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日志

 
 

刘志龙老师讲解理中汤+理中丸加减治疗痞满+理中丸与理阴煎 +理中丸加减治疗“寒中”  

2017-01-27 01:53:28|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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刘志龙老师讲解理中汤
理中丸
【组成】人参 白术 甘草炙 干姜各三两 【方歌】理中白术与人参,干姜炙草四药亲。脾阳虚衰寒湿甚,腹满吐利脉迟沉。【功用】温中祛寒,健脾益气。【主治】太阴病呕吐下利,腹满而痛,饮食不下,口水多,喜唾,脉沉迟无力者。

[方解]. 理中丸是治疗脾胃虚寒的主方。方中以干姜温运中焦,祛散寒邪,恢复脾阳;以人参补气健脾,振奋脾胃;以白术健脾燥湿;以炙甘草调和诸药而兼补脾和中。也可以这样解:人参、甘草和阴;白术、干姜和阳,阴阳相和,则各症自愈。

【方证要点】
1、脾阳不运证:以心下痞硬,有痛,小便不利为辨证要点。主要症状为腹胀满,食不下,时腹自痛,呕吐,下利清稀,舌苔白,脉沉迟。
2、常用于急慢性肠胃炎、胃弱、胃迟缓症、胃下垂症、胃扩张症、胃液分泌过多症、胃溃疡、恶阻、蛔虫症、下利、肾萎缩、肋间神经痛、心脏病、霍乱样吐泻、流涎症、喘息、肩痛、五十肩、糖尿病、吐血、咯血、肠出血、痔出血、子宫出血、带下、过敏性、鼻炎等属于脾胃虚寒,中气失守者。若脉微肢厥加炮附子,为附子理中丸;有表证,加桂枝为桂枝人参汤。
3、体质要求:肤色暗无光泽,精神较萎靡,畏寒,无渴感,唾、涕、尿、胃酸等分泌物清稀量多,腹胀,大便清稀不臭,舌体胖大,舌苔水滑,脉沉者。

人参,味甘、微苦,性微温,能够大补元气,入脾、肺、心、肾经。有健脾益肺,宁心益智,养血生津的功效;主治大病、久病、失血、脱液所致元气欲脱,神疲脉微;脾气不足之食少倦怠,呕吐泄泻;肺气虚弱之气短喘促,咳嗽无力;心气虚衰之失眠多梦,惊悸健忘,体虚多汗;津亏之口渴,消渴;血虚之萎黄,眩晕;肾虚阳萎,尿频,气虚外感。
人属土,《内经》里面讲,人是倮虫,是土气的一个动物。全身都属土,人体五脏六腑,虽然说各有各的气,但是本身都属于土气。所以《四圣心源》讲一气周流,讲土气,来源于中土,也是这个意思,所以补益中土之气,用人参。因为人参与土气接近。
干姜专门入中土,它的颜色是黄的,形状是圆的,都是入中土的一些象,干姜是专门温运中土最好的一味药。《伤寒论》113方,用姜方有59,其中干姜有22。干姜味辛气温,能令外不敢入;性守不走,能令内不敢出,重在一个“守”字。生姜功在横散,长于发汗解表止呕,散阴以畅阳。干姜可代生姜,生姜不可代干姜。呕者多用生姜,间亦用干姜。咳则必用干姜,不得用生姜。调中可混用生姜与干姜,但解外不可混用。干姜之治呕为兼及他证,而用生姜则专治呕。
白术,苦、甘,温。归脾、胃经。健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎。白术的燥湿作用很强,可促进身体各组织内水分的吸收,如吸收肠胃组织的水分,所以可以治疗泄泻;吸收呼吸道内的水分,可以化痰;吸收关节中的水分,可以治疗风湿、类风湿关节炎疼痛;吸收皮肤中的水分,可以止汗等。临床使用的白术有生白术、炒白术、焦白术三种。生白术偏于燥湿,炒白术偏于健脾,焦白术偏于收涩。
中医取类比象白色入肺经,敛降,而苍青色属木,升发,所以从这两点说,在术的基本作用上,白术、苍术这两种药物产生出一升一降的差别,苍术比较燥烈一些,白术温润一些,因为白术质地汁液浓稠一些。中焦寒湿雍滞的话,不用白术而用苍术;中焦禀赋不足,考虑用白术,白术可以养脾津,苍术偏于振脾阳。
【原文】
1、霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)2、大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。(396)
3、胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。(《金匮要略》第九篇)

