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《伤寒论》有哪些祛邪途径?+浅析《素圃医案》临证实践仲景学说的特色+伤寒论总结  

2017-01-14 05:02:46|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 《伤寒论》有哪些祛邪途径?

小编导读

    《伤寒论》,这部古代汉医经典著作,阐述了外感病的治疗规律,后世有不少人醉心于这部传世经典名著的研究,它也确实给了很多人灵感,让他们在临证中,更是如鱼得水。今天,就一起来看看《伤寒论》中讲述的那些祛邪途径,赶紧看正文吧!

    “夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也。”《伤寒论》是以扶阳气,存阴液,保胃气为治疗原则的,但其所载的113方中,祛邪的方子占三分之二,可知仲景是通过祛邪达到扶正目的的。《内经》中有云:“邪在上者,因而越之;邪在下者,引而竭之;其在皮者,渍形以为汗。”综观《伤寒论》,其祛邪途径,亦无非上、下、表三个方面。兹就此简要述之:

    一、邪自上窍而出

    首先是邪自衄血而解。如第47条:“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。”为风寒之邪,郁滞在太阳之经,久遏不解,身无汗,表气闭塞,邪气既不能从汗外泄,势必伤及血络,而发生自衄。一衄之后,邪气借衄而外泄,故得一衄而病愈。另如第46条服麻黄汤后,邪气郁而与正气相争,正气得药力之助,急欲泄越邪,然因其势过急,阳邪上奔,损伤阳络而出现鼻衄,一衄之后,邪气得以尽泄于外,疾病因此获愈,故后世又有“红汗”之称。其次是邪自呕吐而出。呕吐作为疾病的一个症状,又是祛除邪气的一个途径。如第376条:“呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。”凡是内有痈脓而引起呕吐,则应该顺应其势,令其呕吐,其病亦获痊愈。此时的呕吐,正是痈脓的出路。正如《医宗金鉴》说:“若治其呕,反逆其机,热邪内壅,阻其出路,使无所泄,必致它变。”另如第166条及第335条所言,如属痰涎壅塞膈上,阻遏胸中阳气及气机,则治疗时遵《内经》“其在上者因而越之”的原则,采用瓜蒂散涌吐痰涎之邪,使邪自呕吐而出。因势利导,引上部之邪从上而出,故凡“引涎、漉涎、嚏气、追泪,凡上行者,皆吐法也。”

    二、邪自下窍而出

    邪自下窍而出,包括前后二阴,其所下者无非血、水、便三者。然随其所下之邪不一,所下方式亦不相同。第一,是邪从利解。张仲景在太阴篇及少阴篇都提出下利病愈的例子。如第278条太阴病“至七八日,虽暴烦下利,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。太阴病至七八日,脾阳得以恢复,胃肠机能旺盛,正气能够抗邪,则蓄积于肠中的宿积败物随下利而排出,腐秽之邪既去,则利止而病愈。

    第二,是邪从小便而解。如湿热发黄,服茵陈蒿汤,方后注云:“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。”其发黄为湿热蕴结于内,熏蒸肝胆,疏泄失常,而致胆汁不循肠道,溢于血中,渗于皮肤。服茵陈蒿汤,其性苦寒,胜湿除热,通利小便,使湿热之邪自小便而出,则溢于血中之胆汁亦随之而下泄,其黄病自然应之而愈。

    第三,邪从下血而解。第106条指出:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。”太阳表证久羁不解,势必循经内传于太阳之腑,结于小肠血分,形成蓄血,然因其血结尚浅,而被邪热所迫,所蓄之血,方能够自下,邪热随蓄血而下,其病自解。此则邪借下血为道路而排出体外。

    第四,邪从月水而解。月水是妇女的生理现象,但若热入血室,经水适来,则邪可借经水而外出。如第145条说:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。”在伤寒发热期间,正值月水来潮,体质暂虚,血室空亏,则邪易侵入,此所谓“至虚之处,便是受邪之地”。然邪入血室,正值行经,则邪可借经水而外出,故其曰:“无犯胃气及上二焦,必自愈。”

