:“愚弱冠后,初为人治病时,用麻黄汤原方以治伤寒,有效有不效。其不效者,服麻黄汤出汗后其病恒转入阳明,后乃悟今人禀赋多阴亏,后再用麻黄汤时,遂于方中加知母(近时知母多伪,宜以天花粉代之)数钱以滋阴退热,则用之皆效。”

   “间有其人阳分虚者,又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。”这是对《伤寒论》第49、89条的突破。

按:《伤寒论》第49条云:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”

   89条云:“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。”

   这两条经文示里虚证,或者说是虚寒证,譬如尺中脉微者,不宜发汗。

   下面是张锡纯先生的两则医案。

案例一: 

   一人年近四旬,身体素羸弱,于季冬得伤寒证,医者投以麻黄汤汗无分毫,求为诊治,其脉似紧而不任重按,遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱,一剂得汗而愈。 

案例二: 

   又一人亦年近四旬,初得外感,经医甫治愈。即出门作事,又重受外感,内外俱觉寒凉,头疼气息微喘,周身微形寒战,诊其脉六部皆无,重按亦不见,愚不禁骇然,问其心中除觉寒凉外别无所苦,知犹可治,不至有意外之虑,遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两,服药后六脉皆出,周身得微汗病遂愈。 

   此外,属于麻黄汤证,兼咽喉疼者,“宜将方中桂枝减半,加天花粉六钱,射干三钱,若其咽喉疼而且肿者,麻黄亦宜减半,去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿”。“然如此加减,凉药重而表药轻”,若服药后并不出汗,须加用西药阿司匹林,以汗出为目的。这是对《伤寒论》第83条“咽喉干燥者,不可发汗”的补充。若属于麻黄汤证,患者素有肺劳,宜加生怀山药、天门冬各八钱。若患者素有吐血病,虽时已愈,仍宜去桂枝以防风二钱代之(因吐血之证,最忌桂枝),再加生杭芍三钱。

   张先生认为,麻黄汤中麻黄一般用三钱,然又宜因时、因地、因人细为斟酌。“如温和之时,汗易出少用麻黄即能出汗;严寒之时,汗难出必多用麻黄始能出汗,此因时也。又如大江以南之人,其地气候温暖,人之生于其地者,其肌肤浅薄,麻黄至一钱即可出汗,故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语;至黄河南北,用麻黄约可以三钱为率;至东三省人,因生长于严寒之地,其肌肤颇强厚,须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗,此因地也。至于地无论南北,时无论寒燠,凡其人之劳碌于风尘,与长居屋中者,其肌肤之厚薄强弱原自不同,即其汗之易出不易出,或宜多用麻黄或宜少用麻黄,原不一致,此因人也。用古人之方者,岂可胶柱鼓瑟哉”。

   按:若无运用麻黄汤的丰富经验,是断断提不出这么多麻黄汤加减变化方法的。或加知母,或加黄芪,遇咽喉疼痛之处理经验,都是临床很实在的处理方法。至于麻黄用量的斟酌,体现了三因制宜的思想。唯以为出生于大江以南之人,麻黄用至一钱即可出汗等说法,或出于想象。这只要一读曹颖甫先生之《经方实验录》便知。其实三因制宜,关键是要落实到具体的患者,而不是虚无缥缈的某一类人,否则就会走向它的反面,成为一种束缚,而不是一种灵活变化的要求。(未完待续)

活用麻黄汤三大家(续)

——选自《半日临证半日读书》 

李凤林 

李凤林先生是内蒙古儿科名医,知者或许不多。他的贡献与前述医家不同,在于大大拓展了麻黄汤的应用范围,或者说比许叔微、张锡纯走得更远。

李氏认为“凡无汗即是寒邪所致,无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。突破“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒……”的束缚,根据临床症候分为四型:发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒热型、发热恶寒或恶热口渴型。应用麻黄汤治疗小儿发热属太阳伤寒证者305例,结果痊愈294例,治愈率96.5%,好转6例,好转率1.8%,无效5例,无效率1.7%,总有效率达98.3%。

