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姜建国:《伤寒论讲义》总结归纳+伤寒十辨  

2016-09-27 06:35:23|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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姜建国:《伤寒论讲义》总结归纳

六经提纲:

1太阳病脉证提纲:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒.  病机:外邪袭表,营卫不和.

2阳明病提纲:阳明之为病,胃家实是也.  病机:燥热亢盛,正邪剧烈相争.腹满.脉大(实证沉实而大,热证洪大滑数)

3少阳病脉证提纲:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也.胸胁苦满.脉弦细.  病机:邪犯少阳,正邪交争于半表半里之间,致胆火内郁,枢机不利.影响到脾胃的运化功能障碍或三焦的决读失权.

4太阴病提纲:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛.若下之,必胸下结硬.  病机脾阳虚弱,寒湿内盛.脉弱

5少阴病提纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也  .病机:全身气血虚衰.咽痛.脉沉微细.

6厥阴病提纲:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止  .病机:阴阳错杂,虚风内动.

治法代表方

太阳病解肌发汗桂枝汤或麻黄汤

阳明病清热泻下白虎汤或承气汤

少阳病和解少阳小柴胡汤

太阴病温中祛寒理中丸

少阴病回阳救逆四逆汤

厥阴病清上温下乌梅丸

1.伤寒的涵义

广义:一切外感热病的总称,言凡感受外邪如风.寒.暑.湿.燥.火引起发热的疾病

狭义:单纯指感受六淫邪气中的“寒”邪而发的外感热病

2.《伤寒论》中变证得治疗原则?观其脉证,知犯何逆,随证治之.

3.简述太阳中风与太阳伤寒证的主要脉证.病机和治法

太阳中风太阳伤寒

主症①发热—风邪犯表,卫阳浮盛,抗邪于外

②汗出—卫阳不固,营阴失护,弱而不守

③恶风寒—邪扰卫阳,卫阳失其温煦

④鼻鸣—肺合皮毛,开窍于鼻,皮毛受邪,肺窍不利⑤干呕—胃为卫之源,表气失和,卫病干胃,胃气上逆①头痛.发热.恶风—寒邪伤于肌表

②身疼体痛骨节疼痛—寒凝经脉,经气不利

③无汗—寒性收引,卫气合而不开,汗孔闭塞

④喘—肺合皮毛,表闭则肺气不宣

病机风邪束表,营卫不和,卫强营弱寒邪外束,卫阳郁遏,营阳涩滞

治法解肌祛风,调和营卫开腠发汗,固肺平喘

方药桂枝汤麻黄汤

鉴别要点汗出与无汗,脉浮缓与浮紧

4.简述太阳伤寒.中风.温病的鉴别要点.

1.太阳伤寒的典型脉症:发热恶寒.无汗.体痛.脉浮紧, 反映了寒邪致病的病理特点

2.太阳中风的典型脉症:发热.汗出.恶风.脉浮缓, 反映了风邪致病的病理特点.

3.温病的典型脉症:发热而渴.不恶寒.温病初期,其病在表卫分证,亦有恶寒,但多伴微渴.舌红.脉数与中风.伤寒有别.

5.“荣弱卫强”的含义

荣弱卫强”即营弱卫强,太阳中风证病机.

所谓卫强,并非生理情况下的卫气强盛,而是指风寒袭表,卫气浮盛于外,与邪交争而成发热的亢奋现象;

所谓营弱,也不是营阴真正的虚弱,而是由于卫气失其正常的固外开合之职,营阴不能内守而汗出,与“卫强”相比,呈现相对不足的状态

6.麻黄汤.麻杏甘石汤.小青龙汤.桂枝加厚朴杏子汤皆可治喘,其病机及症状特点P39/63

麻黄汤肺合皮毛,表闭肺气不宣风寒束表,卫遏营滞,肺气失宣.喘而无汗,头痛发热,身疼腰痛骨节疼痛,恶风寒,苔白,脉浮紧

麻杏甘石汤邪热迫肺,肺气不利,逆而作喘邪热壅肺,肺失宣肃喘.咳.汗出.无大热.口渴.苔黄脉数

小青龙汤水饮内停引起肺气的肃降则喘太阳伤寒兼水饮内停,寒饮犯肺喘.干呕.发热而咳.小便不利,小腹满

桂枝加厚朴杏子汤风寒迫肺,肺气上逆素有喘疾之人中风而诱发气逆作喘,或太阳病误下邪入肺中,肺气不利作喘自汗出.发热恶寒.头痛.苔白脉浮缓

7.麻黄汤证与葛根汤证的区别

相同:风寒束表,卫闭营郁之伤寒表实证,证候相似

不同:麻黄汤证为风寒外束,肺气不宣, 见表实而喘,虽有头项强痛而无项背强几几;

      葛根汤证为风寒外束,经气不利, 见表实证兼项背强几几而无喘.  

8.葛根汤证与桂枝加葛根汤证有何异同

相同:太阳病兼项背强几几,

不同:桂枝加葛根汤证为表虚证兼经腧不利,故见“汗出恶风”;

      葛根汤证为伤寒表实证兼经腧不利,故见“无汗恶风”

      .汗出与否是两者的鉴别要点

9.为何表虚证兼项背强几几用桂枝汤加葛根,而表实证兼项背强几几却不用麻黄汤加葛根?

因表实证兼项背强几几为风寒之邪阻滞太阳经腧,使津液不能濡养经脉所致,如用峻汗的麻黄汤加葛根发汗,恐其过汗伤正损伤津液,难以达到升津液.濡润经脉之目的.

葛根汤是由桂枝汤加麻黄.葛根而成.这样既能收发汗升津之效,又无过汗之虞.且方中之芍药.甘草.大枣酸甘化阴,既可缓筋脉之急,又为津液生发之源.

10.桂枝去芍药汤中为何去掉芍药?桂枝加芍药汤中为何加入芍药?p26/168

桂枝去芍药汤用于太阳病误下,胸阳不振的证治<脉促胸满>,方中芍药抑阳助阴非胸阳被遏所宜,故去之,更利于桂枝汤通阳.

桂枝加芍药汤<新加汤用于荣虚身痛的证治,身疼痛,脉沉迟>倍用芍药乃取其苦泄之力以除血痹,通脾络,止腹痛用于太阳误下,邪陷太阳的证治

11.试述大青龙汤证的证候.病机.治法.方药.及配伍意义

.主要证候 发热恶寒.身疼痛.不汗出而烦躁.脉浮紧

.辨证要点 不汗出而烦躁.由于伤寒表实不得汗解,阳郁不得宣泄,进而化热,郁热内扰则生烦躁.即烦躁源于内热

          ,内热源于表闭阳郁,阳郁则源于无汗.

病机 风寒外束,内有郁热,

治法 外散风寒,内清里热.

方用 大青龙汤. 

配伍意义 重用麻黄,并佐以桂枝.生姜辛温发汗,外散风寒; 

         石膏辛寒清热,以除烦躁;

         炙甘草.大枣和中以资汗源.  

         诸药合用,既能发汗解表,又可清热除烦,为表里双解之剂

12.试述小青龙汤证的证候.病机.治法.方药.及配伍意义.

主要证候 发热恶寒,无汗,干呕,咳喘,脉浮紧

病机 外感风寒,内挟水饮.

治法 辛温解表,温化水饮.

方用 小青龙汤. 

配伍意义 麻黄发汗解表,宣肺平喘,又兼能利水,

         再配以桂枝更增解表通阳散寒之力 

         细心.干姜温化寒饮;

         半夏降逆止呕,与干姜相伍,又可温化中焦水寒之邪,

以上诸药皆为辛温之品,恐其辛散太过,故加两味酸敛之品:五味子敛肺止咳;芍药酸敛护阴,且与桂枝相伍,调和营卫.  另加炙甘草调药和中. 诸药合用可奏外散风寒,内蠲水饮之功

13.试述大.小青龙汤证的异同点

相同:.均为表里同病,且表病均属风寒束表,卫闭营郁的伤寒表实证,故恶寒发热,无汗,脉浮紧为两者所共有,

      治法上 两者都是表里双解, 以辛温发汗解表为主.

区别 主要在于里证的不同:大青龙汤证之里证为阳热内郁,以烦躁为主证,治疗上要兼清里热;

                         小青龙汤证之里证为水饮内停,以咳喘干呕为主症,治疗上兼以温化水饮.

14.表郁轻证有几种类型?试述其证治异同.

类型 桂枝麻黄各半汤证. 桂枝二麻黄一汤证 桂枝二越脾一汤证 

三证相同点 病机均为表郁邪微,

           症状均有发热恶寒,热多寒少,

           治法均为辛温微汗

.不同  桂麻各半汤证为表郁稍重,表现为寒热一日二三度发,面赤,身痒,治以小发其汗,用桂枝汤.麻黄汤两方各取1/3  用量相合,在三方中发汗力最大;

      桂二麻一汤证表郁较轻,表现为寒热一日再发,治法为微发其汗,取桂枝汤原量的5/12,麻黄汤原量的2/9,按两方比例2:1组方,其发汗力量较桂麻各半汤为轻;

      桂二越一汤,属表郁兼内热,除寒热并见外,尚有轻微的里热烦躁,治以辛温微汗,兼清里热,取桂枝汤与越脾汤按2:1量合方,为表里双解之轻剂.

15.表里同病,表里先后的治疗原则是什么?请举例说明.

