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漫谈经方之表证与表里兼证  

2017-01-27 02:30:01|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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漫谈经方之表证与表里兼证 (转载)

发表者:赵东奇 548人已访问

安徽省郎溪县中医院  温兴韬

表证是中医特有的病理概念,在中医的诊疗体系中有着极为重要的意义。不仅仅是感冒类的疾病有表证,在很多内伤杂病中常常兼有表证。表里兼证在临床上比比皆是,故重视表证与表里兼证的辨别,对提高临床疗效极为重要。

现行中医内科学,虽然有感冒一节,但总体上说,对于表证的重视严重不足。临床所见的各科疾病,如心脑血管疾病、呼吸、消化、内分泌科疾病,甚至骨科、妇科疾病,其中不少是由表证失治误治而成,这些疾病往往兼有表证。表证不除,治疗难以获效,造成疾病缠绵难愈。从表证入手,常可收到事半功倍的效果,所以有效的解除表证是治疗疾病的重要环节。

八七年,我在母校学习《伤寒论》时,曾对其中的表里兼证作了分析总结,写了篇《表里兼证纵横谈》,参加了我校第二届学生学说研讨会,获得优秀论文。(后将此文修改,改名为“表里兼证治则探讨”发表在河北中医杂志)此后我在学习及临床的过程中,时常留心表证及表里兼证 。九二年春,一年近六旬的老人,因顽固性腹泻十一年来诊。多年来大便如鹜溏,极度消瘦。 问诊得知患者自幼患湿疹,下半身满是湿疹,在十一年前突然消失,随后出现腹泻,历经中西医久治不效。此刻,我突然想到,实习时曾在《岳美中医案集》里见的一则慢性肾炎案。患者以前患慢性湿疹,八年前湿疹突然消失,随后患肾炎,久治不效。岳老认为是湿毒内陷,用麻黄连翘赤小豆汤清热化湿透表,很快痊愈。我仿此法,用此方合茵陈五苓散加减,五剂获效,二十剂而愈,在当时产生了不小的轰动。

那时渐渐对表证有所重视,但对经方及表证的总体认识还很肤浅,对很多疾病的治疗效果并不满意。如早年治疗肩周炎疗效不佳,面对那些非常信赖自己的患者,真的是尴尬而无奈。特别是对历代经方大家的某些特殊医案难以理解,如宋许叔微用麻黄汤治疗咯血、李士材用桂枝汤治疗伤寒谵语狂笑,舒弛远用麻黄汤治疗难产、丁甘仁用桂枝汤治疗背疽。直到九五年到南京进修,有幸随恩师黄煌教授系统学习经方,才对表证有了更加深刻的认识体会,临床疗效亦有了质的变化。古代经方大家的这些医案真的是匠心独运妙不可言,但若能真正领会经方思维亦不难理解。

很多急慢性疾病,如能从表证入手或兼顾到表证,往往会收到事半功倍的效果。一患者头痛二十余年,虽盛夏头部不可吹风,而胸腹以下可以吹风,结合其舌脉,投以桂枝汤加味半月而愈。一患者泪囊炎多年,甚为痛苦,观其眼角多秽似热证,但其诉两脚恶风,往往盛夏喜穿棉鞋,投桂枝汤加味而愈。一患者发热寒颤身痛喘息,检查为大量胸腔积液。管床的医生原准备予以抽胸水,但因其寒颤而罢。观其有恶风、汗出、心悸、颈僵等症,用桂枝加葛根汤合葶苈大枣泻肺汤三剂,病情逐日改善,随后复查胸水消失。弄的那位西医内科主任惊呼:“水哪去了?水哪去了?”原本对中医不屑一顾,妄言两年之内要消灭中医的人,后来居然比中医更痴迷中医。一患者左胸胁疼痛数日,难以俯仰,外院查为“中等量胸腔积液”,嘱其准备一万元住院抽胸水。我观其有明显的表证,建议先服中药。据其脉证投以柴胡桂枝汤加枳实等,一剂疼痛减半,三剂诸症若失,费用不过几十元。多例慢性胃病患者,因见其脘部有恶风而投以桂枝汤加味获效。对很多肩周炎患者,但凡有肩部恶风者,投以桂枝汤加味,常常会有速效。古有漏肩风一说,说明古人已认识到肩周炎与风寒有关。

我在实习时即开始治疗痛风,但疗程均很长,一直找不到速效的方法。曾有一患者来诊,脚趾红肿热痛颇甚,一派热象,但细察其舌脉,似兼有表证,遂投以桂枝加大黄汤,不料却有非常之效。后以此方加减治疗多例痛风皆获速效。此案给我的启发很大,有些表证比较明显,而有些表证则较隐晦不易察觉。 临床可见很多心脑血管病人兼有表证,我常用续命汤 、葛根汤、厚朴七物汤等方加减治疗获得满意的疗效。