少阴病与太阴病,皆属于里阴证,不同之处在于少阴之正气虚衰程度明显严重于太阴,所以少阴篇多见死证。若以脏腑功能解释,太阴大致属于脾阳虚,少阴大致属于肾阳虚。但如甘草干姜汤方证当属太阴,能温脾阳,但因其能治肺痿,难道不能温肺吗?可见,太阴病,实质不仅限于脾虚证,也包括了诸如心虚、肺虚等脏腑的虚证。仅把太阴局限于脾(阳)虚是远远不够的。
黄煌教授思路:理中汤是治疗消化系统虚寒性病症的代表方。这种虚寒性疾病,其特征就是消化液分泌亢进但吸收功能却低下。在上可见口腔唾液分泌增多,成人可为多唾,小儿可为流涎。此症也可继发于口腔溃疡。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛,嗳气吐酸。在下则肠液分泌增多而有泄泻。
本方证痛不如大小建中,胀不如大小承气,痞不如诸泻心汤。同为主利,五苓散证有小便不利、口渴,本方证则小便清长而口不渴。

本方也可治疗上有口疮下有腹泻,也当与甘草泻心汤证相鉴别。彼方也有人参、干姜、甘草,但更有黄连、黄芩、半夏,证以痞为多见,且口疮也多色红,疮口分泌物多色黄,伴口苦心烦不安。本方证则纯寒无热,不难鉴别。
类方
1: 甘草干姜汤。甘草干姜汤就是甘草和干姜组成的方子。但甘草必须蜜炙,干姜必须炮黑,甘草的剂量应大于干姜一倍之上。此方《伤寒论》治疗误发少阴之汗,而手足厥冷之证;在《金医要略》则治疗肺痿吐涎沫,不渴,遗尿,小便频数,头目眩晕,而多涎唾之证。总的来说,此方温肺、脾两太阴之寒,达阳气、行津液为其所专。

类方2:小建中汤。 理中汤、小建中汤均可治疗脾阳虚弱证候。 理中汤(丸)具有温中祛寒,补益脾胃之功,用于治疗脾阳不足,脾胃升降失常之证,证虽有腹痛,但以腹泻为主; 小建中汤则功在温中健脾,调和气血,用于治疗脾阳不足,气血不和之证,证以腹中痛为主,兼见虚怯少气,面色无华等。

类方3:厚朴生姜半夏甘草人参汤。 理中汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤亦均可治疗脾阳虚弱证候。 理中汤如上述;而厚朴生姜半夏甘草人参汤则用于治疗以腹胀满为主证之脾阳虚,运化失职,气滞于腹之证,故其有健脾温运,宽中除满之功。

类方4:四逆汤。 理中汤与四逆汤均具有温阳之功,但理中重在温脾阳,而四逆则重在温肾回阳。故二者宜于区分。但在临床上二者又有“四逆辈”之用,其义则在于前者扶土以生火,后者益火以补土,相互补充,互为调节,达到相辅相成之功

类方5:黄元御的黄芽汤。 黄芽汤组成:人参三钱,炙甘草二钱,茯苓二,干姜二钱。 中气之治,崇阳补火,则宜参、姜,培土泻水,则宜甘、苓。用药是从两方面来用的。一个是扶助正气,一个是渗泻湿气。茯苓性平,气淡,淡渗利湿,中土虚的时候,湿气比较盛,把湿气渗利一下,引湿气外出。这样,正气得补,湿气得去。中土得以斡旋,升降能够自如,那么中焦就动起来,转起来了。黄元御自己解释:“泻水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣。”

类方6: 桂技人参汤即理中汤加桂枝。此方治疗太阳病的外证未除,而大便利下不止,心下痞硬,表里不解的‘协热利”证。《伤寒论》中的协热利有两种情况,一是表里皆热的葛根芩连汤证,二是表里皆寒的桂枝人参汤证。两者虽皆名“协热利”,但有寒、热的不同。临证之时,务须注意寒热病情,不得混淆。

