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日志

 
 

乌梅丸运用体会+好方乌梅丸+ “小议厥阴病-乌梅丸“  

2017-01-08 10:41:18|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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乌梅丸运用体会1

作者:李士懋 

对乌梅丸的理解

这是一首解决肝阳虚而胆火郁的方子。肝为刚脏,内寄相火。当肝寒时,阳气馁弱,肝失生发、舒达之性,则肝气郁结,当然,这种肝郁,是因阳气馁弱而郁,不同于情志不遂而肝气郁结者,此为实,彼为虚。厥阴阳气虚馁,无力生发而肝郁,导致肝中内藏之相火不能随君游行于周身,亦为郁,相火郁则必化热。在阳气虚馁的肝寒基础上,继发了相火的内郁化热,从而形成了寒热错杂证,正如尤在泾所云:“积阴之下,必有伏阳。” 治疗这种厥阴脏寒又继发相火证,首选乌梅丸,方中以五味热药温煦肝阳,人参、乌梅、当归滋补肝体;连柏清相火内郁之热,共同形成补肝且调理寒热之方。

 

前云脏寒是独阴无阳证,不应有热。独阴无阳,是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒,不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根本,而其他脏腑的阳气,乃阳气之枝杈。若独阴无阳,必肾阳已亡,根本已离,此为亡阳证,当用四逆汤回阳;若肾阳未亡,仅某一脏腑的阳气衰,犹枝杈阳衰,但根本未竭,未至亡阳。所以肝的脏寒,与肾亡阳的脏寒是不同的,不应混淆。既然阳未亡,则馁弱之阳必会坠积不振而郁郁化热,同样形成寒热错杂证。所以,蚘厥有寒热错杂证,而脏厥同样可以寒热错杂,皆当以乌梅丸主之。据此可知,乌梅丸不仅治吐蚘之蚘厥,亦治脏厥,故称乌梅丸为厥阴病之主方。

 

厥阴病,为何易出现阳气馁弱之脏寒证?这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春,肝为阴尽阳生之脏,寒乍尽,阳始生,犹春之寒乍尽,阳始萌,阳气虽萌而未盛,乃少阳、弱阳。若春寒料峭,则春之阳气被戕而不升,生机萧索;若人将养失宜,或寒凉克伐,或药物损伤,皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒,则相火内郁,于是形成寒热错杂证。

 

皆谓厥阴篇驳杂,实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚,继发导致寒热错杂。肝中之阳,乃春生少阳之气,始萌未盛,易受戕伐而致肝阳馁弱,形成脏寒,然又因内寄相火,相火郁而化热,最终形成寒热错杂之证。

厥阴篇提纲证,即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。曰“厥阴之为病:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止”。此提纲证,即是寒热错杂的结构【肝寒(肝阳虚)+胆热】。

消渴、气上撞心、心中疼热、易饥,乃胆腑相火内郁而上冲所致;而不欲食,食则吐蚘,下之利不止,则为脏寒之征,此即寒热错杂。既为寒热错杂,则有寒化与热化两途,所以,厥阴篇中通篇皆是围绕寒 热进退之演变而展开阐述的。如何判断其寒热进退?仲景提出四点主要指征:

一是厥-热之胜复,厥阴篇从326~381条,共56条。326~329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。330~357条以手足厥几日及热几日,来判断寒-热之进退、转化。若但厥不热,则为独阴绝阳之死证。若但热不厥,乃病从热化。其中,瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等,乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。

二是下利,358~375条为以下利为指征,判断厥阴病之寒-热胜复。热化者大便脓血,主以白头翁汤;热入阳明下利、谵语者,大承气汤;寒化者,阳虚下利清谷,主以通脉四逆汤。

三是呕哕,376~381条以呕哕判断寒-热之进退。359条为寒-热错杂之呕,主以干姜黄芩黄连人参汤。寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤;阳复而脏病移腑的热呕者,小柴胡汤主之。

四是以脉之阴阳,来判断寒-热之进退,散见于全篇。

其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等,亦皆用以判断寒热之进退。

由此可见,厥阴篇的实质是在“肝寒阳虚”的基础上,伴有“胆热”之症,形成了寒热错杂证。既然寒热错杂,就有寒化、热化两途,因而厥阴病全篇,皆是以不同指征,从不同角度,判断寒热之进退,井然有序。

 

