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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

如何运用柴胡剂去和解少阳+张仲景小柴胡汤运用发微+小柴胡汤‘’导引法‘’探讨及临床运用+小柴胡汤解析与临证+小柴胡汤和解少阳的内涵解析+陈慎吾妙用小柴胡汤  

2017-01-13 13:13:23|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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如何运用柴胡剂去和解少阳
太阳主表,太阳的阳气作用于体表,
起到了温养体表,管理汗孔开合、调节体温和防御外邪的作用,
其气畏闭,太阳的阳气就怕被外来的风寒邪气所闭郁。
所以在治疗太阳病的时候,就要发汗以启闭,
顺应太阳阳气的由里向体表布散的正常生理机能;

阳明主里,阳明主腐熟水谷,
泌别清浊,传化糟粕,
所以阳明之气以降为顺,
它是内收的下降的,它的气就怕亢,
阳明主里,其气畏亢,
所以在治疗方法上就要顺应阳明之气的生理运动方向,用清法、用下法来平它的亢奋。

治疗少阳病,就要采取和解以疏郁的方法,
叫和解法,就是和枢机,解郁结。
凡是在治疗疾病的过程中,
只要遇到有少阳病的存在,
我们都要以和解为主,都要为和解让路,
但是在和解的基础上可以兼用汗法,可以兼用下法。
我们都知道,治疗少阳病,用柴胡剂来和解少阳,
所以我们来谈谈如何运用柴胡剂去和解少阳。

小柴胡汤是柴胡剂的代表方,
这个方子,柴胡和黄芩是最核心的药,
柴胡在我们中药书里是放入解表药里头的,它可以解经邪。
黄芩在中药书里是放入清热药里头的,它可以清胆热。
所以这两个药一个解经邪,一个清腑热,
就针对了少阳病容易经腑同病的特点。
柴胡还可以舒气郁,达三焦,
而黄芩可以清郁火,这就针对了少阳病容易气郁、容易化火的特点。

半夏和生姜,皆为辛味药物,
辛散可助柴胡以解郁,
这两个药有化痰消饮去水的作用,
这针对了少阳病容易生痰、生饮、生水的特点,
它可以畅达三焦。
而半夏和生姜又有降逆止呕的作用,
因为少阳胆腑郁热最容易犯胃,
胃气上逆最容易出现呕吐,
所以这就针对了少阳病的喜呕、多呕、善呕的特点。这个方子里加入人参、甘草、大枣,
可以说是半个理中汤,
也可以说是半个四君子汤,是补气的。

在治疗这么一个热性病的过程中,
为什么要用补气的药?
它有两个作用,一个是在柴胡的带领下,助少阳正气以祛邪。
因为少阳是小阳、一阳,阳气弱小,抗邪能力不足,
所以就在柴胡的带领下,用三个补气的药来助少阳正气以祛邪,有扶正祛邪的作用。

《难经》和《金匮要略》都有过类似的话“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,
这里不是肝病,而是胆病,
但少阳胆和肝相表里,
胆病容易犯胃,其实也容易影响脾,
于是在这里用了三个补脾的药,
可以补太阴正气,防止少阳之邪内传太阴。

小柴胡汤的应用
仲景用小柴胡汤,主要治疗以下几个方面的病证。

其一:治疗少阳受邪、经腑不和的病证

少阳经脉受邪的证候,
像目赤、两耳无所闻、
偏头痛、胸中满而烦,
胁下硬满,往来寒热,
这是少阳经有邪。

少阳胆腑热郁的证候,
口苦、咽干、目眩,
胆腑藏精汁,精汁其味极苦,
所以当胆火上炎的时候,口苦非常明显,
尤其是在清晨少阳主时的时间段口苦更是明显。

胆热伤津则咽干,
但胆热伤津程度不重,仅仅是咽干而已,
和阳明胃热弥漫,伤津耗液,
而见大烦渴不解完全不同。
目眩为胆热循经上扰清窍所致。

嘿嘿为心中不爽快的感觉,
这是胆热内郁,情绪不快的表现。
胆气内郁,胃气失和,所以不欲饮食。
胆热上扰心神则心烦。
胆热最容易犯胃,胆热犯胃,
胃气上逆则喜呕、多呕。
热郁胆腑则发热,要注意少阳病的发热有两种情况,寒邪在经,正邪分争,则见往来寒热;
热郁胆腑,则见呕吐而发热,是持续发热。

其二:治疗三阳同病

三阳经脉同时受邪,
这时候用发汗法就违背了少阳禁汗,
用清法,用下法对太阳、对少阳都不能有治疗效果,这时候用小柴胡汤,
通过和解少阳、畅达三焦的方式来外解太阳之邪,
内解阳明之热。

其三:小柴胡汤可以治疗少阳不和兼太阳表邪

原文101条:“伤寒中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。
这里强调不必悉具,
只要见到一两个症状,
能提示邪入少阳经腑的,
在这种情况下,你就可以用小柴胡汤来治疗,
所以这里强调的是小柴胡汤可以治疗少阳病兼有太阳中风,或者兼有太阳伤寒,
这个时候不需要兼用麻黄汤,兼用桂枝汤。

其四,小柴胡汤可以治疗少阳不和,兼有太阴脾虚

一个外感病,阳脉涩,这提示了气血不足,
脾是气血化生之源,提示这是脾虚;
阴脉弦就是脉沉弦,这是少阳气郁,
按照这样的病机,理应当出现腹部拘急疼痛,肠痉挛,腹部拘急疼痛,
先以小建中汤温中补虚,和里缓急,等肚子疼痛缓解了,如果阴脉弦,少阳病这个症状没有好,这个时候再用小柴胡汤。
作者:郝万山

张仲景小柴胡汤运用发微



摘要:探讨张仲景小柴胡汤组方规律和功用特色,提出从临床角度,小柴胡汤的使用指征为少阳病提纲合苔白脉弦再加柴胡一证,并举肾病综合征运用小柴胡汤治验案以为佐证。进一步论其解郁功效,列举刘渡舟大师开郁通阳气治阳痿案、笔者治成人及小儿火郁咳嗽、木郁土壅之小儿厌食症之体会,总结小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包,苟能深入其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反,临证皆能收桴鼓之效。

关键词:小柴胡汤  临床运用

 

                       研精典  究组方奥义  探运用指征

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》,方由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成,主治伤寒少阳及妇人热入血室等,证由少阳受邪,枢机不利而致。究组方奥义,约为三端:一是柴胡配黄芩,柴胡味苦微寒,气质轻清,以疏解少阳经中之邪热;黄芩苦寒,气味较重,可清少阳胆腑之郁火,二药相合,经腑同治,清疏并行,使气郁得达,火郁得发,枢机通利,胆腑清和。二是半夏配生姜,一则调理胃气,降逆止呕;一则佐柴胡,黄芩以疏郁逐邪;一则行甘草,大枣之泥滞;一则化痰消饮以利三焦畅达。三是人参、甘草、大枣相伍,其用有三,一者,扶正祛邪,因病入少阳,正气有衰,故入此益少阳正气,助正抗邪;二者,防邪内入,因少阳为阳明之枢,正虚之时,外邪易入三阴,故遵“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,预为固护,使邪气不得内传。三者,抑柴,芩之苦寒,以防伤害脾胃之气。如是寒热并用,攻补兼施,相辅相成,既能疏利少阳枢机,又能通达气机升降,更使内外宣通,气血调达,而成和解之良剂,故后世称其为“和剂之祖”,洵非虚誉。本文兹就已应用体会发微如次。

《伤寒论》第96条云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。小柴胡汤除上云四大证,七或然证外,还散见于其它条文中,有呕吐,腹痛,大便不调,热入血室等。对于小柴胡汤为少阳病主方,几无异议,然对小柴胡汤使用指征问题,因仲景有“但见一证便是,不必悉具”之示,长期以来,仁者见仁,智者见智,诸说不一。从临床角度看,笔者以为,少阳病提纲合苔白脉弦再加柴胡一证,可作为小柴胡汤的使用指征。因少阳之气为相火,少阳位于半表半里,有“游部”之称,相火内寄于胆,游行于三焦,而胆为中精之腑,其性升发,三焦气化,主持诸气,司“决渎”,共同发挥少阳枢纽功能,如邪入少阳,则相火被郁,循窍道上炎则出现口苦,咽干;少阳主风主动,又少阳之脉起于目锐眦,且胆与肝合,肝开窍于目,少阳木火之气循经上扰清窍,则头目昏眩。口、咽、目为空窍部位,苦、干、眩反应出少阳病的基本特征,故仲景列为提纲。苔白候少阳火郁,而非阳明火盛,弦脉主病在少阳,具此三者即可断为邪入少阳。至于其它证见,乃由邪郁不同部位所见,郁于本经则胸胁苦满、耳聋;郁于胆腑则胁下痞硬;郁于上焦则咳,或悸或烦;郁于中焦则不欲饮食、呕逆、腹痛、大便不调;郁于下焦则小便不利,经水适断;邪斥三焦,胆汁弥漫,则目黄、身黄;至于寒热往来一证,外感邪入症见明显,而情志内伤则症不甚显,或仅表现为手足时凉,然不管其见证如何,口苦、咽干、目眩和苔白、脉弦则为少阳定有之征,如再见柴胡一证,疏予此方,效如桴鼓。

有案为证,孙某某,男,16岁,1997年7月14日入院。浮肿5月余伴少尿一周。血压:140/100mmHg,尿检:蛋白(+++),白细胞3-4个/HP,红细胞0-1个/HP,血浆总蛋白4.5g,白蛋白2.1g,球蛋白2.4克。诊断为中医:水肿。西医:慢性肾炎(肾病型)。予利尿、扩血管、激素、抗炎等治疗,效不显,邀中医会诊。证见:两下肢凹陷性浮肿,腹胀如鼓伴腹痛,肠鸣漉漉、矢气频频,得矢气腹痛稍减,旋即如故,口苦、咽干、头晕、干呕、纳差,时寒战,舌淡苔薄白,脉沉迟弦细。证属少阳枢机不利,水滞三焦。治以和解少阳,化气利水。方选小柴胡汤加减。处方:柴胡10克,制半夏10克、白芍10克,泽泻10克,党参10克、甘草10克,制附片10克、白术10克、茯苓10克、汉防已10克,生姜3片、大枣10枚。连续服9剂,全身蒸蒸汗出,小溲如泉,浮肿尽退,脉转弦缓而长,舌质转红,尿蛋白(+)。原方去白术、泽泻、茯苓、防已,加山药,芡实各20克,生地12克,生龙牡(先煎)30克,继服6剂,血压110/70mmHg,血浆总蛋白6.1g,白蛋白3.6g,球蛋白2.5g,尿蛋白微量,红白细胞(-),临床治愈出院。本例初见口苦、咽干、目眩、苔白、脉弦等少阳见证,故投以小柴胡汤加泽泻、防已、茯苓、白术以疏利三焦,通调水道,利水消肿;附子温肾以助化气,诸药配合,则少阳邪散郁开,三焦畅通,机枢转运,出现汗出溲通之“鬼门”开,“净腑”洁之佳兆,浮肿立见消退。惟临证中,成人患者对口苦,咽干、目眩之症自认轻浅而不主动诉说,小儿又难以准确言之症状,惟宜细细问询,方不致于疏漏。

                    穷妙用  识开郁之功  治内儿诸疾

小柴胡汤擅开肝胆之郁,而识其解郁功效者,惟推刘渡舟大师也。盖人身之气喜通达而忌抑郁不伸,所以肝胆之气疏泄调畅,则六腑之气通达无阻,正如《素问·六微旨大论》)说:“土疏泄,苍气达。”苍气者,木气也,达即通达,意谓土气(六腑之气)而能疏通排泄无阻,必在于木之气的通达不息,如是则升降出入之机而各行其是,代谢以时而何病之有?若肝胆之气疏泄不利,则六腑化物不畅,势必应生者不生,应化者不化,应排泄者不得排泄,正所谓:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”(《素问·六微旨大论》)然脾居中州,而司升降;胆居于胁,而主出入。胆与脾,其气相通,互为影响。故出入不利,升降亦必不调,气机一不利,则郁证因之而生。鉴于小柴胡汤擅开肝胆之郁。故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故解郁之功甚捷,而其治又甚妙。方中无麻桂而能发汗,无硝黄而能通便,无苓术而能利水,无常山、草果而能治疟,所谓不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。

刘氏举小柴胡汤开郁通阳气治阳痿案,读后拍案叫绝。李某某,男32岁,年壮而患阳痿,自以为肾虚,遍服各种补肾壮阳药罔效。刘视其两目炯炯有神,体魄甚佳而无虚怯之象,切其脉弦而有力,视其舌苔白滑略厚,问知其胸胁苦满,追知因忧恚之事而生此病。辨为肝胆气滞,抑而不伸,阳气受阻,所谓“阳微结”者是也。气郁应疏之达之,而反饵补阳之品,则实其实,郁其郁,故病不愈也。为疏小柴胡汤加枳实,白芍而开少阳之郁,以疏通阳微之结,仅服三剂而瘥。是案诊为“阳微结”之证,而治从少阴篇之四逆散法,刘氏认为:“少阳气郁不伸的‘阳微结’证,可以类似于少阴病‘纯阴结’证,临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证,但其病机是气郁而非阳虚,故治疗中不能使用补肾温阳之品,应参考少阴篇四逆散的治法,则庶几近之。”1精工确识之见,非道中高手,莫能臻此化境也。

受大师经方运用精意启迪,余临证亦常用小柴胡汤治疗内儿科各种病证,每多得心应手,如成人、小儿外感咳嗽,辨证一般多从风寒、风热、风燥诸端入手,庶克有济。但临床有一种火郁咳嗽者,其证多见病程绵长,夜咳为甚,咯吐清稀泡沫痰,苔薄白、脉弦,或发热,或寒热往来,或胸胁胀满,或口干等。推其病理虽为肺气失宣,但与肝、胆、三焦的气机失调攸关。肺主宣降,肝主疏泄,三焦司气机水火的升降,而肺的宣降,又赖肝的疏泄和三焦的升降来调节。肝胆相为表里,胆与三焦同属少阳,而司相火,其气机郁遏,相火不得泄越,郁而邪火上逆于肺,则发为咳嗽。此类咳嗽病程较长,大多在一月以上,符合“久咳不已,三焦受之。”故当以清解三焦郁火,温肺散寒为法,陈修园云:“兼郁火,小柴清、姜细味,一齐烹。”可谓得其治疗郁火咳嗽之真谛。方予小柴胡汤稍事出入,药如柴胡、黄芩、半夏、细辛、五味子、生姜或干姜、杏仁、枳壳、甘草之流,取小柴胡汤和少阳、通水津,散郁火,升清降浊,因本证属外感咳嗽,故去参、枣之补,加枳壳助柴、芩,以宣畅气机而清解郁火;加杏仁降利肺气,配柴胡又能升清降浊,俾痰液下行;同时,由于本证的清稀泡沫痰,缘于肺通调水道的功能失调,故加细辛,配姜、夏、既能温化痰饮,又能通调水道;再佐五味子之酸敛以防姜、辛之辛散,且姜、辛、味同用,收散并举,相反相成,共同发挥温肺化痰,敛肺止咳之作用。是方服后,临床每见有咽喉干痒而阵阵咳嗽者,多自觉咽中湿润舒适而阵咳大减,水津通矣;有口苦、心烦、寐差、夜咳甚者,多见口和、心平、寐佳、咳缓,郁火得散故也。

