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祝谌予:《伤寒论》桂枝各方得临床今用+煮酒论伤寒:桂枝汤+ 桂枝汤的真正方解意义+桂枝汤加味方治疗痤疮56例 +高压闭经皆顽疾,能取捷效依病机  

2016-10-28 06:15:48|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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祝谌予:《伤寒论》桂枝各方得临床今用 (转载)

发表者:赵东奇 13人已访问

导读:祝老本文谈了自己对桂枝汤、桂枝加芍汤、小建中汤、黄芪建中汤四方的理解和应用体会,确有未所闻者,尤其是临床应用部分。

经过千余年临床实践验证,有许多::处方,疗效显著,而后世医家应用“古方”都有所发展,治疗范围较原著所提示的要广泛。现将自己运用若干古方的体会写出来,供大家参考。

一、桂枝汤

【处方】桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣

【原文】在《伤寒论》和《金匮要略》两部书中,应用桂枝汤方的条文共廿五条,现选录数条如下:

1.太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

2.太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。

3.太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

4.病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

5.病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

6.伤寒发汗已解,半日许,复烦,脉浮数者,宜桂枝汤。

7.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

8.吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

9.妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。

10.产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。注:阳旦汤即桂枝汤。

【方义】桂枝汤的方义,各医家均以“解肌发表,调和营卫”来论。个人体会桂枝汤实为健脾胃、和营卫的强壮剂。调和营卫根于健脾和胃,因为胃主卫,脾主营,从上面引用的原条文来看,7、8、9、10诸条都有脾胃症状。

外邪侵袭人体受病,主要在于内因。《内经素问遗篇?刺法论》说:“正气存内,邪不可干”,《内经素问?评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚”,都说明正气不足以抗御外邪而致病。

正气即指脾胃之气,人体虽赖先天之肾气资生,但需后天脾胃之气来滋养。从药物功用来看,桂枝有解肌温经通络作用。药理研究桂枝含有桂皮油,能促进唾液和胃液的分泌,帮助消化。

《本草纲目》载白芍有“安脾肺,收胃气,理中气治脾虚中满”的作用。药理研究白芍能抑制胃液分泌。桂枝伍白芍能调节胃液分泌(前者促进,后者抑制)。

《本草纲目》载甘草用于“温中下气,烦满短气,……缓正气,养阴血,补脾胃”。

药理研究甘草有解痉和抑制胃酸分泌作用。生姜温中散寒,健胃止呕,助桂枝以行卫气。大枣调补脾胃,益气生津,助白芍以和营。桂枝汤中五味药,无一不是对脾胃起作用。

再从桂枝汤变化出的方剂来看,如小建中汤、黄芪建中汤等方也都是温中健脾胃的方剂。因此,我认为桂枝汤之和营卫源于健脾胃,是扶正的强壮剂。

【临床运用】

根据古人用桂枝汤的提示和我对桂枝汤的理解,在临床使用上:

◆对一切因脾胃虚弱所引起的疾病,都可以用桂枝汤为主方。

◆治虚人感冒。

◆夏天还需穿棉衣者。

◆小儿无虫积,但能食而体虚日瘦者。

【验案一】

蔡某,女性,年62岁。

患肺结核已40年,虽结核病灶均已钙化,但气短、咳嗽始终存在。纳食少,每日四两左右。形体瘦弱,夏天仍穿毛衣、毛裤、毛袜,因其极畏风怕冷。1978年2月5日感冒,恶寒,发热38.6°C,自汗,畏风,在室内戴帽尚觉有风吹袭。苔薄白,脉弦紧。

处方:予桂枝汤加苇根30克。只服三剂,热退汗止,已不畏风,食欲大振。

【验案二】

1971年8月,我适在玉田县带同学实习。某日有骆某来诊。其人年50余岁,为玉田县某公社干部。

时届盛暑仍着棉衣棉裤,据云极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱去棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗,因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣,深以为苦。其人平素纳食少,乏力倦怠,尚无其他症状。

我诊为正气虚弱、营卫失调。予桂技汤五剂。五天后又来诊,已不畏风,能骑自行车来,且已脱去棉衣改穿夹衣,汗也减少,嘱再服三剂。约半月后带另一病人来,进门即说:“我就是夏天穿棉袄的人。”是时已着单衣裤,并且说已不畏风也不自汗。