    三、邪自表汗而散

    邪自体表经汗而解,然据其汗出方式,则有如下不同情况。第一,用发汗药汗解,是借助发汗药的力量,扶助正气,发表散邪,借汗出的途径,而使邪气随汗外散。其发表散邪方药以麻黄汤、桂枝汤为代表,虽则是借出汗以散邪气,但其汗出以微似有汗者为佳,过汗非但不能祛邪,反而易伤阳损阴,致生变证。

    第二,用非发汗药汗解,是借助一些扶正祛邪药物或针刺,激发体内正气,使正气增强,自我修复能力增加,正气祛邪,奋发作汗,邪借汗出为途径,出于体外。如第216条的阳明热入血室,刺期门,濈然汗出,邪去病愈;第230条的阳明兼少阳病,以小柴胡汤燮理气机,疏通三焦,则表里上下,一身皆和,周身濈然汗出,邪随汗解,病获痊愈。

    第三,自汗而邪解,体内阴阳气血以及营卫之间恢复相对平衡,正气得以恢复,有力祛邪,作汗自解,如第49条的“须表里实,津液自和,便自汗出愈。”即是体内阴阳自和,表里气复,津液通和而后作汗,邪随汗解。另如第116条的先烦后汗而解,第192条的先狂而后汗解,第94条的先战后汗而解,第93条的先冒而后汗解,均是以不同方式,使邪随汗外散病解。

    由上述内容可以看出,人体疾病多为邪气所致,虽

祛邪方法多种多样,祛邪途径则无外上窍、下窍、汗孔三者。自上窍出者有衄与呕两道;自下窍出者,则有邪自前阴小便而去及月水而去;又有邪自后阴大便而去和下血而去,而自表出者,无非汗孔而已。

浅析《素圃医案》临证实践仲景学说的特色 (转载)

发表者:赵东奇 8人已访问

摘要:明末清初安徽歙县新安名医郑重光着《素圃医案》四卷,其中运用仲景经方治验93则,在继承发扬仲景学说上以辨治伤寒重视三阴、倡六经分治疟疾、推崇《金匮要略》对“有故无损”的运用、善用仲景温补方为特色,是新安医学着作中典型的经方医案代表。

关键词:郑重光; 《素圃医案》; 新安医学; 经方医案

郑重光,字在辛,晚年自称素圃老人,明末清初安徽歙县新安名医。素圃学本经旨,精研仲景学说,既注重伤寒理论文献研究,又将理论联系临床而崇尚实用。着《素圃医书五种》(即《伤寒论条辨续注》《伤寒论证辨》《伤寒论翼》《瘟疫论补注》和《素圃医案》)。其中《素圃医案》四卷187则,运用仲景经方治验93则,包含了素圃对仲景着作的独到理解和体会,是新安医学着作中典型的经方医案代表。现将《素圃医案》继承发挥仲景学说的特色分析如下 。

1. 辨治伤寒尤重三阴《素圃医案·卷一·伤寒治验》共54则伤寒诸案,皆属三阴证治。素圃就此特别说明,“右伤寒诸案,皆属三阴。而阙三阳者,盖三阳证显明易见,诸道中治无遗病。即光所治,亦无异于诸公。特以亢害之证,似是而非者,令儿辈录存,以示诸门人,非略三阳也。”素圃强调阴极似阳之证繁幻多端,使人眩惑,当仔细辨别。伤寒治验中“又如君汪”之误汗误清伤阳,寒入少阴,以致耳聋嗜睡似少阳;“吕惟斗翁令眷”之去被露胸恶热似阳明;“余青岩广文令眷”之阴斑狂乱似实热;“吴景何翁”之寒传厥阴,搏血下利似痢疾;“方纯石兄”之心为水逼而笑不休,似热狂,“方诞初孝廉”之豚寒吐血涎,肺寒则咳,下冷则痛泻,全然似虚劳;“王汝振仆妇”之戴阳头痛面赤似实火;“汪次履兄”之肾邪逼真气上浮而口臭,似胃热;“杨紫澜兄”之下伶阳上厥,所以渴而欲饮,似壮热。凡此危证,素圃以为“认经不认证”,诚可犀烛真伪。为此,重光总结阴证的临床特征,概括为六阴:“舌干不渴,阴也。脉只二至,阴也。谬妄声低,乃为郑声,阴也。身重痛,不能转侧,阴也。夜则谵妄,日则但寐,阴也。身有疹影,乃寒极于内,逼阳于外,阴斑也。”具此六阴当属阴证无疑,多以四逆、理中获效。

