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看《伤寒论》如何治疗瘙痒+周富明:皮肤瘙痒令人难耐?看这个中医疗法如何搞定它  

2017-01-29 22:03:10|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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看《伤寒论》如何治疗瘙痒


《伤寒论》中有三处提到瘙痒,机理各不相同。一为“以其不能得小汗”;二为“迟为无阳,不能作汗”;三为“无汗……以久虚故”,证机各异,但“不得汗”却同。于是我们可以得出结论:《伤寒论》将瘙痒之原因归于无汗。

第一处是《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少……一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”

李心机《伤寒论通释》解释为:太阳伤寒八九日,表邪将解,本当以小发汗之法,一疏即解。却失于发汗。病有向愈之机,而未顺势发泄,阳气怫郁在表。表邪欲解而不得,肌肤欲通而未通,邪扰肌肤,故痒。正邪交争已八九日之久,邪气微,正气也不盛。过汗则伤正,不汗则不能开启腠理、予邪以出路,治疗以桂枝麻黄各半汤小发其汗。验之临床,确有佳效。

笔者数年前以经方治疗皮肤病,曾治一七八岁男童,皮肤瘙痒数月,无疹,无余症,试开两服桂枝麻黄各半汤,隔数日,路遇其家人,言一剂即效,两剂瘙痒除。

第二处是“脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解,反发热者瘥迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。”

见于《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·卷三辨太阳病脉证并治下篇》,在该篇中紧随《伤寒论》第23条之后。两条相邻,均有“面赤身痒”,而证机却迥然不同。

关键在于脉象,23条脉是浮紧的,后来“脉微缓者,为欲愈”意为脉由浮紧变得略微缓和。而本条却是“脉浮而迟”。脉浮与脉迟并见之论还有一处,《伤寒论》第225条:“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”其“下利清谷”、“里寒”“(脉)迟”已经到了用四逆汤的程度,“表热”、“脉浮”只能是虚阳外越。反观此处之“脉浮而迟”、“面赤身痒”也可能是里阳虚甚、虚阳浮越于外,而不是肌表阳气怫郁。

此处之“不能作汗,其身必痒”,原因是“无阳”,即里阳虚,无力“加于阴”而作汗,浮阳扰动肌肤而痒。治疗时既要着眼于“汗”,更要注意到“无阳”,麻黄附子剂较为合拍。

笔者曾治疗一位慢性荨麻疹患者,脉象虽未体会到“浮而迟”,但证机却确为里阳虚寒,处以麻黄汤合麻黄附子细辛汤,患者得汗而愈。

需要指出的是此条不见于目前通行的《伤寒论》条文,录有“辨脉法”的版本在“辨脉法”中录有此条。这提示我们学习《伤寒论》时需要多个版本互参,有很多有价值的条文及字词在经过漫长的传承,及多次辑复后,会有所脱落、或杂陈于不重要的条文之间,但这些却可能正是临证之箴言。在谢观的《中国医学大词典》解释“痒”时收录了此条之“(脉)迟为无阳,不能作汗,其身必痒”。《古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门·无汗篇》中也录有此条,“经所谓脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒……皆阳虚而无汗者也。”

第三处是《伤寒论》第196条:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”

对于“身如虫行皮中状”为瘙痒之意,并无异议。而对于“久虚”则见解多有不同。有认为阳明反无汗是因为阴津久虚、作汗无源、邪热欲解而无从疏解故痒。

如《聂氏伤寒学》在此条后言“今反无汗,乃其人久虚,津血均亏,无以作汗”,治疗“当取益气生津,以充汗源,宣透郁热,以清阳明之法。”方取白虎加人参汤、栀子豉汤化裁,也有选用竹叶石膏汤与桂枝二越婢一汤加减的,思路大致相同。

而另外一些学者将“久虚”理解为阳气虚,作汗无力。如上文引过的《古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门·无汗篇》认为:“阳明病反无汗,其身如虫行皮中之状……阳虚而无汗者也。”选方亦截然不同,《太平圣惠方》此条后出方,“宜术附汤”。组成为:甘草(炒)二两,白术四两,附子(炮)一两半,方后明言“此药暖肌补中,助阳气。”