又如厌食症,儿科临床常见,因今之小儿,性多娇姿,情志偏亢,若因所欲未遂,或受家长捶楚,或受老师斥责,易致肝疏不畅,久而疏泄失职,木郁土壅,脾胃气滞,纳运失调,而成本病。临证见小儿进餐则心烦,躁扰不安,或哭闹拒食,家长甚为苦恼,伴大便数日一行,或秘或干,口不苦但渴而思饮,舌淡苔白、脉来沉弦,指纹青紫,隐露风关。察脉证,论病机,与小柴胡汤方证合拍。《伤寒论》第230条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身□然汗出而解。”论中“上焦得通,津液得下,胃气因和”言小柴胡汤具有通达表里之功。小柴胡汤能和解少阳,运转枢机,通达三焦,上焦气机通畅,则津液得以布达下行,胃肠得以滋润,大便自调,里气因和;上焦气机调畅,则营卫之气得以布达,太阳表气得以敷布,在表之邪可随汗而解,以此治小儿厌食症,正是借其转运枢机之力而开脾胃气郁之功,是以上焦通,津液若雾露之溉,下泽中下以养脾体;疏泄畅,气机复升降出入以助脾用,不予补益而补尽在其中,使用时可酌情参入香附,郁金理气解郁,麦芽,陈皮疏肝和胃,薄荷宣郁升清,俟肝气疏泄畅达,脾胃升降和调,则厌食可愈。

诚然,《伤寒论》治郁方法甚多,如栀子豉汤治火郁,桂枝去桂加茯苓白术汤治水郁,茵陈蒿汤治湿热郁,瓜蒂散治痰郁等等,但皆就事论事而比较局限,故其应用较隘,惟小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包,苟能深入其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反,则又非上论所能及也。

参考文献[1]刘渡舟.小柴胡汤解郁功效例举.中医杂志,1985,(5):12

小柴胡汤‘’导引法‘’探讨及临床运用 (转载)

发表者:赵东奇 758人已访问

【一】文献研究

《辅行诀藏府用药法要》记载的小柴胡汤证
小柴胡汤并非是张仲景首创,在仲景以前民间道家或经方家中已有使用,在当时为治疗外感时病某一类病症主方。
《辅行诀藏府用药法要》为梁代陶弘景所撰,据冯世伦等考证,本书是上古经方典籍《汤液经法》的节略本,保存了张仲景之前的一些经方。而经方大师胡希恕在20世纪60年代就提出“ 仲景书取法于《汤液经》” 。是书载到:“ 外感天行经方之治,有二旦六神大小等汤,昔南阳张机依此诸方撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学成尊奉之。” “ 阳旦者,升阳之方,以黄芪为主;阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主:青龙者,宣发之方,以麻黄为主:白虎者,收重之方,以石膏为主;朱雀者,清滋之方,以鸡子黄为主;玄武者,温渗之方,以附子为主。此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神旺之剂也。”
小柴胡汤在此书中名日“ 大阴旦汤” ,方药组成比《伤寒论》小柴胡汤多一味芍药,用量、煎服法都与《伤寒论》相同,主治“ 头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁支痛,往来寒热” ,也与《伤寒论》96条、263条主证相似。书中载其为“ 扶阴” 之方,通过、《伤寒论》“ 上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解” 等条文能发现,其。‘’扶阴” 是通过调节三焦、胆腑等功能而达到祛邪而气阴自复的目的,并不是滋补阴液。可见小柴胡汤最初是祛时邪和调气津之方。
《伤寒杂病论》中的小柴胡汤证在《伤寒杂病论》中涉及柴胡剂的条文共有28条( 其中《伤寒论》25条,《金匮要略》5条,有2条重复) ,其运用情况如下:

小柴胡汤所治病证
①太阳病正气不足,邪结胁下,病涉少阳96条是最为典型的太阳发病过程中出现了邪结胁下,病及少阳的病证。97条阐释了这种病机,“ 血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪纷争” 。其他如37条、99条、266条都是此例。
②阳气内郁,气机不畅之“ 阳微结”148条记载了仲景用小柴胡汤运转枢机,
宣达气机以解阳微结的辨证诊疗过程。
③阳明病邪结胁下,气机不利229条、230条、231条均为阳明病里热渐盛,但病机仍涉及胁下少阳部位,仲景都治以小柴胡汤而达“ 上焦得通,津液得下,胃气 因和,身溅然汗出而解” 之功。
④少阳郁火上炎263条为少火郁而失于条达,郁火上炎的少阳病提纲证,伸景虽未出方,但我们从266、267条的字里行间分析可以发现,在仲景少阳病当治以小柴胡汤。266条“ 转入少阳者…… 与小柴胡汤” :267条少阳病误用汗、吐、下、温针而成坏病,仲景云“ 柴胡汤证罢” ,反证出少阳病正治当用柴胡汤。
⑤气机郁结,内迫外连,呕而发热149条、379条呕与发热并见,反映了气机郁结,内迫外连之势,以小柴胡汤为治,仲景意在宣调气机,发散郁热,和胃止呕。
④伤寒差后劳复更发热原文394条为伤寒初差,气虚体弱,劳复发热,用小柴胡汤扶正驱邪,调畅气机,宣泄郁热。
⑦黄疸病涉少阳,气机不利《金匮要略· 黄疸病脉证并治第十五》“ 诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。” 乃黄疸病邪结胁下,气机郁滞,胃气不和,用小柴胡汤宣调气机,疏达开结,和胃止呕。
⑧热入血室144条论述经来之时,血室空虚,邪热与血相搏,气血不畅之热入血室的诊治,仲景用小柴胡汤和解枢机、扶正祛邪,则血结可散,寒热自止,而且小柴胡汤还可清热散血。
⑦产妇郁冒见《金匮要略· 妇人产后病脉证治第二十一》,产妇亡血阴虚,阴虚则阳气偏亢,复有客邪怫郁在表,不得宣泄,故而郁冒,仲景治以小柴胡汤扶正达邪,正如《金匮要略心典》所云“ 以邪气不可不教,而正虚不可不顾,惟此法能解散客邪而和利阴阳耳” 。
@ 中焦虚寒而兼气滞邪结:100条之腹中急痛既有气虚血少、中焦虚寒,又有气滞邪结、脾络闭阻,仲景先用小建中汤建中气,再用小柴胡汤( 当遵方后加减法去黄芩加芍药) 宣调气机,通脾络而止痛。

仲景灵活运用小柴胡汤
小柴胡汤组方严谨,但仲景对其应用不是全方不变地套用,而是根据具体病机灵活加减,其方后就有七个如减法,并创下五大类方,以示后人经方也要变通。
小柴胡汤证邪结胁下,正邪处于进退之势,病势则在或动或静之间;气机失调,或化热,或停水,或聚痰,变化多端。仲景特举七种加减法为例,以示灵活对应,随症治之。为进一步阐释柴胡汤证病机的复杂性,病证涉及面的广泛性,张仲景又创下五大 柴胡类方。大柴胡汤证是小柴胡汤证病情的递进,病势较小柴胡汤证偏里,病机由气涉及到血分。若小柴胡汤证兼阳明里热,是为柴胡加芒硝汤证。若表邪内陷,邪结三焦,水火失调,虚实错杂,热扰心神,则又为柴胡加龙骨牡蛎汤。若伤寒表证未解又兼柴胡汤证,用柴胡桂枝汤。若柴胡证兼阳郁水停,又有柴胡桂枝干姜汤。

小柴胡汤证辨证原则
101条张仲景提出“ 有柴胡证,但见一证便是,不必悉具” 的柴胡汤运用原则。
小柴胡汤证病涉少阳,主持枢机,内迫外连,易动多变,病涉面广,临床出现的症状多而复杂,仅在《伤寒杂病论》中,“ 一证” 可以是往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕等特异性症状,也可以是呕吐、发热、腹痛等非特异性症状。因此,柴胡汤之用,必须抓主症,抓特征,抓本质,执简驭繁,否则临床无所适从。实际上“ 一证” 不必界定在某症某脉上,只要能真实反映少阳病机特征的任何脉症,都可列入“ 一证” 的范畴,这是仲景提供的一个方法、一个活法。需要注意的是,要确定柴胡证的“ 一证” ,必须有病人其他若干症状所组成的症状背景,在这个背景下,出现能反映小柴胡汤证病机的症状,这才是“ 一证” ,才具有“ 但见一证便是” 的诊断意义。
小柴胡汤证禁忌
98条指出太阴脾阳不足之寒湿发黄禁用小柴胡汤。本方虽能调节气机,但重在宣发升散,本证中阳己虚,用之有拔根夺本之弊:又因黄芩之苦寒,必然造成中焦更加虚寒而“ 后必下重” 。

小柴胡汤原方主治发挥
(1)小柴胡汤治疟
疟疾临床表现为寒热交替发作,类似于小柴胡汤证的寒热往来,故后世医家常用柴胡汤来治疗疟疾,如徐大椿日:“ 何以名为疟?乍寒乍热是也。何以治寒热?柴胡是也。” 在一些医籍中,关于小柴胡汤治疟的论述比比皆是,如《名医方考》载“ 风疟,小柴胡汤主之” ,《古方便览》载“ 小柴胡治疟疾,当随其腹诊考而用之” ,《伤寒 来苏集》更谓小柴胡汤“ 为脾家虚热、四时疟疾之圣药” 。
( 2) 小柴胡汤治温病
小柴胡汤虽为伤寒经方,但后世也用来治疗温病,如吴又可谓“ 小柴胡汤为疫病和解必用之药” 。《济阴纲目》载小柴胡汤“ 治温疫,内虚发热,胸胁痞闷及半表半里,非汗非下之证。” 《世医得效方》载:“ 小柴胡汤治挟岚嶂溪源蒸毒之气。”
更有一些温病学家能师小柴胡法而另创新方,如吴鞠通“ 不用小柴胡汤之药而取其法” ,根据《伤寒论》394条小柴胡汤治疗伤寒劳复后更发热,创立青蒿鳖甲汤治疗温病之后,阴液耗伤,邪伏阴分之证。因为伤寒和温病后期的治疗原则来说是一致的,两者都要祛余邪,顾护正气。他如《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤、柴胡达原饮,也是师小柴胡汤意所创的新方。

(3)小柴胡汤活血证
小柴胡汤在《伤寒论》中就用来治疗热入血室,后人更是灵活运用到其他血证中。
如《活人总括》云:“ 小柴胡非特为表里和解设,其于解血热、消恶血诚有功焉…… 小柴胡汤内有黄芩,最行血热,所以屡获奇功。” 《仁斋直指方》载:“ 小柴胡汤治男女诸热出血,血热蕴隆。”
唐容川以治疗血证而闻名,《血证论》是其代表作。唐氏认为,其一,血证因出血太多,仲景曾告诫“ 亡血家,不可发汗” ,和法则是血证治疗的第一良法;其二,失血家因失血肝虚,相火易动,气机升降失调,而小柴胡汤能疏肝理气,升清阳,降浊火,流畅气血:其三,失血之证常致瘀血,阻滞气机,三焦痞塞,营卫失调,而小柴胡汤通达三焦表里,理气活血。总之,唐氏用小柴胡汤内调肝胆脾胃之的升降,外和营卫内外出入,清血热,化血瘀,止出血,加减应用,曲尽功妙,可谓是应用小柴胡汤的典范。
(4)其他
《医方口诀集》载“ 治劳瘵骨蒸,多以本方加秦艽、鳖甲等药主之” ,“ 室女……身热赤斑而痒痛此为肝火血热也,以本方加生地、山栀、丹皮治之而愈” 。
《玉机微义》载小柴胡汤治病及两胁之“ 肝脏发咳” 。
《古方便览》载小柴胡“ 治水肿,胸胁苦满,小便不利者” 。
《建殊录》载有胸胁苦满,心下痞硬等症之“ 癞疾” ,以小柴胡汤而愈。
《幼幼集成》载“ 小柴胡汤加大黄治小儿 里热,恶热,出头露面,扬手掷足,烦 渴燥粪,掀衣气粗。” 此乃少阳阳明同病,用小柴胡汤加大黄有柴胡加芒硝汤之意。