此例似甚平淡,但若不熟知桂枝汤,不详察药性即不会使用桂枝汤治此怪病。他曾服玉屏风散合潜阳止汗剂无效,而服桂枝汤八剂痊愈,使我更增强对古人组方用药要深入学习之决心。

二、桂枝加芍药汤

【处方】桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣本方与桂枝汤药味相同,但白芍用量比桂枝汤之白芍量加一倍。

【原文】本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。

【方义】桂枝汤为健脾胃和营卫之剂,倍加白芍增强缓解腹痛之力。按原条文所论为太阳表证,医反下之,引风寒之邪入里使里不和而致腹满而痛,加倍白芍以和里,大便通畅,腹胀痛自愈。

【临床运用】

◆感冒未解,误用攻下法使腹胀痛者。

◆治平素脾胃虚弱,阴液不足,大便干结,粪下如球者。

◆治结核性腹膜炎腹痛不止者。

【验案】

周某,男性,62岁。

1970年3月患急性肺炎入院治疗,一个月后痊愈出院。此后体力衰弱,纳食甚少,每日不过四两左右。大便每每十余日一行,或服番泻叶或用开塞露始能解下大便,都如球状,颇以为苦。1972年9月初诊,主诉:纳少腹胀,大便难解,每解如球状。患者体质瘦弱,唇暗口干但不多饮,舌质红,脉沉细。

诊断为大病后阴液大伤,肠枯不润。处方以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉:桂枝9克 白芍30克 甘草6克 红枣五枚 生姜三片 当归15克 肉苁蓉30克 六剂

二诊:服药一剂,次日大便即下,腹不痛,胀亦消,连服六剂,每日均有大便,但量不多,食欲增,精神好。遂将原方加五倍,研细末,蜜丸,每丸重9克,早晚各一丸。以巩固疗效。

三、小建中汤

【处方】桂枝 甘草 大枣 生姜 白芍 饴糖

【原文】1.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。

2.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

3.虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

4.妇人腹中痛,小建中汤主之。

【方义】小建中汤为桂枝汤倍加芍药再加饴糖。饴糖为麦芽糖,味甘,脾欲缓,甘以缓之。药理作用为健胃,滋养强壮剂。桂枝汤本为健脾胃和营卫之强壮剂。综观四条原文可知小建中汤治脾胃虚寒、阴阳失调诸证。

【临床应用】

◆治虚寒型之慢性胃炎。

◆慢性溃疡病。

◆慢性腹膜炎。

◆手术后肠扭转。

◆肾虚之尿频、夜尿多。

◆小儿无虫积之经常腹痛。

◆妇女痛经呕恶。

四、黄芪建中汤

【处方】黄芪 桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣 饴糖

【原文】虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。

【方义】黄芪建中汤为小建中汤加黄芪。《本草纲目》载黄芪之功用有“痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚,小儿百病”。

药理研究,黄芪具有强壮作用以及利尿、抗肾炎、降血压和抗菌(志贺氏痢疾杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌)作用。因此黄芪建中汤为益气、健脾、补诸虚不足之强壮剂。

【临床应用】

◆治一切虚劳,如乏力、自汗、消化力弱诸症。

◆治虚寒型溃疡病。

◆治淋巴结结核有瘘孔或未破溃者。

◆手术后伤口久不愈合者。

◆下肢溃疡。

◆肛门周围炎。

【验案一】

张某,女性,年42岁。

患者于1976年3月30日因胃脘痛来我院内科诊治,复于1977年11月因胃脘痛剧烈、排柏油样大便,再度来诊。是时大便潜血(+++),做钡餐造影及胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡,外科会诊拟动手术,因故未作。

曾服中药治疗,效果未显,于1978年2月16日来中医科诊治。主诉胃脘痛已两年,屡经中西医治疗未见显效,近日胃痛加重,呃逆,吐酸,食少便溏,腹胀肠鸣,睡眠不实,手足冰冷,面色(白光)白,胃脘部喜按,得温则疼痛缓解。舌质淡,苔薄白,脉弦滑。

中医辨证为脾胃虚寒,立法为温中和脾胃,予黄芪建中汤加良姜、香附、川楝、元胡、白芨、半夏粬。服五剂后于2月28日再诊,自云胃痛大减,两年来未如此舒适过。遂照原方再服十剂。3月10日来三诊,胃痛基本消失,纳食好,大便正常,面色亦有改善,精神旺健。惜未再做胃镜检査。