【可参】黎小裕的师傅,唐医易先生临床扩展运用经验:
(1)咳嗽:这里是指素有脾胃虚弱之人的咳嗽,证见咽痒而咳乏痰,胃纳差或胃脘疼痛、腹痛,大便溏薄或小便清长,脉迟缓细弱者,本方加大干姜量可愈。
(2)口涎沫过多:口涎沫过多是脾虚不能散布水津,水津循脾脉上溢于口中,故涎沫多。用本方加大白术量,振奋脾阳。脾阳振则水津可四布,不再上溢而愈。
(3)肠痈:这里肠痈是指现代医学的慢性阑尾炎。祖国医学认为,久病则虚。大肠为阳明,本方为太阴主方,但阳明与太阴互为表里,前人有“实则阳明,虚则太阴”之说。若症见右下腹隐痛,时好时坏,按之局部有硬块者,用本方加丹皮、桃仁治之。
(4)手心发痒或脱皮:手心发痒或脱皮,是风湿之邪为患,脾恶湿又主四肢,今湿邪困脾阳不能充于四末,湿与风合则发痒脱皮。可用本方去白术用苍术加防风治之。
(5)带下过多:这里是指白色之带下(其它各色带下不属此范围)。此是湿邪为患,脾主湿,湿困脾不能散精,湿邪下注而为白带。临床见带下量多清稀,无异味者,用本方加大白术量,再加茯苓治之。(6)单腹胀:这里所指的单腹胀是气为病,腹里中空无物,而胀在小腹者,用本方去白术之壅滞,加肉桂、附子以温化下焦,使气机疏通,则腹胀可消。
(7)阴挺:现代医学称“子宫脱垂”。是中气下陷之故,中气即脾气,用本方补中气,再加肉桂以温肾阳。脾气得补而能举,肾阳得温而能升,脱垂之症可愈。

袁文斐医案:王某某,男性,3 9岁,初诊于1 94 9年2月11日。病者腹泻已逾一年,经常肠鸣,大便稀溏,日下八九次,食欲欠佳,完谷不化,曾经数十医诊治而不效。予诊时,患者面色苍白无华,精神疲乏,腹部稍胀而喜按,舌苔浮有一层黄色厚腻物,脉细迟。此是脾虚泄泻,法宜补中益土,方用理中汤:人参9克,炒白术9克,黑干姜7.5克,炙甘草6克。连服6剂,病情大有好转,继服6剂,药尽即瘥。 按语:脾主运化,胃主腐熟。脾胃阳虚,则釜薪无焰,水反为湿,谷反为滞,下注肠道而令泄泻。理中汤正为中焦虚寒,脾虚湿停而设,故投之即效。

俞长荣医案:黄某,女三十五岁。患水肿病新瘥,面部仍有轻微浮肿,面色淡黄,唇色不荣。近日胃脘作痛,绵绵不休,口中干燥,大便三日未通。脉象沉涩,舌白而干。我拟理中汤一剂,方用:党参12克,白术9克,干姜6克,炙草9克。 门人问:口燥便秘而用理中汤,岂不怕使燥结更甚吗?我说:此证乃脾虚中阳不振,运化失司,水津不布。津液不上输,故口燥舌干;不下行,故大便秘。是太阴里虚寒,而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休,腹无鞭结,不拒按,是虚痛。故用理中汤温中健脾,使脾阳振奋,津液得行,所有症状即可解除。次日复诊,大便已通,口舌转润,胃脘痛随之而减,遂与六君子汤以善其后。 按语:(原按)本例口燥便秘而用理中汤,是根据“塞因塞用”,反治法原理。诊断关键在于分析病因、病情,辨别属寒属热、属虚属实。属虚寒者,才可用本方;属实热者,即当考虑用承气汤。所谓“差之毫厘,失之千里”,辨证论治岂容疏忽!

张景岳医案:倪孝廉者,年逾四旬,素以灯窗之劳,伤及脾气,头冒虚汗,手脚抖擞,唇舌淡白,脉沉缓无力。此属冲任虚寒,脾不统血,即拟固本止崩汤加减3剂(即理中汤干姜易炮姜,加黄芪、当归、祈艾、益母草,增强益气调经止血之力。患者服药3剂后,经血明显减少,其余诸证亦随之减轻,再服4剂,经血基本全止,改用归脾汤加减调理善后。 按语:脉证所现,乃中焦虚寒,脾不统血之象,故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者,在于缓燥烈而增止血之用。

