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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

经方常用药+《伤寒论》中有关中药的用法概括总结+张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点分析  

2017-01-15 04:08:03|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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经方常用药(应用全解) (转载)

发表者:赵东奇 1人已访问

桂枝 
一、应用:
1.治心悸、气上冲等,认为桂枝具有平冲降逆作用,常与甘草同用,如桂枝甘草汤:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者。
2.治疗出汗。汗为心之液,汗多者多心悸,桂枝能温通心阳,可治疗汗多、心悸等,桂枝汤是主方。
3.药证
桂枝舌:舌质淡红或黯淡,舌体较柔软,舌面湿润,舌苔薄白。
桂枝体质:“林黛玉”为代表。
二、经验:使用桂枝,配伍极为关键。
1.桂枝甘草是平冲定悸的主药。但配伍不同,主治也不同。
桂枝甘草茯苓为动悸;桂枝甘草龙骨牡蛎是惊悸;桂枝甘草人参麦冬是虚悸;桂枝甘草五味子是咳逆而悸。
2.治疗自汗。
桂枝汤治脉弱自汗;桂枝加附子治身痛自汗;桂枝加黄芪汤治身肿自汗。
3.另:
桂枝甘草配伍麻黄,无大汗亡阳之忧;桂枝甘草配柴胡,则有发汗透邪之功。
4.经验方:桂枝10g,附子10g,细辛6g,甘草3g。用于治疗以身痛、汗出、脉弱为特点的疾病,如腰腿痛、头痛、神经痛、肿瘤疼痛等。 
三、用量
仲景用桂枝有三个剂量段:
大剂量(5两):治疗心悸动、奔豚气等;
中剂量(3-4两):治疗腹痛或身体痛;
小剂量(2两):多配伍麻黄治疗身体痛、无汗而喘等。
所以,桂枝用于心脏病,必须量大,可用12-15g,甚至达30g。 
四、学术争鸣:
有学者认为:仲景方中的桂枝就是肉桂。 
芍药 
一、应用:
1.芍药甘草汤主治“脚挛急”,仲景对此汤解除肌肉挛急的作用是相当肯定的。另:腹痛也是挛急性的症状。
2.腹痛时,仲景必用芍药。
3.芍药能用于便秘者。
4.咽喉疼痛不是芍药的应用指征。
5.芍药枳实主治腹痛便秘,是胃肠动力剂,相当于西医马叮啉。
6.芍药配白术茯苓,是利水剂。
二、经验:
1.芍药兼治便秘。笔者经验,芍药量至30g以上,就有通便作用。
2.江苏常熟名医陶君仁先生有柔肝饮一方,即芍药甘草汤加生麦芽。
3.小建中汤是保肝方。P19 
三、用量:
仲景用芍药有2个剂量阶段:
大量:4-6两,主治以腹中急痛为主证的病症。若配附子或黄芩,或配桂枝等则不必大量,用小量:2-3两即可。 
芍药甘草汤原方用量各4两。
后世用量比例不一,从12:1到3:1不等。 
甘草
一、应用:
1.用于瘦人。《神农本草经》载甘草能“长肌肉”。羸瘦可以看做使用甘草的客观指征之一。
2.咽痛,多用甘草。
3.甘草用于口腔黏膜病。咳嗽也是黏膜病。
总之,甘草证以体形羸瘦为客观指征,主治病症以干枯性(羸瘦)、挛急性(肌肉痉挛、绞痛)、刺激性(咽痛、黏膜溃疡)、躁动性(心悸、脏躁)、突发性(中毒、外科感染)为特点。 
二、经验:
1.甘草6g,桔梗3g。为利咽方。
治疗急性咽炎,笔者常加山栀10g,连翘20g。加制半夏12g、厚朴10g,治疗慢性咽炎、梅核气等。
2.甘草6g,桂枝12g。为定悸方。方中桂枝多改用肉桂10g。
3.甘草12g,干姜6g。用于以吐涎沫而不渴、苔滑为特点的消化系统疾病和呼吸系统疾病。 
大枣 
一、应用:
1.张种景使用大枣最多的是与生姜、甘草分别同用。
2.临床所见,凡动悸者、脏躁者,多形体瘦弱、舌淡脉细,故使用大枣、甘草为主的方药,要注意辨清舌脉。
3.大枣味甘,含糖量很大,作为能量补充,张仲景对体质瘦弱的虚劳患者,常常大量使用大枣,最大量达30枚。 
二、使用注意:
1.大枣一般不与麻黄配伍。
2.张仲景治疗胸闷气喘一般不用大枣,这恐怕与“甘能令人中满”有关。
3.治疗关节痛的麻黄方也很少配伍大枣,可能大枣大量服用能妨碍麻黄发汗功效的发挥。 
麻黄 
一、应用:
1.麻黄多用于无汗证,而与石膏同用时,则不必拘于无汗一证。
麻黄配石膏能调节发汗的强弱。石膏量大于麻黄,则不发汗而退肿。麻黄量大于石膏则重在发汗。