乌梅丸方义

俗皆以乌梅丸仅治蚘厥,所以在解释乌梅丸方义时,皆奔蚘虫而来,曰蚘“得酸而安,得辛则伏,得苦而下。”此解失去了乌梅丸的真谛。厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证,治之亦应在温肝的基础上调其寒热,寒热并用,燮理阴阳。所以乌梅丸中以干姜;附子;川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳,益肝之用;人参、乌梅、当归补肝之体;连柏泻其相火内郁之热,遂形成在补肝为主的基础上,寒热并调之方(说明厥阴病的实质是肝家虚寒的问题)。

 

 

因厥阴病的实质是寒热错杂,其演变有寒化、热化两途,所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者,有寒热多少之别,故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤;寒化者,有轻重之殊,方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等;热化有白虎汤、承气汤、白头翁汤,栀子豉汤等。

 

我对乌梅丸的应用

厥阴病的实质是肝阳馁弱,形成寒热错杂之证。肝阳馁弱,则肝用不及,失其生发、疏泄、调达之性,因而产生了广泛的病证。

厥阴肝的疏泄功能,主要体现在下列几个方面:

1、人的生长壮老已整个生命过程,皆赖肝春生之气的生发 疏泄。犹如自然界,只有春之阳气生发,才有夏长、秋收、冬藏。无此阳,则生机萧索,生命过程必将停止、终结。

2、调畅全身之气机,升降出入,无器不有。升降息,则气立孤绝;出入废,则神机化灭。周身气机之调畅,皆赖肝之生发、疏泄。百病皆生于郁,而源头皆因肝郁而发。肝阳虚,肝即郁,木郁而导致五郁。当然,五郁有虚实之分。

3、人身血液的运行、津液的输布代谢、精液的排泄、月经的来潮、代谢废物的排泄等等,皆赖肝的生发 疏泄来推动。

4、木能疏土,促进脾 胃的运化功能、促进胆汁的生成与排泄。

5、调畅情志。肝藏魂,肝主谋虑,胆主决断,肝与人之情志紧密相关。

6、肝藏血,调节周身之血量及血的循行。

7、肝与胆相表里,肝主筋、爪,开窍于目,在液为泪。

8、肝经所循行及络属各部位的病变。

9、奇经八脉皆附隶肝肾,故奇经病多与肝相关。

10、肝为罢极之本。

 

厥阴肝木具有广泛功能,故肝失舒启、敷和之性,则必然会影响上述各项功能,从而产生广泛病变。厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂病变,实为肝病的一小部分,但并非肝病之全部。如肝热生风,上窜心包,下汲肾水,入营入血及真阴耗竭等,皆未论及,温病补其不足,实为仲景之功臣。凡肝阳馁弱+寒热错杂而产生的上述各项功能失常,皆可用乌梅丸为主治之,因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。

 

乌梅丸的应用指征:

1脉弦而无力,即肝馁弱之脉。弦脉可兼濡、缓、滑、数、细等,只要弦而按之无力,统为肝家阳气馁弱之厥阴病脉。

2症见由“肝阳虚”所引发的症状,只要有一二症即可。

两条具备,即可用乌梅丸加减治之。

 

乌梅丸应用医案举例:

1肝阳虚馁案

甄某,女,37岁。2007年8月20日初诊:头痛三载,服西药可缓解,停药又痛,近一月病重。困倦、嗜睡,每日睡10小时仍困,情绪消沉,舌淡暗,舌苔白,脉弦而无力(肝虚不升);伴心烦(胆热);恶心(胃逆);

 

证属:肝阳虚馁,清阳不升。法宜:益肝升清。方宗:乌梅丸主之。

1(顺应肝木生发之性)柴胡10防风6川芎6

2(厥阴)党参12当归12乌梅15(肝之阴血)+桂枝10细辛6川椒6;生黄芪12(肝之阳气)

3(少阴)炮附子15g;巴戟天12g肉苁蓉12g(后援支持!)

4(太阴)干姜6g;(后援支持!)