柴胡类方
后世医家对小柴胡汤的应用成果,不在于一方多用、广开病种,而在于推演其立法之旨,随证加减变化,活化出众多柴胡类方,所治病证远远超出了伤寒的范围。现列举较为有名的柴胡类方,可见一斑:《类证活人书》柴胡半夏汤,《素问病机气宜保命集》柴胡四物汤:《六科准绳》三合汤,《景岳全书》柴平汤,《伤寒六书》柴葛解肌汤,《伤寒蕴要》柴胡建中汤,《寿世保元》驱瘴汤,《宣明方论》柴胡饮子,《张氏医通》柴胡枳桔汤,《杂病源流犀烛· 卷二十七》柴桔汤,《伤寒全生集· 卷三》柴胡枳桔汤,《成方切用· 卷五》柴胡桔梗汤,《医学入门· 卷四》柴梗汤,《十便良方》人参饮子,《重订通俗伤寒论》柴胡陷胸汤,《东医宝鉴》柴胡破瘀汤、小柴胡加地黄汤,《皇汉医学》柴苓汤,《世医得效方· 卷二》柴苓汤,《审视瑶函· 卷三》柴芎汤,《医学入门· 卷四》柴陈汤,《医学传灯· 卷上》柴胡化滞汤,《伤寒六书· 卷三》柴胡双解饮,《医学传灯· 卷下》柴胡平肝汤,《明医指掌》柴胡白虎汤,《幼幼集成》柴胡白虎汤,《医方集解》柴胡羌活汤,《杏苑· 卷六》柴胡枳芎汤,《医学传灯· 卷上》柴胡清中汤,《医学传灯· 卷下》柴胡姜桂汤,《慈航集· 卷下》柴胡姜桂汤,《症因脉治· 卷二》柴胡清胆汤,《金鉴· 卷四十二》柴胡截疟饮,《扶寿精方》柴胡六君子汤、柴胡栀子豉汤,《四圣悬枢· 卷四》柴芩栝楼芍药汤,《医学摘粹》柴胡瓜萎干姜汤,《伤寒广要· 卷八》柴胡加山栀子汤。
在历代医案中,小柴胡汤更是得到广泛而灵活地应用,有人以《中华医典》为主要检索途径,系统收集了历代医家运用柴胡类方的有效医案并进行统计分析,从中可知柴胡剂的运用是如此的曲尽其妙。
【二】小柴胡汤“ 导引法” 原理小柴胡汤“ 导引法” 涵义
由文献研究部分可知,不说后世应用小柴汤的广泛性,仅在《伤寒杂病论》中,仲景就把小柴胡汤灵活运用于十大病证,有七个加减法,五首类方。
太阳恶寒,头项强,脉浮,用麻、桂:阳明身热,汗自出,不恶寒,反恶热,用白虎、承气;太阴、少阴、厥阴,同样有比较明确的主证。唯独少阳用柴胡,虽有往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不食、心烦喜呕以及口苦、咽干、目眩之证的描述,但仲景特别强调“ 但见一证便是” ,以示柴胡证的不确定性、临床症状的复杂性。
临床不同病证,不同病机,常以小柴胡汤加减( 或言辨证方中加入小柴胡汤) 来治疗,如气分热甚有柴胡白虎汤,病涉血分用大柴胡汤、柴胡破瘀汤、柴胡四物汤,兼有湿热用柴胡陷胸汤、柴胡温胆汤,寒水停滞有柴胡真武汤、柴苓汤,中虚不足有柴胡建中汤、柴胡六君子汤等等。上述方证中,小柴胡汤为“ 导引” 之剂,而非治“ 病”之方。小柴胡汤不同于麻、桂之发“ 汗” ,泻心、白虎之清“ 热” ,五苓、真武之利“ 水” ,理中、四逆之温“ 阳” ,承气之通“ 便” ,十枣之逐“ 饮” ,乌梅之安“ 蛔” ,其所治之“ 病” 相对抽象,在作用层次上更深一层。“ 治疗深度的核心是如何发挥机体的自主调节作用的问题。治疗的深度不仅要达到病变所定位的结构层次或演变历达到的阶段,而且要有效地驾驭和调节影响着病变的基本机制和规律……治疗深度的更根本的问题,就是如何抓住机体的自主调节机制与致病作用过程之间的矛盾,通过调动和发挥机体的自主调节能力来防治疾病。柴胡汤正是通过调节主持阴阳气血开阖动静和升降出入的枢机,促使脏腑功能的协调统一,达到了治疗的最深程度,也即柯韵伯所言“ 调其阴阳之所自” 。
我们把小柴胡汤的这种调节作用称为小柴胡汤的“ 导引法” ,即作用于少阳胆腑、三焦,通过调节其功能,使枢机运转,气机升降出入有序,让机体恢复内外调和之“ 阴平阳秘” 状态,从而达到治病的目的。“ 导” 的是人体的自主调理机制,“ 引” 的是机体生命的能量和正气。《伤寒论》230条治疗阳明病不大便,仲景用小柴胡汤宣调气机,通利三焦,使“ 上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解” ,不用通便之药而达便通之效,小柴胡汤“ 导引” 之理已初现端倪。正因为小柴胡汤具有“ 导引” 之效,所以可用来治疗临床各科多种证候,应用如此广泛,也会有仲景“ 但见一证便是” 之语。 小柴胡汤“ 导引法” 有和法的含义在里面,但决不同于后世医家所言的“ 寒热并用之谓和,补泻合施之谓和,表星双解之谓和,平其亢厉之谓和” (《广瘟疫论》)。考宋及宋以前没有小柴胡汤主和解之说,至金· 成无己作《伤寒明理论》云“ 小柴胡汤和解表里之剂” ,清代程钟龄又将中医治法归纳为“ 汗和下消吐清温补八法” ,“ 和” 法自此确定下来。但对“ 和” 法的理解一直存在误区,认为凡表里双解、寒热并施、虚实相兼:升降同行、阴阳互调的治法皆属于“ 和” 法;更有甚者,把中医学的种种治法均统一于和法的麾下,是中医学治法的总纲。我们认为,“ 和” 法既是八法之一,它应当与八法是并列的,而不应该包括八法或包括其中的两法、三法。如果表里双解、寒热并用等治法称为“ 和” 法,其实质就是汗法与下法、清法与温法并用。就《伤寒论》而言,太阳病用汗法,阳明病用清、下法,少阳“ 和” 法应是以少阳枢机失调为病机而设的一种治法,实质是清散郁火、运转枢机、调畅气机、调达上下、宣通内外、扶正祛邪的方法。为了对一直沿袭的“ 和” 法有一个正确的理论认识,为了临床正确地运用小柴胡汤,我们提出了“ 导引法” 的概念。

少阳胆腑、三焦——小柴胡汤“ 导引法” 作用的脏腑基础

少阳为一阳初生,在天有如冬去春来,旭日东升,意蕴阳气升发、生机勃勃、欣欣向荣之势,若无此阳生发,草木不能萌芽,生机也就泯灭。在人体则寓少火之象,少火游行于上下,以成其长养之用:阳气宣达于内外,以发挥温煦之功。少阳少火乃生命之火,柯琴称少阳之气“ 乃先天真元之气,所以谓之正气” 。其游行于三焦上下,五脏六腑,无处不到,故《素问· 阴阳类论》又称“ 一阳为游部” 。少阳在脏腑为胆与三焦,其功能主要通过胆腑、三焦来体现。

少阳胆腑在人体的重要作用
胆虽为六腑之一,但又被列为奇恒之腑。在人体生命活动的自主调节、自我控制过程中有着重要的作用。
①一阳初升,万物化醇
胆禀少阳春生之气,具有寒冬已过,阳和初照,温风微抚,大地回生,万物始生之势,充满着勃勃生机,为脏腑化生之源。如李东垣所云:“ 胆者少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春生,则余脏从之,所以十一脏皆取决于胆。” 张志聪《素问集注》也曰:“ 胆主甲子,为五运六气之首,胆气升则十一脏腑之气皆升,以取决于 胆也。所谓求其至也,皆归始终” 。胆对五脏六腑的调节就如春季对自然万物的作用。
《素问· 生气通天论》云:“ 阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。” 张景岳《类经》注日:“ 火,天地之阳气也。天非此火,不能生物;人非此火,不能有生。故万物之生,皆由阳气。” 揭示了阳气在人体生命活动中的重要地位。中医所说的阴阳平衡,并不是阴与阳等量齐观,而是一种阳气主导、阴随阳转的平衡,阳气是生命的根本,是生命的主宰,所以说“ 凡阴阳之要,阳秘乃固” (《素问· 生气通天论》),“ 阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏” ( 《素问· 阴阳应象大论》) 。少阳胆腑的生理功能是由其阳气来实现的,如吴鞠通指出:“ 盖胆为少阳。主升阳气之先,输转一身之阳气” ( 《医医病书》) 。“ 一阳者,少阳也” ( 《素问· 阴阳类注》) ,少阳乃一阳初生,启运阳气,是阳气生发之肇端,并逐日充盛,为人体生命之源。少阳之阳也即是少火,《素问· 阴阳应象大论》言“ 少火生气” ,少火是维系生长发育之生生之气,有一份少火,便有一份生机。少火乃“ 阳和之火” ,少阳启运阳气及时、充分,保证正常生理机体所需要的热力,是一切功能活动的主要动力,推动维持全身脏腑经脉的气血正常运行。沈金鳌《杂病源流犀烛· 胆病源流》云:“ 十一脏藉胆气以为和,经日:少火生气,以少阳即嫩阳,为生气之首也” 。《医碥》也有言:“ 火者,人身温和之气也,五藏六府皆有此温和之气,各归其部则各有其位,各效其能则各有其明。” 反之则“ 失其正则为邪,失其和则为热”,是为壮火,“ 亢烈之火反害物” (《类经》)。
②寄藏相火,游行上下
相火乃相对于君火而言,它源于。肾而寄于胆。胆中相火发挥着重要的生理作用,如蒲辅周日:“ 相火,乃肾中真阳,寄藏于肝胆之中,前人用春天温暖之气加以比喻,实谓其为人体生发之气。” 朱丹溪《相火论》也言:“ 天非此火不能生物,人无此火不能有生。” 肾虽源生相火,但其为寒水之脏,其功能之正常亦赖胆中相火之温煦,清代吴达《医学求是》曾云,“ 相火降于肾水则精温,温则精藏而阳秘” 。再如胆消化过程中也功不可灭,《医贯》云:“ 饮食入胃,如水谷在釜中,非火不熟,脾能化食,全借少阳相火之无形者,不但脾胃受益,十一脏皆赖之以荣。” 明确指出胆内相火乃腐熟水谷之动力,而且形依其充,神赖其养,对整个机体起着重要的推动作用。相火寄居在胆腑,宣布于三焦,上焦心肺得少阳相火,则能行气血,调神志;中焦脾胃得此火,方能运化水谷精微;下焦肾、膀胱得此火,才能藏精、调水液;大肠、 小肠得此火,则能泌别清浊、传导糟粕;皮毛、肌腠得相火温煦,才能营卫协调,固表御邪。总之,少阳相火游行于三焦之间,出入于全身内外,敷和温布,维持着机体正常的生理活动。“ 胆中相火,如不亢烈,则为清阳之木气” (《血证论· 脏腑病机论》)。若相火妄动亢烈,则危害人体,火炎于上,干犯清窍,灼伤津液,就引起口苦、咽干、目眩之变。另外,“ 壮火食气” ,相火亢,则元气衰,疾病丛生。
③中正决断,内外调和
《素问· 灵兰秘典论》日“ 胆者,中正之官,决断出焉” ,阐述了胆腑中正,主决断。考“ 中正” 一词源于《周易》,为中和正位之意,是事物的最佳状态。儒家的“ 致中和” 、“ 齐庄中正” 和道家的“ 致虚守静” 、“ 冲气以为和” 均是此意。胆为阴柔清静之质,具阳刚能动之气,有调控阴阳、气血、形神等内外环境,使生命活动达到“ 阴平阳秘” 、“ 气血调和” 、“ 形与神俱” 的最佳状态的功能,故《内经》称其为“ 中正之官” 。
在内、外环境复杂多变的情况下,机体的平衡往往处于不稳定状态,胆必须及时“ 决断” ,对各种刺激作出生理的或心理的反应,以保持生命健康有序,即“ 中正”之状态,故日“ 决断出焉” 。胆主要是通过主持阴阳气血的开合动静和升降出入,促使脏腑功能相互协调来实现其“ 主决断” 的功能的。“ 主决断” 的另一含义是胆调节着五脏情志的平衡。“ 人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐” ,马莳日:“ 盖肝之志为怒,心之志为喜,脾之志为思,肺之志为忧,肾之志为恐,其余六脏孰非由胆以决断之者乎。” 胆为什么能决断脏腑情志?一因胆腑中正刚断无私偏;二是胆腑清虚安静,清能生明,静可增智,使人“ 精神内守” ,精明果断。所以,只有胆的生理功能正常,才能正常协调人的情绪变化。胆气的强弱还决定着一个人的气质,胆气充盛则胸怀博大,刚正果决,喜怒有常,起居有爱,体质强健。另外,《灵枢· 本输》云“ 胆者,中精之府” ,即是言胆内藏精汁,渗清气于脏腑,如《外经微言》云“ 胆司渗,凡十一藏之气得胆渗之,则生清化浊有奇功焉” :在心理上虚无恬静,中正精明以调节情志。
④胆主疏泄,流通气血世人但知肝主疏泄而不知胆亦主疏泄,造成这种情况的原因是受‘’胆附于肝” 观 点的影响,后人往往详肝略胆,只论肝气肝血,不谈胆气胆液;胆郁即是肝郁,疏肝即是利胆,从而使胆无独立的生理功能,其在五脏六腑中的重要地位受到削弱。在解剖位置上确实是“ 胆附于肝” ,但中医的藏象决不是解剖意义上的脏腑。五脏六腑皆有其独有的功能,有阴有阳,有体有用。因同属于木,表里相合,一为阳木,一为阴木,都具条达、升发之性,功能上互相协调,互相影响,故《灵枢· 本输》篇有“ 肝合胆” 之语。但肝有肝气,胆有胆气,一脏一腑有联系,更有区别,治疗上也决不能代替,疏肝用柴胡疏肝散,疏胆则用小柴胡汤。并且,肝主谋虑,胆主决断,肝只有在胆腑清利的情况下才能条达。“ 肝气虽强,非胆不断” ( 《类经》) ,胆对肝起着决定作用,如《素问· 奇病论》言:“ 肝者中之将也,取决于胆。” 《本草经解》也有:“ 肝之疏散,又藉胆为生发之主也。” 究其理,方药中先生认为:“ 因为肝为阴木,胆为阳木。《内经》谓‘阴为阳基’,‘阳为阴统’,阴阳之间,从活动上说主导作用在阳。”(《辨证论治七讲》)胆主疏泄是指胆气升发、条达,具有运转枢机,通畅三焦,升降水火,特别是流通气血之功,如凌耀星” ” 云:“ 胆性升发条达,敷布阳和,对全身脏腑气机之升降也起着鼓舞和促进作用。” 气血是人体生命活动的基本物质,人体任何器官都必须在气机调达的情况下才能发挥其各自的生理功能,胆对人体气血的正常运行至为重要,疏泄正常,则气血运行无阻,故程杏轩《医参》云“ 气以胆壮,邪不可干” 。
⑤执掌枢机,通达阴阳
少阳主枢,可激发一身之阳气行于太阳以司开、走于阳明以司阖,能奉心阳而下达、领肾气而上贯,可外通肌表、内及脏腑,从而握上下升降之机、掌内外出入之途,为人身表里上下气机升降之枢纽。因其主枢机,协调气机上下出入,所以能通达阴阳,如张介宾言:“ 足少阳为半表半里之经,亦日中正之官,又日奇恒之府,所以能通达阴阳。” 吴东踢《医学求是》云:“ 胆为转阴至阳之地。为少阳,是阳之枢。” 阴阳通达则脏腑安和,百脉畅通,故《内经》有“ 凡十一脏取决于胆” 之谓;张志聪亦言:“ 五脏六腑,其为十一,禀赋不同,情志各异,必资胆气,庶得各成其用。”
⑥是腑是脏,关连五脏
胆为六腑之一,“ 传化物而不藏” ;又“ 藏精气而不泻” ,为奇恒之腑,如《类经》日:“ 唯胆以中虚,故属于腑,然藏而不泻,又类于脏。” 故胆一物而具备脏和腑之功,处于脏腑之间,一边联系着五脏,一边联系着其它五腑,与五脏六腑关系密切。
《灵枢· 经别》云:“ 足少阳之正……循胸里属胆,散之肝上贯心。” 从经脉循行上论述了胆气通于心。心司君火,胆寄相火,少阳相火平谧、清利、畅达,流布三焦,不偏不亢,君火才能无扰无忧,主安神明,即“ 君火以明,相火以位” (《景岳全书》)。另外,心主神明,胆主决断,少阳决断应变既是在君主统率下所行,又对君主起着协调作用,只有胆气疏泄,精汁清净,气机调畅,心君才能正常地主血脉而舍神明。肺主宣肃,朝百脉,布达水精,这些功能均需胆气的条达,如清代邹澍在《本经疏证》中云:“ 盖肺不得肝胆之阳上畅,则无以使阴下归,复其升降之常。” 肺主营卫,然腠理得相火温煦,才能营卫协调,如《医学入门》日:“ 胆行荣卫,荣卫虽主于肺,其流行则又主于胆也。” 临床上久咳不愈的病人常常从少阳入手才能取效。肝胆同属木,表里相通,共同疏泄气机,相互协作。肝气化生胆液,胆气条达肝气:肝主谋虑,胆主决断,共同调节着人体之情志。
脾胃居中焦,为一身气血化生之源,而脾胃之生化禀于少阳春气,.脾胃之腐熟运化有赖胆气之疏泄升发,如《素问· 宝命全形论》云“ 土得木而达” ;《医贯》日“ 脾之用于动,是木气也” ;《医学求是》指出胆“ 为中气之枢纽,枢轴运动,中气得以运行” ;明· 周慎斋在《慎斋遗书》中说“ 脾胃生化之气,即少阳之气也” 。李东垣为补土派代表,以善调脾胃而著称于世,李氏治疗脾胃病均不离升发少阳之气,柴胡、升麻是常用之品,“ 升发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分” (《脾胃论》),是其关键所在。
少阴少阳同属相火,肾为相火之源,胆为相火之居。肾中相火以潜藏默运于水中为常,少阳相火以生发活动、流畅通达为平。胆气的舒发敷布,资助肾气的收藏化合,气火清利则肾中相火安谧水中,可保证肾的气化功能,利于肾精封固。少阴肾阳是命门,为生命之根,但肾阳之启动则在少阳,即是生命活动之阳生阴长必以少阳为开端。由此可见,胆与五脏关系密切,胆腑不利可影响五脏。另外,“ 胆者,中精之府” ,内藏精汁,为清虚之地;而“ 头者,精明之府” ,“ 脑为髓海” ,脑髓内寄元神,也为清灵之处,同气相求,故胆与脑、髓这两个奇恒之腑有着对应联系。如《备急千金要方· 胆府· 髓虚实论》云:_凡髓虚实之应,主于肝胆。” 髓虚主于胆腑中寒,髓实则主于肝热。
综上所述,胆敷布生发之气,“ 根据机体内外的需要而不断地调节营卫、阳气、情志、思维,参与了神机的运转不息“ 凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气 化以鼓舞之,始能调畅而不病” ( 《读医随笔· 平肝者舒肝也非伐肝也》) 。胆在人体的作用重要,故《素问· 六节藏象论》日“ 凡十一脏取决于胆” 。“ 十一脏” 者,概括了全部脏腑经脉、五体、五官、五窍、生理功能和精神活动等人体表里内外所有的一切物质结构和功能活动。当然不是胆凌驾于诸脏之上,而是强调胆在人体生命活动中的重要地位,《内经》中诸如“ 心为五脏六腑之大主” ,“ 肺者,藏之长” ,“ ‘胃者,五脏之本” ,“ 脾为后天之本” ,“ 肾为先天之本” 等提法均是此意。
正因为胆在人体生命过程中如此重要,而小柴胡汤组方正合乎胆之生理,为调理胆腑之重要方剂,所以此方能在I临床应用广泛,也是小柴胡汤能起到“ 导引” 作用的主要原因之一。
【三】 少阳三焦在人体的重要作用