发热恶寒型:症见发热恶寒、无汗、口不渴等。曾以麻黄汤治疗这一类型患儿138例,其中135例患儿在两日内痊愈。

发热恶热型:症见发热恶热,无汗,口不渴等。《伤寒论》云:“阳明病外证云何?答曰:“身热汗自出,不恶寒反恶热也。”李先生认为有些医家只看到“不恶寒反恶热”之处,忽略了“身热汗自出”之句,把发热恶热无汗口渴等症认成阳明经病,而不敢应用发汗解表之麻黄汤。而李氏认为本型虽然有发热恶热,与阳明经之“不恶寒,反恶热”相似,但恶寒恶热不是关键所在,无汗才是辨证之关键。无汗发热为寒邪闭郁所致,故属于太阳伤寒表实证,而不属于阳明经病。《素问·举痛论》云:“寒则腠理闭,炅则腠理开”,《灵枢·刺节真邪》篇中云:“寒则……皮肤致、腠理闭,汗不出”,先贤所论,昭昭明也。发热恶热者,乃患儿阳盛之体,或素有内热,逢外感发热,更增其热,故不恶寒反恶热也,发热与恶寒是寒邪客于机体寒热相争的表现,若表邪寒盛则恶寒,里热炽盛则恶热。这在古代医典中早有论述。《灵枢·口问》指出:“寒气客于皮肤,阴气盛,阳气虚,故为振寒寒栗”;《灵枢·刺节真邪》云:“阳气有余而阴气不足,阴气不足则内热,阳气有余则外热,内热相搏,热于怀炭,外畏绵帛近,不可近身,又不可近席,腠理闭塞,则汗不出”。据此,以麻黄汤主之,治疗发热恶热型138例,疗效甚佳,治愈率达96.5%。

案例一: 

杨某,女,6岁。

1986年8月15日上午初诊。

主诉:发热3天,体温39.4℃。

现病史:3天前开始流涕头疼,后则发热恶热,无汗,口不渴,身痛,恶心不吐,咽痛微嗽,大便干,小便黄赤,口服退烧药无效,平素易患扁桃体炎。

检查:脉浮数,舌赤苔绛黄,咽红、扁桃体Ⅱ°红肿,心肺(—),肌肤干热,体温39.5℃,化验血,白细胞总数16×109/L,中性粒细胞63%,淋巴细胞37%。

诊断:太阳伤寒恶热型,乳蛾证。

治法:发汗解表、清咽利膈。

处方:麻黄汤。

麻黄6克,桂枝6克,杏仁6克,甘草6克,2剂,水煎服。

8月15日下午,服药二次发汗不出,热稍减,体温38.2℃,重查白细胞总数13.2×109/L,中性粒细胞70%,淋巴细胞30%。嘱其再次发汗,继续服药观察。8月18日再诊,家长诉说,经盖被出汗,汗出热减,夜里服药后继续出汗,汗出透彻,热降身凉,两剂服尽,诸证悉平。脉浮缓、舌(—),扁桃体虽大,红已不显,余(—),继服牛黄清肺散、月石散、清解散。 

原书按:本证无恶寒而反恶热,恶热为温病之候,禁用发汗解表之药,但仍以太阳伤寒辨证用药,方用麻黄汤者,其辨证眼目在于无汗。《素问》云:“寒则腠理闭”。寒邪闭郁肌表,卫气不得泄越故而无汗,用麻黄汤发汗解表,“体若燔炭,汗出而散”矣。

发热不恶寒热型:症见发热不恶寒热,无汗、口不渴等。根据上述恶寒或恶热两条理论,表寒里热,邪不相争,故无恶寒恶热矣,而发热无汗,表实证在,对此仍以发汗解表,麻黄汤主之,总结16例,效佳。

发热恶寒或恶热口渴型:症见发热恶寒或恶热,无汗,口渴欲饮等。此型之口渴需与太阳温病和阳明经病相鉴别。《伤寒论》云:“太阳病,发热而渴不恶寒者,为温病”。《医宗金鉴》云:“如论中身热烦渴,目痛鼻干,不得眠不恶寒反恶热者,此阳明经病也”。上述二条引文,均言及发热不恶寒口渴等症,却未明确指出有汗无汗。参考前贤对该二病的有关论述,李氏认为口渴的鉴别点仍在于有汗无汗。无汗乃寒邪闭郁所致,因寒邪闭郁,经气不利,气不化津上承则口渴,这与温病、阳明经病邪热津伤口渴而伴有汗出不同。临证曾选发热恶热或恶寒,无汗、口渴欲饮等症之5岁以上患儿13例,以麻黄汤治疗,均获痊愈,症状消失,化验血白细胞完全恢复正常。

案例二: 

