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日志

 
 

伤寒精解+伤寒十辨(李培生)  

2016-10-13 19:31:30|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒精解

一个冬夜,张师为我讲解《伤寒论》大义,不拿书本,一气呵成。如今拈出,昭示同学,一来可见师对我日日夜夜、月月年年之中,传道授业解惑时情景之一斑,二来师这里所论,言简意赅,对理解《伤寒论》大意颇有裨益。将师当时所讲转录时,尽保持本来面目,虽文中似有一二条绪、语义紊乱者,也未予点滴更动。因为一切著作,都是作者其思想、文字上进行了加工改造之后的成品,读者于其中往往难以得到作者的本际心念和实在声音,而文中口述的没有经过任何方面(标点符号除外)加工的原本的东西,虽然质朴,但却真实。张师自己命名的这篇《外感病第二章辨证论治》原记录文稿如下(标点符号是我所加〉:
外感病治,注意虚实。凡身热、口渴、目赤、便赤、鼻孔疼、咽痛、唇干口燥、口疮、唾黄痰,这是阳证,脉多浮大动滑数。凡身冷、大小便清、口不渴、咽不干,脉象沉弱弦涩迟,或有四逆证(吐利交作、脉微身冷)的,这是阴证。仲景又说,病人身热而欲近衣者云云,是即寒热真假之辨,但必以上例而定,盖仲景所言是约言。
六经辨证。
1、太阳证:日本人谓太阳是表热证,其中大体上是用汗法的。汗有四种:其一,开卫气以发汗(表实寒者麻黄汤、其二调营气以活汗(表虚寒者用桂枝汤、其三培中气而达表,使营卫调和以自汗(小建中汤〉;其四增津液化亢阳而解汗(越婢汤)。以上这四条是辨治外感病初起的基本知识。太阳本篇以汗解为总纲,但务必注意到"津液"两个字(按津液即《内经》上津液血三种〉,故汗有七禁:疮家、衄家、产后、咽中痛、金创、尺中微、消渴(还禁下利〉,皆津液少,故禁汗。有其病必当其治,这样必想办法而达到治疗的目的,故《伤寒论》也略有其例,如越婢麻黄各半,桂枝二越婢一,麻杏石甘汤,小建中。其中,读有温证是大变例,尤其是风温。风为由起因,难免有表证,故仲景把风温在温病条目中另列,这样就斗出了清家温病派的著作。在《脉经》上认为温病有两因,其一素有内热的;其二津液燥的,即:有外感四证,不得不用发汗,结果不知坐治或惑起病变来,如《伤寒论》风温中说的。其人素伤于热,风热相搏则发风温,证状是四肢不收、头痛身热、常自汗出热不解,不可发汗,汗出谵语或独语,心烦,躁扰不得卧,善惊,眼目无精。伤寒湿温是其人常伤于湿而中暍,湿热相搏则发湿温,其病苦胫逆冷、腹满、胸汗、头目痛苦而妄言,不可发汗,误汗必不能言,耳聋,不知痛在何处,身青面色变,名曰"重暍",如斯者,医杀之耳。大抵这在治疗法上也属于未病之类,达到病点时则火就燥,水就湿,故温病结果的治法白虎转到承气,中湿的治法由五苓散转到真武。
2、少阳证:少阳即是半表半里之地,故经谓之枢,是太阳传里必经之路,阳明受病必过之关,所谓"病程"转变,故论曰胸胁苦满,忌汗吐下,其主剂为柴胡,加表者加桂枝以托之,加里者以大柴胡下之。在本位即半表半里之间,其病人邪都是内外相杂,故小柴胡是个复方,而总以痰火为的。这个病的时间很短,但转变皆在此,故其用处极大,加减极杂,凡一切郁病,不论气血津液寒热,皆可治之。大抵柴胡之精行气,假若治内伤湿热则不如茵陈。
3、阳明证:是里实,主证是口渴汗出、发热、胸满(而喘),论中虽有三阳明之分,其一太阳阳明发汗伤津,其二体温高,其三正阳明,总以胃家实为体纲,故其宗方以承气为主,而正阳明多认为经证,故论治以白虎加参汤,归根则用大承气汤,后人谓之府征。承气有三种,调胃承气治胃气不活,小承气治痞而不实,大承气治痞满坚实,承气的君药不是大黄,是厚朴,大黄是臣,甘草是佐。三承气总义是推陈致新,瘀血诸陈皆赖之去。以上是阳明实证。阳明证也有虚证,为太阴,在大论中虽然有吴茱萸汤证,但其治文仅作头痛吐涎沫,按病理说,此是寒饮,为何搁在这篇,因阳明证非一日成,七八天才成,每每病人气虚,但不用承气不行,用了以后,也有可能伤胃阳,又可能胃气以下,邪虽除而胃气转伤,内生寒饮。阳明证之谵语,其理有四:其一热烁心包;其二血素燥;其三粪便中毒;其四地气不通。经上说谵语者实也,以大承气下之。在血分热的,桃仁承气汤;肠有燥屎的,用小承气试之,失气者,可用大承气下之,吃肉食中毒的,燥急结实腹痛的。三阴篇:三阴篇的定义当然指的是阴证,所谓太阴是里寒证,少阴是虚寒证,厥阴是寒热夹杂证。但据部位层次讲,与三阳恰相反,三阳从表进里,它是太、少、明,三阴则是太、少、厥。仲圣在病的篇次取名上,和当时的经络学说,不能无关,而它的用义确是拿这个名字只当作术语去作证候的区别。如以经络学说,太阳与少阴相表里,阳明与太阴相表里,厥阴和少阳相表里,这是经络学说,也是讲《伤寒论》的一派学说。大抵太阳的虚就是少阳,阳明的虚即是太阴,少阳的虚就是厥阴,前两句讲得过,少阳厥阴讲不过去。换句话可以说,少阳是百病传变的门户,厥阴是寒热夹杂的地方而已。总之,仲景是术语的"名",假设的指定,并不像经络学家那么固定,故仲景六篇命名只说:辨太阳脉证,辨少阳脉证,绝不提络字,这不是无所谓的,但是在论中有的地方,忽而采用也在所难免,这是因为躯干组织的关系,确道与针灸不同。
1.太阴证:是里寒证,它是里证的初级,当时体气未衰, 故多作实寒,如桂枝加大黄证云此污移当去,分明是寒积,可是寒字,仲景有邪、虚、痰(分泌物)三义,当然,阴即虚,所以说大便前干后溏不叫攻,欲攻时必得舌黄转矢气,上邪有下不嫌迟语。实证尚且如此,况太阴乎?总之,太阴也作虚寒看,但比少阴轻,其基本主治是理中四逆,及乎其体纲应作:太阴之为病,腹满而吐,自利时腹自痛,食不下,下之必心下结硬,自利益甚。其为篇虽小,宜约在三阴之前,虚不致沉浮,纵有误不致大虞。试观太阳证例五泻心汤者皆太阴证,皆因误下而致,其核要证候皆曰心下痞满、肠鸣下利,殆亦有阳明误治而成者,殆不误挽救治方云尔。
2、少阴证:体纲曰:脉微细,但欲寐,此指气血衰弱与精神衰弱于内,两层衰惫之象。体,气血也,神,魂魄也,故证如此。其为证之来,多是本桌不足,邪自横行,一遭侵袭,非是脱荣即是亡血,如桂枝、小建中,都是救荣救血之药。此则,汪洋火误失汗火逆吐逆自尔身冷脉微,原夫太阴即虚笃,中气不足,又遭误下,自行吐利,实寒变作虚寒,吐利交作,脉微欲绝,全盘虚汗,气血不得不虚,精神不得不萎,水谷不得不失,此是三阴的据,少阴当比太阴更甚,以涉及神气。又太阴由污锣的食而作,自体外而入,中寒不收,体虚之人少受风寒,必不越经,便作直中,如城墙颓败,寇竞登堂。以三阴为里为本,三阳为标为外,此定例。故阴有直中之论,不必言及传。又麻黄辛甘三汤,虽然设剂也小,虚则宜招,虚则宜去,岂但直中寒。如少阳心疼下利清水,急与承气汤以下之,又反不得眠,非又外来火邪乎, 黄连葛根汤主。此等诸邪按性照置,急予挽及,免到噬脐,不然诸死频即。大抵脉不出,气不聚,在阳身冷,下利不止,下利清谷,要皆有死法,非但此也,如附子汤四时风寒侵经,真武汤寒湿寒水自外自内,要皆急救,不可迁延。经云:阳有急救之法,阴无骤张之理。虽后之说,偏阴救阴,偏阳救阳,除了亢卑,自尔平衡,总以虚寒为宗两治,此尽少阴之诀义。