关于三焦,历来就其形态是“ 有名无形” ,还是“ 有名有形” ,争议很大,但就其功能,《内经》及后世医家的认识却较为一致。与形态相比,中医学更重视功能,如石寿棠《医原》所言:“ 大凡形质之失宣,莫不由行之失序。” 而且,中医学更认为,“ 人的生命功能比解剖形态更基本” ,“ 人的疾病在本质上首先是功能的” 。本文暂抛开三焦形态学的争论,就其在人体的基本功能展开讨论。
①原气别使,三气通路
《难经· 六十六难》日:“ 三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。” 所谓“ 原气” 者,即“ 肾问动气” ,命门真阳之气,为人身之根本;“ 三气” 者,“ 在下焦为元气,在中焦为中气,在上焦为大气” ,“ 膈上有大气,司呼吸者也,膈下有中气,保合脾胃者也,脐下有元气,固性命之根蒂者也” ( 《医学衷中参西录》) 。气之能升降出入,输布于五脏六腑、充沛于全身上下,全赖三焦道路之畅通,如《中藏经》日:“ 三焦者,人之三元之气也,号曰中清之腑。总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也;三焦通,则内外左右上下皆通也。其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也。” 阐述了三焦统领脏腑、经络、营卫、内外、左右、上下,贯布周身,无所不包、无所不至、无所不能,传递着生命之信息能量,脏腑组织功能活动由此得到激发并正常协调有序地进行。三焦的这个作用,将全身上下联系成为一个整体,这个联系往往比任何孤立的脏器都重要。
②主持诸气,总司气化
三焦为人体气机升降出入之通道,所以《难经· 三十八难》言三焦“ 主持诸气” 。 这个通道乃是脏腑组织之间的腔隙,为脏腑功能活动提供了气化的场所,即“ 生化之宇” ,故能主持新陈代谢,总司人体一身之气化,是机体内物质交换、物质运动发生的重要场所。
气化是指机体气的运动所产生的各种变化,其实质乃是精、气、血、津、液各自的新陈代谢及相互之间的转化,是生命的本质特征。三焦为气化活动提供了必要的空间条件,从而成为“ 气化” 的场所。人体的气化必须依赖三焦通畅才能实现,所以三焦通利与否,直接关系到脏腑气机能否条畅、功能能否正常发挥、气化运动能否正常进行。上焦受气,“ 宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉” (《灵枢· 决气》):中焦受气,“ 泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,英贵如此”(《灵枢· 营卫生会》):下焦受气,“ 成糟粕……渗而俱下” (《灵枢· 营卫生会》),“ 分别清浊,主出而不内,以传导也” ( 《难经· 三十一难》) 。所以《灵枢· 营卫生会》有“ 上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎” 之语,形象地形容了三焦气化的情景,上焦心肺布散气血精微,像雾露一样升岌敷布全身;中焦脾胃腐熟水谷、化生精微,像发酵一样泡沫浮游;下焦膀胱、大肠,像水沟一样,将浊气糟粕不断排出体外。
③决渎之官,水道出焉
《素问· 灵兰秘典论》日:“ 三焦者,决渎之官,水道出焉。” 《灵枢· 本输》亦云:“ 三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府。” 清代陈梦雷注:“ 三焦……入络膀胱,约下焦,实则癃闭,虚则遗溺,三焦出气,气化则水行,故为决渎之官也”( 《医部全录· 卷一零五· 脏腑门》) 。指出三焦为“ 决渎之官” 、“ 中滨之府” ,具有通行水液作用,是人体水津升降布散,浊液代谢排泄之通道。
肺为水之上源,肾为水之下源,脾主运化水湿,膀胱为“ 州都之官,津液藏焉” ,所以人体水液的代谢是肺之通调水道、脾之运化转输、肾之蒸腾气化、膀胱之开合排泄相互协调、共同完成的。然而,水液在体内的运输布散和向外排泄,除了依赖肺、脾、‘肾、膀胱外,还必须以三焦为通道,才能正常地升降出入,如章虚谷日:“ 凡表里之气,莫不由三焦升降出入,而水道由三焦而行。” 三焦下合肾与膀胱,上关连于肺,中聚于脾胃,肺、脾、肾、膀胱各自孤立的脏器连成了一个功能性的整体,形成上下通达的水道,共同完成水液代谢的过程。一旦三焦水道不通,如《灵枢· 五癃津液别》所言“ 阴阳气道不通……三焦不泻” ,则水液运行受阻,浊液外泄障碍,肺 脾肾等输布调节水液的功能难以实现,出现小便不利,肌肤水肿,小腹胀满等症,《中藏经》云:“ 三焦又名玉海水道,又属膀胱之宗,病则溺而不得,便而窘迫,溢则为水,留则为胀” 。
水液的运行全赖气的升降出入为活力,人体的气则以有形之血、津液为载体。津液升降出入的通道,必是气之通道;气升降出入之通道,也就是津液的通道。三焦“ 主持诸气"‘‘通行三气” 与“ 决滨水道” 这两方面的作用相辅相成、相互为用,实则一个功能的两个方面,三焦既是三气运行的通道,也是水液输布的道路。而且,气化则水行,前者往往比后者更为重要。实际上,“ 决滨水道” 乃三焦气化的一部分,“ 上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎” 既是形容了三焦气化,又是三焦水液代谢的表现,“ 中焦如沤” 是三焦水液代谢过程之始端,“ 上焦如雾” 是水液之布散过程,“ 下焦如读”是水液之排泄过程。近代医家秦伯未云:“ 调畅三焦的气,能促进上中下三脏肺脾肾的机能,使水湿易于流动。” ( 《谦斋医学讲稿》)
④散布相火,温煦百骸
相火生于肾,寄于胆,而散布则在三焦,三焦为相火运行之通道,如虞搏《医学正传》认为,人之相火“ 游行于腔子之内,上下育膜之间” 。命门相火乃人体真火,对五脏六腑发挥温煦作用必须藉三焦为其通道,才能暖养脾土,与心火交济,徐灵胎《医学源流论· 君火相火论》明确指出:“ 肾火守于下,心火守于上,而三焦为火之道路,能引二火相交。” 正如张洁古所言:“ 三焦为相火之用,分布命门元气。” 如是则发挥其“ 裨助生生不息之功” ( 《医旨绪余· 丹溪相火篇议》) ,温煦脏腑四肢百骸。火之正“ 裨助生生不息” ,火失常则上炎下窜,焦骨蒸肌着毛,戕害为患,是为“ 内火” ,如李东垣言“ 蒸蒸躁热,上彻头顶,旁彻皮毛” ( 《内外伤辨惑论》) 。“ 内火” 之上炎头面,外熏肌肤,同样要有通道,这一通道也是三焦。疏导三焦,气机舒展,则气行火散,不清火而火常自清。
综上所述,三焦的主要功能乃是“ 通道” 作用,为气道,为水道,为相火运行之道。正因为有这个周密的通路内外相通、上下相贯,使得人体气机条畅,津液流通,相火布达,保证了机体的整体性和协调性。三焦通道为脏腑提供了气化的场所,象征生命活动的新陈代谢得以在此完成。“ 三焦者,虽非正府,然诸府非借其气,则不能以为出纳运化之用焉。” ㈨小柴胡汤司出入、理升降,集辛苦甘于一体,寒热平于一方,相反相成,对立统一,疏利气道运枢机,分解水火以平寒热,扶正祛邪达至和, 正合三焦气机水火交织纷纭之发病机制,为其“ 导引” 之功的又一大法门。
“ 胆与三焦,同为少阳,经气相通,启枢运阳。决断应变,络通脏腑,枢路一体,二者共同参与阳气的旋运机制,并统气火水,而共同为少阳枢机。少阳枢机上述功能,对于维持人体内阴阳水火、脏腑机能的相济为用、脏腑反应的精确合度、内外出入、升降交通,均有其独特作用,是人体协调统一的关键因素之一。” ㈨小柴胡汤“ 导引法” 原理的脏腑基础就是少阳胆腑和三焦,通过调节胆和三焦的功能而影响其他脏腑、气血、内外、表里,使气血出入流通,运行无阻,从而保持生命旺盛之机。