5(胆腑)黄连5

上方共服28剂,头痛已十余日未作,精力增,精神振,他症亦除,脉转弦缓。继服7剂,停药。

 

按:肝主春生少阳之气,主生发 条达 疏泄。肝虚,清阳不升,头失清阳奉养,致头痛。阳气者,精则养神,肝虚,阳气馁弱,生发 展放无力,故神情委顿、懈怠嗜睡。肝中内寄相火,肝虚阳不升布,相火郁而化热,故致心烦;木不疏土,胃气升降悖逆而恶心。乌梅丸,补肝阴、养肝血+温肝阳、益肝气+生发肝气+调寒热,恰合本案之病机。加巴戟天、肉苁蓉者,温阳益精血,乙癸同源,母子相生,补肾即益肝;加黄芪增益肝气;加防风、柴胡助肝用,令清阳得升。   吴茱萸汤治厥阴头痛,何不用吴茱萸汤而用乌梅丸?因吴茱萸汤长于散寒破阴凝,治疗肝寒实证。《本经》云:“吴茱萸除湿、逐风邪,开腠理”,更重用生姜,故吴茱萸散寒破阴凝之力尤胜,对外寒直中厥阴者更佳。乌梅丸长于补肝体+温肝阳+益肝用,且调寒热错杂,故本案选乌梅丸,而不用吴茱萸汤。(吴茱萸汤治肝家实寒证;乌梅丸治肝家虚寒证)

 

2寒热错杂案

冀某,女,54岁,工人。1993年9月17日初诊:寒-热往来五年余。昼则如冰水浸泡,心中冷,寒慄不能禁(肝寒);夜则周身如焚,虽隆冬亦必裸卧,盗汗如洗(胆热)。情志稍有不遂,则心下起包块如球,痞塞不通,胸中憋闷,头痛,左胁下及背痛。能食,便可。年初经绝。脉沉弦、寸滑。曾住院11次,或诊为绝经期综合征,或诊为内分泌失调,或诊为植物神经功能紊乱、神经官能症等。曾服中药数百付,罔效。此寒热错杂,厥气上冲,乃乌梅丸证。方予:乌梅丸,2剂寒-热除,汗顿止,心下痞结大减,4剂而愈。五年后得知生活正常,未再发作。

 

按:厥阴病,是由于肝虚而形成的寒热错杂证,以厥-热胜复判断阴阳进退、寒热之多寡。此案昼夜寒-热往复,等同于厥阴病之厥-热胜复。心下痞结者,乃厥气上逆;汗泄者,以阳弱不能固护其外,致津泄为汗。脉弦而无力,乃肝阳妥弱(典型的厥阴脉);寸滑者,伏阳化热上逆也!

张锡纯曾论肝虚证(厥阴病)见寒-热往来。

 

3寒热错杂案

李某,女,35岁,农民。1995年7月26日初诊:周身皆麻,阴部亦麻且抽痛。阵阵寒战,时虽盛夏犹须着棉(肝寒);继之又躁热汗出(胆热);须臾缓解,每日数作(休作有时,寒-热往来,有节律性之病,不在少阳就在厥阴。实在少阳,虚在厥阴,以二者主枢机也!)。巅顶及两侧头痛,牵及目系痛,已半年余,月经正常。舌淡,舌苔白,脉沉细涩(寒热往来+虚脉,病在厥阴也!)。予乌梅丸合吴茱萸汤治之(前者针对寒热往来+脉虚;后者针对巅顶及两侧头痛);服2剂即大减,4剂服完基本正常,因路远未再复诊。

 

(1)寒-热往来,节律性发病+脉弦而有力者,病在少阳,小柴胡汤主之。

(2)寒-热往来,节律性发病+脉弦而无力者,病在厥阴,乌梅丸主之。

 

4寒热错杂案

张某,女,47岁。1976年11月3日初诊,寒-热交作,日数十次。寒则覆衾亦不解(肝寒);热则欲入水中(胆热);已10余年。头昏痛,自汗,项强,胃脘痞满,嗳气,寐差,一昼夜睡眠不足一小时,时轻时重,水肿。舌可,舌苔白,脉沉弦细软、两尺弱(弦而无力脉,病在厥阴)。服乌梅汤3剂,寒热著减,浮肿亦消,心下尚满,嗳气、头昏、心悸、寐差。此升降失司,痰饮内阻,阴阳不交而为痞,心肾不交而不寐,予子龙丹4粒(每粒0.3g),每服两粒,得快利止后服。未利,24小时后再服两粒。利下,继服下方:上方加法半夏45g,茯苓30g,旋覆花15g,3剂。服子龙丹两粒,即泻6次,隔日开始服汤药3剂,痞满,嗳气除,寐亦转安。