陈楚豪医案:陈某某,女,36岁,1987年6月2日诊。昨天下午始出现腹胀满,轻微阵痛。全身起疙瘩块,此伏彼起,搔痒无度,夜难成眠。口苦燥,饥时腹反胀甚。证见:面淡白,痛苦病容,胸、腹、双臂、肘伸侧、腿、臀等处布满形状大小不一、高出皮肤的风疹块。精神萎靡,食欲不振,喜热饮。素健,无食物及药物过敏史。近日未进食虾、蟹、鱼等物。大便较硬,日一次,昨日至今未行,小便尚可。体温3 7~C,血压11 2/7 1毫米汞柱。腹部触诊,心肺听诊均无异常。舌淡红、苔薄腻微黄,脉沉弦细。诊为痦痞。证属上焦有热,中焦虚寒之寒热错杂证。治宜清上温中,寒热并用以燮理阴阳。拟理中汤加黄芩。 处方:党参15克,白术、黄芩各1O克,干姜5克,甘草9克。2剂。日1剂,水煎二次温服。药尽2剂,腹痛止,疹块全消,大便通畅,知饥欲食。遂停药。 按语:此病发于肌肤之间,脾主肌肉,肺主皮毛,脾肺同病。本案脉证为肺热脾寒所致,故用理中汤温中焦虚寒,加黄芩以清上焦肺热。

《刘渡舟伤寒临证指要》载一肝硬化腹水患者,病势告急,腿与阴囊皆肿,腹胀,大便日3、4次而不成形,面色晦暗,舌质反见红绛,齿上挂有血痕,脉沉。 疏方:附子12g、干姜12g、红人参12g、白术12g、炙甘草10g。针对门人问及病人舌色红绛、齿挂血痕,为阴虚有热之象,何以投大剂附子理中汤的疑问。 刘渡舟答曰:津变成水,水聚成灾,必然失其润濡之常,因而出现阴虚有热之假象。吾用附子理中汤,温脾肾以燠土,燥令行而胜湿寒,天开云散.气化得行。该患者服药7剂,症减,坚持温药化气利水,愈。

理中丸加减治疗痞满


      作者;高建忠 山西中医学院附属医院

  治疗中焦虚寒而兼有气滞者,《太平惠民和剂局方》中载有两方:一方是治中汤,即理中丸加青皮、陈皮;一方是枳实理中丸,即理中丸加枳实、茯苓。

  “治中汤:治脾胃不和,饮食减少,短气虚羸而复呕逆,霍乱吐泻,胸痹心痛,逆气短气,中满虚痞,膈塞不通,或大病瘥后,胸中有寒,时加咳唾,并宜服之。人参、甘草(炒)、干姜(炮)、白术(剉)、青皮(炒)、陈皮(洗,去白)各一两。上为粗末,每服三钱,水一盏半,煎至一中盏,去滓,稍热服,空心,食前。或霍乱后气虚,未禁热药者,尤宜服之。”

  “枳实理中丸:理中焦,除痞满,逐痰饮,止腹痛。大治伤寒结胸欲绝,心膈高起,实满作痛,手不得近。枳实(麸炒)一两、白术、人参(去芦)、甘草(炙)、白茯苓(去皮)、干姜(炮)各二两。右捣,罗为细末,炼蜜为丸,如鸡子黄大,每服一丸,热汤化下。连进二、三服,胸中豁然,不拘时候。”

  虚则气运无力,加之寒主收引,中焦虚寒之人,较易出现中焦气滞,多表现为脘腹部痞满。理中丸中人参之补、白术之运,合干姜之辛热通散气机,服之痞满自能消解。

  然中焦虚寒之人,也易出现食积、痰滞、肝脾不和等而表现为脘腹痞满,甚则波及胸胁出现痞胀,此时单用理中丸已力不胜任,需加理气、消滞、化痰等相应药物,如青皮、陈皮、枳实等,他如香附、炒槟榔、炒莱菔子等药也可随宜加用。

  倘在中焦虚寒、积滞基础上又有化热,则又宜参合连理丸法或合泻心法。

  治疗心下痞满的半夏泻心汤,倘加白术,即为理中与泻心合法。

理中丸与理阴煎 (转载)

发表者:赵东奇 12人已访问

    作者:高建忠 山西中医学院附属医院

  中华民族最基本的思维方式是乾坤思维,亦即阴阳思维。

  中医学的最基本思维方式也是阴阳思维。阴阳相随,不离不弃。有阴必有阳,有阳必有阴。无阴即无所谓阳,无阳也即无所谓阴。

  明代医家张景岳熟谙这种思维方式。《景岳全书·传忠录》:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有错?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。故证有阴阳,脉有阴阳,药有阴阳。”

  自然,张景岳在创制新方时,也时时用到了这种思维方式。

  理中丸治疗中寒而阳气不足者。那么,临床上有没有中寒而阴血不足者呢?以理推导,有阳气不足,必然也会有阴血不足。

  如中寒而阴血不足,该用什么方治疗?