调节气机升降出入——小柴胡汤“ 导引法” 的作用方式
“ 开阖枢” 理论与少阳枢机
“ 开阖枢” 理论见于《内经》,《素问· 阴阳离合论》日:“ 三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢…… 三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”
《灵枢· 根结篇》也有“ 太阳为开,阳明为阖,少阳为枢? ? 太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢” 之言。三阴三阳之间不但是阴阳气多少的关系,还存在着复杂的升降出入变化关系,《内经》把这种复杂关系用简单形象的门户“ 开阖枢” 来比喻,形成“ 开阖枢” 理论,宜于掌握驾驭。
门户的作用就是开合。开则能够出入,合则出入停止。在于人体,开合是生命得.以延续的必要条件,开则能与外界进行物质与能量的交换,吸收营养,排出废物;合则阻止外邪入侵,并让机体处于相对安静的状态以休养生息。然而,门户之所以能开合,是户枢的作用,开合自如,要靠枢机来转动。调节枢机便能调节开合,枢机对于整个机体,可谓触~发而动万机。《说文解字》云:“ 枢,户枢也。户所以转动开闭之枢机也。” “ 机,木也。主发谓之机。” 《尔雅》云:“ 制动之主,日枢机。” 《周易· 系辞》日:“ 枢机之发,荣辱之主也。” 《庄子· 齐物论》日:“ 枢,始得环中,以应无穷。”《辞海》释为“ 枢机比喻事物运动的关键” 。所以枢机乃根本、要冲、枢要,灵活多变、动而不穷之意也,掌握着事物运动的机关。
太阳、太阴主开,是精气的运行:阳明、厥阴主合,为精气的内藏:而少阳、少阴主枢,是精气的调节,是通过对三阴三阳的开阖从而达到对阴阳升降出入的调节。
王冰日:“ 夫开者,所以司动静之基,合者所以执禁固之权,枢者所以主动转之微。”马莳云:“ 非枢则无以主。” 张志聪谓:“ 舍枢不能开阖。” 所以说,枢机对于开阖、对于整体来说非常重要,通过枢机便能调节精气的升降出入、阴阳水火的运行,枢转正 常则气血周流,元真通畅,升降有序,出入有节,脏腑安和。
三阳有一个“ 开阖枢” ,三阴也有一个“ 开阖枢” ;少阳为阳门之枢,少阴是阴门之枢。阳门者,人间也;阴门者,通向“ 阴间” 之门也。“ 人体开合、升降、出入之枢,不动在少阴,动在少阳;” 所以,少阳是生命活动之枢,是表里出入之枢,是上下升降之枢,是阳生阴长之枢,是水火运行之枢,是虚实转化之枢:而少阴为枢,乃生死之枢,病及少阴,命系一线,生死攸关:阳气渐复,生机尤存;阴阳离决,命在顷刻。少阳、少阴两枢均处于阴阳转变的要冲,但从临床看,病关生死者毕竟少数,所以,调节少阳之枢相对来说更具有临床意义。
少阳枢机之功能
“ 太阳之功主开,其用为出,必得少阳枢机之力,以布卫气于表,为防御之屏障,内而饮食能化,水通能通,能化能通为开。阳明之机主合,其用为入,主纳,必藉少阳枢机转运之能,外出营血,内纳水谷以化精气而内固。” 。” 少阳居于表里之间,外出二阳,内联三阴,是上下升降、内外出入的道路,太阳赖此气化无阻于外则开,阳明亦赖此气化无阻于内则合,调节阴阳盛衰,枢转表里精气,为机体生命调控系统的中枢,如吴昆云:“ 少阳在于表里之间,转输阳气,犹枢袖焉,谓之枢。” 少阳枢机概括起来有如下功能:
①气机之枢
气机者,气之升降出入也。少阳为气机之枢纽,谓少阳能调节全身气机之升降出入也。张景岳有言:“ 少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。” 如前文所述,胆气生发,主疏泄,能运行气机,流通气血。而且胆气( 胆用) 为升,升发条达;胆汁( 胆体) 主降,降而为顺,一腑而升降兼备。三焦主持诸气,为气机之通道。故少阳枢机运转,“ 升降出入,无器不有” ( 《素问· 六微旨大论》) 。少阳枢机的实质就在于胆气的疏泄和三焦气道的畅达。
少阳既为气机出入之枢,又为气机升降之枢。升降与出入,方向虽异,却相辅相成。升降之枢通利,则出入之枢畅达;出入之枢畅达,则升降之枢通利。一通俱通,一滞俱滞。所以,少阳气枢是纵横交错的网状功能结构,“ 上通下达,内外出入,旁调中州,对气机的调畅,血液运行、水液代谢的调节,情志的畅达,脾胃的升降及饮食物的消化吸收,男子泄精,女子排卵及月经等环节,即人体的一切生命活动、心身健康起着重大的枢持和调节作用, 诚可谓是生命之体现,百病之渊薮,辨证之纲领, 论治之准绳,养生保健之枢机。
或言脾胃位居中焦,为气机升降之枢纽。然而,周学海在《读医随笔· 升降出入论》中云:“ 世谓脾为升降之本,非也,脾者,升降所由之径也;肝者,升降发始之根也” 。指出脾胃只是气机升降之路径,肝胆才是升降出入之根本也。李东垣重视脾胃是世人皆知的,其在《脾胃论》却言:“ 脾升胃降,有赖少阳之转枢焉。” 明确指出少阳枢机对脾胃升降有着重要的调节作用,东垣还强调指出:“ 胆气不升,则飧泄、肠游不一而起。” 飧泄、肠游皆为脾气失常所致,东垣此言意在阐发胆气升发对脾气升降的调节作用。《医贯》也云:“ 脾能化食,全借少阳相火之无形。” 说明少阳相火温煦脾胃,是其运化腐熟之动力。近世张聿青也说:“ 木不开发,则心血不生,脾不能为胃行其津液,胆不能下化相火,胃不能下降而资盛纳。” 可见,少阳枢机主导着整个气机的升降出入,而脾升胃降主要影响水谷精微的消化吸收过程,范围比较局限。同时,肺之宣发与肃降、肝之升发与疏泄、心火下降与。肾水上济等等,无不依赖于少阳气机之升降出入。所以,脾胃升降之枢、肝升肺降之枢、心肾相交之枢,皆是少阳枢机之一部分。精、津、液、血等生命有形物质皆以气为动力,以少阳为通路;气机升降出入,道路畅通无阻,则津血上下敷布。可见,少阳既为气枢,又为水火、精血转输、布散之枢纽。
②气化之枢
少阳为气机之枢纽,气又为人体气化之主导,加上少阳三焦运水火通三气,主决渎调水道,为人体气化之场所,故少阳也为气化之枢。“ 水精四布,五经并行” ( 《素问· 经脉别论》),气血水火在此得以交融,“ 上焦如雾” ,“ 中焦如沤” ,“ 下焦如渎”正是这个“ 生化之宇” 之状态描述。
③阴阳之抠
少阳为阳气生发之肇端,寓阴尽阳生,极而复返,故为人体由阴转阳之枢机,如刘渡舟先生言:“ 少阳主枢,除表里之枢外,亦主阴阳之枢” ( 《伤寒论通俗讲话》) 。三阳属实,三阴属虚,程钟龄云:“ 太阳阳明为表,太阴少阴厥阴为里,少阳居表里之间。” 指出少阳位于阴阳之间,所以人体阳气转实转虚之枢亦在少阳。少阳为病,正邪交争,阴阳胜负。
周尔文认为,少阳枢机,“ 启枢在胆” , 恒定在三焦” ,形成枢路一体,枢运机 转。“ 启枢在胆” 意即胆主阳气的生发,一阳初生,启运枢机,布施相火,激发和推动三焦气化:三焦主持诸气,为气火水之通路,相火熏蒸,水火交融,气布水行,统领着全身之气化,故云“ 恒定在三焦” 。两腑互相协调促进,共同组成并维持着少阳枢机。少阳枢机,从阳气的启运,升降出入的调畅,到相火的流散、敷布,以及津液的转输、排泄,组织复杂,严密协调,联络脏腑,沟通表里,平调情志,从而达到内外环境的平衡统一。
有气的升降出入,才有气化功能;气的运动变化,才能完成阴阳交接。所以少阳上述三枢之功能又以气机之枢为重点。少阳枢机病变,正邪纷争,可见气滞水结火郁相兼、寒热虚实交错,见证多、涉及广,而往往又以气机失调为主,调气可郁开结散,气火平,停水化。所以,“ 少阳病各种病理变化的本质皆不离‘郁’…… 仲景对此类与少阳相关之病证,多用小柴胡汤从少阳脏腑治之,使上中下气机旋转,表里内外皆通,而诸证悉解,充分显示出运转枢机之妙用,小柴胡汤则被后人誉为少阳枢机之剂以扶正祛邪为根本,通过转枢启阳,胆气生发,三焦气化,推动营卫,运行气机,激发正气抗邪而祛病,具有安内攘外之功:以调理升降为中心,枢运无阻,郁热既疏,则升降如故,如可治疗枢运不利所致之咳、呕、不大便、下利、腹痛、小便不利等症,从而间接发挥,助肺宣肃,协脾升运,辅肝调气,佐腑通降等作用。小柴胡汤能运转少阳枢机,枢机一转则“ 阴阳可调,升降可顺,根本可固,营卫可和,气血可平” ( 《医门棒喝》) ,亦为小柴胡汤能成为“ 导引法” 的重要理论基础之一。
【四】 百病生于气

少阳枢机为病的病机关键在于“ 郁” ,在于气机升降出入的失常。“ 人之所有者,血与气耳” ,人的生命活动依赖气血津液等物质。气、血、津液、精中,又以气为首要。气活力很强,上下内外无处不到,推动着精血、津液的运行,气机调畅,则血液和津液的运行正常。因此,气机调畅是维持人体生命活动的关键。升降出入是气机运动的基本形式,也是生命运动的重要形式,随着气的升降出入而发生着气化活动,是生命得以正常进行的重要保证。故《素问· 六微旨大论》日:“ 高下相召,升降相因,而变作矣……出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生、长、壮、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入,无器不有。” 《读医随笔· 升降出入论》亦云:“ 升降出入者,天地之体用, 万物之橐衡,百病之纲领,生死之枢机。”
“ 人体中的任何器官, 都必须在气血调达的情况下才能发挥各自的正常职能”(《辨证论治七讲》)。“ 气血冲和,万病不生” ,但“ 一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁” (《丹溪心法· 六郁》)。升降出入失常即可导致疾病,而疾病的发生亦无不与气机失常有关,所以,《素问· 举痛论》精辟指出“ 百病生于气也” 。张景岳云:“ 凡病为虚为实,为热为寒,至其变态。莫可名状,欲求其本,则此一气字足以尽之矣。盖气有不调之处,即病本所在之地也” ( 《景岳全书》) 。《医经溯洄集· 五郁论》云:“ 凡病之起也,多由乎郁。郁者,滞而不通之义也。”丹溪弟子戴思恭也言:“ 郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,此为传化失常,六郁之病见矣。” 气郁日久,由气及血,则为血郁;气郁化火,而生火郁;气机不畅,水湿积聚,形成湿郁、痰郁;木郁乘土,运化失司,而为食郁。.总之,万病不离乎郁,诸郁皆属于气,升降失常,气机不畅是郁证的病机关键。《素问· 六元正纪大论篇》曰“ 木郁达之” ,《证治汇补· 郁证》言:“ 郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先” 。调节气的升降出入,使气机调畅是治疗郁证的首要因素。
“ 百病生于气” ,治百病同样不离于调气。临证之中,疾病错综复杂,千变万化,但总不离于“ 气” ,把握气机,便可执简驭繁,疑难之证也就能迎刃而解。①外感病——“ 治伤寒病,以开郁为先” ;②情志病——情志所伤直接导致气机失调,调畅情志即是调理气机;③痛证——“ 不通则痛” ,痛乃源于气机不通;④痰饮病——庞安常日:“ 善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣” ;⑤水气病——《金匮要略· 水气病脉证并治第十四》日:“ 阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散” ,《温病条辨》云:“ 善治水者不治水而治气” ,气化则湿化,气化则水行;⑥瘀证——气行则血行,气滞则血凝:⑦风证——风为“ 天地间浩荡之气” ,风即是气,治风即是治气:⑥厥证——《伤寒论》日“ 阴阳气不相顺接便为厥” ,开郁顺气是其治法;⑨食积——食积乃有形之邪阻于中焦,影响气机升降,在消食导滞基础上加升降气机之品,可收佳效;⑩便秘——《伤寒论》230条日“ 上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解” ,张仲景已明确指出调节气机以达通大便之效。然少阳出入表里,通达上下,调气又以调节少阳枢机为要,如刘渡舟云:“ 肝胆之气疏泄调畅,则六腑之气通达无阻” 。清代名医叶天士也深谙此理,在其《临证指 南医案》中名之为“ 宣畅少阳” 。小柴胡汤调少阳枢机而使气机升降出入复常即是小柴胡汤“ 导引法” 愈病的作用方式。
综上所述,小柴胡汤“ 导引法” 的脏腑基础是具有重要功能的少阳胆腑和三焦,作用方式是拨动少阳枢机以调升降出入,疏畅全身气机,导引人体正气周流通体,激动机体自主调控机制,使“ 阴阳自和” ,从而达到了治疗的最深层次。此即是小柴胡汤在临床广泛应用,屡收奇效的根本原因所在。

独特的用药组方——小柴胡汤“ 导引法” 的方药基础
小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、炙甘草组成,集辛、苦、甘昧于一方,构思巧妙而用药精到。
柴胡:禀仲春之气生,得天地春升之性,兼得地之辛味,“ 为足少阳主药,而兼治足厥阴” ( 《医学衷中参西录》) 。《本经疏证》谓“ 柴胡于仲冬根生白弱,于仲春生苗,于仲夏极茂,于仲秋成实,随阳气始生而萌,至阴气既平而萎,其香彻霄,其质柔软,全有合乎少阳之义,此所以…… 能助胆行上升生发之气,为十一脏所取决矣。”
《本草乘雅》也言“ 茈胡( 按:即柴胡) 禀少阳之气,动于子而发于寅,故得从坚凝闭密之地,正中直达,万化为之一新。凝极阳复之时,而香孕柔茁,体用之元始具矣盖生值一阳元始,及气用功力,当入少阳,宣甲胆气用,自下而上,以奉春升之发陈。发陈即所以致新也。是以能升则具出,能出则具平矣。虽日一阳,实含全体,不独自下而上,且可自内而外。” 所以《神农本草经》称柴胡“ 主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新” ,概春气一转,万物俱生,万化改观,柴胡从阴出阳,无结不解,无陈不新,结气、积聚、邪气自能消化也。由此可见,柴胡味辛性升,轻清疏达,善开郁结,宣畅气机,助胆升阳,能直入少阳,引生气上升而利少阳之气,善解少阳气郁而能推动脏腑之气。
黄芩:禀天地清寒之气,味苦性寒,降中有升,善清少阳相火,降少阳逆气,如《本草求真》所言“ 邪在少阳胆经,得此以为清理” ,《本草纲目》也谓“ 盖黄芩气寒味苦, 治手足少阳相火,黄芩亦少阳本经药也” 。《本草思辨录》更精辟地论述了黄芩最能治少阳气分之热,“ 人知黄芩为少阳药而不识其所以然,窃思其色青胜于黄,得甲胆之气,又中空似胆腑,气寒能清胆热。胆属少阳相火,相火者佐君而行其令者也。人赖此火以动作云为,故气分之热,少阳为多。治气热之药,亦惟黄芩为方中易见。” 《医学衷中参西录》进一步指出,黄芩“ 兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热 者,皆能宣通之” 。
半夏:味辛而苦,气平,沉而降,“ 为足少阳本药,兼入足阳明太阴” ( 《本经逢原》) 。《神农本草经》载半夏“ 主治伤寒寒热,心下坚……” 《名医别录》云其“ 主消‘’腹胸中膈痰热满结……心下急痛坚痞……” 辛则开结,平则降逆,其治心下坚痞、心腹胸中膈痰热满结,皆开结降逆之功也。半夏味辛能开能散,味苦又有沉降之性,一药而具辛开苦降之功,辛开苦降乃张仲景调节气机的一大法门,其妙在不用理气药而气滞得除,升降自复。半夏历来有止呕圣品,化痰妙药之称。然为何“ 止呕” ,却不为注意,以致见呕则用。究其理,乃半夏味辛性散,味苦沉降,辛开苦降,可散其结滞之气,使气机升降恢复,自然呕止,故小柴胡汤喜呕用之,不为止呕,而为开结调气,结去气畅而呕自止。另外,《内经》治不寐,饮以半夏汤,阴阳既通,其卧立至,概因“ 半夏生于三阳开泰之后,成于一阴才骺之时” (《本经疏证》),能交通阴阳,使阴不拒阳,阳能入阴,阴阳相协,阳和气布,乃成生气,所以《本草乘雅》称其“ 主阴阳开阖之半,关键之枢” ,也即小柴胡汤用来调节少阳枢机之理。
生姜:味辛,性温,“ 气味辛窜,走而不守” ( 《本草求真》) 。《药性论》称其能“ 下一切结气” ,《本草衍义补遗》有“ 此药能行阳而散气” ,《本草新编》则日“ 通畅神明,辟疫疬,且助生发之气,能祛风邪” 。以上皆说明生姜具有辛散开结、通畅气机之功。同样,世人但知生姜止呕,然而其止呕之理与苦昧药和重镇药止呕的作用机理是不同的,与半夏一样,其理源于《内经》“ 辛以润之” ,是凭借其“ 开腠理,致津液,通气”( 《素问· 藏气法时论》) 的作用而实现的,故两药常相须为用。
人参:“ 得土中清阳之气,禀春升少阳之令而生” (《本草经疏》),气味均齐,不厚不薄,味甘能补,能生长真元之气,故《神农本草经》载日“ 主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智” 。然小柴胡汤用人参,是小柴胡汤组方的精妙所在,徐灵胎有言:“ 小柴胡汤之妙在人参。” 究其因,乃是小柴胡汤证血弱气尽,邪正相搏,正气已显不足,用人参通过扶正以达祛邪之目的。《本草求真》明确指出,“ 体虚之人,必用人三、五、七分,入表药中,少助元气以为驱邪为主,使邪气得药一涌而出,全非补养衰弱之意也” 。由此可知,人参辅助初生之嫩阳抗邪外出,在调节少阳枢机中占有重要的地位。
大枣:味甘,性平,“ 纯得土之冲气,兼成天之微阳以生” (《本草经疏》)。其扶正以祛邪之理与人参相同。
炙甘草:“ 味甘,气平,正禀土中冲和之阳气以生” ( 《本草经疏》) ,“ 春苗夏叶,秋花冬实,得四气之全,其色之黄,昧之甘,迥出地黄与甘之上,以是协土德,和众气,能无处不到,无邪不祛” ( 《本经疏证》) ,所以“ 升降浮沉,可上可下,可内可外,有和有缓,有补有泻。居中之道,具尽故尔” ( 《本草蒙筌》) 。甘草这种居中而调节上下内外、甘和而通贯阴阳两面的药性,与少阳处枢机之位,灵动多变之特点也是极为相符的。
以上是小柴胡汤单味药的功能特点,而方更有和合之妙。柴胡轻扬升发,黄芩清肃沉降,两药相伍,一升一降,调节少阳气机;另外“ 柴胡能开气分之结,不能泄气分之热……黄芩协柴胡,能清气分之热” (《本经疏证》) 。半夏辛能助柴胡升发,苦能协黄芩肃降,且有交通阴阳之功,《本草蒙筌》日“ 半助柴胡以主恶寒,半助黄芩而能去热,及往来寒热皆用之,有各半之意,故因而名日半夏云” 。半夏合生姜开结气、畅气机,不止呕而呕自止。人参、大枣、甘草甘平扶正,使正气足而邪气自退。大枣配生姜可调和营卫,如《医学衷中参西录》之言,两药同用,“ 旋转于营卫之间,而营卫遂因之调和也……逐除一切外感不正之气” 。《本草发挥》也云,“ 邪在半表,则荣卫争之,辛甘解之,姜枣以和荣卫” 。或言桂枝汤为调和营卫之方,然柴胡汤乃少阳枢机之剂,气机升降出入为之不利,营卫是出入之门户,必然为之不调,正如《本经疏证》所言,“ 桂枝小柴胡,俱调和营卫之剂也,桂枝汤治邪之轩轾于营卫,小柴胡汤治邪之出入于营卫” 。甘草“ 和众气,能无处不到” ,如《药鉴》日:“ 小柴胡有柴芩之寒,有参夏之温,其中用甘草者,则有调和浮沉之妙也。”
在小柴胡汤的方后注中,仲景特别提到“ 去滓再煎” ,这种煎煮方法,不但浓缩汤液,使气味醇和,更重要的是在去渣再煎的过程中,可使其药性和合,方中之攻补寒热更为和调,有利于少阳枢机之和解,亦为“ 和” 法内涵之一端。如徐大椿在《伤寒论类方》中所云,小柴胡汤“ 乃和解之剂,再煎则药性和合,能使经气相融,不复往来出入” 也。由上分析可知,小柴胡汤构想巧妙,具有开通、清降、补正之功效,正合少阳为病,郁、热、虚之特点。全方寒温并用,清透共进,升降相因,正邪兼顾,疏达少阳蓬勃之气而利其枢机,枢转气活,则内外上下、表里阴阳之气得以通达和利,气血津液随之周流而布达于身形各部,从而气机调畅,脏腑安和,此也即小柴胡汤为“ 导引”之剂之方药基础。正如刘渡舟教授之言:“ 小柴胡汤擅开肝胆之郁,故能推动气机而 使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故其功甚捷,而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗,无硝黄而能通便,无芩术而能利水,无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。”
【五】小柴胡汤“ 导引法” 的现代机理研究