《伤寒论》表里先后治则,即当表里同病时,可根据表里证的轻重缓急分别选用先表后里,先里后表,表里同治等不同的治疗方法.(1)先表后里.乃治疗常法,适用于表里同病而表证较重.里证属实且病势不急之情形.若不遵循这一原则,反而先行攻下,则可导致表邪内陷,引起变证,故仲景曰“此为逆”也.如太阳蓄血轻证兼表证,热痞兼表证等即属此类;(2)先里后表.是治疗之变法.适用于表里同病,里证属实或属虚但病势急重之病证,若不先治其里,必致证情危贻,往往影响患者生命,故先治其里,待里证缓解后再议解表.如太阳蓄血重证兼表证,少阴阳衰阴盛兼表证等;(3)表里同治.即表证里证同时治疗的方法,适用于表里同病,里证较轻,表邪不著,单解表则里证不去,单治里则表证不解的病证.本法在具体运用时又有偏重于表,或偏重里,或表里并重之分,如大青龙汤证.桂枝人参汤证.麻黄细辛附子汤证即是其例.

16.简述大青龙汤证与桂枝二越脾一汤证有何异同

相同 均为外感风寒,内有郁热,表里俱实之证.

不同 大青龙汤证表寒里热证重,表现为脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,故方中发汗解表之麻桂和清泻里热之石膏用量较大,较之桂二越一汤,少一味益阴的芍药,多一味宣肺降气的杏仁,其发汗解表,内清郁热之功较强;

     桂枝二越脾一汤证表寒里热证轻,表现为发热恶寒,热多寒少,微见烦.渴,故治法宜小发其汗,兼清郁热.

17.简述心阳虚的类型.治法及代表方药.

(1)心阳虚心悸证:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者.治法 温通心阳,潜镇安神.方药 桂枝甘草汤(桂枝.炙甘草)

(2)心阳虚烦躁证:火逆下之,因烧针烦躁者.治法 温通心阳,潜镇安神.方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝.炙甘草.龙骨.牡蛎).

(3)心阳虚惊狂证:惊狂,卧起不安者. 治法 温通心阳,潜镇安神,兼以涤痰.方药 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(桂枝.炙甘草.生姜.大枣.牡蛎.蜀漆.龙骨).

(4)心阳虚奔豚证:气从少腹上冲心.治法 温通心阳,平冲降逆.方药 桂枝加桂汤(桂枝.芍药.生姜.炙甘草.大枣).

(5)心阳虚欲作奔豚证:其人心下悸,欲作奔豚.治法 温通心阳,化气利水.方药 茯苓桂枝甘草大枣汤(茯苓.桂枝.甘草.大枣).

18.苓桂术甘汤证与真武汤证均为阳虚水停证,二者有何异同?

同:均为水饮为患,而见头眩,脉沉.

异:苓桂术甘汤证主要是脾阳虚,水停中焦,病情轻,水气上冲而致心下逆满.气上冲胸,起则头眩,脉沉紧.

真武汤证主要是少阳阳虚水冷,水停下焦,病情重,轻者仅见四肢重痛,重者可见四肢浮肿,症见发热,心下悸,头眩.重者还可出现水饮横流四溢,遍及全身上下,症见腹痛,自下利手足厥冷.四肢沉重疼痛,小便不利,或咳或呕或小便利等

19.热痞证包括哪两个方证,两者有何异同?

热痞证包括 大黄黄连泻心汤证  附子泻心汤证.

相同 同属热痞,

不同 大黄黄连泻心汤证病机为胃热气滞,

                     主证是心下痞,按之濡,关脉浮与里热证如心烦.口渴.小便黄赤等

                     .治以泄热消痞.方用大黄黄烈泻心汤. 

                     方中大黄泄热和胃,黄连泻心胃之火,黄芩泻中焦实火.并用麻沸汤渍,取其气之清扬,

                         以清上部无形之热.

     附子泻心汤病机为胃热气滞,兼有卫阳不固.

               主证除热痞之心下痞,按之濡,心烦口渴等证外,又见卫阳不固之恶寒汗出

               治以泄热消痞,扶阳固表.

          方用附子泻心汤.方中大黄.黄连.黄芩以沸水浸渍少顷,取其气以清上部之邪热,附子别煮取汁以扶阳固表.

20.比较寒热错杂痞证证治

同:脾胃不和,寒热错杂,气机痞塞,证都有心下痞满.呕吐.肠鸣下利,药物配伍均用寒温并用,功补兼施.

异:半夏泻心汤——心下痞满.呕吐下利.误下后脾胃伤,邪热内陷,寒热错杂于中焦.

生姜泻心汤——心下痞满.干意食臭,肋下有水气,腹中雷鸣为特点,内有水饮,兼食滞,重用生姜温阳化饮.

甘草泻心汤----多次误下,痞利俱甚,中阳受损,水谷不化,干呕心烦不得安,用甘草温补中阳

21.大黄黄连泻心汤证与附子泻心汤证证侯.病机有何不同?二方煎服法有何特点及临床意义?

大黄黄连泻心汤证侯 心下痞,伴口渴心烦,小便赤,舌红,苔黄 

              .病机 邪热郁于中焦.

              煎服法:将大黄.黄连用煮沸的水浸泡三到五分钟,取其汁分再服

              .临床意义:意在取其气之轻扬,不欲其味之重浊,使之利于清无形之热而不在泻有形之邪.

附子泻心汤证侯:心下痞闷不适,伴身热.口渴.心烦.尿赤.脉数,复有恶寒,汗出,卫阳不足之证.

          病机:邪热郁于中焦(热痞)兼表阳虚.

          煎服法:附子别煮取汁,三黄(黄芩.黄连.大黄)用煮沸之水浸泡三.五分钟,取两者汁混合分服

          .临床意义:三黄沸水浸泡取汁,取其气之轻扬以泄热消痞,炮附子另煎去汁,则辛热醇厚之性,尽收其中,

                    以利温经复阳.

同异半夏泻心汤生姜泻心汤甘草泻心汤病机寒热错杂于中,脾胃不和,升降失常兼水食内停中虚更甚

证候呕吐.肠鸣.下利,心下痞呕吐较重心下痞硬,干噫食臭,腹中雷鸣(痞利较甚,兼干噫食臭)下利日数十行,谷不化,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安(痞利最重)

治法辛开苦降,和胃消痞降逆宣散水气和中补虚,消痞止利

方药半夏.干姜.黄芩.黄连.人参.大枣.甘草重用半夏降逆止呕重用生姜宣散水饮,同时减少干姜的用量重用炙甘草,以补虚和中

22.论述黄连汤证的病机.主证.治法.方义.方中为何使用桂枝?

病机 上热下寒,升降失调

.主证 胸中有热而气逆,所以欲呕吐;腹中有寒邪而气滞,所以腹中痛.本证热者自热,寒者自寒,格拒不交,

治法 清上温下,和胃降逆  方用 黄连汤 .

方义 黄连清在上之热,干姜温在下之寒,二药相伍辛开苦降为主药. 炙甘草.人参.大枣益气和中,

     半夏降逆和胃止呕

.     桂枝辛温散寒,宣通上下之阳气,使寒热得调,则疾病自愈.

23.五苓散主治何证?其主证.病机.治法.方药是什么?

五苓散主治太阳蓄水证. 小便不利  太阳表邪循经入腑,影响膀胱的气化功能,水液内停,;

                     口渴喜饮  水蓄于内,阳气不能化气升津;

                     微热.脉浮或浮数  表证不除,正邪相争,

                     烦躁不眠,口渴欲饮  汗出过多,伤及胃中津液

                     水入即吐  蓄水重证水邪至下向上逆于胃,胃失和降,随入随吐,

.病机:水蓄膀胱,气化不利,兼有表证未除.

治法:通阳化气行水.外散风寒.

方药:五苓散  方用猪苓.茯苓.泽泻,导水下行,通利小便;

                  白术健脾气,助脾运湿; 

                  桂枝通阳化气行水,兼解表. 本方用作散剂,取其发散之意,服药期多饮暖水以助药力.

24.试述少阴阴虚水热互结证的主症.病机.治法.方药如何?它与五苓散证有何不同?

主症 心烦不得眠,咳而呕渴,下利,小便不利等.

病机 少阴阴虚,水热互结 .

治法 滋阴清热,淡渗利水  .

治法 猪苓汤. 方中 阿胶滋阴润燥,化濕清热利水不伤阴,

            茯苓.猪苓.泽泻淡渗利水,共为养阴润燥,清热利水.

猪苓汤证与五苓散证的主要区别,1.症候性质的不同,猪苓汤证性质属热,阴液不足;五苓散证性质属寒,阳气不足.

                            2.病变部位的不同,猪苓汤证是里证,五苓散证是表里同病

3.临床表现上,猪苓汤证有心烦不得眠,咳而呕渴,下利等;五苓散证可见脉浮身有微热,甚则渴欲饮水,水入则吐等.

4,治法上,清热育阴利水;化气行水,兼解表.

5.用药上,除共用茯苓.猪苓.泽泻外,猪苓汤用阿胶滋阴,滑石清热;五苓散用白术健脾,桂枝通阳化气解表.

25.猪苓汤证与五苓散证的证治异同?

相同 都属下焦水停证,病机均有气化不利,水饮内停,

                   证候表现均有脉浮发热.渴欲饮水.小便不利的特点,

                   治法上均以利水为主,均用茯苓.猪苓.泽泻淡渗利水.

不同 猪苓汤证是阳明病下后,津伤而邪热未去,水热互结于下焦,

             其证性质 属热,阴液不足.其脉浮发热是里热,口渴为津伤.水蓄,且有不恶寒.舌红少苔等见症.

             治宜 清热利水育阴,

             方中 用化濕.阿胶清热滋阴,而不用温热的桂枝.白术.

     五苓散证是太阳表邪未解,随经入里,膀胱气化不利,水寒互结于下焦,

             其证性质 属寒,里无热邪.其脉浮发热是表证;口渴是水蓄而津不上承,且伴有恶寒.舌苔白等表证.

             治宜 化气利水,兼以解表,

             方中 用白术健脾燥湿,桂枝辛温通阳化气,兼以解表.

26.真武汤和附子汤如何区别运用?

