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直击金匮核心  

2017-01-19 01:37:34|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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直击金匮核心(上) (转载)

发表者:赵东奇 15人已访问

《脏腑经络先后病脉证第一》

一、治未病

1、未病先防:若人能养慎,不令邪风干忤经络;若五脏元真通畅,人即安和。房室……,服食……无犯王法……

2、有病早治:(邪)适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。

3、已病防变:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。

二、病因分类和特点

1、三因之说:邪入脏腑为内所因,邪在皮肤血脉为外所因,再是房室、金刃、虫兽所伤。

陈无择三因学说:六淫为外因,七情为内因,房室金刃为不内外因。

2、病因特点:风、寒、雾、湿、饮食致病各有不同。

三、人与自然相应的整体观

1、气候对人的影响:至而未至,未至而至,至而不去,至而太过。

2、四时色脉:春弦青、夏洪赤、秋浮白、冬沉黑。

四、诊病方法

1、望面色:色青为痛,色黑为劳、为水气,色黄为湿、为脾虚,色赤为热、为风,色白为亡血,色鲜明者有留饮。

2、闻声音:

3、察呼吸:

4、切脉:

五、治疗原则

1、先表后里的原则:

2、急则治标,缓则治本

3、先新病后旧病

4、审因论治

5、顺着病势的原则

《痉湿暍病脉证(治)第二 》

本篇论述痉湿暍三病,三病合篇是因为都与外邪有关

本篇与《伤寒论》“辨痉湿暍脉证第四”内容多重复,可互参

一、痉病: 以颈项强急、身体强直为主要临床表现

邪气有:风寒、湿热、燥热等,或误治伤津,或久患疮疡耗损阴血

症状: 病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。

脉象: 夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。

分类: 刚痉、柔痉、阳明痉证

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉;太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。痉为病,胸满口噤……

栝蒌桂枝汤:为桂枝汤变方,临床可加葛根、桑枝、稀签草等

葛根汤:亦为桂枝汤的变方,但加葛根、麻黄后,有麻黄汤之功效,发汗力强

大承气汤:治阳明痉证,但以温病学家的增液承气汤为好,即增液汤加大黄、芒硝。

二、湿病:

湿邪,六淫之一,分天之湿邪和地之湿邪,前者如雾露之邪,后者如居地潮湿。湿邪伤人多兼夹为患,如风湿、寒湿、风寒湿、湿热、风湿热等,多伤人肌表、聚于肌肉、流于关节。入脏腑则易伤脾胃。伤于上则清窍为之不通,伤于中则脾胃气机阻滞,伤于下则二便为之不利。伤于上则发其汗,但微微汗出为妙,伤于中则苦温燥湿,伤于下则淡渗利之。

风寒湿在表在上而表实——麻黄加术汤

风湿在表而表实——麻黄杏仁薏苡甘草汤

风湿在表而表虚——防己黄芪汤

风湿在表而兼阳虚——桂枝附子汤、白术附子汤

风湿在表而阳虚重者——甘草附子汤

头中寒湿——纳药鼻中

三、暍病:

暍病即伤暑,以少气脉虚为主症,但暑易夹湿,而使暑病变得极为复杂。

暑性本热,又多夹湿,暑易伤津耗气,湿易伤阳。故暑证临床多见阴津不足而且阳气虚弱。

暑热伤气伤津——白虎加人参汤

外感暑热,内停寒饮——一物瓜蒂汤

暑热内闭,外有风寒—— 新加香薷饮

暑热充斥内外——白虎汤、白虎加参汤、竹叶石膏汤

暑热伤气阴——王氏清暑益气汤

暑夹风寒湿,中焦不利——藿香正气散

暑夹湿,又伤气——东垣清暑益气汤

六暑歌(无名氏)

