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柴胡理中汤  

2017-01-14 04:29:42|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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柴胡理中汤 (转载)

发表者:赵东奇 2052人已访问

文献研究
柴胡理中汤由小柴胡汤合理中汤组成,虽然历代文献中没有关于柴胡理中汤的资料,但对小柴胡汤治疗虚证、理中汤以及柴胡理中汤的类似方,有大量的记载。分而述之如下:
一、小柴胡汤治虚证文献汇要
仲景在‘伤寒论· 序》中说其撰著过程中“ 勤求古训,博采众方” ,皇甫谧‘针灸甲乙经· 序》中日:。仲景论广《伊尹汤液》为数十卷” ,《伊尹汤液》原书已佚,而使其说不确。但近年《伊尹汤液》的节略本‘辅行诀脏腑用药法要》的发现,证实了“ 仲景论广‘伊尹汤液》” 其传不讹“ 。将《辅行诀脏腑用药法要》与《伤寒论》、《金匮要略》相互对照,可发现二者方药雷同者有二十余首,由此可确证仲景“ 博采众方” 至少有一部分来自于《伊尹汤液》.小柴胡汤即《辅行诀脏腑用药法要》中的大阴旦汤去芍药。
《辅行诀脏腑用药法要》记载:“ 大阴旦汤,治凡病头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁支痛,往来寒热方。
柴胡( 八两) ,人参、黄芩、生姜( 各三两) ,甘草( 炙,二两) ,芍药( 四两) ,大枣( 十二枚) ,半夏( 一升,洗) 。
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓。重上火,缓缓煎之,取得三升。温服一升,日三服。”
书中又载到:“ 外感天行经方之治,有二旦六神( 即大小阳旦,大小阴旦,青龙,白虎,朱雀,玄武,大小勾陈汤) 等汤” ,“ 阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主” ,由此可知,大阴旦汤是治疗外感病某一证型的主方,而其“ 扶阴” 的作用,结合《伤寒论》“ 上焦得通,滓液得下,胃气因和,身溅然汗出而解” 等条文能发现,是通过调节三焦、胆腑等,邪去而气阴自复,并不是滋补阴液。可见小柴胡汤最初是祛时邪、调气津之方。
张仲景将大阴旦汤去芍药,甘草用至三两,半夏减为半升,而命为小柴胡汤,煎服法则无变化。仲景对小柴胡汤的运用极为灵活而广泛,在《伤寒杂病论》中涉及到小柴胡汤的条文共有28条( 《伤寒论》中见有25条,《金匮要略》中见有5条,有2 条重复) 。并提出“ 有柴胡证,但见一证便是,不必悉具” 的小柴胡汤运用原则。
由于小柴胡汤证邪结胁下,正邪进退,少阳枢机不利,而少阳为枢,其气通行于三焦,故波及其他脏腑,则出现诸多或然证。所以仲景又列举了小柴胡汤的七种加减法,启示后人小柴胡汤的运用要对症加减,随证而用。同时,为进一步说明小柴胡汤证病机的复杂性与致病的广泛性,仲景又创制了五大柴胡类方。
仲景运用小柴胡汤的灵活性与广泛性,也表现在将其用于诸多正气不足之证中。
①正气不足,邪由太阳,涉于少阳96条,邪结胁下,病及少阳,出现“ 往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食” 以及诸多或然证的小柴胡汤证,其后的97条述其病机为“ 血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下” ,说明发病之由是机体卫外无力,腠理疏松:邪气由表深入,与正气相争;正气不足,无力抗邪于表,致使邪结胁下,病入少阳;正邪相持,互为进退,则寒热休作。再如37条的“ 胸满胁痛” ,99条的“ 胁下满” ,266条的“ 胁下硬满,干呕不能食” ,都是此例。
②伤寒瘥后,气虚体弱,余邪复作更发热394条伤寒瘥后,气血不足,体力未复,正气未充,余邪未尽,其势因食、劳而张,故见发热,治用小柴胡汤宣泄气机、发越郁热。
③妇人经至,血室空虚,邪热因入144条中,妇人经水下行,血室空虚,表热内陷,与血搏结,形成热入血室之证,如成无已所云:。此为表邪乘血室空虚,入于血室,与血相搏而血结不行,经水所以断也” .血室瘀阻,气血不通,正邪相争,则寒热如疟。仲景治用小柴胡汤枢转气机,血主于气,气机一畅,血结自除。
④太阴不足,土虚木乘,腹中急痛100条证见腹中急痛,病机既有气虚血少、中焦虚寒的一面,又有木邪乘土、脾络闭阻的一面,故仲景先用小建中汤建中气,使正气可以受药,再用小柴胡汤,清解少阳,宣畅气机,通脾络而止痛。
⑤妇人产后,气血亏虚,阴虚阳亢之郁冒
《金匮要略· 妇人产后病脉证治》中,妇人产后亡阴血虚,阴虚则阳亢,盛阳逆而上冲,复有寒邪郁闭在表,不得宣泄,则为郁冒。仲景治以小柴胡汤疏利气机,调和阴阳,使上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而郁冒自解,亦如《金匮要略心典》所云“ 以邪气不可不散,而正虚不可不顾,惟此法能解散客邪而和利阴阳耳” 。后世医家在继承仲景心法的同时,根据小柴胡汤所主之病机病位特点,大大扩展其运用范围,无论内伤杂病或外感热病,凡与少阳病位相关,以气郁或热化为特征者, 皆可以本方化裁治之。亦不乏以本方治疗正气不足之证的文献记载。如《千金要方》云:“ 治妇人在蓐得风,四肢苦烦热,皆自发露所为” 。‘医方口诀集》云:“ 古方治劳瘵骨蒸,多以本方加秦艽鳖甲等药主之” 。
古今医家将小柴胡汤用于诸多虚证,并由此创制了许多小柴胡汤的类方。如柴胡四物汤,见于金· 刘完素《素问病机气宜保命集》,由小柴胡汤去生姜、大枣,加四物汤而成,治日久虚劳,微有寒热,方中以小柴胡汤和畅气机,四物汤补血调血。再如三合汤,见于《六科准绳》,由小柴胡汤合四物汤,加白术、茯苓、黄芪组成,气血双补而又流通不滞,主治产后日久,虚劳发热,针灸不效者。再如陈氏之柴胡酸枣仁汤,由小柴胡汤合酸枣仁汤组成,用酸枣仁养肝血、清烦热,合小柴胡汤调气开郁,治疗阴虚瘦弱之体或更年期综合症的烦躁、失眠、惊悸等证。又如聂氏之柴胡四君子汤,由小柴胡汤合四君子汤而成,具有疏肝、和胃、健脾之功,适用于脾胃气虚、肝木乘土之证。