同:均为少阴阳虚,水湿为患.均用茯苓.白术.附子.芍药.

异:真武汤—病机 水湿泛滥(变动不居)

            主症 头眩,心下悸,身瞤动,振振欲擗地,腹痛,自下利,四肢沉重疼痛,甚则浮肿,小便不利

            治法 温阳化气,以散水饮

            方药 附术半量,重用生姜以温散水饮,不用人参

附子汤—病机 寒湿凝滞,经脉不利

        主症 背恶寒,手足冷,身体骨节疼痛

        治法 温补元气,以祛寒湿

            方药 倍用术附,去姜加人参以温补阳气

27.真武汤证与五苓散证如何鉴别

.相同 均属下焦水气为患.

不同 真武汤 少阴水脏阳虚,不能制水,水邪泛滥而成,

             其证以腹痛.下利.四肢沉重疼痛.小便不利为主,兼见阳虚寒盛之象,

             治当温阳化气行水,兼以解表之法,

     五苓散. 






28.猪苓汤证与真武汤证如何鉴别?

相同  均属水气为患, 均有咳.呕.下利.小便不利之症.

不同:猪苓汤证 少阴阴虚有热,水气不化,水热烦扰, 兼有心烦不得眠.小便短赤不利.舌质偏红而少津,

                治宜 育阴清热利水.

      真武汤证 少阴阳虚寒盛,水气不化,水寒浸渍, 兼有腹痛.四肢沉重疼痛.小便不利而色白.舌淡苔滑等,

                治宜 温阳化气利水.

29.苓桂术甘汤证与真武汤证均有头眩,如何鉴别?

鉴别点在于:苓桂术甘汤证 是由于邪在太阳,治当汗解,而反用吐下之法,损伤脾胃之阳,脾运失职,水饮内停,

                          而阳虚不能升清于上,则清窍反被上冲之水气所蒙,故起则头眩;

           真武汤证 是由于太阳病汗不如法,表证虽解,而少阴阳气大伤,肾阳亦虚,不能制水,水气泛滥上下内外,

                      若清阳不升,清窍反被上逆之水气所蒙,故头眩.

两证  均为水气为病,都可致头眩,但一病在脾,一病在肾.

      脾虚水停常伴见心下逆满,气上冲心,不思饮食,脉沉紧,

      肾阳虚水泛则常伴有畏寒肢冷,心悸等, 治疗上前者温阳健脾,用苓桂术甘汤;后者温肾利水,用真武汤.

30.何谓坏病?其治疗原则是什么

坏病即变证,


治疗原则 “观其脉证,知犯何逆,随证治之”  这一原则的内涵就是辨证论治.

31.何为水逆证,其产生的病机是什么?如何治疗?

水逆 是水邪停蓄于膀胱,气不化津,以致口渴引饮,饮入即吐的一种症状,是蓄水重证的表现.

病机 水蓄膀胱,气化不利,

     水邪至下向上逆于胃,胃失和降,随入随吐,故出现水入即吐.

治法:通阳化气行水,外散风寒.

方药:五苓散      方用 猪苓.茯苓.泽泻.白术.桂枝.

32.试述如何治疗蓄血证(蓄血证可用哪三方进行治疗,三者如何鉴别?).

蓄血证  可用桃核承气汤.抵当汤.抵当丸治疗.

三者  都可治疗蓄血证,但病情有轻重之分,病势有缓急之异,

鉴别:桃核承气汤证 为邪热与瘀血初结,血结不坚不深,病证尚浅,

              主证 其人如狂.少腹急结.小便自利 且有“血自下,下者愈”的转归.当表证已解,血不自下,

              治以 泻下瘀热.

              方药 桃核承气汤.   方中桃仁活血化瘀;桂枝通经活血,以助桃仁;大黄清泻热邪,去瘀生新;

                                 芒硝软坚散结;炙甘草调和诸药

     .抵当汤证  为邪热与瘀血久结,血结较深,病势较急,病情较重,

               主证 其人发狂.少腹硬满.脉沉而微或沉结,

               治以 破瘀泄热.

               方药:抵当汤.  方中大黄泻热逐瘀;桃仁活血化瘀以滑利;水蛭.虻虫破瘀积恶血.

     抵当丸证  为瘀热内结,病势较缓,

               主证 仅见少腹满,小便自利.

               治以 泻热逐瘀,峻药缓图

               方药:抵当丸   .药物组成与抵当汤完全相同,水蛭.虻虫用量减少,桃仁用量加重,改汤剂为丸剂,

                              并以水煮丸,使攻逐瘀血力量缓和,药力轻缓而绵长.

33.简述太阳蓄水证与太阳蓄血证的区别.

相同 均为太阳表邪不解,随经入里. 

     病位均在下焦,

     主证均可见少腹急结.

不同点:太阳蓄水证为邪气与水结在膀胱气分,影响膀胱的气化功能,故见小便不利;

        太阳蓄血证为邪热与血结于下焦血分,热与血结,故见神智方面的主证, 如其人如狂或其人发狂,

                  因邪结于气分,不关气分,故小便多自利.

两者的鉴别要点:小便利与不利,有无神志症状

34.抵当汤与抵当丸两者用药相同,如何区别使用?

抵当汤与抵当丸两者用药相同,但用量与剂型却不同,故主治证也不同

.抵当汤 用量大 且为汤剂, 药力峻猛,取效迅速,用于治疗蓄血之重证且病势较急,临床可见其人发狂,少腹硬满,

              身黄,脉沉结或沉微.

抵当丸  方中水蛭.虻虫.用量减少三分之一,且改汤剂为丸剂,使攻逐瘀血力量缓和,用于治疗蓄血重证,但病势较缓者.

35.大.小结胸证:

     1.小结胸证病变范围比较局限,“正在心下”,仅限于胃脘部;大结胸证则从胸膈到心下甚至波及少腹     

     2小结胸证 “按之则痛”;大结胸证痛而拒按.

     3小结胸证  为痰热互结;大结胸证为水热互结.

     4小结胸证  宜清热化痰散结,方用小陷胸汤; 大结胸证宜邪热逐水开结,方用大陷胸汤.

36.如何区分结胸证与痞证?

相同 两者病变部位相近,均以心下为主.但两者病机.主证.治法等却大不相同.

不同 结胸证 病机 寒邪或热邪与有形痰水结于心下胸胁,

            病性 属实.

       主证  以心下胸胁硬满疼痛为特点,

       治以  攻逐破结.

痞证   病机  无形之邪气壅塞于心下,使脾胃气机升降失常,气机壅塞而成

       病性  或热或寒或寒热错杂,或实或虚实互见.

       主证  以心下痞,按之濡,不硬不痛为证候特点.

       治以  和胃消痞为主

37.葛根汤证与葛根芩连汤证的证治有何异同

相同 皆有下利之症. 

不同:葛根汤证表证突出,

              病机  太阳表邪,内迫大肠

              证候特点  发热恶寒,无汗,头身疼痛,脉浮紧.因里无热邪,故见舌淡,溲清,排泄物臭秽不甚,

                        无肛门灼热等症状.

              治用  葛根汤,解表升阳止利

      .葛根芩连汤证里证突出,

              病机  表邪内陷,热迫肠腑,

              证候特点   发热.喘而汗出 口苦.苔黄.溲赤.肛门灼热.利下臭秽等里热见证,

              治用   葛根芩连汤,清热解表止利.

38.何谓阳明病外证?其病机如何?

阳明病外证,即阳明里热实证反映于外的证候,表现:身热,汗自出,不恶寒,反恶热.里热炽盛,蒸腾于外,则见身热;里热蒸腾,迫津外泄,则见汗自出;表邪已解,故不恶寒;里热亢盛,故反恶热.此皆阳明里实证之外候,为阳明热证与实证所共有,也是阳明病的辨证要点.



39.阳明热证.实证:

病机:津伤燥化,阳明热实.

阳明热证之身热,汗自出,不恶寒,反恶热.

阳明实证之潮热谵语,腹满痛拒按,大便秘结.舌红,苔黄或焦燥,脉洪大滑数或沉实而大

40.试从调胃承气汤.大承气汤.小承气汤的组方配伍.功用的异同,阐述三方所主治证候的区别.

相同  均用大黄, 均有攻下热实的作用,

      主治阳明腑实证,  症见发热或潮热,心烦,腹胀满,大便难等.

不同  调胃承气汤 组方配伍 大黄配以大剂芒硝,辅以甘草,具有良好的通便泻热作用,且泻下而不伤肠胃,

                 适用于 阳明腑实燥热重而结聚较轻的证候  ,

                 症见  蒸蒸发热,心烦较重,兼有腹胀满,大便硬等.

      大承气汤   组方配伍 大黄配芒硝,并合以厚朴配枳实,全方具有通便泻热,攻积导滞的作用,

                 适用于 阳明热重,肠胃结聚亦重, 

                 症见  潮热,心烦讝语,腹胀满痛,大便闭结等.

      小承气汤   组方配伍 大黄配以小剂量的厚朴.枳实,全方虽有泻下导滞的作用,但力量较轻,

                 适用于  阳明腑实轻证,  

                 症见  微热,或潮热,微烦,大便硬等

41.比较三承气汤的病机.主症.治法与方药组成

   调胃承气汤   病机 里热但不甚实,虽有结滞,大便常未至坚硬者

                主症 如实热在胃,心烦者胃气不和谵语者,胃实燥热腹胀满者,蒸蒸发热者,

                治法  泻热和胃

                方药组成  方用大黄泻热开结推陈致新,重用芒硝意在泻热,炙甘草甘平和中,顾护胃气.

   小承气汤     病机  里热不甚但也成实,大便硬未至潮热者

                主症  大便硬而微烦,谵语,下后大便复硬而少者

                治法  泻热通便,行气导滞.