【验案二】

郭某,男性,40岁。1963年8月初诊。

主诉为患下肢溃疡已4年,诸方治疗无效,经友介绍来诊。当时检査两下肢,左下肢皮肤黑紫,面积很大,内踝上7厘米糜烂一片,出黄水。右下肢皮肤暗褐,尚无溃疡面。疼痛而痒,尤以行走为甚,除纳食少、身乏力之外,无其他症状。舌淡暗,脉沉细。

诊断为气虚血瘀,经络瘀阻。

处方:黄芪24克 桂枝15克 赤白芍各15克 生甘草6克 刘寄奴12克 鸡血藤24克 苏木9克 牛膝9克 六剂

二诊:服药两剂反而疼痛加重,溃疡面出水甚多,服至六剂疼痛减轻,仍流黄水。守方十剂,再加外用药粉大黄、黄柏各30克,研细末外敷。

三诊:服药十剂疼痛大减,走路亦不觉胀痛,溃疡面已不出水,但痒甚。原方加荆芥穗、防风各三钱,再服十剂。外用药照旧。

四诊:溃疡面已平复,不出水,皮肤颜色由四周转淡,基本不痛。原方再服二十剂。外用药面调香油如糊状,外敷。

五诊、六诊、七诊均照原方,溃疡面愈合,右下肢皮肤恢复如常,左下肢皮肤转为暗褐色,面积缩小至三横指大。除有时皮肤轻度瘙痒外,别无不适。总计治疗两个半月基本痊愈,将原方改为丸药常服。

来源:《中级医刊》1979年第1期

煮酒论伤寒:桂枝汤 (转载)

发表者:赵东奇 70人已访问

《伤寒论》向被中医界誉为方书之祖,而桂枝汤又是《伤寒论》的第一首方,因此可以说桂枝汤是中医在理、法、方、药辨证论治理论体系指导下应用的第一方。

谈桂枝汤,常使人首先联想到的,便是桂枝汤所主治的太阳中风证,《方剂学》又将其纳入辛温解表之方,特别是对于初学中医之人,这种印象尤深。殊不知桂枝汤的解表之功,仅仅是其众多功用之一,桂枝汤更为广泛、更为重要的作用,却因之而没有得到应有的重视和研究,实为憾叹。鉴于此,笔者以《伤寒论》和《金匮要略》为依据,谈谈仲景对桂枝汤之用,欲求有所启蒙。

一、桂枝汤用于解表时是解肌剂,不是发汗剂

在《伤寒论》中,用桂枝汤解表的条文共21条见(第12、13、15、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、 240、276、372、387诸条、还有下篇第6条)。

若仔细读之,便可省悟到,仲景用桂枝汤解表时,在服药方法上有其特殊的要求:一要求“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”;二要“温覆令一时许”(适当地加盖衣被,约二小时左右),如此而欲达“遍身染漐漐,微似有汗”之目的。诸如《金匮要略》中治柔痉的瓜蒌桂枝汤、治黄汗病的桂枝加黄芪汤等方,皆有如此要求。

桂枝汤用于解表时在服药方法上之所以有这种特殊要求,是因为桂枝汤原本不是一个发汗剂,而是一个解肌剂。解肌与发汗不同。发汗是通过药力的向外开散、透达、泄越发散之功使皮毛、腠理、魄门得以开泄,外邪随汗出而解,如麻黄汤。解肌是通过药力,使在表的营卫得以调和,肌腠得以疏解,邪随汗出而去。解肌和发汗同中有异,二者不可混为一谈,这不只是一个概念问题,同时也直接关系到如何正确认识和使用桂枝汤。

桂枝汤以桂枝为君,臣以苦酸寒而具补敛之性的芍药,更佐以大枣,与麻黄汤以麻黄为君迥然有别。麻黄汤开泄皮毛,峻汗无补;桂枝汤调和营卫而解肌。李时珍在《本草纲目》中言:“麻黄通彻皮毛,故专于发汗而寒邪散,肺主皮毛,辛走肺也。桂枝透达营卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主卫,甘走脾,辛走肺也”。李氏对麻、桂之见,亦可见麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌之一斑。

医圣尤恐后学不解其意,误将麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌混为一谈,特于《伤寒论》中第 16条重申:“桂枝本为解肌……常须识此,勿令误也”。句中的 “本为解肌”四字,恰是仲景的叮咛之言。解肌之剂的桂枝汤若用于解表,就必然要借谷气(即啜热稀粥)“以助药力”同时温覆,方可使汗出病愈。这便是桂枝汤用于解表时为何要啜热稀粥的道理。