3、厥阴篇:厥阴之命名,以厥字义讲,一位次,始意、终意、逆意,按字形说,从逆从欠。其定义曰:从足之蹶不变貌,又支僵貌。其证状与病机皆非顺辙,或上火下寒,或上寒下火, 寒极生热,热极生寒,体厥神昏,皆从极变中来。《易》曰穷则变,故论曰热深厥亦深,热微厥亦微,此非无寒厥也,复阴阳相互拍掌成声,厥之非寒乎,热之非厥乎?大约极而变耳。寒热者,乃病机也,阴阳者,征兆也,故其之为证也,一由土而来,欲四逆辈,而下利脓血,脉滑暴克,或水药人口即吐之黄连汤证,白通汤之人尿猪胆证,寒火格拒,阴阳孱杂,用药者,必慎必详,万勿疏忽,故其篇又例除中戴阳,皆是阴阳欲绝之先兆,灯灭而灯反光。及乎其他之诀,由寒厥、热厥、尸厥、气厥、食厥、呕厥、血厥、蛔厥,要在杂病中求,是无证无由也,谨伤寒数外感之诀,是以本文仅6条而已。以上是《伤寒论》证之起因、病变、治法之通常。1985年11月8日夜,弟子赵俊欣拜录于沾沾堂(沾沾堂,是张师书斋之号)。
赵真经方口诀录-《十一师秘要》
1.麻黄汤证与桂枝汤证,同为表证方,但前无汗、脉浮紧而后汗出、脉浮弱。葛根汤证与桂枝加葛根汤证,同为表证方,皆有项背强证,但葛无汗而桂加葛有汗。
3,麻黄汤证与大青龙汤证,皆脉浮紧,不汗出而发热,但麻发热、恶寒、无汗,而大发热、不恶寒、无汗、烦躁。
4,小青龙汤与麦门冬汤治喘咳,但小青龙证有表证且心下有水气,为湿性喘咳,而麦门冬证无表证且津液枯燥,为燥性喘咳。
5桂枝加栝楼根汤、白虎加人参汤、小柴胡加石膏汤、五苓散、猪苓汤皆治渴,但桂加栝治汗出、脉浮弱、有表证之渴,白治无表证、恶热之大烦渴,小柴加石治胸胁苦满之渴,猪治小便不利、汗出之渴。
6^诸柴胡类方皆主胸胁苦满,伹小柴只胸胁苦满而大柴兼心下急,柴桂兼下腹压痛,柴胡桂干兼心悸烦惊、为虚而柴加龙牡兼心悸烦惊、为实,四逆散兼腹挛急,柴加芒硝兼腹坚硬。
7,半、甘、生姜之泻心汤、三黄泻心汤、五苓散、人参汤、茯苓饮主证均作心下痞满或痞硬,但半则兼呕吐,甘则兼烦乱,生则兼嗳气,三则兼面红,五则兼渴而小便不利,人则兼手足冷且脉沉迟或微弱,茯苓饮则兼心下振水声。
8,半夏生姜厚朴人参甘草汤、大承气汤、四逆汤皆治腹大满,然第一方之证为吐利之后之虚胀,第二方之证为大便硬、按压疼痛坚实而为实,第三方证为下利、腹冷、手足厥冷。
^桂茯丸、抵当丸、大承气汤、桃核承气汤、柴胡桂枝汤、大黄牡丹汤,皆主腹、下腹之压痛,桂为下腹压痛而左脉沉,桃为左下腹压痛、大便坚,大承气汤为腹部压痛、大便坚,大黄牡丹汤右为下腹压痛、充实、大便坚,抵为脐下压痛、少腹坚满,柴为下腹压痛而胁满。
10.葛根汤、黄芩汤、葛根芩连汤、大黄牡丹汤、大承气汤、赤石脂汤、大柴胡加大黄汤、麻黄升麻汤、半夏泻心汤、理中丸、栀子大黄汤、五苓散、四逆汤俱治下利,然葛根汤有表实热证,黄芩汤腹痛或发热,葛根芩连汤汗出而喘、脉促,大黄牡丹汤下腹压痛、充实,大承气汤整个腹部充实压痛,赤石脂汤无压痛,无里急后重,大柴胡汤有胸胁苦满、心下拘紧,麻黄升麻汤吐脓血,半夏泻心汤心下痞硬而口苦,理中丸心下痞硬而手足腹寒,栀子大黄汤烦乱不眠,五苓散口渴而小便不利,四逆汤手足厥逆、脉沉迟或浮迟。
11,麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、小柴胡加石膏汤、大青龙汤、白虎加人参汤、大承气汤、桃核承气汤、柴胡桂枝汤、栀子柏皮汤、五苓散等皆治发热,麻则兼恶寒脉浮紧,桂则兼恶风而脉浮弱,葛则如麻证而项背强,小加石则胸胁苦满、默默不食、寒热往来必兼其一,大加石则心下急而郁郁微满,甚则上吐下泻,大青龙不汗出而烦躁,白加参汤恶热、口燥、烦渴,大承气则恶热、腹坚满,桃承汤少腹急结,柴桂为太少二阳合病证,梔子柏皮汤一身发黄,五苓散口渴小便难,白通汤加胆汁面赤、手足厥逆,葛根连芩脉促、喘而汗出、下利。
12.葛根汤、桂枝汤、柴桂汤、柴胡加龙牡汤、人参汤、真武汤、麻附辛汤、苓桂味甘汤、建中汤、八味肾气丸俱治乏力,但葛有表证之身疼痛等,桂有表证之汗出等,柴桂有表证之汗出、胸胁苦满等,柴加龙牡有不表不里证之胸胁苦满、烦惊心下悸,人参有腹寒、下利、胸痹,真武有腹满、恶寒、手足冷,麻附辛有恶寒、发热而脉反沉,苓桂味甘头沉如裹,手臂不仁,小建中汤虚劳、里急,肾气丸尺脉沉微。
13.黄连阿胶汤、茯苓饮、人参汤、炙甘草汤皆治舌无苔,然黄则舌绛而入夜难眠,^则心下停饮、胸满、时吞酸烧心,,人参汤心下痞硬、口淡,炙甘草汤脉结代而心动悸。
14.梔子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子姜豉汤、黄连阿胶汤,酸枣汤、猪苓汤、柴胡干姜桂枝汤、苓桂术甘汤、柴胡加龙牡汤皆治不眠,然栀心中懊恼侬,栀子加甘则治既懊恼且迫急,栀加姜则治既懊恼复干呕,黄连则治舌红咽干唇燥,酸枣仁则治虚劳虚烦,柴干桂治则胸胁苦满、心下悸、咽干、月经提前,量多,柴胡加龙牡则治如柴干桂证而整体状态比较偏实,苓桂味甘则治头如束,猪苓则治下利、咳嗽、呕、渴、烦。
15.苓桂味甘汤证面色淡红,三黄泻心汤证面色鲜红,桃核承气汤证面色深红,抵当丸证面色黑红,木防己汤证面色苍黑,建中汤证面色萎黄,归芍汤证面色苍白,八味丸证面色阴沉。三黄汤证目光炯炯,真武汤证两目无神。
16.黄连阿胶汤证如舌无苔则全无,甘麦大枣汤证则舌中无苔,苓桂术甘汤证则舌半有半无,小柴胡汤证则舌苔白,承气汤证则苔黄,抵当汤及丸证则舌青紫。
17.腹痛,压痛坚硬,与大承气。腹痛,胸胁苦满、下腹压痛或发热,与柴胡桂枝汤。腹痛,腹凹或拘挛,与小建中汤。腹痛,腹中动如有手足,与大建中汤。腹痛雷鸣,与附子粳米汤。腹痛、下利、发热,与黄苓汤。腹痛,心下急,与大柴胡汤。腹痛,自胸至少腹压之坚硬,与大陷胸汤。腹痛,按之但心下压痛,脉滑,与小陷胸汤。
18.上吐下泻,心下急,大柴汤证。上吐下泻,上腹痛,黄连汤证。上吐下泻,腹痛,或发热,黄芩加生姜汤证。上吐下泻,手足冷、腹凉,理中丸证。上吐下泻,口渴小便不利,五芩散证。上吐下泻,头痛吐涎沫,吴茱萸汤证。上吐下泻,脉微沉迟,手足冷,大汗出,四逆加人参汤证。