2. 倡六经分治疟疾《素圃医案》卷二疟疾治效,收录素圃寒热间作之疟疾治案14则。素圃反对见疟止疟,“治疟不辨六经,不分阴阳,浪投劫药,医家病家皆当致警”,主张仿伤寒六经分治疟疾。呼吁“疟之较伤寒,只差一问耳!伤寒则自表传里,疟则专经而不传,何得疟疾不分经而套治耶?”和“疟者,外受之邪也,知在何经,宜用此经之药,驱之使出,此善治疟者也。”辨治疟疾贯彻六经分治的原则,如“高学山文学尊堂”平素多痰而胃冷,病疟,历医十三位,已两月余而疟不止。素圃判为太阴脾经疟,用桂枝、赤芍、生姜解肌,苍术、半夏、干姜、附子、陈皮、茯苓、甘草温里而愈;“族其五主政”患疟寒多热少,巅顶痛,腰背疼,汗出不止,脉弦细而紧,素圃认为乃厥阴疟,以人参、黄芪、当归、白术、桂枝、赤芍、甘草、生姜等月余痊愈;“程越峰文学”患疟初医不辨何经,投套剂阴凝寒肃,疟邪入里不发,致手足厥冷,腹肋隐痛,下痢红水,脉弦紧无比,素圃作厥阴经疟治,以桂枝、细辛、附子、干姜、赤芍、吴茱萸、半夏、茯苓重剂温里,经九十剂疟止而便实。

3. 推崇《金匮要略》对“有故无损”的运用“有故无殒”源于《内经》,发展于仲景。仲景在《金匿要略·妇人妊振病脉证并治》中,依据此法妙用“禁药”“慎药”治疗妊娠病,治病与安胎并举。素圃在女科临床上运用此法亦颇具心得,提出在妊娠病治疗中辨证论治,不囿于妊娠之限才是“有故无殒”的真正体现。《素圃医案》治疗妊娠病的方药中,涉及妊娠期间慎用或禁用的辛热峻烈之品,特别是附子一药。医家多认为其大辛大热,走而不守,有破坚作用,以其为堕胎百药之长,且“胎前不宜热”。而素圃遵循古训,不囿于妊娠之限,在临床辨证准确的基础上,大胆使用,灵活配伍,用之有效且无妨孕妇及胎儿。

如《卷一·伤寒治效》“许蔚南兄令眷”怀孕六月,得夹阴伤寒,恐热药伤胎而姜附未敢即投,遂以井底泥敷脐试其里之寒热后,用茯苓四逆汤病愈而后胎足月产;《卷四·女病治效》“吴饮玉兄令眷”孕三月气积冲心痛厥,手足逆冷,口出冷气,脉沉弦而紧,素圃以当归四逆汤而病愈且胎不伤;《卷四·女病治效》“同道周兄令媳”孕三月脚气冲心痛甚胎动不安,素圃以肉桂五分为君安胎一并治愈;《卷四·胎产治效》“许蓼斋太守令眷”孕四月出现中寒宿疾而三见下血,素圃以姜附加减而愈不伤胎;《卷四·胎产治效》“朱宅三小女”素体虚寒,怀孕将产,胃寒呕吐,两足水肿,以桂附化水而母子平安。

4. 善用仲景温补方素圃在《素圃医案·自序》中,明确表述了编写该书的目的“尊《内经》之旨,补专事苦寒之偏,而于以和阴阳而遂生意,则是编也。”呼吁医家临证当体悟《内经》阴平阳秘,精神乃治的精髓,察气血之所偏,究病因之所极,当以药性之所偏,救人气血之所偏。针对时医“专事苦寒以伐真阳”的时弊,其医案以温补见长,援用姜、附起病,经方应用以四逆汤、理中汤、八味丸为特色。其运用温法的原则,主要是协调阴阳,温养脏腑,促使气血调和,元真通畅,以及祛除寒邪、水湿、痰饮、瘀血等。既注重扶阳气存阴液“治寒以热”“寒者热之”,又凸出于温养脏腑气血的“劳者温之”。《素圃医案》卷一伤寒治验54则皆以四逆汤回阳救逆、理中丸温中散寒而收功。卷二痢疾治验多用金匮八味丸升阳温肾为治痢变法。

