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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

厥阴病探讨+“厥阴”由来探秘+厥阴病及其临床问题  

2017-01-29 13:21:48|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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厥阴病探讨

黄山一樵 

下面按照生理病理以及治疗方法把厥阴病进行阐述,重点从三个方面:一个是厥阴主证病机特点,这个我们要深挖其内涵,就像李老用四逆汤治疗阴证一样,他对格阳证有独到的认识;第二个是厥阴主方用药特点;第三个是寒温杂病类证对比,它有衍化,我们怎么来驾驭,所以这里我们想从乌梅丸慢慢衍生出乌梅类方,实际我看临床上很多经验都是有技巧。就是后面吕英教授讲的里面也有乌梅丸的例子。首先我们从厥阴主证病机特点来看,其核心理论为阴阳往复、动荡生风,一提到厥阴我们就知道,其从阴阳论为“两阴交尽,一阳初生”;而从六气论则为“厥阴之上,风气主之”,那么请问,阴尽阳生与“厥阴之上,风气主之”有什么关系,也就是说阴阳的变化跟六气之间是什么关系。这个从阴阳气化上来说则是:阴进阳退则寒生,整个趋势在寒化,反过来,阳进阴退则热长,那么这跟风有什么关系呢,阴阳往复之间则风气乃生,它的日常例子就是我们扇扇子时左右摆动则风生,这个既是生理也是病理,就看它的阴阳是如何往复的。生理上是由阴出阳,而此过程是阴阳协调,相互配合而形成一种摩荡之势,这种就像和风吹习,很柔和,这个传统文化称之为阴阳摩荡,就是擦肩而过,可蹭到,但是不阻碍你,而带动你。这个和风我们外在可以感觉到的就是晨风习习,就是阳光刚露出一点时的微风,这种状态就充满生机。病理上是阴阳出入之机不顺了,卡住了就不能和畅交往,中医讲阴阳不光讲对立,特别讲和合,不能和合交往,就形成动荡、冲击、碰撞,这种碰撞也会形成风,这个风中医称之为贼风,有害之风,这种损害就对内脏形成种种干扰,这种干扰不是单向的,不是我们想的阴虚阳亢就消耗阴液,寒风凌烈就煞伤阳气,而是形成错杂动风之势。所以在厥阴病风气为盛,这种厥阴风木比较具有特点,它不是单纯的寒风也不是单纯的热风,而是寒热虚实错杂之风,当然厥阴风木的核心离不开肝,因为厥阴两经是足经司令的,那么肝经司令会形成风,为什么会寒热错杂,这个跟我们前面讲的阴阳进退有关系,同时也跟风木本身特点有关系,因为风木是生于水而生火,水生木,木生火,所以这个风它是由水而生,但自己却能自行生成,所以它一变化以后就能引起水火的异常,因此它一动很容易同气相感二气,因此就会引起寒热错杂的现象。而虚实错杂则是因为肝为将军之官,特点是体阴而用阳,其用易亢,其体易虚,阴体很容易消耗,阳气很容易浮动,这样就容易出现虚实错杂的状况。这是形成厥阴寒热错杂的生理基础,所以通过上述的理论追述,我们应该这么说,厥阴主证阴阳错杂,肝风内动是其重要的病机。太阴也有寒热错杂,就是后世的连理汤;而厥阴的寒热错杂则是在寒热错杂中夹有动风,因此阴阳错杂动风是厥阴主证中的主证,特色中的特色,不同于一般的寒热错杂证。
上面是理论上的总述,那么理论反映在临床上,我们如何在临床发现这个现象的存在,这就是我们讲的临证特点。那临证特点是什么?当然,顺理成章应该是厥阴的提纲,凡六经提纲都反映它主证的主要表现,这是厥阴提纲的治疗意义。而厥阴提纲反映的是什么呢?这些症状分析非常有意思,厥阴提纲有肝风内象,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”从这些表现来看,何以见得跟肝有关系,何以见得跟风有关系,这是一方面,也是厥阴篇之所以争议颇多而难解的地方,我们目前最简单的解释是上热下寒,夹有中虚,虚实错杂,表现的多为脾胃、肠道症状,怎么就能说这就是肝病呢。在提纲证里头,肝病、风动的表现确实是扑朔迷离,我们知道,风性主动,肝风动就必须显示动象,可这里的表现显示了风象了没有,应该说有,我们下面有分析,它不是一般的风象,它是错杂动风的表现,因为这个风象的形成机理我们前面讲的是阴阳动荡而乘虚内窃,这句话是什么意思,就说它不像阳亢化风一派有力,也不像阴寒致风一派收紧,也不像纯粹的虚风,寒热混杂、虚中夹实,其风动的特点是想动却动不起来,它的风动不如实风之有力,不能外彻体窍,不能到达四肢就也就不能引动筋脉,我们看到的抽搐、僵直、头摇摆,都是跟筋脉有关系,所以就没有这些表现,只能乘势内扰、攻冲于胸腹脏器之间,且全是自觉症状,也就很麻烦,不易为人所发现,这是内动的表现,所以肝风内动严格讲应该讲它动于内而不是涉于外,像我们通常讲的肝风内动而手足抽搐,准确应该说是肝风内动充斥于外。第二个它的表现都是脾胃肠道,为什么不表现为胁痛呢。因为肝为将军之官,脾气刚暴,将军一发毛病之后就会恃强凌弱,就会去侵犯其他脏器,所以肝木逆乱多以他脏受害的姿态出现。因此,善治肝病者,不单循经走行,要懂得肝脏与其他脏器的关系,那么像厥阴提纲里面的例症,叶天士对此就明指这些“全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。所以它的提纲证应该是肝风挟寒热,乘虚扰动内脏之象!就是说肝风内动是内脏而不是肢体受扰。
我们怎么能从提纲证中读出这么多意思,大家可以看看讲义,我这里有这样一段话,这个就解释了厥阴提纲症状产生的机制,下面逐条分析。
第一条,肝风横犯中土,消津耗营,则消渴易饥,甚至传为风消。什么意思呢,就是说消渴并不完全是因热所致的,而是风的消渴,这就像我们潮湿的衣服通过风可以吹干一样。消耗津液的表现就是渴,消耗营阴表现就是饥。我们如果一顿饭不吃,就会心里发慌,就是嘈杂,中医讲“仓廪之官”不能藏谷,要全部消耗掉。何以说这里头是风的消耗,而不是热的消耗呢?当然不是说没有热,确实有热,就是虚热,这个在临床上我们要仔细观察消渴的特点,它这个消渴有渴喜冷饮,同时它也有渴喜热饮,渴喜热饮我们知道是阳气不化,都可以解释,要么是寒,要么是热,因为寒热错杂嘛,可是还有渴欲饮水但不择冷热,就需要水,冷热都可,这是第三种情况,还有第四种现象是口渴多饮,如果真的是热消津液,应该是口渴而小便赤,他喝了以后通过出汗蒸发掉了,小便不会多。但是这种口渴却是水一喝多就小便频数,这几种现象在临床上都存在,这几种现象我们在后面的例子都有讲到。它们是不同的消渴,用乌梅丸加减有效,为什么呢,因为它是风消津液,或挟热重,或挟寒重,或寒热并重,如果风挟热重,当然渴喜冷饮,如果风挟寒重,当然喜热饮,如果风重而寒热均不重者,寒热皆可,如果虚偏多,就饮多尿多。所以要仔细追问厥阴的消渴,它既不像白虎汤的口渴喜饮,也不像肾气丸、真武汤的口渴喜饮,它可以夹杂,甚至可以一段时间想喝冷的,一段时间想喝热的。这里就有些专家提出如果是湿热也可以,热重者喜冷饮,湿重者喜热饮,怎么辨呢?如果是湿热的口渴,饮多必心下胀,而这里毫无胀满,这是和湿热的鉴别。
上面是讲消渴,接下来是易饥。易饥何以为风消,我们讲胃火有余,消谷善饥,可是这个人易饥却不能消谷,因为这个饥是风乘脾土、消耗阴津所致,它不是胃火盛,所以你把谷子给它倒下去,它消化不了,并不是胃火的原因,甚至胃还受到肝的损害,胃气不能正常运化,甚至还会呕吐,所以要记得它的特点是“饥而不欲食”。但是它也是有变化的,它有时候也会饥而能食,这个在于轻重的问题,如果风轻热盛,火热犯胃的胃火证,它也能食;另一种就是胃口很好,他说我什么都想吃,就是不敢吃,一吃就肚子胀,一吃就拉肚子,你说他脾胃虚那为什么那么好的胃口,这也就需要跟脾虚证的鉴别,我们讲到下利的时候,肝乘脾的下利和脾胃虚的下利怎么鉴别,脾胃虚的下利是不知饥而不欲食,肝乘脾的下利是能饥,吃得多拉得多。
这个是易饥,第二条讲呕吐,我的解释是风木克脾土、气伤胃逆则呕逆不食,甚至吐蛔。甚至吐蛔,这句话是把食则吐蛔拆解,食则吐,因为临床上我们看到很多呕吐没有蛔虫,这个症状一定要破开,不破开大家就认为厥阴病就是蛔虫证,厥阴病就是治蛔虫的,那么随着生活条件改善,蛔虫病越来越少,那乌梅丸就没有用了,实际上治疗很多非蛔虫病的呕吐效果非常的好,那么为什么仲景后面会加蛔字呢,是突出气逆之盛。我们通常胃损伤的呕吐是什么特点呢,胃中难过,然后想吐出来,吐完了就感觉舒服了。而它的特点是胃中无物,仍然想呕,这就是肝犯胃的特点,所以鉴别诊断学称它为干呕,就是有物而呕由胃气致病,无物而呕由肝气致病,刚刚讲的异常肝气有上冲下冲横逆之区别,上面讲的是上冲,它在上冲的过程中就导致不能进食,一吃就吐,厉害的会把肠中蛔虫吐出来,我们叫翻肠倒胃,你把胃里东西吐出来不就好了吗,不行,它要把肠子里的都要吐出来,什么原因呢?就是因为肝作怪,因为它乱来的,你没有东西它也让你吐。这种呕吐在临床实践中很有特点,最大的特点是他感觉有气上冲,这是最有代表性的,肝气上冲,进而也有食入即吐的特点;还有一种痛甚则吐,就是胃里一痛就想吐;还有一种眩晕作呕,后面我们都有例子,这些都反应了肝犯胃的特点。当然这个里头有的是单纯的胃气上逆,有的是肝风上逆,有的是挟寒而作,有的是隔热而作,像食入而吐就是膈热而作,仲景讲食入即吐为膈上有热;痛甚而呕是寒盛于里,这个是根据它的寒热错杂不同而有不同的表现,也是厥阴提纲证难以理解的地方。