19.头痛,若发热恶寒、无汗、脉浮紧,与麻黄汤;若汗出脉浮弱,与桂枝汤;若干呕吐涎沫,与吴茱萸汤;若胸胁苦满、烦躁、渴,与小柴胡加石膏汤;若发热脉沉恶寒,与麻辛附汤;若手足冷,腹满而寒,心下水声,与真武汤;若口渴而小便不利,或者饮水即吐,与五苓散;若脉弱,发热、身乏力、下利, 与桂枝人参汤;若鼻塞,与葛根汤;若腹满痞坚,与大承气汤;若少腹急结,与桃核承气汤。
20,浮肿,若脉浮,汗出,防己黄芪汤;若四肢颤动,防己茯苓汤;若脉浮紧,无汗、烦躁,大青龙汤;若小便不利,猪苓汤;若心下痞硬,面色黧黑,喘,与木防己汤;若尺脉微腰痛,或下肢冷,与八味丸;若腰痛,腰部冷,与苓姜术甘汤;若汗出恶风无大热,与越婢加术汤;若手足厥逆、脉沉微、心动悸,真武汤;若胸胁胀满、小便不利,小柴汤合五苓散;若产后或贫血者,当芍散;若黄汗出,桂枝加黄芪汤;若咽中如炙脔,时气上冲,半夏厚朴汤;腰以上浮肿,脉不虚者,甘草麻黄汤;腰以下浮肿,不喘,不心悸者,猪苓汤。
21.心动悸,辨证选用炙甘草汤,桂枝甘草汤,人参汤,木防己汤,苓桂术甘汤,真武汤,茯苓甘草汤,小柴胡加茯苓汤等;腹部动悸,辨证选用桂枝茯苓丸,柴胡加龙牡汤,小建中汤,小半夏加茯苓汤等;颈脉动悸,辨证选用苓桂术甘汤,小柴胡加茯苓汤等。
22,葛根加桔梗石膏汤,小柴胡加石膏汤,甘草泻心汤,甘草汤,苦酒汤,通脉四逆汤,猪肤汤,三黄泻心汤,大黄牡丹汤俱治咽喉痛,然葛则脉浮紧、项背强、发热恶寒无汗;小柴则发热、胸胁胀满、口苦咽干;甘泻则心下痞满而烦乱;三泻则口苦,面赤,便难,心下痞;甘则不红肿;桃则少腹急结;苦则咽中生疮,不能言,言无声;通则下利清谷,手足厥冷,里寒外热;猪则下利,胸满,心烦。
23^小半夏加茯苓汤,泽泻汤,真武汤,苓桂术甘汤,苓桂味甘汤,茵陈蒿汤,五苓散,小柴胡汤,桂枝加龙牡汤,大承气汤,桂茯丸,当芍散,大建中汤俱治眩晕,然小则呕吐、心下痞、有水音而动悸;泽则头沉重;苓桂味甘则头沉重而面色淡红,精神不振,多梦,多虑,多惊;真则心下悸,面寒,行走欲倒地;苓桂术甘则胸胁心下满,心下有痰饮,坐则轻,起立即剧;茵则心胸不安,不能食;五则脐下悸,吐涎沫;小柴则胸胁苦满,口苦咽干;桂茯则面红,下腹压痛充实;桃承则少腹急结,大便坚;大则腹满实;大建中则胸中寒;归芍散腹挛急,经痛;桂加龙牡遗精,脱发,汗出,心下动悸。
24柴胡剂主颈项强;葛根剂主项背强;麻桂剂主头项强;桂加栝蒌根治太阳病证具备,脉反沉迟,身体强;大陷胸丸证项亦强,而结胸。
25,五苓散,猪苓汤,栝蒌瞿麦丸皆治口渴而小便不利,然五苓散证必兼或饮水即吐,或头痛,或脐下悸而癲眩,吐涎沫等一系列的水气上冲症状;猪苓汤证以小便淋痛,尿血等湿热阻塞下窍之候为多;至于瓜翟为证,其人尺脉弱,腹部自觉或他觉恶寒;此为三方鉴别运用之要点。
26^吐血、魈血、便血,若手足烦热、虚劳、里急、悸,为小建中汤证;若心悸不安,面色赤,为三黄泻心汤证;若发热,恶寒,身疼痛,脉浮紧,为麻黄汤证;若手足厥冷,为柏叶汤证;少腹急结,为桃核承气汤证;若心中懊侬为梔子豉汤证;若左关脉弦者,为黄土汤证;若烦,不能眠,为黄连阿胶汤证;若脉腹虚弱无力,手足冷,心下痞满,胸痹,面色晦暗,为人参汤证。
21.桃核承气汤证之主证是少腹急结;大黄牡丹汤证之主证是少腹肿痞;大黄甘遂汤证之主证是少腹满如敦;抵当汤、丸证之主证是少腹硬满;桂枝茯苓丸证之主证是脐两侧,尤其是左侧有深在压痛,有时候可触到如索状物硬结。
欣按:我曾跟随恩师赵真专心致志学习经方数载,诚如曰人尾台榕堂先生所说:"研究张氏方,能自幼而壮而老,造次颠沛,必在于斯,犹如身在当时,亲受训诲,则自然术精技熟,遇病开方,灵机活动,意之所向,无不如法,操纵自在,左右逢源,病虽万殊,又何难应之有!"我在赵师那里所学习,所感受到的正是这样。赵师一生不尚理论之空谈,专攻经方之实术,辨证精详,每取神效卓功于几微之间,术精技熟,活人无算,真是我有生以来所亲自目睹的一位活命大师。他的教导,对我为医之道影响之深远,非言语可喻。这里将赵师生前为我口授术业时,我所作记录中的某些内容编纂于此,悉录原文,不予更改,以见师讲授时的本来面目。尽管文中对汤头的名称,证候的论述,看上去有些匆疏,但口诀单刀直入,人木三分,皆见道真言,只要是对经方学有心得者,读之自然能够洞若观火,一目了然。
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伤寒十辨(李培生)

伤寒
中医学的辨证论治,是根据患者各种不同的具体病况,经过审
疾问病等正常诊断程序,作出正确判断和决定合理治疗措施的重要方法。千百年来,它为广大中医所掌握,一直沿用至今。辨证论治这一名词的最早提出,当来源于后汉末期张仲景所著的《伤寒论》。如该书六经篇首,首先标出有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”等等。所谓病,从六经涵义来说,即“太阳之为病”,“阳明之为病”。或简称为“太阳病”、“阳明病”。所谓证,如太阳病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲:如兼发热汗出恶风脉缓,则名为中风,即桂枝证;若兼或以发热,或未发热,身疼腰痛,无汗而喘,脉阴阳俱紧等名为伤寒,即麻黄证。所谓脉,如太阳表证以浮为主脉,但脉浮中又有浮紧、浮缓、浮数或脉浮而迟等种种不同。所谓治,如表病以发汗为大法,而汗法中又有辛温解表开泄腠理而发汗;或辛温解肌,调和营卫,而取絷禁徽汗。从治法深入言之,更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。《伤寒论》在六经的前提下,对于复杂的致病因素和病理机制的千变万化,运用辨证论治的法则于诊断治疗方面,探讨其一般规律和特殊规律,为突出的约有以下几点:
  1.辨阴阳
  《内经》谓“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之腑也,治病必求于本”。(《素问·阴阳应象大论》)《伤寒论)六经辨证论治的基本规律,主要在于审寨机体阴阳的消长,邪正的进退,以判断病变的症结所在和决定采取的合理治疗措施。故辨阴阳一项,实为探本求源的必要之图。