对于《伤寒论》第196条“久虚”的认识不同,选方不同,为我们临证选方拓宽了思路,而对于本条痒的核心机理的认识却没有分歧,即“无汗……久虚故。”《素问·阴阳别论》中将汗的机理归为“阳加于阴谓之汗”,无阴、无阳均不能作汗。广而言之,“久虚”可能是阴虚或阳虚,也可能是阴阳两虚,也可能是气虚、津亏,或气阴两亏。无论是什么不足,都可以导致“无汗”而“痒”,临证宜“机圆法活”,总以酿汗为要。

综上所述,《伤寒论》中论痒三条,一条讲肌腠不通而不得小汗,阳气怫郁在表故痒;一条讲阳虚较甚不能作汗,浮阳外扰肌肤而痒;一条讲久虚酿汗无力或无源,肌肤不得由汗而通却欲通,故痒。《内经》有言“知其要者,一言而终”,《伤寒论》中论瘙痒,“其要”即为“不得汗”,治疗目标则为“汗出而解”。

周富明:皮肤瘙痒令人难耐?看这个中医疗法如何搞定它

来源:《溺毒证治概要》(中国中医药出版社出版,周富明主编)


瘙痒又称风瘙痒,是一种无明显原发性皮肤损害而以瘙痒为主要症状的皮肤感觉异常的病证。皮肤瘙痒令人难耐,很多患者不断搔抓,引起抓痕,甚则引起血痂、色素沉着及苔藓样变化等继发皮肤损害,严重影响患者的身心健康。

一、脾虚湿蕴

主症:发病较缓,瘙痒,皮损微红,抓后可有糜烂及渗出,可伴鳞屑;伴纳少,腹胀,便溏,易疲乏,关节不利,舌淡胖,苔白腻,脉弦滑。

分析:肾阳衰微,先天不补后天,则脾失温养,终致脾肾衰惫,脾不运化水湿,湿浊内蕴,日久而成浊毒,壅滞三焦,因其不能从水道外排,则外溢肌肤,终致湿毒外溢肌肤,故见肌肤瘙痒;脾虚,则纳运无力,故见纳少;食入难消,食滞胃脘,故腹胀;脾虚不运则大便溏泻;脾虚,气血生化不足,精微不养四肢故而疲乏;舌淡胖,苔白腻,脉弦滑,均乃脾虚湿蕴之征。

治法:健脾利湿,止痒。

方剂:温脾汤合防己黄芪汤加味。

常用药物:生大黄、西党参、制附子、干姜、甘草、汉防己、黄芪、炒白术、车前草、猪苓、茯苓、紫荆皮、地肤子、白鲜皮等。

方解:方取温脾汤温补脾阳,此寓攻下湿浊之邪,取防己黄芪汤健脾益气、化水利湿。 方中黄芪、西党参、炒白术健脾益气,猪苓、茯苓、炒白术、车前草利水渗湿,制附子、干姜益气温阳,紫荆皮、地肤子、白鲜皮祛湿止痒,甘草调和诸药。全方具有健脾益气、祛湿止痒之功。

加减:若湿毒较重,伴关节肿胀不利,可加用土茯苓以解毒除湿,通利关节,若红肿且面广者可加用桑白皮,酌加大黄泻热利水,如大便溏薄者,易生大黄为制大黄,并加仙茅、肉桂以温脾阳,泄湿浊。

二、血虚肝旺

主症:一般老年人多见,病程较长,瘙痒,皮肤干燥,抓破后可少量脱屑,血痕累累;伴头晕眼花,失眠多梦,情绪起伏,可诱发及加重,舌红,苔薄,脉细数或弦数。

分析:年老患者,久病体虚,且脾肾衰惫,营血俱亏,气阴两虚,气血不足则易生风、生燥,而见瘙痒;气阴不足,体肤失养,故皮肤干燥,抓破后可少量脱屑,血痕累累;气血不足,心失所养而见失眠多梦,或见脏腑气机失调,且情志抑郁,烦恼焦虑,五志化火,肝火化热动风,亦发瘙痒,伴头晕眼花;若遇情绪起伏,可诱发及加重;舌红,苔薄,脉细数或弦数均是血虚肝旺之征。