  理中丸,以温润之熟地、当归,易方中温燥之人参、白术,即成了张景岳笔下的理阴煎。

  《景岳全书·新方八阵》理阴煎:“熟地三、五、七钱或一、二两,当归二、三钱或五、七钱,炙甘草一、二钱,干姜(炒黄色)一、二、三钱。或加肉桂一、二钱。水二盅,煎七、八分,热服。”“此理中汤之变方也。凡脾肾中虚等证,宜刚燥者,当用理中、六君之类;宜温润者,当用理阴、大营之类。欲知调补,当先察此。此方通治真阴虚弱,胀满呕哕,痰饮恶心,吐泻腹痛,妇人经迟阻滞等证。”

  《临证指南医案·痢》载一案:“某,脉沉微,下痢红紫黑,舌苔粉白,并不渴饮,此太阴脾营虚寒也。仿理阴煎。当归头、白芍、炮姜、炙草、茯苓、益智。”

  叶天士在此案中提到了“太阴脾营虚寒”,相对而言,我们可以把理中丸证看作“太阴脾气虚寒”。

  案中仿理阴煎,但不用熟地而用白芍,且加茯苓,较理阴煎原方灵动少滞。

  从理中丸到理阴煎,不但从组方思路上给我们一种全新的感觉。在实际应用中,也是对经方的一种补充和发展。

  熟地一药,明代的张景岳视其为至宝,而清代的陈修园却对其几乎是深恶痛绝。自然,以熟地为主药的理阴煎方也遭到了陈修园无情而尖刻的贬驳。

  陈修园在《景岳新方砭》中指出:“……景岳以庸耳俗目论药,不识刚柔燥湿之本。素喜柔润,故以归、地易人参、白术而改其名曰理阴煎。服之数剂则阴气内壅而为胀满,阴气上逆而为呕哕,阴水泛滥而为痰饮恶心,阴盛于中则上、下不交而吐泻,阴凝于内则阳不通而腹痛,阴盛于下则关元不暖而血滞经迟。不但不能治病,且以增病……吾不解庸医惯用此方,日误数人而仍不改辙者,岂尽天良之斫丧?抑亦惑于景岳夸大之言,归咎于病之深而莫救?不自知其术之谬而杀人也。” 

  依常理而讲,中医对一方、一药的运用,总宜按证而施,似乎完全可以统一、规范。但,“横看成岭侧成峰”,众医家对一方、一药的认识和运用往往并不完全相同。这种不同,以及在这种不同基础之上的争鸣,参与构成了丰富而多彩的中医学。

  平心而论,陈修园对理阴煎方的评说,有强词夺理之嫌。但笔者在读及此一段文字时,对应今日之临床,总觉有一种针砭时弊之感。

  也许和老百姓生活水平的提高、营养状况的改善有关,当今临床上需要用熟地大补的机会不是很多,至少在日常门诊病人中不多见。而误用、滥用熟地等阴柔滋补致阴气内壅、阴水泛溢者并不少见。陈修园此论,值得临证者品味。

    本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1882031897

理中丸加减治疗“寒中” (转载)

发表者:赵东奇 160人已访问

    作者:高建忠 山西中医学院附属医院

  在李东垣“内伤脾胃学说”中,有“初为热中,末传寒中”之说,李东垣对“热中”论述多而对“寒中”较少论述。

  罗天益在《卫生宝鉴》中载一案,用附子理中汤治疗“寒中”,可供参考。

  “真定府武德卿,年四十六岁。至元丙子三月间,因忧思劳役,饮食失节得病,肢体冷,口鼻气亦凉,额上冷汗出,时发昏愦,六脉如蛛丝……今德卿形证,乃阴盛阳虚,苦寒之剂,非所宜也。《内经》云:阴气有余为多汗身寒。又《阴阳应象论》云:阴盛则身寒汗出,身常清,数慄而寒,寒而厥。《调经篇》亦云:阴盛生内寒。岐伯曰:厥气上逆,寒气积于胸中而不泻。不泻则温气去,寒独留,故寒中。东垣解曰:此脾胃不足,劳役形体,中焦营气受病,末传寒中,惟宜补阳。遂以理中汤加黑附子,每服五钱,多用葱白煎羊肉汤,取清汁一大盏,调服之。至夕四肢渐温,汗出少,深夜再服。翌日精神出,六脉生,数服而愈。”

  证属内伤寒中,已至昏愦、冷汗、脉微之危重,方用附子理中汤,取其“补阳”,而非祛寒,每服仅五钱,且用葱白煎羊肉汤调服。“易水学派”治疗内伤手法,值得临证体会。

    本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1882031897

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