二、桂枝汤能调和营卫

桂枝汤可以解肌,就是桂枝汤能调和营卫之功能的一种体现。但桂枝汤调和营卫之功不仅仅表现为解肌以治太阳中风证的营弱卫强,举凡在表之营卫不和之证,皆可以桂枝汤治之。

如《伤寒论》中第53条:“病常自汗出者,此为荣气和……以卫气不共荣气和谐故尔……宜桂枝汤”,第54条又言:“病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。此二条自汗出证皆非太阳中风之外感,乃为杂病所致在表的营卫不和之自汗出证,没有外邪,纯属营卫之间的不和谐或卫气自身不和所致。治以桂枝汤,旨在调其营卫,荣卫和则愈。

这种自汗出证在临床实践中是常常可遇到的,其中一部分病人被现代医学诊断为“植物神经紊乱”、“更年期综合证”等。  

营卫不和不仅仅表现为自汗出,还可由于荣卫之行涩而致身痒,或肌肤麻木不仁。如《金匮要略?血痹虚劳病脉证治》中,用黄芪桂枝五物汤治疗营卫之行涩而痹郁并兼表气虚(故加黄芪)的血痹之证,即是其明证。仲景用黄芪以补表气之虚(这是仲景用黄芪的一个规律,看防已黄芪汤证和防已茯苓汤证可知),用桂枝汤去甘草,而重用生姜以疗营卫之行涩,使营之行通畅调和,其病自愈。

明了桂枝汤具调和营卫之良能,大有益于临床实践。余曾用桂枝汤加减治疗某些荨麻疹、四肢麻木、新生儿硬皮病之验, 其理亦即本于桂枝汤能调和营卫。

三、桂枝汤可和脾胃、燮阴阳、温中补虚,滋壮气血

桂枝汤在这些方面的功能常常被人忽视,但这恰恰又是该方更为广泛而重要的功用。必须指出,仲景用桂枝汤治里证,治杂病时,在服药方法上绝无桂枝汤治表证时那种“啜热稀粥”、“温覆”的特殊要求了。

(一)和脾胃

《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》第一条: “妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。於法六十日当有此证”。这是仲景用桂枝汤原方来调和脾胃,以治妊娠恶阻的实例。医圣尤恐后人一见用桂枝汤便以为是在解表,特在文中注明“无寒热,名妊娠”六字,说明本证并非表证,乃是妊娠恶阻,用桂枝汤调和脾胃,以疗胎气上逆致胃气不和之“不能食”。

(二)滋壮气血

桂枝汤中,桂枝和芍药为主要药物。桂枝为气分药,芍药为血分药,一阳一阴,一通一敛。两药等量相伍,阴阳相济,气血相和,大可滋壮气血而补虚。《神农本草经》言桂枝: “主咳逆上气,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”,谓芍药 “主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”《本经》言桂枝和芍药皆有“益气”之能。

《伤寒论》第62条云 “发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”,这是一个既无表邪,又无表证(表证不一定都是因外邪所为)的气血营阴不足之正虚身痛证。仲景仍取桂枝汤加味变通,已见桂枝汤本具有补益气血之能。

用此方治周身关节疼痛,不红不肿,无寒热之象,而见舌淡脉沉无力之人(常被诊断为“风湿性关节炎”、亦有因“血沉”不快,“抗链o”不高而 被诊为“神经官能症”者)。  

《金匮要略?血痹虚劳病脉证治》云:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落、脉极虚芤迟,为淸谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。如此阴阳气血皆虚又兼阴阳失于交泰之候,其虚损至极。然而仲景却舍参、芪、归、地不用,专取桂枝汤补其阴阳气血之虚,再加龙骨、牡蛎以潜阳摄纳,使阴阳交泰。

这又充分证明了桂枝汤确具补而不峻,温而不燥,缓而图之之功,实为慢性虚损劳极之证所宜。

(三)温中补虚  

桂枝汤中,桂枝和芍药等量相伍,阴阳相调,并配以姜、枣、草安中和胃补虚之品,则使全方更具温中补虚之良能。

《伤寒论》中,桂枝汤有三禁:一为太阳伤寒的麻黄汤证不可用,二为内有湿热的“酒客病”不可用;三为素有里热之人不可用。在这三禁之中,特别是后二禁,之所以禁用桂枝汤之理,大抵不脱桂枝汤是一首偏温又偏补之方。因此在《伤寒论》伤寒例中古人明训:“桂枝下咽,阳盛则毙”,不可不察其义。