还有的是下利,它不呕,这是什么原因呢,是肝风不上逆,转而下行,所以它不呕吐也用乌梅丸,有呕吐也用乌梅丸,这是因风气的变化而致的,所以呕逆是主证,吐蛔是旁证,一旦这个呕吐有吐蛔,十有八九是肝气所致,绝对不是胃火所盛,因为吐蛔说明呕吐呕得非常深,所以我所治疗的例子没有出现吐蛔的,在我附的叶氏医案里就有吐蛔的,这个以前的很多,现在就比较少,当然也有蛔厥致呕的,它不是因为呕吐吐蛔的,而是因为蛔厥了以后再发生呕吐,先厥后呕,当然乌梅丸两者都可以治。
那么第三条就是气上撞心,这是什么症状呢?解释是这样的:若肝风上逆心胸,挟热冲心,则自觉气上撞心,甚至入肺而欲发奔豚,就是感觉有股气在冲击心脏,这个在陈修园的书里头就有写到用乌梅丸治疗因肝气所引起的奔豚。那么这个临床上的观察实际上它有轻重之分,比较轻的是冲撞心,再重一点是气上撞胸,再重一点气上冲咽,再高的就是上冲于面,所以冲心是最基本的,当然也有轻微的,轻到什么程度呢,它有上冲之势而病人难以自诉,它说不清,就自觉心脏一跳一跳,就是放不下来,他会形容这心老是跳,快跳出来了,所以这个气上撞心真正是自觉有气上冲于心胸之处,而这个症状会带发很多其他症状,比方冲心会引起心悸,所以后面案例三就讲乌梅丸治疗心律失常的病人,乌梅丸治心律失常,特别是心神经官能症,器质上没有问题,为什么呢,因为它不是心脏自身的毛病,就像我们前面讲的肝气上逆,它胃没毛病,而是肝有问题。所以从肝治心律失常,这个中医很有特色。还有如果冲胸会引起呕吐,冲咽会引起咳嗽,这个也有治疗咳嗽的例子,我在查文献的时候就看到治疗顽固性咳嗽的,还有上冲于面,见热气上冲面背、出汗等,这是因为肝气妄动,它最直接影响的是冲脉,冲脉是最相关的,甚至会影响到督脉,其实影响督脉的例子很多,比如说突发惊厥,轻者抽搐,重者颈项强直,再重的角弓反张,严格讲是肝风上乘于脑而影响督脉的。
那么第四条就是下迫腹中,挟寒乘脾,则下利不止,甚至及肾而成久利、肢厥。什么意思呢,我们讲风可以挟寒,也可以挟热,但是挟热多数上行,挟寒多数容易下陷,所以比较有代表性的是挟寒则下利,首先侵犯的是脾,甚至会影响到肾,肾主二便,都会引起腹泻,继而还会引发肢厥。肢厥这一症状仲景的条文中没有,但临床上事实所见,特别是厥阴病以厥为主要表现,它完全可以有肢厥的症状,那么根据内经所讲,厥就牵涉到下,牵涉到水。那么这个下利不止、久利也会有很多轻重的表现,表现得比较急剧的是肠鸣下利,“咕咕”就拉肚子,其实这个肠鸣是动象,和脾虚下利实际上是有区别的,用现代医学解释,肠鸣是肠蠕动亢进,脾虚泄泻是肠蠕动不厉害;也有大便反溏,什么叫大便反溏呢,在很多热象中,按道理大便应该是干结的,它大便反而是溏的,这个反溏主要是在热多寒少的时候是以这个为主要表现的,它热偏多了下利及肠鸣症状不会缓解;那么还有便坠急胀,它就是老想解大便,其实没多少大便可以解的,但是总想拉,甚至有放屁,但放屁后还是想拉,坠胀,这个它不是以寒热为主,是以风气下盗、肝气下迫为主,当它产生这种变化,就是这样的表现。这些病人往往是不光大便坠胀,他小便也坠胀,像我的导师姚荷生先生就擅长于从肝风下迫来治疗尿毒症、小便无力。
这是下利,下面讲肢厥,有几种肢厥,寒热肢厥者是因为有寒热而肢厥的,这个在案例5及10里面有;有痛甚而肢厥者,这在案例3、8、11里头;还有很轻微的,肢麻指冷的。这个痛甚肢厥者往往是寒证,虚寒较重者。那么肢麻指冷者往往是寒不重,甚至是热偏重的,或者是虚偏重的,它会有这样不同的表现。
那么还有一个症状---心中疼热,我们通常讲心下痛时往往遇冷则甚,那么痛了就不热了,而心中热往往痛得不厉害,什么情况下会既痛得厉害又心烧灼呢,两种情况,一个就是寒闭热,一个就是肝风挟寒热扰于中焦,就会出现痛至甚又烧至甚的,这个在案例三就有,它的特点是心下绞痛得温乃减,得温乃减当然是阴寒之痛,可是它绞痛的同时是心中嘈杂灼热,它一痛起来就嘈杂,痛一缓解就嘈杂消失,是纯寒证么?甚至还有病人越痛越烧灼,这个跟一般的郁而痛不同,它腹部要热敷,痛得厉害要热敷同时心里难受,这就是典型的寒热错杂,因此作为一个厥阴主证来讲,它的寒热错杂是多种形式的。
所以从上面这些厥阴提纲的主证来讲,我们重点解释这些症状,这些寒热错杂的表现正是寒热虚实的错杂表现之中,有肝风内动、扰于它脏的特点,其扰于它脏是因为风动,可以上冲,可以下迫,可以盘旋在中焦,可以变化在任何一个位置,甚至可以出现什么呢,通常我们讲乌梅丸证是上热下寒,粗线条是这样子,可是在临床上呢,它可以寒热错杂于上,也可以寒热错杂于下,当然寒热错杂于中本身就可以,举例,寒热错杂于上,头痛灼热,有灼热感却不能吹冷风,头痛怕冷但是眼睛发热;也有寒热错杂于下,最典型的就是下利便血,一边拉稀一边带血,而且是鲜血,这个在治疗坏死性小肠炎最明显,乌梅丸效果非常好,因为那不仅仅是小肠的问题,中医认为是肝的问题,肝乘于肠;那么心悸也有肝乘于心,咳嗽有肝乘于肺,呕吐有肝乘于胃,下利有肝乘于脾,肢厥有肝乘于肾,五脏皆可以受欺负,这是我们从症状上来讲的,当然如果展开来讲就有很多比较,那么简单地说,我们一般掌握乌梅丸的是,它有寒热错杂相,但是很多时候是你用寒热不足以解释它的怪异性,这个时候大家要注意是有风夹其间,或者风与寒合,或者是风与热合,或者风同时挟寒热,像有些阵发性心下痛,痛得很厉害,得他痛过以后呢,没事了,这当然有些是蛔虫钻胆,但也有些不是,他痛过以后怎么压都不痛,痛起来不得了,这是风的变化所致,这个展开谈没有时间,大家临床可以去观察。
接下来解析厥阴主方的用药特点,你说这些证是肝风挟寒热内扰所致,那在用药上如何体现,在调整寒热的同时要平息肝风,那么首先我们看看治法与选方,它的治法凸显出酸苦辛甘并用,五味里面四味都齐全了,药味最杂,以乌梅丸为例,有酸乌梅,苦连柏,辛的姜附椒,甘的参归蜜,所以它集大寒大热、酸苦辛甘于一身,形成一个杂法杂方,目的是以杂治杂而兼理肝风。具体来说,可以用下面两句话来突出它的重点:辛甘助阳、酸苦坚阴(内经有:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”),从而形成一个温清并补的效果,就能调理阴阳寒热虚实之错杂,但是在这个的同时,它重用乌梅为君,具体多少,我读研究生的时候还称过,300粒乌梅,它整个方子十味药,占十味药全方的一半,所以用乌梅丸不重用乌梅,你能讲用乌梅丸吗?所以在临床案例报道实际上有些并不是用乌梅丸,实际上是一个泻心汤加减。
那么为什么重用乌梅,就是取其酸性,药性的基本规律:酸收辛散,酸收有什么作用?敛肝熄风。酸能敛肝,肝喜动,约束你使你不要乱动,减少你的摆动程度,使你这个风的力度降下去,这是所有的寒热虚实方都没有的功效,可以说它是独特的技巧,那么我们就知道它与通常治风的方法不一样,通常治风是外风宜逐,内风宜熄,寒风温散,热风清镇,实风制之,虚风固之。它都不是,也就是通常的治法不能起效,因为这是寒热虚实夹杂之风,攻嫌伐之太过,补嫌壅盛有余,温散则助热而上逆,清镇则助寒而下陷。所以仲景条文有“下之利不止”,什么意思,看着病人消渴,气逆于上,哎呀,这个人很热,口气很重,用点苦寒药吧,呦,趴的一下,消渴不止,反而泄泻了,这就出现了肝风下陷的症状,所以要巧妙地采用酸收的办法,酸收有什么好处呢,护体制用,酸既能够酸甘化阴以护其体,又能够酸苦泄热以制其用,虚实两顾而没有攻补之过,所以乌梅虚实寒热都可以用。因此厥阴主证的治法是在寒热虚实兼顾调理之中突出敛肝熄风,这是它的独特治法!
第二点讲一下加减用药,当然中医辨证论治嘛,都要善于加减,要能够扩大经方的应用更要善于加减,可以说,加减是乌梅丸的常规,它的加减可以通过温药、清药、攻药、补药的比例调整,也可以和其他治法的联合,当然原则是要随机化裁,怎么化裁呢,我们知道它寒热虚实错杂,在不同的人身上,寒热的偏重、部位不同,虚实的多少不同,这个时候就要进一步加减。之所以强调变化,是厥阴病多变的特点,厥阴病本错杂,同时肝气与肝风又善行而数变,一变化就出现问题,且风喜兼夹,还能左手挟热气,右手挟寒气,那么这样就使得其主证也富于变化,你比如说消渴,刚讲个喜冷饮的,马上可以给你举个喜热饮的例子给你看,刚讲个喜热饮的,马上举个既不喜热饮也不喜冷饮的例子,你举个消渴的例子,可以马上举个不渴的例子,它风气往下走了,它不往上走了,就表现在下面,那么既然富于变化,那它的证型的变异也很大,因此临床运用上很难固守成方,而加减化裁在所难免。这个如果我们读过叶天士的《临证指南医案》就能看出他的很多加减,像我的老师姚荷生先生擅长于加减化裁,那么我把他们的加减做个初步分类,风重当然是重用酸收,除了乌梅重用之外,可以加白芍、木瓜,这个在后世有一个叫乌梅木瓜汤;热重则用连、柏,酌减辛热药,甚至可以加黄芩、芦荟,甚至可以化裁一个新方,比如《温病条辩》里头的连梅汤;寒重当然要重用干姜、附子,酌减苦寒药,甚至可以加吴萸、肉桂,像叶天士的方里面的减味乌梅丸就是这样;虚重者,减辛散苦燥,加重人参、当归等甘味之品,或加重一些养血健脾的药物,像温病的化裁方里面的人参乌梅丸,这个在虚证中用的很多;如果兼痞实者,可加半夏、枳实,像温病里头椒梅汤,椒梅汤简单讲可以说是泻心汤的化裁,这里也体现了少阳与厥阴的表里关系。