六暑最难辨认,第一口渴惑人,本是阴经症现,如何大渴思冰,喜冷喜热两无凭,还要医家见定,一起渴泻并见,却是真热来侵,先泻后渴是亡津,此等辨法最应。

阴暑通身厥冷,呕泻后渴转筋,舌滑冷汗脉微沉,腹痛诚难保命,或用吴萸汤救,或用理中汤平,莫因口渴治浚巡,放胆用之安静。

阳暑身热脉数,大渴大汗难安,上呕下泻腹中疼,舌燥唇红可辨,方用人参白虎,或用解毒黄连,大人小儿两安然,服后病痊便见。

寒暑感寒受暑,恶寒发热头疼,腹胀吐泻舌溶溶,藿香正气可用,呕泻心烦无汗,暑月发热身疼,初起即渴溺不通,香薷服之确中。

暑风两手搐溺,或兼口眼歪斜,或有呕泻或无耶,羌秦香薷饮下,若是暑痫锲苁,热伤营络堪嗟,肝风内动清营加,羚羊、丹、钩可籍。

暑湿大渴大汗,证原白虎相同,身重足寒试研穷,白虎加苍可颂。

暑厥脉虚自汗,卒然僵卧昏迷,口唇淡白谵语迟,男妇小儿无异,此由气虚受暑,法当清暑补脾,清暑益气汤为奇,人参益元亦取。

《百合狐惑阴阳毒病(脉)证治第三》

百合、狐惑、阴阳毒三病症状类似,都有神志症状,故合为一篇

一、百合病

 与神经症相类似。因以百合为主药治疗而得名。以精神恍惚不定、口苦、脉微数为特征

从症状分析,病位在心,心主神,故有许多神志症状。病性为阴液不足,虚热内扰。为热病之后,阴液已伤,余热未清

百脉一宗:宗为主,主全身血脉者,心也。心主神志,邪扰于心,轻则神乱,重则神昏,此为神乱,故——

口苦、小便赤、脉微数为心经有热。

百合地黄汤:百合病之初发者,病形如初,即症见第1条,不经吐、下、发汗,即未经误治。百合清心热,地黄补肾阴,泉水清心利尿,如此则水火相济,阴阳平衡。

临床可合用生脉散。有实热、苔黄者,可用栀子豉汤,有实热兼伤阴,可用黄连阿胶汤。虚热者加知母,虚烦者加鸡子黄,口渴者加花粉,小便不利者加竹叶、滑石,惊悸者加龙牡。泉水能清心利尿,服后大便当如漆者,地黄之色也。

心肺同病——合泻白散

心胃同病——合竹叶石膏汤

心肝同病——合酸枣仁汤

心肾同病——合二至丸或六味地黄丸

麦冬、知母、酸枣仁、柏子仁、夜交藤等甘润之品常用。

百合知母汤:治疗百合病经发汗后,阴液更伤,虚热愈甚,故用知母清虚热。(见阳攻阴,复发其汗,此为逆) 临床加减法同百合地黄汤。

滑石代赭汤:误下之后,胃失和降,当有呕吐或呃逆,“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”。故以百合清心之余热,滑石利尿,代赭石通胃肠之气,二便利则呕吐、呃逆自除。(见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆)

百合鸡子汤:误以为痰在胸膈而吐之,则更伤其阴,燥热更甚,鸡子黄能养阴润燥,安神益智。

二、狐惑病

狐惑病是以口、眼、二阴腐蚀溃烂为主要临床表现,与现代医学的白塞氏病相类似。中医认为是湿热虫毒为害。

甘草泻心汤:症见喉或二阴溃烂,不欲饮食,疲乏失眠,或发热恶寒。应有苔黄腻,脉滑数。湿热内蕴脾胃,以气分为主。故以甘草泻心汤主之。临床可合用五味消毒饮。

赤小豆当归散:湿热更深入血分,腐肉成脓。邪入血分故无热或低热,内扰心营则不眠,汗出当粘,气分湿热减轻故能食。此时舌暗苔少,脉无力。当归、赤小豆清血分湿热。临床可加茵陈、连翘、土茯苓、地榆等。亦可选用仙方活命饮。