  阴阳的涵义:一般以疾病部位在表在上者为阳,在里在下者为阴。性质属热属实者为阳;属寒属虚者为阴。从六经总的划分:则太阳、阳明、少阳三阳病为阳;太阴、少阴、厥阴三阴病为阴。阳病多呈亢奋性进行性,故治法以祛邪为主,宜于汗吐下和;阴病多呈退行性衰减性,则治法自以扶正为主,或用温里扶阳,或宜育阴清热,或寒温并用,邪正兼治。阴阳这一概念,《伤寒论》在辨证论治的具体运用中,大抵可概括为病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面:倒如《太阳篇》在辨太阳提纲及风寒温三证之后,紧接着提出“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。(引自宋本第7条,宋本条文下同)盖阳病病邪虽盛,正气犹实,卫外阳气反应较敏,故三阳病多有发热证。如太阳病恶寒发热,少阳病往来寒热,阳明病有身大热、汗自出、不恶寒、反恶热等是。阴病则病邪既盛,正气虚衰,抗病机能低下,故三阴病多无发热证。如三阴盛寒,恶寒踡卧,甚至厥冷四逆。此为六经发病之通常病况。然太阳伤寒有或未发热者,阳明病宥热深厥深者,少阳病有不往来寒热者。至于三阴,太阴病有手足温者,少阴病有反发热或里寒外热者,厥阴虚寒有先见厥利后转阳回而发热者,此叉何故々盖六经病在其发展过程中,固致病因素略有差异,影响病机变化,往往可导致证候以另一形式出现,此则多为变局,似不可以此面否定发于阳、发于阴之非。故钱天来、柯韵伯等注家列此条为六经之首,提纲挈领,殊有卓见。
    另有“病发于阳,而反下之,热人因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。(131)是因表证误下,阳热陷入,与心胸间痰水相结成实,证有心下胸胁硬满疼痛,此为热实结胸,故渭“病发于阳”。若袁证误下,邪热内入,无水气相结,只为心下痞证,故谓“病发于阴”。是阴阳二者,又以结胸与痞之证候对勘而言,可以会意。
  《内经》谓“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”(《素问·阴阳应象大论》)故仲景脉法,亦以阴阳为辨证纲领。《辨脉法》云:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩,弱、弦、迟,此名阴也”。盖阳病病位在表,受病较轻,正气充实,营卫气血流行滑利,故脉与之相应,多呈阳盛热实有余之象。反之出现沉涩等脉,则是病邪深入,阴盛阳微,不足之象,较为显著。此条虽属叔和所撰,实是仲景心法。
  至于冶法,《伤寒论》重在“阴阳自和”。(参58条)盖机体困感受外邪或内部脏器功能失调,而使阴阳气呈不相协调状态,即可出现六经中某一种病变。所谓“自和”,当非坐以待愈之谓。如阳实热盛者清下之,阴盛阳衰者温补之。此即《内经》“阳病治阴,阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)之义。《金匮》谓“见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之”。(《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》)亦与此义略同。盖治法总须根据阴阳消长、邪正盛衰并治第三》)亦与此义略同。盖治法总须根据阴阳消长、邪正盛衰之不同病况,“补偏救弊,促使阴阳气处于相对平衡之固有状态,此即《内经》所谓“阴平阳秘,精神乃治”。(《素问-生气通天论》)则病势虽重,自可恢复。凡此可知阴阳两者,实为《伤寒论》六经中辨证的纲领,论治之准则。
  2辨表里
  表里上下,是指疾病的部位而说。《伤寒论》以太阳为六经之大表,其他各经都属于里。但表里的概念是相对的:如太阳主表,阳明主里,少阳则主半表半里。若阳明对太阴来说,则阳明主表,太阴主里。少阳对厥阴来说,则少阳主表,厥阴主里等是。表里斥于辩证方面,还当结合疾病的属性与病邪的盛衰、正气的强弱来进行分析:如太阳主表:太阳病以自汗脉缓为表虚证,无汗、脉紧为表实证。少阴主里:少阴病以脉微细、但欲寐、恶寒、踡卧、下利等为里虚寒证,若见脉细数、舌质绛、心烦不得眠、咽干、咽痛等则是里虚热证。    
    伤寒论》在某一证候中,亦有表里之分。如太阳蓄水,主方用五苓散,提出“有表里证”,(74)其表当指中风发热六七日
不解;其里是指烦渴、水入则吐、小便不利等证。又如阳明燥热伤津,“表里俱热”,(168条)其表当指身大热、汗自出、恶热;其里是指大渴引饮,舌上干燥而烦等证。但病之重点为“热结在里”,故用白虎加人参汤直清阳明里热,兼以益气生津。
    病有表里之分,则脉有浮沉之应。如太阳表病以浮为主脉。若脉浮而迟,则是表证里虚之象。沉为在里,然阳明燥热结实,则“脉沉实者,以下解之”。少阴阳衰阴盛,则“脉微细沉”,则用扶阳抑阴之法。
    治法方面,一般在表里证同见之时,治则是先解其表‘,后治其里。例如太阳蓄血,其病较轻者,则日:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”(106)者是。若蓄血证重而病势甚急者,如“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉.……其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,……抵当汤主之”。(124条)则是表里证见,里证急剧,故用急则治里之法。此外表里证具,权衡其证候轻重相等,亦可采用同治之法,如少阳病兼表不解用柴胡桂枝汤,少阴病反发热脉沉用麻黄附子细辛汤,皆是其例。再者,表里同治之法,有根据证情而侧重于表者,亦有倾向于里者。前者如大青龙汤表里双解,发表清里,而以解表为主。后者如桂枝人参汤,亦属解表温里,表里同治之法,则是以温里为主。

3.辨上下
《内经》论脉有三部九候之诊,论病机有上下之属,并有“气反者,病在上取之下,病在下取之上,病在中傍取之’’(《素问·五常政大论》)的治法。仲景撰用《素问》,对病机进行简要概括,亦有“上焦得通”,(230条)“理中者理中焦,此利在下焦”,(159)“以热在下焦”(124条)等等。揆其词义,是此处之三焦,则上焦主胸胁,中焦主大腹脾胃,下焦指少腹大肠等而言,当是纯主疾病之部位,与手少阳经三焦,义自有别。此外,治法用于补偏救弊,或因势利导,根据病机上下之属,自有重要实际意义。如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤”。(56条)治法是采取“高者抑之”。(见《素问·至真要大论》下同)若“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,炙之”。(325)则是宗“下者举之”的治法。
    表里上下,是赅机体调节功能的升降出入而言,若生理功能失常,即是病态。表里是偏于横的方面,上下则多指竖的方面。然而上与表、下与里又有千丝万缕的紧密联系。如“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹”。(334条)是厥阴厥利,阳回发热。若阳复太过,则热势向外向上,迫津外泄则汗出,上扰咽部则为喉痹;若热郁于里则发热无汗,伤及在下之阴络,则为下利不止,便脓血。此种病机变化互相影响之规律,当可供人们之深入研究者。