以上是根据几个基本的寒热虚实的偏重的化裁,还可以根据六经的兼并,厥阴可以兼现很多东西,在六经病中,有两经的兼现最多,就是少阳跟厥阴,兼太阳表寒,重用桂、辛,甚至可以合当归四逆汤,我有个案例治痛经,基本就是当归四逆加用乌梅、黄连之类,因为病人有口苦;兼少阳气郁,可加柴胡、黄芩,合小柴胡汤;兼阳明腑热,可加大黄、枳实,合小承气汤,像这个坏死性肠炎里头,有的时候就是要合小承气,为什么呢,就是腹胀;兼阳明寒饮,可加吴萸、生姜,合吴茱萸汤;兼少阴虚寒,重用附子,加甘草,合四逆汤,这个我看吕英教授的讲义里头有类似的案例;兼少阴虚热,重用黄连,这就是连梅饮的衍生,或者加阿胶、生地,就是合黄连阿胶汤;兼太阴寒湿,重用人参,加术,合理中丸;兼厥阴气逆,可加川楝、青皮,合金樱子散,这个的衍生方就是安胃丸,安胃丸的特点就是加大调和肝气的药物。所以在厥阴病的主方,它在温清攻补之中重用酸收,然后是随机调势。
上面讲的是第二大问题,第三大问题就是寒温杂病的类证对比,我们知道六经为人身本有,厥阴也非伤寒独有,寒温病邪、内伤杂病,皆可殃及厥阴而产生乌梅类方病证,但必同中有异、异中亦乎有同。不管什么病邪影响,它首先都是本于厥阴经自身的特点,那么就要先分析就厥阴自身来讲,它的特点就是阴阳错杂之中,正虚阴阳气血均有不足,但以阴血亏偏多;邪实风气同挟寒热,但以挟热偏重。为什么会形成这样的基本特征呢,因为它的生理里头,厥阴手足两经,肝脏本主风木,心包禀心火余气,强弱从化,就形成一种风气司令,中见相火的局面,所以风气易动,相火也容易长。厥阴风动,虽同挟寒热,但风火相煽更易热化。而肝藏血,体阴用阳,阴血易亏,阳气易亢,加上心包与血脉相络,病易伤及血分,且厥阴阴尽阳生之经,故厥阴为病,阳气易长而阴血难平,因此更容易形成风动而热气偏多的局面,这是它的本体。那么根据病因病种的不同,它就有偏重,那么我们举三个代表的方证:
第一是伤寒所导致的厥阴主证,我们讲的乌梅丸证。这个是发于伤寒,因此在阴阳错杂的时候,伤阳较重,伤阳重于伤阴,所以基本看不到什么养阴血的药,除了当归和蜜,而更多的是扶助阳气,所以伤阳较重,也就寒化较多就形成了典型的乌梅丸证。所以乌梅丸证虽然寒热错杂,但以寒为主,虽然阴阳两虚,却以阳虚偏重,所以有些医家干脆就把它当成厥阴阳虚方来用。但我们怎么知道厥阴有自身的规律而不完全取决于邪气的主导,你看它虽然寒邪为病,也会产生动火而挟热、伤气而兼血,寒气怎么会动火挟热呢,正因为肝为厥阴,就会引起相火为害,所以它在耗气的同时,也会有伤阴耗血、热化的倾向。那么它的现症表现,当然就是提纲证比较典型的表现,包括:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕逆,甚至伴吐蛔,肢厥,腹痛,下利久不易止。舌淡红苔薄白,脉细弦无力。这里我提出两点,脉象和舌象,他的脉象舌象没有什么太大的特殊性,可是正是没有太大的特殊性才给出一个特殊的提示,什么意思呢,就是当你发现这个人有很重的热象的时候,比如说心烦口渴啊,汗出多,失眠啊,阴虚有热,是吧,那么看他的脉象应该有个相应的变化,多少应该有这个倾向,可是一看,咦,奇怪了,怎么没有变化,舌象脉象怎么没有体现,这种反差就提示我们是热中有寒,反过来也是一样,我们看病人寒很厉害,疼痛难忍,手脚冰冷,头上冒汗,满脸青紫,可是一看舌质,诶,它淡红的,它的脉象还不会沉细无力,还清晰可见,当然力度是不够的。翻过来讲,当你看到风气在妄动,好像又抽搐又抖动啊,它的脉应该很弦吧,一摸,怎么体会不出弦脉呢,这说明它实中有虚,所以有个反差在那里。那么它的治法特点就很有代表性,辛甘助阳、酸苦坚阴,酸收熄风,平调寒热。用药则以乌梅为君,黄连、干姜、附子、黄柏为臣,人参、当归、桂枝、细辛为佐,川椒、蜂蜜为使。这里我要提示一点,方子有着它的核心构成,你如果说加减经方,怎么才能不要随便加减,我觉得就是核心药物不要轻易妄动,周边药物就可以,比如小柴胡汤,它的核心药物是柴胡,第二圈是黄芩半夏,第三圈是人参,再之姜枣草;而乌梅丸的核心是乌梅,第二圈是黄连干姜,附子黄柏在外面,因为附子黄柏是牵涉到肾的,而黄连干姜首指中焦,这个肝气侵犯上下是以中焦为基地的,所以在症状中是以脾胃为中心的,因此我的想法,开方子开了乌梅黄连干姜,就是在用乌梅丸的思路了,然后再是根据它的虚实夹杂调整,气虚加人参,血虚加当归,热重加黄柏,寒重加附子。
第二个是温病厥阴主证——连梅饮/汤证。那么它的发病机理是温病传至厥阴,内外合热,本身外来之热邪,里头又容易热化,那肯定挟热伤阴是一个趋势,那么挟热伤阴之中也可以伤阳,但是比较轻,而甚至还会走极端,连寒象也会出现,连阳气都没有,但整个趋势是热化占主导,当然也可表现为阴阳错杂而热多寒少,就用连梅饮;而连梅汤来自温病,是纯热无寒,连梅饮是姚荷生老先生根据连梅汤的化裁,就是我们讲的根据厥阴病自身寒热错杂特点,在阴虚有热重通常见到阳气不足,夹有寒症的,就用连梅饮,它的药用变化关键是加了炮姜和人参,扶助阳气,他加这两个药的妙处就在于养阴而不呆腻,清热而不败胃,这是比连梅汤更好的地方,所以我们以连梅饮为代表,那么它现证的特点是热化偏多,包括消渴,气上冲心,心中烦热不寐,饥而不欲食,大便时溏,手足麻痹。舌偏红瘦,脉细弦偏数。这个条文我们取得是《金匮要略》的消渴病篇,它的叫气上冲心,然后是下之不能止,治的是消渴病,而不是外感病,而这个消渴病是以阴虚偏多,以风热偏重,但是同样可以夹虚寒象,这个寒热并重很多见,特别是2型糖尿病,大量滋阴清热的药进去不行,它会大便拉稀,肚子发胀,会食欲下降,用这个就可以起效,所以它的特点呢,比较突出心中烦热,饥而不欲食,你说他阴虚火旺呢,他大便溏,你一试黄连阿胶汤,他就食欲下降,另外可以出现手足麻痹、体倦无力,这个在什么病中出现呢,在甲亢病人中会出现。那么治法上酸甘化阴,辛甘化阳,酸收熄风,酸苦泄热。而重点侧重在酸甘上,而辛味药比较轻。所以重点是酸收熄风,酸苦泄热。这个用药特点,老先生的经验是乌梅必须重用到八钱以上,就是24克以上。
第三个杂病厥阴主证——安胃丸证,这个它没有外感寒热的引导,所以它在寒热虚实错杂之中有着怎样的特点呢?特点是寒热偏向不重,而兼有肝气郁扰的现象。就是兼有肝气不正常的现象,这里包括气冲,也包括气陷,所以在杂病中它表现多的是气上冲,消渴反而不大,这在很多内科病中都有表现,这个就是叶天士《临证指南医案》中的安胃丸证,它的特点是消渴不欲多饮(因为气滞),气上撞心,心中疼热,饥而不能食,食入即吐,胸脘胀满(肝气郁扰的现象),头晕肢厥。舌淡红苔粗紧,粗紧苔的病机就是气不能周行,脉弦关旺,这个脉象弦比乌梅丸证的要多得多,甚至关旺,就是关部偏大偏浮偏有力,我们讲这个脉象象个锥子一样,两头尖中间大。那么它的治法是酸苦坚阴,辛甘通阳,突出一个通字,这个辛味里头包括辛温和辛香,敛肝熄风,和胃降气。安胃平肝,它的代表药物就是川楝子,所以安胃丸中什么是君药,它不像乌梅丸就是乌梅为君,有些时候川楝子会占到君药的位置,但是通常我们认为乌梅川楝子同为君药,那么其他的也有调寒热虚实的,调虚的有人参白芍,调实的用青皮陈皮。
以上这是对类证的鉴别,从此我们可以看出乌梅丸的加减,我们如果能够把后世的方子联系起来,才能真正体会厥阴主证主方的临床应用。那么实际临床应用鉴于时间关系我这里不再展开讲了,建议大家可以查一下文献期刊看看,我这里也初步查了一下,我选了一些什么呢,就是条文中没有这个病的,如乙脑后遗症,因为发热期的时候往往清热啊平肝啊一派的凉药上去,到后面就出现虚实夹杂的情况;还有一个休克型肺炎,这个关于厥证我在研究生阶段曾看过有篇文章,现在一直没找到,很遗憾,好像天津哈尔滨黑龙江的杂志上的,谈什么呢,寒热错杂型休克,他认为就是用乌梅丸,这篇文章非常具有学习意义,可惜一直都找不到,那么这个休克型肺炎是什么意思,我们知道厥证有寒厥有热厥,在任何一个过程中会有寒热错杂的出现,这个时候乌梅丸可以上,在寒厥的发展过程中也会有热化的现象。那么还有很多跟肝风有关的,像惊厥、梅核气,还有很多跟气上撞心有关,像冠心病啊,我治疗一个冠心病很有意思,他一痛就心里烧灼得很,脸上发红,我就用连梅饮加上活血药,效果非常好。
那么还有特别值得重视的,特别是搞妇科的,在妇科的寒热错杂病中,你可以留意乌梅丸的应用,这个我老师用乌梅丸治妇科病真好,特别是出现崩漏而有寒热错杂的现象,采用酸收止血。
好的,讲了这么多,谢谢各位!