在施温热药物时,素圃重视体质辨证。《素圃医案》卷一“吕惟斗翁令眷”因开窗洗头手寒,前医用麻黄汤发汗,汗出后即烦躁,因而又用石膏白虎汤,导致病人“舌卷焦黑,齿垢枯黄,卧床去被,露胸取凉......口索冷水,复不能咽。而房内又设火三炉。”

素圃询问“病人如此怕热,何须置火?”当“家人答以主母平素畏寒,日常所设”后,素圃明确诊断为“此乃阴极似阳,亡阳脱证”,遂以四逆加猪胆汁汤、理中生脉汤十数剂而愈;卷一“吴景何翁”

案素有痰饮吐证,每发不能纳药。素圃鉴于病人“本体虚冷,不同常人”,治法用调中汤温经散寒得通身大汗而愈;卷二之暑证治效“吴景何翁”因赤日行于途,夜又露处于檐外致中暑呕吐,腹痛作泻,发热手足清冷而有汗。鉴于“其人本体虚寒,暑月尚着夹衣”,素圃断为“此暑伤气而里更寒,非中热霍乱之比,用消暑丸豁痰止呕后,继用附子理中汤加半夏、茯苓、砂仁温中消暑而愈。有客询问为何不用香薷饮、六一散后,素圃解释:”暑者天之气也。而人禀有厚薄,禀之厚者,感天地之热气,则愈热矣!禀之薄者,感天地之热气,反消己之阳气,而益虚寒矣!暑则一因人之虚实,而分寒热以施治,岂可一例而论者。“故暑病并非一概使用香薷”;卷二之疟疾治效“方豫章部司尊堂”案,“秋患疟,本体虚寒”加前医误投黄芩、知母多剂致吐极大汗昏厥而脱,以四逆加减而愈。

素圃诚以善用姜桂附子弛誉,然并非一概投辛热。卷二之疟疾治效“许用宾翁”案,秋月患疟,因本体阴虚,前医治疟过温,疟虽止而阴气稍伤,素圃用地黄一-30可热退;卷二之痢疾治效“周子仁深秋患痢”先以巴霜丸、大黄丸寒热乱投下之益甚,素圃视其人清瘦,素属阴虚,以补阴为本,治痢为标,以六味丸加减坚服半月,痢渐次减少而愈。

综上所述,素圃善用经方疗顽疾,在力纠时医滥用苦寒流弊的同时,在实践中丰富发展了仲景学说,推广了经方的临床运用。

伤寒论总结 (转载)