                方药组成  方用大黄泻热去实推陈致新以荡涤肠胃,厚朴行气陈满,枳实行气破结.

   大承气汤     病机  热甚而实,大便硬,发潮热者,或燥屎已成者

        主症   潮热,手足漐漐汗出,大便难,谵语,

        治法   攻下热实,荡涤燥屎, 

        方药组成   方中大黄泻热荡实,芒硝泻热软坚润燥,厚朴枳实行气破滞开结

42.三阳经头痛有何不同?

太阳病头痛 重在后枕部,发热与恶寒并见,且见脉浮.  乃风寒郁滞,太阳经气不利,疼痛有紧束感,

阳明病头痛 重在前额,多但热不寒,其脉多洪大滑数.  乃阳明里热循经,经气郁滞呈胀痛.

少阳病头痛 以两侧为主,且往来寒热,其脉多弦.      乃少阳经气不利,郁火循经上犯

43.三阳病均有发热,请简述各自的特点及其机制.

  太阳病之发热 为发热恶寒并见,

          病机 风寒袭表,正邪交争于体表所致

.  阳明病之发热 身热而不恶寒,

          病机 病邪入里,里热炽盛,蒸腾于外所致.

  少阳病之发热  往来寒热,

          病机  邪入半表半里,枢机不利,正邪交争,正胜则热,邪胜则寒.

44.(论述)简述小柴胡汤证的证候特点.病机.治法及代表方义

  证候特点  往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕. 后世称之为小柴胡汤“四大主症”.

               病入少阳,邪居半表半里,枢机不利,正邪分争,进退于表里之间,邪胜则恶寒,正胜则发热,正邪分争,

                互有进退,故往来寒热;邪郁少阳,经气不利,故胸胁苦满;肝胆气郁,疏泄不利,故默默而寡言;

                木郁克土,脾失健运,故不欲食;胆火内郁,火扰心神则心烦;胆热犯胃,胃失和降则频频作呕.

  病机  少阳受邪,枢机不利,胆热内郁,脾胃失和,

  治法  和解少阳,

  方用  小柴胡汤.  

  方中  柴胡.黄芩和解疏郁;生姜.半夏降逆止呕;人参.甘草.大枣益气和中,扶正祛邪.

45.小柴胡汤的使用原则是什么?对临床有何指导意义?试举例说明

使用原则 “但见一证便是,不必悉具”,但这一“证”必须是能反映出其病理是少火被郁,或邪结胁下,方可运用小柴胡汤,否则便不可用之.可见这一证并非毫无准则,如“往来寒热,胸胁若满,呕而发热,伤寒脉弦细”等都是.

临床意义①辨证论治②抓主语

46.小柴胡汤:加减法

    胸中烦而不呕――去半夏.人参,加栝楼实

    若渴――去半夏,加人参量.栝楼根 

    若腹中痛――去黄芩,加芍药

    若胁下痞硬――去大枣,加牡蛎

    若心下悸.小便不利――去黄芩,加茯苓

    若不渴,外有微热者――去人参,加桂枝 

    若渴者――去人参.大枣.生姜,加五味子,干姜 

47.试述《伤寒论》中小柴胡汤的加减法及其意义  

①大柴胡汤是小柴胡汤去人参甘草加芍药枳实(意义见上)

②柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤各半,主治少阳兼太阳病未罢之轻证,见发热恶寒节支烦疼微呕,心下支结,意为枢转少阳兼解表

③柴胡加芒硝汤为小柴胡加芒硝,治少阳兼阳明潮热之证,见胸胁满而呕,日晡所发潮热

④柴胡桂枝干姜汤为小柴胡去半夏.人参.大枣.生姜加桂枝.干姜.栝楼根.牡蛎,主治少阳兼痰饮内结证.见小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦胸胁满微结,枢转少阳兼温化痰饮

⑤柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡去甘草加龙骨.牡蛎.铅丹.大黄.茯苓.桂枝,主治伤寒下后复惊谵语证,见胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧,为枢转少阳,镇静安神 

48.柴胡加龙骨牡蛎汤的药物组成及配伍意义.  

柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草,加桂枝.茯苓.大黄.龙骨.牡蛎.铅丹而成.因邪入少阳,故用小柴胡汤和解少阳,宣畅枢机,扶正祛邪.加桂枝通达郁阳;加大黄泄热和胃;加龙骨.牡蛎.铅丹重镇安神;加茯苓淡渗利水,宁心安神;去炙甘草以免其甘缓留邪.诸药合用,寒温并用,攻补兼施,安内解外,使表里错杂之邪得以速解. 

49.小柴胡汤证与大柴胡汤证应如何区别?  

大柴胡汤证与小柴胡汤证,均为邪入少阳,枢机不利.但大柴胡汤证兼阳明里实,除小柴胡汤证之往来寒热.胸胁苦满等症外,尚有郁郁微烦.呕不止.心下痞硬.腹满痛.不大便或下利等证.故小柴胡汤证只宜和解少阳;大柴胡汤证除和解少阳外,还应通下里实,方药为小柴胡汤去人参.甘草,加芍药.枳实.大黄而成.两方虽以柴胡命名,但制方有大小,所针对病机.症状有差异,临床宜鉴别应用. 

50.阳虚烦躁有何特点?  

心阳虚烦躁:心悸.烦躁不宁.怵惕不寐.多汗.脉虚浮.选方桂枝甘草龙骨牡蛎汤 

脾阳虚烦躁:心中悸.烦躁不安.水饮内生.头晕目眩.脉沉紧.选方小建中汤  

肾阳虚烦躁:昼日烦躁不得眠多伴四肢厥冷,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉细,身无大热.选方干姜附子汤 

51.何谓戴阳证?其病机.主症.治疗如何?  

戴阳证是指体内阴寒内盛,下元虚衰,真阳上浮而导致的内真寒上假热的证候.本证的主要特点是在阳衰阴盛证吐利.肢厥等症的基础上,又出现面赤如妆,游移不定或咽痛等表现.治疗宜破阴回阳,宣通上下,方用白通汤;

若利下不止,厥逆无脉,干呕烦者,为阳亡阴竭,虚阳上越之证,宜用白通加猪胆汁汤,引阳入阴,破阴回阳,通宣上下. 

52.如何区分少阴病太少两感证与阴盛格阳证的发热?  

少阴病太少两感证与少阴病阴盛格阳证均可见发热,但病机与治法截然不同,应当进行鉴别.  太少两感证之发热为风寒束表,正邪相争所致,属表证.故其发热为全身发热,遍及手足,且与恶寒并见,其脉虽沉而不弱 .阴盛格阳证之发热乃阴盛于内,格阳于外的真寒假热,属里证.其虽有发热,但手足厥逆,并伴见下利清谷之症,其脉微而欲绝.  

53.简述当归四逆汤证.当归四逆加吴茱萸生姜汤证的症状.病机.治法和方药.  

当归四逆汤的辨证要点为手足厥寒,脉细欲绝;症状余姚有指尖.鼻尖.耳廓青紫,四肢关节痛,身疼腰痛,脘腹冷痛,月经愆期,痛经等.病机为营血不足,寒凝经脉;治法为养血通脉,温经散寒.方药用当归.桂枝.芍药.细辛.甘草.通草.大枣

当归四逆加吴茱萸生姜汤证是在营血不足,寒凝经脉的基础上,兼有反复胃痛,发则呕逆吐涎等,当包括与肝.胃相关的沉寒痼疾,如呕吐脘痛,舌卷囊缩,寒疝痛经,少腹冷痛等病证.病机为血虚寒凝经脉,寒邪沉积脏腑.治宜暖肝温胃,通阳泄浊,方药用当归.桂枝.赤芍.细辛.甘草.通草.大枣.吴茱萸.生姜.  

54.试述四逆散证与四逆汤证的异同:

阳郁/阳虚两证均以四逆为主症,故两证所用主治之方均以“四逆”名之.但两者的病机却不同

四逆散证之四逆乃阳郁气滞不达四肢所致,故称为“气郁致厥”.其证即无阳虚阴盛之虚寒证,又无阳热内郁之热证,   

    且四逆程度较轻,治以舒畅气机,透达郁阳之法.

四逆汤证之四逆乃阳衰阴盛.四肢失煦使然,且四逆程度较重,故称“寒厥”,多伴有下利清谷,欲吐不吐,恶寒蜷卧,脉

    沉微等症,治当回阳救逆 

55.黄连阿胶汤的主证.病机.治则.方药组成 

①病机:少阴热化证(多由素体阴虚,更感外邪,二三日后邪从热化虚火更旺)

②主证:心中烦,不得卧,口干咽燥,舌红少苔,脉沉细数

③治则:清阴清热

④方药:黄连黄芩苦寒泻心火,阿胶芍药滋阴养血,鸡子黄为血肉之品,擅入心肾,滋养心血   

  ☆黄连阿胶汤的主证.病机.治法.方药是什么?(4分)   答:其主证是:心中烦不得卧;当伴咽干口燥,舌红少苔,脉细数等.病机:少阴邪从热化,肾水亏于下,心火亢于上,心肾不交,水火不济.治法:清热育阴.方药:黄连阿胶汤.组成:黄连.黄芩.阿胶.芍药.鸡子黄

56.黄连阿胶汤证与栀子豉汤证如何鉴别?

两证皆有心烦不得眠的主症,但病理机制不同.

黄连阿胶汤证为阴虚火旺,心肾不交,正虚邪实之证,多伴见五心烦热.口燥咽干.舌红少苔.脉细数等症.

                                治以滋阴清热,交通心肾之法.

栀子豉汤证为无形邪热留扰胸膈,性质属热.属实,无阴虚病变,以心烦不得眠.反复颠倒.心中懊恼.胸中窒.心中结痛.舌

苔黄白相间等为证候特点,              治宜清宣郁热,解郁除烦. 