      关于《内经》乃至《伤寒论》六经中的厥阴,为什么称作“厥阴”,除了《素问·至真要大论》黄帝和岐伯的问答中,提出厥阴为“两阴交尽也”以外,鲜有医家对其做出详尽而可信的解释。六经中太阳、少阳、太阴、少阴从阴阳之气的多寡和经络的循行部位廓清了其名称的概念内涵,而“阳明”以“两阳合明”显示其阳气最旺,也基本符合阳明经的生理、病理特点,但对于“厥阴”的命名,我们不仅要从文字嬗变的角度,更要从厥阴病的位置属性、本质属性以及生理、病理、病证等角度多方面去探索。
 
    “厥”的概念
                                                         
      从文字学角度看,厥,形声字从厂(hǎn),从欮(jué),欮亦声。“欮”意为“上半身憋气(发力)”。“厂”指“石崖”,即山边岩石突出覆盖处,可供人停留、避雨或者居住的地方。“厂”与“欮”联合起来表示“采石于崖”。所以厥的本义是“采石于崖”的意思。如《说文解字》“厥,发石也”。《山海经·海外北经》“相柳之所抵,厥为泽溪。”有时也单指石块而言,《荀子》有“和之璧,井里之厥也,玉人琢之,为天子宝。”后来引申为“憋气发力”,由此又引申为“突然喘不过气来而昏倒”,如《汉书·李寻传》有“荧惑厥弛”的记载。所以“厥”有憋气用力、憋气过头而休克的意思,也有“最”“重”“尽”等意思。如“厥角”是“尽力叩头”,“厥职”是“最难的职位”,“厥疾”是“严重的疾病”,“厥罪”是“最大的罪行”等等。
 
    《内经》中的“厥”之本字当为“欮”。《说文解字》:“欮,瘚或省疒”;“瘚,屰气也,从疒、从屰、从欠。”;“屰,不顺也,从干,下凵,屰之也。”屰为逆的古体字,义为不顺,指出“瘚”是由气逆而致的疾病,瘚为欮的后起字,“厥”为“欮”的异体字,瘚、欮、厥三字是文字演变中的同义异体字。自兹“厥”被医家广为使用,其所表达的义项,随所处意境不同而各异。清代姚止庵《素问经注节解·九卷》:“厥凡三义:一谓逆也,下气逆而上也,诸凡言厥逆是也;二谓极至也,本篇(指《素问·厥论》,下同)之热厥寒厥,盖言寒热之极也;三谓昏迷不省人事也,本篇之言阴盛阳乱也,乃世之云厥者,止以手足逆冷,不知人事为言,合之经旨,偏矣。”
 
      总结“厥”的含义,包括如下几个方面:
 
      首先是指“尽”“最”的意思,指某事物的程度、位置。
 
      其次是指“逆”而不顺的一切事物,包括脏腑经络等气机逆乱的病机。
 
      第三指由气机逆乱而形成的病证,如《内经》中既有专门论述“厥”的篇章,如《素问·厥论》《灵枢·厥病》,但内容未尽一致,所论“厥”的内涵也不尽相同。
 
      第四指以突然跌仆、不省人事为主的病证,如“薄厥”“大厥”“煎厥”“暴厥”“尸厥”等病名。
 
      第五指症状,大凡以四肢逆冷为主的症状,不论其引起的原因是什么,均可以“厥”指代,如寒厥、热厥等。
 
“厥阴”的含义
 
      那么,“厥阴”是什么意思?六经中的“厥阴”为什么称作“厥阴”呢?我们了解了“厥”的概念,“厥阴”的含义就自然迎刃而解了。
 
     位置属性 “厥”有“尽”“最”的意思,《素问·至真要大论》说:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”两阴指太阴和少阴,两阴交尽即是厥阴,厥阴为三阴之尾,阴尽之后便是阳复,这是其之所以称作“厥阴”的位置属性。王冰说:“厥,尽也,阴气至此而尽,故名曰阴之绝阴。”张志聪注《素问·阴阳离合论》曾说:“十一月一阳初生,厥阴主十月,为阳之尽,故曰阴之绝阳,两阴交尽,命曰厥阴,故为阴之绝阴。”所谓“阴之绝阴”就是阴的最后、末尾之意,阴之尽,阳之复,所以谓之“厥阴”。
 
     本质属性 “厥”有“逆”的意思,逆为不顺,因于气机逆乱,导致阴阳寒热不调,上下表里不一,因此出现上热下寒、上寒下热、表热里寒、表寒里热、脏热腑寒,脏寒腑热等等寒热错杂之证;因于阴阳之气不相顺接而导致的气机升降失常,四肢逆冷等的一应病证,均可称之为“厥”,这是“厥阴”的本质属性。
 
      一是厥阴病的寒热胜负与少阳病的寒热往来,其机制相仿,只是少阳的寒热往来偏于表浅,而厥阴的寒热胜负偏于里深,但都是气机失常所致。少阳的寒热往来,是气郁不舒,偏在经表,是以症状的寒热表现为主,虽有寒热往来,但不至于形成大寒大热的激变;而厥阴病的寒热胜负是由于气机逆乱,深在脏腑,是以病机的寒热性质为主,寒热在胜负之际,往往形成极寒极热的证候。这也是“厥”内在机制的一种。
 
      二是厥阴病的寒厥、热厥,既是寒热胜负结果的体现,更是阴阳气不相顺接的明证。人体的阳气,是从胸腹向四肢发散敷布的,称之为“顺”。由于人体气机的逆乱,升降出入失常,不能正常的向四肢发散敷布,就会出现四肢逆冷,称之为“逆”或“厥”。阴阳之气不相顺接,彼此独治,极易出现四肢与体干的体温不符现象。这是“厥”——“逆”本质属性的外在表现。
 
      三是厥阴病中众多的呕吐哕利症状,均是气机逆乱,当升者不升反而下降,当降者不降反而上升,升降反作,导致胃肠功能紊乱所致,这是“厥”——“逆”本质属性的内在反映。
 
      无论厥阴病的位置属性和本质属性,反映了“厥”的概念内涵的两个方面,因其为三阴经之一,所以称作“厥阴”,是对该经生理属性和病理属性的高度概括,是名实相符的。廓清了“厥阴”的概念内涵,对于厥阴病的证候归属就一目了然,关于厥阴病的诸多争议也就会迎刃而解。

厥阴病及其临床问题

医易之道
厥阴病可以说是《伤寒论》中最大的疑难争论问题,为什么这样说呢?因为《伤寒论》的疑难争论问题非常多,但大多数都以某一条、某一方为单位来争论的,而厥阴病是作为六经病之一,以整个厥阴病为争论的对象,究竟什么是厥阴病,所以从这个角度讲,我说它是《伤寒论》最大的疑难争论问题。

 

我先给大家举几个例子。一个是民国的医家陆渊雷,这个人很有学问,他一生研究《伤寒论》,对仲景学术思想的研究很有造诣,但讲到厥阴病篇的时候,却下了个定义:“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”,意思就是搞不清楚,不但他搞不清楚,“千古疑案”就是说历代伤寒注家都没有搞清楚,而且因为厥阴病篇的条文杂乱无章,理不出一个头绪来,因此他认为这是“杂凑成篇”的,这是一个很有学问、很有造诣的专家所说的话。
又如咱们的全国五版《伤寒论》教材,这本教材编写得还是非常好,是大家公认的一部水平比较高的教材。它的编写没有按照原文的顺序,而是以方证归类,基本上每一个病篇都以本证、兼证、变证、类似证这四个部分作为编写体例,但只有前面的五经病是按照这个体例来编写的,到了厥阴病整个体例就变了,没有本证了,直接就是上热下寒证、下利证、呕哕证、厥逆证……换句话说,厥阴病篇56段条文,这么多的方证,究竟哪一条是本证,教材不讲了,为什么不讲了?因为讲不清楚,五版教材是全国著名的四位伤寒学家编写的,而他们四个人的意见就不统一,所以最后干脆厥阴病篇就不按照这个体例往下写了。大家想一想,在一本国家级的教材中,编写体例都前后不一,这是比较严重的问题,但是却无可奈何。所以厥阴病确实是个难点。
我个人认为,争论的焦点就是:究竟什么是厥阴病?厥阴病56段条文,只有4条带有“厥阴”二字,明确讲到是厥阴病,其他52条都没有写。我个人认为是我们分析问题的思维出了毛病,为什么呢?因为大家研究厥阴病的时候,都把眼光盯在了“厥阴病”三个字上。而没有从更深层次思维的角度来研究用什么判断厥阴病。我们应该首先解决什么问题呢?首先应该解决的是确立判断厥阴病的标准,标准确立以后,再要确定哪一段条文是厥阴病,哪一个方证是厥阴病,只要对号入座就可以了。所以标准是非常重要的,一旦标准确立了,什么是厥阴病的问题就会迎刃而解。但是这个工作呢,没人提出来,也没有人做。