2.麻黄配黄芪:主治关节疼痛、汗出身重而肿者。
3.黄肿,是仲景使用麻黄的客观指征。黄肿者的咳喘,麻黄最为适宜。
4.仲景使用大剂量麻黄强调脉象,如大青龙汤证的脉象为浮紧。浮紧即有力,是患者心肺功能较好的一种反映。
5.麻黄体质-P38
6.配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的,尤其是桂枝量大于麻黄的处方。麻黄汤是比较安全的发汗剂。
7.麻黄6g,附子10g,细辛6g。是温性止痛兴奋剂,治疗腰痛效果最好。但以急性腰扭伤、腰椎间盘脱出为适宜。麻黄量在10g以上,芍药量在30g以上,服用以且须避风,服第一服时常常会周身出汗,腰痛随之减轻,以后再服就不一定会出汗,有效才常常三五剂内见效。笔者经验,本方加大姜、甘草、大枣等,使用更安全,汤液的口感也较好。 
二、用量
1.麻黄的用量有多个阶段:
2.麻黄的中毒量为30-45g。仲景用麻黄多先煎去上沫。
附子
一、应用
1.麻黄汤证或桂枝汤证的恶寒,一般经发汗以后可以,但恶寒不仅不减轻,反而比以前严重,这种情况多出现于阳虚证患者,恶寒同时,常常汗漏不止,身体湿冷,精神萎靡,是使用附子的指征。
2.大剂量附子多用于痛证。
3.附子主治脉沉微与痛证。所主治的二证之中,脉象沉微最为重要。
4.“附子脉”(少阴之为病,脉微细,但欲寐)
5.近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。
6.仲景使用附子:止痛多与细辛同用;温阳止泻多与干姜同用;与白术茯苓白芍同用则利水;与麻黄芍药桂枝甘草同用治疗身痛;配人参治大泻而脉微不出;配大黄治腹痛而大使不通。
7.真武汤乃温阳利水剂,用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。个人的经验,宜在真武汤的基础上加肉桂,甘草更好。
二、用量:
仲景用附子有2个剂量阶段:止痛炮用3-5枚;回阳生用1-2枚。
三、使用注意:
有毒,须久煎。
附子中毒,古时侯用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等。口服浓茶也有解毒作用,目的是沉淀生物碱。 
干姜
一、应用
1.干姜主治多涎唾而不渴者。
2.“干姜舌”:舌苔必白厚或腻,或白滑,舌面若罩一层黏液,可称“干姜舌”。
3.干姜主治与附子相似,其区别在于:附子多用于心血管系统,脉沉微;干姜多用于消化系统,舌苔白腻。此外,附子能止痛;干姜除腹胀满,二者有内外之别。
4.干姜6g,甘草12g。为甘草干姜汤,本方为温中的祖方。
5.著者经验方:干姜10g,细辛6g,五味子10g,肉桂6g,甘草5g,茯苓20g,大枣12枚。主治:过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎、肺气肿、肺心病等见咳喘心悸、痰清稀量多起泡沫者。患者体形以瘦弱为宜。
6.与生姜的区别:生姜偏于止呕;干姜偏于止泻,二者有上下的不同。 
细辛
一、应用
1.治“咳”,配干姜、五味子;治“寒”,配当归、桂枝、芍药、甘草。
2.细辛主治“口不渴”一证尤为重要。
3.细辛配附子、乌头等可用于剧痛。
4.“细辛舌”:其舌质淡红,舌苔白滑,上罩一层稀滑黏液,笔者称为“细辛舌”。
5.细辛主治咳逆上气,多配干姜、五味子,其痰必清稀;治四肢厥逆,多配桂枝、当归,其舌必淡红;治疼痛,多配附子、乌头、肉桂、干姜等,其疼痛必剧。
6.细辛与附子主治相似:但细辛主治必有水,附子主治必有寒。
7.细辛与干姜均用于不渴而苔滑者,但细辛能止痛,干姜能止吐利,前者偏于神经系统,后者偏于消化系统。
二、用量
仲景用细辛,入汤剂宜量大,2-3两。 
吴茱萸 
一、应用:
1.仲景书中寒都有痛义,用于“寒”病的方药大多有止痛作用。
2.吴茱萸量越大,大枣用量就越大。 
柴胡
一、应用
1.小柴胡汤中加减唯柴胡、甘草不可减,故可视为小柴胡汤的核心。
2.所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤栗起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒半身热。这种寒热冲锋枪感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏可以认为是往来寒热的延伸。
3.笔者将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。