外治方 :

苦参汤:清热利湿,杀虫解毒,可加黄柏、龙胆草、蛇床子、白鲜皮、金银花、威灵仙等,煎水外洗前后阴。洗后可外用锡类散。

雄黄熏之:有杀虫之功。

三、阴阳毒(略)

《中风历节病脉证并治第五》

中风历节病合篇是都与外风有关(唐宋以前,中风是以外风立论)

一、中  风

分中经络与中脏腑,中经络者,肌肤不仁或半身不遂或口眼歪斜;中脏腑者,神志不清伴有口眼歪斜、半身不遂。中风发病与虚、风、痰、瘀有关,虚为肝肾阴虚,风为肝风内动,痰为肥甘厚味、内生痰湿,瘀为气血瘀阻。

伤寒(中风):风寒在肌表

历节: 风湿在关节

中风: 风夹痰闭阻清窍

中风:半身不遂,风痰入经络或脏腑

痹证:但臂不遂,风湿入关节

中风脉象大多初期是弦滑数,后期是沉细涩

中风的治疗:

中经络:祛风透表、调和营卫    桂枝汤加味、或合牵正散

中脏腑: 急则治标、缓则治本

  治标——化痰、熄风、清热、降气、通腑、开窍等;

治本——益气养阴、补益肝肾

方药:黄连温胆汤、半夏白术天麻汤、白虎汤、小续命汤、四逆散、承气汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、生脉散、二至丸、六味地黄丸、补阳还五汤等。

二、历  节

历节病以全身关节疼痛、肿胀、功能障碍为临床特征,属痹证之一。但与一般痹证有别,历节与西医的类风湿关节炎相类似。临床较为难治。

内有肝肾不足、气血虚弱,外有风湿邪气

历节——风湿聚于关节——通——化散

湿病——风湿在肌表——透——取微汗

风寒湿、以寒为主——乌头汤

风寒湿、郁而化热——桂枝芍药知母汤

风湿热、以热为主——白虎加苍术汤

风湿热、湿热为主——中焦宣痹汤

肝肾不足兼风湿为患——千金独活寄生汤

乌头用法:制用、久煎、与蜜同用。

经验用药:

祛风湿:上肢——羌活,下肢——独活

通经络:寒重——桂枝,热重——桑枝

关节肿胀——忍冬藤、肿节风、秦艽、川牛膝等。

《血痹虚劳病脉证并治第六》

两病合篇是因为病机相似,为精血内虚、易感外邪。

一、血  痹

血痹是以身体局部麻木为主症的疾病,因气血虚弱,感受微风,风邪入络,营卫运行不周所致。

针引阳气:即针灸治疗,可选肩井、风池、风府、合谷、阳陵泉等。亦可用桂枝汤。

黄芪桂枝五物汤:桂枝汤去甘草、倍生姜、加黄芪而成。治风寒轻证。

当归四逆汤:治风寒重证,寒重而邪深,以经为主。

临床运用:

多见于女性患者经期或产后气血虚弱、营卫不和,感受风寒邪气,阻滞经络而见全身酸疼、肌肉酸疼、肌肤麻木等

二、虚  劳

虚劳病与虚证不同,该病由思欲过度,相火内炽,导致肾不藏精,精液外出,日久则精血内虚,或阴损及阳,阳气亦虚。临床症状复杂多变,男女均有,以男性为多,青壮年患者为多。

虚劳脉象:脉大而无力或有力而形小均主不足,精血内虚。

脉有纲领:浮沉(上下)、迟数(节律)、滑涩(流利程度)、虚实(应指力度)、弦缓(张力)、大小(形态)、长短(长度)。其他脉象均由纲领脉组合而成。如洪脉为浮滑实大,细脉为沉弦涩小。