一、厥阴病的几个基本问题
1、厥阴的涵义
在讲什么厥阴病之前,我们首先要明确一个概念,就是什么是“厥阴”?这也是个前提,这个前提如果不解决,就无法确立判断厥阴病的标准,所以在讲具体的厥阴病的方证之前,先讲一下厥阴的概念。厥阴的概念牵扯4个方面:
第一,阴气最少的意思。这是《内经》的理论,《素问·至真要大论》中讲“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”两阴就是指太阴和少阴,两阴发展到了尽头就是厥阴。大家都知道,六经的分类是按照《内经》中提出的“阴阳之气,各有多少,故曰三阴三阳也。”那么具体到三阴,太阴阴气最多,少阴阴气较少,厥阴阴气最少,这就是“两阴交尽”的意思。昨天晚上有几个学员问到了这个问题,我还举了例子,将三阴病进行比较,“自利不渴者,属太阴”,就是说拉肚子也不渴,大家都知道拉肚子是津液下泄,津液下泄也不渴,说明水量很多,太阴气化就是主湿。到了少阴,张仲景说:“自利而渴者,属少阴。”少阴也下利,而且还“下利清谷”,但是少阴会口渴,这是和太阴不一样的,为什么少阴要口渴呢?因为少阴的阴气本来就少,再加上拉肚子,津液下泄,自然伤阴,所以口渴。再看厥阴,提纲证中说:“厥阴之为病,消渴……”第一个症状就是“消渴”,与前两段条文一比较,就明白意思了,就是说不拉肚子也会渴,而且是消渴,渴的程度非常严重。将这三句话联系起来,就明白了《内经》中“两阴交尽”的涵义,所以太阴称“三阴”,少阴称“二阴”,而厥阴称“一阴”,这个一、二、三就是量的概念,就是多少的概念,就是《素问·至真要大论》所讲的“气有多少,异用也。”
第二,阴阳之枢的意思。《素问·阴阳类论》中讲到:“一阴至绝作朔晦。”一阴就是厥阴,这句话是以月亮由量变到质变的盈亏变化来说明厥阴的另一个特点,即两阴交尽,阴尽生阳,阴阳转化的特点。朔,指阴历每月第一天的月亮,阴历每月第一天要生出一个小月牙,生出一线光明,因此朔就是阳的意思;晦,指阴历每月最后一天的月亮,阴历每月的最后一天,天上是有月亮的,但我们看不见,因为整个月体无光,没有一点光明,没有光明就是阴,就是黑暗;作,就是发生的意思。这种由阴转阳的变化是由谁所主的呢?厥阴发展到头,就会发生朔晦的变化,也就是由阴转阳,阴尽生阳。而只有“枢机”才具有这种主持阴阳转化的功能和特点。
第三,主肝与心包络。厥阴具体到脏腑主要是两个脏,一个是足厥阴肝,一个是手厥阴心包络。讲厥阴不能空谈,最后还是要落实到人体的脏腑经络上,否则厥阴这个概念就成了无源之水、无本之木了。这个我就不多讲了,一说大家都明白。
第四,与少阳互为表里。中医要讲整体观念,厥阴和谁相表里呢?自然是少阳。与少阳相联系,我们就会发现他们是有共性的,这就是他们都主枢机,所不同的是少阳主表里之枢,而厥阴主阴阳之枢。因为表里相关的脏腑都主枢,因此在临床上也有共性,什么共性呢?大家看,少阳主表里之枢,在临床上有一个特征性的症状即“往来寒热”,就是一会儿寒,一会儿热,这是具有少阳病特点的症状,只有少阳才有,太阳和阳明不可能有,因为它们不主枢,少阳主枢机才会“往来”。再来看厥阴,厥阴不是也主枢吗?主阴阳转换之枢,因此它在临床上也有个“往来”,所不同的是,因为它是厥阴病,表现为厥,因此是厥热往来,我们又称之为“厥热胜负”,就是一会儿手足凉,一会又发热。
由此可以看出,少阳、厥阴这互为表里的两经在气化上、在临床上是有共性的,而我们用这种共性来解决临床问题,从理论到临床都是一致的。
举例来看,332条是讲厥热往来证的条文,其中讲到厥热往来预后的判断,即“期之旦日夜半愈”。期之,就是可以预测;旦日,就是第二天;夜半,就是半夜。为什么会在半夜痊愈呢?因为半夜子时是阴尽生阳的时候,是阴阳转换的时候,所以张仲景在《金匮要略》中也讲“甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生”。尽管是初生之阳,只是小阳、嫩阳,阳气还较少,但阳气已经生出来了。半夜是少阳发生的时间,少阳是厥阴阴尽之后生出来的,因此半夜子时是厥阴和少阳,由阴转阳,由里出表的转换。正因为如此,才有了“期之旦日夜半愈”这句话,即预测在第二天半夜,阴尽生阳,由阴出阳的时候能好,“有阳则生,无阳则死”,就是这个道理。由此可以推断,临床上凡是在半夜子时发作的病,从天人相应的角度来讲,首先应当考虑厥阴和少阳的问题。故临床上半夜发热或半夜咳嗽可用小柴胡汤加减,我前两天曾治疗一个小女孩,其症状为睡梦中咳醒,看表正是子时12点,治用小柴胡汤加减而愈。
另有我同事的一个病例,患者表现为半夜饥饿,不管晚饭吃多少,半夜都会饿醒,时间也正是12点前后,几乎每天如此,跑了很多地方治疗,检查做遍只是诊断为慢性胃炎,用西药效果也不好。我这个同事接手后,开始开的几副药也不管用,后来他就把辨证的重点放在子时发病上,于是诊断为厥阴病肝虚,用李东垣《兰室秘藏》的补肝汤,主要的药物有黄芪、人参、茯苓等,结果效如桴鼓。李克绍先生曾说过,大夫看病就像开锁一样,一把钥匙开一把锁,关键是这把钥匙能不能配好,只要配好了,不在药物、药量的多少,“咔”的一下就打开了,这就是强调了辨证论治的准确性。所以这个半夜饥饿的病例也是从厥阴阴尽生阳的角度来考虑的,因此半夜子时的病,一定从厥阴和少阳来思考问题。
2、判断厥阴病的标准
把厥阴的概念搞明白了,我们就来谈一下确立判断厥阴病的标准。刚才讲了,我们首先应当考虑的就是判断厥阴病的标准是什么?其实判断厥阴病的标准和判断前面五经病的标准都一样。以阳明病为例,阳明病有两大特色,第一个特色是主热主燥,这反映了阳明气化为病的特点,《素问·至真要大论》说:“阳明何谓也?岐伯曰:两阳合明也。”就是说少阳和太阳的阳气合起来就是阳明的阳气,阳明的阳热最盛,热是阳明的一大特点,承气汤、白虎汤都是泄热、清热的方子。阳明气化的另一特点是燥,阳明主胃肠,胃和脾同居中焦,一脏一腑,一阴一阳,一升一降,一燥一湿,既矛盾又统一,共同完成饮食物的消化吸收,承气汤证的大便干燥,白虎加人参汤证的口燥渴,都反映了阳明燥的特点。阳明病的第二个特色就是病位在胃肠,其大便秘结、腑气不通的表现,反映了阳明主受纳、腐熟、传导的特点。
现在再看判断厥阴病的标准。第一,反映厥阴病的气化特点,即两阴交尽,阴气最少,阴尽阳生。第二,反映厥阴病的脏腑特点,即肝与心包络的病变,只要能反映肝或者心包络的病理特点的,就可以考虑厥阴病,否则就不是。
我们的分析思维分了三步:第一,确立标准;第二步,对号入座,把厥阴病篇56条原文逐条对号入座,符合这两个标准中的任何一个就可以判断为厥阴病,否则就不是;第三步,确立本证之后,就会发现厥阴病可以分出本证、兼证、变证、类似证,而且厥阴病是以本证和类似证作为重点的,兼证、变证的内容非常少。学习《伤寒论》是非常有趣的事,对比一下六经病篇,厥阴病是六经病的最后一篇,太阳病是六经病的第一篇,太阳病是以本证和变证为主组成的,而厥阴病篇是以本证和类似证组成的。
通过分析发现厥阴病篇符合判断标准的一共有五大本证:第一,上热下寒证,也就是厥阴病提纲证,326条;第二,厥热往来证,这部分条文比较多,张仲景没有处方,主要是判断预后的,包括331、336、342、341、334、332条;第三,厥阴厥逆证,即手足发凉,也称四逆,这里主要是当归四逆汤证,即351、352条,讲的是寒厥,339条讲的是热厥,即厥阴厥逆证既有寒厥也有热厥;第四,厥阴下利证,也就是著名的白头翁汤证,371、373条;第五,厥阴寒呕证,又称呕哕证,就是著名的吴茱萸汤证,378条。共有五大本证,上热下寒证和厥热往来证反映的是两阴交尽、阴尽生阳的厥阴病气化特点,厥阴厥逆证、热利证、寒呕证反映的是足厥阴肝病的脏腑病变的特点,因此这五大证都符合判断标准,所以我们就可以说这些就是厥阴病本证。
3、厥阴病篇的组成特点
我刚才说了厥阴病是由本证和类似证组成的,我们把本证树立起来以后,大家再来看一下有哪些类似证?我们发现围绕本证有四大类似证:第一类是厥逆证,有热厥的白虎汤证,寒厥的四逆汤证,蛔厥的乌梅丸证,痰厥的瓜蒂散证,水厥的茯苓甘草汤证;第二类是围绕厥阴提纲的上热下寒证,有干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证;第三类是下利证,有四逆汤证、通脉四逆汤证、小承气汤证;第四类是呕哕证,包括通脉四逆汤证和邪壅哕证。需要注意的是,类似证不属于厥阴病本证,而将其放在厥阴病篇的目的只有一个,即类证以鉴别。张仲景的另一本书《金匮要略》中最主要的辨证方法就是类似证鉴别,张仲景把临床表现相似的证候放在一个病篇,其目的就是类证以鉴别。同样《伤寒论》中也用了这种写作手法,比如干姜黄芩黄连人参汤证是胃热脾寒,胃是阳明,脾是太阴,和厥阴没关系,麻黄升麻汤证是肺热脾寒,肺是手太阴,脾是足太阴,也与厥阴无关,所以都不能放在厥阴病本证中,放进去也不合适。厥阴病篇这么多的厥逆证都是为了与当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证类证鉴别的,也就是说这些证都有厥但不是厥阴病,白虎汤主治阳明病,四逆汤主治少阴病,乌梅丸主治蛔虫病,瓜蒂散主治痰厥,茯苓甘草汤主治水厥,都与厥阴病没关系。下利证中四逆汤、通脉四逆汤主治少阴寒化证,小承气汤证的热结旁流属阳明病,也都不是厥阴病的下利,只有白头翁汤证的下利才属厥阴病。呕逆证中通脉四逆汤主治少阴病,与381的邪壅哕证,一虚一实,都是呕哕证,都是阳明和少阴的病,不是厥阴病。这四大部分类似证占了厥阴病篇很大篇幅,所以我说厥阴病篇是由本证和类似证组成的。
下面我要问一个问题:本证是五大本证,类似证是四大类似证,为什么?你会发现厥热往来证没有类似证,为什么?
(学员回答:因为您刚才讲了,厥阴是阴阳之枢,其他病证不具有这个特点。厥热往来证反映了厥阴气化为病的特点,其他病证无论如何相似,因为不主枢,所以不会出现这一病症。)
非常正确。少阳病101条讲“但见一证便是,不必悉具”,大家都围绕着“一证”争论,但只有一个证大家都不争,就是“往来寒热”,见到往来寒热就是最典型的“但见一证便是”,用小柴胡汤就行,因为只有少阳病才会见到寒热往来,太阳病和阳明病不可能有。同样的道理,只有厥阴病才具有厥热往来证的临床特点,太阴、少阴不可能有,因为它不主枢,既然这样还用类比鉴别吗?因此有五大本证,却只有四大类似证。
这是我要讲的关于厥阴病的前半部分,在这一部分主要明白这么几个问题:第一,厥阴病是《伤寒论》最大的疑难争论问题,历代医家围绕厥阴病做了很多研究,但最后仍然没有定论;第二,问题出在分析思维上,不应该只把眼光盯在“厥阴病”三个字上,我们首先应当确立判断厥阴病的标准;第三,这个标准和前面五经一样,确立了标准之后,把条文对号入座即可,通过对号入座我们就会发现,厥阴病篇是非常有条理的,一点也不乱,主要由本证和类似证组成。下面主要讲一下有方证的四个本证,因为时间关系不能全面展开讲,请大家见谅。