57.鉴别阳明腹满和太阴腹满?  

(255)腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤.病因阳明腑实,腑气不通,气机壅滞,故大实大满之候.属内实腹满,腹痛拒按,大便不通,舌苔黄厚干燥等.  从中可看出,阳明腹满拒按,大便不通,舌苔黄厚干燥

太阴腹满为脾虚寒湿所致,(273)太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛.若下之,必胸下结硬. 太阴脾主大腹,中焦阳虚,寒凝气滞湿阻,气机不畅,脾络不通,则隐隐作痛,时作时止,喜温喜按,腹部隐痛阵作,喜温喜按, 

58.《伤寒论》中热利三方如何区别运用. 

热利方:白头翁汤.葛根芩连汤.黄芩汤.  同:发热.口渴.肛门灼热.大便臭秽.舌红.苔黄.脉数  

异:白头翁汤——肝经湿热下迫大肠,及热痢下重,证以里急后重,下利脓血为主.治法清热解毒,凉血止痢.  

葛根芩连汤——挟表而入里,热迫大肠. 证以喘而汗出为主,里热下利兼表证.治以清热止痢兼以透表. 

黄芩汤——少阳郁火下迫阳明大肠下利,以口苦脉弦为主,少阳阳明合利.治以清热止利,泻少阳胆火. 

59.比较湿热发黄三方的证治.方名.证侯.病机.治法  

茵陈蒿汤但头汗出.身无热.齐颈而止.小便不利.渴引水浆.腹微满.大便不畅或便秘湿热郁蒸,里实发黄泻热利湿,利胆退黄

栀子柏皮汤发热.身黄.小便不利.或见口渴.心烦懊恼湿热郁蒸,发黄清热利湿,泻湿退黄

麻黄连翘赤小豆汤身黄.发热.无汗.身痒.小便不利.或见恶寒.身疼.脉浮湿热郁蒸,兼表证发黄解表清里,利湿退黄

60.如何判断寒热真假?  

(11)病人身太热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也:身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也.  

一般真热者,恶热:真寒者,恶寒.今“病人身大热,反欲得衣者”则与常情不符.因为真有大热之人,应不欲衣被.今身虽大热,而反欲覆被加衣,表明是阴寒凝结于内,虚阳浮越于外,为内真寒外假热证.“病人身大寒,反不欲近衣者”亦非常情,因为确有大寒之人,必欲覆被加衣以御其寒.今身虽大寒,而病者反不欲衣被甚至欲去衣被,则表明邪热壅盛于内,阳气不能透达于外,为内真热外假寒证. 

61.太阴腹痛的证治有哪些?  

○1.腹满时痛——脾阳受损,营卫失和——桂枝加芍药汤方 

○2.大实痛——脾伤气滞,伤络较甚——桂枝加大黄汤 

○3.腹中急痛——经脉受邪,气血亏虚——小建中汤方 

○4腹痛吐利——脾脏受邪,阳虚寒凝——理中汤方.  

62.厥证的病机和临床特点是什么?有哪几个厥?及各自代表方?  

厥证的病机:阴阳气不相顺接. 

临床特点:手足逆冷,冷甚者过肘膝关节. 

○1热厥——白虎汤   

○2寒厥——四逆汤     

○3气郁致厥——四逆散         

○4血虚致厥——当归四逆汤.当归四逆加吴茱萸干姜汤         

○5水饮致厥——茯苓甘草汤         

○6痰厥——瓜蒂散         

○7脉厥——四逆汤                 

○8蛔厥——乌梅丸  

63.试论《伤寒论》六经证治中有哪些厥证,主要症状.病机.治法.用方如何?

在厥证治法中,怎样理解“厥不可下”和“厥应下之”.

 (1)蛔厥:症状以腹部.胃脘部疼痛为主,且时作时止,常在进食后发生疼痛与呕吐,手足厥冷多在剧痛时出现,痛减时消失.病机为上热下寒,蛔虫内扰,气机逆乱.治宜清上温下,安蛔止痛.方用乌梅丸.  

(2)脏厥:症状以手足厥冷不缓解,周身肌肤皆冷,脉微为主要表现.病机为真阳将绝,脏气衰败.治宜急温脾肾,回阳救逆.方用四逆汤.证候特点是血虚同时,又有寒凝经脉.  

(3)血虚寒凝致厥:主要症状为手足厥寒,脉细欲绝.病机为营血不足,寒凝经脉.治法为养血通脉,温经散寒.方用当归四逆汤.

 (4)热厥:主要症状为手足厥冷,躯干发热,舌红苔黄,脉滑.病机为瘀热于内,阳不外达.治宜辛寒清热.方用白虎汤. 

(5)痰厥:主要症状为手足厥冷,心下满烦,舌苔白滑腻,脉乍紧.病机为痰食阻滞胸中,治宜涌吐停痰宿食.方用瓜蒂散. 

(6)水厥:主要症状为四肢厥冷,心下悸,被寒冷,舌苔白腻或白滑.病机为阳虚饮停.治宜温化水饮.方用茯苓甘草汤.  

(7)气厥:主要症状为四逆,或咳,或心下悸,或小便不利,或腹痛,或泄利下重.病机为肝郁气滞,阳气内郁.治宜疏畅气机,透达郁阳.方用四逆散.  

(8)冷结膀胱关元致厥:主要症状为四肢厥冷,小腹硬满而凉,恶寒,脉沉紧或弦.病机为沉寒内伏,凝结于小腹.治宜温经散寒,用灸关元法或当归四逆加吴茱萸生姜汤.  在厥证治法中,“厥不可下”是指虚寒类的厥逆证禁用下法,,治当温经回阳.而“厥应下之”是指里实热厥,治宜倾斜为主,若腹实内结则应攻下.  


64.少阴咽痛各证的证型及治疗方剂.  

○1.少阴阴虚,虚热上扰咽痛的猪肤汤证——猪肤汤  

○2.邪热客于少阴经,上犯咽部的甘草汤.桔梗汤证——甘草汤.桔梗汤 

○3.少阴痰热阻闭而咽伤生疮的苦酒汤证——苦酒汤 

○4.少阴客寒咽痛的半夏散及汤证——半夏散及汤 

64.少阴病兼表证应如何论治?  

少阴病兼表证,证有轻重,法有异同,药有侧重,归纳起来主要有三种情况:其一,少阴病兼表证初病之时,病邪偏表,证势较重,里虚较轻,治宜麻黄细辛附子汤温经解表.  其二,少阴病兼表证病程较长,病势较缓,但无里虚寒证,治宜麻黄附子甘草汤温经微汗.  其三,少阴病兼表证,里虚较甚,见有下利清谷之症者,治当先温其里,宜四逆汤,再行解表.如第91条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”.此即少阴病兼表证,里虚较甚者先温其里的具体应用. 

65.试述四逆汤证.通脉四逆汤证.白通汤证的异同.  

三证皆属少阴寒化证,均以阳衰阴盛为主要病机,其症状均可见下利清谷,手足厥逆,心烦蜷卧,脉沉微细,均以四逆汤为基本方破阴回阳.然三者的证治亦有不同

四逆汤为少阴寒化证的基本证候,症见下利清谷,四肢厥逆,恶寒蜷卧,脉沉微细,为阳衰阴盛之证,治用四逆汤回阳救逆.通脉四逆汤证是在四逆汤证的基础上进一步发展而成,其病机除阳衰阴盛外,尚有格阳于外的特点,其证候表现更见身反不恶寒,脉微欲绝等真寒假热.虚阳外浮等,为阴盛格阳证,治宜破阴回阳,通达内外,方用通脉四逆汤.

白通汤证除具有与四逆汤证相同的病机与症状外,尚有戴阳于上的病理变化,更见面赤的症状,为阴盛戴阳证,治宜破阴回阳,宣通上下,方用白通汤.  

67.当归四逆.吴茱萸:厥阴病寒症.

当归四逆吴茱萸

病机素体血虚,外感风寒,气血运行不畅肝寒犯胃,浊阳上逆

症状手足厥寒.脉细欲绝干呕,厥阴头痛

治则养血通脉,温经散寒暖肝,温胃,降浊

68.桃花汤.白头翁汤均下痢便血.    

桃花汤白头翁汤

病机脾肾阳虚,下焦滑脱不禁肝经温热,下通大肠,损伤脉络

症状白多赤少,口不渴赤多白少,心烦渴

69.《伤寒论》中吴茱萸汤的运用有哪些,如何区别  

一为阳明病篇“食谷欲呕”,主要论述阳明寒证,以揭示阳明非但热实,亦有寒之变证,突出了双向辩证思维,其病机为阳明中寒,胃寒生浊,治上温胃散寒,降逆止呕.

二为少阴病篇“吐利,手足逆冷,烦躁欲死”,主要从少阴病疑似证的角度,揭示少阴寒化危证鉴别诊断的辩证意义,其病机是中焦虚衰,寒浊阻塞,当温为降浊.

三为厥阴病篇“干呕吐涎沫,头痛”主要论述厥阴病本证,并与厥阴热证相类比,揭示厥阴肝病寒有上逆.热有下注的逆向病机与证型.病机为肝胃虚衰,浊阴上逆,当以温肝降浊.

三条所述,位置不同,但病在肝胃,阴寒内盛,浊阴上逆的病机却是一致的,而吴茱萸汤主渭肝胃,又善降浊.所以异病同治(吴茱萸.人参.生姜.大枣)

 70.麻黄汤证.桂枝新加汤证.附子汤证皆可出现身痛,应如何鉴别?  

三证虽然都可以出现身痛症状,但病机与治法却有本质的不同.

附子汤证的身痛是因少阴阳虚,寒湿不化,凝滞经脉.骨节,性质属虚.属寒,伴见手足寒.背恶寒.口中和.脉沉等症状,治当温经扶阳.散寒除湿,阳气复,寒湿去,则身痛即愈.