宁某某,男,7岁。

1990年11月2日初诊。

病史:发热6天,体温38℃,无汗恶寒,口渴欲饮,无咳痰。

检查:脉浮数,舌咽红,扁桃体Ⅱ°红肿,腹软,肌肤干热,心肺(—),化验血,白细胞总数15×109/L,中性粒细胞84%,淋巴细胞50%。(按:中性粒细胞与淋巴细胞,原书如此,恐为手民误植。)

诊断:太阳伤寒恶寒口渴型,乳蛾证。

治法:发汗解表。

处方:麻黄汤。

麻黄6克,桂枝6克,杏仁10克,甘草10克,水煎服。

11月5日复诊:服药3剂烧退,出汗不多,咽干,食欲好转。脉浮缓,舌(—)、陈旧性扁桃体肥大Ⅱ°,心肺肝脾均(—)。复查:白细胞总数6.6×109/L,中性粒细胞28%,淋巴细胞71%。投以散剂,巩固治疗。

泻肺散(早服)、平胃散(午服)、月石散(晚服)各20包,每服2包。 

案例三: 

徐某某,女,14岁。

1990年11月30日就诊。

病史:发热5天,体温38~39.5℃,无汗恶热,口渴欲饮,口干不苦,咳嗽无痰,咽痛,干哕,腹不适,大便正常,尿色黄,曾服复方新诺明5天,注射洁霉素3天,烧不退。每天下午至夜间发烧39.7℃,今晨39.3℃,化验血,白细胞总数6.6×109/L,中性粒细胞45%,淋巴细胞47%。

检查:脉浮弦数,舌苔少黄,咽红、扁桃体I°红肿,肌肤干热,腹软,身无皮疹,体温38.4℃。

诊断:太阳伤寒恶热口渴型,乳蛾证。

治法:发汗解表。

处方:麻黄汤。

麻黄6克,桂枝6克,杏仁5克,甘草6克,每剂水煎3次,日服3次。

12月1日复诊:服药2次,后盖被发汗,汗未出。晚上9时烧退,体温37.5℃,精神好,口不渴,未大便,唯咳嗽,痰不多,今晨36.6℃。脉浮缓、舌咽(—)、心率96次/分,肺(—),口服牛黄清肺散、月石散、清解散巩固治疗。 

(以上引文及医案见《李凤林儿科医萃》) 

按:医者一般以恶寒、无汗、脉浮紧为风寒表实证的辨证要点,若见明显的恶热、口渴、咽痛、舌红,多半会排除风寒表证的诊断;或者,至少也会认为是兼有里热证,或寒包火,或风寒入里化热。而李凤林先生将风寒表实证分为四型,其辨证关键在于无汗,而不论有无恶寒,有无恶热,有无口渴,有无咽痛,也不论舌脉;并进行了大量的临床实践,至少证明他的观点不谬。我以为有必要进行进一步的临床观察,并且比较纯用麻黄汤治疗与按表寒里热治疗,看看哪一种辨治方法疗效更好。

麻黄剂临证“一剂知二剂已”的启示 (转载)

发表者:赵东奇 326人已访问

    作者:张英栋 山西省晋中市第三人民医院

  “一剂知二剂已”是古人对于中医疗效的一种描述,意思是见效和治愈都极快,与当今社会对于中医“慢郎中”的印象大相径庭。是古人夸张,还是中医水平今不如古呢?笔者近日临床遇一病史一年的慢性荨麻疹患者,用麻黄剂初服无效,改变服药方法后,却效如桴鼓。