二、厥阴本证分析及临床运用
1、厥阴厥逆证
厥阴厥逆证也就是著名的当归四逆汤证和当归四逆加吴茱萸生姜汤证,条文是351、352,虽然是两条,实际上可以当一条来看,因为在语气上、内容上都是连贯的。“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”(351)“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”(352)
为什么说这是厥阴病本证呢?第一,如果“脉细欲绝”改成“脉微欲绝”,就应该用通脉四逆汤,那就是典型的少阴病,而这里并不讲脉微欲绝,而是脉细欲绝,脉细主血虚,提示这个手足厥寒与血分有关,这是给我们提示的第一个辨证思维的着眼点——与血分有关;第二,从方名来看,四逆汤很好理解,主治手足厥冷,如果不主治手足厥冷也不会叫这个名字,四逆汤、四逆散都是以主症来命名的。但当归四逆汤前面多了当归两个字,而当归是血分药,与脉细联系起来看,就提示了这个手足厥寒与血分有关,不仅阳虚,血也不足。第三,吴茱萸大辛大热,它不入少阴,而归厥阴经、阳明经,因此吴茱萸汤第一可以治疗阳明中寒证,“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”第二可以治疗厥阴病,“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”因此用吴茱萸的要不就是阳明有寒,要不就是厥阴有寒。所以脉细、当归、吴茱萸,这就是我们的辨证要点,使我们知道这个手足厥寒与血分有关,而肝为血脏,吴茱萸归肝经,我们就可以把当归四逆汤证和当归四逆加吴茱萸生姜汤证归属于厥阴病本证,因为它符合两大判断厥阴病的标准。
当归四逆汤方证解释就不多说了,注意这是经脉寒证,“内有久寒”才是病脏腑,这个“久”字很重要,提示体质性的问题,说明有脏腑的陈寒痼冷,因此要加吴茱萸、生姜来温脏,不能只温经。当归、芍药、通草补血活血是一个组成部分;桂枝、细辛驱寒通络;大枣、甘草补益气血。合起来就是温阳、养血、通络三大功能,这就是当归四逆汤这张方子的功效。若其内有久寒,也就是有肝脏的陈寒痼冷,则加吴茱萸、生姜来温脏,体现了“经脏同治”。当归四逆汤是温经的方子,当归四逆加吴茱萸生姜汤是经脏同治的方子,当归四逆汤是《方剂学》中温通经络的第一方。
下面举两个病例,第一个病例王校长(编者按:指山东中医药大学校长王新陆教授。)在《百家讲坛》讲“解读中医”的时候曾讲过,是我的一个病例。这是一个怪病,主要表现为频繁地关节脱位,当然脱臼不能算是怪病,小孩子腕、肘、肩关节发育不健全,外力稍大就会脱位,用外科手法复位就行,算什么怪病呢?但这个病人并不是这样。这是一个20多岁的青年女性,因为感冒发热服了阿司匹林之类的解热镇痛药,汗出太多,以至于被子、褥子会部湿透。此后虽然不再发热,但上午起床时,手稍一用力,左手腕关节就脱臼了,她家门口有个医院,于是自己到医院,外科给她手法复位,回家以后,在睡午觉醒后翻身时,左侧髋关节又脱位。大家都知道髋关节有大量筋脉肌肉包裹,轻易不会脱位。患者脱位后疼痛剧烈,家人将其抬到医院,因为髋关节脱位不容易复位,因此费了很大的劲才复位成功。从这以后,三天之内连续性地腕关节、髋关节脱位,去了很多当地的大医院,要求服药治疗,而西医大夫只能在脱位后复位,没有根治的方法,于是来中医院治疗。当时我正在带教学生实习,患者家属将其背到二楼内科门诊,诊脉时发现病人手很凉,连手腕部都很凉,病人自述从小就容易冻手、冻脚、冻耳朵。考虑此为“内有久寒”,体质上有阳气不足,根据手凉、脉细这两条,当时就想到用当归四逆汤,因为病人从小就容易冻手、冻脚、冻耳朵,说明脏腑有陈寒痼冷,所以用了当归四逆加吴茱萸生姜汤,用了原方,没有加减,开了三付,并嘱其服完后,不管有没有好都要再回来复诊。3天后患者在其家人陪同下自己走上楼梯,述服第一付药后还有一次脱位,服完第二付药后没有再脱位,现已经连续两天没有复发,也敢下地走路了。效果这么好,我当时也非常高兴,于是再开3付以巩固疗效。此后患者但凡感冒,都不再敢吃西药,转而找我开中药。
这个病例虽然是一个怪病,但我是按照中医正常的思路来辨证的,辨证思路一点也不怪,就是整体观和辨证论治。虽然从古至今没有一张方子专门用于治疗关节脱位,但是作为一名中医,我们要有整体观念,懂得运用辨证论治,就应该能开出方子来。这个病人治好了以后,当时在医院很轰动,晚上在医院给学生和大夫讲座,有一位大夫还问我:“姜老师,您能讲一下当归四逆汤治疗关节脱位具体是什么道理吗?”当时我没答上来,后来琢磨过来了,大家想一下是什么东西维系着关节呢?是筋脉和肌肉。在没有外力的作用下频繁脱位,就说明维系腕关节、髋关节的筋脉和肌肉出问题了,缺乏阳气的温通和阴血的滋养,而当归四逆加吴茱萸生姜汤正是一张养血通络、温阳祛寒的好方子,所以能够修复筋脉和肌肉,自然不再脱位。
另一个是当归四逆汤的病案,是我的一个朋友,结婚多年没有怀孕,经检查他夫人子宫发育不良,开始我给他推荐了我们大学一位专治不孕症的专家,基本上是按照肾虚进行辨证治疗的,但吃了1年多的药仍然没有怀孕。一个偶然的机会,他带朋友找我看病,我给他朋友处了张方子,效果不错,于是他就要求我给他们看。他夫人常年手脚发凉,夏天不敢开空调,电扇也不敢直对着吹,根据脉细、手厥、痛经这三条,诊断为血虚宫寒不孕,于是用当归四逆汤加减,加了30g紫石英,以及菟丝子、巴戟天等。服12付药后,自觉手脚发凉的情况大为改善,后又服药40余剂,2个月后怀孕了。不过我想这并不全是我的功劳,如果没有前面那位医年1年多补肾调理,这张方子也不可能2个月就起效,因为他夫人子宫发育不良,从中医来讲确实也属肾虚,所以前面的医生用补肾的方法来治疗是没有错,只是没有用温通的方法来改善一下子宫的温度,就好像给机枪压子弹一样,子弹压得满满的,而我开的方子就像是起到了扣扳机的作用。从辨证思维的角度来看,专治不孕而不孕,不治不孕而孕之,提示中医临床辨治要善于变通。
现在临床上之所以出不了大师级的中医,我们之所以临床处理不好疑难重证,最主要的原因就是我们的辨证思维出了问题,思维太僵化了。这个不怨大家,是因为我们现在的整个中医教育体制,包括教材,都是培养中工而不是培养上工的,所以现在的大学教育不可能出现大师级的临床专家。比如《中医内科学》,这是中医临床的代表学科,但其整个的知识体系都是讲常,而不讲变,我们常常讲要“知常达变”,只讲常而不讲变就把我们的辨证思维都局限僵化了,《中医内科学》不管是分40几个病,还是分50几个病,都是内科常见疾病的常见病型、常见病因、常见病机、常见主症、常用治法、常用方药,包括加减也是常用加减,全是常,讲变法的内容太少了。因此在这种教学体系和知识结构的框架下,很难学好灵活的辨证思维。李克绍先生曾说:“《伤寒论》是活泼泼的《伤寒论》。”在他眼中,《伤寒论》的每一段条文、每一首方子,甚至每一个字,就像七八岁的孩子一样,在他眼前跳动,而不是死板的、僵化的。我们现在一定要把中医讲成僵化性的,讲成规范性的,就存在着问题,所以大家大学毕业后一定要再读经典,再大量的临床。
怎样才能成为中医大家呢?我们的老专家说有两大条件:第一,熟读经典;第二,大量临床。我认为要成为大师级的名医应该具有三个条件:第一个,要有深厚的基础理论,仅仅四大经典还不够,历代医家的著名医著都得要看,唐代孙思邈的书、金元四大家的书、明代张景岳的书,清代医家的著作,尤其是《医宗金鉴》,这些书如果不看,就成不了名医,所以要想成为名医很难,不下功夫是不可能的;第二,要有丰富的临床经验,因为中医学是一门临床科学,带有经验医学的性质;第三,除了以上两点,我认为还有一条最重要,就是要有灵活的辨证思维,我们现在所有的问题,包括《伤寒论》的疑难争论问题,都是因为我们的思维出了毛病,我们现在的医学院校培养的是“医匠”而不是“医家”,从小学到中学,乃至到大学,全都是填鸭式的教学,有些地方确实需要反思,中医教育更需要反思。
全世界所有大学的校训中,我认为最好的一句是美国斯坦福大学的“让自由之风永远吹”,所谓自由之风就是思想的解放,而我们现在的学生所缺的正是这个。我的老师李克绍教授有句名言:“学《伤寒论》不要迷信注家,不要迷信权威,不要迷信老师,不要迷信教材,甚至不要迷信张仲景。”李老的意思不是要我们怀疑一切,而是要我们学会怀疑,只有学会怀疑才能发现问题,只有发现问题,才能分析问题,继而才能解决问题,只有解决问题,学术才能创新,才能进步。灵活的思维对于我们学习中医,对于我们在临床上运用中医,都非常重要。
稍微说点题外话,国家中医管理局搞了一个“全国优秀中医临床人才培训项目”,通过四大经典考试进行选拔,从全国主任医师一级的临床人才中选拔了二百多名,然后在北京通州进行四大经典培训。我当时给他们讲半夏泻心汤,在开讲之前我就声明我的讲法和全国教材不一样,课后大家递了很多条子上来,其中有一张说:“你今天讲的半夏泻心汤和全国教材讲的不一样,我们是听你的,还是听全国教材的?”看了这个条子我有点生气,并不是因为这个问题带有挑衅性,因为这在学术交流中很正常,不算什么。如果是本科生,哪怕是研究生提出这样的问题我也不会生气,但是当时在座的都是主任医师一级的,都是主任医师中通过考试选拔的佼佼者,竟然提这种小儿科的,说的严重点儿甚至有些愚蠢的问题,真是让人遗憾。当时我就说:“你听我的干什么?话又说回来了,你听全国教材的干什么?你应该听你自己的。”就像刚才讲到的,为什么要迷信全国教材?别说是全国教材,包括全世界教材在内,只要是教材,就都是人编的,人不可能不犯错误,那么教材能不犯错误吗?从这个问题就可以看出来,我们学中医的方法很成问题。包括我今天所讲的内容,肯定有胡说八道的地方,欢迎大家批评,别迷信。