发表者:赵东奇 90人已访问

首先是太阳病,因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的 阳气是由太阳所疏布的,所以体表的阳气被寒邪所伤,而发生的浅 表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证,涉及到了太阳经脉气血不利的症候,涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲,风寒邪气 伤人体体表的阳气,体表的阳气被伤,它的温煦肌表的功能,它的 调节汗孔开合的功能,它的防御外邪的功能失调,因此在它的临床症候上就出现了两大类:一类是汗风只开不合的,有汗的,我们把它叫做中风证。一类 是汗汗孔只关而不能开的,无汗的,我们把它叫做伤寒。由于中风 本身这个证候有汗出,汗出就要伤营,所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”;而伤寒这个证候呢,没有汗出,不存在营阴外泄的问题, 所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的, 并不是说太阳中风表虚证,后世医家把它叫做表虚证,不是说它是一个虚证,在治疗上我们不是以补正为主,而是祛邪为主。治疗“太 阳中风表虚证”的,我们用用桂枝汤;治疗“太阳中风表实证”我 们用麻黄汤。 随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例;谈到了麻黄汤的其他适应证,麻 黄汤的使用禁忌证,和麻黄汤的加减运用举例,这一大部分内容是 太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤,禁用麻黄汤;太阳病无汗的应用麻黄汤,禁用桂枝汤。可是我们在临床上, 却会遇到一种中间的状态:病人是没有汗,但是寒邪闭表,这个寒 邪并不重,病程已经长了,营卫之气已经不足,你说这个时候用桂枝汤,它不能够发越在表的闭郁的寒邪,用麻黄汤呢,又怕它发汗 太过,更伤营卫之气,在这种情况下,张仲景就把两个方子合起来, 这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方:桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤,别看这三个方子我们今天在临床上用的 机会并不多,但是这种合起来,合方治疗疑难的这种思路,特别值 得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子,经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用,这些 思路都来于《伤寒论》,他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪 气循经入里的时候,就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的,我们把它叫做太阳蓄水证;太阳腑证有血热互结的,我们把它叫做 太阳蓄血证;太阳蓄水证,我们大家都非常清楚了,膀胱气化无力, 排出废水的功能发生障碍,出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承,出现口渴、消渴,渴欲饮水;膀胱气化不利、 下焦气机壅遏,出现了少腹苦里急,同时它可以兼有脉浮、脉浮数、 身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆,可以阻滞中焦气机而兼见心下痞;水邪上逆使 胃失和降,可兼见渴欲饮水,水入则吐,仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散,外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分 证来看那是血热互结于下焦,这时如果是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚形成的话,症状见到了少腹急结,其人如狂,我们就用桃 核承气汤,泄热为主,兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重,而瘀 血病势比较急,热邪已经收敛了,临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满,那我们就用抵当汤来破血逐瘀;如果瘀热互结,热 虽有,但热势非常轻微,瘀血虽成形,但是瘀血的病势非常和缓, 症状仅仅见到有热少腹满,用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方,太阳本证就这么多内容,当太阳病或者失治、或者误治后,使临床证候发生了新的变化,这个 新的症状又不能用六经正名来命名的,我们通通的把它叫做“变证”。 而张仲景把“变证”中的,因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好,坏病也好,或寒或热、或虚 或实、或在脏,或在腑,变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其 脉证、知犯何逆,随证治之”12个字的治疗原则,那么这十二个字 也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家,能够背会这12 个字,能够领会它的精神。 “太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证,这 些变证的治疗,为我们临床许多杂病的辨证论治,提供了思路,提 供了方药,所以太阳病篇的这个变证的内容,有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的,你比方说,桂枝甘草汤我们就经常用于治 疗心阳虚的心慌心跳,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙 骨牡蛎救逆汤,桂枝加桂汤,我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子,象厚姜半甘参汤、小建 中汤,这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满,小建中 汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦,在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,在临床上更 常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用,但是治疗肾阳虚,而 阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代,心中悸,那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子,而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内 容也是临床经常用到的内容,我们应当很好的掌握它。