  患者李永庆,男,33岁,介休市南街村人。起病原因为2008年冬天清理水箱,症状为遇风冷则手上起疹,奇痒无比,冬天重夏天轻,中西药治疗一年无显效。2009年12月24日初诊,左脉细滑,右脉浮滑,舌苔白,舌下淡暗。平素出汗少,口干不苦,欲热饮,不能喝冷饮,饮冷则腹中不适。其内外皆寒:不欲冷饮、苔白为内寒,口干为寒饮内停、水液不得正化所致。素汗出少,又逢冬日水寒外侵,表为寒郁可知。右脉浮为正气有抗邪外出之势,只是苦于自身力量不足,因其证、顺其势治以麻黄附子细辛汤原方,麻黄9g,制附子9g,细辛6g,4服,嘱大火熬开后,小火久煎120分钟以上,取药液分2次温服,药后温覆,身体发热、得微汗则可望速愈,汗后余药勿服。2009年12月28日二诊,患者诉未发热,更无汗,无效。诊得脉证同前,治以麻黄汤原方加附子细辛,加强发表之力。麻黄18g,桂枝12g,杏仁12,甘草6g,制附子9g,细辛6g,5服。嘱久煎120分钟以上,第一服分3服,隔两小时服一次,药后温覆,得汗则停后服。若无效,第2服,分2服,隔1小时服一次,得汗则停后服,无效则继续缩短服药间隔,可一日服至2到3剂。一周后2010年1月4日三诊,患者诉病已愈十之八九,药还余两服。详细服药情况为,患者白天工作,晚上服药,第一天晚上服第一服,量少间隔长,无效。第二天晚,从晚9点服药至次日凌晨1点,4小时内喝完2服,服药4次,晚上电褥子低温开一夜,身热汗出一夜。第二日起床后,发现病症已失。停药观察5天,病情无反复,欣然来告。症状只余手指中节背面略觉发冷,出汗不多,处方以麻桂各半汤加减以善后。2010年1月13日回访一切均好,嘱咐平常多服生姜、红糖水,务求经常得微汗。

  从以上病例我们可以看出,如果临证中不仅做到方药对证,还要强调服药方法,“一剂知二剂已”并不是可望不可及的。分言之有以下3点启示:

  不可过药,安全第一。唐代大医孙思邈说过“人命至重,有贵千金”,所以医生要“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方。”仲景书中反复强调“停后服,不必尽剂”,就是为了避免出现他书中很多地方提到的过药伤正,不仅不能愈旧病,而且带来新病,甚至伤及生命的情形。如“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁不得眠也”(38条大青龙方后注)。笔者开方后会告知患者,得效后,余药勿服,停药观察,或者及时与医生沟通,开药后嘱咐患者出现什么情况需要“停后服”是迅速取效的前提。因为希望药物迅速起效,就必须开有力量的药,药过则会伤正。古人有言“欲用其利,必先预知其弊”,所以强调“得效后,余药勿服”是重要而且非常必要的。另外,久煎也是为了安全,方中附子、细辛据研究久煎可以去除毒性,保留有效成分,故笔者采用的煎药法均为汉代的大锅、久煎、一次煎法,临床未见不良反应。

  治,以知为度,后服促其间。治疗是为了去病的,在辨证正确的情况下,没有出现预计的治疗效果,也没有出现不良反应,患者的感觉是不温不火、和没有吃药一样。在这种情况下,一日一服的常规服药方法是注定不会快速起效的,而不能快速起效有时会贻误治疗时机。《素问·阴阳应象大论》言“故邪风之至,疾如风雨。故善治者治其皮毛,其次治肌肤,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”即是告诫后人要抓住治疗时机的。上诉患者二诊的第一天和第二天所服药物是一样的,第一天没有反应,而第二天大效就说明了“促其间”、“以知为度”服药方法的重要性。“以知为度”见于《伤寒论》247条麻子仁丸方后注,知的意思在《简明实用伤寒论词典》中128页解释为:痊愈之意,笔者认为解释为“得效”会更符合原文的意思,“以知为度”的意思就是得效后就不必再加,或者不必再服了。使用丸剂未效需要“渐加,以知为度”,服用汤剂未效则需要“后服小促其间……服一剂尽,病证犹在者,更作服……服至二、三剂。”吴鞠通在《温病条辨》中提到银翘散的服法为“病重者,约二时一服,日三服,夜一服……病不解者作再服。”可谓善学仲景者也。

  温覆的重要性。《医宗金鉴》中论及麻黄汤时讲到“庸工不知其制在温覆取汗,若不温覆取汗,则不峻也”,是说如果不温覆,就起不到很有力的发散作用。上诉病例中,患者服药后睡在开着电褥子的被窝中,极好地做到了温覆,这也是其起效迅捷的原因之一。近代中医学家张山雷在《本草正义》中说:“麻黄发汗,必热服温覆,乃始得汗,不加温覆,并不作汗。”

  上诉病例中所用麻黄剂为《伤寒论》所载方剂,亦称经方,古人称经方使用正确,确有“覆杯而愈”之速,观以上病例,知古人并非夸张,取效不速,很多时候是因为我们所学未精。这就要求我们在学习《伤寒论》时,不仅要师其方,更要细心体会《伤寒论》方后注的科学内涵,师其用方之法。

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