推而广之,由桂枝汤衍变的小建中汤、黄芪建中汤,当归建中汤等诸方,皆以桂枝汤为底方,用以治虚劳不足之证,即是取桂枝汤温中补虚之良能。

诸如《伤寒论》中第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,证属血虚寒凝,药可视为桂枝汤变化而来(桂枝、芍药、炙甘草、大枣、当归、通草、细辛)。 

《金匮要略?妇人杂病脉证并治》第9条的温经汤,亦可看作是桂枝汤变化而成(桂枝、芍药、生姜、炙甘草、当归、阿胶、川芎、半夏、丹皮、麦冬、人参、山萸)。

桂枝汤加补气药或加补血药,左变化,右变化,终不脱桂枝汤可温中补虚,滋壮气血之根基。徐忠可说:“桂枝汤,外证得之,为解肌和营卫,内证得之,为化气和阴阳。”  

在《伤寒论》和《金匮要略》两书中,仲景取桂枝汤之意而进行加减变化之方,大约有26首之多。

其中用以解表,有桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤,柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜篓桂枝汤、桂枝加黄芪汤;用以补虚降逆气,有桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤。

用以补阳助阳,有桂枝去芍药汤,桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤;用以调血治血,有桂枝加芍药汤,桂枝加大黄汤,当归四逆汤,温经汤。

用以调补阴阳气血,有新加汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤,黄芪桂枝五物汤;用以治水气病,有桂枝去桂加茯苓白术汤,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

由此论之,桂枝汤的加减变化之方,洋洋可观。它体现了桂枝汤之用,可表可里,可气可血,实为一首难得之良方。仲景将其加减化裁,所涉之证甚广。然而仍有其规律可循:一是桂枝汤之加减,关键大多在桂枝与芍药之变;二是除用于解表外,凡治里证,终不离温补、温通、温化之情。

章楠在论桂枝汤时说:“此方立法,从脾胃以达营卫,周行一身。融表里,调阴阳,和气血,通经脉”(《伤寒本质》)。倘若我们能将桂枝汤 从专于解表的印象中解脱出来,师仲景之法而不泥其方,随证化裁,广其应用,无论对临床和科研,定会有所裨益,则欣慰足矣。

本文转载自http://user.qzone.qq.com/313917070/blog/1448070611

桂枝汤的真正方解意义

发表者:冯盛才 1738人已访问

     如果有人对伤寒感兴趣吗,伤寒里24条"太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府, 却与桂枝汤则愈."您对它的看法如何?

     有许多学者都在研究伤寒论,为什么在张仲景时代就有那么多伤寒患者,为什么现在好像没有了,或者很少见,这些也许是在中医药历史上温病论常常占优势的原因。许多伤寒患者淹没在西药治疗的过程中,并且入里形成了其他病症。

     冯认为:桂枝汤是个治疗有害的物质分子感染人体的基本方剂,使用针灸针针刺后增加了机体内的一些纤维状蛋白等生物高分子物质分子的能量,再使用了桂枝汤后就容易清除这些有害物质分子的感染,所以就很快好转了。

      如果你要理解该方的意义吗?建议你先了解冯氏的机体内的能量传递系统理论,发表在按摩与导引的杂志上的相关文章。并且了解经络的理论与实践,并且了解或者读一读发表在按摩与导引杂志上的另外一篇文章:经络动力学等方面的文章。有关方面的文章在本人的这个网站上都可以找得到。

      这方面的研究课题可以成为有志于此的博士研究生与硕士研究生的好课题。

痤疮是青春期常见的一种慢性毛囊-皮脂腺炎症性疾病,发病机制目前尚不十分清楚,中医治疗本病有优势。张喜奎教授基于《内经》对痤疮“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”的基本病因病机认识,及本病多发于气血旺盛的青春期患者的特点,临床常于调和营卫的桂枝汤中加入清热、凉血、解毒、消痈药物,组成具有“疏通营卫血气、解毒凉血消痤”功效的桂枝汤加味方,于20119—201212月,以该方为基础方加减治疗寻常性痤疮56,疗效显著,现报告如下。