麻黄汤证的身痛为风寒之邪闭郁肌表,营阴郁滞,必伴有发热恶寒.无汗脉浮等表证,治以麻黄汤发汗解表,汗出邪去则身痛自除.

桂枝新加汤证的身痛,属气营两伤,筋脉失养,证见汗出.身痛.脉沉迟,治当益气养营,营卫通利,气血充而身痛可止. 

71.试举4种不同病机导致的烦躁症,并分述它们的辨证要点及治法方要  

①里热郁滞,不得发散,如大青龙汤证,证见脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁.方要:麻黄.桂枝.杏仁.甘草.生姜.大枣.石膏.治宜辛温解表发汗兼清里热

②心阳受损,心神不宁,如桂甘龙牡汤证,证见烦躁伴胸闷.心悸,治宜温通心阳兼镇心神.方要:桂枝.甘草.龙骨.牡蛎

③误下阴阳两虚,如茯苓四逆汤证,证见烦躁伴无热恶寒,四肢厥冷,但欲寐,脉微细,治宜回阳救逆,益气安神.方要:附子.茯苓.人参.干姜.甘草

④实热,结聚,心神受扰,如大承气汤证,证见发潮热,手足漐漐汗出,大便难而烦躁,治宜峻下热结,攻下燥屎.方要:大黄.芒硝.枳实.厚朴  

栀子豉汤—虚烦,

猪苓汤—心烦不得眠,

吴茱萸汤—烦躁欲死,

大柴胡汤—郁郁微烦,

黄连阿胶汤—心中烦,不得卧,

乌梅丸—时烦时静 

72.试分别举例说明桂枝.大黄在《伤寒论》方中的三种不同功效  

①桂枝:在太阳中风证中用其辛温之性,解肌祛风,在心阳虚.奔豚证中取其温通心阳,平冲降逆之功,(桂枝加桂汤)

        在脾胃阳虚证中(苓桂术甘汤)取其温阳化气而藏利水之功,在桂枝附子汤中取其祛风.文通经络之功

②大黄:在三承气汤中泻热去实,推陈致新,在桃核承气汤中取其活血化瘀之功,在茵陈蒿汤中除瘀热,在大黄黄连泻心汤中邪热和胃开结  

73.茵陈蒿汤.大承气汤.桂枝加大黄汤分别主治哪种病证?方中大黄的作用分别是什么?  