4.“柴胡体质”P81
5.笔者经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡用量在20g以上方能显效。
6.四逆散是止痛升压剂。
7.柴胡桂枝干姜汤是精神疲劳恢复剂。
8.笔者经验,使用逍遥散,除有腹痛等症状外,还要看舌,舌体要胖,边有齿痕,大使不成形,患者常有浮肿,尤其是晨起脸肿。 
二、用量
柴胡用于发热,用量宜大;用于慢性肝炎,用量宜小。 
半夏 
一、应用
1.大剂量半夏用于治疗呕吐以及咽喉部症状。
2.半夏主治“呕而不渴,兼治咽痛、失音、咽喉异物感、咳喘、心下悸等证”。
3.不渴:指口腔无明显干燥感,也没有明显的口渴感,甚至经常泛吐的清稀的唾液或胃内水液,其舌面也可见湿润的黏腻的舌苔。
4.“半夏体质” 
黄芪 
一、应用:
1.黄芪主治汗出而肿者。
2.黄芪用于体形偏胖、肌肉松软无力者。
3.黄芪可与麻黄同用,治疗关节疼痛。
4.黄芪主治的肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。
5.“黄芪体质”、“黄芪肚”-腹部松软,腹肌萎缩而脂肪堆积,肚脐深陷,按之无抵抗感以及痛胀感。
6.麻黄证与黄芪证均治肿,但麻黄为无汗而肿,黄芪为有汗而肿。
7.《伤寒论》不用黄芪,《金匮》罕见四逆。
8.笔者经验,治疗高血压浮肿,可重用黄芪30g以上,并配相同剂量的葛根。
9.大量使用黄芪的时候必须看体型,有无黄芪体质的存在。
二、用量:
现代用量:治疗浮肿,大量60-120g;治疗半身遂、骨质增生疼痛等,可用30-60g;治疗上消化道溃疡,可用15-30g。 
白术 
一、应用
1.白术茯苓配伍可治小便不利及口渴。小便不利指小便量少及排泄不畅。
2.白术、黄芪均能利水。但黄芪主治在表之水,故浮肿、汗出比较明显,而白术主治在里之水,故以口渴、眩晕、身重、大便性状改变为明显。
3.使用白术不论体形胖瘦,但患者多呈黄肿貌,肌肉松软,容易浮肿,特别是尤为明显,如眼睑浮肿。另外,必见舌体胖大而淡,或有齿痕,或舌面白苔,或舌面水滑。
4.白术18g,茯苓18g,猪苓18g,泽泻30g,桂枝12g。五苓散的客观应用征,是患者大多舌体胖大而有明显的齿痕。 
茯苓 
一、应用:
1.悸、小便不利是使用茯苓主要指征。
2.茯苓主治“眩悸、口渴而小便不利者。
3.茯苓主治口渴及小便不利。其渴感并不严重,惟口内少津而思饮,虽饮而不多。
4.茯苓舌:舌体多胖大,边有齿痕,舌面较湿润。胖人舌体大,固然多茯苓证,瘦人见舌体胖大者,茯苓证更多见。
5.舌体胖大而有齿痕,多为五苓散证、苓桂术甘汤证;舌体瘦小而有齿痕,多为半夏厚朴汤证。
6.茯苓证与白术颇多相似之处,故仲景使用茯苓多与白术同用。所不同之处,白术重在治渴,而茯苓重在治悸。故前人称白术能健脾生津,而茯苓则能安神利水。
猪苓 
一、应用:
1.猪苓与茯苓均主治口渴而小便不利,其区别在于:茯苓治眩性,猪苓治热淋。
2.仲景猪苓方仅三方,三方均有猪苓、茯苓,主治小便不利。 
泽泻 
一、应用
1.泽泻主治“冒眩而口渴、小便不利者。”
2.仲景用泽泻,多与白术、茯苓、猪苓合用,主治小便不利。四药的区别在于:泽泻主冒眩,白术主渴,茯苓主悸,猪苓主淋。 
滑石 
主治小便不利而赤者。 
防己 
一、应用
防己与泽泻都可治疗浮肿、小便不利,但泽泻治眩冒,防己治关节疼痛,主治有上下之别。 
葛根 
一、应用
1.仲景使用葛根必配甘草,主治头项腰背强痛拘挛。
2.葛根主治“项背强痛、下利而渴者。”
3.项背强痛一证,非葛根证所独有。然而下利而项背强痛者,为葛根证所独有。下利的程度越严重,葛根的用量越大,所以葛根证识别必须看下利的有无。
4.葛根还是治疗口渴的重要药物。口渴,是无汗而渴,多为口干而不能多饮。
5.葛根30g,黄芪30g,川芎12g,桂枝10g,赤芍20g,生姜3片,红枣12枚。(笔者经验方)主治中老年患者的心脑血管疾病。
6.葛根黄芩黄连汤多用于治疗糖尿病腹泻以及急性肠炎、痢疾等。 
瓜蒌根 
应用
1.瓜蒌根主治渴者。其渴感明显而难愈,喝水有解渴。
2.瓜蒌根证的渴与石膏证的渴相似,但石膏证是烦渴,且有自汗出;瓜蒌根证是苦渴,饮水不解渴。
3.瓜蒌根证与半夏证正相反,仲景常常用瓜药根即去半夏。半夏证是口不干渴而呕,瓜蒌根证是口干渴而不呕。所以,两者不能同用。 
黄连 
一、应用
1.黄连配黄芩是黄连最主要的配伍,也是诸泻心汤之祖方。
2.黄连主治“心中烦,兼治心下痞、下利。”