由于体质禀赋有别,感受外邪强弱不同,各人患病其反应状态不尽相同。有些人感受外邪,出现的外感症状很明显,易于发现及治疗。而有些人感受外邪,出现的症状比较轻微不典型,往往疏于治疗。就是这些容易被忽视的不太典型的表证长期潜伏体内迁延不愈,久而久之对机体产生不同程度的病理损害,每每遇到外感风寒便会诱发加重,我将之称为“原形毕露”。如一患者因胸痛咯血,检查有糖尿病、肺炎、疑似肺癌等。西医治疗不效,转来我处,初因未获其确证,疗效不满意。一次患感冒,症见恶风心悸汗出等,当即用桂枝汤加味,不想诸症霍然。很多骨关节病、颈椎病、心脑血管病、呼吸道疾病、鼻炎等无不与此有关。平时容易咳嗽、喷嚏、流涕、流泪等往往与表证有关。每每稍受凉即复发加重的慢性疾病,多半与表证迁延不愈有关。对舌苔黄但表面罩薄白苔者,多伴有表证。

清郭诚勳所著的《证治歌诀》,该书搜罗广博辞简理周,集先贤之精华,启后学之密钥 。其吐血篇有:“先论外因,孰为要领。”衄血篇有:“风寒壅甚,桂麻成法宜遵。”这本书有别于其它的内科方书,非常重视表证,对很多疾病的辨治均强调对表证的关注,给我的启发很大。

十年前,偶然得到梦寐以求的《范忠林六经辨证医案选》,让我对表证的认识运用有了全新的变化。书中随处可见用麻黄汤、桂枝汤治疗急慢性疑难病,进一步促进了我对表证的认识深度,大大改变了我的临床思维模式。其中有麻黄汤治疗慢性肝炎肝硬化等,这些都是以前闻所未闻,无法想象的事。这是促成我后来在临床上所以能想到用桂枝汤、麻黄汤治疗糖尿病、心脑血管病等获效的原因。

近年来本人用续命类方治疗中风,常常一剂知数剂已。在汉唐以前的方书中可见到大量的续命类方,可知在当时从外风治疗中风是常见的治疗方法。宋人许叔微云:“凡中风。用续命、排风、风引、竹沥渚汤及神精丹、茵芋酒之类,更加以灸.无不愈者。”唐人孙思邈更说:“据古法用大小续命二汤通治五脏偏枯贼风方……效如神。”可自金元以后,对中风的发病机理及治疗理念发生了根本性的变化,强调内风说,完全否定祛风方药在中风病的治疗作用。

几年前,当我在《经方随证运用法》中见到经方大家武简侯这句精辟之言:“表邪缩于内”时,立刻产生了非常强烈的共鸣,一语道破了表邪长期潜伏体内的病理状态。

当今空调、电扇、摩托车及冷饮的普及,很多人长期感受风寒之邪却不以为然,久而久之出现相应的病变。临证者对此如缺乏足够的认识,不能采取有效的措施,运用恰当的方药,病情将会缠绵难愈。

临床常见一些病人,体格壮实,大腹便便。当患有糖尿病、高血压、高血脂等病时,临床医生通常更多的关注其里症,恰恰是这些人往往兼有表证而不被人重视。因为这些人多半恶热贪凉,造成表邪长期潜伏体内。

整部《伤寒论》特别重视表证,用了大量的篇幅论述表证及表里兼证。其第一条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”开宗明义道出了太阳表证的基本脉证,并由此循序渐进,由表入里,详述了表证、里证、表里兼证的种种典型与不典型的脉证。详述了表证的鉴别方法,如56条“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。”李士才对此条有非常深刻的理解,曾遇一患者谵语狂笑,众议以承气汤下,李观其小便清,遂力排众议用桂枝汤而愈。

需要注意的是表证并非太阳病所独有,在其后的各病中大多均有表证及表里兼证。《金匮要略》虽是论述杂病的治疗,亦随处可见表证及表里兼证。在大论中,通常是先解表后治里,或表里同解,偶有特殊情况,需先治里后解表。如91条:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”及104条“伤寒十三日,不解,……先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”论中反复提到的外证即是表证,并强调治疗外证的重要性。

对于表证的脉象,通常以浮脉为主,但偶有沉脉,如62条新加汤证及301条麻黄细辛附子汤证等。解表的方药不只是麻黄柴桂等方,姜附类方亦可用于治疗表证。如92条: “病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。四逆汤方。”

学习运用经方所以要特别重视表证及表里兼证,是因为这些在临床上不仅很常见且在治疗预后上很重要。若能将大论中的表证、表里兼证熟练掌握,对学习运用经方提高临床疗效可谓思过半矣!

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