现代,小柴胡汤广泛应用于临床各科,病种涉及内、外、妇、儿、五官各科。也有小柴胡汤用于虚证的临床报道。如李氏叫报道以小柴胡汤治疗经期体虚易感,陈氏报道以小柴胡汤加白术、白芍、葛根、山药、黄芪等治疗慢性腹泻属脾胃气虚者,祝氏嘲报道以小柴胡汤加白芍、百合、乌梅治疗胃脘痛属胃阴亏虚、肝木乘土之证,都取得了较好的临床疗效。
小柴胡汤用于正气不足之证,是因为纯虚之证并不多见,虚中往往夹实。小柴胡汤祛邪与补虚并举,扶正而达邪,调畅少阳而利一身之气。因此,对正虚为主、实象不著的病证,可将小柴胡汤伍入辨证方中而收佳效。
二、理中汤源流述要
《辅行诀脏腑用药法要》中,理中汤名为小补脾汤。
《辅行诀脏腑用药法要》记载:“ 小补脾汤,治饮食不化,时自吐利,吐利已,心中苦饥:或心下痞满,脉微,无力,身重,足痿,善转筋者方。
人参甘草( 炙) 于姜( 各三两) 白术( 一两)
上四味,以水八升,煮取三升,分三服,日三。若脐上筑动者,去术,加桂四两;吐多者,去术,加生姜三两;下多者,仍用术;心中悸者加茯苓一两;渴欲饮者,加术至四两半;腹中满者,去术,加附子,一枚,炮;腹中痛者,加人参一两;寒者,加干姜一两。” 书中又载到:“ 脾实则腹满,飧泄;虚则四肢不用,五脏不安。脾病者,必腹满肠鸣,溏泻,食不化;虚则身重,苦饥,肉痛,足痿不收,行善瘛,脚下痛。” “ 邪在脾,则肌肉痛,阳气不足,则寒中,肠鸡,腹痛;阴气不足,则善饥,皆调其三里。”
综合以上论述,可知在《辅行诀脏腑用药法要》中,理中汤是用来治疗脾气、脾阳亏虚,发为吐利、饮食不化,或脾虚失运日久,肌肉、肢体失其所养一类病证的方子。在《伤寒杂病论》中,张仲景将白术用至三两,或易汤为丸,主治表证较轻而在里寒湿较重之霍乱,瘥后肺脾虚寒之喜唾,或仍为汤剂,而名为人参汤,主治心脾阳虚之胸痹,方后加减法则大体无变化,并日“ 理中者,理中焦” ,意指理中汤可温运中阳、调理中焦,凡脾胃虚寒、气机升降逆乱者,皆可用之。
后世医家在继承仲景心法的同时,扩大了理中汤的应用范围,将其用于更多疾病的治疗,但病机总不离中焦虚寒之旨。如《妇人良方》载:“ 治产后阳气虚弱,小腹作痛或脾胃虚弱,或呕吐腹痛,或饮食难化,胸膈不利者。” 《赤水玄珠》载:理中汤治吐泻后,脾胃虚弱,四肢渐冷,或面有浮气,四肢虚肿,眼合不开。” 《三因方》载:“ 理中汤能治伤胃吐血者,以其功最理中脘,分利阴阳,安定血脉。《景岳全书》载:“ 治太阳即病,自利不渴,阴寒腹痛,短气咳嗽,霍乱吐泻,饮食难化,胸膈噎塞,或疟疾瘴气瘟疫,中气虚损,久不能愈,或中虚生痰等证。” 朱丹溪云:“ 口疮服凉药不愈者,此中焦阳气不足,虚火上泛无制,用理中汤,甚者加附子或噙官桂亦可。”
在理中汤广泛运用的基础上,也产生了许多理中汤的类方,如理中汤加附子为附子理中汤,加青陈皮为治中汤,加枳实、茯芩为枳实理中汤,加茯苓、黄连为连理汤,加五苓名为理苓汤,加桂枝名为桂枝人参汤,加半夏、茯苓为理中化痰丸,加茯苓、麦芽、神曲、砂仁为八味理中丸,加胡椒、良姜、荜茇、陈皮、细辛、款冬花为胡椒理中汤。
现代对理中汤的临床运用,也有较多报道,治疗慢性胃肠炎、消化不良、溃疡病、胃肠痉挛性疼痛、口腔溃疡、口腔炎等属脾胃虚寒证者,皆可收到较好的疗效。
三、柴胡理中汤的相关文献资料
古代文献中虽然没有柴胡理中汤的相关资料,但是却不乏与柴胡理中汤类似的方剂的记载。如柴胡建中汤,见于清代医家吴绶的《伤寒蕴要》,主治腹痛恶寒、自汗恶风、 腹痛发热之证。后世医家对此方也有应用。如《经方实验录》州用柴胡建中汤去半夏治疗妇人经行肝郁脾虚之腹痛,以小柴胡汤枢转少阳气机,平其逆气,以小建中汤温运中焦,补益气血,缓急止痛。柴胡建中汤的临床运用,现代亦有报道。如邵氏报道以柴胡建中汤去黄芩治疗小儿虚寒。其病机为脾胃虚寒,失于健运,又土虚木乘,气机郁滞,脾络不通而见腹痛,故以小柴胡汤疏肝气,以小建中汤温中补虚,缓急止痛。张氏曲1报道以小建中汤合小柴胡汤治疗中焦虚寒、肝木乘土的再发性呕吐。
如柴胡桂枝干姜汤,该方由小柴胡汤去人参、大枣、半夏、生姜,加干姜、桂枝、牡蛎、花粉组成,仲景在《伤寒论》中以本方治疗少阳病兼痰饮内结。但方中干姜可温中散寒,桂枝温通阳气,因而刘渡舟教授“ ” 认为本方与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,以本方和解少阳病兼治脾寒,临床上以本方治疗慢性肝炎,肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒者。
如柴胡良附汤,由小柴胡汤去苦寒之黄芩,合良附丸而成,主治寒犯中焦,气机郁滞,腹中疼痛,时时欲呕,脉沉弦,苔薄白。是方以良附丸行气祛寒,以小柴胡汤疏泄气机。
由上可知,小柴胡汤在虚证中的运用十分广泛,理中汤是治脾胃虚寒证的常用方剂,又有柴胡建中汤、柴胡桂枝干姜汤治疗太阴不足之证,以及柴胡良附汤中,小柴胡汤与温热药合用的例子。据此推测,小柴胡汤和理中汤的合方,即柴胡理中汤,对脾胃虚寒、肝气横逆之证的治疗,也应该有非常好的疗效,并且导师吴修符教授在临床上亦验证了这一点。故本文拟探讨柴胡理中汤组方与作用的中医原理,并通过动物实验验证柴胡理中汤的疗效。
柴胡理中汤与“ 虚则行之”
“ 虚则行之” 是仲景的一个重要的辨治思想。柴胡理中汤的组方与临床运用,都
体现了这一思想。因此,本文首先探讨仲景“ 虚则行之” 的辨治法思想,继而探讨柴胡理中汤的组方原理与作用机制。
一、张仲景“ 虚则行之” 辨治法探析
对于纯虚之证,治疗自当“ 虚则补之” ,根据虚之所在,运用不同的补益之法,选用合适的方药。所以“ 虚则行之” 之虚,是因虚致实、本虚标实之虚;所谓行之,是针对“ 邪实” 的治法,其目的是疏通气机,从而祛除病邪而邪去则病安。对于某些虚证,如果纯补其虚,补而不通则易致壅遏,故而在大队补益药中辅以行气活血等疏利之品,使补而不滞,此亦在“ 虚则行之” 之列。《素问· 至真要大论》云:“ 谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。” 因此“ 虚则行之” 的核心,仍是中医的辨证论治思想,是辨证论治原则的灵活运用。之所以“ 虚则行之” ,是因为虚证,主要表现为机体的精、气、血、津、液等的不足和功能的衰弱,脏腑经络的生理功能减退,临床上出现一系列虚弱、衰退和不足的证候表现。无论气、血、津、液,还是脏腑,当其功能减退到一定程度时,就会产生一系列由虚致实或因虚邪袭的虚实夹杂的证候。如就气血而言,气属阳,其性动,推动着脏腑的功能活动与津、液、精、血的代谢输布;血属阴,其性静,其运行输布需要气的推动。气血调畅,气通血达,人才能进行正常的生命活动。若气虚鼓动无力,则血流缓慢,滞涩沉积,而在经脉中形成瘀血。气又可摄血,气虚无力摄血,血溢脉外而为离经之血,瘀积不敖,亦可形成瘀血。人之血虚,脉管不充,血行无力也会形成瘀血。正如《景岳全书》所论:“ 凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。”而气虚也会使卫外无力,病邪侵袭而为伤寒、温病、疫疬之疾。虚衰及于脏腑,则会根据所在脏腑的不同,表现出不同的临床症候。如脾气虚,失于运化,水谷不化,则饮食停积,水液无力转输,停积则为痰为饮。所以虚多夹实,虚固然是根本,但实的危害也不容忽视。当外来邪气或瘀浊痰水等病理产物成为疾病发展的主要矛盾,此时若单纯用补不仅不能取得理想疗效,反易助邪两使邪势愈炽,故而径攻其邪,或攻补并用,以消其痰浊瘀滞,使脏腑经脉贯通、气血畅行而诸证皆愈。