3.“黄连舌”:舌质坚老,舌色红或黯红,舌苔黄腻而厚。
4.泻心汤(黄连3g,黄芩3g,大黄6g),是经典的止血剂、抗炎剂、解毒剂、健脑剂以及通补性的保健剂。 
二、用量
1.仲景使用黄连有2个剂量阶段:大剂量除烦(4两),小剂量(1两)除痞。
2.笔者使用黄连,用于除烦在6g,用于除痞以及止利,则在2-3g。
黄芩 
一、应用
1.黄芩与白芍、当归、白术、川芎同用可用于妊娠保胎。
2.黄芩主治“烦热而出血者,兼治热利、热痞与热痹等。”
3.黄芩证中烦热最为重要。
4.黄芩本是止血良药,后世则用单味黄芩治疗出血。
5.笔者经验,黄芩所主的出血,有吐血、衄血、崩漏、便血等,适应面较宽。不过,其血色多黯红,质或有血块,应是黄芩证的特点。
6.《伤寒论》黄芩汤是治疗热痢的祖方。
7.目前临床上泻心汤可用于治疗各种出血,其中,黄芩是必不可少的。
8.笔者经验,凡适用于黄芩者,其人亦必肌肉坚紧,面红唇黯红,舌质坚老,脉象滑数。 
黄柏 
一、应用
1.黄柏主治“身黄、发热而小便不利且赤者,兼治热利。”
2.笔者治疗胆道感染,多配大柴胡汤,治疗尿踟感染、盆腔炎等,多配猪苓汤,再加连翘;治疗急性黄疸性肝炎,多配茵陈蒿汤;治疗痛风,多配五苓散;治疗风湿性关节炎、强直性脊柱炎,多配小柴胡汤等。 
栀子
一、应用
1.栀子主治“烦热而胸中窒者”。
2.栀子、黄连、连翘均可治烦,但黄连之烦是烦悸,栀子之烦是烦闷,连翘之烦是烦而汗。黄连烦悸而心下痞,栀子烦闷而胸中窒,连翘烦汗而咽中痛。不过,临床三药常常合用。 
大黄 
一、应用
1.大黄证的客观指征为“口燥舌黄”,其舌质坚老,舌苔黄厚干糙,或如干焦锅巴状,笔者称之为“大黄舌”。
2.大黄体质:体格健壮,肌肉丰满,食欲旺盛,容易腹胀,或大便秘结,口唇黯红,皮肤易生疮痘。血压偏高,或血脂偏高。 
二、用量
仲景用大黄有三个剂量段:大量(6两,18g以上),攻下。中量(3-4两,10-12g),活血通经。小量(1-2两,3-6g),除痞退黄。 
厚朴 
一、应用
1.厚朴主治“腹满、胸满,兼治咳喘、便秘”。 
二、用量
厚朴大量用于治疗腹潢。张仲景常用至半斤。如厚朴生姜半夏甘草人参汤中人参与厚朴的比例为1:8,如以1两为3g计算,则厚朴的剂量应达到24g为宜。而小剂量则用于治疗咳逆胸满、咽喉不利,量仅2-4两。 
枳实 
一、应用
1.枳实主治“胸腹痞满而痛且大便不通”者。
2.枳实与厚朴经常遇用,两者均能治胸腹满,但厚朴除满,是除胀满;枳实除满,是除坚满。厚朴除满不治痛,枳实除满且治痛。
3.按照目前用法,大便秘结者用枳实,腹胀满者用枳壳。
二、考证
古今枳实同名而异物,仲景所用枳实,即今之枳壳。对此,宋代沈括《梦溪笔谈》已经发现这个问题,他说:“六朝以前医方,惟有枳实,无枳壳,故本草亦只有枳实,后人用枳之小嫩者惟枳实,大者惟枳壳,主疗各有所宜,遂别出枳壳一条……,古人言枳实者,便是枳壳。”
薤白 
仲景薤白方共四,薤白与瓜蒌同用者三,与枳实同用者二。 
石膏 
一、应用
1.石膏主治“身热汗出而烦渴、脉数或浮大、洪大者”。
2.黄芪、石膏均治汗出:黄芪主治汗出而肿,不烦;石膏主治汗出而渴,必烦。
3.石膏与桂枝均治汗:桂枝主治汗出而悸,其脉缓而迟;石膏主治汗出而烦渴,其脉滑数。
4.石膏、白术茯苓均治渴:石膏治渴而大饮热水,舌苔干燥或焦;白术茯苓治渴而不欲饮,舌苔薄白而润,舌体胖大,边有齿痕。
5.张仲景石膏多配粳米。张锡纯先生有石膏粳米汤。笔者则多配山药。
6.糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病中出现严重渴感、出汗等症状时,白汤可配伍人参同用,方如白加人参汤。 
龙骨
龙骨脉:作为客观指征的脉芤动,脉浮大而中空,轻按即得,重按则无。一些体形羸瘦的患者也可见此脉象。
人参:总的看来,人参多用于消瘦或枯瘦之人。 
麦门冬:主治“羸瘦而气逆、咽喉不利者”。 
阿胶 
一、应用:
1.阿胶主治“血证,又以便血、子宫出血、尿血”为主。
2.仲景使用阿胶,必见血证。临床上,患者有以出血为主诉者,也有不以出血为主诉者,可以询问其有无出血倾向。
3.又其人多面色萎黄或苍白,皮肤枯焦,爪甲无血色是其客观指征。
4.阿胶为“衄家”之专药。 
当归:合用当归,其人多羸瘦状,皮肤多干枯,或如鱼鳞状。所谓的肌肤甲错,甚至有脱屑,其脉多细。 
五味子
五味子与泽泻均治冒:五味子治冒兼见咳,泽泻治冒兼治小便不利。 
桔梗
桔梗专治咽痛。 
桃仁
一、应用
1.桃仁主治“肌肤甲错”者。
2.小便自利与否,是鉴别桃仁证的指征之一。