邪入阳明,从阳明病的角度来看,它也有两大类,那么一类呢是邪偏于浅表的,我们把它叫做阳明热证,前世医家也有人把它叫 做阳明经证。这里的经证也罢,热证也罢,主要是指胃热弥漫的白 虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中,阳明的热证是怎么来的呢?是阳明经脉有热,误下以后 所造成的。阳明经脉有热,误下以后的 221 条,首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证,所以后世医家把阳明经热误下,余热留扰胸 膈出现心烦、心中懊憹,但头汗出,饥而不欲食的这个证候,叫阳 明热证的第一个证候,是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证,但是因为阳明经脉行于头面、胸腹,胸中也是阳 明经脉所过的部位,所以我们把热在上焦的证候,说它是阳明热证, 也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热;中焦有热用白虎汤,白虎加人参汤辛寒折热,而中焦有热的证候重点是白虎加人 参汤证,所以我们在讲白虎加人参汤证时,用了比较多时间来分析 它身大热的问题、汗大出的问题,特别是口大渴的问题,还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气,气不固表,还有大汗出,腠 理开泄,经不起外来风寒的吹袭,而兼见时时恶风,或者背微恶风 寒的虚象,治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看,无论是外感热病的病程中,还是治疗杂病,都有 很多使用的机会。阳明经热误下之后,伤了下焦阴液,而余热和水 结于下焦,这就形成了阴虚水热互结证,这就是“阳明病篇”热证 热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠,有小便不利、有渴欲饮水,治疗用猪苓汤,来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦 的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法,为后世医家治疗热证上、 中、下三焦不同热证提供了思路,提供了方法,提供了方药,这是我们特别值得学习的。 当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说,阳明腑实证是主要的,构成阳明腑实证的基本证候特点有两类,一类是全身独热、内盛的证候,一类是腹部实证的临床表 现,这两种证候同时具备,我们才可以把它诊断为阳明腑实证,如果只有第一类证候,阳明毒热内盛的证候,那我们只能用清法,只 能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证;如果只有第 二组证候,也就是说只有腹部的实证表现,没有全身的热盛的症状,那它不是外感病,不是阳明病,只是杂病,是杂病中的腹满的实证, 当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗,但不能 把它叫做阳明病,只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现,两组证候叠加而 成的,这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤,在什么情况 下用小承气汤,在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的,我们用调胃承气汤,调胃承气重在泻热;如果以腹部的实证表现为 主的,我们用小承气汤,小承气汤重在通腑,重在导滞;如果毒热 内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的,那自然是用大承气汤,既泻热,又通腑。 阳明实证还涉及到脾约证,那是由于胃阳亢盛, 脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”,这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥, 这就叫脾约,治疗用麻子仁丸,起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便,所以他以小承气汤为底方,二仁一芍小承气,它是润肠通 便的一张方子。在外感热病的病程中,由于热盛伤津,也由于治疗 时或用了发汗,或者用了利尿等等药伤了津液,津亏。这时大便干结,病人想解大便的时候,大便阻结在肛门那个地方排不出,这叫 津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便,来通便,或者用猪胆汁 来灌肠,导便法和灌肠法在世界上最早的应用,有文字记载的应当属《伤寒论》了。      阳明实证,上面我们谈到的腑实证也罢,脾约证也罢,津亏便结也罢,病都在气分,阳明腑实证也有病在血分的,那是阳明之热 和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证,由于瘀血久留,新血 不生,心神失养,还有喜忘,注意他的精神证状,应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结,大便虽然干燥,其色必黑,反易解。“黑”提示了有瘀血, “反易解”,因为毕竟是瘀热互结,瘀血是阴性物质,它有濡润肠道的作用,所以它 容易解出来,对于这种证候,《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗, 那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定,不一定用抵当汤,因为这像一个上消化道慢性出血的病人,没准儿有的时候, 你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗,这是我们应当注意的。至于阳明的变证,主要是指阳明之热和太阴之湿相和,湿热互结,湿不得泻,出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出,身无 汗,齐颈而还,湿热互结于体内,阻遏了气机,影响了肝胆疏泄; 或者迫使脾之本色外露而出现了发黄,这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的,热为阳邪、湿为阴邪,当热大于湿的这种 湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热 发黄。一般情况下,治疗这种证候用茵陈蒿汤,茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足 的时候,这该怎么办?改用栀子柏皮汤,清热利湿退黄,又兼有保 护中气;而湿热发黄的病程中,他有感冒,而治疗湿热发黄又不能够间断,这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤,清热、利湿、退黄兼于 解表。阳明病的主要内容就这么多。