导师指导历届研究生对柴胡类方进行了有规律中医机理和实验研究,取得了丰硕成果,为小柴胡汤“ 导引法” 学说提供了有力的科学依据。

柴胡桂枝汤治胃疾的机理研究
小柴胡汤主要功效在调枢机而利升降出入;桂枝汤始虽为表证而设,但其可调营卫气机的出入,而且可以温运血行,建补中气。两方合用,名为柴胡桂枝汤,扶正祛邪利气机作用更加明显,桂枝汤之温还能制约小柴胡汤之寒性。我们就此方对胃疾的治疗机理进行了探讨。“ 脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要” ,脾气以升为健,胃气以降为顺,调理脾胃,抓住升降这个关键,常可收到事半功倍的效果。柴桂汤柴胡辛开,黄芩苦降,桂枝、芍药出入营卫,四药相伍,四通八达,气血周流;姜、夏是为小半夏汤,参、枣、草补益中焦以助枢机运转,此五药乃脾胃病常用药。柴桂汤组方特点是其在治疗胃疾中屡起沉疴的主要原因。我们设计了比较柴桂汤和桂枝汤、小柴胡汤对胃溃疡大鼠模型影响情况” 的实验研究,分别观察了实验大鼠体重、胃内残余物量、溃疡指数、胃泌素( Gas) 含量、病理切片等指标,结果表明,柴桂汤、小柴胡汤、桂枝汤对胃溃疡大鼠均有疗效,但柴桂汤组各项指标明显优于小柴胡汤组和桂枝汤组,其次,小柴胡汤组优于桂枝汤组。实验证明了调升降出入的柴桂汤对胃疾有显著的疗效。

大柴胡汤治疗急性胆囊炎的机理研究
如果气病及血,血分瘀滞,病以实邪为主,则小柴胡汤去人参、甘草之壅补碍邪,加大黄、芍药、枳实之开泄气血瘀滞,是为大柴胡汤。既为柴胡汤者,乃是少阳枢机之剂:又日大小者,是病之深浅轻重不同。小柴胡汤证者,主在气分,调以气机,邪不甚实,正已显虚:大柴胡汤证者,气血并病,瘀热为甚,正气不弱。大柴胡汤既有小柴胡汤调枢机而开郁散结之功,又能清热化瘀而利血分,气血并治而较小柴胡汤药力为猛。我们观察了大柴胡汤、小柴胡汤、大黄芍药煎剂分别对急性胆囊炎家兔模型病理变化的影响情况,检测了体重、体温、胆汁流量、血粘度、病理切片等指标,结 果显示,三组汤药对急性胆囊炎家兔均有疗效,但大柴胡汤组各项指标明显优于其他两组。实验初步证明了调枢机、清瘀热、利气血对急性胆囊炎有良好的疗效。

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫痫的机理研究
柴胡加龙骨牡蛎汤证病机复杂,在辨证方中乃用小柴胡汤开三焦结气以成“ 导引”之功,可用于治疗一切枢机失调,水火逆扰心神之病。我们分别观察了柴胡加龙牡汤、小柴胡汤、龙骨牡蛎生铁落煎剂对癫痫大鼠模型的影响,检测了脑干中缝核5一H T含量、脑组织G ABA含量等指标,结果显示,三组汤药对癫痫大鼠均有疗效,但柴胡加龙牡汤组各项指标明显优于其他两组。初步证明了调枢机与清利水火、镇摄神志合用对癫痫有良好的疗效。

柴胡陷胸汤治疗胆汁返流性胃炎的机理研究
湿热内蕴在胆汁返流性胃炎发病和病情反复中起着关键的作用,而湿热内蕴又常常源于少阳胆腑、三焦枢机不利,气机、气化失调,水不化气,气不行水。故运转枢机,化湿清热,是在治疗胆汁返流性胃炎的主要治法。俞根初化裁小柴胡汤和小陷胸汤而成之柴胡陷胸汤融调枢机与利湿热于一体,“ 气化则湿化” ,是治疗胆汁返流性胃炎的重要方剂。我们观察和检测了柴胡陷胸汤对实验性胆汁返流性胃炎大鼠模型胃粘膜病理变化、胃窦部肌电、血清胃泌素( Gastri n) 的影响,初步证实柴胡陷胸汤对胆汁返流性胃炎具有治疗作用,并有对胃动力的调节作用,从实验角度证实了柴胡陷胸汤调气机,化湿滞而促进胃功能恢复的作用机理。

柴胡建中汤治疗中焦虚寒兼有气滞证的机理研究
以上研究或从气机、或从血分、或从湿热、或从水结火扰,探讨了小柴胡汤“ 导引法” 的作用。导师现正指导新一届研究生探讨“ 导引法” 在虚证中的作用。虚证柴胡汤本应禁用,仲景早有明文( 条文98) 。而伤寒名家章虚谷又云“ 利枢机为治虚损之要法” 。那么,在虚证中究竟该不该用柴胡剂?如果能用,又应怎么用?我们研究发现,虚证中气机郁滞并不少见。因正虚活力减退,气行乏力,而常可出现气机不畅,如脾胃虚弱的病人常常有腹胀的症状,厚朴生姜半夏甘草人参汤证即是此例。所以,虚证也能用柴胡剂,以轻清流动之品拨转枢机,往往药小而功大,治虚效果更佳。
《伤寒蕴要》记载之柴胡建中汤证就是著名的在虚证中运用柴胡剂的例子。其实,在张仲景的头脑中已经有柴胡建中汤的组方萌芽,100条论述的病证虚中夹滞,仲景先用小建中汤建中气,再用小柴胡汤宣气机、通脾络。临床应用柴胡建中汤时,当遵 《伤寒论》小柴胡汤方后注“ 去黄芩,加芍药” ,或要用黄芩宣减量,因其苦寒不利虚寒之病机。我们拟制作中焦虚寒兼有气滞之大鼠模型,对照柴胡建中汤、小柴胡汤、小建中汤对其的影响,从实验角度说明在虚证中应用“ 导引法” 的重要意义。

【六】小柴胡汤“ 导引法” 临床指导意义

小柴胡汤“ 导引法” 是根据临床现象总结出来的理论学说,从临床上来,到临床中去,一切中医理论的研究都是为临床服务的,最终目的都是为了提高临床疗效。小柴胡汤“ 导引法” 研究正是以此为目的进行的。

小柴胡汤“ 导引法” 的辨证运用
柴胡类方的组方都离不开中医学的辨证论治,在辨证用药的基础上再加入小柴胡汤方作为“ 导引剂” 。我们进行的柴胡类方机理研究表明,只用小柴胡汤,或只用辨证方的临床效果和实验指标远远不如辨证用药“ 导引” 以小柴胡汤为好。柴胡类方的组方规律就是以小柴胡汤为基础方加减,或参以辨证之药,如大柴胡汤、柴胡加龙骨.牡蛎汤,或合用其他名方,如柴胡桂枝汤、柴胡陷胸汤,使在辨证论治的基础上“ 导引” 生命能量,疏理全身气机,从而达到治疗的最高层次。

气滞之病与小柴胡汤“ 导引法”
柴胡桂枝汤、柴胡升降散都是小柴胡汤为加强气机调节作用组合而成的柴胡类方,柴胡桂枝汤加强的是气机的表里出入,柴胡升降散增进的是气机的上下升降。在调节气机方面还有许多柴胡类方,如刘渡舟教授治气郁时,好以小柴胡汤与越鞠丸相合运用,其临证经验证实疗效胜于单用此二方,其理即在于丹溪所制越鞠丸注重开泄六郁而疏于解除调节升降出入,惟以小柴胡汤与之相配,其治郁之效方相得益彰。又如《张氏医通》、《杂病源流犀烛》都载有柴胡枳桔汤,是由小柴胡汤加积实、桔梗而成。枳实、桔梗也名升降散,善于升降胸中大气,与柴胡升降散之理相似,与小柴胡汤合用能加强调节气机升降的作用,善治胸中痞满、胸胁胀痛等证。再如《医学传灯》载柴胡化滞汤,是小柴胡汤去参枣草加枳壳、厚朴、桔梗、苏子、山楂组成,在消食化滞行郁的基础上用小柴胡汤“ 导引” 三焦之气。今人聂惠民“ ” 创有柴胡良附汤,由小柴胡汤去苦寒之黄芩,合良附丸而成,主治寒犯中焦,气机郁滞,腹中疼痛,时时欲呕,脉沉弦,苔薄白。良附丸行气祛寒,小柴胡汤疏泄气机而成“ 导引” 之功。

血分之病与小柴胡汤“ 导引法”
小柴胡汤治血分病仲景早有先例,《伤寒论》144条用治热入血室证即是。血室本属厥阴所主,病在血分;小柴胡汤功在少阳,主在气分,何以用小柴胡汤主治热入血室?我们认为,热入血室虽为瘀热结于下焦血分,然究其病因乃妇人经期,外邪趁血海空虚,循经内陷血室,其病有虚的一面;厥阴又与少阳相表里,少阳为表,厥阴为里,邪从表而来,应从表而去,故宣达少阳尤“ 透热转气” 之意,使厥阴之邪还道少阳而出;更何况血赖气行,气行则血脉畅通。所以热入血室用小柴胡汤“ 导引” 之法合情合理,临床运用时加入当归、赤芍、丹皮、红花等凉血化瘀之品疗效更佳。前文所述之大柴胡汤证病机是气病及血,血分瘀热,后世所创治疗病在血分瘀滞之柴胡类方还有很多,随各自病机而不同,有《东医宝鉴》之柴胡破瘀汤活血破瘀治恶露不下、谵语发狂,《杏苑》之柴胡枳芎汤行气活血治气血郁滞胸胁疼痛,《医学传灯》之柴胡平肝汤治气血郁于下焦,《柳选四家医案· 评选静香楼医案》之柴胡加鳖甲桃仁汤活血消瘸治疟后胁下痞积不消下连少腹作胀,聂氏之柴胡丹栀汤凉血化瘀热入血室,谢氏之柴胡效灵汤活血通络胃脘瘀血疼痛、柴胡生化汤养血活血产后体虚多瘀等等。正如赵明锐《经方发挥》所说,小柴胡汤“ 如加入一些活血化瘀的药品,寓理血于行气之中,它又是很理想的理血剂” 。对于出血之证,唐宗海《血证论》认为既伤阴血,又伤津液,而小柴胡汤“ 则是血证治疗之第一良法。表则和其肺气,里则和其肝气,而尤照顾脾胃之气。或补阴以和阳,或损阳以和阴,或逐淤以和血,或泻水以和气,或补泻兼施,或寒热互用” 。失血家体虚易感,小柴胡汤扶正解表;失血家相火易动,小柴胡汤静谧三焦:失血家瘀血停留,阻滞气机,小柴胡汤疏通上下。临证或加以凉血止血之品,或伍入化瘀止血之药,或配合收敛止血之物,“ 观其脉证” ,随证用药,以成小柴胡汤“ 导引” 之功。