脉又可分为二:形状和力度。形状有形属阴,形不足为阴血不足;力度无形属阳,力不足为阳气不足。

所以,脉大而无力——阳气虚,脉小而有力——阴血虚,脉小而无力——阴阳两不足。 (一般而言,不是绝对,如阴血内竭、阳气浮越则脉大而无力)

桂枝加龙骨牡蛎汤:治虚劳第一方。失精者阴损及阳,滋其阴则阳更虚,温其阳则阴更伤,应调和阴阳,桂枝汤正好,加龙牡潜镇固涩。

小建中汤:“劳者温之”,小建中甘温化阳,酸甘化阴。《心典》“欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也。”该方为后世补益脾胃的祖方。为何见一派热象而用小建中,因为“阳气者,烦劳则张”,必是烦热而舌淡胖,才可用。

黄芪建中汤:诸不足为阴阳气血更虚,但补而勿壅。

八味肾气丸:阴损及阳,肾阳虚而气化不利,肾气丸助肾之气化。后世六味地黄汤(钱乙)、济生肾气丸(严用和)、左归丸、右归丸(张景岳)均由此化裁而来。肾气丸在《金匮》中用法有五:(1)虚劳;(2)痰饮;(3)消渴;(4)脚气入心,少腹不仁;(5)妇人转胞。

薯蓣丸:内有阴阳气血之不足,外有风寒邪气之侵扰。薯蓣即淮山,以此为主药是补益脾肾,后世五积散与之类似。

酸枣仁汤:肝血不足,心神失养。可合甘麦大枣汤。

大黄蟅虫丸:治干血劳,气血不足兼有瘀血。该方能祛瘀不伤正,扶正不留瘀,祛瘀生新,缓中补虚。

《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》

三病合篇是因为病位都在肺,都有痰饮及咳嗽的症状。

一、肺  痿

肺痿是因肺气萎弱不振,以咳吐涎沫为主证的慢性虚弱性疾病。类似于现代医学的肺不张或肺纤维化。分虚寒、虚热两类。

麦门冬汤:此为肺痿正治,肺气上逆亦可致胃气上逆,肺气上逆则咳嗽吐唾沫、咽喉不利;胃气上逆则呕吐、嗳气、或呃逆。麦门冬汤以麦冬为主药润养肺胃、配半夏降气化痰,但用量是7:1,人参益气生津,甘草、粳米、大枣和胃。