4.辨虚实
    外感热病整个发展的过程,就是邪正双方斗争激烈此胜彼衰的全过程。所谓邪,是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致病因素。所谓正,是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内经》谓“邪气盛则实,精气夺则虚”,(《素问·通评虚实论》)故虚实二者,实为辨别邪正盛衰的纲领。
    伤寒论》在具体条文中,着重运用虚实理论而阐明病机变化的:如“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”。(70)说明同患表病,同在发汗之后,在阳盛之体,往往能伤津化燥,转化为燥热实证。若阳虚之体,则汗后促使表阳更虚,又易转为虚寒之证。故此条前者属汗后阳虚恶寒,与“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”(68)的病机略同;其严重者,并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实,与“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248)同一类型j同为阳明胃家实之证。
    后之释《伤寒论》者,运用虚实理论常结合六经之发病原因、部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实,中风为表虚。少阴病有里虚寒证,又有里虚热证者是。又如结胸,主证为心下、胸胁硬满疼痛,大便不通,脉沉紧有力。若伴见烦躁懊侬,舌上干燥而渴,则是痰水与热结于心下胸胁间,仲景特显著标名为“结胸热实”o135条)若见结胸主证而“无热证者:’,则是寒痰结于心下,成为实证,病名“寒实结胸”(141条)者是。,《伤寒论》原文用于平脉辨证之中,有词句类似面其意义不同,
甚至恰如反正之比者。.例如“阳明之为病.胃家实是也”o(180)此条既指阳明病机总的为胃燥热实,又当赅有阳明主要脉证之
身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家实”,则是太阴受病,脾阳得振,转输功能恢复,寒湿浊邪得以下趋为顺。故日:“虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽得去故也”。 (278)胃家实是阳明热实,病势多值发展阶段,为病进。脾家实为太阳寒证,病势已向好的方面转化,为病退。又有“脉沉实者,以下解之”。(394)其脉当指沉实有力,其证多有腹满痛,大便不通,小便黄赤,潮热,舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日r十余行,脉反实者,死”。(369)则是阴寒邪_'正气消索,脉觅刚劲不柔之象,似即《内经》所谓真脏脉见,不仅脉不应病而已。与一般实脉自有本质的区别,故直断为死证。
    此外,又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤,证为阴盛阳浮,下寒上热,病名戴阳,亦即“至虚有盛候”,故用白通汤以破阴寒,而回阳气。若“大实有赢状”,在阳明胃燥热实,病久应下失下,往往见之。
  5.辨寒热
  寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证,病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛,而正气
较为充实;若寒证则是邪盛正衰,抗病能力低下。故《内经》有“气实者,热也,气虚者,寒也”(《素问·刺志论》)及“其身多热者易已,多寒者难已”(《灵枢·论痛篇》)等说。《伤寒论》在六经的前提下,往往提出主证,结合寒热,以探讨疾病之本质,而决定治疗的措施。例如下利:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。(277)“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”。 (373)一属太阴寒利,治宜温里扶阳;一属厥阴热利,方用苦寒清热。二者治法不容或紊。但汉代文字古朴,言简意赅。若进一步充实论证,分清寒热,当宗《内经》“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒’’。“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热"(《素问·至真要大论》)之病机进行辨析,则寒利除不渴外,当有大便稀溏、小便清白、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽,小便黄赤,里急后重,或下脓血,渴欲饮水等热象,方足为据。又如同一少腹满亦有寒热之辨:如“太阳病六七日,……脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。……抵当汤主之”.o124条).“病者手足厥冷,言我不结胸,少腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也’’。(340)前者为太阳邪热入于下焦,与血相结,而为蓄血,故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证,当属厥阴阴寒范畴,故有手足厥冷之阴寒证
 象。二者都以不结胸为辨,因结胸证重者,有“从心下至少腹硬满而痛不可近”(137条)之故也。
    寒热之见于脉者,一般热证多见滑数洪大之象。如“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”。(36)“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之o" (214)盖白虎、承气,正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之”,(225)以急温少阴脏寒。盖其治法,正如《内经》  “寒者热之,热者寒之”o(《素问·至真要大论》)亦即《本草经》“疗寒以热药,’疗热以寒药”之义。因辨别疾病属性之寒热,实为中医入门下手诊病之第一工夫,不可忽视。
6.辨真假