《伤寒论》中有关中药的用法概括总结

发表者:赵东奇 2954人已访问

      一、给药途径

      除口服给药,还有直肠给药与灌肠疗法。

     ------蜜煎方。第223条:“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。食蜜七合。铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。又大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。

      --------口含方。第312条,咽中伤生疮,即咽喉部溃疡,声门不利,而难于言语,甚则声音不出,治用苦酒汤少少含咽。药取少少含咽,可使药物直接持续作用于患部而提高疗效。

      二、应用形式

      ------汤剂:如桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤等;

      ------散剂:如四逆散、半夏散等;

      ------丸剂:如理中丸、乌梅丸、麻仁丸等;

      ------栓剂:如蜜煎导方;灌肠剂:如猪胆汁方;

      ------滋膏剂:如猪肤汤,此虽名为汤,但其煎法为猪肤一斤,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和合相得。因此猪肤汤实为滋膏剂。

      (三)煎煮方法

       煎煮方法与中药疗效有着密切关系,由于汤剂是临床应用中药最常采用的剂型,并且大多由病家自制,为了保证临床用药能获得预期的疗效,所以一定要采用规范的、正确的煎煮方法。《伤寒论》方中对汤剂煎煮方法有着严格的多方面的要求。

       ------煎煮火候及时间。如桂枝汤的煎煮方法中有:以水七升,微火煮取三升。微火即是对火候的要求,而水有七升煮取三升,实则为对时间的要求。再如甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤方,虽都是加水三升,但分别是煮取一升五合、一升半、一升、一升二合,此即是对煎煮时间的不同要求。在古代计时不能普遍使用,张仲景采用这种方法控制煎煮时间,可谓匠心独运,巧妙至极。

       -------煎药用水《伤寒论》中对煎药用水是十分讲究的,除一般饮用水外,还有以下几种。

潦水:即雨水。《本草纲目》的注释为:“降注雨,谓之潦,有淫雨为潦。”如麻黄连轺赤小豆汤即要求用潦水一斗煎之。清浆水:即酸浆水。如枳实栀子汤要求用清浆水七升煎之。清·吴仪洛《伤寒分经》:“清浆水,一名酸浆水。炊粟米熟,投冷水中浸五六日,味酢生白花,色类浆,故名。若浸之败者害人。其性凉善走,能调中宣气,通关开胃,解烦渴,化滞物。”目前对清浆水熟悉不一,解释颇多,这只是其中一种。甘澜水:其制法为:取水二斗,置大盆内,以勺扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。李中梓《伤寒括要》中有如下记载:“用甘澜水者,取其动而不已,理停滞之水也。”所以主治太阳病,发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤即要求用甘澜水。从其制法来看,“以勺扬之”,就是使水不断地与空气接触,这样做不仅水中挥发性杂质可借空气氧化除去,并且还可使水中氧气增加。清酒和苦酒:清酒和现代的酒同,而苦酒却与现代的醋类似。用清酒的处方,如炙甘草汤“右九味,以清酒七升,水八升。先煮八味”;用苦酒的,如苦酒汤“右二味,纳半夏,著苦酒中”等。在此二方中,清酒辛热,可温通血脉,以行药力;苦酒敛疮消肿。可见此二味既为溶剂又兼药效。另外,目前乙醇和醋酸已被广泛用于植物有效成分的提取。热汤:即沸腾的水。如瓜蒂散,用热汤七合,煮做稀糜。

      -------入药方法。药物因其性质、性能及临床用途不同,所需煎煮时间不同,有的还需作非凡处理,甚至有些药物因煎煮时间不同,于临床应用存在差异。张仲景对入药方法要求甚为严格。

先煎:《伤寒论》中先煎的有主药,如葛根黄芩黄连汤,先煮葛根,减二升,再纳诸药。另外,有些药物先煎,是为了去掉可能引起副作用的部分,如桂枝二越婢一汤,要求麻黄先煎,并“去上沫”再入它药。现代研究麻黄中所含的植物蛋白有引起心烦呕吐的副作用,在煎煮时,所溶出的蛋白类凝析成泡沫状,漂浮于药液的表面,将其除去可减小副作用。后下:小建中汤要求:“右六味,以水七升,煮取三升,去渣,内胶饴,更上微火,消解。”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》)现在胶饴多作烊化要求,仲景此法有异曲同工之妙。再如桃核承气汤中的芒硝,现在芒硝则多要求冲服,不须再更上火微沸。又如柴胡加龙骨牡蛎汤方中的麻黄。因此笔者认为《伤寒论》方中的后下实则包括现在的后下、烊化、冲服三种方法。冲服:如文蛤散方,即单味药文蛤为散,以沸汤冲服。烊化:如炙甘草汤方要求:“右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,内胶烊消尽。”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》)可见,烊化是针对粘度较大的药物,如阿胶、饴糖之类,怕其先溶解而影响其他药物的溶 出。兑入:对于主要成分难溶或不溶于水的药物,动物性生药如胆汁类药物,《伤寒论》中多采用兑入的方法。如桃花汤中的赤石脂,通脉四逆加猪胆汁汤方的猪胆汁等。加水多少《伤寒论》中对煎煮用水量的要求是千变万化的。如桂枝汤要求用七升水,甘草干姜汤要求用三升水,小青龙汤要求以水一斗,大青龙汤要求以水九升,葛根黄芩黄连汤要求以水八升等等。这就启示了后人,应据药物多少,药物种类、性质及煎煮后所需药液量等的不同,来灵活调整煎药用水量。