      少阳病,从病位来说,它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和 手少阳三焦腑,少阳的阳气虽然是比较弱小,不亢不烈,但是它对 全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄,藏精之,寄相火,主决断,它对人的情绪的调节、心情的调节,它的 胆汁的排泄和贮藏的正常功能,对胃气的降浊、脾气的升清都有着 重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道,作为一个气化的场所,作为一个能量代谢的场所,它对太阳阳气的疏布,有 着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。因此,足少阳胆经虽然在人体的一侧,足少阳胆腑经虽然在 人体的一侧,但是胆也罢,三焦也罢,他的功能却是作用于全身的。如果说太阳主表,阳明主里的话,那么少阳它既不主表,也不主里。 但是和主表、主里都有关系,后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”, 但是它绝不是一半表、一半里,更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界,所以我们说,如果理解不好“半表半里”这个词的话,不 如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达,能使人体的五脏六腑的气机畅达,表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心 胆相连,这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此,少阳病常兼有 太阳不和,兼有阳明不和,兼有太阴不和,兼有精神神志不宁。在一般情况下,如果只是一个轻微兼证的话,用小柴胡汤这一个方子 就可以了。如果它的兼证特别明显的话,那就需要加减了,所以在 小柴胡汤的基础上配合桂枝汤,那就是和解少阳,兼于解表,配合半个承气汤,那就是大柴胡汤和解少阳,兼以清里,配合甘草干姜 汤,那就是柴胡桂枝干姜汤,和解少阳,兼以温补太阴,当然这个 方子里,也有生津止渴的天花粉,而那个柴胡加龙骨牡蛎汤,那就是针对少阳不和、心胆不宁,出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个 加减方,或者涉及到太阳,或者涉及到阳明,或者涉及到太阴,或 者涉及到心主神志功能的失调,这正体现了少阳病作为一个枢机,它表里内外的影响范围是非常广泛的,所以我们说少阳病有四大特 点:经腑同病的特点;容易气郁,容易化火的特点;容易兼夹太阳、 阳明、太阴不和的特点;容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中,都应当特别注意的。 在少阳病的后面附了一个热入血室证,其实热入血室证不是少 阳病,而是妇女在月经期患外感,或者月经刚断患外感,那么这个外感可以是太阳病,可以是阳明病。然后血室空虚,邪气趁虚内入 血室化热,和水相结,由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄 功能有着密切的关系,一旦瘀热结于胞宫,它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛,如结胸状, 并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语,仲景用刺期门穴的方法 来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫,影响少阳经气不利的,那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现,仲景用小柴胡汤。好了, 小柴胡汤可以治疗发热,又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热,还有热入血室的寒热交错如疟状。 但是治疗热入血室的寒热交错如疟状,我们必须在小柴胡汤的基础 上,加活血化瘀的药,丹皮、赤芍、茜草等等,这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方,既然病入血分, 所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。 至于太阴病,非常清楚,它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候,这是它的主要症候——脏虚寒证。那 么治疗呢?用四逆倍,它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等,来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀 溏”,这点我们必须掌握,当然太阴经脉受邪,出现腹满时痛或者大实痛,治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阴经气血 失和,进一步发展成气滞血瘀,那我们就用桂枝加大黄汤,疏通经 脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚,腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛,那就用小建中汤,温中补虚、和理缓急。而小 建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药 汤为基础的,虚的加饴糖,实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候,不在脾脏,而在 脾经,这要区别清楚了。

      关于少阴病,病变的部位涉及到心、肾,从总体情况来看,它是以心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的 证候。心为五脏六腑之大主,肾为元阴、元阳之根本,所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇,所以少阴病应当说是 比较重的。因为心主火,肾主水,而肾中又内藏元阴、元阳,所以 就少阴本证、少阴脏证来说,它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候,外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症, 少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证,阴盛格阳的通脉四 逆汤证,阴盛戴阳的白通汤证,阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上,把胃寒剧吐的吴茱萸汤证,把肾 气虚,关门不固,脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱,大便脓血的桃化汤证,都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证,象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证;而桃花 汤证呢,勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候,勉强可以把 它说成是一个少阴寒化证,当然桃花汤适应证有大便脓血,在“厥 阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血,我们应当注意这两个方 证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢,外邪就容易从阳化热,而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是,因肾水虚于下、心火亢 于上,出现的心中烦,不得卧,治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也 是温病后期常用到的一个方子,有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热、热与水结,这就形成了阴虚水热互 结的猪苓汤证,所以猪苓汤的适应证,可以是由阳明经热误下而来, 也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后,它的临床表现:一组是小便不利;一组是可以饮水;一组是心烦不得眠。这 是它的三大组证,既然有水邪,而水邪是逆流横溢的、无处不到的、 变动不居的,所以水邪犯肺可以有咳嗽,水邪犯肺可以有呕吐,水邪浸渍肠道可以有下利,当然对于猪苓汤适应证来说,特别是它由 阳明来的,它还有些热,象脉浮呀、象身热呀,治疗用猪苓汤育阴 清热利水。应当特别注意的是:真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用,又都是特别常用的三张方子,应当注意区别这三张方子的 适应证。对于少阴病来说,还涉及到太少两感证,涉及到少阴兼阳 明里实的证候,也涉及到少阴咽痛证,这些证候在临床上都可能遇得到,大家在复习的时候注意区别清楚就可以了。      