 

5寒热错杂案

高某,女,48岁,家属。1994年11月29日诊。身重躁热,二三分钟后汗湿衣衫(胆热);继之身凉寒战,背部冰冷而紧,两手臂先呈苍白,憋胀疼痛,继转紫黑(肝寒);头痛、心悸,胸痞咽塞,咳唾善嚏,月经淋漓,1个月方净,今已半年未行。舌淡嫩,舌苔微黄,脉沉弦紧数而促,但按之不实,左关稍旺,两尺不足(弦而无力脉)。服乌梅丸4副后,寒-热、心悸、胸痛皆除,手未再显苍白紫暗。汗少但未止,上方加浮小麦20g,继服5剂以巩固疗效。

 

按:上述三案,皆有寒-热交作表现。厥阴病的厥-热胜复,即寒-热往来。夫寒-热往来,原因甚多,少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法等,皆可寒热往来;其他如大气下陷、肝阳虚馁、肾阳衰惫等亦可寒热往来。

 

少阳病之寒-热往来,乃正-邪交争之态。少阳病时,邪气尚存,正气已虚,一方面,正气无力一鼓作气驱邪,故邪留不去;同时,正虚不甚,尚可蓄而与邪一搏,故邪虽存亦不得深入,于是正邪相持交争,表现为来来回回,节律性发作的特点。所以,小柴胡汤的组成,一方面驱邪,一方面扶正。生姜;人参、大枣、甘草,益气健中,扶正以祛邪;柴胡、黄芩清透邪热;半夏非为燥湿化痰而设,乃交通阴阳之品,《内经》之半夏秫米汤,即意在交通阴阳,使阴阳相交而安泰。从方义角度不难理解少阳证的半阴半阳属性。

 

 

厥阴病何以见寒-热往复呢?乃肝之阳气虚惫使然。肝属木主春,其政舒启,其德敷和,喜生发、条达、疏泄;肝又为风木之脏,内寄相火。春乃阳生之时,阳气始萌而未盛,易为阳生不及。肝气通于春,乃阴尽阳生之时,其阳亦始萌而未盛,最易为阳气不足而春气不生,致生机萧条,厥阴阳气虚馁而为寒,故乌梅丸以众多辛热之品,共扶肝阳,以推动肝的生发、舒启。

肝寒何以又有热呢?因肝中内寄相火。肝阳虚馁,不得生发 疏泄,肝中阳气不得舒达 敷布,则虽弱之阳,也必会郁而为热,此即尤在经所云:“积阴之下,必有伏阳” 之理。

 

郁伏之火热上冲,则消渴,气上撞心,心中痛热,善饥,时烦;郁火外泛则肢热;

肝阳虚馁而不疏土,则脾 胃呆滞,见饥而不欲食,得食而呕,食则吐蛔,下之利不止;

阳虚,热量不能外敷,则肢厥、肤冷,躁无暂安时。

 

厥阴病是在肝家阳虚不布的同时,又存在着郁伏化热之机,于是形成了寒-热错杂、厥-热胜复的表现。此厥-热胜复,可表现为四肢之厥-热,亦可表现为周身之寒-热交作,或上下之寒-热交作;表现尽可不同,其理一辙,悟明此理,则对乌梅丸法的理解,大有豁然开朗,别有一番天地之感。

 

 

厥阴病之表现,纷纭繁杂:

1肝虚,阳气生发 展放无力,能量无以外布,见:懈怠、困倦、萎靡不振、抑郁;

2郁火上冲,见:头晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心烦、心中疼热;

3肝寒,经络不通,见:胁肋胀痛、胸痛、腹痛、肢痛、阴缩、抽痛、拘挛转筋;

4木不疏土,见:脘痞不食、呕吐、嗳气、下利;

5厥-热胜复,寒-热往来的诸般表现。

6脉弦而无力;或左关独见沉弱。(是典型的厥阴脉!)