( 一) 仲景组方体现“ 虚则行之”
补益药大多味甘质腻。虽能滋补,但极易阻滞气机,妨碍血行,故而在补虚方中适当配伍疏利之品,流通气血,从而使动静相因,补而不滞,即“ 虚则行之” 之义。《伤寒杂病论》中,仲景补益方的组方用药体现了这一点。如治“ 伤寒,脉结代,心动悸” 的炙甘草汤,方中炙甘草通经复脉,《名医别录》载:“ 通经脉,利血气一;桂枝、生姜、清酒,辛散温通,宣散气机,助心行血而利脉道。如此则阴血可补,气机可畅,经脉通利,气血流转,而其脉可复,心悸自安。再如治。虚劳诸不足,风气百疾的薯蓣丸,方中桔梗、杏仁,一升一降,共调肺之治节,以利一身气机之宣降,不仅可助柴胡、桂枝、防风升阳达表、祛除风邪,而且使气运血活,补而不滞。
后世医家,继承了仲景这一组方原则,如叶天士在‘临证指南医案》中明确指出:“ 补药必佐宣通” ,强调了补虚方中,宣通气机的重要性。李东垣认为参术补脾,非以防风、白芷行之,则补药之力不能达。后世的许多补益方,也体现了“ 虚则行之”的组方原则。如四物汤,方中地黄、芍药滋阴养血:当归《景岳全书》言其“ 气轻味重,可升可降,阴中有阳。其味甘而重,故专能补血;其气轻两辛,故又能行血,补中有动。” 川芎辛散,为血中之气药,《本经逢原》云:“ 川芎辛温上升,入肝经,行冲脉,血中理气药也。” 诸药合用,则本方补血而不滞血,和血而不伤血,正如《成方便读》所论:。血虚多滞,经脉隧道不能滑利通畅,又恐地、芍纯阴之性,无温养流动之机,故必加当归、川芎辛香温润,能养血而行血中气者,以流动之。” 如补中益气汤,方中升麻“ 引胃气上腾而复其本位” ,柴胡“ 引清气,行少阳之气上升一,柯琴论日:。补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益培,此用药有相须之妙也。” 由此可知,补中益气汤中的升麻、柴胡,其作用的根本仍是疏利气机而气运血活,合陈皮之理气和胃,使全方补而不滞。如左归丸,方中牛膝,《本草正义》言其“ 曲而能达,无微不至” ,。乃流利疏通之品” ,张景岳言其“ 走十二经络” ,也是流通气血之义,从而使左归丸大补真阴而不壅滞。
上述诸方成为补益方药的经典方、基本方,与方中动静结合、补行相佐的药物配伍,有密切关系。由于方中伍以“ 行之” 之品,其目的在于流通气机,且正虚之证,如过用升散,则会耗伤正气,影响疗效,故而疏利药用量要轻。
( 二) 仲景治法体现“ 虚则行之”
《伤寒论》是一部理、法、方、药俱全的辨证论治专著,在治法上,涵盖了中医 的八法,但又远远超出了八法。在辨治因虚致实之证时,或径攻其邪,或先扶正后祛邪。或扶正祛邪并用,总以邪去正安为目的。
1.径攻其邪
疾病的发展过程,是正气与邪气相互斗争的过程,虚与实的变化贯穿始终。若正气充盛,处于主导地位,则正盛而邪退;若邪气亢盛,处于主导地位,则邪盛而病进。当邪实处于主导地位,成为正邪矛盾的主要方面,则针对不同病邪,而采用相应的攻邪法。正如张子和所论:“ 邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,挽而留之何也?先论攻其邪,邪去而元气自复也。”
( 1) 除表邪以防变
体虚之人感受外邪,所成里有虚而表为实之证,仲景之治,多急除表邪,以防疾病传变加重。如治产后郁冒证,其虚为“ 亡阴血虚” ,实为“ 寒多” ,症见弦晕,呕不能食,但头汗出等症。此时若仅治以滋阴补血,则外寒不解,郁必不散,且补药亦难见效。仲景之用小柴胡汤,重用柴胡,解散寒郁之邪,利枢机而和阴阳,待郁冒随“ 身戢然汗出而解” 后,可再续与调补之荆善其后。尤在泾道:。惟此法为能解散客邪而和利阴阳耳” 。即说明论治之要,以除邪为先着。再如柔痉证、风湿兼表虚证,虽其人有气弱津少、血亏诸虚,仍急除体表之邪,以免留则生变。正如程钟龄所论:若其人本体素虚,而客邪初至,病势方张,若骤补之,未免闭门留寇。”
( 2) 除痼邪以安正
对于痼邪留滞所致之病,由于痼邪留滞经隧,坚结难祛,致病历月经年,耗损正气,若扶正以祛邪,不仅不能祛邪,反有助邪之患。因而伸景之治,以径除痼邪立法。如治五劳虚极挟有瘀血之证,其证见身体赢瘦、腹满不能饮食、肌肤甲错、两目黯黑等。因其食伤、忧伤等使气血运行不利,瘀滞日久变为干血停着,不但无法濡养机体,反而阻塞脉中,阻碍新血化生,即唐容川之论。瘀血不行,则新血断无生理” 。若因五劳虚极而欲行补法,则因干血阻滞,且“ 脾胃虚损” ,生化乏源,补而无益,且助邪而使邪结更甚。故以攻逐停滞之干血痼邪为要,使瘀去脉通,脾用得复,化生气血以图恢复。张仲景治用大黄蟪虫丸,方中以推陈致新、力宏效专的大黄为帅,辅以桃仁、干漆、水蛭、虻虫、蛴螬、蠛虫以活血祛瘀通经,杏仁、黄芩理气清热,地黄、芍药养血和血,甘草、白蜜益气和中。并且处以丸剂缓图,使赢瘦之体可承受药力,以缓除痼结之干血,令瘀去脉通而新血自生。故对五劳虚极赢瘦而有瘀血者,虽然治 不主补,但是借攻为补,使瘀去新生,自能复原。另如鳖甲煎丸治疟母和硝石矾石散治女劳疸兼瘀血湿热,二者都有痼邪留滞体内,所以前者以大队攻逐药物破血逐瘀、利水消痰,后者以硝石、矾石祛瘀血、利湿热。另如妇人病中以下瘀血汤治干血着于腹下所致的腹痛,此方以大黄荡逐瘀血,桃仁活血化瘀,蚊虫逐瘀破结,三物合用,破血之力颇猛。虽妇人产后气血不足,但是瘀血不去则新血不生,补益亦不着力,所以急以下瘀血汤祛除瘀血为要。
( 3) 急下之以存阴。