      (四)煎煮次数。《伤寒论》方多要求一次煎出,或去渣再煎(类似于现在的将药物浓缩的处理方法),少作三次煎出的。由此可知,中药汤剂的煎煮要求的确是极为严格的。而当今社会,生活节奏加快,人们的脚步总是急匆匆的,所以这些细节不能一一做到,煎药程序也简单化。即一般都采用加水没过药面,浸泡半小时,武火煮沸,文火慢煎的方法。先煎与后下,也是一成不变。虽然中药教材也是如此编写的,但是我们不能照本宣科,死守规矩,不知变通。《伤寒论》中有关中药的用法,启示了我们临床用药既要有高度的原则性,又要灵活多变。要“因人、因时、因地”,把药物同人、时间、地点、药剂和理论都联系起来,才能提高疗效,否则必定会导致药效的减弱。

      (五)服药方法。口服给药的效果,除受到剂型等因素的影响外,还与服药的时间、服药的多少及服药的冷热等服药方法有关。服药时间,主治太阳蓄血轻症的桃核承气汤要求饭后服,十枣汤则要求平旦服,桂枝人参汤又要求日两服夜一服,黄连汤要求日三服夜两服。适当的时间服药有助于药力的发挥。假如要求饭后服的,饭前服了,有时还可能导致严重的不良后果。因此对病人一定要交代清楚。服药多少,仲景根据病情的急重,服后病人的反应,对服药量要求颇为精妙。如桂枝汤,若一服即得汗出热退,可不必进第二服。若一服无汗,可提前进第二、第三服,甚至一昼夜之内可以连续服药达六到九次。其他,则又有日两服,日三服,日再夜一服,日三夜两服,顿服等的要求。即使都作日三服来要求,但每次服药量又有一升、八合之分。再如调胃承气汤的服法在《伤寒论》中就有两种:一见于太阳篇二十九条温药复阳后,致胃热谵语,取“少少温服之”,以通便泻热为度;一见于阳明篇二百零七条,是阳明燥屎内结,腑气不通取“温顿服之”,使药力集中,以泻热润燥,软坚通便。另外,还根据患者体征调整用量。对于体强病重的患者,适当加大药量;对于体虚、孕妇及病势趋缓的,适当缩减用量。如桂枝附子去桂加白术汤条下,“附子三枚,恐多也。虚弱家及产妇,宜减服之。”服药冷热,仲景对服药冷热具体分析,区别对待。虽多作温服,但非凡病情亦有非凡对待。如主治太阳下后复汗致阳虚阴盛、阳气暴虚的干姜附子汤,要求顿服,即立即服下,也就是热服。《内经》曰:“寒淫所胜,平以辛热。虚寒大甚,是以辛热剂胜之也。”。“顿服”应包含两方面的意思,一是一次性给予较大量药物的方法;二是立即服下的意思。服药后的辅助措施仲景服药方法详尽、周到,不仅在服药前、服药中有章可循,即使药物服用之后,也有密切观察和辅助措施,从而构成了完整的服药方法。药后的辅助措施大体包括:温覆取汗法、扑温粉法、饮食调护三个方面。

温覆取汗:即盖被取汗。如桂枝汤“适寒温,服一升后”,需覆取微似汗,以助药力。其他如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等方。扑温粉法:大青龙汤解表兼清里热,用于风寒表闭、里有郁热之证,虽然本证表里俱实,以麻黄六两加重全方的发汗之力,但仲景仍告诫,取微似汗,并云“汗出多者,温粉扑之”。“温粉”仲景未注明为何物,但是根据后世医家所制的温粉方剂来看,都具有收敛止汗或益气止汗的功能。药后饮食辅助措施:即药后啜粥。啜粥的作用,可使谷气内充,滋补汗源,酿汗以驱邪,如桂枝汤等方啜热稀粥。另一种作用在于顾护胃气,避免峻烈药克伐正气,如十枣汤、大建中汤等,均有此意。

     《伤寒论》虽仅有113方,但却蕴涵着丰富的内容。中医院校实不该削减经典科目的课时,更不应将其作为选修课。熟读经典,背诵经典,理解经典,运用经典,发展经典,是每一位中医人都应做到的。

张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点分析

发表者:施旭光 4387人已访问

 

     张仲景,名机,字仲景,东汉南阳人。约生于桓帝和平元年(公元150年),卒于献帝建安二十四年(公元219年)。是我国古代伟大的医学家。仲景一生勤求古训,博采众方,集前人之大成,揽古代之精华,写出了不朽的医学名著《伤寒杂病论》。这部医书熔理、法、方、药于一体,开辨证论治之先河,形成了独特的中国医学思想体系,对于推动后世医学的发展起了巨大的作用。 张仲景在《伤寒杂病论》中记载方剂263首,后世医家将其编辑整理为《伤寒论》和《金匮要略》,张氏所创制的方剂大多组方严谨,用药配伍精良,经历代医家临床实践验证,疗效显著。因此,探索张仲景的处方用药特点,不仅有利于更好地继承和发扬中医方剂学的特色,对临床运用成方、创制新方或研制新药都有指导意义。下面重点分析张仲景《伤寒论》中处方用药及配伍特点:

 