湿邪之病与小柴胡汤“ 导引法”
湿邪为阴邪,弥漫三焦,重着凝恋,阻遏气机。在湿病的治疗中,调畅气机是重要的法则,前人云“ 气行则湿行” 、“ 气化则湿化” ,《金匮要略· 水气病》篇也曰:“ 阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散” 。小柴胡汤能畅三焦水道,助三焦气化,升降出入无所不能,所以,在湿病中应用小柴胡汤为“ 导引” 正合病机。前文提到的柴胡陷胸汤即是在湿热病机中应用小柴胡汤“ 导引法” 之例子。后人根据临床具体病机创有不少柴胡类方治湿病,如《景岳全书》之柴平煎,是小柴胡汤合平胃散而成, 可以治疗湿阻中焦,纳呆,痞满:《皇汉医学》之柴苓汤,是小柴胡汤加四苓汤而成,主治湿在下焦,小便不利,大便泄利;聂氏之柴胡茵陈汤,是小柴胡汤和茵陈蒿汤之合方,主治湿热之黄疸;《丁甘仁医案· 湿温》之柴胡温胆汤,主治少阳胆腑湿热,胸闷泛恶;《吴鞠通医案· 疟》之柴胡防己汤,是小柴胡汤合加减木防己汤而成,治湿疟,风湿郁热偏表。

痰饮之病与小柴胡汤“ 导引法”
痰饮与湿俱为水邪,异名而同类。痰饮为病,即可凝聚成块,又可泛溢肌肤:上可犯清阳,下可见四肢结块。古人有“ 怪病多是痰作祟” 之语,痰饮为病,症状复杂,朱良春《医学微言》有辨痰要领六法,或眼神呆滞,或皮肤油垢异常,或神志恍惚,见症繁多。治痰之法,调气为先,古人云“ 善治痰者,不治痰而治气” 。最善调气者莫如主枢机之小柴胡汤,故用小柴胡汤加减治痰饮,亦为柴胡类方中很有特色之一类。二陈汤为治痰之祖剂,许多治痰方都是以其为基础加减而成,《医学入门》卷四之柴陈汤即是小柴胡汤合二陈汤而成,调枢机,化痰浊,枢转气行而痰消。三子养亲汤也是降逆化痰之要方,其与小柴胡汤相合则为三子柴胡汤( 见《续名医类案· 伤寒》) ,主治痰湿阻肺,寒动痰逆,胸胁满痛,气喘而粗,夜卧不安之证。又如《续名医类案· 瘰疬》之小柴胡汤合神效瓜蒌散法,主治痰火搏结之瘰疬,小柴胡汤加贝母、瓜萎、夏枯草等调气化痰散结。明代戴思恭曾指出:“ 痰饮流人四肢,令人肩背酸痛,两手软痹,医误以为风,则非其治,宜导痰汤加木香、姜黄各半钱。” 谢氏“ ” 根据此理,创柴胡导痰汤,即小柴胡汤去大枣合导痰汤加姜黄、木香,治疗中老年人患肩关节周围炎、颈椎增生、颈椎病引起的肩臂麻木疼痛诸证,收效显著。

外感之病与小柴胡汤“ 导引法”
少阳为外邪入里的必经之路,要说太阳卫表为机体抗邪的第一道屏障的话,少阳则为第二道屏障。感邪一二日,邪在肌表未及透发,至三四日有入里化热之势,此时邪虽还在卫表,但已影响少阳枢机。枢转少阳即是“ 透热转气” ,此刻在解表方中参入小柴胡汤,效果更好。视正气虚实情况考虑人参( 现在临床多以党参代之) 、大枣的去留。《伤寒六书》之柴葛解肌汤即是小柴胡汤去人参、半夏,加葛根、羌活、白芷、桔梗、芍药而成,主治外感风寒,郁而化热,身热渐甚。又如《医方集解》之柴胡羌活汤,由小柴胡汤加羌活、防风组成,内转枢机,外散风寒。聂氏创有柴胡解热汤,由小柴胡汤去半夏、人参,加银花、连翘、茅根、芦根而成,以小柴胡汤转枢 达邪,和解退热:银花、连翘等,疏散外邪,清热解毒,治疗冬春季外感屡收佳效,并且服它药而热不退者,此方亦可收良效。谢氏把小柴胡汤与苍耳子散合用,既具备小柴胡汤调和表里、扶正祛邪的功能,又具有苍耳子散祛风通鼻窍之效用,用于副鼻窦炎引起的头昏、头胀闷、头痛、鼻塞、流浊涕等症,临床取效颇佳。
里热之病与小柴胡汤“ 导引法”
热邪炽甚,也能壅塞气机,所谓“ 热壅气滞” 是也。小柴胡汤疏导三焦气火之道,疏畅气机,清火泄热,有助于热邪的清散。著名的柴胡白虎汤即是这方面典型的例子,在白虎汤大泄三焦壅热的基础上,加小柴胡汤通畅上下以为“ 导引” ,疗效更著。又如《扶寿精方》之柴胡栀子豉汤,栀子豉汤宣达胸膈郁热,小柴胡汤调畅内外气机,主治热燥口干,胸膈满闷,夜卧不宁。再如《续名医类案· 前阴》之柴胡龙柏汤,用小柴胡汤疏泄肝胆气机,加龙胆草、黄柏等清利下焦湿热,治疗湿热下壅阴窍之男子阴肿、女子阴挺。阴虚之热,小柴胡汤在所禁之列,然虚热兼有气滞,小柴胡汤经过变通后也可用。如聂氏之柴胡秦艽汤,由小柴胡汤去半夏,加秦艽、青蒿、鳖甲、地骨皮、知母而成,治疗热病后期,正虚邪恋,余热不清,复见发热者,或见热势不高,多见于午后,伴有五心烦热,颧红咽干,时有盗汗,脉弦细数,舌红少苔等阴虚发热者。

里寒之病与小柴胡汤“ 导引法”寒邪凝敛,闭阻气血,常使经脉不通,“ 不通则痛” 。小柴胡汤畅通气血,符合病机,唯黄芩苦寒,临证宜去之或减量用之。《丁甘仁医案· 疟疾》之柴胡姜附汤,用干姜、附子温阳散寒的同时,加小柴胡汤疏理气机,“ 导引” 正气,助姜附一臂之力。聂氏之柴胡吴萸汤,由小柴胡汤加吴萸而成,具有调畅气机,温胃降逆之功,主治中焦居寒,膈脘胀满,或胃脘疼痛,吞酸嘈杂,食谷欲呕,或干呕吐涎,默默不欲饮食症,并见脉沉弦,苔薄白等。

正虚之病与小柴胡汤“ 导引法”
纯粹的正虚是禁用小柴胡汤的,因柴胡升散,有拔正之嫌;黄芩苦寒,败胃伤正:半夏性燥,耗气伤阴。然在临床上,小柴胡汤又可广泛应用于虚证中。究其因,乃是纯虚之证并不多见,虚中往往夹实,如气虚推动无力则致气血运行减慢,可造成气滞血瘀;阳虚不能温化,则水不化气,聚而成饮;阴虚火旺,煎熬津液,则炼津为痰;血虚血管不充,血流减慢,也能致瘀。小柴胡汤补虚与祛邪并举,通畅三焦气道,为 扶正达邪之第一要方,在虚中夹实,正虚为主,实象不明显的病证中,伍入辨证方中,增强疗效,而成“ 导引” 之功。前文所论之柴胡建中汤证即是中焦虚寒夹有气机不畅之病。聂氏之柴胡四君汤,补气健脾而疏肝胆郁滞。《素问病机气宜保命集》之柴胡四物汤,养血和血而疏导气机。更有《六科准绳》之三合汤,由小柴胡汤合四物汤,加白术、茯苓、黄芪组成,气血双补而又流通不滞。陈氏之柴胡酸枣仁汤,用酸枣仁汤之养肝血、清烦热,合小柴胡汤之调气开郁清热,治疗阴虚瘦弱之体或更年期综合症的烦躁、失眠、惊悸等证,有良效。另外还有柴胡真武汤,温阳利水,疏通三焦,治阳虚水停气滞之证。

急症与小柴胡汤“ 导引法”
一般认为,小柴胡汤乃调和之品,适合于慢性病调理之用,或外感热病热势不高,寒热往来,迁延缠绵证。然而,小柴胡汤“ 导引法” 不仅用于慢性病,在急症中也大有用武之地。急症正邪相争剧烈,也需要助正一臂之力,也需要激发机体自身的抗病机制,也需要“ 导引” 生命能量祛邪外出。如李氏报道,其用小柴胡汤加防风、藿香、竹茹、白芍、陈皮、茯苓治疗急性发作性眩晕20例,有效率达100%。刘氏等介绍,田令群用小柴胡汤合二陈汤治疗慢性器官炎急性发作,取得佳效。朱氏报道,其用小柴胡汤去参、枣、姜,、加木香、赤芍、丹参、川芎、金钱草、败酱草治疗急性胰腺炎20例,治愈率100%。

小柴胡汤“ 导引法” 的应用范围
《蒲辅周医疗经验》有言,“ 和而勿泛” 、“ 和而有据” 。小柴胡汤“ 导引法” 虽然作用广泛,但也不是所有的病都能用之,应严格以少阳生理和小柴胡汤证的基本病机为依据,当用则用。
柴胡汤从解热抗炎,到抗肿瘤、诱导癌细胞凋亡:从免疫调节,到对中枢神经系统的影响,作用无处不到,特别是对肝脏的作用。小柴胡汤有显著改善肝病患者的肝功能障碍之功效, 然结果;也是小柴胡汤滥用出现的最严重后果和典型例子。程钟龄曾告诫日:“ 有不当和而和者,如病邪在表,未入少阳,误用柴胡,谓之引贼入门,轻则为疟,重则传入心包,渐变神昏不语之候;亦有邪己入里,燥渴谵语诸症丛集,而医者仅用柴胡强治之,则病不解。至于内伤劳倦,内伤饮食,气虚血虚,痈肿瘀血诸证,皆令寒热往来,似疟非疟,均非柴胡汤所能去者,若不辨明症候,切实用药,而借此平稳之法.巧为藏拙,误人非浅。”

从查阅的古今资料和导师的临床实践来看,以下情况慎用小柴胡汤“ 导引法” :
①太阳表证初期《本经逢原》日:“ 按柴胡为少阳经药,病在太阳,服之太早,则引寇入门。” “ 引寇入门” 之说未必正确,然表证初起,未及少阳,发汗祛邪是为正治;小柴胡汤中,柴胡尚能解表,黄芩苦寒,有凉遏之嫌,人参甘温补虚,有恋邪之弊,故表证初起,不可用小柴胡汤。后世柴葛解肌汤是小柴胡汤“ 导引法” 用于表证的典型例子,但柴葛解肌汤虽以表热为主,病已波及少阳。
②中焦虚寒《景岳全书》言柴胡“ 邪实者可用,真虚者当酌其宜。虽引清气上升,然升中有散,中虚者不可散,虚热者不可寒,岂容误哉! 兼之性滑,善通大便,凡溏泄脾薄者,当慎用之” 。故中焦虚寒者不宜柴胡之性寒升散。黄芩苦寒,亦非中焦虚寒所宜。《伤寒论》98条已有明文,太阴脾阳不足之人,“ 柴胡汤不中与也” 。然稍事加减变化,小柴胡汤也能用于此证,前文柴胡建中汤即是。
③下元虚损《温病条辨· 下焦篇》有言:“ 温病耳聋,病系少阴,与柴胡汤者必死。” 此条所论之耳聋,乃是少阴肾虚,柴胡汤宣发升散,有拔根夺本之弊,故吴鞠通有此告诫。黄氏介绍江苏王少华老中医经验,王老曾治一男,60岁,3天前寒热复作,热重于寒,每起于薄暮,午夜汗出热减,头晕疼,肢体酸困,胸痞泛哕,口渴多饮,舌红苔白,脉浮数。治以和解,小柴胡汤加减。服1剂,耳鸣加剧,2剂竟听觉全无,寒热未迟,又增烦躁。询知夜有耳鸣重听,腰痛足软之疾,乃改用蒿芩清胆汤出入,2剂后,寒热悉减,耳呜好转。此案患者耳顺之年,肾气已亏,故不任柴胡汤之升散,服之则阳越亢而阴益伤,耳呜耳聋增剧,寒热未退而增烦躁。
④阴虚火旺《本经逢原》言按柴胡“ 其性升发,病人……阴火炎上者勿服。若 阴虚骨蒸服之,助其虚阳上逆,势必耗尽真阴而后已。奈何操司命之权者,多所未悟也。叶天士在《幼科要略》中也言“ 柴胡劫肝阴” 。所以,阴虚火炎,水不济火患者,柴胡决非所宜。小柴胡汤以柴胡为主药,对于阴虚火旺之证,也应当慎用,如用之不当,会耗液劫阴。然阴虚也会兼有气血郁滞,当于滋水降火药中佐以疏导散结之品,小柴胡汤完全可以酌情应用,在大队养阴药中,用少量药物升散宣达,以顾兼证,完全符合“ 知常达变” 之理,前文柴胡秦艽汤即是此例。
综上所述,临床用小柴胡汤原方治疗比较少见,更多的情况是根据具体病机灵活加减( 即柴胡类方) ,而“ 导引法” 贯穿所有柴胡类方的始终。运用柴胡类方,贵在抓住少阳生理、枢机特点,知常达变,灵活变通。
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小柴胡汤解析与临证 (转载)

发表者:赵东奇 1357人已访问

小柴胡汤是《伤寒杂病论》中治疗少阳病的经典名方。在《伤寒论》中,小柴胡汤证的条文有17条,在《金匮要略》中,小柴胡汤证的条文有3条。柴胡汤的方药及药量配比为“柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升,炙甘草、生姜各三两(切),大枣十二枚(擘)”。

方中柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”(《本经》),能解表清里,畅利三焦。黄芩“主诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭”(《本经》),能清泄阳明邪热,特别是胸腹蕴热。柴、芩合用,外透内泄,畅利三焦,通达内外。半夏“主伤寒,寒热,心下坚,下气……头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗”(《本经》),既可助柴胡以清少阳寒热,又可降逆气,祛除三焦积聚的水饮痰浊之邪。人参“主补五脏……除邪气”(《本经》),大枣“主心腹邪气……平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足……和百药”(《本经》),甘草“主五脏六腑寒热邪气”(《本经》),此三味药相配伍,能益胃气,补津液,以扶正祛邪。生姜“味辛,温。主治胸满,咳逆上气”(《本经》),能调和胃气,解表逐饮,降逆止呕。诸药共奏和解少阳,疏利三焦,调达内外,清透邪热,益胃降逆,补津除饮之功。