少阴病为伤寒六经病发展过程中的危重阶段,多表现为心肾两虚之证。病变过程中,若出现肠腑燥实,灼伤真阴,真阴将竭之自利清水,色纯清,心下痛,口干燥或腹胀,不大便者,此即少阴病三急下证。仲景当机立断,用大承气汤急下之,以挽救将竭之真阴。寓救阴于通下之中,意在存津而后养阴,开后世以泻代补法之先河。此时之下,皆为救阴而设,不在夺实,夺实之下可缓,存阴之下不可缓。正如《医宗金鉴》所论:“ 当以大承气汤急泻胃火以救肾水。若复迁延时日,肾水告竭,其阴必亡,虽下无及也。”
2.先扶正后祛邪
对于某些因虚邪致实之证,邪气虽盛,但机体过于虚弱,正气虚衰不耐攻邪。若同时兼以祛邪非但邪气难除,反而更伤正气,因而仲景之治,先扶其正气,待其正气充盛,可耐攻伐时再祛其邪,亦如《医学心悟》所论:“ 夫以赢弱之人,虚细之脉,一旦而热邪乘之,是为正虚邪盛,最难措手,更有脉虚体弱不能胜任者,则先补之而后攻之。”《伤寒论》98条“ 渴而饮水呕者,柴胡不中与之也” ,渴而饮水呕者,属脾阳虚,小柴胡汤中虽有人参、炙甘草、大枣能补益脾胃,但有柴胡之疏散,黄芩之苦寒,半夏之温燥,生姜之辛散,都会耗伤人体正气,因而不能投以小柴胡汤。《伤寒论》100条:“ 伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之” ,外受风寒,其脉应浮,今浮取脉来滞涩,是中焦虚寒,气血不足;沉取脉带弦象,是邪已入少阳,气血失和。气血虚弱则经脉失养,气血失和则经气滞涩,故腹痛明显。病属中虚而有少阳邪郁。而由上条可知,对中焦虚寒、气血不足之人,不宜径投柴胡汤,恐其苦寒更伤中气,而引邪深入.是以先补其虚,复其气血,故投以小建中汤,一则补其气血,缓急止痛;一则扶正以利祛邪外出。中气复建之后,再投以小 柴胡汤,枢转少阳枢机,则诸证自除。再如《伤寒论》91条:“ 伤寒,医下之,续碍下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。” 伤寒误下,脾肾阳虚,水谷不化,清浊不分,故而下利清谷不止;身疼痛,则表证仍在。里阳已虚,不堪发散,因而先以四逆汤温里回阳,再以桂枝汤解表。
3.祛邪扶正并用
对某些本虚标实之证,如果单纯补正则易恋邪,单纯祛邪又易伤正,所以仲景治以扶正祛邪并用,从而使邪祛而不伤正,扶正而不恋邪,同时谨察虚实所在而施以不同扶正、祛邪之法。
( 1) 消补并用
《伤寒论》66条“ 发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。” 其由汗之太过,损伤脾阳或素体中虚之人,因汗而脾阳愈虚。脾司运化转输而主大腹,脾阳不足,运化失职,转输无能,气滞于腹,形成本虚标实之腹胀满。若单行其气滞,则更伤脾阳,若单补脾,则使其滞更甚,如尤在泾所论:“ 发汗后,表邪虽解而腹胀满者,汗多伤阳,气窒不行也,是不可以徒补,补之则气愈窒,亦不可以徒攻,攻之则阳亦伤” .故治以厚朴生姜半夏甘草人参汤,方中厚朴行气消满、燥湿而温运,半夏、生姜辛以散结通滞而治腹满,甘草、人参补益脾胃,助其健运,合之则为消中有补而治脾阳虚所致的气滞腹满。方中厚朴、生姜俱用至半斤,半夏用至半升,甘草二两,人参一两,由此则知本方重在行气化滞,少佐以人参、甘草者,恐其用量重而碍邪也。
( 2) 扶正解表并用
桂枝汤方中以桂枝、生姜辛温散寒,解肌祛风,芍药、大枣、炙甘草和营益阴,其功效正如柯琴所论“ 乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也” 。由于本方邪正兼顾,故而又可用治妇人产后中风。妇人产后营卫不足,感受风寒之邪,邪束肌表,卫强营弱,出现头痛、恶寒、发热、汗出,同时由于表邪内迫,胃气不和而心下痞、干呕,既有正气不足于内,又有风寒羁留于表。治用桂枝汤,一方面解肌祛风,祛其在表之风寒,一方面滋阴和阳、扶助正气,亦顾护了妇人产后多虚的病理特点。
( 3) 养阴攻下并用
《伤寒论》247条之脾约证,其胃中有邪热,而脾阴不足。脾主为胃行其津液,胃中燥热,约束脾之转输功能,不能行其津液,致使津液偏渗于膀胱,而不得濡润肠 道,故小便数,大便硬,治用麻子仁丸,方中以麻仁、杏仁、芍药滋阴润燥以治脾弱,大黄、枳实、厚朴泻热通便以治胃强。
( 4) 温阳利水并用
水为阴邪,非阳莫化,综观《伤寒论》中所有阴水,仲景都是温阳而利水,而非单利小便。如《伤寒论》316条之阳虚水泛证,因肾阳衰惫,不能温化,水气泛滥致有诸见证。治用真武汤,方中以附子、白术、生姜温补脾肾阳气以散水,治阴水之本,茯苓、芍药利小便而使邪有出路,治阴水之标。
以上所述,充分论证了“ 虚则行之” 的l f缶床意义。张仲景在虚证的治疗中灵活运用祛邪法,提示我们在临床治疗虚证时,且莫见虚即补,而要明辨标本缓急,细察虚中盛候,根据具体病证的病机特点,灵活运用中医的治则治法。所以,“ 虚则行之”的核心仍是中医的辨证论治,因而探究“ 虚则行之” 之理,既可深化对中医辨证论治的认识,也可为中医的临床工作提供新思路、新方法。
二、仲景“ 虚则行之” 辨治法与柴胡理中汤柴胡理中汤由小柴胡汤合理中汤组成,具有温运中焦、枢转少阳、疏肝行气的功用,用于治疗中焦虚寒、肝气横逆之证。脾胃升降为少阳所主,疏畅少阳可利脾胃之升降,故而本方对于脾胃虚寒,无肝气横逆者也可应用。并且小柴胡汤伍以理中汤,虽有柴胡、黄芩、半夏之耗散而无伤正之虞,体现了“ 虚则行之” 的辨治法思想。
( 一) 少阳与脾胃虚寒
仲景在《伤寒论》中明言中焦虚寒者不可与小柴胡汤,而小柴胡汤是少阳病的主方。《伤寒论》98条云:“ 得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。” 得病六七日,见脉迟浮弱、恶风寒而手足温,是太阴不足而有表证,此病在太阳,虚在太阴,治当温中解表,医不见查,而屡用攻下,使脾阳更虚。脾虚失运,受纳无权,经气不利,水道不调,故不能食、颈项强而小便不利;邪在太阳,寒湿阻滞,累及肝胆疏泄,气机郁滞,胆汁外溢,故胁下满痛而面目俱黄。治当温中化湿。呕、胁下满痛、不能食、渴、小便难,皆可见于小柴胡汤证,若因此而误投以小柴胡汤,由于柴胡升散,黄芩苦寒,半夏辛燥,会更伤太阴,以致出现泄利下重、食谷则哕之证,因而禁用小柴胡汤。而在其后的条文中又示对中焦虚寒而有柴胡证之人,小柴胡汤的运用法.《伤寒 论》100条云:“ 伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤:不差者,小柴胡汤主之。” 阳脉涩,是中焦虚寒,气血不足;阴脉弦,是邪入少阳,少阳气盛。少阳气盛,逆乘脾土,故腹中急痛。当治以小柴胡汤疏泄少阳。但从《伤寒论》第98条可知,对此太阴不足之证,如果径与小柴胡汤,则会更伤中气,引邪深入,而变证丛生。故而仲景之治,先投以小建中汤以温运中焦,补其气血,复其中气,补太阴之不足,同时缓急止痛,扶正以助邪外出。而后再以小柴胡汤疏泄少阳,则腹痛可愈。正如《伤寒寻源》中所说:。中土虚馁,非甘不补;木受土克,非酸不安。必先以小建中汤,扶植中气,土气既实。若不差,再投以小柴胡汤,疏土中之木。用药自有先后,非先以小建中姑为尝试也。” 这种“ 先与小建中汤,再与小柴胡汤” 之举,也体现了“ 先扶正再祛邪” 的虚则行之辨治法。由以上两条可知,对太阴不足者,小柴胡汤并非不可用。《伤寒论》100条先以小建中汤复其太阴,使太阴可以受药,再投以小柴胡汤之例,即示人以此种情况下的小柴胡汤运用法。后世医家将先后两步合而为一,即为柴胡建中汤。