 

在纷繁诸症中,如何辨识厥阴肝家阳气虚妥呢?要点为脉弦而无力(弦长为木脉,有力为少阳阳木之脉;无力为厥阴阴木之脉)。

若弦而无力又兼滑数之象,乃厥阴肝家在阳虚阴盛之中又兼有伏阳化热之象,此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。

 

厥阴病有阴阳进退之机转:

1(偏重于肝寒):寒化,则阴霾充塞,肢厥、畏寒、躁无暂安时、吐 利、汗出、内拘急、四肢痛、脉转微,弦中更显细微无力之象;

2(偏重于胆热):热化,则口渴 咽干,口伤烂赤,心中热痛,大便脓血等,弦中更兼滑数之象。

判断阴阳之进退,以脉象之变化为重要依据。

 

临床凡见弦而无力之脉,又有厥阴病的一二症状,即可辨为厥阴病,主以乌梅丸。此方恰合厥阴病机,寓意深邃,若能悟透机制,应用极广。《方解别录 序》云:“元明以来,清浊淆乱,用药专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂,不知寒-热并进,攻-补兼投,正是无上神妙之处,后世医家未解其所以然,反谓繁杂而不足取法”。偶方的应用,恰似天上神妙的交响音乐,阳春白雪,较之奇方,别有一番境地也!