1  药味较少

张仲景在《伤寒论》记载的113方剂中,药味数分布于1至14味之间,平均每方药味为4.18,其中组成为1味药者有2方,组成为2味药者有7方,组成为3味药者有23方,组成为4味药者有24方,组成为5味药者有17方,组成为6味者有11方,组成为7味药者有13方。可见《伤寒论》方剂中组成在7味药以下(含7味)者占总数的86%,远远少于现代临床处方的药味数。仲景方剂虽药味比较简单,但临床疗效非常显著,如用于治疗阳气衰微、阴寒内盛证的四逆汤仅3味药,用于治疗中焦虚寒证的理中丸仅有4味药,用于治疗外感风寒表实证的麻黄汤仅有4味药,用于治疗阳明经热盛证的白虎汤仅有4味药。由于张仲景方剂疗效显著,故有的方剂已被制成中成药并广泛地应用于临床。

 

2  药量较重

关于张仲景方剂中药物的具体用量,历年来意见不统一。现行教科书中应用的剂量大多数是参照明代李时珍《本草纲目》及清代王昂《汤头歌诀》的换算法,即“今古异制,古之一两,今用一钱可也”。而事实上,该用量仅是《伤寒论》中实际药量的1/5。

伤寒论》方剂中使用的计量单位包括铢、两、斤、合、斗、个、枚等,在考证其所应用药物剂量时应以汉代度量衡标准为依据。目前,国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“汉光和大司家铜权”(中国历史博物馆藏)被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰二月二十三日(公元179年,与张仲景同为东汉),上刻铭文,示其为当时政府为统一全国衡器而颁布的标准。在对该权的考证过程中,实测该权容重量2996克,约等于3000克,认定此权12斤权,据此可知,东汉1斤相当于现在的250克,1两相当于现代的15.625克[1][2]

根据以上的折算方法来推算,则《伤寒论》中桂枝汤各药的用量应该是桂枝45克、芍药45克、炙甘草30克、生姜45克、大枣12枚(约35克),该处方的总量应为200克左右。而非教科书中的43克左右。《伤寒论》方剂中用药的最大特色是药专力宏。因为其处方的药味少,因此只有适当重用方中的药物,才能真正发挥其祛邪愈病的功能。

 

3  用法特殊

由于张仲景在处方用药方面主张药味少,但用量大。所以,他在方剂的用法(煎煮法和服用法)方面非常讲究,特别是含药性较猛烈的药物的方剂,其用法尤其特殊。例如:小柴胡汤的用法是:“原方七味,以水一斗二升,煮取六升,再煎,取三升,温服一升,日三服”。小青龙汤的用法是:“原方八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去沫,内诸药煮取三升,去滓,温服一升”。桂枝汤的用法是:“以水七升,微火取煮取三升,适寒湿,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽”。从以上三方的药法可以看出,仲景主张一首方用多量水煎煮,煮成之后,一天分多次服用。这样既可保证每次服用量不会太大,又可使药力在体内持续地发挥作用。

 

4  配伍独特

4.1 相须配伍

以性味、功效相同或相似之药物相互配伍,药物之间互相激发,取得协同作用,达到“累积药力”的目的,以增强原有的药效。如麻黄汤中麻黄与桂枝相配,两药皆属辛温之品,有辛温解表的作用,配伍后其发汗解表力明显增强,用于治疗恶寒发热、头身疼痛、无汗而喘、脉浮紧之外感风寒表实证(35条)。四逆汤中的附子与干姜配伍,附子大辛大热,能温补脾肾,其特点是“走而不守”,该药疗效快捷,但不持久;干姜辛热,能温脾散寒,其特点是“守而不走”,该药起效较慢,但药效持久;两药配伍后,“既走且守”,既能增强温里散寒、回阳救逆之功效,又使药效强劲而持久(387条)。大承气汤中的大黄与芒硝配伍,大黄苦寒,能清热通便,荡涤肠胃;芒硝咸寒,能软坚润燥通便;两药配伍,芒硝先软化燥屎,大黄继通地道,既使泄热通便之力增强,又使疗效快捷,达到急下存阴的目的(213条)。

4.2  相反配伍

性味或功效相反的药物相配,以相互制约其偏性、或相互激发而产生“相成” 作用, 主要体现在以下几个方面:

4.2.1散收相伍。以具发散作用的药物与具收敛作用的药物配伍,发散以祛除在表之外邪,收敛以固护人体的正气和津液,使到祛邪而不伤正,扶正而不留邪。如桂枝汤中桂枝配白芍,桂枝辛甘温,能解肌表以散外感风寒之邪;白芍苦酸微寒,能养阴敛营,敛固外泄之营阴;两药相配,一散一收,调和营卫,使该方散风寒而不伤阴,滋阴而不留邪(12条)。小青龙汤中麻黄、细辛与五味子相伍,麻黄和细辛辛温以发散风寒,五味子味酸以敛肺气而止咳,使到该方散寒止咳而不伤正,敛肺气而不留邪,相反相成,共奏止咳平喘之效(40条)。其它如酸枣仁汤中的酸枣仁配川芎,苓甘五味姜辛汤中的干姜、细辛配五味子,乌梅丸中的乌梅配蜀椒、细辛也属散收相伍的关系。