治法:养血平肝,祛风止痒。

方剂:养血润肤饮加减。

常用药物:当归、熟地黄、黄芪、天冬、麦冬、桃仁泥、红花、升麻、黄芩、白蒺藜、荆芥、防风等。

方解:方中当归、熟地黄滋阴养血,与桃仁泥、红花相伍,养血活血而祛风润肤;白芍养阴柔肝,白蒺藜平肝补肾,善行血分,滋肾疏肝解郁,疏散肝经内热,止皮肤之痒;荆芥、防风祛风止痒;升麻升散,善治斑疹;黄芩清热宣散;天冬、麦冬养阴滋肾,润燥柔络。诸药合用,有平肝养血、滋肾轻清、活血润肤、祛风止痒之功。

加减:年老体弱者,重用黄芪、党参;瘙痒甚者,加全蝎、地骨皮;皮肤肥厚脱屑者,加阿胶、丹参;皮肤粗糙干燥者加乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕。

三、气血两虚

主症:病程久,反复发作,瘙痒明显,常伴肌肤甲错,鳞屑,时有心悸,面色?白,或伴气短懒言,倦怠乏力,舌淡,苔薄白,脉细弱或脉涩。

分析:溺毒日久,肾阳衰微,脾失温养,故而日久脾肾衰惫,且饮食摄入不足,脾不运化水谷精微,气血化生无源,终致气血两虚;血虚生风,风胜则燥,故见瘙痒发作;气为血帅,气虚则血行无力,气血瘀滞,气虚血瘀,且久病入络,久病必瘀,故而瘙痒明显,伴肌肤甲错,有鳞屑;气血两虚,故伴气短懒言,倦怠乏力;气血不荣于面,故见面色?白;气血不足,心失所养,故时有心悸;舌淡,苔薄白,脉细弱或脉涩均是气血两虚之征。

治法:益气养血,通络止痒。

方剂:桃红四物汤合当归饮子加减。

常用药物:桃仁、红花、当归、白芍、川芎、熟地黄、荆芥、防风、黄芪、白蒺藜、何首乌等。

方解:方中当归、白芍、熟地黄养血益阴,桃仁、红花、川芎活血行气通络,白蒺藜善行血分, 止皮肤之痒,五味子、何首乌滋肾养血,荆芥、防风祛风止痒。

加减:病程日久,迁延不愈者,加土茯苓、全蝎、蜈蚣;瘙痒明显者,加白鲜皮、乌梢蛇;肌肤甲错,鳞屑明显者,加三棱、莪术、水蛭。

四、风热血热

主症:多见于夏季发作,发病初期,瘙痒明显,遇热尤甚,抓后可有血痕甚至血痂,可伴心烦,口干,小便色黄,大便干结,舌质红,苔薄黄,脉浮数。

分析:年老患者,肾病日久,久病体虚,易受外邪侵袭,风为百病之长,外受风热之邪,皮毛受之,风邪走窜皮毛,气血运行不畅,故见肌肤瘙痒明显,遇热加重;热邪伤阴,阴液耗损,阴虚内热,内热与外热相合入血,肾阴亏虚,故小便色黄;心阴不足,心失所养故见心烦,口干,大便干结;舌质红,苔薄黄,脉浮数均是风热血热之征。

治法:疏风清热,凉血止痒。

方剂:消风散合四物汤加减。

常用药物:熟地黄、当归、生地黄、赤芍、川芎、蝉蜕、知母、苦参、荆芥、防风、苍术、牛蒡子、石膏、甘草等。

方解:方中荆芥、防风、蝉蜕、牛蒡子辛散透达、疏风散邪,使风去则痒止,配苍术加强祛风,当归、生地黄、熟地黄、川芎滋阴养血清热,知母合石膏,配赤芍清热泻火,是为热邪而用,苦参清热止痒。

加减:血热甚者,加牡丹皮、紫草、浮萍;风盛者加全蝎,僵蚕;夜间痒盛者加牡蛎、珍珠母。

五、湿毒浸淫

主症:皮肤瘙痒剧烈,伴抓痕,可出现肌肤甲错、斑块状糜烂,或伴关节酸痛,肿胀,下肢水肿、沉重。舌红,苔白腻,脉滑。

分析:溺毒日久,脾肾亏虚,脾不运化水湿,湿浊内蕴,日久而成浊毒,壅滞三焦,因其不能从水道外排,则外溢肌肤,终致湿毒外溢,浸淫肌肤,故见瘙痒,抓后可见斑块状糜烂;且气虚血瘀,瘀血阻滞,可伴见肌肤甲错、干燥、脱屑;湿毒泛溢肌肤,可见下肢水肿、沉重;湿毒积于关节,可见关节酸痛,肿胀;舌红,苔白腻,脉滑均乃湿毒浸淫之象。