乌梅丸临床运用体会2
本文转载自中医杂志 
作者:陈岁
关键词: 乌梅丸;治疗应用
乌梅丸为《伤寒论》厥阴篇中的一首方剂,由乌梅、黄连、干姜、细辛、附子、桂枝、黄柏、人参、当归、花椒组成。后世多改丸为汤剂。笔者根据乌梅丸“酸甘辛苦复法”的组方特点,灵活运用于临床,有一定体会,现介绍如下。
1 谨守病机,善用原方
乌梅丸为治疗寒热错杂、上热下寒厥阴病主方,本方与其它寒热并用方剂的最大区别是“重用酸以平肝”、“寒热刚柔同用”。吴鞠通曾对乌梅丸进行探讨:“酸甘化阴,辛苦通降,辛甘为阳,酸苦为阴”,“为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂”。笔者在临床上,通过调整药量大小、药物的刚柔比例,达到切合病机,而获良效。
例1:久泻案。彭某,男,22岁,学生。腹痛、腹胀、腹泻反复发作10余年,经西医检查诊断“慢性肠炎”,多方治疗效果不佳,放暑假由其父带来求治。现症:腹痛不著,脘腹痞胀,肠鸣泄泻,每日3~4次,泻下溏薄便夹粘液而不爽,食纳不佳,形体消瘦,面色萎黄,腹部柔软,脐左下侧有轻压痛,口干不欲多饮,舌边红、苔白微腻,脉弦。此肝气犯脾胃,上热下寒,治宜泄肝和胃理脾,温清并用。处方:乌梅10g,桂枝5g,椒目6g,附子6g,干姜3g,黄连、黄柏各3g,当归5g,细辛3g,党参10g,水煎,日2次服。
服上方6剂,肠鸣腹泻大减,大便成形,日2~3次,未见粘液,食纳好转,继以原方附子改10g。服上方6剂已基本痊愈,每日大便1~2次,已成形,腹无痛楚,食纳增,体重增加2kg,面色转润,口和,舌淡,脉沉,现时仍感有便意,腹部似有不耐寒冷之感,此脾虚寒尚未全复,继以抑肝温脾法:继以原方加白术10g,服10剂而痊愈。
按:本例腹痛、腹胀、腹泻10年余。根据其痛、胀,泻下溏薄,便夹粘液,舌边红、苔白腻,脉弦等,辨证为肝气犯胃,脾虚不运,肝气亢而上热,脾气虚而下寒。由于寒热错杂,必须温清并用,以乌梅丸抑肝和胃理脾,并调整其上热下寒。乌梅酸以平肝,抑肝气之亢逆,黄连、黄柏苦寒清胃和胃,使胃气下降。用当归者,补气血,和阴气。久病本为脾虚,故以党参补之。用细辛者,通其阳气。患者面色萎黄,病程较久,为脾气虚、脾阳不振,故在原方中加重温阳药用量。
2 病症差异,加减原方
在临床上病机符合寒热错杂者,可异病同治,应用乌梅丸。笔者对阳衰于下、火盛于上、气逆于中诸症,常以乌梅丸随症施用。但是必须贵在加减,根据兼夹不同而灵活增损。如腹泻与肢厥两症并现,阳衰于下,故重用姜、桂、附、辛,而去连、柏;仅呕吐一症,气逆于中,故重用黄连、黄柏,去细辛,并且轻用附、姜以平之。
例2:胆囊术后胁下痛案。秦某,男,73岁,离休干部。10年前因胆囊炎、胆石症在某医院行胆囊切除术,术后疼痛未能缓解,又行第2次手术(原因不详)。两次手术后,患者右胁下仍感疼痛,继续抗菌治疗。10年来,反复发作,每年至少4~5次,每次均用三联以上抗生素治疗,10余天方能缓解,中药叠经疏肝利胆化瘀等法治疗,症状时作时休。现症:右胁下隐隐胀痛,脘腹胀满,嗳气频作,口干口苦,大便尚正常,小便微黄,寒热不明显,形体矮胖,面色红赤,右上腹见手术疤痕愈合良好,下肢不肿,苔薄黄糙腻、舌质红,脉弦滑。就诊时已应用先锋霉素Ⅵ、丁胺卡那霉素等输液10天,观前医处方大柴胡汤加活血化瘀方,症状未见改善。良由湿热蕴结,肝失疏泄,肝阴受损,肝胃不和所致,抑肝和胃乌梅丸加减。处方:乌梅15g,白芍15g,生甘草4g,黄连3g,黄柏3g,花椒5g,干姜2g,姜半夏10g,陈皮6g,竹茹10g,川楝子10g,炒延胡索10g,赭石20g,水煎,日3次服。
服上方6剂,疼痛大减,嗳气已除,苔渐净、舌红,脉小弦,前方既效,原方增损:乌梅10g,赤芍、白芍各10g,生甘草4g,黄连2g,黄柏3g,姜半夏10g,陈皮6g,竹茹10g,木瓜10g。服上方5剂,临床症状基本消失,大便偏干(2日1次),口中和,食纳不佳,六腑以通为用,上方加生大黄3g。服上方6剂,大便日行1次,质偏薄,自觉无痛苦而食养善后。
按:本例特点为火盛于上,气逆于中,故方用黄连、黄柏、川楝子、竹茹重在清降肝热,清火于上,降逆于中;而去桂枝、附子、细辛刚性温下之品,加入姜半夏合干姜、黄连,有辛开苦降之意,赭石为重镇气逆要药。症见嗳气频频、脘腹胀满,说明湿热较甚,当去参、归。症见舌苔糙、舌质红,说明因疏泄太过,损伤肝阴,故前医用大柴胡汤效差,乃用乌梅、白芍、甘草酸甘化阴治本,要点仍在酸以平肝。三诊时大便偏干,加生大黄少许,以通为用,同时健胃。
3 久病疑似,化裁原方
临床有许多疑难杂症,寒热错杂,虚实并见,审机立法,选方用药一时很难定夺。乌梅丸方寒热虚实药物并投,总以“酸以平肝”为要领。笔者在临床上对于久病或者辨证似是而非,虚实寒热均见,常以厥阴肝为纲辨识,用乌梅丸意化裁,扩大乌梅丸使用范围,提高临床疗效。
例3:便血案。王某某,男,48岁,农民。患者以大便解鲜血反复发作15年入院,入院时体检脾肿大、重度贫血,住本院外科行脾脏切除术,术后3天大便又解鲜血,请痔科会诊,认为有混合痔,再转痔科手术治疗,术后大便仍解鲜血,前后3次请院外血液科、消化科专家会诊,进行各种检查,包括肠镜检查,未能明确诊断。现症:形体消瘦,面色萎黄,语声有力,出汗多,胃纳可,小便正常,大便解鲜血特点是:自觉肛门部有收缩坠胀之感即有便意,便解鲜血,每次量约15~30ml不等,有时纯鲜血,有时血后大便出,大便成形,质不硬不薄,便后无脓液。大便解鲜血时间,每晚8时为甚。苔薄舌红,脉细小弦滑。辨证为久病,虚实寒热互见,仿乌梅丸意化裁。处方:乌梅30g,白芍20g,甘草5g,黄连2g,黄柏10g,炮姜2g,肉桂1g,蜈蚣1条,3剂,水煎,日服3次。另:白及20g,地榆炭30g,大黄炭10g,10剂,水煎灌肠。
服药2剂后即肛门收缩坠胀感明显减轻,晚间出血明显减少,3剂后基本不出血,汗止,精神振,已见效,嘱继续灌肠,原方5剂再服。药后未见便血,病者出院,继续服原方加当归5g,以及带灌肠药各10剂。追访2月未见复发。
按:本案为2次手术病例,且病程时间较长,诊断不明确,中医属血证(近血)范畴,但治疗效果不佳。辨证从厥阴肝经论治,重用乌梅为君,酸以平肝,配白芍、甘草为臣,有缓急之用,黄连清肠道湿热以止血,党参扶正,炮姜、肉桂意在反佐,仍含乌梅丸刚柔并用之意,且炮姜、肉桂亦有止血之功。重用黄柏着力于清下焦湿热,蜈蚣平肝熄风。综观全方,既按乌梅丸方意配伍,又不照搬原方,每味药各司其属,因而能取得满意的疗效。可见活用经方,关键是思其意而化裁,有创意而不离法度。
    好方乌梅丸