甘草干姜汤:虚热肺痿经误治(或甘寒太过或误用苦寒,损伤肺阳)后,阳气损伤,肺中虚冷。肺不布津,则小便数或遗尿。可合用苓甘五味姜辛半夏汤。

二、肺痈

风热夹毒与肺之痰热相合,由卫气入营血,化腐成痈。症见:发热恶寒、咳嗽胸痛、咳吐脓血、舌红苔黄、脉滑数。

肺痈单用中药治疗者少。过去,曾用大剂量金荞麦治疗,有较好的疗效。现在抗生素越来越新,提高了疗效,但耐药的病人越来越多。

初起用银翘散;气分用麻杏甘石汤或葶苈大枣泻肺汤合泻白散;血分用千金苇茎汤合五味消毒饮;溃脓则用桔梗汤。

《千金》苇茎汤的应用:治痰热在肺,而及血分。除咳嗽咳痰外,应有血丝痰、或曾有咳血史,和舌暗,或有瘀斑。临床可合用葶苈大枣泻肺汤、或泻白散、或桔梗汤、或桔梗白散。

肺痿与肺痈比较:二者病位均在肺,且都有热,但一虚一实,肺痿病在气分,以唾涎沫为主;而肺痈病在血分,以咳吐脓血为主。

三、咳嗽上气

即肺胀,以咳喘痰鸣为主症。类似于西医的慢性支气管炎或支气管哮喘

射干麻黄汤:射干配麻黄加姜辛五味半夏,麻黄4两、半夏8枚、生姜4两,外寒内饮,以宣利为主。

越婢加半夏汤:石膏配麻黄加姜夏,麻黄6两、石膏半斤、半夏半升、生姜3两,外寒内饮(轻)加郁热,以宣发为主。

厚朴麻黄汤:厚朴、石膏配麻黄加姜辛五味半夏,麻黄4两、石膏鸡子大、半夏半升、干姜2两,外寒内饮加郁热,以宣降为主。

小青龙加石膏汤:石膏配麻黄加姜辛五味半夏,麻黄3两、石膏2两、半夏半升、干姜3两,外寒内饮加郁热,以宣透为主。

《胸痹心痛短气病脉证治第九》

短气是胸痹心痛的一个症状,而心痛是胸痹的重证,所以本篇主要论述胸痹。在古代心胃不分,泻心汤治胃,但胃一般称为心下。个人认为:此篇心痛指心,即真心痛。

临床胸痹常见脉象:(1)寸滑  痰盛,(2)寸弱  心血不足。

胸痹之病多发于40岁以上者,故阳气内虚是内因,尤其是胸阳不振;胸痹之病又多发于肥甘厚味而少动者,故痰饮内盛,气血瘀滞是诱因。

栝蒌薤白白酒汤:胸痹的基本方。症见:胸闷胸痛、短气、动则更甚、咳吐涎沫、舌淡苔白、脉寸滑关弦。

栝蒌薤白半夏汤:胸闷痛更甚而不得眠,心痛彻背,舌淡暗脉弦滑。故加半夏以去痰湿

枳实薤白桂枝汤:治疗胸痹之气机郁滞,胸胃合病。

人参汤:即理中汤,同是一条,说明虚实异治,发作时用上方,缓解时用理中汤,温补脾阳,去其中下焦阴寒邪气之根源,乃“塞因塞用”之法。

茯苓杏仁甘草汤:胸痹轻证,主要治肺,症见胸闷而不痛。水饮重者可与葶苈大枣泻肺汤。

橘枳姜汤:与上同条,主要治胃。

薏苡附子散:缓急是指寒湿,寒者急,湿者缓,既可令胸痹时发时缓,也可令筋脉拘急。故用附子散寒,薏苡去湿。下药上用,故用散剂。

桂枝生姜枳实汤:治寒饮上逆之心痛,诸逆指胃气上逆,如呕吐、嗳气、呃逆。心悬痛指牵引作痛。

乌头赤石脂丸:治疗阴寒痼冷之心痛重症。乌附并用,散寒止痛,干姜、蜀椒散寒,赤石脂收涩阳气。此药非常温燥,用量不宜太大。

胸痹:栝蒌、薤白、杏仁、桂枝、白酒。

胸痹加短气:橘皮、枳实、生姜、厚朴、茯苓。

心痛:附子、乌头。

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》

腹满:腹中胀满,分虚寒性和实热性二类。

寒疝:是一种阴寒性的腹痛。

宿食:即伤食、食积。

三者均有腹满或腹痛,病位以脾胃为主。

一、腹  满

虚寒性腹满:腹胀,时胀时消,喜温喜按,食欲减退,大便溏,小便清,舌淡苔白,脉弦紧。

实热性腹满:腹胀,持续不减,拒按,能食,大便干,小便黄,舌红苔黄,脉数有力。

实热性腹满

苔薄黄——清透    苔焦黄——可下  苔黄腻——分利

张仲景论大便异常:

大便溏——湿盛   大便硬——热盛   大便难——气虚   大便自利——肠胃无病

不大便——热与燥屎相结    大便不爽——湿热    大便黑——失血

厚朴七物汤:桂枝汤去芍药加小承气汤。表寒里热之腹满

厚朴三物汤:即小承气汤变方。重用厚朴、枳实。治疗里实热证的腹满

大柴胡汤:小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药。少阳阳明合病

大承气汤:治里实热证的腹满,当有痞、满、燥、实、坚

附子粳米汤:水气与寒结之腹痛。当有舌淡苔白,脉沉弦或沉迟。如水气与热结,则用己椒苈黄丸。

赤丸:寒结厥逆,阴寒内结。临床慎用,乌头与半夏相反,又有细辛1两,朱砂为丸。此方有毒,量不宜大,以知为度。

大建中汤:治疗虚寒证的腹痛。脾胃虚弱,寒凝气滞,土虚木旺。

大黄附子汤:治寒实内结。病位应以胃肠为主。千金要方的温脾汤由此而来。

二、寒  疝

寒疝:阴寒性的腹痛

大乌头煎:寒疝为阴寒内结。该方单用乌头一味,量大,大者5枚,加蜜同煎,减其毒性。且只能日服一次。如乌头中毒,急煎甘草水服之。

当归生姜羊肉汤:治血虚有寒。以肝血虚为主,可合用吴茱萸汤。此方亦治产后腹痛。由此可见,临床女性患者多用。

乌头桂枝汤:治表里俱寒。乌头散其里寒,桂枝汤散其表寒。

三、宿  食

《内经》“饮食自倍,肠胃乃伤”。宿食的发病一是暴饮暴食,二是脾胃虚弱或中焦受寒加上多食。

宿食的症状主要有:厌食或腹满不食、呕吐或嗳腐吞酸、大便不爽或夹有不消化食物、苔厚或浊、脉滑。

宿食的治法:(1)轻者绝食一、二日即可。(2)在上脘,欲吐者,以瓜蒂散吐之。(3)腹胀欲泻者,以大承气汤下之。(4)体虚者,以保和丸消导之。

《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》

本篇脱简较多,重点讲述肝着、肾着、脾约三病。

五脏中风——肺中风、肝中风、心中风、脾中风

五脏中寒——肺中寒、肝中寒、心中寒

五脏风寒——脱简较多,缺肾中风、脾中寒、肾中寒

个人认为:肝着为肝中风寒的变证,脾约为脾中风寒的变证,肾着为肾中风寒的变证

一、肝   着

由肝经气血郁滞所致,症见:胸胁胀闷或刺痛,肝区喜拍打或按压,喜叹息,脉弦。

旋复花汤:新绛以茜草根代,可加理气通络的归尾、香附、苏木、红花等。

叶天士的加味旋复花汤就是加归尾、桃仁、泽兰、郁金。

个人认为:肝着为风寒入中足厥阴肝经所产生的病证。因为在经络而不在脏腑,故见经络症状而无肝脏见证。

二、脾  约

其名为脾约,病位实则在胃肠,是由胃肠燥热所致。症见大便干结、腹胀、口渴、苔黄脉数等。麻子仁丸由小承气汤加味而成。

个人认为:脾约实为胃约,《伤寒论》有“太阳阳明者,脾约是也”,即风寒邪气从太阳直入阳明,脾与胃相表里,风入于胃,易化热伤津,而寒易伤脾,脾不能为胃行其津液,故成脾约之证。

趺阳脉浮为胃强,涩为脾弱,大便坚为脾胃升降失常

其治疗当先清胃热,再扶脾阳,先以麻子仁丸治胃,再以理中丸治脾

麻子仁丸是由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成,与小承气汤比较有攻中寓补之意,而且丸剂较汤剂缓和得多

三、肾   着

是寒湿留着于肾之外府,引起腰部沉重冷痛的一种病证。为外感寒湿所致。因病在腰部肌肉,脾主肌肉,故治脾不治肾,燠土以胜湿。甘姜苓术汤亦名肾着汤。

个人认为:肾着为风寒湿邪直中肾脏而未达,风寒湿邪停着腰部所致。故腰部重着冷痛,邪不在脾,故饮食如故;邪不在肾,故小便自利。甘姜苓术汤虽治脾,因脾主肌肉,应加独活、杜仲、桑寄生、牛膝等

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