( 二) 少阳与脾胃升降
脾胃居于中焦,脾为阴土,喜燥而恶湿,主运化,主升清;胃为阳土,喜湿而恶燥,主受纳腐熟,主通降,两者刚柔相济,相互为用,是人体气机升降的枢纽。脾胃升降是脾胃进行正常生理活动的基础。脾胃升降正常,就能维持如《素问· 阴阳应象大论》所说的“ 清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五脏,清阳实四肢,浊阴归六腑” 的正常升降运动,因而李东垣亦云。在人则清浊之气皆从脾胃出” 。《素问· 经脉别论篇》日:“ 食气人胃,浊气归心,淫精於脉,脉气流经,经气归於肺,肺朝百脉,饮入於胃,游溢精气,上输於脾,脾气散精,上归於肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合於四时五藏阴阳,揆度以为常。” 这是对人体饮食消化、水液代谢过程的扼要概括。在这一过程中,脾升胃降起到了关键作用。饮食物通过胃的受纳腐熟、脾的运化吸收,其精微部分由脾的升清上达心肺,经心肺的主脉功能,内养脏腑、经脉,外濡肌腠百骸;而糟粕则由胃的降浊下输肠腑以排出体外。故张锡纯谓:“ 脾主升清,所以运津液上达,胃主降浊,所以运糟粕下行” ,李东垣谓:“ 脾宜升则健,胃宜降则和” ,秦伯未也说:“ 胃主纳,脾主运,胃主降,脾主升,胃当通,脾当宁” 。由此可知脾为气血生化之源,为后天之本,此种作用亦是在脾胃升降的过程中实现的。脾升胃降和畅,升降有序,清升浊降则脾胃功能正常,一 旦脾胃升降失常,便会气机逆乱而诸证丛生。即如《素问· 阴阳应象大论》所说:“ 清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生chen( 月真) 胀” ,因而“ 脾胃之病,当辨其升降二字,盖脾气下陷而病,即不下陷而但不健运亦病,胃气上逆而病,即不上逆而但不降者亦病矣。”
《素问· 阴阳离合论》日:“ 三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”“ 枢” 之本义,是指运转门户之枢轴,如《说文解字》云:“ 枢,户枢也。户所以转动开闭之枢机也。” 由此引申出运转、动而不穷之义。。少阳为枢” 是以取类比象的方法,说明少阳的功能特点有如枢机而能调畅太阳、阳明表里阳气的升降出入,从而调节一身气机。少阳包括胆与三焦,胆腑附于肝,内藏精汁,主疏泄而利胃肠。吴鞠通云:“ 盖胆为少阳,主升阳气之先,输转一身之阳气,体本阳也.” 李东桓云:“ 胆者,少阳春升之气。春气升则万化安,故胆气春升,则馀脏从之,所以十一脏皆取决于胆也。” 故肝胆调节周身气机,尤以胆为中心。且胆内寄相火,宣布三焦,流畅通达,充斥表里,温煦周身,正合枢之本性。三焦主气化,决渎水道,主持诸气,游行相火,历经五脏六腑。因此三焦作为脏腑之间的联系,气化的处所,营卫水谷诸气周流的通路,能加强各脏腑密切协作。由此可见,“ 少阳为枢” 反映了少阳为人体气机升降出入之枢,具有促进并调节内外上下气机运动的作用。少阳枢机的正常与否,对人体气机的升降出入运动具有十分重要的意义。若病至少阳,则易致枢机不利,胆火失和,水道不通,上下蔓延,殃及脏腑,则正气不能振奋以御邪,上下脏腑不能相济,其原因不在正虚不举,而在气机不畅。少阳为人体一身气机之枢,调节全身气机之升降出入,故脾胃之升降,实由少阳所主。因而《素问· 宝命全形论》云“ 土得木而达” ,周学海在《读医随笔· 升降出入论》中云:。世谓脾为升降之本,非也,脾者,升降所由之径也;肝者,升降发始之根也。” 李东垣在《脾胃论》亦言:“ 脾升胃降,有赖少阳之转枢焉。” 由于脾胃升降由少阳所主,故而治疗脾胃升降失常之病证,可调畅少阳之枢而利脾胃之升降,如李东垣所说:“ 胆气不升,则飧泄、肠游不一而起。”调畅少阳,以利脾胃升降,《伤寒论》中也有实例。如《伤寒论》中小柴胡汤证之喜呕,柴胡桂枝汤证之微呕,呕乃胃气上逆所致,以小柴胡汤开少阳结气,全气机通利,胃气和降而呕逆自除。再如230条的。不大便而呕” ,亦是脾胃升降不利所致,服小柴胡汤后,呕止便通,仲景释之日“ 上焦得通,津液得下,胃气因和,身湒 然汗出而解” ,实是小柴胡汤疏达少阳而利其枢机,枢转气活,则气机调畅,脏腑畅利,正如刘渡舟教授“ ” 所言:“ 小柴胡汤擅开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故其功甚捷,而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗,无硝黄而能通便,无芩术而能利水,无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。”
( 三) 柴胡理中汤方药分析
柴胡理中汤由柴胡、黄芩、半夏、干姜、白术、人参、大枣、炙甘草组成。
柴胡:味苦微辛,气平微寒。‘神农本草经》;“ 主治心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。” <素问>黄芩;昧苦,气平、大寒。《医学衷中参西录》:“ 善入肝胆清热,治少阳寒热往来。兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆能宣通之。” 《本草纲目》:“ 治手足少阳相火,黄芩亦少阳本经药也。” 《本草求真》;“ 邪在少阳胆经,得此以为清理。”黄芩苦寒沉降,入少阳经而降少阳逆气,助少阳枢转。半夏:气微寒,味苦辛,气平,沉而降。《本经逢原》:“ 半夏为足少阳本药。” 《本经逢原》:“ 为足少阳本药,兼入足阳明太阴。” 《本草图经》:“ 胃冷呕哕,方药之最要。”《药类法象》:。大和胃气,除胃寒,迸食。” 《本草思辨录》:“ 为治呕吐胸满之要药。”辛则能开能散,平则降逆,半夏可散结滞,复气机升降,所以有降逆气、止呕吐之功。《药鉴》:“ 盖脾胃之所喜者,燥也,所恶者,湿也。半夏性燥而去湿,故脾胃得之而健也。”