4.2.2寒热并用。以药性寒凉的药物与药性温热的药物合用,寒药以清热,热药以祛寒,用以针对寒热错杂的病证;或者寒热药相配能起“制性存用”或“相成”的作用。如桃核承气汤中大黄配桂枝,大黄苦寒泻下逐瘀,桂枝辛温发散,能温经通脉,两药性味虽相反,但均有活血的作用,因此,大黄得桂枝之辛温发散则不致直泻肠胃,而重在攻热逐瘀;桂枝得大黄之苦寒下行则不在于发汗解表,而是专于温通血脉,两药相互沟通、相互激发,使攻逐瘀血之力增强(109条)。麻杏石甘汤中麻黄与石膏配伍,麻黄辛温发汗,石膏甘寒清热,方中以大量之石膏配少量之麻黄,旨在宣肺泄热,麻黄辛散,为宣泄郁热而打开出路;石膏苦寒清泄肺热,以杜其源;两药相配,以奏宣泄肺热之效,用治邪热壅肺之喘咳证(63条)。黄连汤中黄连配干姜,黄连苦寒泻火,以清胸膈及胃脘部之热邪;干姜辛热散寒,以祛除脾和肠中寒凝之气;两者相配,以治上热下寒之腹痛呕吐证(178条)。半夏泻心汤中以干姜温中散寒,黄连、黄芩苦寒泄热,寒热药并用,以平调寒热、消痞散结,用治寒热互结之心下痞满、呕逆下痢证(154条)。乌梅丸中以黄连、黄柏苦寒清热,蜀椒、干姜、附子、细辛辛温以祛寒,共治寒热错杂之蛔厥证(338条)。

4.2.3攻补兼施。张仲景在方剂中善用攻邪药与补益药配伍,攻以祛邪、补以扶正,以治正虚邪实之证。如柴胡加龙骨牡蛎汤中,大黄苦寒以泻肠胃之热,人参、大枣、茯苓补气健脾,扶助正气,攻邪与扶正并用,配合龙骨、牡蛎、柴胡等药,以治疗伤寒误下,正气受伤,邪气弥漫所致的烦惊谵语(110条)。小柴胡汤中,柴胡、黄芩和解少阳,以解半表半里之邪;再用人参、大枣、炙甘草益气健脾,一则取其扶正以祛邪,一则取其益气以防邪内传;诸药合用,以祛邪为主,兼顾正气,用于治疗少阳胆胃不和,胃虚气逆之证   (98条)。半夏泻心汤中用半夏、干姜、黄连、黄芩以平调寒热,消痞止逆;又以人参、大枣、炙甘草补中益气,以促运化而助消痞(154条)。猪苓汤中以猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水渗湿,又以阿胶滋阴润燥,使到该方利水不伤阴,滋阴不敛邪(226条)。

4.3 表里同治

以治表之药与治里之药同用,以达表里同治之目的。如大柴胡汤中柴胡合黄芩以和解少阳,清透少阳之邪热;又配大黄、枳实以泻热通便,除阳明之邪;诸药合用,以治少阳阳明合病(106条)。葛根芩连汤中葛根解表清热,又用黄连、黄芩燥湿止痢,共治外感表邪未解、热邪入里之热痢证(34条)。小青龙汤中麻黄、桂枝辛温散寒解表,干姜、细辛、五味子以温肺化饮、共治外感风寒、内有水饮之喘咳证(40条)。其它如小柴胡汤中柴胡透表,黄芩清里(98条)。五苓散中桂枝外散风寒而解表,配利水渗湿之泽泻、猪苓、茯苓以利水,也体现表里同治的法则(29条)。

4.4 气血并调

“气为血之帅,血为气之母”,气血关系密切,气血药并用以达调和气血之目的。炙甘草汤中炙甘草、人参益心气,大枣、阿胶养心血,使气旺血足而复脉(182条)。四逆散中枳实行气导滞,白芍柔肝养阴血,合用以调和气血,有助于疏肝泄脾(318条)。

4.5  脏腑相关

仲景的“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则,体现了这一理论,并以之作为制方的依据。如治少阴病,心中烦不得眠的黄连阿胶汤,用黄连、黄芩清心火、除烦热;用阿胶、芍药、鸡子黄滋肾阴、养阴血,安心神;这样配伍则心肾得交,水火既济,则心烦不得卧等诸证自愈(303条)。真武汤中附子配白术,术附同用,一者健脾以制水,一者温肾以主水,诸药合用以治虚阳水湿内停证,也寓脏腑相关之意(84条)。

4.6  阴阳互根

因“孤阳不生,独阳不长,阳以阴为体,阴以阳为用”。故常配滋阴之药以助壮阳,以期“阴中求阳”;或配温阳之药以助滋阴补血药之力。如治脉结代、心悸动的炙甘草汤,用炙甘草益心气以复脉定悸,合大枣、生姜养胃气以资营血之源,补以生地、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,又用人参、桂枝补益阳气,清酒通利经脉、宣达诸药之力,寓阴阳互根之理(182条)[3][4]

 

参考文献:

[1] 冯磊,穆兰澄.中药药物剂量应返璞归真—仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量,中国中医药报,2008年5月16日,版4

[2] 于仲经.注重经方比例与药量,当代医家论经方,中国中医药出版社,1993年第一版

[3] 湖北中医学院《伤寒论选读》,上海科技出版社. 上海,1984

[4] 施旭光.《伤寒论》方剂中药物配伍特点探讨.《河南中医》,1998,18(10):1

 

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