①茵陈蒿汤主治湿热发黄偏于里者,方中大黄清泄瘀热,推陈致新,使湿热浊气从后阴出

②大承气汤主治阳明腑实证里热俱实者,方中大黄泻热

伤寒十辨

中医学的辨证论治,是根据患者各种不同的具体病况,经过审疾问病等正常诊断程序,作出正确判断和决定合理治疗措施的重要方法。千百年来,它为广大中医所掌握,一直沿用至今。辨证论治这一名词的最早提出,当来源于后汉末期张仲景所著的《伤寒论》。如该书六经篇首,首先标出有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”等等。
所谓病,从六经涵义来说,即“太阳之为病”,“阳明之为病”。或简称为“太阳病”、“阳明病”。
所谓证,如太阳病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲:如兼发热汗出恶风脉缓,则名为中风,即桂枝证;若兼或以发热,或未发热,身疼腰痛,无汗而喘,脉阴阳俱紧等名为伤寒,即麻黄证。
所谓脉,如太阳表证以浮为主脉,但脉浮中又有浮紧、浮缓、浮数或脉浮而迟等种种不同。
所谓治,如表病以发汗为大法,而汗法中又有辛温解表开泄腠理而发汗;或辛温解肌,调和营卫,而取絷絷徽汗。从治法深入言之,更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。
《伤寒论》在六经的前提下,对于复杂的致病因素和病理机制的千变万化,运用辨证论治的法则于诊断治疗方面,探讨其一般规律和特殊规律,为突出的约有以下几点:
1.辨阴阳
《内经》谓“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之腑也,治病必求于本”。(《素问·阴阳应象大论》)
《伤寒论)六经辨证论治的基本规律,主要在于审寨机体阴阳的消长,邪正的进退,以判断病变的症结所在和决定采取的合理治疗措施。故辨阴阳一项,实为探本求源的必要之图。
阴阳的涵义:一般以疾病部位在表在上者为阳,在里在下者为阴。性质属热属实者为阳;属寒属虚者为阴。从六经总的划分:则太阳、阳明、少阳三阳病为阳;太阴、少阴、厥阴三阴病为阴。
阳病多呈亢奋性进行性,故治法以祛邪为主,宜于汗吐下和;阴病多呈退行性衰减性,则治法自以扶正为主,或用温里扶阳,或宜育阴清热,或寒温并用,邪正兼治。
阴阳这一概念,《伤寒论》在辨证论治的具体运用中,大抵可概括为病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面:
例如《太阳篇》在辨太阳提纲及风寒温三证之后,紧接着提出“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。(引自宋本第7条,宋本条文下同)
盖阳病病邪虽盛,正气犹实,卫外阳气反应较敏,故三阳病多有发热证。如太阳病恶寒发热,少阳病往来寒热,阳明病有身大热、汗自出、不恶寒、反恶热等是。
阴病则病邪既盛,正气虚衰,抗病机能低下,故三阴病多无发热证。如三阴盛寒,恶寒踡卧,甚至厥冷四逆。
此为六经发病之通常病况。然太阳伤寒有或未发热者,阳明病有热深厥深者,少阳病有不往来寒热者。至于三阴,太阴病有手足温者,少阴病有反发热或里寒外热者,厥阴虚寒有先见厥利后转阳回而发热者,此叉何故?
盖六经病在其发展过程中,固致病因素略有差异,影响病机变化,往往可导致证候以另一形式出现,此则多为变局,似不可以此面否定发于阳、发于阴之非。故钱天来、柯韵伯等注家列此条为六经之首,提纲挈领,殊有卓见。
另有“病发于阳,而反下之,热人因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。(131条)是因表证误下,阳热陷入,与心胸间痰水相结成实,证有心下胸胁硬满疼痛,此为热实结胸,故渭“病发于阳”。若袁证误下,邪热内入,无水气相结,只为心下痞证,故谓“病发于阴”。是阴阳二者,又以结胸与痞之证候对勘而言,可以会意。
《内经》谓“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”(《素问·阴阳应象大论》)故仲景脉法,亦以阴阳为辨证纲领。《辨脉法》云:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩,弱、弦、迟,此名阴也”。盖阳病病位在表,受病较轻,正气充实,营卫气血流行滑利,故脉与之相应,多呈阳盛热实有余之象。反之出现沉涩等脉,则是病邪深入,阴盛阳微,不足之象,较为显著。此条虽属叔和所撰,实是仲景心法。
至于冶法,《伤寒论》重在“阴阳自和”。(参58条)盖机体困感受外邪或内部脏器功能失调,而使阴阳气呈不相协调状态,即可出现六经中某一种病变。所谓“自和”,当非坐以待愈之谓。如阳实热盛者清下之,阴盛阳衰者温补之。此即《内经》“阳病治阴,阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)之义。《金匮》谓“见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之”。(《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》)亦与此义略同。盖治法总须根据阴阳消长、邪正盛衰并治第三》)亦与此义略同。
盖治法总须根据阴阳消长、邪正盛衰之不同病况,“补偏救弊,促使阴阳气处于相对平衡之固有状态,此即《内经》所谓“阴平阳秘,精神乃治”。(《素问-生气通天论》)则病势虽重,自可恢复。凡此可知阴阳两者,实为《伤寒论》六经中辨证的纲领,论治之准则。
2辨表里
表里上下,是指疾病的部位而说。《伤寒论》以太阳为六经之大表,其他各经都属于里。但表里的概念是相对的:如太阳主表,阳明主里,少阳则主半表半里。若阳明对太阴来说,则阳明主表,太阴主里。少阳对厥阴来说,则少阳主表,厥阴主里等是。
表里斥于辩证方面,还当结合疾病的属性与病邪的盛衰、正气的强弱来进行分析:如太阳主表:太阳病以自汗脉缓为表虚证,无汗、脉紧为表实证。少阴主里:少阴病以脉微细、但欲寐、恶寒、踡卧、下利等为里虚寒证,若见脉细数、舌质绛、心烦不得眠、咽干、咽痛等则是里虚热证。‘
《伤寒论》在某一证候中,亦有表里之分。如太阳蓄水,主方用五苓散,提出“有表里证”,(74条)其表当指中风发热六七日不解;其里是指烦渴、水入则吐、小便不利等证。又如阳明燥热伤津,“表里俱热”,(168条)其表当指身大热、汗自出、恶热;其里是指大渴引饮,舌上干燥而烦等证。但病之重点为“热结在里”,故用白虎加人参汤直清阳明里热,兼以益气生津。
病有表里之分,则脉有浮沉之应。如太阳表病以浮为主脉。若脉浮而迟,则是表证里虚之象。沉为在里,然阳明燥热结实,则“脉沉实者,以下解之”。少阴阳衰阴盛,则“脉微细沉”,则用扶阳抑阴之法。
治法方面,一般在表里证同见之时,治则是先解其表‘,后治其里。例如太阳蓄血,其病较轻者,则日:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”(106条)者是。
若蓄血证重而病势甚急者,如“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉.……其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,……抵当汤主之”。(124条)则是表里证见,里证急剧,故用急则治里之法。
此外表里证具,权衡其证候轻重相等,亦可采用同治之法,如少阳病兼表不解用柴胡桂枝汤,少阴病反发热脉沉用麻黄附子细辛汤,皆是其例。
再者,表里同治之法,有根据证情而侧重于表者,亦有倾向于里者。前者如大青龙汤表里双解,发表清里,而以解表为主。后者如桂枝人参汤,亦属解表温里,表里同治之法,则是以温里为主。
3.辨上下
《内经》论脉有三部九候之诊,论病机有上下之属,并有“气反者,病在上取之下,病在下取之上,病在中傍取之’’(《素问·五常政大论》)的治法。仲景撰用《素问》,对病机进行简要概括,亦有“上焦得通”,(230条)“理中者理中焦,此利在下焦”,(159条)“以热在下焦”(124条)等等。揆其词义,是此处之三焦,则上焦主胸胁,中焦主大腹脾胃,下焦指少腹大肠等而言,当是纯主疾病之部位,与手少阳经三焦,义自有别。此外,治法用于补偏救弊,或因势利导,根据病机上下之属,自有重要实际意义。如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤”。(56条)治法是采取“高者抑之”。(见《素问·至真要大论》下同)若“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,炙之”。(325条)则是宗“下者举之”的治法。
表里上下,是赅机体调节功能的升降出入而言,若生理功能失常,即是病态。表里是偏于横的方面,上下则多指竖的方面。然而上与表、下与里又有千丝万缕的紧密联系。如“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹”。(334条)是厥阴厥利,阳回发热。若阳复太过,则热势向外向上,迫津外泄则汗出,上扰咽部则为喉痹;若热郁于里则发热无汗,伤及在下之阴络,则为下利不止,便脓血。此种病机变化互相影响之规律,当可供人们之深入研究者。
4.辨虚实
外感热病整个发展的过程,就是邪正双方斗争激烈此胜彼衰的全过程。所谓邪,是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致病因素。所谓正,是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内经》谓“邪气盛则实,精气夺则虚”,(《素问·通评虚实论》)故虚实二者,实为辨别邪正盛衰的纲领。
《伤寒论》在具体条文中,着重运用虚实理论而阐明病机变化的:如“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”。(70条)说明同患表病,同在发汗之后,在阳盛之体,往往能伤津化燥,转化为燥热实证。若阳虚之体,则汗后促使表阳更虚,又易转为虚寒之证。故此条前者属汗后阳虚恶寒,与“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”(68条)的病机略同;其严重者,并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实,与“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248条)同一类型j同为阳明胃家实之证。
后之释《伤寒论》者,运用虚实理论常结合六经之发病原因、部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实,中风为表虚。少阴病有里虚寒证,又有里虚热证者是。又如结胸,主证为心下、胸胁硬满疼痛,大便不通,脉沉紧有力。若伴见烦躁懊侬,舌上干燥而渴,则是痰水与热结于心下胸胁间,仲景特显著标名为“结胸热实”o(135条)若见结胸主证而“无热证者:’,则是寒痰结于心下,成为实证,病名“寒实结胸”(141条)者是。,《伤寒论》原文用于平脉辨证之中,有词句类似面其意义不同,
甚至恰如反正之比者。.例如“阳明之为病.胃家实是也”o(180条)此条既指阳明病机总的为胃燥热实,又当赅有阳明主要脉证之
身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家实”,则是太阴受病,脾阳得振,转输功能恢复,寒湿浊邪得以下趋为顺。故日:“虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽得去故也”。(278条)胃家实是阳明热实,病势多值发展阶段,为病进。脾家实为太阳寒证,病势已向好的方面转化,为病退。又有“脉沉实者,以下解之”。(394条)其脉当指沉实有力,其证多有腹满痛,大便不通,小便黄赤,潮热,舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日r十余行,脉反实者,死”。(369条)则是阴寒邪盛_'正气消索,脉觅刚劲不柔之象,似即《内经》所谓真脏脉见,不仅脉不应病而已。与一般实脉自有本质的区别,故直断为死证。
此外,又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤,证为阴盛阳浮,下寒上热,病名戴阳,亦即“至虚有盛候”,故用白通汤以破阴寒,而回阳气。若“大实有赢状”,在阳明胃燥热实,病久应下失下,往往见之。
5.辨寒热
寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证,病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛,而正气
较为充实;若寒证则是邪盛正衰,抗病能力低下。故《内经》有“气实者,热也,气虚者,寒也”(《素问·刺志论》)及“其身多热者易已,多寒者难已”(《灵枢·论痛篇》)等说。《伤寒论》在六经的前提下,往往提出主证,结合寒热,以探讨疾病之本质,而决定治疗的措施。例如下利:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。(277条)“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”。(373条)一属太阴寒利,治宜温里扶阳;一属厥阴热利,方用苦寒清热。二者治法不容或紊。但汉代文字古朴,言简意赅。若进一步充实论证,分清寒热,当宗《内经》“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒’’。“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热'(《素问·至真要大论》)之病机进行辨析,则寒利除不渴外,当有大便稀溏、小便清白、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽,小便黄赤,里急后重,或下脓血,渴欲饮水等热象,方足为据。又如同一少腹满亦有寒热之辨:如“太阳病六七日,……脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。……抵当汤主之”.o(124条).“病者手足厥冷,言我不结胸,少腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也’’。(340条)前者为太阳邪热入于下焦,与血相结,而为蓄血,故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证,当属厥阴阴寒范畴,故有手足厥冷之阴寒证
象。二者都以不结胸为辨,因结胸证重者,有“从心下至少腹硬满而痛不可近”(137条)之故也。
寒热之见于脉者,一般热证多见滑数洪大之象。如“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”。(36条)“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之o' (214条)盖白虎、承气,正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之”,(225条)以急温少阴脏寒。盖其治法,正如《内经》“寒者热之,热者寒之”o(《素问·至真要大论》)亦即《本草经》“疗寒以热药,’疗热以寒药”之义。因辨别疾病属性之寒热,实为中医入门下手诊病之第一工夫,不可忽视。
6.辨真假
在疾病发生发展过程中,一般病机属寒,则证候呈现为寒象;反之属热则为热象。亦有病程颇久,邪入较深,病情严重√外表所呈现之证候有与本质而不一致者。因此,六经病证中又有“真寒假热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病,下利清谷,里寒外热:手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,……通脉四逆汤主之”。(317条)此条下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,是脾肾阳衰里寒危重之证。面色赤,身反不恶寒,则为外热。外热是假r里寒是真o~里寒外热,实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之阴寒,而回垂绝之阳气。再有“伤寒,脉滑而厥者,,里有热,白虎汤主之”o(350条)此证厥冷似寒,但滑为阳脉。此条以脉括证,以方测证,当概括有口干舌燥,烦渴引饮,胸腹灼热,恶热,小便黄赤等热象在内,故云里有热,亦即“厥深者热亦深”(335条)之谓。热郁于里而不得外达,致使阴阳气不相顺接而为厥,是里真热而外假寒,故用白虎汤辛甘寒以清里除热。
另外《伤寒论》中,有证为阴寒而见阳脉者,亦有阳热实证而见阴脉者。如“病人脉数,数为热,当消谷引食。而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也”(122条)此是中虚胃寒,虚阳上扰,不能消谷而反作吐,故脉现阴躁而数之象。又“脉迟为寒”o(333条)但有“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也;手足溅然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之”o(208条)此病为阳明燥热成实。燥屎阻肠道,热结于里,阻碍营卫气血流行之机,故脉迟。然阳热实证脉迟必按而有力,阴寒虚证脉数必按之无力,此从脉体中又当加以细审者。