2、厥阴下利证
厥阴下利证的两段条文中371条是重点,373条补充了辨证。“热利下重者,白头翁汤主之。”(371)“热利”后世医家公认是指“脓血痢”,此是病在血分;“下重”指里急后重,提示病在肝经。肝经湿热下注大肠而成脓血痢,肝失疏泄,气机郁滞故下重,肝为血脏,血热壅郁滞,损伤肠络而出现脓血,反映肝为血脏的特点。
肝为血脏是厥阴肝最重要的生理病理特色,治疗肝病时,即使是肝的气分病也不能忘了血。大家可以看一下临床上最常用的三张疏肝理气的方子:张仲景的四逆散是第一张方;宋代《和剂局方》的逍遥散是第二张方;明代张景岳在《景岳全书》中的柴胡疏肝散是第三张方。这三张方子中,四逆散里用芍药,逍遥散中用芍药、当归,柴胡疏肝散中用芍药、川芎。因此从古至今,从张仲景开始就已认识到治厥阴不能忘记血分,哪怕是治肝的气分证也不要忘了血分。肝为血脏,体阴而用阳,这是它的特点,这个证就反映了这个特点。
白头翁汤一共四味苦寒药,两味归肝经,两味不归肝经,两味治血分,两味治气分。白头翁、秦皮两味苦寒药归肝经,凉血热,止肝热血痢。黄连、黄柏也是苦寒药,清热燥湿止痢,是治气分的,这两味药不入血分。白头翁汤从它的主药、方名就能得知这是一张主治厥阴病的方子,这是毫无疑义的。围绕着白头翁汤证的下利,厥阴病篇又列了10多段条文讲了类似证:四逆汤、通脉四逆汤主治的是寒利;小承气汤主治的是热结旁流等等。但是真正属于厥阴病的下利就是白头翁汤证。
白头翁汤很好用,但因为受思维的局限,恐怕在坐的很多医生还没用过白头翁汤。其实只要明白了白头翁汤治疗的是厥阴病,是凉血热,解血分热毒的一张方,临床上你就会用白头翁汤了。
这里有一个病案,患者是一名中年妇女,西医诊断附件炎。第一个症状是少腹局部有条索状物,按之压痛。第二个症状是黄带比较多,而且异味很大。前面有两个大夫分别开过方,第一个医生用了三妙散加减,用三妙散没错,因为黄带多且味大,当然考虑为湿热下注,因此第一个大夫想到三妙散这个辨证思维基本上是对的,但是疗效不好。第二个大夫用了《金匮要略》中的桂枝茯苓丸,桂枝茯苓丸在《金匮要略》中是治疗妊娠癥病的,是活血化瘀利水的一张方子,这个大夫用桂枝茯苓丸应该说比第一个大夫用三妙散更接近于正确,第一个大夫只想到了湿热下注,忽视了癥瘕积聚,少腹部有条索状物,正是中医所讲的癥瘕积聚,有瘀血,因此这个方子比第一个大夫开得要好,但是也没效。
我是第三个大夫,我看前两个大夫开的方子基本上是合理的,病人的症状、体征、脉象没有很特殊的地方,所以思考了很长时间,最后才把辨证的着眼点放在了舌质。病人舌质深红,据此判断其热毒郁滞在厥阴血分。附件炎是少腹的病变,厥阴肝经走少腹环绕阴器,少腹是厥阴肝经所主的部位,所以我诊断这是厥阴病,热毒郁结在厥阴,故用白头翁汤加减,但白头翁汤中缺少活血化瘀散结的药物,于是在此方基础上加了五灵脂、元胡,共6味药。服后效果明显,3付药后虽然仍有包块,但疼痛明显减轻,黄带也有所减少,6付药后痊愈。因为此病是慢性附件炎,患者每遇劳累、生气、性生活多就经常发作,于是又做了水丸,“丸者缓也,汤者荡也”,以防止复发,丸药服了约一个月。
在这里想给大家提示的是:白头翁汤在《伤寒论》主要治疗拉肚子,脓血痢。而我用它治疗过附件炎,有的医生还用它治疗过妇女的乳腺炎,还有的医生用它治疗过眼睛的结膜炎。虽然这些病种不一样,部位也不一样,但是异病同治的机理都一样的,就是肝经热毒循经或者横逆导致乳腺炎,或者上攻导致结膜炎,或者下注导致下痢、附件炎,因其病机都是肝经热毒郁结,才有了异病同治的基础。此例患者用三妙散、桂枝茯苓丸虽差之毫厘,但临床疗效却失之千里,所以中医在临床上辨证思维和用药的准确性非常重要。
3、厥阴上热下寒证
下面我再谈一下厥阴病的提纲证,也就是厥阴上热下寒证,326条。张仲景的六经病提纲证都非常简单,因为提纲就是要提纲挈领,所以要简约,要真正有纲的涵义,而唯独太阴病、厥阴病的提纲证写得非常复杂,非常多。因为太阴病的条文很少,所以就把太阴病最典型的脾阳虚衰,寒湿内盛这样一个证放到提纲证里写了。而厥阴病证候比较多,为什么要选择这样一个复杂的证作为提纲证呢?其意就是要让读者理解厥阴病的特点,326条既反映了厥阴气化为病的特点,也反映了厥阴脏腑为病的特点。反映气化为病特点的是消渴,我前面讲了“两阴交尽”;反映了脏腑为病的特点是肝火犯胃,所以见“气上撞心,心中疼热”。厥阴病提纲证没有主治方,后世医家尤其是清代的柯韵伯主张用乌梅丸加减治疗,后世医家大都赞同此说,我也赞同,但是需要加减,后面还要谈到。
338条的目的是为了和厥阴病的厥证类比鉴别的,就是与当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤类比鉴别的。但是蛔厥证出了个方子,即乌梅丸,所以既然我讲到326条用乌梅丸治疗,就把这段条文也拿过来了,而且338条中不要忽视“又主久利”这句话。在《伤寒论》中包括伤寒注家的观点,乌梅丸能治3个病:蛔厥、久利、厥阴病上热下寒证。下面具体谈一下。
先讲一下“又主久利”这句话,尽管张仲景在338条中用了大量的篇幅讲蛔厥,但我们读这段条文的重点应在“又主久利”这句话上。古代常用乌梅丸治蛔虫,当然现代一般已不用了。我们用乌梅丸治蛔虫,一般是用来治疗蛔虫性肠梗阻或胆道蛔虫症反映为寒热错杂的时候,真正治蛔虫病我们基本上用的是西药,这样一来乌梅丸就处于一种英雄无用武之地的境地。因此我们现在来读这一条,“又主久利”这句话就非常重要了,这句话说明了三个问题:
第一,开拓了乌梅丸临床应用的思路。因为这句话本身就否定了乌梅丸是专治蛔虫病的方子,尽管《方剂学》在驱虫剂里把乌梅丸放在了第一位,但张仲景本身就否定了。
第二,“久”字意义非常大。凡是久病就是慢性病,反复发作性的疾病,其病机没有一个是单纯的,都非常复杂,寒热错杂、虚实夹杂,而乌梅丸恰好又是一张既扶正、又祛邪,既温阳、又清热的方子,正好适用于这种慢性反复发作性疾病的治疗。现在中医在临床上遇到的病主要有两种:一种是病人先找西医看效果不好,回过头来再找中医的,经过西药的干扰后,病机复杂了;第二种是体质性疾病,也就是慢性病,现在的三大疾病,即脑血管疾病、心血管疾病、癌症,大多都是与体质有关,临床上见到的单纯的寒、热、虚、实证少了,大部分都是慢性病,具有张仲景所说的“久利”的特点。病复杂了,我们在临床上的辨证思维也要复杂,用简单的思维去应对复杂性的疾病能行吗?肯定不行。
第三,就是方中君药乌梅。乌梅本身是酸的,量非常大,用的时候还要用醋来浸泡一宿,在五味当中,酸是入肝经的,整个方剂又是寒热并用,所以柯韵伯主张用此方治疗厥阴上热下寒证,这是有根据的。
我们先分析一下它治疗蛔厥的机理。蛔虫有两大特性:第一是喜温而恶寒,它平时寄生在肠道里,如果上窜到胃里去,肯定是脾肠有寒,胃中有火,所以才会钻到胃中被吐出来,因此临床上见到吐蛔肯定就是上热下寒;第二大特性是蛔虫喜欢吃甘味有营养的东西,而讨厌苦、酸、辛三种味道。因此我们就用第一特点来判断蛔虫病的病机,用第二个特点来处方用药。蛔虫得酸则静、得苦则下、得辛则伏,方中乌梅、黄连、黄芩,桂枝、干姜、蜀椒、附子、细辛,分别针对蛔虫的上述特性。另外黄芩、黄连清上热,桂枝、附子、干姜、细辛、川椒等辛温药温下寒,以此调整体内的阴阳,使上下阴阳相互和谐。清上热、温下寒是治本,得酸则静、得苦则下、得辛则伏是治标,标本兼治。既然出现厥就有气血紊乱,用张仲景的话说就是“阴阳气不相顺接”,所以用当归、人参调补气血。
再来分析其治久利的机理。乌梅酸敛止利,凡是久利常有滑脱之象,控制不住;凡下利就容易伤阴,乌梅又能滋养阴血;凡是久利都有寒热错杂的情况,黄连、黄柏清热燥湿止利,五味热性药温阳散寒止利;长期下利必定正虚,故以人参、当归调补气血。由此可见治久利也可以用乌梅丸。
最后分析一下其治疗厥阴病上热下寒的机理。厥阴病提纲证的第一个症就是消渴,两阴交尽,阴气最少,因此用大量乌梅酸入肝经,滋补肝阴。黄柏、黄连清上热,我在临床用乌梅丸时,常将这两味药改为丹皮、栀子,即取后世丹栀逍遥散中的两味药,这两味药清肝热的效果比黄连、黄柏好,尤其丹皮还可入血分,栀子归肝经,如果上热较重则保留黄连。五味热性药温下寒,需要注意的是,厥阴提纲证中上热是重点,下寒不是重点,因此在临床应用时,这五味药要加减,一般情况下附子、干姜、川椒我都不用,只用桂枝、细辛温通一下阳气就可以了,如果下利比较重,就用干姜。仍用人参、当归调补气血。所以临床上见到的厥阴病上热下寒证时完全可以用乌梅丸,只不过要调整寒热药物的比例,大思路不要变。