作者/ 邓诗军  福州鼓楼区福飞南路固生堂中医馆

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乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇,后世用本方者,多遵照原文用于蛔厥者常效,笔者早些年亦常用本方治蛔痛属寒热错杂者效好,近几年发现此方可广泛用于内妇儿诸科许多属寒热诸症兼有者,或属上热下寒病机者,疗效均优于一般常用方剂。

《内经》示人以春夏养阳、秋冬养阴,顺其本而健其身。现代人随着生活条件不断改善,空调频繁使用,夏天贪凉饮冷,冬天人为使室温增加,夏不养阳,冬不藏精,致使阳气受损,而生活饮食过饱,安逸少劳,气虚运化无力,气血津液停滞于中,日久导致寒热错杂、虚实并见。

临床中常见有失眠,鼻炎,口疮,痤疮,荨麻疹,肥胖,疲劳,颈肩腰腿痛,上半身汗多、下半身冷,汗证,胆道蛔虫症,厌食,胃脘痛,少腹痛,崩漏等多种表现。但以大便溏泄为着眼点。常见舌尖红,苔中部或根部白腻,脉细弦或弦滑或细涩均可能出现,以全身或中下部寒热互结或湿热壅滞为病机,病人常诉易上火,又谓手足冷,口干,或胃冷或腰膝冷等等。

本方乌梅酸敛生津、开胃祛滞,姜辛椒附桂辛温化湿、温中,合黄连、黄柏辛开苦降、清热燥湿,参归益气扶正行血,共奏清上温下,斡旋中焦,行气活血。窃以为本方寒热错杂之病机较半夏泻心汤更甚一畴。曾治一腹泻患者,伴胃怕凉、胃痛喜按,口稍干,苔黄白,用半夏泻心汤无效,转用本方见功。

加减变化

临床中可根据病人寒热之多少来调整方中辛温与苦寒药之剂量来平衡,若湿甚可加苍术、白术、茯苓以加强健脾去湿之功,气滞者加川楝行气止痛,虫积或食积加槟榔杀虫破积、化湿止痛。因原方以蜜为丸,汤药可用甘草代替蜂蜜。

验案举例

案一:

某女,36岁,体偏胖,颈肩腰腿痛多年,伴神疲,睡眠1~3点醒,大便溏泄,舌尖少苔、舌中白腻,脉细。服本方十余剂,诸症近无,且诉原先局部丰满之胳膊及腹部脂肪堆积有渐瘦及匀称有力。

案二:

某小孩,因吃海鲜过多,致全身泛发红色荨麻疹以上半身尤多,苔薄白稍腻,舌尖淡红。抗过敏试验对许多食物过敏,医生嘱以后要少接触此类食物为要,吃药打针多日未效而来诊。嘱以调整身体内肠胃环境,与本方三剂效,十余剂愈。

案三:

 许某,男,62岁,多梦来诊,伴颈项不适,疲倦,晨起口苦,易咽痛、眼屎多。喜夏怕冬。大便粘,或先干后溏。舌尖红、苔白,脉沉细缓。以本方六剂后梦少眠深,精神渐足,眼清亮,大便正常。

案四:

李某,女,21岁,数月来月经淋漓不尽,色暗,经前腹痛一至二天。嗜睡疲劳,皮肤时痒,手脚易汗,手脚冷,胃怕冷,大便溏。苔白尖红,脉弦细。拟本方加味以健脾化湿、燮理止血。处方:乌梅30g、细辛6g、桂枝12g、红参9g、黑顺片9g、花椒6g、干姜9g、黄连9g、黄柏9g、当归12g、甘草10g、白术12g、茯苓12g、仙鹤草30g。三剂后经量渐少,六剂血止,体力精神及便溏等症均有改善,原方继服以巩固。