干姜:味苦辛,气温,大热。《神农本草经》:“ 主治胸满,咳逆上气,温中,止血,肠辟下痢。” 干姜禀天地之阳气,味辛而气温,辛可散邪开结,温可除寒通气,故可治胸满咳逆上气,寒冷下痢,止腹痛。《本草乘雅》:“ 味辛气温,宣发生阳之气, 充益火大之源,以消阴翳冷气,寒酸木僵。” 《本草思辨录》:“ 色黄白而气味辛温,体质坚结,为温中土之专药。” 干姜温运中土,遂脾胃之用,脾胃虚寒之证必不可少。
白术:味甘、辛、苦,气温。《药性论》:“ 治水肿胀满,吐呕逆,腹内冷痛,吐泻不住,及胃气虚冷痢。” 白术气味芳香,苦甘而温,温可胜寒,苦能燥湿,芳香可醒脾,故可用治脾有寒湿之霍乱吐逆、腹内冷痛。徐灵胎云;。自术气香而性温,味苦而甘,皆属于土,故宜补脾土。” 《本经逢原》:“ 白术得中宫冲和之气,补脾胃药以之为君,脾土旺则清气升而精微上,浊气降而糟粕输。” 故白术健运脾气而利脾胃升降。
人参:味甘,气温、微寒。‘神农本草经》;。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明日,开心益智。” 《景岳全书》:。阳中微阴,气虚血虚俱能补.” 《本草蒙筌》:“ 诸虚兼调,五脏俱补。” 人参得天地精英纯粹之气以生,性禀中和,不寒不燥,形状似人,与人之气体相似,故于人身无所不补。
大枣:味甘,平,性温,无毒。《神农本草经百种录》:“ 肉厚色赤,得火之色,土之味,故能健立中焦,温养脾胃,为后天之本。万物生于土,土气充盈,诸经自皆受益矣。” 是大枣辛卜脾,气血生化之源,而通补一身。《本草经疏》:“ 甘能解毒,故主和百药。” 大枣缓猛药悍厉之性,使不伤脾胃,是以十枣汤、葶苈大枣汤诸方用之。
炙甘草:味甘,平。无毒。《药类法象》:“ 炙之则温,能补上焦、中焦、下焦元气,和诸药,相协而不争,性缓,善解诸急,故名国老。” 《神农本草经百种录》:“ 主五脏六腑寒热邪气,甘能补中气,中气旺则脏腑之精皆能四布,而驱其不正之气也。”《医学衷中参西录》:“ 甘者主和,故有调和脾胃之功,甘者主缓,故虽补脾胃而实非竣补。”小柴胡汤方中,柴胡升散,合黄芩苦降,一解少阳郁气,一清少阳郁火,升散又可助少阳郁火之清透,二药相合,则少阳郁气得开,郁火得清,而复少阳枢机之能,同时二药一升一降,亦有斡旋气机之妙:半夏合于姜,辛开苦降,开结散滞,助少阳枢转,利脾胃升降;人参、炙甘草、大枣健脾益气和中,扶正祛邪,健旺中土;白术甘温,健脾益气,奠安中土,“ 为脾脏补气第一要药也” (<本草求真》),李士材云:“ br="br">使全方不因寒热异性,攻补异味面功用相抵。
柴胡理中汤临证运用
柴胡理中汤用于脾胃虚寒、肝气横逆之证,有较好的疗效。但临床上对只见脾胃虚寒,雨不伴有肝气横逆者,用柴胡理中汤也能收到很好的效果,且优于单纯用理中汤。究其理,是由于少阳对脾胃升降的调控作用。如李东垣在《内外伤辨惑论》中云:“ 夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。” 明确指出了“ 生发诸阳上升之气” ,即少阳之气与脾胃之气关系密切,敬枢转少阳,即可升发脾胃清阳之气,以行春夏之令。本方以理中汤温运脾阳,以小柴胡汤枢转少阳而使脾胃之气敷布周身,补而不滞,行而有度,内在的蕴含了仲景。虚则行之” 的学术思想,这是取得良好临床疗效的根本原因。这里的“ 虚” 是指脾胃之虚,用理中汤温补脾胃,“ 行” 是指用小柴胡汤枢转少阳,行脾胃之气,以柴胡升脾气,以半夏降胃气,使脾胃之气升降有节,自然有利于脾胃虚寒证的恢复,这就是不伴有少阳证的脾胃虚寒证用柴胡理中汤效果远比单纯用理中汤要好的根本原因所在。
根据导师的临床经验,在辨证论治原则的指导下随症加减,主要加减法如下:阳虚较重,畏寒、手足不温者,加干姜、附子,黄芩可去之,或用少量;胃脘或腹部隐痛者,当遵仲景小柴胡汤方后注:“ 去黄芩,加芍药” ,同时酌加元胡、良姜、香附、小茴香;气虚明显者,加黄芪、四君;食滞嗳腐加莱菔子、焦三仙;腹泻者,加草果、厚朴等.
现举验案两例说明之。
案一:
王某,女,6l 岁,2006年3月1日初诊。饮食生冷即腹痛、腹泻,伴见周身疼痛。习惯性便秘多年,时感胃腹撑胀,饭后加重。喜呃气,口干,但饮多更觉口干难忍。身乏力,喜卧,懒动,时感两胁作胀。舌淡有齿痕,脉弦。辨证为脾胃虚寒,少阳气滞。治当温脾散寒,疏肝散滞。方药:干姜5g,白术12g,党参l O g,云苓12g,柴胡6g,半夏8g,黄芩3g,焦三仙各15g,青陈皮各15g,赤白芍各15g,元胡12g,当归l O g,桃仁l O g。前后共服9剂而诸证皆除。
患者脾胃虚寒。无力消磨水谷,故见腹痛、腹泻。运化无力,气机郁滞,则胃腹 撑胀。饭后更滞而撑胀加重。胃中浊气不降,逆而上冲,则喜呃气。少阳枢机不利,津液失布,则口干便秘。肝气横逆,则见两胁作胀。气机阻滞,饮多水停,正津不布而口干难忍。营卫化生于中焦,脾胃虚弱,在表之营卫不和,气血不调,肌肉失养则周身疼痛。身乏力、喜卧、懒动、舌淡有齿痕皆是气虚之象,脉弦示肝胆气滞。治用柴胡理中汤加味,方中以理中汤温运脾阳,小柴胡汤疏肝理气、枢转少阳,加云苓健脾益气,青陈皮行气导滞,焦三仙消食助脾运化,元胡行气活血,赤白芍、当归、桃仁和血养血而止身疼痛,又可润肠而通便。是证既有脾胃虚寒,又有肝胆气滞,治以柴胡理中而诸证皆愈。
案二
崔某,男,24岁,2007年1月15日就诊。吐泻交作二日。昨日剧烈运动后饮冷过度,遂致上吐下泻。泻下清稀如水样,夹杂不消化食物.胃中隐痛,腹胀,不欲饮食,乏力懒动。舌淡苔滑,脉弦缓。证属脾胃虚寒,升降逆乱.治当温运中阳,化湿止泻。方药:附子9g(先煎),干姜15g,白术15g,党参15g,柴胡6g,黄芩6g,半夏9g,炙甘草9g,草果12g,厚朴12g,茯苓9g。服一剂而吐利止,续服3剂而痊愈。
患者运动后过度饮冷,中焦阳气大伤,脾胃失降失司,气机逆乱故有诸见证。方中以理中汤加附子复其中焦阳气,小柴胡汤调畅少阳,助脾胃升降,故一剂而吐利止,续服3剂而痊愈。是证无少阳见证,而施之以小柴胡汤疗效卓著,说明了少阳对脾胃升降的主导作用,也证实了“ 虚则行之” 的临床疗效。