    在疾病发生发展过程中,一般病机属寒,则证候呈现为寒象;反之属热则为热象。亦有病程颇久,邪入较深,病情严重√外表所呈现之证候有与本质而不一致者。因此,六经病证中又有“真寒假热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病,下利清谷,里寒外热:手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,……通脉四逆汤主之”。(317)此条下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,是脾肾阳衰里寒危重之证。面色赤,身反不恶寒,则为外热。外热是假r里寒是真o~里寒外热,实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之阴寒,而回垂绝之阳气。再有“伤寒,脉滑而厥者,,里有热,白虎汤主之”o(350)此证厥冷似寒,但滑为阳脉。此条以脉括证,以方测证,当概括有口干舌燥,烦渴引饮,胸腹灼热,恶热,小便黄赤等热象在内,故云里有热,亦即“厥深者热亦深”(335条)之谓。热郁于里而不得外达,致使阴阳气不相顺接而为厥,是里真热而外假寒,故用白虎汤辛甘寒以清里除热。

    另外《伤寒论》中,有证为阴寒而见阳脉者,亦有阳热实证而见阴脉者。如“病人脉数,数为热,当消谷引食。而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也”(122条)此是中虚胃寒,虚阳上扰,不能消谷而反作吐,故脉现阴躁而数之象。又“脉迟为寒”o(333)但有“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也;手足溅然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之”o(208)此病为阳明燥热成实。燥屎阻肠道,热结于里,阻碍营卫气血流行之机,故脉迟。然阳热实证脉迟必按而有力,阴寒虚证脉数必按之无力,此从脉体中又当加以细审者。

7.辨类似
  六经病中,辨相类疑似之证,篇幅最繁。如前所举“病有发热
恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴也。”(7条)是病有恶寒,而以证候之发热与否而辨阴阳也。“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,……宜桂枝汤。"(56)是同具头痛发热不大便之证,而以小便清否有表里之分也。它如虚实寒热亦然。故有同属一经之病,因病因机理不同,则治法自有不同。例如太阳病,发热汗出恶风脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,无汗而喘,脉阴阳俱紧,名为伤寒。前者主用桂枝汤辛甘温以解肌祛风调和营卫。后者用麻黄汤辛温之剂,以开泄腠理,解表发汗。二者同属太阳表病,而病脉有风寒之别,证候有自汗脉缓、无汗脉紧之异,则其治法不容或紊。故日:“桂枝本为解肌,著其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。’’(16)又如五苓与抵当两证,病位同在下焦少腹,后世均列为太阳腑证:但前者属蓄水证,病表邪人腑膀胱水蓄,阳气不得宣化。其主证有少腹里急,烦渴,或渴欲饮水,水人则吐,小便不利。后者由太阳邪热随经人里,与血相结,而为蓄血。其主证有神志失常发狂或喜忘,少腹硬满疼痛。二者证情类似而实有不同。故蓄血证数条,均以小便自利为辨证眼目。再如“阴明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。”(202)盖阳明为多血多气之经,故阳明热证,有气分之热者,亦有热在血分者。此为阳明热邪熏灼血分,因血属流质,津液尚能自润,故口燥但欲漱水,不欲咽;热灼血分,损伤阳络,但为衄血。是与阳明气分之热,病有口干舌燥,大烦渴不解者,自有不同。
    亦有不属一经之病,但其证候相类,病情在疑似之间者。如太阳蓄水证有烦渴,小便不利,与胃热津干之口渴心烦,大相类似。但一属太阳蓄水,治宜通阳利水;一为胃热津伤,治须和胃生津。二者性质不同,故五苓证首先提出胃中干烦渴与蓄水证之辨,可以会意。另如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”o101条)其少阳病,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕等,皆为柴胡主证之一。故有“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”o(37)“呕而发热者,柴胡汤证具”(149条)等互为补充之条。然有类似柴胡证而不可用和解法者。如“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕”。(98)此条上段病属太阴里虚而兼表证。因误下更伤脾气,使脾阳功能不得充分运化水谷精微,湿不下行,进而影响肝胆疏泄功能,郁而不达,故出现有面目身黄胁下满痛等变证。下段为中虚水寒相搏而呕。此两例均与柴胡证类似而实不同,故仲景特为提出,以资鉴别。此外,如“胸中实”(324)可吐证:或有恶风发热汗出而类似表证,但以头不痛项不强为异;或有饮食入口即吐,心下温温欲吐,复不能吐,手足厥冷,脉弦迟等,类似少阴阳微,寒饮上逆。然此病属胸中实,自必有“胸中痞硬,气上冲咽喉不得息”,(166条)或“心下满而烦,饥不能食’(355)等主证确实可凭,故可因势利导,处以酸苦涌吐之法,而主用瓜蒂散。
  8.辨主次兼挟