类似案例较多,兹不一一例举。观以上诸案则知本方为诸多急性病与慢性病之要方。

许俊祥 “小议厥阴病-乌梅丸“

作者/许俊祥  主治中医师


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"厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。"

消渴:提示患者可能消瘦貌,并有口渴之证,消渴之证的出现,是由于厥阴不从标本,而从中气少阳火化,风火上炎则销铄肌肉、津液,故而消渴。

气上撞心,心中疼热:即是手厥阴心包经病,众所周知内关为手厥阴心包主穴,并主治心胸不适,内关作为八脉交会穴而与阴维脉连接,而阴维为病苦心痛,故厥阴病提纲中会有气上撞心,心中疼热。

饥而不欲食:足厥阴肝经风气内胜,风者善行,风木之气首攻脾胃,脾土之气势弱,故虽饥渴但却不欲食。

食则吐蛔:脾胃因收厥阴风气所累,不能受纳,故若强食则呕吐。

下之利不止:胃肠亦属于土,被风气扰动,升降失调,清浊难分,故生泄泻。


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案例:

池某,教师职业,慢性咽炎病史,胆囊息肉史,慢性腹泻史,主诉:胸闷胸痛多日,伴双手麻木,更年期综合征日久,月经已绝,每日烘热汗出7-8次,胃肠怕凉物,食凉则腹泻口水多,咽喉怕热物,稍食热性食物则咽喉不适,怕风冷较明显,先处以黄芪桂枝五物汤,枳实薤白桂枝汤,四逆散等,烘热汗出明显好转,每日发作减为2-3次,右侧手麻木减轻明显,左侧手臂仍麻木至指端,胸闷痛改善不明显,胸闷痛时有痛及后背,其人在肯定治疗效果的同时,补充说近期情绪不佳,食欲差,尤其晚饭这一餐几乎吃不下什么东西,自觉有焦虑抑郁情绪,乃是近期身边两位至亲皆得重病,故终日惶恐,处方乌梅丸加减。

乌梅20g       细辛5g        黄连5g        当归10g      

生黄芪30g      花椒5g        附子8g        党参15g      

地骨皮15g      黄柏10g       砂仁15g       肉桂5g  

生姜3片    

复诊即感胸闷痛消失,食欲改善,双手麻木消失,自谓第一次感觉服中药效果如此之好。


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按:

1、其人经常胃肠炎发作上吐下泻,久利,久利者考虑乌梅丸倾向。

2、胸闷痛及痛彻背部多为心包病,属厥阴病,乌梅丸乃厥阴病主方。

3、患者在描述病情的过程中,自己也肯定了存在情绪焦虑抑郁的倾向,以其丈夫半年前冠心病去世,其亲密友人亦得重病等事,影响了其情绪,而情绪归厥阴肝疏泄,而焦虑抑郁症常呈现“否卦”的状态,其人怕风冷较明显,胃肠怕凉物,食凉则易腹泻而口水多,咽喉怕热物,稍食热性食物则咽喉不适,即上热下寒,寒热颠倒错杂。

4、乌梅丸中以乌梅味酸收敛相火,并能生津,治消渴,为方中主药。细辛桂枝当归辛散疏通厥阴经脉,治疗患者胸闷痛,黄连黄柏针对其人心烦烘热汗出,加地骨皮加强清虚热之效,更加砂仁守中而收纳元气,请注意乌梅丸中的黄连清的心(包)火,黄柏除下焦的相火,恰好对应手足厥阴两经,为何乌梅丸不用黄芩,因其中证中没有肺火,故不选其为用。人参附子花椒温中健脾,为其人腹泻时发而设,防止厥阴风木伐伤中阳,因此乌梅丸恰似为此女士而设计一般妥帖,患者自谓服生姜胃部舒适故加之,而时有烘热汗出加地骨皮合潜阳封髓丹疗虚热,两手麻木加黄芪合桂枝温通。

5、乌梅丸为千古名方,而畏惧其寒热错杂而不知如何使用,就笔者而言,赞同江西中医药大学刘英峰教授提出的厥阴病的主要病机为寒热错杂+肝风内动,紧扣住该病机,加之方证对应,使用乌梅丸就应当能做到胸中有数了。

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