临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来源于20119—201212月福建中医药大学附属第二人民医院门诊患者,其中男21例,女35例;年龄最小15岁,最大者33岁,平均年龄(22.81±3.44)岁;病程最短5周,最长7年,平均(26.12±6.46)月。56例患者中12例为度痤疮,21例为度痤疮,18例为度痤疮,5例为度痤疮。

根据中医辨证标准,56例痤疮中属肺经风热证19例,肠胃湿热证23例,血瘀痰湿证14例。

1.2 诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》中相关标准:多见于青春期男女,好发于颜面、胸、背皮脂腺分泌旺盛处,对称分布,皮疹为多种损害,包括粉刺(黑、白头)、丘疹、脓疮、结节、囊肿、脓肿,可形成瘢痕,呈慢性过程。

1.3 临床分级

采用Pillsbury分类法:

I度(轻度):黑头粉刺,散发或多发;丘疹散发;(粉刺+丘疹)

度(中度):I度+浅在脓疱,炎性丘疹数目增加,皮损局限在额面;(粉刺+丘疹+脓疱)

III 度(重度):度+深在性丘疹、结节,发生于颜面、颈部、胸背部;(粉刺+丘疹+脓疱+结节)

1V 度(重度,聚合性):度+囊肿,形成疤痕,发生于上半身。(粉刺+丘疹+脓疱+结节+囊肿+疤痕)

治疗方法

以桂枝汤加味方治疗,药物组成:

桂枝12白芍15生姜10大枣5 甘草5

丹皮12赤芍15

白鲜皮20紫花地丁12生地12

依据皮损表现及证型加减:

颜面色红、痒痛:加蝉衣10桑白皮12

颜面油腻光亮:加黄连解毒汤或薏苡仁30茵陈12

痤疮日久色暗,按之质硬、疼痛、有瘢痕:加浙贝12炒桃仁12连翘20

?上药煎煮2次,分2次早晚饭后服用。每日1剂,7 d一个疗程,68个疗程后评定疗效。治疗期间,停用其他药物,保持心情愉悦,积极配合治疗,忌食辛辣、刺激性食物,少食油腻及甜食,禁用手挤压粉刺或自行挑破,不滥用化妆品,保证充足睡眠。

治疗结果

3.1 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》

临床治愈:皮损全部消退,除轻微色素沉着,无新皮损,面部无异常不适感。

显效:皮损消退70%以上,只有少许皮疹发生,自觉症状明显减轻。

有效:皮损消退30%以上,不足70%,自觉症状缓解。

无效:治疗前后变化不明显或稍有加重。

总有效率(%)=(临床治愈数+显效数+有效数)/病例数×100%。

48例患者中,痊愈30 例(53.57%),显效13例(23.22%),有效7例(12.50%),无效6例(10.71%), 总有效率为89.29%

 

《素问·生气通天论》云:“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”。“劳汗当风”,指外感邪气,邪郁肌腠,困滞营卫血气,不通之处遂产生诸多粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等皮损,为发病的关键病机,临床中不乏见到这种“郁乃痤”(不通则痤!)的病患,如汗出后贪凉喜冷,凉风冷气袭面,或直接以冷水洗面,均可导致寒薄为皶,阻塞毛孔,营卫血气郁闭而发为本病,“郁”,是本病的基本病机。

现代医学认为痤疮的发生与各种原因导致的毛孔阻塞,皮脂不能顺利排出有重大关系,印证了中医对痤疮郁乃痤的病机认识。

基于以上认识,结合本病多发于青春期、素体血热气盛人的特点,张喜奎教授选择调和营卫的桂枝汤为主方,加入丹皮、赤芍;白鲜皮、紫花地丁、生地等化瘀、消痈、凉血、解毒的药物,组成了桂枝汤加味方。

桂枝汤为解表剂,能解除肌腠郁滞,畅达营卫的血气流行,恢复皮肤的正常状态。我们发现有部分患者在服药后,自觉面部轻松,此营卫血气恢复流动之表现。

素体阳热较盛的患者,通常会表现出很强的热象,如口干喜饮、鼻冒热气、舌红、苔黄腻、小便短赤、大便秘结,脉滑数有力,此时仍可用桂枝汤为底方,合入黄连解毒汤治疗,切不可因方中含有辛温之品而心怀顾虑。

嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之人,易助湿生热,加重病情,嘱其改变生活方式。

服药期间应遵照桂枝汤服药禁忌,禁食生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

本结果表明:桂枝汤加味方治疗痤疮有较好的疗效,总有效率达89.29%。该方药简价廉,易于推广。另需指出的是,本方辛温与凉润并用,寒凉之中有温通,长期服用不会损阴伤阳。本方能调营和卫,活跃肌肤血运,是否有利于促进痤疮破溃后局部皮肤的愈合及色素沉着的淡化,需进一步观察。


(痤疮治疗的关键词:抓一个“营卫不通”,抓一个“湿热 实热炎症”)。

高压闭经皆顽疾,能取捷效依病机

作者/许家栋


王某,女,45岁。


初诊日期:2015年12月19日。


主诉:“高血压”一年,闭经两个月。


病史简要:一年前因头晕测得高血压,平素波动在BP170—140/140—120mmhg之间,两个月前闭经,因胞弟患高血压经我处治愈而来求诊。


刻诊:头晕时作,无头痛,无口干口苦,饮水一般,纳可,大便一两日一行,质可,溲可。带可,闭经两个月。未闭经前月经周期可,经期四五日,色量可,有块,小腹不凉,偶腰痛。无恶寒,无汗,无手足凉麻,平时易感冒疲乏干哕,无心慌胸闷。下睑淡白,目眶黯黑,按腹满,扪手微凉,下肢轻度血络浮露。


舌脉:脉浮细弦,舌淡红紫嫩苔薄白腻。


六经辨证:太阴病中风证(太阴中风之血痹层面)


病机分析:表束+表寒;太阴伤血+血少;阳明里结+外燥


方证:桂枝加芍药汤证


处方:桂枝加芍药汤


桂枝18g,生白芍36g,炙甘草12g,生姜18g,大枣24g。水煎服15剂。


二诊:患者半年后始来二诊。诉服药一剂后月经即来潮,尽十五剂后BP110/60mmhg,以为中药是“强效降压药”,加之月经每月行经规律无明显不适故一直未复诊,今恰至胞弟家走亲,顺便复诊调理身体。


月经周期三十天,经期四五日,色可,量多,有块,块多时有头晕感。无腰腹痛胀冷,无手足冷,无恶寒,无汗。无口干口苦,饮纳可,大便日一行,质可,溲可,无夜尿,带可,无心慌胸闷,眠可。


刻诊BP110/60mmhg,无头痛,过劳易头晕干哕甚则呕吐,身易乏力,面色萎黄,目眶黯黑,下睑淡白,腹软,扪手微冷,小腿轻度甲错血络。


舌脉:脉浮细弦,舌淡红紫嫩苔薄白腻。


六经辨证:太阴中风(太阴中风之邪风层面)


病机分析:表束+表寒;太阴伤血+血少;阳明里结+外燥


方证:桂枝汤


处方:桂枝汤


桂枝18g,生白芍18g,炙甘草12g,生姜18g,大枣24g,黍米48g。水煎服5剂。


三诊:头晕已减,乏力已减,面色改善,手扪稍冷。余症同前。脉浮细,舌淡红紫嫩苔薄白边有齿痕。


六经辨证:太阴中风(太阴中风之邪风)


病机分析:表束+表寒;太阴伤血+血少;阳明里结+外燥。


处方:桂枝加黄芪汤


桂枝18g,生白芍18g,炙甘草12g,生姜18g,大枣24g,黄芪30g。水煎服10剂,巩固疗效。


按语:


  • 辨证思路


<1>辨症


患者头晕,这是表位和上焦的问题而属于表束证,但无恶风恶寒发热骨疼等表邪侵袭,津血充滞,为所急所苦的表现,且下睑淡白目眶黯黑血络浮露,这是由于津血不足不能荣养濡润所致,属于表束的第二层面,即有表证无表邪;因为津血亏损,也导致了月事不能依时而下而发生闭经等里证。津血亏虚不能濡养胞宫则月事不能依时而下,不能濡养肠道则大便行迟,因为不是胃中燥烦满实,所以大便不硬口无干苦。不能濡养肢体则疲乏少力时作腰痛,经言“正气存内,邪不可干”,津血不能充养则外邪容易侵袭,故而患者会时常感冒干哕,在发作感冒有典型表邪时,会出现表束的第一层面有表证有表邪,但刻诊没有表现就需要按照第二层面论治,这种“随证治之”也是病传所统摄的法度之一。


经过研究发现,我认为在仲圣体系中,津液本来就是包含阴阳的,具体公式是:


表:曰卫曰阳曰气


津液


里:曰营(荣)曰阴曰血


津液是一,阴阳是二,打个比方,津液就是一种对人体有正能量的热水,没有水(阴血—荣——濡润荣养)的形态,热(阳气—卫——防御温煦)就无所依附;同理,没有热(阳气—卫——防御温煦)的功能,水(阴血—荣——濡润荣养)就是废水死血。所以我们人体是恒温的,惟有保持这种恒温才不会生病,温度过高过低都会生病,这也就是为什么伤寒经方体系特别注重寒热症状的道理所在,津液最怕寒热两端。所以津液偏阴偏血(濡润荣养)的一面伤损也会影响到偏阳偏气(防御温煦)的功能,偏阳偏气(防御温煦)的一面伤损同样也会影响到偏阴偏血(濡润荣养)的功能。故而仲圣经方一个鲜明的特点就是常见阴阳寒热配伍(九成以上)而少见纯阴纯阳纯寒纯热的配伍(不足一成)。即如此案,因为津血不能濡养也会影响到阳气的温煦,所以触诊患者手偏凉。


人体是个杯子,倒进去热水(津液),杯子热了(37℃),把水倒出来,杯子就会凉下来。那么这种水(濡润荣养)和热(防御温煦)能不能绝对分得开?没有濡润荣养,防御温煦从何而来。同样,没有防御温煦,这只是一杯冷水死血!


<2>辨脉


脉浮为病在表,如


《伤寒论》1条:“太阳之为病,脉浮”;


《伤寒论》45条:“浮为在外......今脉浮,故在外”;


《伤寒论》51条:“脉浮者,病在表”。


但是属于表束的第一层面还是第二层面甚至是属于外证都需要再抽丝剥茧继续辨别,如29条太阴外证也会“脉浮”。


脉细主诸不足,特别是营血不足,如


《伤寒论》60条:“下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。”


《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”


《金匮要略》:“少阴脉细......女子则经水不通”。


因为兼有脉细,弦脉在这里也主虚,并且主津血不足濡养不及,如:


《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“脉双弦者......善虚”


《金匮》:“脉弦者,虚也”


《金匮》:“转筋之为病......脉上下行,微弦”。


《伤寒论》100条:“阴脉弦,法当腹中急痛”。


<3>辨舌


舌淡红嫩为表病和虚病的常见之舌质,而紫舌为瘀滞有余之象,苔薄白腻在这里也是有余之邪夹杂的征象,与紫舌同为闭经之呼应。


  • 施治法则


表束第二层面需要治里为主而兼顾表证,太阴中风血痹层面而产生津血不足不濡诸证需要补益津血而荣养濡润,闭经血结胞宫需要通闭解结。故此证治法需要补津血而解表束,补津血而濡血脉,补津血而逐废血。


《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》:“诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦,其形相像,根本异源。”


浮、细脉也属于动、弱脉的范畴,并且此条所述之禁忌就包括此案之情形。所以不是表束之第一层一般不可以汗法为主或发大汗。


方选桂枝加芍药汤,符合“补津血而解表束,补津血而濡血脉,补津血而逐废血”的治则。补津液而解表束这是阳旦法则(桂枝汤)的基本要义,故选用桂枝汤作为方干打底。补津血而濡血脉就是要把桂枝汤调整成更濡润一些的状态,所以倍用芍药。并且津血不足还需攻逐恶血浊水者,芍药常为首选之品。故芍药,《本经》:“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”;《别录》:“主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱、大小肠,消痈肿,时行寒热,中恶,腹痛,腰痛。”


二诊时闭经已愈,血压如常,血结的病机已经得到解除,从太阴中风的血痹层面浅出到邪风层面,这是里邪出表了,为顺证。故而减半“散恶血,逐贼血”的芍药剂量,继续用打底的桂枝汤来补津血而解表束,补津血而濡血脉。


三诊时津血荣养濡润的症状继续改善,而手凉尚未改善,加之齿痕舌的出现,并且因为津血已经得到了濡养,所以才可以在桂枝汤的基础上加黄芪而成桂枝加黄芪汤,以增强温煦防御散寒除湿以救邪风之效用而不惧黄芪生姜发散之力。


所以惜墨(药)如金者,必求丝丝入扣也!此即经方“存津液”、“和营卫”之要义而贯穿伤寒法则之始终耳!

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