柴胡理中汤与“ 虚则行之” (转载)

发表者:赵东奇 412人已访问

“ 虚则行之” 是仲景的一个重要的辨治思想。柴胡理中汤的组方与临床运用,都体现了这一思想。因此,本文首先探讨仲景“ 虚则行之” 的辨治法思想,继而探讨柴胡理中汤的组方原理与作用机制。

一、张仲景“ 虚则行之” 辨治法探析

对于纯虚之证,治疗自当“ 虚则补之” ,根据虚之所在,运用不同的补益之法,

选用合适的方药。所以“ 虚则行之” 之虚,是因虚致实、本虚标实之虚;所谓行之,是针对“ 邪实” 的治法,其目的是疏通气机,从而祛除病邪而邪去则病安。对于某些虚证,如果纯补其虚,补而不通则易致壅遏,故而在大队补益药中辅以行气活血等疏利之品,使补而不滞,此亦在“ 虚则行之” 之列。《素问· 至真要大论》云:“ 谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。” 因此“ 虚则行之” 的核心,仍是中医的辨证论治思想,是辨证论治原则的灵活运用。之所以“ 虚则行之” ,是因为虚证,主要表现为机体的精、气、血、津、液等的不足和功能的衰弱,脏腑经络的生理功能减退,临床上出现一系列虚弱、衰退和不足的证候表现。无论气、血、津、液,还是脏腑,当其功能减退到一定程度时,就会产生一系列由虚致实或因虚邪袭的虚实夹杂的证候。如就气血而言,气属阳,其性动,推动着脏腑的功能活动与津、液、精、血的代谢输布;血属阴,其性静,其运行输布需要气的推动。气血调畅,气通血达,人才能进行正常的生命活动。若气虚鼓动无力,则血流缓慢,滞涩沉积,而在经脉中形成瘀血。气又可摄血,气虚无力摄血,血溢脉外而为离经之血,瘀积不敖,亦可形成瘀血。人之血虚,脉管不充,血行无力也会形成瘀血。正如《景岳全书》所论:“ 凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。”而气虚也会使卫外无力,病邪侵袭而为伤寒、温病、疫疬之疾。虚衰及于脏腑,则会根据所在脏腑的不同,表现出不同的临床症候。如脾气虚,失于运化,水谷不化,则饮食停积,水液无力转输,停积则为痰为饮。所以虚多夹实,虚固然是根本,但实的危害也不容忽视。当外来邪气或瘀浊痰水等病理产物成为疾病发展的主要矛盾,此时若单纯用补不仅不能取得理想疗效,反易助邪两使邪势愈炽,故而径攻其邪,或攻补并用,以消其痰浊瘀滞,使脏腑经脉贯通、气血畅行而诸证皆愈。

( 一) 仲景组方体现“ 虚则行之”

补益药大多味甘质腻。虽能滋补,但极易阻滞气机,妨碍血行,故而在补虚方中

适当配伍疏利之品,流通气血,从而使动静相因,补而不滞,即“ 虚则行之” 之义。《伤寒杂病论》中,仲景补益方的组方用药体现了这一点。如治“ 伤寒,脉结代,心动悸” 的炙甘草汤,方中炙甘草通经复脉,《名医别录》载:“ 通经脉,利血气一;桂枝、生姜、清酒,辛散温通,宣散气机,助心行血而利脉道。如此则阴血可补,气机可畅,经脉通利,气血流转,而其脉可复,心悸自安。再如治。虚劳诸不足,风气百疾的薯蓣丸,方中桔梗、杏仁,一升一降,共调肺之治节,以利一身气机之宣降,不仅可助柴胡、桂枝、防风升阳达表、祛除风邪,而且使气运血活,补而不滞。

后世医家,继承了仲景这一组方原则,如叶天士在‘临证指南医案》中明确指出:

“ 补药必佐宣通” ,强调了补虚方中,宣通气机的重要性。李东垣认为参术补脾,非以防风、白芷行之,则补药之力不能达。后世的许多补益方,也体现了“ 虚则行之”的组方原则。如四物汤,方中地黄、芍药滋阴养血:当归《景岳全书》言其“ 气轻味重,可升可降,阴中有阳。其味甘而重,故专能补血;其气轻两辛,故又能行血,补中有动。” 川芎辛散,为血中之气药,《本经逢原》云:“ 川芎辛温上升,入肝经,行冲脉,血中理气药也。” 诸药合用,则本方补血而不滞血,和血而不伤血,正如《成方便读》所论:。血虚多滞,经脉隧道不能滑利通畅,又恐地、芍纯阴之性,无温养流动之机,故必加当归、川芎辛香温润,能养血而行血中气者,以流动之。” 如补中益气汤,方中升麻“ 引胃气上腾而复其本位” ,柴胡“ 引清气,行少阳之气上升一,柯琴论日:。补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益培,此用药有相须之妙也。” 由此可知,补中益气汤中的升麻、柴胡,其作用的根本仍是疏利气机而气运血活,合陈皮之理气和胃,使全方补而不滞。如左归丸,方中牛膝,《本草正义》言其“ 曲而能达,无微不至” ,。乃流利疏通之品” ,张景岳言其“ 走十二经络” ,也是流通气血之义,从而使左归丸大补真阴而不壅滞。

上述诸方成为补益方药的经典方、基本方,与方中动静结合、补行相佐的药物配

伍,有密切关系。由于方中伍以“ 行之” 之品,其目的在于流通气机,且正虚之证,如过用升散,则会耗伤正气,影响疗效,故而疏利药用量要轻。

( 二) 仲景治法体现“ 虚则行之”

《伤寒论》是一部理、法、方、药俱全的辨证论治专著,在治法上,涵盖了中医 的八法,但又远远超出了八法。在辨治因虚致实之证时,或径攻其邪,或先扶正后祛邪。或扶正祛邪并用,总以邪去正安为目的。

1.径攻其邪

疾病的发展过程,是正气与邪气相互斗争的过程,虚与实的变化贯穿始终。若正

气充盛,处于主导地位,则正盛而邪退;若邪气亢盛,处于主导地位,则邪盛而病进。当邪实处于主导地位,成为正邪矛盾的主要方面,则针对不同病邪,而采用相应的攻邪法。正如张子和所论:“ 邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,挽而留之何也?先论攻其邪,邪去而元气自复也。”

( 1) 除表邪以防变

体虚之人感受外邪,所成里有虚而表为实之证,仲景之治,多急除表邪,以防疾

病传变加重。如治产后郁冒证,其虚为“ 亡阴血虚” ,实为“ 寒多” ,症见弦晕,呕

不能食,但头汗出等症。此时若仅治以滋阴补血,则外寒不解,郁必不散,且补药亦难见效。仲景之用小柴胡汤,重用柴胡,解散寒郁之邪,利枢机而和阴阳,待郁冒随“ 身戢然汗出而解” 后,可再续与调补之荆善其后。尤在泾道:。惟此法为能解散客邪而和利阴阳耳” 。即说明论治之要,以除邪为先着。再如柔痉证、风湿兼表虚证,虽其人有气弱津少、血亏诸虚,仍急除体表之邪,以免留则生变。正如程钟龄所论:若其人本体素虚,而客邪初至,病势方张,若骤补之,未免闭门留寇。”