  六经辨证,往往从错综复杂的病候中,突出最关紧要之处,分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾,从而制定合理的治疗措施及其相适应之方药。此种例子,在合并病中,尤为显见。例如“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之’’o32条)“太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之”o33条)上条自下利是病已涉及阳明。但以方测证,必有头项(背部)强痛、恶寒发热无汗等主证在内,是病之重心主要在表,故用葛根汤以解表发汗为主,而主药葛根升发清阳,鼓舞胃气,实有兼治下利的作用。若下条合病不下利而呕逆,自是承接上条文意,故仍主葛根汤解表,而加半夏以降逆止呕。再有合并病之名,而无合并病之实者。如“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,……若自汗出者,白虎汤主之”o(224)因太阳主背,少阳主侧,阳明主腹。今热邪弥漫于表里,充斥于全身,故腹满身重,难以转侧。其口不仁,面垢,谵语遗尿,自汗出,是高热熏蒸,神识昏蒙,为阳明燥热独盛之象。故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名,而有合并病之实者。如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。(99)此证身热恶风项强属太阳之表;手足温而渴,病已涉及阳明;其胁下满、颈强则属少阳,故以和解为大法,而主用小柴胡汤。但病已涉其他经,治法似以兼顾为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌根以两解之”是也。少阳病有“或渴”(96)证,治法照加减法如小柴胡去半夏加人参、栝蒌根之例。若少阳病去而渴不止,审为阳明热盛伤津之证,则白虎加人参汤,清里热,益元气,生津液,又为必用之法。如“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”o(97)是同一为渴,有以渴为主证者,有作为其次者。主次不同,治法有别。又如“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(168条)此病在初期阶段,自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳,遂见协热下利,表里不解。方用桂枝人参汤,是以温里为主,而又兼治其表。综上所述,是辨证之主次中,治法有针对主证,而又隐括治其次者。有用一法治其主证,而于方中略作加减,可以兼治其次者。更有突出治其主证,而不问其余者。亦有疾病矛盾转化,次证转为主证,又应以主证治之。盖病机变化纷纭复杂,故治法亦应适合病情,随证而变。
    六经分证,每一主证立一主方。若有兼证,可于方中随证加减。如太阳病中风,以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤,治法是取其解肌祛风,调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经俞;兼微喘加厚补、杏仁以平喘降逆;兼漏汗恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,则加附子以温经复阳,兼大实痛则加芍药、大黄以通下里实,缓和腹痛。又如下后脉促胸满,则去芍药以避中寒;若微(脉)恶寒,又直加附子以复阳等等。又如少阳病右五主证七或然证,其或然证亦当属于兼证范畴,故小柴胡汤多加减法。然须与上段辨主次之证合看。
    水血痰食气郁等病,为杂病中常见之证。六经病中,有挟痰饮挟宿食挟瘀血等为患者,故论中具备有消水气涤痰饮、去宿滞、活瘀血、舒郁理气等法。此类相挟之证,有因外感热病而致者,亦有属于宿疾因外感触发而加剧者。例如蓄血,有“以太阳随经郁热在里故也”,(124条)亦有“本有久瘀血”。(237)其他如水气、痰饮、宿食等亦然,可以仿此类推。
    伤寒论》在六经的前提下,审其病候有轻重,病势有缓急,则治法有差等,而制方有大小以适应治之。例如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。(38条)“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,……或喘者,小青龙汤主之”。(40)此两条一为表寒里饮证。寒实于表,阳郁于里,产生内热而引起神志不安,以“不汗出而烦躁”为主证。因表证偏重,故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤,方即麻黄汤倍麻黄、减杏仁、合姜枣以解表寒;用石膏以清内热。一则属于表寒里饮证。以伤寒表不解,心下有水气,干呕咳喘等为主证。用小青龙汤,取麻桂芍草,解表散寒,以调和营卫;姜辛夏味,温中降逆,而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。又如“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足溅然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之。……若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泄下”o (208)此是阳明腑热燥结成实,下证全具,自可用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足溅然汗出等燥实证未全具,只有阳明腑实腹满不通之证存在,则应用小承气汤以和下为宜。
    此外,同一表病,其发病原因、机理略同,因所续发证候中有轻重之殊,则治法自有缓急之异。如“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。”(91条)“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(163条)以上两者同为表病误下而表证不解,下利不止。但前者病为脾阳衰微,火不燠土,已属少阴虚寒重证。虽有表证,亦当先救其里,后解其表,是里急治里之治法。后者下利不止,心下痞硬,是下后脾阳受伤,不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓,故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里,但仍属表里双解之治法。
    又有同一种类病,亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血:“其人如狂”,“少腹急结”-,(106条)是蓄血轻证。故当先解其外,后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”,或疼痛,“其人发狂”, 则是蓄血重证而病势甚急,虽“表证仍在”,(124)亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”,(126)此条以方括证,当伴有神志失常或发狂喜忘等证。但病势略缓,或属久病瘀血,不能一下而使病悉除,故用抵当丸缓而攻之。