小柴胡汤的作用重点就是和解。和解就是通过疏导或调和的方法,恢复三焦通达,气机和畅,达到邪祛病解的目的。小柴胡汤是以柴胡为主药,用量和配比都是非常重要的,治疗少阳病,无论药量大小,柴胡八,黄芩三,人参三,炙甘草三的这个8:3的比例应当遵循。

病案举例

王某某,男,47岁。2011年9月28日初诊。头懵眩晕、头痛伴左胁部疼痛4个月余。4个月前,因感冒输液大汗后出现头晕,前额至巅顶头痛伴左胁部窜痛,每于上午10点左右发作,起卧瞬间眩晕更重,出汗,恶心干呕,头痛持续,时轻时重。曾多方治疗无明显疗效。刻诊:头晕懵,头痛,左胁部疼痛,恶心,时干呕,发作时出汗,无发热恶寒畏风,口微干苦,不渴,纳可,二便调,舌暗苔白腻水滑,脉寸浮关弦尺沉。辨为太阳少阳太阴合病。方予柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、吴茱萸汤合方:柴胡40克,黄芩、党参、炙甘草、生白术各15克,法半夏30克,桂枝、白芍各20克,茯苓、吴茱萸、生姜各30克,红枣8枚(掰开)。6剂,日1剂,水煎分3次服。

二诊:药后头痛、自汗消失,左胁部窜痛明显好转。仍有眩晕、头懵但有所好转。方予小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤合方:柴胡40克,黄芩、党参、炙甘草、生白术各15克,法半夏30克,桂枝20克,茯苓、生姜各30克,泽泻45克,红枣8枚(掰开)。7剂,日1剂,水煎分3次服。痊愈。

按:此证系因外感误治,表未解而又邪入少阳太阴,病机重点在于三焦不利,上、中焦气机不通,中、下焦水饮上逆,乃太阳、少阳中风合太阴饮逆之证。故一诊予以柴胡桂枝汤和解少阳兼以解表。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方。方中小柴胡汤疏利三焦,枢机动转则上下调达,内外宣通,上焦得通,津液得下,胃气因和。桂枝汤调和营卫,透表通里,合以苓桂术甘汤利水降逆止眩,合以吴茱萸汤上达巅顶降水饮逆气而止头痛。二诊头痛、自汗消失,仍有眩晕,少阳病仍在,除仍以小柴胡汤合苓桂术甘汤疏利三焦、化饮降逆之外,再合以泽泻汤加强消水化饮的力量。方证相应,方药配比谨遵经方法度,疗效明显。

来自:johnney908  > 《经方论坛文章》

小柴胡汤和解少阳的内涵解析

                             作者:江长康

方书皆谓小柴胡汤为和解少阳枢机之总方。余研读仲景书, 结合临床体会, 认为: 小柴胡汤和解少阳助正达邪之功效其内涵体现在一个” 其义有三一是导利三焦其次导邪外达三为导引方药试述管见如下,敬祈同道赐正

1 导利三焦(导利气-血-水-火的流转 运行,促进新陈代谢的正常进行,代谢病的病机往往是“瘀滞”,故治疗首重“流通”,多从少阳入手。)

陈修园说:“少阳内主三焦, 外主腠理”。尤在径云:“少阳居表-里之间,当育膜之处,外不及于皮肤,内不及于脏腑”。说明少阳的病位在三焦, 所辖范围广泛。三焦者,六腑之一,以通为用小柴胡汤既为少阳病总方其可疏导通利三焦之功效自然昭揭明了

伤寒论》230条曰:阳明病胁下硬满不大便而呕舌上白苔者可与小柴胡汤上焦得通津液得下胃气因和然汗出而解”。小柴胡汤加减法亦云若心下悸,小便不利,去黄芩加茯苓四两皆为小柴胡汤导利三焦之明训其实, 230条并非阳明病而是一个少阳病下硬满” 可知其次舌苔白也是辨证关键苔白为水津不行,倘若舌苔黄燥乏津兼腑实不通始为阳明病无疑也故陈修园释之曰:胁下硬满, 邪气不得由枢而出也不得由枢以出则三焦相混,上下不通矣下焦不通,津液不下故不大便;中焦不通,胃气不和故呕;上焦不通, 浊郁于上,故舌上现白苔,可与小柴胡汤,调和三焦之气,稗上焦得通,舌上白苔自去;津液得下则大便畅利;胃气因和则呕止三焦通畅,气相旋转,然汗出而解也。” 至于心下悸加茯苓者亦因三焦不通水饮停聚使然于此可见三焦不通既可使水液代谢失常而停聚成肿亦可使脏腑气机阻遏而变生诸证(如不大便气郁等)凡此种种皆少阳病而小柴胡汤力能任之尚需强调者小柴胡汤之所以能导利三焦全赖柴胡之功也

观仲景小柴胡汤加减法, 诸药皆可化裁, 惟柴胡不可或缺。《本经》谓柴胡“ 主心腹肠胃中结气, 饮食积聚, 寒热邪气, 推陈致新… … ” ,其导利之功寓义其中也。清代医家唐容川, 则取类比象地喻言“柴胡茎中虚松, 有白瓤通气, 象人身三焦之网膜” , 故能直通三焦也。 

2 导邪外达

少阳为三阳之枢,是邪气出入之门户。小柴胡汤和解少阳,斡旋枢机,使相争于半表半里之邪,得以枢转而出,不致陷入于里。《伤寒论》146 条云:“伤寒六七日, 发热微恶寒, 支节烦疼;微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”, 即是此义(尽管此证偏于太阳之表)。《伤寒方解》释曰:“太阳之邪将传少阳,留连而未即刻离开太阳, 所以见发热、肢节烦疼。然恶寒微而呕亦微, 其在外者有向里之意, 其陷入者有恋表之情。故以桂枝柴胡还治其表, 然实是以小柴胡和解为主, 观其分两之多寡而立方之意显然。此即是证在太阳,而治在少阳之意也。”后世医家常宗仲景理法而变通扩大运用范围, 如柴葛解肌汤、人参败毒散, 以及今人常用小柴胡汤合银翘散之类, 此导邪外达之义一也。

?再从六经标本中见从化角度而论。六经气化学说, 就是根据《素问-六微旨大论》中有关标、本、中见的气化学说, 用以说明《伤寒论》六经的属性, 即“六气” ; 而标本中见从化规律, 则是反映六经为病的生理病理特点, 用以指导六经证治的。关于本标中见的概念, 仅就少阳与厥阴而言,《素问·六微旨大法》云:“少阳之上,火气治之, 中见厥阴… … ; 厥阴之上, 风气治之,中见少阳。” “本” 指六气, 如风、火等; “标”乃六经之名称如少阳厥阴等中见” 又称中气” ,则指表里互通的两经而言如少阳与厥阴相表里,即互为中见”。相对而言少阳位于表,厥阴居于里六经病邪的传变可自表入里而趋重,亦可自里向外而欲解曾有某热痢下重十余日患者某日晨忽见胸胁憋闷,口苦 咽干,频频干呕等典型少阳病表现,即以小柴胡汤加减予之,不惟少阳证悉平热痢下重等证亦随之而愈。《伤寒论·厥阴篇371 条云:热痢,下重者,白头翁汤主之。” 何以厥阴热利而见少阳证素问-至真要大论“ … …阳明 厥阴不从标本,从乎中也。”即是说厥阴之邪,在一定条件下,可自阴出,从少阳枢转而解,此疾病向愈之佳兆

其实,《厥阴篇》379条所言:“呕而发热者,小柴胡汤主之”, 正是揭示了“少阳病进, 可以转入厥阴; 厥阴病衰, 也可转出少阳”这样一种规律。因此,厥阴病而见少阳证,是正气来复,病邪欲借少阳之枢,自阴出阳之佳兆,此时以小柴胡汤和解少阳,自为定法。引伸之,厥阴病即使无向愈之势而未见少阳病表现者,亦可以通过枢转少阳之法,引导厥阴之邪,从少阳之枢而解,诚所谓因势利导也!?此导邪外达之义二也。

如是可见,明确少阳枢机为邪气出入之门户,掌握六经传变规律,重视少阳在六经证治中不可忽视的地位,对拓展小柴胡汤的临证运用,具有极为重要的指导意义 

3 导引方药

由于少阳所处地位特殊(三阳之枢), 统辖面广泛( 三焦、腠理), 以及柴胡本品的疏达功效(散结气,推陈致新), 从而决定了小柴胡汤具有导引方药以达病所的作用。拙意以为,药有引经药,方有导引方,诚如小柴胡汤者。广义言,小柴胡汤乃“疏导”之剂, 而非治“病”之它不同于诸如三黄泻心汤的清火”十枣汤的逐,大承气的泻,五苓散猪苓汤真武汤的利,小陷胸汤的涤乌梅丸的安,靶点单一,致病因素或病理产物具体;小柴胡汤所治之”,则相对抽象、广杂

?此外仲景小柴胡汤加减法给人以如下启示少阳病随病机夹杂,可出现诸多兼证治法上除谨守和解少阳之旨外应随证加减治之仲景加减诸法,乃举一反三,示人运用小柴胡汤之规矩实际上,临证遣用小柴胡汤而一成不变的情况是极少的因此,小柴胡汤于临证运用,常常是或加减,或合方,既是为了扣住病证的复杂性,亦是为了藉小柴胡汤导引方药直达病所的特点而求捷效以王好古所言为例:牡砺以柴胡引之,能去胁下痞也,可资佐证须强调者此处乃言“小柴胡汤”整体为导引之剂,非仅谓柴胡一药为引经之品,注意!

?如治一腹部手术后女性患者,30余岁术后出现午后低热半月不愈(1病势迁延;2定时发作。提示疾病卡滞在少阳,进退不得)伴:腕痞、腹胀,纳呆、神疲,大便不爽,小便黄短,舌苔白厚腻,脉濡细医曾以甘温除热解肌和营,以及西药抗炎解热等法治之未效余以湿遏中焦,蕴而发热,气机不畅辨治,以“小柴胡汤导引藿朴夏苓汤”,直达中焦,宣气机,渗湿浊,取效尤速,两剂未尽低热即退,神清气爽,继之调摄康复

?又如用“小柴胡汤合乌梅丸”治疗胆道蛔虫症;“小柴胡汤合茵陈五苓散”治疗黄疽型肝炎;“小柴胡汤合磁朱丸”治疗神经性耳鸣等等小柴胡汤导引之义皆寓其中章虚谷言:小柴胡汤升清 降浊,通调经府,和其表里,以转枢机,故为少阳之主方”,这是对和解少阳四字的恰切注释和解少阳之内涵从中亦可见端倪


陈慎吾妙用小柴胡汤 (转载)

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陈老精通中医内妇小儿各科,尤以中医内科为最。强调辨证论治,审证求因。具体到治疗时,多从肝胆论治,本着《伤寒论》“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”的理论,喜用小柴胡汤原方加味或小柴胡汤与其它方结合。
一、原方不动,随方加味
陈老说:“病常不同,然而病理机制多有相同者,可以运用中医异病同治法,一方疗多疵。”常用小柴胡汤原方(柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣)不动随证加味。
如治疗感冒,表现头痛项强,恶心呕吐,一阵恶寒,一阵发热,或只发热不恶寒,脉浮且弦,薄白苔者,原方加桂枝、葛根,取柴胡桂枝汤意。
陈老说:“少阳病或少阳病兼表证有往来寒热者,亦有仅发热不恶寒者,不必拘泥。”如治产后发热,能辨证为肝阳素旺,复因产后血室空虚,邪乘虚入,热入血室,治以和解少阳,待枢机畅达,邪热循经自解,原方加当归、益母草。
咳嗽吐黄痰,胸胁苦满,大便秘结,脉弦滑数,此胆热肝郁移肺,木火刑金证,原方加全瓜萎、贝母。腹泻久不愈,症见胸胁苦满,默默不欲饮食,大便殊臭,肛门灼热,脉象弦数,此为胆火肝郁冒反脾胃,原方加苡仁、白芍等。
胃脘胀痛,两胁不适,恶心呕吐,小便黄热,大便秘结,脉弦有力,此为肝胃气痛,原方加川楝子、白芍等。
治疗肝硬化腹水,表现有胸胁胀满,小便黄少,面色暗黄.腹大如鼓,脉弦滑数舌黄苔腻,原方加车前子、白术、泽泻等。精神分裂症,表现胸胁苦满、夜睡噫语,时发惊恐不安,脉弦有力,舌苔厚腻微黄,原方加龙骨、牡蛎、生大黄(后下)、枣仁等。 
二、原方加减,同治兼顾
凡遇少阳与他经同时合病,采取小柴胡汤与他方结合,同治兼顾。如患少阳胆热内聚之病,又兼少阴肾水亏乏,视力低下,头昏眼花,脉弦细数,舌微绛红,小柴胡汤原方合六味地黄汤加石斛、杞子。
患少阳胆热内聚之病,又兼阳明湿热内聚致汗失疏泄,胆汁不适常道,身目黄染,胸胁苦满等,原方合茵陈蒿汤。少阳病兼胃虚痰阻,嗳气不除,原方合旋复代赭汤。
少阳病兼肝脾不和,突出胸胁苦满,经血失调,腹内疼痛等,原方合当归芍药散。少阳病兼脾虚湿郁,胸胁满伴脘腹胀且泄泻,原方加平胃散。少阳病兼胸痹证,突出胸胁苦满兼胸背痛,喘息短气等,原方合瓜蒌薤白白酒汤。
少阳病兼厥阴病(胆肝二经同病),突出肝郁气滞,腹痛,泄痢后重,四肢厥逆,小便不利者,原方合四逆散,少阳病兼厥阴上热下寒,蛔厥腹痛,厥逆者,原方合乌梅丸。 
三、原方原量,比例不动
陈老用小柴胡汤原方,是一个特点,而用其方中的药量比例不动,又是一个特点。陈老说:“辨证无误,方药也对,处方未按仲景组方之比例,也同样达不到预期的效果。”
按照李时珍古今衡量换算,汉晋一两,为明、清一钱;汉晋一升,为明清二合半计算,陈老用柴胡八钱,半夏五钱,人参、黄芩、炙甘草、生姜各为三钱,大枣十二枚。
一般医生多不敢用此量,如徐灵胎氏可能认为柴胡劫肝阴,将小柴用汤分量改为柴胡、人参各八分,黄芩、半夏各一钱半。柴胡与黄芩、半夏为一比二,主药佐药比例倒置,势必影响疗效。
陈老论“只要对证,亦不劫阴”。刘渡舟教授是陈老的老朋友,他在《伤寒论十四讲》一书中也说:“此方的剂量,柴胡应大于人参、甘草一倍以上,方能发挥治疗作用,若误将人参、甘草的用量大于或等于柴胡的用量,则达不到和解少阳邪热的目的。

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