( 2) 除痼邪以安正

对于痼邪留滞所致之病,由于痼邪留滞经隧,坚结难祛,致病历月经年,耗损正

气,若扶正以祛邪,不仅不能祛邪,反有助邪之患。因而伸景之治,以径除痼邪立法。如治五劳虚极挟有瘀血之证,其证见身体赢瘦、腹满不能饮食、肌肤甲错、两目黯黑等。因其食伤、忧伤等使气血运行不利,瘀滞日久变为干血停着,不但无法濡养机体,反而阻塞脉中,阻碍新血化生,即唐容川之论。瘀血不行,则新血断无生理” 。若因五劳虚极而欲行补法,则因干血阻滞,且“ 脾胃虚损” ,生化乏源,补而无益,且助邪而使邪结更甚。故以攻逐停滞之干血痼邪为要,使瘀去脉通,脾用得复,化生气血以图恢复。张仲景治用大黄蟪虫丸,方中以推陈致新、力宏效专的大黄为帅,辅以桃仁、干漆、水蛭、虻虫、蛴螬、蠛虫以活血祛瘀通经,杏仁、黄芩理气清热,地黄、芍药养血和血,甘草、白蜜益气和中。并且处以丸剂缓图,使赢瘦之体可承受药力,以缓除痼结之干血,令瘀去脉通而新血自生。故对五劳虚极赢瘦而有瘀血者,虽然治 不主补,但是借攻为补,使瘀去新生,自能复原。另如鳖甲煎丸治疟母和硝石矾石散治女劳疸兼瘀血湿热,二者都有痼邪留滞体内,所以前者以大队攻逐药物破血逐瘀、利水消痰,后者以硝石、矾石祛瘀血、利湿热。另如妇人病中以下瘀血汤治干血着于腹下所致的腹痛,此方以大黄荡逐瘀血,桃仁活血化瘀,蚊虫逐瘀破结,三物合用,破血之力颇猛。虽妇人产后气血不足,但是瘀血不去则新血不生,补益亦不着力,所以急以下瘀血汤祛除瘀血为要。

( 3) 急下之以存阴。

少阴病为伤寒六经病发展过程中的危重阶段,多表现为心肾两虚之证。病变过程

中,若出现肠腑燥实,灼伤真阴,真阴将竭之自利清水,色纯清,心下痛,口干燥或腹胀,不大便者,此即少阴病三急下证。仲景当机立断,用大承气汤急下之,以挽救将竭之真阴。寓救阴于通下之中,意在存津而后养阴,开后世以泻代补法之先河。此时之下,皆为救阴而设,不在夺实,夺实之下可缓,存阴之下不可缓。正如《医宗金鉴》所论:“ 当以大承气汤急泻胃火以救肾水。若复迁延时日,肾水告竭,其阴必亡,虽下无及也。”

2.先扶正后祛邪

对于某些因虚邪致实之证,邪气虽盛,但机体过于虚弱,正气虚衰不耐攻邪。若 同时兼以祛邪非但邪气难除,反而更伤正气,因而仲景之治,先扶其正气,待其正气充盛,可耐攻伐时再祛其邪,亦如《医学心悟》所论:“ 夫以赢弱之人,虚细之脉,一旦而热邪乘之,是为正虚邪盛,最难措手,更有脉虚体弱不能胜任者,则先补之而后攻之。”《伤寒论》98条“ 渴而饮水呕者,柴胡不中与之也” ,渴而饮水呕者,属脾阳虚,小柴胡汤中虽有人参、炙甘草、大枣能补益脾胃,但有柴胡之疏散,黄芩之苦寒,半夏之温燥,生姜之辛散,都会耗伤人体正气,因而不能投以小柴胡汤。《伤寒论》100条:“ 伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之” ,外受风寒,其脉应浮,今浮取脉来滞涩,是中焦虚寒,气血不足;沉取脉带弦象,是邪已入少阳,气血失和。气血虚弱则经脉失养,气血失和则经气滞涩,故腹痛明显。病属中虚而有少阳邪郁。而由上条可知,对中焦虚寒、气血不足之人,不宜径投柴胡汤,恐其苦寒更伤中气,而引邪深入.是以先补其虚,复其气血,故投以小建中汤,一则补其气血,缓急止痛;一则扶正以利祛邪外出。中气复建之后,再投以小 柴胡汤,枢转少阳枢机,则诸证自除。再如《伤寒论》91条:“ 伤寒,医下之,续碍下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。” 伤寒误下,脾肾阳虚,水谷不化,清浊不分,故而下利清谷不止;身疼痛,则表证仍在。里阳已虚,不堪发散,因而先以四逆汤温里回阳,再以桂枝汤解表。

3.祛邪扶正并用

对某些本虚标实之证,如果单纯补正则易恋邪,单纯祛邪又易伤正,所以仲景治以扶正祛邪并用,从而使邪祛而不伤正,扶正而不恋邪,同时谨察虚实所在而施以不同扶正、祛邪之法。

( 1) 消补并用

《伤寒论》66条“ 发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。” 其由汗

之太过,损伤脾阳或素体中虚之人,因汗而脾阳愈虚。脾司运化转输而主大腹,脾阳不足,运化失职,转输无能,气滞于腹,形成本虚标实之腹胀满。若单行其气滞,则更伤脾阳,若单补脾,则使其滞更甚,如尤在泾所论:“ 发汗后,表邪虽解而腹胀满者,汗多伤阳,气窒不行也,是不可以徒补,补之则气愈窒,亦不可以徒攻,攻之则阳亦伤” .故治以厚朴生姜半夏甘草人参汤,方中厚朴行气消满、燥湿而温运,半夏、生姜辛以散结通滞而治腹满,甘草、人参补益脾胃,助其健运,合之则为消中有补而治脾阳虚所致的气滞腹满。方中厚朴、生姜俱用至半斤,半夏用至半升,甘草二两,人参一两,由此则知本方重在行气化滞,少佐以人参、甘草者,恐其用量重而碍邪也。

( 2) 扶正解表并用

桂枝汤方中以桂枝、生姜辛温散寒,解肌祛风,芍药、大枣、炙甘草和营益阴,

其功效正如柯琴所论“ 乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也” 。由于本方邪正兼顾,故而又可用治妇人产后中风。妇人产后营卫不足,感受风寒之邪,邪束肌表,卫强营弱,出现头痛、恶寒、发热、汗出,同时由于表邪内迫,胃气不和而心下痞、干呕,既有正气不足于内,又有风寒羁留于表。治用桂枝汤,一方面解肌祛风,祛其在表之风寒,一方面滋阴和阳、扶助正气,亦顾护了妇人产后多虚的病理特点。

( 3) 养阴攻下并用

《伤寒论》247条之脾约证,其胃中有邪热,而脾阴不足。脾主为胃行其津液,

胃中燥热,约束脾之转输功能,不能行其津液,致使津液偏渗于膀胱,而不得濡润肠 道,故小便数,大便硬,治用麻子仁丸,方中以麻仁、杏仁、芍药滋阴润燥以治脾弱,大黄、枳实、厚朴泻热通便以治胃强。

( 4) 温阳利水并用

水为阴邪,非阳莫化,综观《伤寒论》中所有阴水,仲景都是温阳而利水,而非

单利小便。如《伤寒论》316条之阳虚水泛证,因肾阳衰惫,不能温化,水气泛滥致有诸见证。治用真武汤,方中以附子、白术、生姜温补脾肾阳气以散水,治阴水之本,茯苓、芍药利小便而使邪有出路,治阴水之标。

以上所述,充分论证了“ 虚则行之” 的l f缶床意义。张仲景在虚证的治疗中灵活运

用祛邪法,提示我们在临床治疗虚证时,且莫见虚即补,而要明辨标本缓急,细察虚中盛候,根据具体病证的病机特点,灵活运用中医的治则治法。所以,“ 虚则行之”的核心仍是中医的辨证论治,因而探究“ 虚则行之” 之理,既可深化对中医辨证论治的认识,也可为中医的临床工作提供新思路、新方法。

本文转载自http://user.qzone.qq.com/1436237108


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