    六经病的最后一经病是厥阴病,关于厥阴病,我们刚刚讲完,厥者,尽也,极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点,或 者说是阴寒邪气盛到极点,物极必反,穷则思变。所以病到厥阴, 当阳气衰到极点的时候,那也许就死亡,也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候,那相火可能就要爆发,爆发,阳气就来复, 这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热, 或虚或实,或寒热错杂,或厥热进退,或死或自愈,,变化多端、错 综复杂,具有两极转化的特点。由于“厥阴病篇”我们刚刚讲完,我想这一部分内容呢,我们在这里就不再给大家作更多的总结。但是厥阴病两极转化的这种特点,我们应当能够掌握。在“厥阴病篇” 提到一些方子,在临床也是特别好用的,像治疗湿热下注下利的白头翁汤,象治疗血虚寒厥的当归四逆汤,和当归四逆加吴茱萸生姜 汤,象治疗肝胃两寒,浊阴上逆的吴茱萸汤,象治疗回厥,治疗久 利的乌梅丸,还有“呕而发热者,小柴胡主之”,这些条文,这些方 剂,都是我们应当重点掌握的。

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伤寒临床总结 (转载)

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伤寒临床总结之一:

失眠辨证论治,

1,伴眩,用温胆汤,

2,伴胸腹动悸,用桂枝加龙骨牡蛎汤,

3,伴胸满,烦,用柴胡加龙骨牡蛎汤,

4,伴腹痛,舌红,用黄连阿胶汤,

5,多疑,恍惚,皮肤干,用酸枣仁汤,

6,精神萎糜,归脾汤,

7,伴心慌,舌暗,用血府逐瘀汤。

以上几点,随症加减,灵活运用,失眠效宏!

伤寒临床总结之二:

呼吸系统,1,咽有异物感,半夏厚朴汤,

2,咽干,咽痛,嘶哑,桔梗汤,

3,无汗而喘,麻黄汤,

4,有汗而喘,有汗而喘,麻杏石甘汤,

5,痰,唾,涕,小青龙汤,

6,痰黏稠难咯,排脓散,

7,痰黄黏稠,胸痛,便秘,小陷胸汤,

8,咳逆,食欲不振,麦门冬汤,

9,咳递,心悸,茯苓桂枝五味甘草汤,

10,咳,烦,舌红,泻白散合青黛散。

中医文化,源远流长,用之得当,力专效宏!

伤寒临床总结之三:

疼痛,

1,颈部强直,葛根汤,2,腰重而冷,甘姜苓术汤,

3,关节肿大,桂枝芍药知母汤,

4,四肢痛,厥冷,当归四逆汤,

5,四肢麻,自汗,黄芪桂枝五物汤,

6,痛,腹胀,五积散,

7,痛,便秘,大黄附子汤,

8,痛,恶寒,精神萎糜,麻黄附子细辛汤,

9,痛,多汗,桂枝加附子汤,

10,痛,无汗而喘,麻黄汤。

疼痛病,寒湿瘀,症状多,仔细瞧,麻桂附,姜当芍,用好药,施方疗!

伤寒临床总结之四:

消化系统,

1,利,烦,项强,葛根芩连汤,

2,利,痛,脉数,黄芩汤,

3,痞,烦,出血,泻心汤,

4,痛,烦,失眠,黄连阿胶汤,

5,痛,便秘,神昏,痞,大承气汤,

6,呕,利,烦,半夏泻心汤,

7,呕,利,烦,绞痛,厥冷,乌梅丸,

8,呕,身痛,五积散,

9,痛,四肢冷,四逆汤,

10,呕,利,头痛,腹痛,吐涎沫,吴茱萸汤,

11,吐,利,食不化,理中丸,

12,慢性腹痛,消瘦,便干,小建中汤,

13,腹痛,腹胀,枳实芍药散。

胃肠病,对症疗,分寒热,辨虚实!

伤塞临床总结之五:

循环系统,1,悸,眩,苓桂术甘汤,

2,悸,眩,呕,温胆汤,瓜蒌薤白半夏汤,

3,气短,头昏,多汗,生脉散,

4,悸,贫血,脉结代,炙甘草汤,

5,悸,怕冷,参附汤,

6,胸痛,舌黯,血府逐瘀汤。

循环病,病疾多,实证痰饮瘀,虚证血阴阳!

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