下面举个例子,说实在话,对这个病例,我一开始也走了弯路。这是我们学校实验室的一位老主任,拼命三郎,工作起来不要命,冠心病非常严重,心绞痛经常发作,打吊瓶缓解后又接着工作,她偶尔也吃一些活血化瘀、通络止痛的中成药,但常吃常犯,效果不好。她退休以后,因为频发心绞痛来找我,自述不但心绞痛常犯,而且感觉像第二个更年期来了,阵发性的上半身燥热出汗,膝盖以下寒冷如冰,腿上穿着用狗皮做的腿套也不起作用,常常是下半夜就冻醒了。当时我对她说这个上边热下边寒不是很大的病,而冠心病心绞痛才是最主要的,因此一开始我就把治疗的重点放在了心绞痛上,没有重视上热下寒,用了一张大家常用的活血化瘀、通脉止痛的方子。吃了大约6付,效果不明显,不仅上热下寒没有解决,心绞痛仍然常犯,于是我感觉到辨证思路有问题了,复诊时就把辨治的重点放在了上热下寒。厥阴病上热下寒证常见于老年人,青年人很少见,这与白头翁汤证、当归四逆汤证不一样。寒热往来或上热下寒再往下发展就是厥热往来,厥热往来常见于六七十岁的老人,如果一直厥下去回不来,就会亡阴亡阳而死。我将其诊断为厥阴病以后,马上就想到了乌梅丸,这时根本不再管她的心绞痛,而基本上用乌梅丸的原方。服药十几付,不仅上热下寒明显减轻,心绞痛也有了明显好转,前后用乌梅丸加减的汤剂吃了两个多月,上热下寒的症状消失,心绞痛也没有再发,患者自觉体力也有明显改善。
这个病例给我们的启示是:治心心病不愈,活血绞痛不止,问题在哪儿?就是辨证思维出了问题,没有别的。
第一,中医诊治冠心病,不应只着眼于活血化瘀。活血化瘀法的提出对临床辨治冠心病做出了很大贡献,在全国推广开来以后,大家都用活血化瘀法。从西医的角度讲,冠状动脉粥样硬化,血液不流通,从中医的角度上讲“不通则痛”,从中医到西医都讲得通,所以冠心病用活血化瘀法在全国一下子就成了常规思维、惯性思维,然后发展成线性思维,等到发展到线性思维,就离中医越来越远,离西医越来越近,这就很成问题了。我们山东中医药大学有八大元老,其中周次清教授是山东中医治疗心血管疾病的第一人,周老在世时我曾前后带两个患冠心病的朋友找他看病,第一个病人开的是六君子汤加减,第二个病人是女病人,开的是柴胡疏肝散加减。看完第二个病人我向他请教,他讲了一番道理让我很受启发,他说:“我们现在的临床大夫只要见到冠心病就千篇一律的活血化瘀、通络止痛,不是说这个方法不好,而是说这种方法不可能适宜所有的冠心病。你前面的那个病人我不记得了,既然开的是香砂六君子就说明他是中气不足而导致心绞痛频繁发作,把中气补上去,脾胃调整好了,他的心绞痛就会明显减轻。刚来的这个女病人,一生气就犯病,这是肝气郁结导致的,疏肝就可以了,所以治冠心病不要只盯着心。”周老的话真是让我大开眼界。
第二,厥阴亦属心包络,乌梅丸亦为治心病之方。有学生在门诊上问我:“老师,乌梅丸不是治疗厥阴病吗?那怎么还能治疗冠心病呢?”我说厥阴不仅包括足厥阴肝,还包括手厥阴心包络,乌梅丸当然能治疗心脏病。
4、厥阴寒呕证
最后要谈的就是吴茱萸汤证。吴茱萸汤在《伤寒论》有三见:第一条在阳明病篇,主治阳明病本证中的阳明中寒证,张仲景的意思是告诉你阳明病以热证为主是事实,但在辨证思维上不能僵化,要一分为二,阳明病还有寒证,这就是张仲景在阳明病篇设立一条吴茱萸汤证的原因,让你全面的看待阳明病;第二条是在少阴病篇,是作为少阴病的类似证出现的,是为了和四逆汤证相鉴别,是类似证而不是少阴病,当然这个有争论;第三条就是厥阴病篇的这段条文:“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”(378条)是作为厥阴病本证提出来的。大家一定要重视头痛这个症,前面两条原文张仲景反复提到呕吐、下利、手足厥冷,而不讲头痛,到了厥阴病篇却偏偏讲头痛,就得琢磨这是什么意思?张仲景为什么这么写?把这个头痛琢磨清楚了,就会知道这是厥阴病本证,因为阴经不走头,但有一个例外,在阴经中只有厥阴经与督脉会于巅顶百会,正因为如此,厥阴病肝经寒气循经上逆就会有巅顶头痛,因此除了“干呕,吐涎沫”这个主症之外又补充了一个头痛。这段条文虽然没有加上“厥阴病”三个字,但确实是厥阴病本证,再加上方中吴茱萸是君药,它本身就归肝经。所以吴茱萸汤第一温厥阴,第二温阳明,它是阳明病寒证和厥阴病寒证的代表方。只是《方剂学》把它放到温中散寒剂中,所以大家都认为吴茱萸汤只治疗中焦寒证。其实肝也在中焦,过去教材讲肝在下焦,现在改过来了,我们中医肝什么时候长下焦去了?但我们大学教材就是这样写的,《中医基础理论》教材在五版之前全是这样写的,不信大家可以回去看看,所以不能盲目迷信教材。
吴茱萸汤方中,吴茱萸温肝散寒、降浊止呕,生姜温散寒气、和胃止呕,人参、大枣补虚以强运化,使寒浊无从内生。温、降、补是吴茱萸汤的三大功能,而降是它的特色。
这里举个病例,也是一个误治的例子。患者是50多岁的妇女,患高血压。这个病人是“铁杆中医病号”,不吃西药,只信中医,但是她血压非常高,最高时收缩压达到220mmHg,血压升高以后就眩晕,严重呕吐。这个病人病历很厚,前面用过的方子很多,换了很多大夫,吃的药有几十付,不是天麻钩藤饮,就是镇肝熄风汤,全都诊断为肝阳上亢。但我当时看这个病人全身上下没有一点阳热之象,舌质淡,舌苔白,手足冷,脉沉弱,但是前面的医生就是给她诊断为肝阳上亢,不诊断为肝阳上亢能给她开天麻钩藤饮吗?为什么临床上会犯这种低级错误呢?就是因为把西医的高血压和中医的肝阳上亢划等号了。我给他用的是吴茱萸汤,病人吃了6付药,血压没怎么降,但是头不那么晕了,走路时也感觉脚底下踩实了,用了20多付药以后血压降了下去。
本案例的辨证思维启示:高血压不可等同于肝阳上亢。这就是中西医结合带来的弊病,中西医结合我不反对,我的基本观点是两句话八个字:第一句话是“立足中医”,这是立场问题,干什么得吆喝什么,你干的是中医,就要立足于中医;第二句话是“为我所用”,也就是拿来主义,所有的东西包括西医的东西都要拿过来为发展中医所用。我认为这个立场还是正确的,我们现在因为中西医结合带来了很大的副作用,把我们的临床辨证思维全给搞乱了。
我总结了现在中医的“三乱”:第一,理论混乱;第二,临床混乱;第三,科研混乱。举个例子,现在中医院的病房病历都是中西医结合大病历,西医的一套,再加上中医的望闻问切,最后是中西医诊断。有一次我到我们附属医院检查病历,病号是淋巴细胞增多型白血病,属血癌的一种,我主要看中医辨证这部分。这个病人按中医辨证属于湿热,病历上的病机分析写的是“湿热内蕴故生淋巴细胞”,当时我就把写病历的大夫叫了过来:“你给我说说看,湿热内蕴怎么生的淋巴细胞?你身上的淋巴细胞都是湿热内蕴生出来的吗?这个病人多亏是湿热内蕴,他要是气血两虚,你是不是也说气血两虚故生淋巴细胞?”所以说中西医结合不仅带来很多困惑,并且闹出很多笑话,这个问题很严重。
我不反对中西医结合,我们可以把很多西医的东西拿过来为我所用。我举一个例子,目前我国有乙型肝炎病毒携带者一个多亿,有乙型肝炎患者三千多万,西医对于乙肝这个病很头痛,中医也很头痛,因为它反复发作最难调理。乙肝对我们中医来讲有一个最大的问题就是无证可辨,我们中医是通过望闻问切司外而揣内,通过外面的症状、体征推测内在的病机,如果外面一点症状都没有,从中医来说就是“平人”。但我们大家知道乙型肝炎临床症状极其轻微,有的人根本不知道自己生病,西医根据生化检查、B超这些现代诊查手段能够明确诊断,那我们中医怎么办?病人带着化验单来看病,检查发现有乙肝,问一下饮食、大小便都正常,也没有乏力,肝区也没有不舒服,这要怎么看?用传统的辨证论治思维没有办法的,因为病人没有症状、体征,但是还必须得看。我让我的研究生做了一个课题,专门研究乙肝无证可辨的问题,研究中医如何切入?这是现代病给我们中医提出来的新课题。后来我的研究生总结出6个诊断标准,其中一项就是西医的生化检查。为什么不能拿过来?这些是现代物理学、现代化学等现代科技的东西,西医学可以用,我们中医为什么就不能拿过来用呢?所以中西医结合没有错,但是立场、思维绝不能错,否则走到最后就成了以西代中,把中医的好东西都丢掉了,变得不伦不类、非牛非马,这是非常遗憾的。
讲座基本上结束了,最后我还想问几个问题,大家一起来思考。有人说西医是“头痛治头,脚痛治脚”,中医是辨证论治,我说不对,中医有时也“头痛治头,脚痛治脚”,中医也有不辨证论治的时候,你说对不对?这是第一个问题。

第二个问题,《内经》讲“司外揣内”,《中医诊断学》也讲中医的辨证论治思维最主要的就是司外而揣内,通过四诊收集症状体征推测内里的变化,我说不全面,我们中医还有司内而揣外,你说对不对?第三个问题,《内经》讲“虚则补之”,我说不全面,我们中医还有“不虚而补”,你说对不对?不虚为什么要补?补什么?和《内经》的“虚则补之”是什么关系?
所以我们学的都不全面,我们对中医的理解,对中医知识结构的掌握和理解,还有待于继续努力。如果学好《伤寒论》,上面的三个问题就都能够解决,张仲景在《伤寒论》中通过方证、条文把答案都告诉你了。今天只把问题提出来,时间关系就不讲了。
最后,希望今天在座的各位,包括我在内,要用心读伤寒,不要用嘴读伤寒,大家共同努力,学好张仲景,用好《伤寒论》,为中医的发展做出自己的贡献。

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