治法:清利水湿,解毒通络。

方剂:萆薢渗湿汤加减。

常用药物:萆薢、薏苡仁、赤茯苓、黄柏、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。

方解:方中萆薢、薏苡仁、赤茯苓、泽泻清利水湿,解除下焦壅滞;牡丹皮清热活血,配合通草以利湿通络;滑石、黄柏清热除湿。

加减:伴关节肿痛明显者,加羌活、独活、秦艽、忍冬藤;瘙痒剧烈者,加白鲜皮、地肤子。

六、湿热内蕴

主症:皮肤瘙痒不止,抓破后滋水淋漓,伴口干口苦,胸胁闷胀,纳谷不香,小便黄赤,大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦数。

分析:饮食不节,过食辛辣、油腻、 酒类,损伤脾胃,故湿浊内生,脾喜燥恶湿,脾受湿困,且溺毒日久,肾阳衰微,蕴久化热,化热生风,内不得疏泄,外不得透达,湿热蕴阻郁于肌肤腠理而发瘙痒不止,抓破后滋水淋漓;湿热阻滞气机,气机郁滞,肝失疏泄,故伴见口干口苦,胸胁闷胀;湿热困脾,故见纳谷不香;脾气虚而推动无力,故大便秘结;湿热扰肾,肾阴耗损,故见小便黄赤;舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦数,均乃湿热内蕴之征。

治法:清热利湿止痒。

方剂:龙胆泻肝汤加减。

常用药物:龙胆、黄芩、栀子、泽泻、通草、泽泻、当归、生地黄、柴胡、车前子、甘草等。

方解:方中龙胆利肝经湿热,泻火除湿,栀子合黄芩燥湿清热泻火,湿热的主要出路乃从水道而去,从膀胱渗泄,故方中泽泻、通草、车前子导湿热而出水道,湿热从水道而去,阴血随之消耗,故生地黄、当归养血滋阴,使邪去而阴血不伤,柴胡舒畅肝胆之气。

加减:伴瘙痒剧烈者加白鲜皮、刺蒺藜;大便秘结者加大黄。胸胁闷胀者加香附、郁金。

病 案

张某,女, 71 岁, 2015 年 6 月 10 日在我科住院。

诊断:慢性肾衰竭(CKD5 期),肾性贫血,肾性高血压,肺部结节性质待定,胸腔积液。 2015 年 6 月 15 日,肝肾功能提示: BUN 19.11mmol/L, SCr 570?mol/L, Alb 32.2g/L, GLU 4.2mmol/L, P 1.24mmol/L。 血常规示: Hb 73g/L。刻下:患者时感瘙痒,并反复发作,伴纳差,神疲乏力,气短懒言,面色少华,肌肤甲错,舌淡,苔薄白,脉细。证属气血两虚,系气血亏虚,血虚生风,风胜则燥,故见瘙痒明显;治宜益气养血,通络止痒。

处方: 黄芪 30g,制何首乌 15g,当归、白芍、川芎、熟地黄、炒蒺藜、苦参、白鲜皮、酒乌梢蛇、灯盏花各10g,甘草、桃仁、防风各 6g。服药 10 剂,自觉瘙痒明显缓解,乏力好转,胃纳增。

按:本案例患者系溺毒病程日久,肾阳衰微,肾病及脾,脾失温养,加之纳差日久,饮食摄入不足,脾失运化,气血化生无源,终致气血两虚;进而血虚生风,风胜则燥,故而出现瘙痒明显,纳差乏力,面色?白、少华等诸症。治宜益气养血,通络止痒。方取桃红四物汤合当归饮子加减,当归、白芍、熟地黄养血益阴,桃仁、灯盏花、川芎活血行气通络,五味子、制何首乌滋肾养血;炒蒺藜善行血分,止皮肤之痒,白鲜皮、苦参、防风祛风止痒,甘草调和诸药。全方共奏益气补血活血、祛风通络止痒之功。■


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