7.辨类似
六经病中,辨相类疑似之证,篇幅最繁。如前所举“病有发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴也。”(7条)是病有恶寒,而以证候之发热与否而辨阴阳也。“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,……宜桂枝汤。'(56条)是同具头痛发热不大便之证,而以小便清否有表里之分也。它如虚实寒热亦然。故有同属一经之病,因病因机理不同,则治法自有不同。例如太阳病,发热汗出恶风脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,无汗而喘,脉阴阳俱紧,名为伤寒。前者主用桂枝汤辛甘温以解肌祛风调和营卫。后者用麻黄汤辛温之剂,以开泄腠理,解表发汗。二者同属太阳表病,而病脉有风寒之别,证候有自汗脉缓、无汗脉紧之异,则其治法不容或紊。故日:“桂枝本为解肌,著其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。’’(16条)又如五苓与抵当两证,病位同在下焦少腹,后世均列为太阳腑证:但前者属蓄水证,病表邪人腑膀胱水蓄,阳气不得宣化。其主证有少腹里急,烦渴,或渴欲饮水,水人则吐,小便不利。后者由太阳邪热随经人里,与血相结,而为蓄血。其主证有神志失常发狂或喜忘,少腹硬满疼痛。二者证情类似而实有不同。故蓄血证数条,均以小便自利为辨证眼目。再如“阴明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。”(202条)盖阳明为多血多气之经,故阳明热证,有气分之热者,亦有热在血分者。此为阳明热邪熏灼血分,因血属流质,津液尚能自润,故口燥但欲漱水,不欲咽;热灼血分,损伤阳络,但为衄血。是与阳明气分之热,病有口干舌燥,大烦渴不解者,自有不同。
亦有不属一经之病,但其证候相类,病情在疑似之间者。如太阳蓄水证有烦渴,小便不利,与胃热津干之口渴心烦,大相类似。但一属太阳蓄水,治宜通阳利水;一为胃热津伤,治须和胃生津。二者性质不同,故五苓证首先提出胃中干烦渴与蓄水证之辨,可以会意。另如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”o(101条)其少阳病,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕等,皆为柴胡主证之一。故有“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”o(37条)“呕而发热者,柴胡汤证具”(149条)等互为补充之条。然有类似柴胡证而不可用和解法者。如“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕”。(98条)此条上段病属太阴里虚而兼表证。因误下更伤脾气,使脾阳功能不得充分运化水谷精微,湿不下行,进而影响肝胆疏泄功能,郁而不达,故出现有面目身黄胁下满痛等变证。下段为中虚水寒相搏而呕。此两例均与柴胡证类似而实不同,故仲景特为提出,以资鉴别。此外,如“胸中实”(324条)可吐证:或有恶风发热汗出而类似表证,但以头不痛项不强为异;或有饮食入口即吐,心下温温欲吐,复不能吐,手足厥冷,脉弦迟等,类似少阴阳微,寒饮上逆。然此病属胸中实,自必有“胸中痞硬,气上冲咽喉不得息”,(166条)或“心下满而烦,饥不能食’(355条)等主证确实可凭,故可因势利导,处以酸苦涌吐之法,而主用瓜蒂散。
8.辨主次兼挟
六经辨证,往往从错综复杂的病候中,突出最关紧要之处,分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾,从而制定合理的治疗措施及其相适应之方药。此种例子,在合并病中,尤为显见。例如“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之’’o(32条)“太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之”o(33条)上条自下利是病已涉及阳明。但以方测证,必有头项(背部)强痛、恶寒发热无汗等主证在内,是病之重心主要在表,故用葛根汤以解表发汗为主,而主药葛根升发清阳,鼓舞胃气,实有兼治下利的作用。若下条合病不下利而呕逆,自是承接上条文意,故仍主葛根汤解表,而加半夏以降逆止呕。再有合并病之名,而无合并病之实者。如“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,……若自汗出者,白虎汤主之”o(224条)因太阳主背,少阳主侧,阳明主腹。今热邪弥漫于表里,充斥于全身,故腹满身重,难以转侧。其口不仁,面垢,谵语遗尿,自汗出,是高热熏蒸,神识昏蒙,为阳明燥热独盛之象。故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名,而有合并病之实者。如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。(99条)此证身热恶风项强属太阳之表;手足温而渴,病已涉及阳明;其胁下满、颈强则属少阳,故以和解为大法,而主用小柴胡汤。但病已涉其他经,治法似以兼顾为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌根以两解之”是也。少阳病有“或渴”(96条)证,治法照加减法如小柴胡去半夏加人参、栝蒌根之例。若少阳病去而渴不止,审为阳明热盛伤津之证,则白虎加人参汤,清里热,益元气,生津液,又为必用之法。如“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”o(97条)是同一为渴,有以渴为主证者,有作为其次者。主次不同,治法有别。又如“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(168条)此病在初期阶段,自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳,遂见协热下利,表里不解。方用桂枝人参汤,是以温里为主,而又兼治其表。综上所述,是辨证之主次中,治法有针对主证,而又隐括治其次者。有用一法治其主证,而于方中略作加减,可以兼治其次者。更有突出治其主证,而不问其余者。亦有疾病矛盾转化,次证转为主证,又应以主证治之。盖病机变化纷纭复杂,故治法亦应适合病情,随证而变。
六经分证,每一主证立一主方。若有兼证,可于方中随证加减。如太阳病中风,以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤,治法是取其解肌祛风,调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经俞;兼微喘加厚补、杏仁以平喘降逆;兼漏汗恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,则加附子以温经复阳,兼大实痛则加芍药、大黄以通下里实,缓和腹痛。又如下后脉促胸满,则去芍药以避中寒;若微(脉)恶寒,又直加附子以复阳等等。又如少阳病右五主证七或然证,其或然证亦当属于兼证范畴,故小柴胡汤多加减法。然须与上段辨主次之证合看。
水血痰食气郁等病,为杂病中常见之证。六经病中,有挟痰饮挟宿食挟瘀血等为患者,故论中具备有消水气涤痰饮、去宿滞、活瘀血、舒郁理气等法。此类相挟之证,有因外感热病而致者,亦有属于宿疾因外感触发而加剧者。例如蓄血,有“以太阳随经郁热在里故也”,(124条)亦有“本有久瘀血”。(237条)其他如水气、痰饮、宿食等亦然,可以仿此类推。
《伤寒论》在六经的前提下,审其病候有轻重,病势有缓急,则治法有差等,而制方有大小以适应治之。例如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。(38条)“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,……或喘者,小青龙汤主之”。(40条)此两条一为表寒里饮证。寒实于表,阳郁于里,产生内热而引起神志不安,以“不汗出而烦躁”为主证。因表证偏重,故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤,方即麻黄汤倍麻黄、减杏仁、合姜枣以解表寒;用石膏以清内热。一则属于表寒里饮证。以伤寒表不解,心下有水气,干呕咳喘等为主证。用小青龙汤,取麻桂芍草,解表散寒,以调和营卫;姜辛夏味,温中降逆,而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。又如“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足溅然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之。……若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泄下”o (208条)此是阳明腑热燥结成实,下证全具,自可用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足溅然汗出等燥实证未全具,只有阳明腑实腹满不通之证存在,则应用小承气汤以和下为宜。
此外,同一表病,其发病原因、机理略同,因所续发证候中有轻重之殊,则治法自有缓急之异。如“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。”(91条)“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(163条)以上两者同为表病误下而表证不解,下利不止。但前者病为脾阳衰微,火不燠土,已属少阴虚寒重证。虽有表证,亦当先救其里,后解其表,是里急治里之治法。后者下利不止,心下痞硬,是下后脾阳受伤,不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓,故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里,但仍属表里双解之治法。
又有同一种类病,亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血:“其人如狂”,“少腹急结”-,(106条)是蓄血轻证。故当先解其外,后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”,或疼痛,“其人发狂”,则是蓄血重证而病势甚急,虽“表证仍在”,(124)亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”,(126)此条以方括证,当伴有神志失常或发狂喜忘等证。但病势略缓,或属久病瘀血,不能一下而使病悉除,故用抵当丸缓而攻之。
少阴三急下证用大承气汤后,紧接“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条)一条,殊有深意存焉。盖少阴病属里虚,
热证宜急消亢阳以救阴液,寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳,其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例,又可说明同一经方,其所主证候与治法,亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤,值得深入研究。
10.辨预后
六经辨证,首在利用正确的诊断,分析病机变化的全过程,增强对疾病的预见性,决定可治与否的程度,殊有必要。故少阴虚寒证,《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死证等各种不同证型。如“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,-必自愈”。(287)少阴脉紧下利,是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说,是七八日后病邪向衰。手足温而烦,为阳气来复之证,与太阴病手足温暴烦下利必自止(见278条)的病机略同,故断其欲愈。又“少阴病,下利。若利自止,恶寒而躇卧,手足温者,可治。”(288条)“少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治。”(289条)少阴下利,恶寒踡卧,是阴寒内盛;若利止,手足温自烦,是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮o'(292条)少阴病,吐利,脉不至。此是阴寒暴中,吐利交作,一时正气不相接续所致。手足不逆冷,反发热,是阳气未至衰竭程度,并有来复之象,故断其不死。但须急以药物与温灸并用,以回阳气,而祛阴寒为妥。若“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是为下厥上竭,为难治”(294条)少阴但厥无汗,是少阴虚寒,阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂,则激动营血,冲激阳络,使血上出而上竭;更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患,故称难治。然而育阴液,益阳气,阳阴气血兼顾之剂,又当急
用以治矣。若“少阴病,恶寒身O而利,手足逆冷者,不治”。(295)则是少阴虚寒,纯阴无阳,病趋危重,故曰不治。但从病情细致分析,尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂,如参附并用,回阳救逆,扶正祛邪,庶可望其好转。其“少阴病,吐利躁烦,四屰者死”o(296条)“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死”o(297条)“少阴病,四逆恶寒而身躇,脉不至,不烦而躁者,死”。(298条)“少阴病,六七日,息高者,死”o(299条)“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐;至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死”(300)等五条,病属少阴虚寒,已至末期阶段,呈现“阴阳离决,精气乃绝”之危候,故直断为死证。
又有热证,有实热、虚热之分,亦当审辨其预后。如“伤寒若吐下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者、生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”。(217条)此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极,阴液潜消,病情相当严重。脉弦是病属热实,津液未至枯竭,正邪犹能相争,若得泻热去实之剂,尚可回生;,脉涩是津液已竭,故日死证。此外虚热之证,《伤寒论》载于少阴篇,然简略而不详。若太阳火逆证,似可窥其底蕴。如“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治”。(1 1 1条)此条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等多属热病坏证常见之症状。仲景如实描写,实为后人研究病机变化规律之宝贵资料。其谓“小便利者,其人可治’’,是以津液之存亡,决病情之生死。故治热病当明救津液的重要。
综上所述的是知诊外感热病,对于决病情之生死,审预后之顺逆,多取决于病邪之轻重,正气之强弱,以及与治疗适当与否有关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门。救阳救阴,均须图之于早,不可稍缓。若证候严重,病情已到危险程度,又必须大力图维,尽力抢救,不可因循推诿不治。
结语
《伤寒论》根据外感热病在整个病变的全过程,着重进用脏腑经络阴阳气血等理论,对于生理功能失常所反映的病理变化机转,在《素问,热论》的基础上,创立了六经分证。故六经篇章之首,标明有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治’’等等。但对六经具体的病证、脉象、治法等应当怎样辨?为什么要辨?今试用中医理论,结合原条文,对六经辨证论治的某些基本规律和使用方法,作了些初步探讨。首先认为“治病必求于本”,故列辨阴阳为辨证总纲,并分病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面阐述。次对病位的表里上下,邪正的虚实,属性的寒热,作出了分析比较,推理阐述。末对六经证候中的主次兼挟、轻重缓急、真假类似、预后生死等等,都作了辨析和阐明。可以使人清楚认识到《伤寒论》六经辨证准确,立法有自,遣方有本,用药精当,为深入研究仲景学说打下良好基础。六经辨证,不仅限于以上几种,其他如辨异同、辨常变等等,愚因另有专题阐述,故未附人。
由于笔者水平有限,仓猝草就,错误之处,祈指正为荷!
来自:医道无涯 > 《理》
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