    少阴三急下证用大承气汤后,紧接“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323)一条,殊有深意存焉。盖少阴病属里虚,
热证宜急消亢阳以救阴液,寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳,其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例,又可说明同一经方,其所主证候与治法,亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤,值得深入研究。
10.辨预后
    六经辨证,首在利用正确的诊断,分析病机变化的全过程,增强对疾病的预见性,决定可治与否的程度,殊有必要。故少阴虚证,《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死证等各种不同证型。如“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,-必自愈”。(287)少阴脉紧下利,是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说,是七八日后病邪向衰。手足温而烦,为阳气来复之证,与太阴病手足温暴烦下利必自止(见278条)的病机略同,故断其欲愈。又“少阴病,下利。若利自止,恶寒而躇卧,手足温者,可治。”(288)“少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治。”(289)少阴下利,恶寒踡卧,是阴寒内盛;若利止,手足温自烦,是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮o"(292)少阴病,吐利,脉不至。此是阴寒暴中,吐利交作,一时正气不相接续所致。手足不逆冷,反发热,是阳气未至衰竭程度,并有来复之象,故断其不死。但须急以药物与温灸并用,以回阳气,而祛阴寒为妥。若“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是为下厥上竭,为难治”(294)少阴但厥无汗,是少阴虚寒,阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂,则激动营血,冲激阳络,使血上出而上竭;更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患,故称难治。然而育阴液,益阳气,阳阴气血兼顾之剂,又当急
用以治矣。若“少阴病,恶寒身O而利,手足逆冷者,不治”。 (295)则是少阴虚寒,纯阴无阳,病趋危重,故曰不治。但从病情细致分析,尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂,如参附并用,回阳救逆,扶正祛邪,庶可望其好转。其“少阴病,吐利躁烦,四屰者死”o(296)“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死”o(297)“少阴病,四逆恶寒而身躇,脉不至,不烦而躁者,死”。(298)“少阴病,六七日,息高者,死”o(299)“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐;至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死”(300)等五条,病属少阴虚寒,已至末期阶段,呈现“阴阳离决,精气乃绝”之危候,故直断为死证。
    又有热证,有实热、虚热之分,亦当审辨其预后。如“伤寒吐下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者、生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”。(217条)此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极,阴液潜消,病情相当严重。脉弦是病属热实,津液未至枯竭,正邪犹能相争,若得泻热去实之剂,尚可回生;,脉涩是津液已竭,故日死证。此外虚热之证,《伤寒论》载于少阴篇,然简略而不详。若太阳火逆证,似可窥其底蕴。如“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治”。(1 1 1条)此条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等多属热病坏证常见之症状。仲景如实描写,实为后人研究病机变化规律之宝贵资料。其谓“小便利者,其人可治’’,是以津液之存亡,决病情之生死。故治热病当明救津液的重要。
    综上所述的是知诊外感热病,对于决病情之生死,审预后之顺逆,多取决于病邪之轻重,正气之强弱,以及与治疗适当与否有关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门。救阳救阴,均须图之于早,不可稍缓。若证候严重,病情已到危险程度,又必须大力图维,尽力抢救,不可因循推诿不治。
结语
    伤寒论》根据外感热病在整个病变的全过程,着重进用脏腑经络阴阳气血等理论,对于生理功能失常所反映的病理变化机转,在《素问,热论》的基础上,创立了六经分证。故六经篇章之首,标明有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治’’等等。但对六经具体的病证、脉象、治法等应当怎样辨?为什么要辨?今试用中医理论,结合原条文,对六经辨证论治的某些基本规律和使用方法,作了些初步探讨。首先认为“治病必求于本”,故列辨阴阳为辨证总纲,并分病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面阐述。次对病位的表里上下,邪正的虚实,属性的寒热,作出了分析比较,推理阐述。末对六经证候中的主次兼挟、轻重缓急、真假类似、预后生死等等,都作了辨析和阐明。可以使人清楚认识到《伤寒论》六经辨证准确,立法有自,遣方有本,用药精当,为深入研究仲景学说打下良好基础。六经辨证,不仅限于以上几种,其他如辨异同、辨常变等等,愚因另有专题阐述,故未附人。
    由于笔者水平有限,仓猝草就,错误之处,祈指正为荷!
    原载(《湖北中医杂志》1983(23)2)

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